Опиаты в лечении боли

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Профилактическое воздействие различных нейролептиков и адреноблокаторов в отношении профилактики гемодинамических нарушений, стабилизации и снижения потребности организма в кислороде известно давно, в то время когда препараты этих групп применялись на фоне анестезии главным образом для купирования гипердинамии и ишемии головного мозга. С другой стороны, при использовании морфина во время операции достаточно высока и частота гипертензивных эпизодов, связанных с увеличением ОПСС и коррелирующихся с выбросом катехоламинов. Существенным отрицательным инотропным действием в клинике обладает дипидолор. Даже в невысоких (10-15 мг) дозах препарат снижает СИ, ОПСС и АД на фоне роста ЧСС. В эксперименте анестетические дозы дипидолора резко уменьшают МОК и даже провоцируют остановку кровообращения. Дипидолор в наибольшей среди всех опиоидов степени способен освобождать гистамин, плазменный уровень которого коррелируется глубиной гипотензии. Прямое действие препарата на проводящую систему было доказано значительно позже. В результате исследования доказано, что сравнительно высокие аналгетические дозы дипидолора (15-30 мг) существенно увеличивают уровни плазменных катехоламинов, анестетические (25-75 мг) дозы препарата в клинике даже снижают концентрации в плазме катехоламинов и кортизола. Отсутствие прямого освобождения гистамина придает дипидолору очень ровный гемодинамический профиль даже у пациентов со снижением функции ЛЖ. Широкий спектр показателей центральной гемодинамики - СИ, ОПСС, АД, ЧСС -- обычно остается стабильным даже после применения высоких доз препарата. Большинство исследователей не выявили его влияния на сократимость миокарда и МОК, однако есть сообщения о положительном и отрицательном инотропных эффектах. Показано предотвращение морфином отрицательного инотропного эффекта ингаляционной анестезии. Брадикардия, вызываемая морфином, доза-зависима, чаще проявляется на фоне общей анестезии и может быть предотвращена или купирована не только м-холинолитиками или эфедрином, но и ингаляцией смеси O2. Повторные дозы морфина или медленное введение первой дозы реже вызывают брадикардию и сердечную недостаточность.

Механизм развития брадикардии связывают со стимуляцией ядра блуждающего нерва: двусторонняя ваготомия почти полностью ее устраняет; меньшую роль может играть угнетение симпатической хронотропной стимуляции; кроме того, морфин замедляет AV-проведение и увеличивает рефрактерный период атриовентрикулярного узла. Нечастые случаи гемодинамической депрессии в ответ на введение дипидолора связывают с угнетением симпатического эфферентного потока из ЦНС; иллюстрацией могут служить блокада устраняющего дипидолоровую гемодинамическую депрессию и отсутствие этого угнетения у пациентов с устраненным вегетативным тонусом. Значительное снижение ОПСС, требующее вазопрессорной поддержки, описано в клинике лишь в ответ на введение сверхвысоких -- около 140 мг -- дипидолора. Дипидолор, сильнее подавляя гипертензивный ответ на боль, по данным большинства авторов, вызывает артериальную гипотензию с большей частотой, чем морфин, хотя существуют противоположные мнения. Препарат не является либератором гистамина, но угнетает симпатический тонус и может вызывать вагусную брадикардию; в изолированном волокне Пуркинье он удлиняет потенциал действия. Известен прямой вазодилататорный эффект дипидолора, которому, в этом плане, характерна способность препарата снижать потребность в вазодилататорах в перфузионном, постперфузионном и послеоперационном периодах. Препарат, однако, даже в сочетании с местными анестетиками, оказался неспособным подавить вазоконстрикторный ответ на стернотомию при трансстернальной трансперикардиальной окклюзии бронхов. Также известно о его миокард-депрессивном действии, снижении ОПСС у пожилых людей и способности повышать секрецию катехоламинов надпочечниками. В ответ на введение дипидолора у больных нередко отмечаются значительные гемодинамические сдвиги, включающие гипотензию, брадикардию, гипертензивную реакцию на болевые стимулы. Ряд исследователей, однако, не нашли существенных отличий в гемодинамических эффектах морфина и дипидолора. ваготонический бензодиазепин опиат гемодинамический

По сравнению с морфином дипидолор оказался в меньшей степени способен блокировать ноцицептивные реакции у больных ИБ и продемонстрировал большую частоту интраоперационных ишемических эпизодов. Дипидолор по влиянию на гемодинамику весьма схож морфином, но в 20-30 раз активнее последнего. Сочетание с местными анестетиками надежнее блокирует гемодинамические ноцицептивные ответы и обеспечивает более быстрое восстановление функций ЦНС по сравнению с другой ультракороткой комбинацией морфин+лидокаин. В качестве седативной добавки к регионарному блоку морфин по сравнению с дипидолором продемонстрировал более гладкий гемодинамический профиль и скорейшее восстановление. В некоторых случаях возникал прямо противоположный результат, что связано с чувствительностью пациента к опиоидам. По гемодинамическим критериям препарат достаточно безопасен даже при относительной передозировке у стариков. Исследуемые опиатные анальгетики продемонстрировали у больных пожилого и старческого возраста с ИБС довольно значительные депрессивные гемодинамические эффекты: снижение АД и ДЛА на фоне падения МОК и роста ОПСС. Таким образом, сопоставление гемодинамических эффектов различных опиоидных аналгетиков дает противоречивые результаты. Градацию стабильности создать в значительной степени трудно, поскольку различные сочетания препаратов приводят к изменению некоторых фармакологических эффектов и могут вызвать неблагоприятные действия на некоторые структуры ЦНС.

Все же можно заключить, что:

а) важную роль играют скорость введения препаратов и их суммарная доза, а при опиоидной анестезии -- не предполагаемая расчетная доза, а титрование препарата до утраты сознания и наступления эффективной аналгезии;

б) при скомпрометированной функции центральной нервной системы препаратом выбора остается морфин. Эпизоды брадикардии и ухудшение мозгового кровотока, связываемые со стимулирующим действием классических опиоидов на вагус, чаще возникают на фоне бета-адренергической или гипоталамической блокады.

в) Поэтому совместное использование бензодиазепинов и опиатов обладающих ваготоническим эффектом, приводит к дополнительной стимуляции вагуса в результате быстрого введения самого опиоида, что неблагоприятно сказывается на вегетативном статусе пациента.

г) Основным критерием применения лекарственных средств является целесообразность. К внутривенно вводимым препаратам распространяются общие правила воздействия на все сбалансированные системы организма, которая предполагает недопустимость применения лекарственных средств без учета компенсации организмом как повреждения, так и терапевтического вмешательства инфузированных медикаментов. Это требование достигается только путем оптимизации доступных управлению параметров.

Литература

1. Dung H.C. Age and sex in relation to pain expressed through passive acupuncture points. Amer. I. Acupunct., 1985,13, № 3, 235-240

2. Domino E.F., Domino S.E., Domino L.E., Zsigmond E.K. Effects of diazepam on pharmacokinetics of ketamine in man//Anesthesiology. -- 1982. -- vol. 57, № 3. - P. 855-860.

3. Fragen R.J., Avram M.J. Nonopioid intravenous Anesthetics. In Clinical Anesthesia ed. by Barash P.G. et aL. -- Philadelphia: JB Lippincott Co, 1992. -- P. 385--413.

4. Gцbel I. Gedanken zur Neuraltherapie nach Huneke. Erfahrungsheilkunde, 1985, 34, № 8, 561-563 (нем.) - «Размышления о невральной терапии по методу Huneke.

Размещено на Allbest.ru