Рациональная фармакотерапия и профилактика хронической сердечной недостаточности

Полученные в нашем исследовании данные об улучшении функционального класса ХСН совпадают с результатами других исследований с применением бета-адреноблокаторов у больных с ХСН. В исследовании COMET [Torp-Pedersen C. и соавт., 2005] было выявлено достоверное уменьшение ФК ХСН в среднем от 2,6 до 2,1 в обеих группах бета-адреноблокаторов, включая и подгруппы пациентов с СД, причем на протяжении всего исследования достоверных различий в улучшении ФК между двумя группами не было. Полученные нами и другими авторами доказательства улучшения клинического состояния и толерантности к нагрузкам у пациентов с ХСН II-IV ФК без СД и с СД 2 типа на фоне терапии бета-адреноблокаторами карведилолом, метопрололом и бисопрололом позволяют сделать вывод о важности этого компонента в комплексной терапии пациентов с сочетанной патологией. Отсутствие выраженных различий во влиянии трех бета-адреноблокаторов на увеличение дистанции 6-мин. ходьбы и уменьшение функционального класса ХСН подтверждается данными как нашего, так и исследований других авторов.

Оценка уровня КЖ является важной конечной точкой в исследованиях влияния бета-адреноблокаторов на смертность пациентов с ХСН. В обзоре, посвященном этому вопросу, было отмечено, что в 3 из 10 исследований при использовании методики Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire достигалось значимое улучшение КЖ по сумме баллов вопросника [Reddy P. и соавт., 2000]. А при использовании показателя Health-related quality of life (HRQOL) значимое улучшение по оценке и пациентов, и врачей было достигнуто в 5 из 7 исследований.

Провести сопоставление оценки КЖ, проведенного в нашем исследовании, с данными других авторов не удалось, так как исследований КЖ у больных ХСН и СД 2 типа на фоне терапии бета-адреноблокаторами не проводилось.

Тем не менее, в нашем исследовании по данным вопросника SF_36 по шкалам "физическое функционирование" и "ролевые ограничения вследствие физических проблем" улучшение показателей достигло статистической достоверности во всех трех группах через 6 месяцев наблюдения. В группах карведилола и метопролола также было выявлено достоверное улучшение по шкале "ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем". По шкалам "физические боли" через 6 месяцев в группе карведилола, "социальное функционирование" в группе бисопролола и "психическое здоровье" в группе метопролола улучшение показателей достигло статистической значимости

При оценке КЖ с помощью методики Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) выявлена тенденция к улучшению показателей по всем шкалам в трех группах больных. Особо следует отметить высоко достоверное улучшение показателей по шкале "стабильность симптоматики" во всех трех группах бета-адреноблокаторов.

Улучшение КЖ (снижение показателя), полученное с помощью болезнь-специфического вопросника Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ), во всех изучаемых группах было достоверным, в группах карведилола и метопролола с высокой степенью статистической достоверности (p<0,001). Проведенное изучение показателей КЖ в нашем исследовании выявило общую тенденцию к улучшению КЖ во всех группах пациентов как при использовании общей, так и специфических методик.

По данным нашего исследования применение бета-адреноблокаторов карведилола, метопролола и бисопролола в течение 6 месяцев у пациентов с СД 2 типа и ХСН не сопровождалось статистически значимым изменением уровня глюкозы в крови натощак и через 2 ч после еды. Уровень гликозилированного гемоглобина во всех группах имел тенденцию к увеличению, а группе метопролола это увеличение было статистически значимым уже через 3 месяцев терапии. Наши результаты могут быть соотнесены с данными исследования GEMINI [Bakris G.L. и соавт., 2004], в котором применение карведилола сопровождалось статистически незначимым увеличением уровня HbA_1C на 0,02±0,04% (р=0,65), а применение метопролола приводило к статистически значимому повышению уровня HbA_1C на 0,15±04% (р<0,001). Тем не менее, необходимо отметить более высокий уровень HbA_1C у больных с ХСН в нашем исследовании как исходно, так и через 6 месяцев терапии.

По данным российских исследователей [Трельская Н.Ю., 2004], при нарастании длительности СД 2 типа происходит достоверное усиление процессов ремоделирования и нарастания диастолической дисфункции сердца. В нашем исследовании показатели систолической и диастолической функций ЛЖ в трех группах терапии бета-адреноблокаторами статистически достоверно не изменялись. Однако отмеченная тенденция к улучшению диастолической функции на фоне использования карведилола, что проявлялось в более выраженном увеличении соотношения Е/А, совпадает с результатами других авторов.

В исследовании Palazzuoli A. и соавт. было показано, что применение карведилола по сравнению с плацебо у больных с дисфункцией ЛЖ уже через 4 месяца приводит к статистически значимому улучшению показателей диастолической функции. По данным исследования SWEDIC, посвященного оценке влияния карведилола по сравнению с плацебо на диастолическую функцию ЛЖ у больных СН с сохраненной систолической функцией ЛЖ, через 6 месяцев терапии статистической значимости достигло увеличение соотношения Е/А.

Следует отметить тот факт, что в большинстве исследований, посвященных терапии бета-адреноблокаторами ХСН, участвовали больные с систолической дисфункцией ЛЖ, тогда как на практике преобладает диастолическая и систолодиастолическая дисфункция ЛЖ, а при СД диастолическая дисфункция может быть главной причиной развития ХСН. Результаты нашего исследования еще раз отражают реальную картину поражения миокарда при СД. Полученные нами данные о влиянии карведилола на диастолическую функцию ЛЖ и углеводный обмен доказывают особые свойства карведилола, которые могут быть особенно полезны при лечении ХСН, развившейся на фоне СД 2 типа.

В проведенном нами исследовании больные без сахарного диабета имели признаки систолической дисфункции левого желудочка, ФВ ЛЖ менее 25%. Исходно во всех группах приема бета-адреноблокаторов отмечалось увеличение левых размеров сердца. Через 6 месяцев лечения отмечалась положительная динамика морфофункциональных параметров сердца. Наблюдалось снижение объемных показателей особенно в группе приема карведилола, КДО снизился на 17,1%, КСО на 25,4%, а в группе приема метопролола отмечалось снижение ТМЖП на 7,2% и ТЗС ЛЖ на 4,9%. Во всех группах лечения у больных без сахарного диабета достоверно увеличилась ФВ, особенно в группе приема карведилола и бисопролола. Процент изменения составил: при приеме карведилола 42,4%, при приеме бисопролола 35,1%, при приеме метопролола 24,4%. Прогрессирования признаков ХСН не наблюдалось ни в одной группе больных, принимающих бета-адреноблокаторы.

Полученные данные в нашем наблюдении о влиянии бета-адреноблокаторов: карведилола, бисопролола и метопролола при лечении больных ХСН II-IV ФК с нарушением систолической функции ЛЖ подчеркивают высокую их эффективность и безопасность даже при применении у больных с IV ФК ХСН.

Оценка эффективности ирбесартана у больных ХСН II-III ФК с сохраненной систолической функцией

Третью группу составили 46 больных с II-III ФК ХСН по NYHA. Клиническая характеристика больных представлена в таблицах 1, 5. Среди обследованных преобладали женщины (65,1%), все больные были в возрасте старше 60 лет, в среднем 67,0. Продолжительность наблюдения 53,31±8,42 месяцев в целом по группе. У всех были симптомы хронической сердечной недостаточности II-III ФК по NYHA, ФВ левого желудочка более 45%, а также признаки гипертрофии левого желудочка.

По результатам нашего исследования за весь период наблюдения 53,31±8,42 месяца не было выявлено достоверных различий между группой приема ирбесартана и контрольной группой по показателям смертности. В группе приема ирбесартана умерло 5 больных (22,7% от общего количества больных в этой группе), в контрольной группе - 4 человека (19%). Причиной смерти декомпенсация ХСН в группе приема ирбесартана была у 2 человек, а группе контроля у 1 больного. Остальные причины летальных исходов были: внезапная смерть, инсульты, онкология.

По данным многоцентрового плацебоконтролируемого исследования V-HeFT [Cohn J. и соавт., 2001] включение валсартана в стандартную терапию не влияло на общую смертность, но достоверно снизило риск прогрессирования ХСН (госпитализации и смертность), причем наиболее существенно снижался риск госпитализаций. Этот эффект не зависел от этиологии ХСН и степени снижения систолической функции.

По данным нашего исследования сравнение групп по количеству повторных госпитализаций по поводу всех причин различия были статистически значимыми р=0,05, а по поводу декомпенсации ХСН р=0,01. Количество повторных госпитализаций по поводу усиления симптомов ХСН у больных в группе приема ирбесартана 10, что составило 34,5% от общего количества госпитализаций в этой группе (рисунок 1).

В контрольной группе отмечено 25 повторных госпитализаций по поводу ухудшения ХСН (75,8% от общего количества госпитализаций). Отмечалась тенденция к сокращению сроков пребывания в стационаре по поводу декомпенсации ХСН в группе приема ирбесартана в сравнении с контрольной группой, различия между группами оказались статистически недостоверными.

Рисунок 1. Различия в частоте повторных госпитализаций при приеме ирбесартана и контрольной группе в течение 62 мес наблюдения

Другими сердечно-сосудистыми причинами госпитализаций в обеих группах были: инсульт в группе приема ирбесартана у 3-х больных (13,6% по группе) и у 2-х больных (9,5%) в контрольной группе, инфаркт у 1 больного (4,5%) при приеме ирбесартана и у 1 больного (4,7%) в группе контроля, нарушения ритма у 2-х больных (9%) при приеме ирбесартана и у 1 больного (4,7%) в контрольной группе.

В нашем исследовании получены данные о статистически значимом улучшении функционального класса ХСН. За весь период наблюдения не отмечалось ухудшений ФК в обеих группах. Уменьшение количества больных III ФК ХСН обусловлено переходом больных во II ФК. Получены данные и о достоверном улучшении функционального состояния больных и улучшение толерантности к физической нагрузке в обеих группах наблюдения. Наибольший прирост дистанции 6-минутного теста с ходьбой наблюдался в группе контроля и увеличился на 14, 9% в сравнении с исходными данными. Обращает внимание то, что наблюдение проводилось в течение 5 лет, включались в исследование пациенты старше 60 лет, и, несмотря на то, что больные становились старше, толерантность к физической нагрузке не снизилась в обеих группах.

По данным нашего исследования отмечена хорошая переносимость ирбесартана при применении в течение 53,31±8,42 месяцев. В период титрации все больные достигли целевой дозы 300 мг в сутки без развития нежелательных явлений, но во время периода лечения у 3-х больных (13,6%) доза препарата была снижена. Отклонений лабораторных показателей так же не наблюдалось в обеих группах.

В группе приема ирбесартана было получено статистически значимое уменьшение показателей гипертрофии ЛЖ. Отмечено сокращение задней стенки левого желудочка на 4,7% (р<0,05), при сравнении с контрольной группой, в которой также наблюдалось уменьшение задней стенки ЛЖ на 2,8% было статистически недостоверно. Также отмечалась положительная динамика морфофункциональных параметров сердца, которое проявлялось в достоверном уменьшении КДО и КСО в группе приема ирбесартана, в сравнении с контрольной группой, и отмечено улучшение диастолической функции, что проявлялось в более выраженном увеличении соотношения Е/А.

По результатам исследования I-Preserve [Massie B.M. и соавт., 2008] через 6 месяцев в группе ирбесартана и в группе плацебо уровень систолического АД снижался на 3,818,0 и 2,110,5 мм рт.ст. соответственно, а уровень диастолического АД на 0,217,6 и 0,210,4 мм рт.ст.; такое снижение АД сохранялось в ходе выполнения исследования.

По результатам нашего наблюдения при анализе показателей САД, ДАД и ЧСС отмечено статистически достоверное снижение САД в обеих группах. Наблюдалось достоверное снижение ДАД в обеих группах наблюдения, с преимущественным изменением в группе приема ирбесартана. Показатели ЧСС в обеих группах не менялись.

По результатам исследования I-Preserve [Massie B.M. и соавт., 2008] и данных нашего исследования в обеих группах отмечалось существенное улучшение качества жизни, оцениваемое по шкале Minnesota Living with Heart Failure, но не выявлялись статистически значимые различия между группами по выраженности изменений качества жизни.

Таким образом, по результатам нашего наблюдения применение ирбесартана при ХСН II-III ФК по NYHA с сохраненной систолической функцией приводит к улучшению клинического состояния, к снижению госпитализаций, как по поводу всех причин, так и по поводу декомпенсации ХСН, а также отмечено положительное влияние на морфофункциональные параметры сердца и отмечено улучшение диастолической функции.

Оценка клинической эффективности мультидисциплинарного подхода

Четвертую группу составили 100 больных с ХСН III-IV ФК по NYHA различной этиологии, которые были распределены в две подгруппы по 50 человек (группа вмешательства и группа контроля). Средний возраст, включенных больных 61,5 лет. Исходные демографические и клинические характеристики представлены в таблицах 1, 6.

Большая часть исследований эффективности мультидисциплинарных вмешательств с участием клинического фармаколога у пациентов с ХСН, анализируемых нами в обзоре литературы [Rainville E.C., 1999; Varma S. и соавт., 1999], также, как и наше исследование, не выявили достоверного влияния вмешательства на выживаемость пациентов. Лишь в одном исследовании Stewart S. и соавт. (1999) при наблюдении пациентов в течение 18 месяцев выявлено достоверное снижение внегоспитальной летальности в группе вмешательства (p=0,05).

Отсутствие достоверных изменений летальности больных с ХСН на фоне мультидисциплинарных вмешательств, включавших участие клинического фармаколога, можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, все подобные вмешательства проводились с участием относительно небольшого числа больных (от 34 в исследовании Rainville E.C. и соавт., 1999 до 181 в исследовании Gattis W.A. и соавт. 1999). Во-вторых, продолжительность наблюдения за больными в большинстве этих исследований была относительно небольшой (от 3 мес. в исследовании Goodyer L.I. и соавт. 1995 до 18 мес. в исследовании Stewart S. и соавт. 1999) для выявления различий в летальности.

Одной из основных задач вмешательств является достижение максимального приближения доз ИАПФ целевым. Соответственно снижение летальности больных в исследованиях подобных вмешательств можно было бы ожидать, прежде всего, от увеличения доз ИАПФ. Таким образом, отсутствие достоверного влияния на летальность мультидисциплинарных вмешательств с участием клинического фармаколога является закономерным.

В то же время полученные нами данные о достоверном снижении потребности в госпитализациях как раз в значительной степени могут быть объяснены тем, что в группе вмешательства пациенты получали более высокие дозы ИАПФ. В упоминавшемся выше исследовании ATLAS назначение более высоких доз лизиноприла (в среднем 22,515,7 мг/сут) по сравнению с низкими дозами (в среднем 3,22,5 мг/сут) сопровождалось снижением потребности в госпитализациях на 24% (p=0,002). Причем затраты на стационарное лечение в течение 4-х лет оказались почти на 17% меньше в группе высокой дозы по сравнению с низкой. Полученные нами данные о достоверном уменьшении частоты повторных госпитализаций на фоне мультидисциплинарного вмешательства с участием клинического фармаколога, совпадающие с результатами других авторов [Gattis W.A. и соавт. 1999; Rainville E.C. 1999; Stewart S. и соавт. 1999], изучавших подобные вмешательства, позволяют отнести данное вмешательство к "стационар-замещающим технологиям" для пациентов с ХСН III-IV ФК NYHA.

Полученные в нашем исследовании данные об улучшении функционального состояния (по данным 6-минутного теста) пациентов в группе вмешательства совпадает с результатами двух других исследований мультидисциплинарного подхода с участием клинического фармаколога к лечению больных с ХСН. В исследовании Goodyer L.I. и соавт. продолжавшемся в течение 3 месяцев было выявлено достоверное улучшение функционального состояния, оцениваемое с помощью 6-минутного теста: в группе вмешательства проходимое в течение 6 минут расстояние увеличилось на 20 м., а в контрольной группе - уменьшилось на 22 м. (p<0,01). Полученные нами и другими авторами доказательства улучшения толерантности к нагрузкам на фоне мультидисциплинарных вмешательств с участием клинического фармаколога, можно объяснить, тем, что данный подход позволяет оптимизировать лечение больного. За счет участия клинического фармаколога в лечении удается приблизить дозы ИАПФ к целевым. Кроме того, улучшения толерантности к нагрузкам могло быть обусловлено и оптимизацией других видов терапии, а также нефармакологическими мероприятиями, позволяющими лучше контролировать симптомы ХСН.

КЖ изучалось только в двух исследованиях, использовавших разные методики оценки КЖ. В исследовании Varma S. и соавт. 1999 применяли методику оценки КЖ SF-36 и выявили статистически значимое улучшение КЖ по четырем из восьми шкал: физическая активность, энергичность/жизнеспособность, социальное функционирование, психическое здоровье. Полученные нами данные также свидетельствуют о том, что в группе вмешательства наиболее отчетливые тенденции к улучшению происходило в показателях четырех из восьми шкал SF-36: физическая активность, ролевые ограничения вследствие физических проблем, энергичность/жизнеспособность, социальное функционирование. Таким образом, по трем шкалам наши данные совпадали с результатами исследования Varma S. и соавт.: физическая активность, энергичность/ жизнеспособность и социальное функционирование. По-видимому, именно на те аспекты КЖ, которые отражены в этих трех шкалах SF-36, в наибольшей степени могут влиять интегрированные подходы к лечению больных с участием клинического фармаколога. Возможно, различия по шкалам ролевые ограничения вследствие физических проблем и психическое здоровье было обусловлено тем, что в нашем исследовании были более тяжелые пациенты по сравнению с исследованием Varma S. и соавт. Очевидно, что для более тяжелых больных улучшение по шкале ролевые ограничения вследствие физических проблем имеет большее значимость, чем по шкале психическое здоровье, а для менее тяжелых пациентов наоборот.

На наш взгляд, наиболее значимые изменения качества лечения произошли в терапии ИАПФ и бета-адреноблокаторами. Достигнутое в группе вмешательства увеличение частоты приема бета-адреноблокаторов до 68% значительно превышает частоту назначения этих препаратов кардиологами или врачами общей практики в большинстве стран мира [Witte K. и соавт., 2000; Maggioni A.P. и соавт., 1999].

Наш собственный практический опыт терапии бета-адреноблокаторами пациентов с ХСН III-IV ФК NYHA, полученный в ходе настоящего исследования, говорит о том, что если терапия начинается после стабилизации состояния больного и соблюдаются медленные темпы титрования доз, использовавшиеся в соответствующих исследованиях [MERIT-HF 1999; CIBIS-II 1999; Packer M. и соавт., 1996], то лечение бета-адреноблокаторами безопасно, хорошо переносится, а применяемые дозы можно приблизить к целевым у большинства пациентов.

При оценке качества лечения диуретиками мы установили, что в группе вмешательства недельная доза петлевого диуретика фуросемида достоверно уменьшилась почти в 2 раза (p=0,005), в то время как в контрольной группе за период наблюдения она существенно не изменилась.

Полученные нами данные об экономической эффективности и экономичности (cost-saving) мультидисциплинарного вмешательства, включавшего обучение больных, участие клинического фармаколога и интенсивный мониторинг, совпадают с данными большинства других мультидисциплинарных исследований, в которых оценивалась экономическая эффективность [Stewart S. и соавт., 1999; Rich MW, 1995; Naylor MD, 1999]. Лишь в одном исследовании [Jaarsma T. и соавт., 1999] общие затраты на лечение в группе вмешательства оказались выше, чем в контрольной группе за счет увеличения потребности в госпитализациях, вероятно, обусловленного не совсем четкими показаниями к госпитализации.

Несмотря на совпадение тенденций в экономии денежных средств на лечении в группе вмешательства по сравнению с контрольной группой, абсолютная величина затрат в нашем исследовании отличалась от данных других авторов. Так в нашем исследовании расходы, непосредственно обусловленные вмешательством (затраты на обучение, осмотры на амбулаторном этапе, телефонные контакты) составили 0,98 условных единиц на одного больного за 6 месяцев. В одном из первых исследований мультидисциплинарного подхода к лечению Rich M.W. и соавт. затраты, непосредственные связанные с вмешательством, составили US $216, то есть более, чем в 200 раз выше по сравнению с нашим исследованием. Время, затрачиваемое медицинским персоналом в ходе вмешательства Rich M.W. и соавт. (около 7,2 часа на человека) было сопоставимо с затратами в нашем исследовании - около 8 часов на человека. Различия в затратах были связаны с различиями в затратах на оплату медперсонала, которая в исследовании Rich M.W. и соавт. составляла около US $150 за одного пациента группы вмешательства. Тем не менее структура затрат в нашем исследовании оказалась близка к таковым в исследовании Rich M.W. и соавт.

В исследовании Rich M.W. и соавт. затраты, обусловленные повторными госпитализациями составили около 45% от общих затрат на лечение пациентов в группе вмешательства и около 61% в контрольной группе. В нашем исследовании в группе вмешательства затраты на повторные госпитализации составили 27% от общих затрат, а в контрольной группе 56%. Тем не менее абсолютные затраты, обусловленные повторными госпитализациями оказались на два порядка ниже в нашем исследовании по сравнению с исследованием Rich M.W. и соавт. В нашем исследовании они оказались равными 36 усл.ед. и 85 усл.ед. на одного пациента в течение 6 месяцев в группе вмешательства и контрольной группе соответственно. В исследовании Rich M.W. и соавт. эти затраты составили US $2178 и US $3236 на одного пациента за 3 месяца в группе вмешательства и контрольной группе соответственно.

Затраты на медикаментозные препараты в нашем исследовании составили 72% от общих затрат на лечение в группе вмешательства и 44% в контрольной группе. В исследовании Rich M.W. и соавт. затраты на медикаментозные препараты отдельно не анализировались, но в обеих группах не превышали 25% от общих затрат.

Экономическая оценка эффективности мультидисциплинарного вмешательства, проведенная в данном диссертационном исследовании с помощью анализа стоимость-эффективность и анализа стоимость-утилитарность, показала высокую экономическую эффективность вмешательства. Действительно предотвращение одной госпитализации требует относительно небольших затрат 41,1 усл.ед., что, как указывалось выше, почти в четыре раза превышает стоимость одной госпитализации. Установлена при анализе стоимость-утилитарность 1 QALY, равная 12,4 усл.ед., является очень небольшой и подтверждает высокую экономическую эффективность мультидисциплинарного вмешательства.

Выводы

1. При применении каптоприла (25-100 мг/сут), беназеприла (5-10мг/сут) и рамиприла (2,5-10мг/сут) у больных II-III ФК ХСН независимо от нозологической обусловленности хронической сердечной недостаточности, выявлено улучшение клинического состояния, показателей кардиогемодинамики, толерантности к физической нагрузке и наличие антиаритмического эффекта при желудочковой экстрасистолии.

2. Действие ингибиторов АПФ отчетливо проявляются уже через 1 месяц от начала лечения. При длительном применении рамиприла в течение года отсутствуют признаки прогрессирования ХСН.

3. Периферический вазодилататор молсидомин является эффективным антиангинальным и антиишемическим препаратом при II-III ФК стенокардии. Однако комбинация молсидомина и рамиприла не имеют объективных преимуществ по влиянию на клинические и гемодинамические проявления ХСН, но демонстрируют более выраженное уменьшение частоты выявления стенокардии, степени депрессии сегмента ST при ВЭМ и частоты выявления депрессии ST при холтеровском мониторировании без увеличения числа побочных эффектов.

4. Бета-адреноблокаторы при II-IV ФК ХСН с нарушенной систолической и сохраненной функцией левого желудочка улучшают функциональное состояние больных, повышают толерантность к физической нагрузке и улучшают качество жизни.

5. Применение бета-адреноблокаторов при правильном подборе доз методом титрации является безопасным при длительном применении даже у больных с IV ФК ХСН.

6. Применение бета-адреноблокаторов (метопролола, бисопролола и карведилола) при ХСН у больных СД 2 типа не сопровождается клинически значимым ухудшением основного заболевания. Оптимальным по влиянию на диастолическую функцию левого желудочка и углеводный обмен является карведилол.

7. При применении ирбесартана в дозе 300 мг/сут в течение 5 лет у больных ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка установлено уменьшение гипертрофии миокарда и улучшение диастолической функции левого желудочка, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

8. Применение ирбесартана у больных ХСН с сохраненной систолической функцией приводит к снижению госпитализаций, как по поводу всех причин, так и по поводу декомпенсации ХСН и выявлена тенденция к сокращению сроков пребывания в стационаре по поводу декомпенсации ХСН

9. Мультидисциплинарный подход к лечению больных с выраженной ХСН, включающий обучение пациентов, участие клинического фармаколога и интенсивный мониторинг, приводит к повышению качества лечения, уменьшает потребность в повторных госпитализациях, позволяет улучшить их качество жизни и толерантность к физическим нагрузкам.

10. Мультидисциплинарный подход к лечению больных ХСН III-IV ФК позволяет сократить общие затраты на лечение за счет сокращения расходов на стационарное лечение, является экономически эффективным вмешательством при оценке с помощью анализа стоимость-эффективность и анализа стоимость-утилитарность. Высокая экономическая эффективность мультидисциплинарного подхода к лечению больных с выраженной ХСН определяется его высокой клинической эффективностью.

Выбор лекарственных средств для проведения терапии и медикаментозной профилактики ХСН должен осуществляться в зависимости от ФК ХСН, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующей патологии.

Больным ХСН II-III ФК, осложнившей течение ИБС, при коронарной недостаточности возможно использование комбинации ИАПФ и молсидомина при наличии документированных признаков коронарной недостаточности (ВЭМ-нагрузка и холтеровское ЭКГ-мониторирование).

Применение бета-адреноблокаторов: карведилола и бисопролола у больных с ХСН II-IV ФК как с сахарным диабетом 2 типа, так и без сахарного диабета целесообразно в стационарных и амбулаторных условиях учреждений практического здравоохранения для улучшения качества лечения и качества жизни пациентов.

На амбулаторном этапе лечения больных ХСН II-IV ФК как с сахарным диабетом 2 типа, так и без сахарного диабета следует проводить постоянное наблюдение с целью коррекции терапии при необходимости и контроля над выполнением пациентами врачебных рекомендаций.

Применение ирбесартана у больных ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ при длительной терапии приводит к улучшению морфофункциональных параметров сердца, улучшению качества жизни, сокращения госпитализаций.

Применение мультидисциплинарного подхода к лечению больных с выраженной ХСН, включающего обучение пациентов, участие в лечении клинического фармаколога и интенсивный мониторинг после выписки из стационара, целесообразно использовать в учреждениях практического здравоохранения для улучшения качества лечения и экономии денежных средств.

При планировании прямых затрат, связанных с лечением пациентов с выраженной ХСН, целесообразно включать затраты на осуществление мультидисциплинарного подхода к лечению.

Для выявления экономически эффективных и экономичных стратегий лечения больных с выраженной ХСН целесообразно наряду с клиническими критериями эффективности вмешательств использовать экономические критерии, основанные на анализе стоимость-эффективность и анализе стоимость-утилитарность.

При организации медицинской помощи пациентам с выраженной ХСН III-IV ФК в условиях практического здравоохранения целесообразно включение клинического фармаколога в коллективы, непосредственно осуществляющие лечение пациентов.

При использовании клинического фармаколога в лечении пациентов с выраженной ХСН в условиях практического здравоохранения необходимо обеспечить клиническому фармакологу доступ к свежей первичной медицинской информации (медицинские журналы, базы данных).

Основным критерием деятельности клинического фармаколога в коллективах, осуществляющих лечение больных с ХСН, должно быть соответствие проводимой терапии современным клиническим рекомендациям по лечению ХСН, основанным на научно доказанных фактах.

сердце лечение желудочек ишемический

Список работ, опубликованный по теме диссертации

1. Орлов В.А., Синицина И.И. Опыт применения беназеприла у больных IIА-IIБ стадий недостаточности кровообращения/. Проблемы клинической медицины, сборник ЦКБ №4 МПС, январь 1994 г.

2. Орлов В.А., Синицина И.И., Захарова Г.Ю., Гиляревский С.Р., Ивасенко Л.А. Применение рамиприла при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью /Терапевтический архив, №5, 1995 г.

3. Синицина И.И., Захарова Г.Ю., Погорелко О.И., Мкртчян В.Р., Юрьев А.С. Оценка физической активности у больных со стабильной стенокардией при лечении молсидомином/ Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины, сборник ЦКБ МПС, 1997 г.

4. Орлов В.А., Синицина И.И., Захарова Г.Ю., Юрьев А.С. Результаты применения тритаце при лечении больных с хронической сердечной недостаточностью/ Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины, сборник ЦКБ МПС, 1997 г.

5. Орлов В.А., Синицина И.И., Юрьев А.С. Применение сибасена при лечении больных с недостаточностью кровообращения IIА-IIБ стадиями/ Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины, сборник ЦКБ МПС, 1997 г.

6. Синицина И.И., Захарова Г.Ю., Погорелко О.И. Влияние корватона на толерантность к физической нагрузке при стабильной стенокардии/ Материалы международной конференции “Клиническая фармакология - 25 лет”, 1997 г.

7. Синицина И.И., Юрьев А.С. Сравнительная оценка эффективности ингибиторов АПФ у больных с хронической сердечной недостаточностью/ Материалы международной конференции “Клиническая фармакология - 25 лет”, 1997 г.

8. Орлов В.А., Синицина И.И. Место ингибиторов АПФ в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью/ Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины, сборник №2 ЦКБ МПС, 1998 г.

9. Орлов В.А., Синицина И.И., Захарова Г.Ю., Дикова Т.Е. Объективизация терапевтической целесообразности карведилола у больных с ХСН III-IV ФК/ Материалы Ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности “От артериальной гипертензии к сердечной недостаточности” 13-14 декабря 2001 г. С.14-15.

10. Орлов В.А., Синицина И.И., Захарова Г.Ю., Гембицкая Т.А. Тактический подход к подбору доз бета-адреноблокаторов при ХСН/ Материалы Ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности “От артериальной гипертензии к сердечной недостаточности” 13-14 декабря 2001 г. С.22-23.

11. Орлов В.А., Синицина И.И., Захарова Г.Ю., Константиновская Т.А., Парфенова Л.М., Дикова Т.Е.и др. Всего 6 чел. Сравнительный анализ применения рамиприла, молсидомина и комбинации препаратов при хронической сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом/ Тем. сб. Актуальные вопросы клинической и транспортной медицины. Научные труды сотрудников ЦКБ МПС РФ том № 6. Москва 2002 г. С.436-463.

12. Орлов В.А., Синицина И.И., Захарова Г.Ю., Гембицкая Т.А. Терапевтическая эффективность карведилола у больных с ХСН III-IV ФК/ Тем. сб. Актуальные вопросы клинической транспортной медицины. Научные труды сотрудников ЦКБ МПС РФ том № 9. Москва 2003 г. С.399-405.

13. Синицина И.И., Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Клиническая фармакология сердечных гликозидов и их практическое применение при хронической сердечной недостаточности (учебное пособие). Москва 2003 г. 30 с.

14. Орлов В.А., Гиляревский С.Р., Синицина И.И., Голшмид М.В., Захарова Г.Ю., Мкртчян В.Р. Современные аспекты гипотензивной терапии: роль комбинированных гипотензивных препаратов с фиксированными дозами ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и тиазидного диуретика/ «Российские медицинские вести» № 4, Том Х, 2005 г. С.11-18.

15. Синицина И.И., Орлов В.А., Захарова Г.Ю., Гембицкая Т.А. Опыт применения бета-адреноблокатора у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью/ «Российский кардиологический журнал» №1, 2007 г. С.68-70.

16. Кочергина И.И., Доскина Е.В., Аметов А.С., Орлов В.А., Гиляревский С. Р., Синицина И.И., Азиева Л.М. Частота повторных сосудистых катастроф у пациентов сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистой патологией на фоне различных видов гипогликемизирующей терапии/ XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса 16-20 апреля 2007. С.125-126.

17. Синицина И.И., Орлов В.А., Захарова Г.Ю., Гембицкая Т.А. Опыт применения молсидомина у больных со стабильной стенокардией/ «Рациональная Фармакотерапия в кардиологии» №2, 2007 г. С.20-25.

18.Синицина И.И., Орлов В.А., Гиляревский С.Р., Сычева Е.Ю. Фармакоэкономическая оценка лечения больных хронической сердечной недостаточностью/ XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» сборник материалов конгресса 14-18 апреля 2008 г. С.303.

19. Синицина И.И., Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Клиническая интерпретация симптомов хронической сердечной недостаточности (монография). Москва 2008 г. 96 с.

20. Синицина И.И., Сычева Е.Ю., Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Фармакоэкономика медикаментозной терапии хронической сердечной недостаточности/ «Клиническая фармакология и терапия» № 3, 2008 г. С.46-50.

21. Синицина И.И., Столярова Н.И., Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Безопасность применения бета-адреноблокаторов у больных хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом 2 типа/ «Клиническая фармакология и терапия» № 5, 2008 г. С.34-39.

22. Синицина И.И., Боева О.А., Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Роль клинического фармаколога в лечении хронической сердечной недостаточности/ «Сердечная недостаточность» Том 9, №5, 2008 г. С.222-225.

23. Синицина И.И., Орлов В.А., Захарова Г.Ю. Сравнительный анализ применения ингибиторов АПФ, периферических вазодилататоров и их комбинации у больных с хронической сердечной недостаточностью и постинфарктным кардиосклерозом/ «Рациональная фармакотерапия в кардиологии» №5, 2008 г. С. 28-33.

24. Синицина И.И., Боева О.А., Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Оценка качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью при участии в лечении клинического фармаколога/ III конгресс (IX конференция) Общероссийской общественной организации ОССН «Сердечная недостаточность 2008». С.4.

25. Синицина И.И., Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Роль высокотехнологичных методов (реваскуляризации миокарда) в современном лечении больных со стабильным течением ишемической болезни сердца" /«Современные медицинские технологии» № 1. 2008 г. С.63-67.

26. Орлов В.А., Гиляревский С.Р., И.И. Кочергина, И.И. Синицина, Е.В. Доскина. Строгий контроль гликемии - основа профилактики тяжелой кардиоваскулярной патологии у больных сахарным диабетом 2 типа/Вестник последипломного образования. - № 3-4.-2008.-С.27-28.

Размещено на Allbest.ru