Организация специализированной ортопедической помощи больным остеоартрозами тазобедренного и коленного суставов

Размещено на http://allbest.ru

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТЕОАРТРОЗАМИ ТАЗОБЕДРЕННОГО И КОЛЕННОГО СУСТАВОВ

14.00.22. - травматология и ортопедия

14.00.33. - общественное здоровье и здравоохранение

САЗОНОВА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

Курган - 2009 г.

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты:

*доктор медицинских наук Волокитина Елена Александровна

*доктор медицинских наук Попова Лидия Александровна

Официальные оппоненты:

*доктор медицинских наук, профессор Кутепов Сергей Михайлович

*доктор медицинских наук, профессор Павловичев Сергей Алексеевич

*доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита диссертации состоится « » 2009 года в 9 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций ДМ 208.079.01, созданного при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор _________________ А.Н. Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Остеоартроз (ОА) занимает в мире лидирующее поло-жение по распространенности среди дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника (Л.И. Алексеева, 2000; Л.И. Боневоленская; 1988, К.И.Шапиро, 2002). Патология крупных суставов нижних конечностей чаще всего является причиной первичной инвалидности при заболеваниях опорно-двигательной системы (ОДС) у трудоспособного населения и относится к наиболее актуальной социальной и экономической проблеме. Так, по данным международной статистики, остеоартрозом страдает от 10 % до 12 % населения земного шара (С.С. Коновалов, 2000; Ю.Л. Шевченко, 2003). Уровень заболеваемости артрозами не снижается, несмотря на известные достижения медицины последних лет. Более того, прогноз на 2020 год обещает удвоение числа заболевших в различных возрастных группах, особенно среди лиц, старше 50 лет (В.А. Насонова, 2001; В.В. Цурко, 2004). Само течение этого заболевания, обычно медленно прогрессирующего, по не вполне ясным причинам, стало более агрессивным (Д.В. Суздальницкий, 2000; Э.Р. Агабабова, 1995). Все это по-служило основанием рассмотреть болезни опорно-двигательной системы на уровне Всемирной Организации Здравоохранения, которая объявила 2000-2010 гг. «Международным десятилетием болезней костей и суставов» и периодом целенаправленного поиска диагностики, способов лечения и профилактики этих заболеваний (С.П. Миронов, 2001; Е.А. Тишук, 2001; Я. Ю. Попелянский, 2004; M.C.Hochberg, 2001).

В основе остеоартрозов суставов нижних конечностей лежат врожденные или приобретенные нарушения соотношений, формы или структурной организации суставных концов, их хроническая травматизация в результате нарушения режима физических нагрузок, тяжелого труда или же излишнего веса (L. Sharma, 2001; Toda, 2002; Е.А. Волокитина, 2003). Благодаря современным техническим возможностям и развитию новых методов обследования больных (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, денситометрия, сонография, биохимия и иммунология), появилась возможность уточнить механизмы этиопатогенеза OA и выявить ранние дорентгенологические признаки его проявления. Модернизация научного подхода при изучении дистрофических реакций в синовиальной среде и околосуставных тканях способствовала разработке новых, патогенетически направленных методик консервативного воздействия на патологический процесс с применением хондро- и остеопротекторов, биологически активных средств, электрофизио- и бальнеолечения.

По данным В.А. Насоновой с соавт. (1986), консервативное лечение деформирующего артроза эффективно только у больных с начальными (I-II) стадиями. Динамический контроль за состоянием больного и повторные регулярные курсы терапии приводят к уменьшению клинических и функциональных проявлений заболевания, позволяют пациентам сохранить трудоспособность, что имеет большое социально-экономическое значение (Р.А. Буркханова, 1985; Л.А. Попова, 1986; S. Trebinjac et al., 1989).

Однако в настоящий момент в лечебно-профилактических учреждениях общего профиля отсутствует система диагностики и лечения ранних стадий ОА крупных суставов. За медицинской помощью больные обращаются на поздних стадиях, когда единственно эффективным методом лечения может быть только весьма дорогостоящее эндопротезирование. В связи с этим развитие амбулаторной модели курации больных с дегенеративными заболеваниями крупных суставов становится актуальным. Опыт диспансеризации больных с остеоартрозами в нашей стране начал накапливаться ещё в период социализма, когда амбулаторно-поликлиническая служба была высоко организована с точки зрения диспансерного учета болеющего и здорового населения. Переход в последнее десятилетие прошлого века к новому общественно-политическому строю, начало формирования рыночной экономики, снижение инвестиций в здравоохранение, недостаточное сметное финансирование поликлиник привели к утрате профилактической и диспансерной работы и, как следствие, к существенному снижению качества медицинской помощи населению и росту тяжелых форм поражений суставов. Эффективное их лечение сводится в основном к хирургическим методикам (артроскопия, околосуставные остеотомии и эндопротезирование), требующим серьезных финансовых вложений.

При современном состоянии санитарно-просветительной работы и отсутствии диспансерного наблюдения за больными с патологией суставов остаются неучтенными сотни тысяч больных людей, нуждающихся в специализированной высокотехнологичной ортопедической помощи. Имеющиеся стандарты ОМС по лечению ОА не соответствуют проведению качественного и эффективного лечения. Остается нерешенным вопрос, какой конкретно специалист первичного звена должен и может оказывать помощь пациентам с патологией суставов. Не разработаны принципы структурного взаимодействия первичных медико-санитарных и специализированных медицинских учреждений по лечению суставной патологии. В большинстве регионов отсутствуют регистры или база данных больных ОА, нуждающихся в оказании специализированной ортопедической помощи. Не определены наиболее достоверные методы диагностики ОА на ранних стадиях, нет единых подходов к его лечению и оценке результатов. Все вышеизложенное послужило причиной проведения настоящего исследования.

Цель исследования. На основе изучения заболеваемости и особенностей этиопатогенеза дистрофических поражений тазобедренных и коленных суставов разработать научно-обоснованную систему оказания специализированной ортопедической помощи при остеоартрозе, его ранней диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1.Изучить заболеваемость остеоартрозом крупных суставов и оказание медицинской помощи при костно-суставной патологии в медицинских учреждениях Курганской области на основе статистической документации и анкетирования больных.

2.Предложить новые методики и алгоритм диагностики ранних стадий ОА тазобедренного и коленного суставов на основе данных комплексного клинико-рентгенологического, биохимического, ультразвукового и иммунологического обследования больных.

3.Усовершенствовать способы медикаментозного и физиотерапевтического воздействия на синовиальную среду тазобедренного и коленного суставов при ранних стадиях ОА и обосновать применение методик консервативного лечения на основе обновленных представлений об этиопатогенетических механизмах развития заболевания по данным комплексного (лабораторного и физиологического) исследований.

4.Разработать систему оказания специализированной помощи при ОА, усовершенствовать меры профилактики.

5.Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения, провести сравнительный анализ эффективности стандартных и разработанных методик консервативного воздействия на синовиальную среду при ОА.

6.Усовершенствовать систему управления качеством лечебно-диагностического процесса в условиях специализированной поликлиники с мониторингом показателей работы и действенной обратной связью.

7.Обосновать и предложить меры по реформированию амбулаторно-поликлинической службы общего профиля для улучшения диагностики, лечения и профилактики остеоартрозов тазобедренного и коленного суставов; разработать Программу развития специализированной ортопедической помощи больным остеоартрозом в Курганской области.

Положения, выносимые на защиту:

1.Система оказания специализированной медицинской помощи больным ОА включает изучение заболеваемости, внедрение разработанных эффективных методов диагностики и лечения ранних стадий ОА в первичное медико-санитарное звено, диспансеризацию больных, формирование структурно-функционального взаимодействия между медицинскими учреждениями общего профиля и специализированными ортопедическими центрами, повышение информированности населения и медицинских работников о заболеваниях суставов, управление качеством лечебно-диагностического процесса.

2.Выявление дорентгенологических, сонографических, биохимических и иммунологических признаков, согласно разработанному алгоритму ранней диагностики ОА, является показанием для проведения комплексного патогенетически направленного консервативного лечения.

3.Консервативное лечение ранних стадий ОА должно быть комплексным, направленным на медикаментозную коррекцию протеогликановой недостаточности (хондро-и остеопротекторы), на устранение гипоксии и воспалительных реакций синовиальной среды (НВПС, антиоксиданты, ГБО), на сохранение объема движений в суставах и улучшение функции мышц (ЛФК, массаж, электростимуляция).

Материал и методы исследования. Программа изучения заболеваемости взрослого населения Курганской области гон- и коксартрозами включала анализ 37891 наблюдения (осмотры больных и первичная медицинская документация): талон амбулаторного пациента (форма № 025/у, приложение № 3 к приказу МЗ и СР РФ от 22.11.2004 г.) - 27291; анкета социального опроса жителей области, занятых в различных сферах деятельности - 2297; амбулаторные карты вместе с талонами амбулаторного наблюдения (форма № 025у) - 9265 (городские поликлиники, ЦРБ, участковые больницы и ФАПы); сплошной осмотр пациентов с заполнением талона первичной обращаемости проблемных больных на общих приемах различных специалистов муниципальных поликлиник (терапевты, хирурги, неврологи) - 890; амбулаторные карты больных, впервые обратившихся в консультативную поликлинику РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова - 8835, из них 335 больных, которым проведено комплексное, многоплановое исследование и последующее консервативное лечение по методикам, предложенным в процессе работы. Изучены результаты реабилитационного эффекта.

В основу базы данных легли специальные разработочные карты. Распределение всех полученных данных проводилось согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (МКБ-10). В работе использованы данные официальных статистических отчетов лечебно-профилактических учреждений г. Кургана и г. Шадринска, ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова за 2005-2007 гг.; данные официального статистического отчета Главного управления здравоохранения Курганской области «Здоровье жителей Курганской области и деятельность учреждений здравоохранения за 2005-2007гг.»; справочный материал «Основные показатели травматолого-ортопедической службы Уральского федерального округа за 2005-2007гг.».

Использовали статистический, эпидемиологический, клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, денситометрический, ультразвуковой, физиологические (включая реовазографию, подографию, электромиографию, динамометрию, лазерную флуометрию), биохимические и иммунологические методы исследования. Проведено сравнение эффективности применения стандартных методик консервативного лечения ОА с разработанными вновь, а также изучение результативности артроскопии и эндопротезирования. Для оценки исходов лечения использовали альго-функциональный индекс Лекена, визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) и цифровую - рейтинговую шкалу (NRS) (А.Н. Белова, О.Н. Щепетова, 2002). сустав остеоартроз ортопедический патология

Результаты исследований обработаны общепринятыми статистическими методами. Достоверность различий между группами наблюдений оценивалась по критерию Стьюдента и непараметрическим критериям Манна-Уитни, Вилкоксона. Различия между группами наблюдений считались статистически значимыми при p<0,05, p<0,01, либо p<0,005.

Научная новизна и практическая значимость работы. Изучена заболеваемость остеоартрозом крупных суставов нижних конечностей и в этой связи обращае-мость населения Курганской области за медицинской помощью, определены условия и причины возникновения дистрофических заболеваний суставов в сельскохозяйственном регионе. Выявлен низкий уровень диагностики ранних стадий ОА в амбулаторно-поликлинических учреждениях общего профиля, отсутствие системного подхода при оказании специализированной медицинской помощи больным ОА.

Уточнены этиопатогенетические механизмы развития и прогрессирования дистрофических реакций в синовиальной среде, патогенетические составляющие мышечной недостаточности и механизмы их компенсации за счет функционально-активационных возможностей опорно-двигательной системы, изучены иммунный статус больных, состояние гомеостаза и процессы патологического ремоделирования органического, минерального матрикса гиалинового хряща и субхондральной кости при ранних стадиях ОА. Изучение сонографической картины тазобедренных суставов позволило выявить ранние признаки его дистрофического поражения, появляющиеся в первую очередь в области нагружаемых участков фиброзного кольца, и локализовать зону первичного медикаментозного воздействия (Патент № 2 321 350 РФ, Заявка № 2008104190 РФ, приоритет от 04.02.2008; Заявка № 2008124068 РФ, приоритет от 11.06.2008). Впервые использованы данные рентгенологического, компьютерно-томографического, ультразвукового, физиологического (ЭМГ, подография, динамометрия, реовазография), денситометрического методов исследования для патогенетической характеристики начального дистрофического процесса и оценки эффективности стандартных и разработанных методик направленного консервативного лечения (Заявка № 2007131598 РФ, приоритет от 20.08.2007; Заявка № 2007 131 676 РФ, приоритет от 20.08.07; Заявка № 2008135560 РФ, приоритет от 01.09.2008). Усовершенствована систематизация ранних проявлений ОА с выделением неизвестных ранее, информативных признаков дорентгенологической стадии.

Разработаны медицинская технология «Алгоритм обследования больных с остеоартрозами в условиях поликлинических отделений» (г. Курган, 2008), новые методики консервативного медикаментозного и физиотерапевтического воздействия на синовиальную среду, утвержденные как медицинская технология «Сонографическая диагностика и лечение ранних стадий остеоартроза тазобедренного сустава» (г. Курган, 2007), методики и устройства для ЛФК и баротерапии, способствующие восстановлению функции мышц и увеличению амплитуды движений в пораженном суставе (Патент на полезную модель № 69400 РФ, приоритет от. 27.12.2007; Патент на полезную модель № 72838 РФ, приоритет от 10.05.2008), а также критерии оценки качества реабилитационного процесса.

Определены мероприятия по реформированию амбулаторно-поликлинической службы общего профиля и повышению доступности специализированной и высокотехнологичной помощи населению. Разработаны и внедрены система оказания специализированной ортопедической помощи при ОА и система управления качеством лечения в поликлиническом отделении ФГУ РНЦ «ВТО», проведена работа по устранению недостатков и улучшению результатов лечения. Предложен проект Программы развития специализированной помощи при ОА для внедрения в Курганской области. Применение полученных новых знаний, разработанных способов диагностики и лечения ОА в клинической практике способствует улучшению анатомо-функциональных результатов, повышению эффективности реабилитационного процесса и существенному повышению качества жизни больных с костно-суставной патологией.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на XXXVII научно-практической конференции врачей Курганской области, посвя-щенной 60-летию Победы в Великой Отечественной войне (г. Курган, 2005 г.), на I съезде травматологов-ортопедов УРФО (г. Екатеринбург, 2005 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (г. Курган, 2006 г.), на XXXIX научно-практической конференции врачей Курганской области «Актуальные проблемы здравоохранения» (г. Курган, 2007 г.), на Международных Конгрессах «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург 2005 г., 2007 г.), на VIII съезде ортопедов и травматологов России (г. Самара, 2006 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» (г. Курган, 2007 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Система менеджмента качества на службе здравоохранения» (г. Курган, 2007 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (г. Москва, 2007 г.), на Пятой Международной встрече Ассоциации хирургов использующих метод Илизарова (5th Meeting of the A.S.A.M.I. International) (г. Санкт-Петербург, 2008 г.), на научно-практической конференции врачей Курганской области «Регион в условиях формирования экономики знаний» (г. Курган, 2008 г.), на II съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа (г. Курган, 2008 г.), на научно-практической конференции «Дни школы профессора В.И. Шевцова» (г. Курган, 2008 г.).

Публикации и внедрение результатов исследования. Разработанные методики диагностики и лечения ОА внедрены и применяются в клинике РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова, в городских поликлиниках г. Кургана, в ЦРБ Курганской области, в окружной больнице «Травматологический центр» г. Сургут.

По теме диссертации опубликовано 57 научных работ в областных, республиканских и международных изданиях, утверждены три медицинские технологии. Предложенные способы, новые устройства для диагностики и лечения патологии защищены тремя патентами РФ, пятью приоритетными справками на выдачу патента РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 306 машинописных страницах (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 83 рисунками и 56 таблицами. Список литературы включает 350 работ, из них отечественных - 242, зарубежных - 108.

Диссертация выполнена по плану НИР ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова», номер гос. регистрации 01.2.00 106313.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Заболеваемость остеоартрозами и состояние специализированной ортопедической помощи в Курганской области

Курганская область является сельскохозяйственным регионом Российской Федерации, занимает территорию площадью 71 тыс. км2 (46-е место по России) и входит в состав Уральского экономического района. В соответствии с законом Курганской области от 27.12.2007 года № 316 «Об административно-территориальном устройстве Курганской области» в состав области входят 2 города областного подчинения, 7 городов районного значения, 24 района, 5 поселков городского типа, 1161 сельский населенный пункт, из них 494 села и 667 деревень. Число предприятий и организаций - 18057. Численность населения Курганской области на 01.01.2007 года составляла 969 304 человек, из них взрослого населения - 779461 (80,4 %). Взрослое население, проживающее в городах районного подчинения и поселках городского типа составляет 115222 (14,9 %) человек, проживающих в селах - 332015 (42,6 %), в городах областного подчинения Шадринске - 64267 (8,5 %) и Кургане - 267957 (34,4 %) человек (Российский статистический ежегодник, 2007). Здравоохранение области представлено 51 больничными учреждениями на 8827 коек и 43 поликлиническими учреждениями. В сельских районах работают 24 центральные районные больницы (ЦРБ), 768 фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП).

Проведено социологическое исследование методом анкетирования 2297 взрослых «здоровых» жителей области. Кроме паспортных данных (пол, возраст, сфера профессиональной занятости) в анкету были включены вопросы о весе, росте, наличии инвалидности, преимущественных продуктах питания и физической активности. Основное внимание было уделено характеристике и давности болей в суставах, применяемым методам диагностики и лечения, а также удовлетворенности жителей области медицинскими услугами. Из числа респондентов больными себя считали 1 361 человек (59,3 %), которые предъявляли жалобы на боли в тазобедренных (403 - 29,6 %); в коленных - (668 - 49,1 %) и в голеностопных (313 - 23 %) суставах. Низкую доступность первичной медико-санитарной и первичной специализированной помощи отмечали 32,4 % опрошенных. В связи с этим среди жителей области преобладало самолечение (33,2 %); консервативную терапию в условиях поликлиники или стационара получили лишь 21,8 % респондентов с суставным болевым синдромом, при этом лечение оценено как неэффективное в 64,4 % случаев.

По результатам изучения первичной медицинской документации (27291 талонов амбулаторного пациента) трех городских поликлиник и восьми ЦРБ Курганской области изучена обращаемость и распространенность ОА среди взрослого населения, рассчитаны показатели на 1 000 населения. За единицу учета принималось первое обращение к врачу в данном календарном году. Среди 779461 чел. взрослого населения, обслуживаемых данными указанными выше ЛПУ (2005-2007 гг.) зарегистрировано 27291 обращение по поводу остеоартрозов различной локализации. Обращаемость за три года увеличилась от 20,4 до 44,3 на 1000 взрослого населения. Из них 7729 человек представляли работающее население (28,4 %), пенсионеров было 16114 (59,3 %), не работающих граждан - 2154 (7,9 %), учащихся - 1199 (4,4 %). Количество обратившихся женщин (73,4 %) в два раза превысило количество мужчин (26,6 %). Процент неработающих (7,9 %) и учащихся (4,4 %) в изучаемый период существенно увеличился по сравнению с показателями 2000 года (1,3 % и 0,4 % соответственно). Преобладающей костно-суставной патологией среди жителей города Кургана и Курганской области является гонартроз, первичная и накопленная заболеваемость в 2007 году составила 16,2 и 45,8 на 1000 взрослого населения соответственно, наиболее высокие показатели отмечены в возрастной группе 50-59 лет. Однако диспансеризацией охвачены только 7,1 % больного населения. В среднем заболеваемость остеоартрозами тазобедренного и коленного сустава за изучаемый период составила 30,8 на 1000 взрослого населения.

Скрининговое исследование в различных ЛПУ по типу однодневного среза проведено травматологами-ортопедами РНЦ «ВТО». Всего осмотрено 890 человек на приемах терапевтов в сельской участковой больнице, городской поликлинике и поликлинике ЦРБ. Выявлено, что больные с ОА на общих амбулаторных приемах составляют более 41 %. Наибольший удельный вес (81,4 %) занимают ОА крупных суставов нижних конечностей.

Комплексное клинико-рентгенологическое и лабораторное обследование в специализированной консультативной поликлинике РНЦ «ВТО» проведено 8835 больным, в результате которого установлено, что на ОА суставов нижних конечностей приходится до 94,8 % от общего числа обращений. Обращения жителей Курганской области по поводу обменно-дистрофического гонартроза составили 59,7 %, коксартроза - 37,2 % и деформирующего артроза голеностопного сустава - 3 %. У каждого третьего (33 %) из обратившихся (2623 человек) диагностированы поздние стадии дистрофических нарушений суставов, требующие хирургического лечения в специализированных ортопедических стационарах.

У всех амбулаторных пациентов определялся индекс массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ = m/h2, где m - масса тела человека в килограммах, h - рост человека в метрах. Показатель ИМТ выражали в условных единицах. При значениях ИМТ от 15 до 20 у.е. имеется дефицит веса, от 21 до 25 у.е. - вес нормальный, от 26 до 30 у.е. - избыточный вес, свыше 30 у.е. - ожирение. Определена достоверная зависимость между лишним весом и наличием дистрофических заболеваний суставов: особую группу риска составили мужчины и женщины, работающие в сельском хозяйстве и на тяжелом промышленном производстве, с ИМТ более 25 у.е.

Здравоохранение Курганской области представлено Главным Управлением Здравоохранения, объединяющим 51 больничное учреждение с общим количеством развернутых коек 8827 (не включая койки РНЦ «ВТО»). Ортопедотравматологические койки составляют в области 2,4 % от общего коечного фонда. Из них 129 травматологических и 24 ортопедических для взрослых и 33 и 7 коек соответственно для детей. В РНЦ «ВТО» курганскими больными ежегодно используется от 115 до 139 травматологических и от 245 до 296 ортопедических коек. Обеспеченность населения профильными койками в области составляет 0,3 на 10000 населения, против 0,5 по РФ и 0,9 по УФО. Врачебными кадрами область обеспечена на 46,7 %: хирургами - 59,6 %, травматологами ортопедами - 45,3 %. В сельской местности обеспеченность травматологами-ортопедами составляет 27,7 % от нормативных штатных показателей.

Средний срок лечения ОА в муниципальных городских поликлиниках соответствовал срокам лечения по стандартам, принятым в Курганской области в 2007 году и составил - 17,1±9,2 дня. Согласно коду стандарта 40304710444 пациенты с нозологическими формами M 15 - М 19.9 проходили диагностику и лечение у терапевта, обязательными являлись 4 посещения к терапевту, при этом консультация травматолога-ортопеда не обязательна, как и рентгенологическое обследование, являющееся скрининговым при костно-суставной патологии. Рентгенологическое обследование в территориальных поликлиниках было проведено только 16 % из обратившихся с суставным синдромом, УЗИ - в 4 % случаев. Пришедшим на прием к терапевтам пациентам с болями в суставах в 42,9 % случаях назначались нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), чаще всего Диклофенак, реже Нимулид, Найз, Нимесулид; хондропротекторы - только в 14,1 % случаев, из них в 4,5% случаев после консультации ревматолога или специалиста РНЦ «ВТО». Физиотерапевтическое лечение при коксартрозах было проведено 11,8 % больным, при гонартрозах - 25 % пациентов. На консультации к врачам специализированных учреждений было направлено 9 % от числа обратившихся.

Финансирование амбулаторно-поликлинической помощи в системе ОМС осуществляется не за объем оказанных медицинских услуг, а за количество посещений, которые регламентируются стандартами, что, безусловно, ведет к снижению качества медицинской помощи. В немалой степени показатели здоровья населения зависят от развитости сети амбулаторно-лечебных учреждений на территории региона. За период с 1990 по 2007 годы сохранилась только сеть ЦРБ, количество же участковых больниц, сельских амбулаторий и ФАПов значительно уменьшилось. По данным медицинского информационно-аналитического центра Главного управления здравоохранения Курганской области, в 2005 году закрыто 16 ФАПов, в 2006 году - 6, в 2007 году - 9. Перешли в отделения ЦРБ 29 амбулаторий и 10 участковых больниц. При опросе руководителей поликлиник и ФАПов Курганской области было отмечено, что они не располагают достаточной информацией о порядке направления пациентов для диагностики и лечения в специализированные клиники.

Результаты проведенного нами социологического, эпидемиологического и клинико-функционального исследования (всего 37891 единица первичного материала) и анализ оказания медицинской помощи больным с костно-суставной патологией в условиях ЛПУ Курганской области свидетельствуют о высокой заболеваемости ОА суставов нижних конечностей среди населения Курганской области и преобладании тяжелых форм суставной патологии среди впервые обратившихся.

Отсутствует концепция организационной модели оказания специализированной помощи больным с остеоартрозом крупных суставов. В перечне заболеваний (стандарты ОМС) указания на данную нозологию не конкретизированы, полиартрозы обобщены с остеохондрозом, что не позволяет конкретизировать данные по обращаемости и заболеваемости ОА. Имеющиеся стандарты ОМС по лечению ОА не соответствуют проведению качественного и эффективного лечения. Большинство пациентов с суставным болевым синдромом первично осматриваются и лечатся у участковых фельдшеров и терапевтов, которые не осведомлены о диагностических возможностях современной аппаратуры, не имеют информации о существующих в РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова высокотехнологичных методах диагностики и лечения ОА как на ранних, так и на поздних стадиях. Нет и законодательной базы, регламентирующей обязанности врача-артролога и работу подразделений по профилактике и лечению дистрофических заболеваний суставов. Не разработаны принципы структурного взаимодействия первичных и специализированных медицинских учреждений по лечению суставной патологии.

Диагностика остеоартроза и этиопатогенетические механизмы его развития

Проанализированы результаты комплексного обследования и последующего лечения 335 больных обменно-дистрофическим ОА крупных суставов нижних конечностей в возрасте от 18 до 74 лет (женщин - 254, мужчин - 81). Двусторонний остеоартроз отмечен у 278 (83,0 %) больных, односторонний - у 57 (17,0 %) пациентов, сочетанная форма ОА (тазобедренных и коленных суставов) - у 31 (9,3 %) больного.

Клиническое обследование. У 114 больных отмечены характерные для поражения тазобедренного сустава жалобы на периодические неинтенсивные боли в паховой области, в области больших вертелов с иррадиацией в коленные суставы и по передней поверхности бедра, на чувство усталости в передней группе мышц бедра без нарушения при этом оси конечности и формы суставов. Определялась болезненность в паравертебральных точках, в проекции поясничных LII-LV и крестцовых позвонков, а также ощущались щелчки в суставах при ротационных движениях и болевые ощущения в крайних амплитудных точках приведения и внутренней ротации бедра. Объем движений при раннем ОА не был ограничен. Патологические симптомы Дюшенна-Тренделенбурга не определялись. Длина ног была равной, видимой гипотрофии мышц бедра и голени не отмечалось.

Для раннего ОА коленных суставов (221 всего) характерными были жалобы на периодические боли во внутренних отделах сустава, иррадиирующие по передней поверхности голени, на быстро появляющееся чувство усталости в икроножных мышцах и голеностопных суставах. При осмотре и пальпации определялась болезненность по ходу внутренних отделов суставной щели, в области собственной связки надколенника. Явления синовиита и препателлярного бурсита (припухлость над надколенником и в области верхнего заворота, положительный симптом баллотирования надколенника) выявлены в 87 случаях (39,4%). При пальпации во время сгибательно-разгибательных движений ощущались щелчки, болевые ощущения в крайних амплитудных точках усиливались. Объем движений, как правило, при раннем ОА, не был ограничен. Связочный аппарат стабильный.

Рентгенологическое исследование тазобедренных суставов заключалось в рентгенографии таза в стандартной переднезадней проекции и в проекции по Лауэнштейну; коленных суставов - в переднезадней, боковой и аксиальной проекциях. Всем пациентам также была выполнена рентгенография позвоночни-ка в прямой и боковой проекциях.

Рентгенологическая картина начальных проявлений дистрофических изменений складывалась из признаков, характеризующих изменение структуры субхондральных отделов сочленяющихся костей: 1) уплотнение (склероз) субхондральной кости в наиболее нагружаемых участках, 2) остеопороз суставных концов, следующий за зоной склероза, 3) мелкие, единичные кистовидные просветления правильной формы с четкими гладкими контурами в субхондральном слое. Об изменениях структуры и уменьшении толщины хряща судили по снижению высоты (равномерному или клинообразному) суставной щели.

К начальным признакам ОА тазобедренного сустава относились появляющиеся костные разрастания по краям суставных поверхностей: оссификация участков хрящевой губы (labrium glenoidale) у верхне-латерального края вертлужной впадины и оссификация в области поперечной связки (ligamentum transversum), которая определялась в виде выступа между нижними концами обоих контуров вертлужной впадины. Для начальных стадий ОА коленного сустава характерен субхондральный склероз медиальных отделов сустава, незначительное сужение суставной щели в медиальных отделах, заострение межмыщелкового возвышения, начальные краевые разрастания вокруг верхнего и нижнего полюсов надколенника.

Компьютерная томография проведена 36 больным ОА тазобедренного и 86 больным ОА коленного суставов. В тазобедренном суставе, по данным КТ, отме-чались изменения показателей плотности головки бедренной кости, достоверное ее увеличение в центральном сегменте. С увеличением возраста отмечалось уменьшение плотности лонной и седалищной костей. Объективные показатели плотности субхондрального слоя были намного ниже (630 HU) нормы (800 HU).

Следовательно, при ранних стадиях остеоартроза речь идет об относительном увеличении плотности субхондрального слоя, а не об истинном склеротическом процессе, когда плотность увеличивается до 1000 и более HU. При раннем ОА коленного сустава на КТ отмечались изменения плотности костной ткани, перестройка мыщелков бедренной и большеберцовой костей, надколенника. Общее снижение плотности мыщелков бедренной и большеберцовой кости было от 104 до 208 HU и повышение плотности медиального мыщелка большеберцовой кости - от 201 до 260 HU. Диагностически значимым для ранних стадий ОА коленного сустава является уменьшение высоты суставной щели до 0,32-0,37 см.

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов проведено 112 паци-ентам с коксартрозом на аппаратах «Sonoline» SL-450 или «Voluson» 730PRO в режиме реального времени с использованием линейного датчика 7,5 Мгц и усилением 36 dB в положении больного лежа на спине при нейтральном положении тазобедренных суставов. С помощью программы «Общие измерения (General Measurements)» в В-режиме методом гистограмм (H Histogram) измеряли толщину гиалинового хряща и эхоплотность суставной губы (фиброзно-хрящевого кольца) в передневерхних отделах вертлужной впадины на участке, ограниченном контуром переднего края впадины и верхним контуром головки бедра (Патент № 2 321 350 РФ. Способ ультразвуковой диагностики ранних стадий остеоартроза тазобедренного сустава).

Для начальной стадии ОА тазобедренных суставов характерна сглаженность контура шейки бедренной кости, гладкий контур головки, легкая глыбчатость и неравномерность субхондрального слоя, умеренно истонченный (1,2±0,3 мм) гиалиновый хрящ сохранялся на всем протяжении. Толщина фиброзной капсулы составляла 3,4±0,4 мм, синовиальной оболочки - 6,1±0,5 мм. Плотность изучаемого участка суставной губы вертлужной впадины была 26,0±2,0 условных единиц (у.е). При прогрессировании ОА появлялись сглаженность контура шейки бедренной кости, бугристость контура головки, прерывистость субхондрального слоя с появлением в нем множества мелких фрагментов. В суставной губе и субхондральном слое головки появлялись единичные крупные (от 3 мм до 22 мм в диаметре) или множественные мелкие (от 1 мм до 2 мм в диаметре) дегенеративные кисты. Таким образом, при ультразвуковом исследовании тазобедренных суставов дифференциальная диагностика ранних стадий ОА осуществлялась по таким качественным изменениям, как сохранность контура шейки и головки, сферичность головки, состояние субхондрального слоя, наличие или отсутствие дегенеративных кист в нагружаемых отделах суставной губы. Количественными показателями ранних проявлений ОА тазобедренных суставов были: толщина гиалинового хряща (I ст. - 1,2±0,3 мм, II ст. - 0,7±0,2 мм при норме 2,4±0,6 мм), толщина синовиальной оболочки (I ст. - 6,1±0,5 мм, II ст - 8,2±1,5мм при норме 5,5±1,0 мм) и плотность суставной губы вертлужной впадины (I ст. 26±2,0 у.е.; II ст. - 30±1,0 у.е. при норме 22,0±1,0 у.е.).

Ультразвуковое исследование коленных суставов при гонартрозах проведено 177 пациентам на ультразвуковых установках «Sonoline» SL-450, «Voluson» 730PRO или "SONODIAGNOST" 360 линейными высокочастотными датчиками с базовыми частотами 7,5 МГц, работающих в режиме реального времени. Выполняли продольные, поперечные, косые срезы в зависимости от ориентации анатомических структур или локализации патологического процесса в двух плоскостях. Для раннего гонартроза были характерны следующие сонографические признаки: толщина синовиальной оболочки составляла 1,5±1,1 мм, фиброзная капсула сустава не была изменена, визуализировалось истончение гиалинового хряща во внутренних отделах сустава, отмечались неровность контуров бедренной и большеберцовой костей, появлялись небольшие краевые остеофиты и признаки пролабирования менисков. Наличие гиперэхогенных краевых остеофитов при нормальных размерах суставной щели и толщины гиалинового хряща характеризовало проявления первой стадии артроза. Вторая стадия характеризовалась незначительным утолщением синовиальной оболочки - 3,3±0,8 мм, формированием краевых остеофитов с акустической тенью, сужением суставной щели и более выраженным истончением гиалинового хряща. Дальнейшее прогрессирование остеоартроза проявлялось значительным истончением гиалинового хряща (толщина менее 1 мм) с фрагментацией и неравномерным утолщением субхондральной пластинки, образованием грубых остеофитов, значительным сужением суставной щели коленного сустава по медиальной поверхности, пролабированием мениска на треть ширины (третья стадия остеоартроза). В стадии выраженных изменений наблюдалось полное пролабирование деструктивно измененного мениска, отсутствие суставной щели, грубые массивные экзостозы суставных поверхностей. При гонартрозе II-III стадии в 55% случаев в подколенной об-ласти была определена киста Бейкера.

Денситометрическое исследование проведено 178 больным остеоартрозами I и II стадии, из них 94 - с двусторонним коксартрозом, 84 - с двусторонним гонартрозом. Анализ полученных данных показал: при ОА тазобедренных суставов у женщин в возрасте 41-50 лет происходит значимое уменьшение коэффициента (kmineral) минеральной плотности костной ткани (МПКТ) до 0,9; у мужчин - его увеличение до 1,2 в возрасте 41-65 лет. У женщин наблюдается возрастное снижение МПКТ в проекции проксимального участка головки бедренной кости. У мужчин МПКТ в проекции проксимального участка головки бедренной кости незначительно увеличивалась: с 2,4 г/см2 и 2,5 г/см2 до 2,6 г/см2. В проекции дистального участка головки бедренной кости МПКТ достоверно не отличалась от нормы во всех возрастных группах. В проекции надацетабулярной области, как у мужчин, так и у женщин регистрировалось возрастное снижение МПКТ.

У больных ОА коленных суставов при анализе значений МПКТ в проекции латерального мыщелка бедренной кости максимальные показатели отмечены у женщин старше 40 лет. В возрасте 41-50 лет также отмечалось достоверное снижение МПКТ латерального мыщелка большеберцовой кости. Других статистически значимых отличий МПКТ от нормы у женщин не наблюдалось. У мужчин, больных ОА, по сравнению с нормой статистически достоверное повышение МПКТ было в проекции латерального мыщелка бедренной кости в возрасте 41-50 лет и 51-65 лет, а также в проекции проксимального метадиафиза большеберцовой кости в возрасте 31-40 лет. Достоверных отличий между значениями МПКТ правой и левой нижних конечностей как у мужчин, так и женщин нами не обнаружено. Диагностически значимым для ранних стадий гонартроза являлось только опережающее повышение плотности медиального мыщелка большеберцовой кости при одновременном снижение МПКТ латерального мыщелка.

Лабораторное биохимическое исследование проводилось для диагностики ранних стадий ОА больным с мышечно-суставным болевым синдромом. Выполнялось спектрофотометрическое биохимическое исследование периферической сыворотки крови и суточной мочи. В полученной сыворотке крови определяли концентрацию маркеров деградации органического матрикса хрящевой ткани гексуроновых кислот по H. Bitter и M. Muir (1962), гексозаминов по J.A. Elson и W.T. Morgan (1993), сульфатной серы по К.С. Десятниченко (1992), гексоз по C. Holt (1954) и вычисляли соотношения, выявляющие степень разрушения хряща: сульфат/гексуроновые кислоты, гексозы/гексуроновые кислоты, гексозы/сульфат, гексуроновые кислоты/гексозамины. Содержание сиаловых кислот (СК) определяли по Warren (1959). О метаболизме коллагена судили по количеству гидроксипролина, определенному по методу П.Н. Шараева (1999). После проведения биохимического анализа рассчитывали отношения: гексозы/ГУК, указывающие на изменение соотношения между гликопротеидами и протеогликанами в соединительной ткани пациентов, происходящее на ранней стадии остеоартроза; и сульфаты/ГУК, определяющие степень сульфатирования ГАГ и повышенное на ранней стадии болезни (на поздних стадиях остеоартроза - пониженные либо нормальные).

В результате проведенного биохимического исследования периферической крови и суточной мочи вышеуказанными методами были выявлены лабораторные критерии раннего ОА тазобедренных или коленных суставов, представленные в таблице 1.

Таблица 1

Биохимические показатели сыворотки крови и суточной мочи больных с начальными проявлениями остеоартроза крупных суставов по сравнению с нормальными показателями

Лабораторное иммунологическое исследование. Изучали содержание сывороточных цитокинов, для чего определяли уровни TNFб на иммуноферментном анализаторе BIO-TEK Instruments Inc. Изучение клеточного звена иммунной системы включало определение в сыворотке крови относительного и абсолютного количества CD3+CD16+,CD56+, CD3+CD25+ методом лазерной проточной цитофлюорометрии на цитометре «BECKMAN COULTER EPICS XL». Исследуемые показатели идентифицировали с помощью моноклональных антител, меченых флуоресцинизотиоцианатом и фикоэритрином. Определение ЦИК осуществляли методом преципитации 3,5 % ПЭГ (ММ 6000). Измерение оптической плотности опытных образцов и контролей проводилось на планшетном фотометре для ИФА при длине волны 340 нм.

Анализ результатов иммунологического исследования показал, что у больных с ОА ранних стадий содержание естественных киллеров /Т-лимфоцитов (CD3+CD16+CD56+) составляло 18,0 % и 0,32Ч109/л (контрольная группа - 1,5-7,5 % и 0,01-0,13Ч109/л), что являлось косвенным доказательством участия внутриклеточных микроорганизмов в развитии патологических изменений в суставных и околосуставных тканях при идиопатическом остеоартрозе. Статистически достоверные отличия были выявлены в отношении CD3+ CD25+, несущих маркеры ранней активации лимфоцитов: 38,0 % и 0,54Ч109/л (контрольная группа - 14,0-21,0 % и 0,13-0,28Ч109/л) и поздней активации лимфоцитов CD3+HLA-DR+: 5,2 % и 0,1Ч109/л (контрольная группа - 0,5-4,50% и 0,01-0,07 109/л). Наблюдалось увеличение уровня сывороточных ЦИК до 38,0 у.е. (контрольная группа - 17,0-32,0 у.е.). Статистически значимые отличия были выявлены в отношении сывороточного TNFб, являющегося одним из главных медиаторов костной резорбции и местной воспалительной реакции (M. Kobayashi et al., 2005). У пациентов с ранними стадиями остеоартроза данный показатель составлял 12,0 пг/мл (в контрольной группе - 0-9,0 пг/мл). Остальные показатели иммунограммы (лифоциты, моноциты, гранулоциты, CD3+, CD19-, IgA, IgM, IgG) не выходили за пределы нормальных значений и не отличались от показателей здоровых людей.

Физиологическое исследование. Изучение системного артериального давления у больных остеоартрозом вы-явило зависимость величины АД от стадии заболевания. В подгруппах больных с остеоартрозами одинакового возраста (от 40 до 60 лет) обнаружено, что систолическое и диастолическое давление при I стадии составляло 120±1,7 и 75±1,2 мм рт. ст., при второй стадии уровень АД существенно выше, по сравнению с первой: 129±2,0 (рЈ0,001) и 79±1,2 (рЈ0,05). У больных с третьей стадией остеоартроза выявлены ещё более высокие показатели АД - 133 ±3,2 и 89±2,3 мм рт.ст. С возрастом систолическое АД увеличивалось также в артериях голени и было на 16,5 % (рЈ0,01) выше плечевого. Постоянная составляющая уравнения регрессии возрастной динамики систолического АД на плече при первой стадии равнялась 78,9 (r=0,556), при 2-й - 86,5 (r=0,464) и при 3-й - 94,7 мм рт. ст. (r=0,323) (Заявка № 2008124068 РФ, МПК8 А 61 В 17/56, 17/66, 17/92 Способ оценки васкуляризации мышц конечностей).

Реовазография. У больных с гонартрозом регистрировалось снижение реографического показателя (РП) реограммы области коленного сустава относительно нормы: I ст. - 0,25±0,06 отн.ед.; 2 ст. - 0,20±0,06 отн.ед., 3 ст. - 0,20±0,009 отн.ед. (норма 0,30 отн.ед.). Как известно, расчетная формула РП включает в числителе реографический индекс (РИ), в знаменателе - базисное сопротивление (Rб). У данной группы больных РИ соответствовал норме, но имело место повышение базисного сопротивления тканей (в среднем на 20 %), что, возможно, явилось следствием ионно-осмотических сдвигов во внеклеточной среде. Расчетные показатели РВГ области коленного сустава и голени, отражающие упруго-эластические свойства артерий, периферическое сопротивление сосудов и венозный отток у пациентов с I стадией гонартроза в 55 % наблюдений соответствовали норме. В 45 % наблюдений регистрировались признаки вазоконстрикции. При II, III стадиях гонартроза на РВГ области коленного сустава регистрировались снижения упруго-эластических свойств артерий, повышение периферического сопротивления сосудов, затруднение венозного оттока. Расчетные показатели РВГ голени соответствовали норме. Выявление на реограммах голени признаков вазоконстрикции, повышения пери-ферического сопротивления сосудов и затруднение венозного оттока расценивали как выраженную отрицательную динамику процесса.

Для пациентов с гонартрозом одним из диагностически значимых изменениий в показателях РВГ являлось повышение омического сопротивления тканей коленного сустава и, как следствие, снижение расчетного РП (реографического показателя) относительно нижней допустимой границы нормы на 17-25 % у пациентов с гонартрозом I, II стадии, на 20-36 % - при гонартозе III стадии. Анализ результатов реовазографического исследования больных с коксартрозом I-III стадии не выявил диагностически значимых отклонений значений РВГ бедра от нормы.

Динамометрия. Проанализированы относительные величины показателя силы мышц (момент силы, отнесенный к массе тела) нижних конечностей. Показатели силы передней и задней групп мышц бедра на больной конечности у больных коксартрозом были снижены по сравнению с контрлатеральной на 10 и 13 % соответственно, при гонартрозе - на 19 % (р?0,001) и 11% (рЈ0,001). Показатель силы передней и задней групп мышц голени (тыльные и подошвенные сгибатели стопы) на пораженной стороне при коксартрозе оказался меньше, чем на интактной конечности соответственно на 11 % и 8 %, при гонартрозе - на 8 % (р?0,05) и 15 % (р?0,001). По мере прогрессирования заболевания сила мышц снижалась в среднем на 13 % (II стадия) и на 19 % (III стадия) по сравнению с показателями больных с I стадией заболевания. Следовательно, динамометрическое исследование мышц нижних конечностей позволило выявить в начальных стадиях остеоартроза снижение показателей динамометрии, прежде всего мышц-разгибателей голени.

Электромиография. Анализ показателей произвольной биоэлектрической активности мышц нижних конечностей показал, что развитие ОА крупных суставов нижних конечностей ведёт к снижению активационных способностей мышц, не только обеспечивающих функционирование пораженного сустава, но и расположенных на удаленном сегменте конечности и даже на контралатеральной конечности. Это выражается в снижении амплитуды биоэлектрической активности. Степень снижения функционального состояния мышц нижних конечностей у больных с ОА крупных суставов коррелирует с выраженностью патологического процесса, однако его влияние на активационные характеристики мышц носит модулирующий, а не детермини-рующий характер.

Рис. 1. Механизм снижения функционального состояния мышц нижних конечностей у больных остеоартрозом

При остеоартрозах крупных суставов нижних конечностей у больных реги-стрируются как локальные, так и системные изменения в организме. На начальном этапе заболевания, до развития выраженных клинических проявлений заболевания, включаются механизмы, способствующие компенсаторному повышению функциональных возможностей. С развитием заболевания прогрессирует ограничение двигательной активности. Снижение средних значений амплитуды ЭМГ у больных ОА свидетельствует о недостаточности активационных возможностей тестированных мышц, механизм развития которой сводится к трём взаимосвязанным составляющим - это повышенный уровень ноцицептивной афферентации, ограничение подвижности и снижение уровня кровоснабжения конечности (рис. 1).