История родов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И.М.СЕЧЕНОВА

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии

История родов

студентка5 курса лечебного факультета

Быкова Е.Е.

Преподаватель:

профессор кафедры, д. м. н.

Буданов Павел Валерьевич

Москва 2016 год.



I. Паспортная часть

Возраст: 19 лет

Семейное положение: замужем

Профессия: студентка

Социально-бытовые условия: благоприятные

Канал госпитализации: направлена врачом женской консультации

Дата поступления в стационар: 15 марта 2016 года

II. Жалобы при поступлении

У пациентки жалоб при поступлении не было.

III. Общие анамнестические данные

1.Особенности течения беременности и родов у матери пациентки:

Родилась первымребенком (вес при рождении - 2.250 кг, рост при рождении - 49 см) на сроке 40 недель, через естественные родовые пути. Беременность, роды и послеродовый период матери протекали без осложнений, находилась на грудном вскармливании около года. Пациентка отмечает также, что все дети по материнской линии рождались с весом до 3 кг и ростом до 45 см.

2.Особенности развития в детстве и периоде полового созревания:

Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.

Перенесенные детские инфекции:ветряная оспа, коклюш, ОРВИ, ОРЗ.

Хронические заболевания: отрицает.

Оперативные вмешательства, травмы, переломы, сотрясения мозга: отрицает.

Наличие гемотрансфузий, переливания плазмы и кровезаменителей в анамнезе:отрицает.

3.Наследственный анамнез:

Не отягощен. Сердечно-сосудистые, эндокринные, психические, онкологические и болезни обмена веществ (сахарныи? диабет, ожирение), многоплодие, пороки развития пациенткой отрицаются.

4.Условия быта: благоприятные.

Вредные привычки: отрицает.

5.Аллергологический анамнез: отрицает.

6.Группа крови и резус-фактор:

A (II), Rh⁺.

7.Сведения по мужу:

Муж - 22 года, здоров, группа крови - A (II), Rh⁺.

IV. Акушерско - гинекологический анамнез

1.Менструальная функция:

Начало менструаций с 11 лет, цикл установился сразу. Продолжительность менструального цикла - 28 дней, продолжительность менструации - 7 дней, через 28, цикл регулярный. Менструации умеренные, безболезненные.

После начала половой жизни характер менструаций не менялся. Дата последней менструации - 17.06.2015 года, началась в срок, протекала без особенностей.

2.Половая функция:

Половая жизнь с 18 лет. Контрацепция не использовалась.

3.Детородная функция:

Текущая беременность первая наступила на 1 году половой жизни самопроизвольно.

4.Гинекологические заболевания:отрицает.

Заболевания, передающиеся половым путем, отрицает.

Наличие сифилиса, ВИЧ, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, герпетической инфекции, гепатита отрицает.

V. Течение настоящей беременности

В женскую консультацию по месту жительства обратилась 20.07.15 года на сроке 6 недель (по дате последней менструации). В целом свое состояние на протяжении всей беременности пациентка оценивает как удовлетворительное.

Iтриместр беременности:

*ранний токсикоз легкая форма - клинические проявления: рвота беременных 2 раза в день, по утрам.

* 9-10 недель - повышенный тонус матки, угроза прерывания беременности - клинические проявления: жалобы на тянущие боли внизу живота; пациентка была госпитализирована в стационар, получала дюфастон 10 мг 2 раза/день, но - шпа 2,0 в/м 2 раза/день, «Магне B6» по 500 мг 3 раза/день, эффект от проводимой терапии положительный, выписана в удовлетворительном состоянии.

II триместр беременности:

Протекал без особенностей.

III триместр беременности:

* 30 - 31 неделя - по данным ультразвукового исследования был выявленсиндром ЗРП IIстепени и плацента2 степени зрелости; пациентка была госпитализирована в стационар, получала в/в капельно пентоксифиллин - 5 капельниц, актовегин - 5 капельниц, эффект от проводимой терапии положительный, выписана в удовлетворительном состоянии.

Первое шевеление плода - дату не помнит.

Общая прибавка в весе за беременность составила 14 кг.



VI. Подсчёт срока беременности и предполагаемой даты родов

беременность акушерский антитело кровь

По менструации: дата последней менструации - 17 июня 2015 года.

На момент курации (21.03.2016) срок беременности составил 40 недель, предполагаемая дата родов (- 3 месяца, + 7 дней) - 23 марта 2016 года.

VII. Данные объективного исследования

Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное.

Вес: 59 кг

Рост: 168 см.

Телосложение: нормостеническое.

Температура тела: 36,6 ⁰ С.

Кожные покровы cухие, нормальной окраски, отеков на лице и конечностях не выявлено. Варикозно расширенных вен на нижних конечностях не выявлено.

Питание в норме, подкожно - жировая клетчатка умеренно выражена в области живота, бедер, ягодиц. Молочные железы симметричные, мягкие, безболезненные. Волосяной покров развит по женскому типу.

Мышечная система:

Развита хорошо, атрофии и гипотрофии не отмечено. Суставы правильной конфигурации, ограниченности движений и болей нет. Поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы пальпируются, плотно-эластической консистенции, безболезненные.

Дыхательная система:

Дыхание через нос, свободное, ЧДД 18/мин. При аускультации: дыхание везикулярное, бронхофония одинакова с обеих сторон.

Сердечно - сосудистая система:

Жалоб нет, тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс ритмичный, хорошего наполнения. ЧСС = 80 уд/мин., АД 110/70 мм.рт.ст. на обеих руках.

Пищеварительная система:

Слизистая ротовой полости, зева, ротоглотки обычной окраски. Аппетит хороший, стул регулярный, оформленный. Жалоб нет.

Мочеполовые органы:

Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки.

Нервная система:

Сознание ясное. Беременная активна, эмоционально стабильна. Неврологическая симптоматика отсутствует.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не пальпируется.

Орган зрения:

Без патологии.

VIII. Данные акушерского обследования

1.Осмотр и измерение живота:

* форма живота: продольно овоидная;

* послеоперационных рубцов нет;

* окружность живота - 87 см;

* высота стояния дна матки - 29 см.

2.Измерениетаза:

* distantia spinarum - 25;

* distantia crystarum - 27;

* distantia trochanterica - 30;

* conjugata externa - 22;

* ромб Михаэлиса - форма правильная симметричная, вертикальный размер - 11, поперечный - 9;

* индекс Франка - 11,5;

* индекс Соловьёва - 15;

* вычисление истинной конъюгаты: вертикальный размер ромба Михаэлиса - 11;

размер индекса Франка - 11,5.

3.Пальпация плода в матке с помощью четырёх приёмов наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда - Левицкого):

* первый приём - высота стояния дна матки на 4 поперечных пальца выше пупка, в дне матки определяется тазовый конец - ягодицы;

* второй приём - положение плода продольное, 1 позиция, задний вид;

* третий приём - предлежащая часть - головка, подвижна;

* четвёртый приём применяется в родах.

4.Измерение плода:

* по способу Жорданиа - ВДМ х ОЖ = 29 х 87 = 2.523 кг;

* по способу Ланковица - (ВДМ + ОЖ + рост пациентки (см) + вес пациентки в кг)х 10 = = (29 + 87 + 168 + 57)х 10 = 3.410 кг;

* по способу Бубличенко - 1/20 от массы тела женщины = 2.850 кг;

* по способу Джонсона - (ВДМ - 11)х 155 = 2.790 кг.

5.Аускультация плода:

Сердцебиение плода ритмичное, ясное, выслушивается слева ниже пупка, 140 ударов/мин.

6.Влагалищное исследование:

* строение наружных половых органов - развиты правильно; образований, рубцов, гнойничков, отёка, варикозного изменения вен не обнаружено; оволосение по женскому типу);

* состояние влагалища - влагалище нерожавшей женщины;

* шейка матки - расположена кзади (0 баллов), длина около 2 см (0 баллов), консистенция плотная (0баллов), канал шейки проходим для 1 пальца, в области внутреннего зева определяется уплотнение (1 балл);

1 балл - незрелая;

* предлежащая часть - головка подвижна над входом в малый таз;

* состояние стенок малого таза - деформации костей малого таза нет, диагональная конъюгата = 13 см, крестцовый мыс не достижим.

План обследования:

1.Общий анализ крови.

2.Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови

4.Определение группы крови и резус-фактора; кровь на RW, ВИЧ, НbsAg, HCV

5. Коагулограмма.

6. Мазки из влагалища.

7. ЭКГ.

8. УЗИ матки и плода, допплерометрия.

IX. Данные дополнительных методов исследования

1.Общеклинический анализ крови:

ТЕСТ	РЕЗУЛЬТАТ	НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Hb, г/л	115	110 - 140
Ht, %	37	35 - 45
Эритроциты, *1012л	4,4	3,5 - 5,0
ЦП	0,85	0,85 - 1,05
Лейкоциты,*109л	7	4 - 10,5
· Нейтрофилы, %	63	68
Сегментоядерные	2	1 - 6
Палочкоядерные	61	47 - 72
· Базофилы, %	0,2	0,2
· Эозинофилы, %	1,7	1,5
· Моноциты, %	5	4,5
· Лимфоциты, %	32	25
Тромбоциты, *109л	230	180 - 320
СОЭ, мм/ч	32	До 45

Заключение: показатели в пределах нормы.



2.Биохимический анализ крови:

ТЕСТ	РЕЗУЛЬТАТ	НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Общий белок, г/л	72	65 - 85
Альбумин, г/л	28	25 - 50
Глобулин, %	35	35 - 45
Мочевина, ммоль/л	4,3	2,5 - 8,3
Креатинин, мкмоль/л	47	45 - 115
Глюкоза, ммоль/л	3,8	3,3 - 4,4
Билирубин, мкмоль/л · общий	5,2	3,4 - 17,3
прямой	1,9	0,3 - 3,0
непрямой	5,8	1,7 - 13,1
Холестерин, ммоль/л	4,9	3,3 - 6,2
АЛТ, МЕ/л	25	7 - 40
АСТ, МЕ/л	18	10 - 30
ЩФ, МЕ	70	25 - 90
Калий, ммоль/л	3,8	3,4 - 5,6
Натрий, ммоль/л	139	130 - 150
Кальций, ммоль/л	1,19	1,15 - 1,30
Сывороточное железо, мкмоль/л	21	10 - 30

Заключение: показатели в пределах нормы.

3.Коагулограмма:

ТЕСТ	РЕЗУЛЬТАТ	НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (конец III-го триместра)
Фибриноген, г/л	4,99	4,95+0,62
АЧТВ, с.	35,7	34,1+2,5
Протромбиновый индекс, %	109,0	108,8+3,3
ПДФ, мкг/мл	6,2	5,7+0,9
Антитромбин, III г/л	0,151	0.15+0.019

Заключение: показатели в пределах нормы.

4.Определение группы крови и резус фактора.

Группа крови II (А). Резус-фактор «+».



5.Анализ крови диагностическими и отборочными тестами на Сифилис:

Тест	Реакция
ИФА	отрицательный
РМП	отрицательная

Заключение: отрицательная реакция на Сифилис.

6.Исследование на наличие антител к ВИЧ:

Заключение: АГ/АТ к ВИЧ не обнаружены.

7.Исследование для определения наличия антител к вирусу гепатита В и С:

Заключение: АГ/АТ к вирусу гепатита В и С не обнаружены.

8.Общеклинический анализ мочи:

ТЕСТ	РЕЗУЛЬТАТ	НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
Цвет	жёлтый
Прозрачность	прозрачность полная
Отн. Плотность	1,015	1,010 - 1,030
PH	5,5	5,0 - 7,0
Глюкоза (ммоль/л)	0	0
Белок (г/л)	не обнаружен	0 - 0,033
Билирубин	не обнаружен
Кетоновые тела	не обнаружены
Уробилиноген (У.Е.)	0,1	0,0 - 0,2
Микроскопия осадка
Эритроциты	не обнаружены	0 - 1 в поле зрения
Лейкоциты	не обнаружены	0 - 3 в поле зрения
Бактерии	не обнаружены

Заключение: показатели в пределах нормы.

9. Мазок из влагалища.

ПОКАЗАТЕЛЬ	ВЛАГАЛИЩЕ	ШЕЙКА МАКИ	УРЕТРА
Плоский эпителий (N = 5 - 10)	7	5	7
Лейкоциты (Nвлагалище до 15; Nш.матки до 30; Nуретра до 5)	12	22	3
Микрофлора	Большое количество грамположительных лактобактерий	Не определяется	Не определяется
Слизь	Умеренное количество	Умеренное количество	Отсутствует
Гонококки	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют
Трихомонады	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют
Дрожжи	В небольшом количестве	Отсутствуют	Отсутствуют
Ключевые клетки	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют

Заключение: показатели в пределах нормы.

Данные инструментальных методов исследования.

УЗИ матки и плода, допплерометрия (от 15.03.16):

Срок беременности 39 недель.

В полости матки визуализируется один плод, в продольном положении головном предлежании.

Двигательная активность плода имеется. Сердцебиение 144 уд/мин.

БПР - 78 мм, ДГрК - 79 мм, ДБ - 59 мм, рост - 39 см

ПМП - 2100 +/-200 г. Развит пропорционально. Не соответствует доношенному сроку.

Пороки развития не обнаружены.

Плацента располагается по задней стенке матки.

Нижний край плаценты более 7 см от внутреннего зева.

Зрелость - III степени.

Толщина плаценты - 37 мм.

Количество околоплодных вод в норме.

Тонус миометрия нормальный.

В области шеи плода петли пуповины не определяются.

Маточная артерия справа: PI (0,35 - 0,66)

IR 0,49 норма

Маточная артерия слева: PI (0,35 - 0,66)

IR 0,47 норма

Артерия пуповины: PI (0,58 - 0,80)

IR 0,70 норма

Аорта плода: PI (0,66 - 0,92)

IR 0,78 норма

Заключение: Беременность, данные ультразвуковой картины не соответствуют сроку 39 недель. Головное предлежание. Синдром задержки роста плода III степени (фетометрические показатели характерны для срока 30 недель). Показатели маточно - плацентарного и плодово - плацентарного кровообращения в пределах нормы.

ЭКГ от 15.03.16.

Заключение: ритм правильный, синусовый, ЧСС - 80 ударов в минуту, патологических изменений не выявлено.

X. Диагноз

Беременность 40 недель.

Продольное положение, головное предлежание, первая позиция, задний вид.

Синдром ЗРП III степени.

Обоснование диагноза:

1.Срок беременности установлен на основании известной даты последней менструации, а также по данным УЗИ (на 12 и 21 неделе беременности).

2.Положение, предлежание, позиция, вид были установлены на основании приемов наружного акушерского исследования, а также подтверждены данными УЗИ.

3.Задержка роста плода III степени установлена на основании приемов наружного акушерского исследования (высота стояния дна матки - 29 см, что соответствует сроку беременности 30 недель), а также подтверждена данными ультразвуковой фетометрии.

Симметричная форма имеет наследственный этиопатогенез, принимая во внимание данные семейного анамнеза о том, что все дети у женщин по материнской линии рождались с маленьким весом и ростом.

XI. План дальнейшего ведения беременности и родов

Необходимые исследования:

1. УЗИ допплерометрия (для контроля состояния сосудов - артерий пуповины, аорты, маточной и средней мозговой артерий).

2. КТГ (контроль состояния плода на всех этапах подготовки к родам).

3. Консультация анестезиолога- реаниматолога (так как планируется проведение операции кесарева сечения в плановом порядке).

Метод родоразрешения.

Принимая во внимание наличие синдрома ЗРП III степени, плаценту 3 степени зрелости необходимо провести родоразрешение путем кесарева сечения на сроке 40 недель. После рождения плода необходимо взвесить и внимательно осмотреть плаценту с целью выявления инфарктов, отложений фибрина, артериовенозных пороков, определения места прикрепления пуповины, с последующей отправкой плаценты на патоморфологическое исследование с целью определения причины ЗРП. После рождения плода необходимо определить степень гипотрофии, обследовать на внутриутробные инфекции и врожденные пороки развития.

Рекомендации для матери и плода

Ограничение половой жизни в течение двух месяцев, личная гигиена наружных половых органов и молочных желез, асептическая наклейка на область послеоперационной раны, профилактика мастита (рекомендации по сцеживанию молока). Наблюдение в женской консультации по месту жительства, консультация врача - генетика.

Размещено на Allbest.ru