Клинико-морфологические и иммунологические аспекты в ранней диагностике и лечении аутоиммунных буллезных дерматозов

Примечание: IgG, IgA, IgM - основные классы иммуноглобулинов; С4, С4d, С3 - ранние компоненты комппемента; Ф - фибрин/фибриноген

Многолетние клинические и иммунопатологические наблюдения позволили выявить следующий интересный факт. Так, вовлечение системы межклеточного соединения всех слоев эпидермиса у одного и того же больного сопровождается проявлением в течение всего периода болезни клинически разных форм пузырчатки (рис. 9). Это отражает мнение ряда авторов о возможном переходе одной клинической формы болезни в другую и, обратно [Hashimoto T. et al., 1995; Kawana S. et al., 1994; Komai et al., 2001]. Кроме того, вероятно, этим можно объяснить формирование у таких пациентов одновременно поверхностных и глубоких внутриэпидермальных пузырей с участием иммунных комплексов как в растворимой (трудно выявляемой), так и нерастворимой формах.

Разнообразие антигенов-мишеней было выявлено и при аутоиммунных буллезных дерматозах с поражением дермо-эпидермального соединения. При буллезном пемфигоиде, линейном IgA-зависимом буллезном дерматозе установлено, что мишенью могут быть одновременно и lamina lucida, и lamina densa (p<0,05). При этом патогенетическую роль могут играть аутоантитела, относящиеся к IgG и/или IgA. В ряде случаев при приобретенном буллезном эпидермолизе и буллезном пемфигоиде, наряду с основными антигенами-мишенями (lamina densa и lamina lucida, соответственно) в патологический процесс опосредованно вовлекается и десмосомальный аппарат эпидермиса. Так, в 5% случаев буллезного пемфигоида и в 22,2% случаев приобретенного буллезного эпидермолиза выявлена дополнительная очаговая фиксация иммуноглобулина класса G в межклеточной субстанции базального и шиповатого слоев эпидермиса (p=0,028) (см. рис. 8). Данное наблюдение можно рассматривать и как проявление выделительной функции кожи больного.

Наряду с основным классом иммуноглобулина, характерного для той или иной патологии наличие иммуноглобулинов других классов, ранних компонентов комплемента и фибринозного экссудата в различных структу-

ВУЛЬГАРНАЯ ПУЗЫРЧАТКА

Фиксированный иммуноглобулин класса G и белки межклеточной субстанции (антигены десмосомального аппарата) базального (2), шиповатого (2), зернистого (1) слоев эпидермиса

СЕБОРЕЙНАЯ ПУЗЫРЧАТКА

Фиксированный иммуноглобулин класса G и белки межклеточной субстанции (антигены десмосомального аппарата) базального (1), шиповатого (2), зернистого (3) слоев эпидермиса

Переход одной клинической формы пузырчатка в другую, и обратно. Трансформация возникает на протяжении всего периода болезни в различные промежутки времени, от 1 года до 11 лет (в среднем 7,1 лет±3,3 года) и обусловлена изменением профиля антигенов-мишеней с фиксацией IgG в месте их локализации, характерной для каждой клинической формы аутоиммунной пузырчатки. Так, в случае вульгарной пузырчатки наиболее выраженная иммунофлюоресцентная реакция наблюдается в межклеточной субстанции базального слоя, а в случае себорейной пузырчатки - зернистого слоя эпидермиса. При этом белки межклеточной субстанции шиповатого слоя являются общей мишенью для аутоантител при данных формах пузырчатки. Возможно, это связано с частичным перекрещиванием антигенов вульгарной и себорейной пузырчатки, имеющих сходные или общие детерминанты.

Примечание: (1) - реакция слабая; (2) - реакция умеренная; (3) - реакция выраженная. С помощью корреляционного анализа выявлена функциональная связь между степенью реакции и формой пузырчатки (r = 1,0). рах эпидермиса и дермы можно объяснить у больных действием сопутствующих антител, которые могут являться отягощающими основное заболевание факторами и быть причиной глубоких нарушений в системе гомеостаза. Так, при аутоиммунных буллезных дерматозах фиксация ранних компонентов комплемента выявлена не только в местах локализации антител, но и вне зоны антигенов-мишеней (см. рис. 8). При аутоиммунной пузырчатке выявлено дополнительно изолированная экспрессия ранних компонентов комплемента в зоне базальной мембраны эпидермиса; при буллезном пемфигоиде - в межклеточной субстанции и lamina densa; при приобретенном буллезном эпидермолизе - в lamina lucida (p<0,05). Это свидетельствует о сложных процессах развития аутоиммунных буллезных дерматозов с активацией системы комплемента одновременно как классическим, так и альтернативным путями. Необходимо отметить, что С4d компонент как наиболее устойчивый к каталитическим процессам компонент системы комплемента может быть свидетелем протекающей гуморальной реакции, в то время как другие участники иммунного комплекса разрушаются и вымываются из тканей. Такое свойство С4d компонента комплемента может быть использовано в ряде случаев как диагностический маркер для оценки характера и состояния патологического процесса.

Данные иммунологических и иммуноморфологических исследований способствуют не только уточнению или постановке диагноза, но и изучению происходящих в организме иммунопатологических процессов. Последнее позволило расширить научное понимание ранее указанного феномена Никольского, который достоверно коррелирует (r=0,7-0,8 при p<0,05) с отложениями иммунных комплексов в межклеточной субстанции многослойного плоского эпителия. Так, наличие положительного симптома Никольского в ряде случаев буллезного пемфигоида (3,4%) и приобретенного буллезного эпидермолиза (66,7%) можно объяснить проникновением в межклеточные пространства иммуноглобулина класса G и ранних компонентов комплемента, что свидетельствует об опосредованном вовлечении в патологический процесс молекул адгезии и десмосомального аппарата. Повреждение межклеточных контактов на молекулярном уровне без видимых морфологических изменений, возможно, является достаточным, чтобы механически вызвать нарушение целостности кожного покрова. Это можно рассматривать как один из механизмов развития феномена Никольского при упомянутых заболеваниях.

Правильно установленный диагноз способствует назначению адекватных схем лечения. В настоящее время, несмотря на клинически видимую эффективность проводимой терапии, риск развития обострения патологического процесса остается значительным. Данные иммунопатологического исследования показывают, что не всегда удается «подавить» процесс. Так, наличие специфических фиксированных иммуноглобулинов как в нерастворимой, так и растворимой формах и ранних компонентов комплемента в тканевых структурах свидетельствует об активно происходящих процессах в организме человека и под действием дополнительных факторов возможно возникновение обострения болезни (аутоиммунного буллезного дерматоза). Это требует постоянного приема поддерживающих доз глюкокортикостероидов.

Отсутствие полного подавления патологического процесса с помощью широко используемых известных препаратов и методов лечения (плазмаферез, экстракорпоральный фотоферез), разнообразие клинической картины одного и того же буллезного дерматоза или сходство различных буллезных дерматозов заставляет специалистов продолжать углубленные исследования по изучению патогенеза аутоиммунных буллезных дерматозов с использованием молекулярно-биологических методов.

При использовании моноклональных и поликлональных антител к антигенам ряда тканевых структур кожи (молекулы клеточной адгезии кадгеринового комплекса, десмосомальный протеин, цитокератин 5, коллаген IV типа, белковый комплекс основного вещества lamina densa базальной мембраны, продукты генов главного комплекса гистосовместимости I и II классов) с целью изучения молекулярно-биологических сдвигов в тканях при аутоиммунных буллезных дерматозах были отмечены особенности, характерные для каждого из этих заболеваний (табл. 3).

При определении экспрессии молекул клеточной адгезии кадгеринового комплекса с помощью моноклональных антител выявлено, что при аутоиммунных буллезных дерматозах происходит нарушение экспрессии кадгеринового комплекса вплоть до его исчезновения и проявления в тех структурах эпидермиса, где в норме он отсутствует. Так, извращенная экспрессия кадгеринов в зоне базальной мембраны эпидермиса выявлена в большинстве случаев (72,7%) аутоиммунных буллезных дерматозов с поражением дермо-эпидермального соединения и в ряде случаев (26,1%) разных форм аутоиммунной пузырчатки, включая паранеопластического генеза.

Следует отметить, что при буллезном пемфигоиде (рис. 10) и приобретенном буллезном эпидермолизе (рис. 11) в месте образования подэпидермального пузыря экспрессия кадгеринового комплекса выявлена как на покрышке пузыря, так и на его дне. Однако выраженная иммуногистохимическая реакция наблюдалась в месте локализации антигена-мишени. Вероятно,

Мониторинг экспрессии ряда белков кожи в зоне базальной мембраны эпидермиса и в месте формирования подэпидермального пузыря при буллезном пемфигоиде. Частота экспрессии кадгеринового комплекса достоверно выше на дне и покрышке пузыря, чем на базальной мембране (p=0,034). Десмосомальный протеин обнаружен в достоверно меньшем количестве случаев на покрышке пузыря, чем на дне (p=0,023). Частота выявления коллагена IV типа на покрышке достоверно ниже, чем на базальной мембране (p=0,0045) и на дне пузыря (p=0,0014). Частота выявления белкового комплекса основного вещества lamina densa достоверно отличалась между покрышкой и дном пузыря (p=0,026) и базальной мембраной (p=0,012).

Примечание: +) - экспрессия сохранена; +*) - экспрессия нарушена, наряду с участками нормальной экспрессии отмечаются места ее подавления вплоть до полного исчезновения иммуногистохимической реакции; -) - экспрессии нет.

Таблица 3. Молекулярно-биологическая характеристика аутоиммунных буллезных дерматозов

Cadh - кадгериновый комплекс; DPr - десмосомальный протеин; CK5 - цитокератин 5; Coll IV - коллаген IV типа; HLA I - главный комплекс гистосовместимости I класса; HLA II - главный комплекс гистосовместимости II класса. под действием патогенетических факторов происходит переключение экспрессии генов одних клеток на гены других (при подавлении одних и активации других). Кроме того, при аутоиммунной пузырчатке вопреки логическому мышлению выявлено парадоксальное явление усиления экспрессии кадгеринового комплекса в местах формирования внутриэпидермального пузыря. Возможно, это связано с компенсаторным эффектом этих молекул адгезии, т.е. исчезновение одних молекул и появление других.

При определении экспрессии десмосомального протеина десмоплакина изоформы I с помощью моноклональных антител выявлено, что при аутоиммунных буллезных дерматозах наблюдается нарушение экспрессии десмоплакина в виде изменения интенсивности иммуногистохимической реакции в десмосомах вплоть до ее исчезновения и появления извращенной экспрессии данного десмосомального протеина в цитоплазме кератиноци-

Мониторинг экспрессии ряда белков кожи в зоне базальной мембраны эпидермиса и в месте формирования подэпидермального пузыря при приобретенном буллезном эпидермолизе. По частоте выявления кадгеринов и десмосомального протеина достоверных различий выявлено не было. Достоверно чаще на базальной мембране, чем на покрышке пузыря выявлен коллаген IV типа (p=0,029) и основное вещество lamina densa (p=0,015). тов и в зоне базальной мембраны эпидермиса, где в норме он отсутствует (см. табл. 3). Экспрессия данного протеина в зоне базальной мембраны эпидермиса отмечена во всех случаях паранеопластической пузырчатки и в ряде случаев (16,7%) вульгарной и листовидной пузырчатки. В случаях аутоиммунных буллезных дерматозов с поражением дермо-эпидермального соединения фиксация антител к десмосомальному протеину выявлялась на дне пузыря (lamina densa) (см. рис.10; см. рис.11; рис.12).

Мониторинг экспрессии ряда белков кожи в зоне базальной мембраны эпидермиса и в месте формирования подэпидермального пузыря при линейном IgA-зависимом буллезном дерматозе.

Кроме того, выявлено нарушение экспрессии десмосомального протеина вплоть до его полного разрушения в базальном и шиповатом слоях эпидермиса с разрывом межклеточных контактов не только в случаях аутоиммунной пузырчатки, но и в случаях аутоиммунных буллезных дерматозов с поражением дермо-эпидермального соединения (см. табл. 3). Все это свидетельствует о том, что десмосомальный протеин десмоплакин I может быть непосредственной мишенью для аутоантител как в случае пузырчатки или вовлекаться в процесс опосредованно как при буллезном пемфигоиде, линейном IgA-зависимом буллезном дерматозе и приобретенном буллезном эпидермолизе с проявлением его извращенной экспрессией в lamina densa базальной мембраны эпидермиса. Подобную картину можно наблюдать и при пузырчатке паранеопластического генеза.

Повреждение «кадгерин-десмоплакинового» комплекса, по-видимому, приводит к нарушению процессов пролиферации и дифференцировки кератиноцитов. Этому свидетельствуют изменения локализации цитокератина 5 в коже больных, страдающих аутоиммунными буллезными дерматозами (см. табл. 3; рис. 12).

Синтез цитокератина 5 в клетках базального слоя эпидермиса при аутоиммунных буллезных дерматозах.

Так, при определении синтеза цитокератина 5 клетками базального слоя эпидермиса больных аутоиммунной пузырчаткой и аутоиммунными буллезными дерматозами с поражением дермо-эпидермального соединения с помощью моноклональных антител была выявлена иммуногистохимическая картина дефекта синтеза цитокератина 5 клетками камбиального слоя эпидермиса, выражающегося в одновременном проявлении участков отсутствия экспрессии цитокератина или его истощения (экспрессия остается только в местах соединения полудесмосом кератиноцитов с базальной мембраной) и «возбуждения» синтеза или сохранения ранее синтезируемого белка в цитоплазме не только клеток базального, но и дифференцированных слоев эпидермиса. Последнее явление наиболее выражено в случаях первично диагностируемой вульгарной пузырчатки. Снижение синтеза кератина 5 вплоть до полного его подавления на большем протяжении исследуемого материала наблюдали в случаях паранеопластической пузырчатки и буллезного пемфигоида. Такие дефекты синтеза цитокератина 5, возможно связаны с воздействием на структуры ткани аутоантител и комплемента с последующим вовлечением дополнительных патогенетических факторов (цитокины, ферменты, медиаторы). Последние в норме являются ответственными за процессы пролиферации и дифференцировки клеточных элементов.

При исследовании антигенов базальной мембраны (коллаген IV типа и белковый комплекс основного вещества lamina densa) кожи больных аутоиммунными буллезными дерматозами с помощью поликлональной сыворотки и моноклональных антител была выявлена разная иммуноморфологическая картина (см. табл. 3). Так, при исследовании биоптатов кожи относительно состояния коллагена IV типа базальной мембраны эпидермиса и сосудов практически во всех исследованных случаях выявлена картина нарушения локализации и, по-видимому, синтеза коллагена IV типа базальной мембраны эпителия и сосудов (p>0,05). Практически во всех случаях аутоиммунной пузырчатки независимо от ее клинических форм проявления на большом протяжении наблюдались разрыхление базальной мембраны с участками отсутствия реакции иммунофлюоресценции в зоне базальной мембраны и явлениями секвестрации коллагена на поверхность кожи. Это можно объяснить цитотоксическим действием иммунных комплексов на различные структуры тканей, в частности базальной мембраны кожи. В результате чего происходит в большей или меньшей степени либо нарушение нормальной продукции коллагена мембраны эпителия, либо нарушение сборки коллагеновых волокон. При этом благодаря естественному пути элиминации белков, не связанных со структурами тканей, выявляется материал, положительно реагирующий с сывороткой к коллагену IV типа в эпителии и на его поверхности. Подобную картину наблюдали и при аутоиммунных буллезных дерматозах с поражением дермо-эпидермального соединения. Однако наиболее интенсивное разрушение базальной мембраны эпидермиса наблюдали при буллезном пемфигоиде, т.к. при данной патологии аутоантитела направлены непосредственно к антигенами полудесмосом и lamina lucida базальной мембраны, прилегающей к коллагеновым волокнам. При этом в месте образования подэпидермального пузыря коллаген IV типа выявлялся на его дне (см. рис.10). При приобретенном буллезном эпидермолизе коллаген данного типа выявлялся как на дне, так и на покрышке подэпидермальных пузырей одновременно или раздельно (см. рис. 11).

При исследовании состояния белкового комплекса lamina densa во всех исследуемых случаях аутоиммунных буллезных дерматозов выявлено вовлечение в патологический процесс базальной мембраны эпидермиса в виде ее разрыхления или утолщения с участками отсутствия реакции иммунофлюоресценции с использованием специфических моноклональных антител в зоне базальной мембраны и явлением секвестрации этого белкового материала на поверхность кожи (p<0,05). Это можно объяснить повреждающим действием иммунных комплексов на клетки, синтезирующие основное вещество базальной мембраны, в результате которого нарушается нормальная продукция ее белков. Факт выявления в эпителии материала, положительно реагирующего с моноклональными антителами, подтверждает наличие выделительной функции кожи. Кроме того, в месте образования подэпидермальных пузырей при буллезном пемфигоиде и приобретенном буллезном эпидермолизе иммуногистохимическая реакция отмечена в большинстве случаев только на дне пузыря, реже одновременно или раздельно на дне и покрышке пузыря (см. рис. 10; см. рис. 11).

При определении экспрессии антигенов главного комплекса гистосовместимости класса I с помощью специфических моноклональных антител при аутоиммунных буллезных дерматозах, включая аутоиммунную пузырчатку, буллезный пемфигоид, линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз и приобретенный буллезный эпидермолиз была выявлена разная степень экспрессии HLA I класса на поверхности кератиноцитов и эндотелии сосудов вплоть до полного ее угнетения (см. табл. 3; рис. 13). По-видимому, нарушение экспрессии этих антигенов происходит не только под влиянием иммуносупрессивных препаратов, но и под влиянием цитотоксического действия аутоантител с вовлечением их в патологический процесс, сопровождающийся повреждением поверхности кератиноцитов, секвестрацией HLA I положительного материала на поверхность кожи и появлением антигена в локализациях, где в норме он отсутствует. Так, при приобретенном буллезном эпидермолизе выявлена экспрессия антигенов HLA I класса в зоне базальной мембраны эпидермиса (см. рис. 11). Кроме того, в случаях аутоиммунных буллезных дерматозов паранеопластического генеза выявлено полное отсутствие экспрессии данных антигенов на поверхности кератиноцитов, что может быть связано с выработкой при опухолевом процессе аутоантител, направленных к ряду тканевых антигенов, в том числе и к антигенам HLA I класса.

Степень экспрессии HLA I класса на поверхности кератиноцитов при аутоиммунных буллезных дерматозах. Реакция «сохранена» при себорейной пузырчатке выше, чем при вульгарной пузырчатке (p=0,028).

При исследовании экспрессии антигенов главного комплекса гистосовместимости класса II (HLA-DR) с помощью специфических моноклональных антител у больных, страдающих аутоиммунным процессом отмечена экспрессия HLA-DR антигенов на эндотелиальных клетках сосудов дермы и клетках Лангерганса (см. табл. 3, рис. 14). При этом клетки Лангерганса выявлялись в разной степени активности с их неравномерным распределением по эпидермису и нередко в дермо-эпидермальном соединении, особенно в очагах поражения и в месте образования пузырей.

Аутоиммунные буллезные дерматозы и экспрессия антигенов главного комплекса гистосовместимости II (HLA-DR) на клетках Лангерганса и эндотелии сосудов дермы.

В большинстве случаев экспрессия HLA-DR антигенов выявлялась на цитоплазматической мембране кератиноцитов и на поверхности кожи, что связано с выраженным нарушением механизмов регуляции экспрессии и в результате - изменением локализации белков данного класса гистосовместимости. В ряде случаев у пациентов с впервые выявленным аутоиммунным процессом обнаружено угнетение или полное подавление экспрессии HLA-DR антигенов на эндотелии сосудов верхнего отдела дермы и клетках Лангерганса (см. рис. 14). Это позволяет предположить, что последние могут выступать в качестве мишени для аутореактивных Т-лимфоцитов и аутоантител. Нарушение регуляции экспрессии генов HLA II класса и их белковых продуктов является одним из важных механизмов, лежащих в основе развития аутоиммунных процессов и иммунологической недостаточности. Подобную картину угнетения или подавления экспрессии HLA-DR антигенов можно наблюдать и при наличии неопластического процесса, и при длительном приеме иммуносупрессивных препаратов.

Таким образом, результаты приведенного исследования свидетельствуют о том, что аутоиммунные буллезные дерматозы представляют собой гетерогенную группу заболеваний с вовлечением в общий иммунопатологический процесс различных структур тканей кожи, в частности ее клеточных элементов. Вовлечение одновременно разных антигенов-мишеней приводит к широкому спектру клинических проявлений буллезных дерматозов. Некоторые исследователи высказывают мысль о существовании смешанных аутоиммунных буллезных дерматозов [Kawahara Y. et al., 1996; Osawa M. et al., 2005]. Такое разнообразие проявлений болезни, даже у одного и того же больного требует постановки точного диагноза с использованием современных молекулярно-биологических методов исследования, включая иммунологические и иммуногистохимические методы с использованием меченых антител. Результаты исследований являются основой для создания базы по изучению состояния молекулярных соединений кожи с целью разработки методов дифференциальной диагностики и осуществления контроля за качеством лечения и подбора лекарственных средств. Эффективность проводимой терапии можно контролировать выявлением и оценкой степени экспрессии различных белковых компонентов в структурах тканей. Приближаясь к генетическому уровню (выявление и оценки экспрессии генов), задачей современной медицины является вмешательство в геном с целью исправления синтеза того или иного вещества. Но эта проблема будущего.

ВЫВОДЫ

1. Динамика заболеваемости первичным аутоиммунным буллезным дерматозом среди жителей Московской области продемонстрировала устойчивую тенденцию к постепенному увеличению роста числа больных данной патологией. В структуре аутоиммунных буллезных дерматозов частота аутоиммунной пузырчатки составила 61,4%, буллезного пемфигоида - 33,3%, приобретенного буллезного эпидермолиза - 3,4%, линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза - 1,9%. Частота сочетания аутоиммунных буллезных дерматозов с неоплазией составила 6%. При этом в структуре аутоиммунной пузырчатки - 6,1%, буллезного пемфигоида - 4,5%, приобретенного буллезного эпидермолиза - 22,2%.

2. При аутоиммунных буллезных дерматозах патогенетически значимую роль играют аутоантитела, представленные иммуноглобулинами классов G и/или А, и иммунные комплексы в растворимой и нерастворимой формах. При этом мишенями являются не только специфические антигены, характерные для определенной группы буллезного дерматоза, но и антигены многих структур органов и систем, особенно при паранеопластической пузырчатке. Наличие широкого спектра антител к антигенам-мишеням разных тканей объясняет не только тяжесть и разнообразие клинических проявлений болезни, но и является весомым аргументом для тщательного обследования больного с целью исключения неопластического процесса.

3. Наличие фиксированных иммунных комплексов (иммуноглобулина класса G и ранних компонентов комплемента) в системе межклеточных соединений многослойного плоского эпителия у больных аутоиммунной пузырчаткой (71,9%), а в ряде случаев буллезным пемфигоидом (3,4%) и приобретенным буллезным эпидермолизом (66,7%) способствует возникновению симптома Никольского.

4. Выявление ранних компонентов комплемента как в местах локализации антител, так и вне зоны антигенов-мишеней свидетельствует о сложных механизмах развития аутоиммунных буллезных дерматозов с активацией системы комплемента одновременно как классическим, так и альтернативным путями. При этом С4d как наиболее стойкий компонент комплемента в отношении каталитического процесса может служить дополнительным маркером гуморального ответа в оценке патологического процесса.

5. При исследовании антигенов системы десмосом и цитоскелета кератиноцитов при аутоиммунных буллезных дерматозах выявлены нарушения экспрессии кадгеринового комплекса, десмосомального протеина десмоплакина I и синтеза цитокератина 5 вплоть до их исчезновения и проявления в тех структурах эпидермиса, где в норме они отсутствуют. Извращенная экспрессия кадгеринового комплекса и десмосомального протеина десмоплакина I в зоне базальной мембраны эпидермиса обнаружена при аутоиммунных буллезных дерматозах с поражением дермо-эпидермального соединения и в ряде случаев аутоиммунной пузырчатки, в частности паранеопластического генеза. Наличие цитокератина 5 в цитоплазме не только клеток базального, но и дифференцированных слоев эпидермиса, свидетельствуют о нарушениях полимеризации цитокератиноцитов и дифференцировки кератиноцитов при аутоиммунных буллезных дерматозах. Снижение синтеза цитокератина 5 вплоть до полного его подавления отмечается в случаях паранеопластической пузырчатки и буллезном пемфигоиде.

6. При исследовании антигенов базальной мембраны (коллаген IV типа и белковый комплекс основного вещества lamina densa) выявлено вовлечение базальной мембраны в патологический процесс в виде ее разрыхления или утолщения с секвестрацией специфического материала на поверхность кожи. Наиболее резкие изменения целостности коллагеновых волокон, благодаря непосредственной фиксации антител в базальной мембране, выявлены при буллезном пемфигоиде и незначительное разрыхление волокон - при аутоиммунной пузырчатке.

7. При исследовании экспрессии антигенов главного комплекса гистосовместимости выявлено вовлечение этих антигенов в патологический процесс, сопровождающийся разной степенью экспрессии антигенов HLA I и HLA II (HLA-DR) классов вплоть до полного их угнетения и появления в тех структурах эпидермиса, где в норме они отсутствуют. Это свидетельствует о том, что при аутоиммунных буллезных дерматозах антигены главного комплекса гистосовместимости могут быть мишенями для аутоантител, а также подвергаться воздействию других факторов, в том числе иммуносупрессивных препаратов. Полное отсутствие экспрессии антигенов HLA I и HLA II (HLA-DR) классов наблюдалось при аутоиммунных буллезных дерматозах паранеопластического генеза, а извращенная экспрессия - в зоне базальной мембраны эпидермиса при приобретенном буллезном эпидермолизе.

8. Использование молекулярно-биологической характеристики состояния различных структур тканей кожи при аутоиммунных буллезных дерматозах позволяет более точно оценить степень тяжести происходящих иммунопатологических процессов и провести тестирование эффективности проводимой терапии. Кроме того, особенности локализации антигенов (нарушение экспрессии генов, ответственные за синтез исследуемых белков) могут служить дополнительными маркерами при дифференциальной диагностике аутоиммунных буллезных дерматозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

· Включение методов с использованием меченых антител, в частности прямой и непрямой иммунофлюоресценции, наряду с другими методами исследования в область дерматологии является важным шагом при ранней диагностике таких серьезных заболеваний как аутоиммунные буллезные дерматозы.

· Выявление и определение места локализации иммунных комплексов способствует диагностике аутоиммунной пузырчатки, буллезного пемфигоида, линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза и приобретенного буллезного эпидермолиза.

· При атипичных клинико-морфологических проявлениях аутоиммунных буллезных дерматозов или сомнительных результатах при использовании классического метода прямой иммунофлюоресценции по выявлению фиксированных иммунных комплексов показано использование метода диагностики, основанного на выявлении молекулярно-биологических мишеней кожи с помощью меченых антител. Оценка степени экспрессии и характера локализации того или иного гена, ответственного за синтез изучаемого белка позволят более точно определить природу и глубину происходящих патологических процессов.

· Правильно и своевременно установленный диагноз способствует назначению адекватных схем лечения, уменьшению риска развития осложнений и сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Махнева Н.В., Молочков В.А., Белецкая Л.В. Случай серонегативного буллезного пемфигоида (иммунопатологическое исследование) // Вестник дерматологии и венерологии. - 1995. - № 4. - С. 36 - 39.

2. Белецкая Л.В., Махнева Н.В. Выявление растворимых иммунных комплексов в тканях биопсии // Бюллютень экспериментальной биологии и медицины. - 1995. - № 11. - С. 545 - 547.

3. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Совершенствование морфологической диагностики акантолитической пузырчатки // Вестник дерматологии и венерологии. - 1996. - № 1. - С. 4 - 7.

4. Белецкая Л.В., Махнева Н.В. Способ выявления растворимых иммунных комплексов в биоптатах тканей // Клиническая лабораторная диагностика. - 1996. - № 2. - С. 40 - 42.

5. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Выявление растворимых иммунных комплексов в тканях биопсии при акантолитической пузырчатке и доброкачественной хронической пузырчатке Хейли-Хейли // Тезисы докладов VII Российского съезда дерматологов и венерологов, г.Казань, 1996. - С. 122 - 123.

6. Махнева Н.В., Молочков В.А., Белецкая Л.В. Использование моноклональных антител к цитокератинам многослойного плоского эпителия для дополнительной характеристики патологического процесса при дерматозах // Тезисы докладов. Научно-практическая конференция, посвященная 75-летию ЦНИКВИ, Москва, 1996. - С. 58 - 59.

7. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Способ диагностики пузырчатки. Патент № 2097768 от 27 ноября 1997 г.

8. Кряжева С.С., Молочков В.А., Махнева Н.В. IgA-зависимый линеарный дерматоз // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 1998. - № 2. - С. 44 - 47.

9. Молочков В.А., Махнева Н.В., Арефьева Н.А., Белецкая Л.В. Эффективность усовершенствованной методики реакции прямой иммунофлюоресценции при диагностике буллезных дерматозов // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 1998. - № 5. - С. 11 - 14.

10. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Деструкция базальной мембраны эпидермиса при буллезных дерматозах // Вестник последипломного медицинского образования. - 1998. - С.12.

11. Кряжева С.С., Махнева Н.В. Успешное лечение приобретенного буллезного эпидермолиза преднизолоном и сандиммуном // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 1999. - № 1. - С. 38 - 41.

12. Белецкая Л.В., Махнева Н.В. Меченые антитела в нормальной и патологической морфологии (атлас). - М.: МНПИ, 2000. - 110 с.

13. Махнева Н.В. Антигены главного комплекса гистосовместимости и иммунная система эпидермиса при заболеваниях кожи // Тезисы научных работ. Часть I. Дерматология. VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов. - Москва, 2001. - С. 19 - 20.

14. Махнева Н.В., Карзанов О.В. Куриозин в комплексной терапии акантолитической пузырчатки, осложненной язвенной пиодермией (наблюдение) // Материалы научно-практической конференции «Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога». - Москва, 2001. - С. 71 - 72.

15. Махнева Н.В., Белецкая Л.В., Лезвинская Е.М. Акантолитическая пузырчатка - ложносеронегативный случай // Вестник дерматологии и венерологии. - 2002. - №3. - С. 50 - 52.

16. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Выделительная функция кожи по отношению к иммунным комплексам // Вестник дерматологии и венерологии. - 2002. - №4. - С. 4 - 9.

17. Махнева Н.В., Шувалова Т.М., Белецкая Л.В. Scabies, имитирующий буллезный пемфигоид // Материалы конференции, посвященной памяти профессора Машкиллейсона А.Л. - МГМСУ, Москва, 2002. - С. 39 - 40.

18. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Влияние экстракорпорального фотофереза на гуморальный компонент при пемфигусе // Научно-практический журнал «Экспериментальная и клиническая медицина». - Тбилиси, 2002. - № 1-2. - С. 31 - 37.

19. Махнева Н.В., Карзанов О.В., Костенкова О.В., Белецкая Л.В. Паранеопластическая пузырчатка в случае метастазирующей меланомы // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматоонкологии. Новые лекарственные препараты в пракстике дерматовенеролога», ММА им.И.М.Сеченов. - Москва, 2002. - С. 75 - 76.

20. Махнева Н.В., Карзанов О.В.,Молочков В.А., Белецкая Л.В. Экстракорпоральная фототерапия в лечении акантолитического пемфигуса (иммуногистохимическое исследование) // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2003. - №1. - С. 30 - 35.

21. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Ранние компоненты комплемента при патологии кожи // Тезисы научных работ первого Российского конгресса дерматовенерологов, Санкт-Петербург. - 2003. - Т. 1. - С. 72.

22. Махнева Н.В., Куприянова А.Г., Белецкая Л.В. С4d компонент комплемента в патогенезе аутоиммунных буллезных дерматозов // Там же - С. 72 - 73.

23. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Болезни кожи и антигены главного комплекса гистосовместимости класса I (иммуногистохимическое исследование) // Вестник дерматологии и венерологии. - 2004. - № 2. - С. 12 - 16.

24. Махнева Н.В., Молочков В.А., Белецкая Л.В. Медикаментозная пузырчатка // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2004. - № 3. - С. 14 - 18.

25. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Антигены главного комплекса гистосовместимости класса II (HLA II) на клеточных элементах кожи при дерматозах // Вестник дерматологии и венерологии. - 2004. - № 4. - С. 7 - 12.

26. Махнева Н.В., Романенко Г.Ф., Шибанов В.А. Изофон в комплексной терапии буллезных дерматозов // Тезисы научных работ на IV научно-практической конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии косметологии». - Москва, 2004. - С. 111 - 112.

27. Третьякова Е.И., Махнева Н.В., Сухова Т.Е., Авербух Е.А., Панова Е.В. Препарат ВИУСИД в дерматологической практике // Там же - С. 194 - 195.

28. Махнева Н.В., Карзанов О.В., Белецкая Л.В. Случай ошибки в диагностике акантолитической пузырчатки (клиническое и иммунопатологическое исследование) // Материалы конференции, посвященной памяти профессора Машкиллейсона Асафа Львовича. - Москва, 2004. - С. 100 - 101.

29. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Присутствие фиксированного иммуноглобулина в эпидермисе при аутоиммунных буллезных поражениях только слизистой оболочки полости рта // Там же - С. 102 - 103.

30. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Преимущество исследования непораженных участков кожи при аутоиммунных процессах // Тезисы научных работ IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. - Москва, 2005. - Т. 1. - С. 23.

31. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Иммуногистохимия в диагностике аутоиммунных подэпидермальных буллезных дерматозов / / Там же - С. 23 - 24.

32. Молочков В.А., Махнева Н.В., Молочков А.В., Козлова Е.С., Капустина О.Г. Безглютеновая диета в случае линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2005. - № 6. - С. 17 - 20.

33. Махнева Н.В., Молочков В.А., Капустина О.Г., Базовая Д.А., Белецкая Л.В. Случай IgA-, IgG-приобретенного буллезного эпидермолиза, ассоциированного с аутоантителами буллезного пемфигоида // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2006. - № 1. - С. 7 - 11.

34. Махнева Н.В., Белецкая Л.В., Арутюнян Д.Б. Вульгарный псориаз и аутоиммунные буллезные дерматозы // Тезисы докладов на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». - Москва, 2006. - С. 208 - 209.

35. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Паранеопластическая пузырчатка: клиническое и иммунопатологическое исследования // Альманах клинической медицины, том IX «Пролиферативные заболевания кожи». - Москва, 2006. - С. 67 - 72.

36. Романенко Г.Ф., Махнева Н.В., Нефедова Е.Д. Паранеопластические дерматозы, по материалам отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ // Альманах клинической медицины, том IX «Пролиферативные заболевания кожи». - Москва, 2006. - С. 117 -120.

37. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Случай приобретенного буллезного эпидермолиза (клиническое и иммунопатологическое наблюдение) // Вестник дерматологии и венерологии. - 2006, - № 2. - С. 16 - 21.

38. Махнева Н.В., Нефедова Г.Ф., Романенко Г.Ф. Аутоиммунные подэпидермальные буллезные дерматозы и их ассоциация с неоплазией среди дерматологических больных МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского // Тезисы VI научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика». - Москва, 2006. - С. 112 - 113.

39. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Паранеопластическая пузырчатка: аутоантитела и фиксированные иммунные комплексы // Тезисы докладов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2007. - С. 149 - 150.

40. Махнева Н.В. Ранние компоненты комплемента при аутоиммунной пузырчатке // Альманах клинической медицины, том XV «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии». - Москва, 2007. - С. 215 - 219.

41. Махнева Н.В. Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз (клинико-имммунопатологическое исследование) // Сборник тезисов VII Всероссийской научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика». - Москва, 2007. - С. 62 - 63.

42. Махнева Н.В. Клинико-морфологическая и иммунологическая характеристика приобретенного буллезного эпидермолиза // Сборник тезисов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2008. - С. 408 - 409.

43. Махнева Н.В. Десмосомальный протеин десмоплакин при патологии кожи // Там же - С. 409.

44. Махнева Н.В., Сухова Т.Е., Чепик А.С. Ассоциация аутоиммунных буллезных дерматозов с вирусом герпеса простого типа // Материалы научных трудов II Форума Национального Альянса дерматологов и косметологов. - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 91 - 93.

45. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Фибрин как маркер цитотоксического действия иммунных комплексов при аутоиммунных буллезных дерматозах // Там же - С. 93 - 94.

46. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Экспрессия ранних компонентов комплемента в структурах эпидермиса при иммунопатологических состояниях кожи // Вестник дерматологии и венерологии. - 2008. - № 2. - С. 52 - 63.

47. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Метод стабилизации растворимых иммунных комплексов в биоптатах кожи больных буллезными дерматозами. Медицинская технология, Москва, 2008. - 12 с.

48. Махнева Н.В., Нефедова Е.Д., Понаморева А.Г., Молочков В.А. Заболеваемость и клинико-морфологические особенности аутоиммунных буллезных дерматозов у жителей Московской области // Материалы конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии». - Москва, 2008. - С. 31 - 33.

49. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Кадгериновый комплекс в диагностике аутоиммунных буллезных дерматозов // Тезисы научных работ X Всероссийского съезда дерматовенерологов. - Москва, 7-10 октября, 2008. - С. 29.

50. Махнева Н.В., Молочков В.А., Белецкая Л.В. Паранеопластическая пузырчатка как мультиорганный синдром // Материалы V научно-практической конференции памяти профессора Машкиллейсона А.Л. - Москва, 2008 - С. 49 - 50.

51. Махнева Н.В., Молочков В.А., Белецкая Л.В. Аутоиммунные буллезные дерматозы и симптом Никольского с точки зрения иммунопатологии // Там же. - С. 51 - 52.

52. Махнева Н.В. Симптом Никольского в клинике аутоиммунных дерматозов // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2008. - № 5. - С. 26 - 29.

53. Махнева Н.В., Молочков В.А., Белецкая Л.В. Антигены-мишени и их ассоциация с клиническими вариантами аутоиммунной пузырчатки // Материалы научных трудов I международного форума медицины и красоты. - Москва, 17-19 ноября, 2008 - С. 171 - 172.

54. Махнева Н.В., Нефедова Е.Д., Понаморева А.Г. Клинико-морфологические особенности буллезного пемфигоида у жителей Московской области // Там же. - С. 172 - 173.

55. Махнева Н.В., Белецкая Л.В. Способ диагностики аутоиммунных буллезных дерматозов. Решение о выдаче патента на изобретение № 2008108389/15(009070) от 27 октября 2008 г.

56. Махнева Н.В., Молочков В.А., Белецкая Л.В. Способ прогнозирования возможности изменения клинической формы пузырчатки. Заявка на изобретение № 2008144767 от 13 ноября 2008 г.

Размещено на Allbest.ru