Характеристика сердечного белка, связывающего жирные кислоты, как маркера некроза миокарда в часто встречающихся клинических ситуациях

Рисунок 8. Чувствительность по отношению к ИМ без зубца Q сБСЖК, сТн I и их совместного определения у больных с ОКСБПST.

III. сБСЖК У БОЛЬНЫХ С ЭПИЗОДАМИ фибрилляции (трепептания) предсердий ЛЕЧЕНнЫХ ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОЙ ТЕРАПИЕЙ.

Характеристика группы. В группу были включены 63 человека, 36 (57 %) из них - мужчины. Средний возраст пациентов составил-61±11,8 года (от 35 до 82 лет). У 32-х (50,8%) больных ЭИТ была выполнена без предварительной подготовки непрямыми антикоагулянтами, так как пароксизм продолжался менее 48 часов. У 31 (49,2%) были затянувшиеся эпизоды (более 48 часов) и они были подвергнуты процедуре ЭИТ после подготовки варфарином. У 45 (71,4%) больных основным ритмом была фибрилляция предсердий, у 18(28,6%) - трепетание предсердий. Медиана продолжительности эпизода аритмии составила 38 часов (от 1 часа до 4-х лет). Большинство включенных страдали артериальной гипертензией - 52 (82,5%). Диагностированная ИБС была у 7 (11,1%) больных, у 6 (9,5%) из них в прошлом был ИМ. Симптомы НК в прошлом отмечались у 19 (30,2%) больных. Сахарным диабетом болели 9(14,3%) человек. Ни у одного из включенных не было тяжелой или среднетяжелой почечной недостаточности. Средний уровень креатинина в сыворотке крови накануне составил - 90,2±27,4 мкмоль/л. ЭИТ привела к восстановлению синусового ритма у 58(92%) больных. Из них у 44 (69,8%) человек синусовый ритм был восстановлен первым разрядом, у 19(30,2%) потребовалось два разряда. Максимальное количество разрядов для восстановления ритма - 2. ЭИТ не привела к восстановлению синусового ритма у 5 больных (8,0%). Медиана суммарной энергии разряда, полученной больными при кардиоверсии, составила 200 Дж (25-й - 75-й персентиль - 200 Дж - 560 Дж). Суммарная энергия разряда составила 200Дж у большинства включенных больных - у 36 (57,14%). Минимальная суммарная энергия в группе - 100Дж, максимальная - 660 Дж.

Содержание биомаркеров в сыворотке крови до и после ЭИТ. Содержание сердечного тропонина I в исследуемой группе до процедуры было очень низким (рисунок 9). После нанесения разряда(-ов) медианы содержания cТн I так же были очень низкими и не достигали ВГН на всем протяжении наблюдения. Достоверной тенденции к нарастанию сТн I не было (p=0,49).

Неожиданно для исследователей, сБСЖК в крови больных оказался исходно выше верхней границы нормы (ВГН), установленной на основании обследования здоровых лиц. Медиана его содержания в группе с аритмией при первом определении (до ЭИТ) составила 5,55 нг/мл (25-75-й персентили распределения - 4,25-7,68 нг/мл) при ВГН равной 4,67 нг/мл. Повышение было очень небольшим, если учитывать тот факт, что при остром ИМ этот биомаркер повышается в десятки раз. Однако при использовании современного подхода к диагностике ИМ, когда в качестве диагностического уровня используется 99-й персентиль распределения показателя в группе здоровых в отношении ИБС лиц, и такое повышение может создать проблемы при использовании сБСЖК с диагностической целью.

При тщательном статистическом анализе не удалось вывить связи фактов исходного повышения сБСЖК ни с одним из учитываемых показателей (ни с возрастом, ни с полом, ни с уровнем креатинина сыворотки, ни с продолжительностью аритмии, ни с сопутствующими заболеваниями и др.).

Рисунок 9. Содержание сердечного тропонина I до и после ЭИТ.

Примечание: представлены медианы и 25-й - 75-й персентили распределения.

Повышения сБСЖК в течение первых 60 минут после процедуры не отмечалось. Медианы - исходно - 5,55 нг/мл; через 30 минут после ЭИТ - 5,49 нг/мл; через 60 минут - 5,53 нг/мл. Однако в последующие часы уровень сБСЖК нарастал и через 6 часов после выполнения процедуры медиана содержания сБСЖК достигла 6,23 нг/мл (p с исходным уровнем <0,008). Через 6 часов после разряда повышение сохранялось: медиана 6,69 нг/мл, p с исходным уровнем <0,008. Таким образом, в промежутке времени от 1 до 3-х часов с момента процедуры содержание сБСЖК в крови заметно нарастало. В последующие 3 часа скорость нарастания несколько уменьшилась, однако тенденция к нарастанию сохранялась. Максимальное содержание сБСЖК отмечалось через 6 часов после ЭИТ. К сожалению, время, в течение которого производилось взятие крови, не позволяет определить момент наибольшего повышения сБСЖК, а так же время возвращения содержания биомаркера к исходному уровню (рис. 10).

Что касается доли больных с содержанием сБСЖК, превышающим ВГН, то в результате кардиоверсии их доля в группе увеличилась с 63,5 % до 85,7% (p=0,0007). Это же верно в отношении числа больных с двукратным и выше по отношению к ВГН содержанием сБСЖК: увеличение с 17,5% до 36,5% после ЭИТ (p=0,0028).

Рисунок 10. Содержание сБСЖК до и после ЭИТ

Примечание: представлены медианы и 25-й - 75-й персентили распределения

Суммарная энергия разряда и уровень сБСЖК после ЭИТ. При изучении связи уровней сБСЖК и суммарной энергии разряда в ходе ЭИТ была получена достоверная положительная корреляция между этими двумя показателями на всех этапах определения биомаркеров (табл. 12).

Таблица 12. Корреляция между уровнем сБСЖК и суммарной энергией разряда на различных этапах определения биомаркера

Этап определения	r	p
30 минут*	0,29	0,025
1 час*	0,41	0,0009
3 часа*	0,33	0,008
6 часов*	0,31	0.016

Примечания. * - указано время с момента ЭИТ. r - коэффициент ранговой корреляции Спирмена

Связь повышения сБСЖК с суммарной энергией разряда подтвердило сравнительное исследование содержания биомаркера в крови больных получивших суммарную энергию 200 Дж и менее (n=39) и 24-х больных получивших суммарную энергию более 200 Дж (рис. 11). Было выявлено, что содержание сБСЖК в двух группах было близким только при исходном определении (медианы составили - 5,56 и 5,55 нг/мл). После выполнения ЭИТ содержание сБСЖК было на всех этапах определения выше в группе получивших более 200 Дж, а через 60 минут это различие было статистически значимым: медианы - 9,33 и 5,19 нг/мл, p=0,0064. Кроме того, все больные были разделены на две группы в зависимости от количества разрядов при ЭИТ: 1) получившие один разряд (n=44), 2) получившие два разряда (n=19). Получивших три разряда или более в исследуемой группе не было. Больные, получившие два разряда, имели после ЭИТ повышенный по сравнению с получившими один уровень сБСЖК на всех этапах определения уровня биомаркера (рис.12), и это различие было статистически достоверно через 60 (p=0,009) и 180 минут (p=0,012) после начала ЭИТ.

Рисунок 11. Содержание сБСЖК в крови получивших суммарную энергию 200 Дж и более и получивших менее 200 Дж.

Примечание: *- различие не достоверно.

Изменения ЭКГ после ЭИТ. У 17 (26,98 %) больных, включенных в исследование, сразу после нанесения разряда на грудную клетку на ЭКГ зарегистрированы кратковременные подъемы сегмента ST. Медиана продолжительности подъемов сегмента ST составила 34 секунды (25-75-й персентили -25секунд, верхний квартиль - 41 секунд). Максимальная степень подъемов сегмента ST - 8 мм, минимальная - 0,5 мм (медиана - 1,5 мм, 25-75-й персентили - 1мм- 3 мм). Природа этого феномена до сих пор не ясна, но большинство ученых склоняются к электрофизиологической гипотезе происхождения этих подъемов. В исследуемой группе больные имевшие такие подъемы и больные без подъемов не отличались по содержанию сТн I ни на одном этапе определения.



Рисунок 12. Содержание сБСЖК в крови получивших один и два разряда

Примечание: *- различие не достоверно.

Содержание сБСЖК через 6 часов после разряда было достоверно выше у больных с кратковременными подъемами ST (медианы 8,37 и 6,14 нг/мл, p=0,044). C другой стороны, суммарная энергия разряда была так же выше у имевших приходящие подъемы сегмента ST (медианы 300 и 200 Дж, p=0,043). Основываясь на этом наблюдении, можно полагать, что подъемы сегмента ST возникают вследствие больших энергий разрядов при ЭИТ, а достоверно большая степень повышения сБСЖК у больных с подъемами связана, видимо, с повреждением скелетных мышц, а не с поражением сердца, поскольку не сопровождается повышением сердечного тропонина.

IV. СЕРДЕЧНЫЙ БЕЛОК, СЯЗЫВАЮЩИЙ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ У БОЛЬНЫХ, госпитализированных из-за ухудшения сердечной недостаточности.

Характеристика группы. В исследование были включено 69 больных (66,6 ± 11,0 лет , 44- мужчины). Большинство имело в прошлом АГ - 59 (85,5%) больных. Большинство перенесло в прошлом ИМ (48 больных, 69,57%). У 33 больных были в прошлом приступы стенокардии, 13 (19%) - перенесли ОНМК без тяжелых остаточных явлений. Эпизоды фибрилляции предсердий или постоянная фибрилляция предсердий была у 40 (58,0%) больных. СД страдали 15 (21,7%) включенных. Средний уровень креатинина в группе составил 110,8±44,5 мкмоль/ль, максимальный -245 мкмоль/л. У 28 (40,6%) больных в момент госпитализации выслушивались хрипы, у 45 (65,2%) - отмечался акроцианоз, у 47 (68,1%) - были отеки, предположительно обусловленные НК. При оценке состояния больных по шкале Нью-йоркской Ассоциации Сердца (NYHA) состояние одного больного соответствовало II функциональному классу (ФК), 18 человек - III- ФК. У 50 человек состояние соответствовало самому тяжелому функциональному классу - IV. Медиана времени с момента выявления симптомов недостаточности кровообращения до включения в исследование составила 2 года: от 7 дней до 13 лет

При эхокардиографическом исследовании (ЭХО КГ), выполненном у 68 (98,6%) включенных, нарушения локальной сократимости были выявлены у 36 (52,2%) человек. Медиана конечного систолического размера левого желудочка (КСР) была равна 5,7 см, медиана конечного диастолического размера левого желудочка (КДР) - 6,7 см. Медиана фракции выброса левого желудочка (ФВ) в группе составила 28% (25-75-й персентили распределения - 25-42 %), минимальная ФВ - 15%, максимальная ФВ - 67%. Эхокардиографические признаки клапанного стеноза устья аорты были у 17 (24,6%) человек.

За период наблюдения, продолжавшийся от 6 до 12 (11,6±1,3) месяцев 27(39,1%) больных умерли. Большинство смертей были сердечно-сосудистыми, однако в ряде случаев причина их осталась не ясной. По результатам наблюдения все включенные больные были разделены на две группы: 1) умершие (n=27) и 2) пережившие период наблюдения (n=42). Умершие были старше (70,0±10,9 против 64,4±10,6 года, р=0,03). Среди них было больше перенесших до включения ИМ (85,2% против 59,5%, р=0,03) и регулярно принимавших нитраты (40,7% против 16,7%; р=0,048). ЭХО КГ чаще выявляло у умерших признаки клапанного стеноза устья аорты (55,6% против 4,8%; р<0,0001). Средний уровень гемоглобина при включении в исследование был ниже у умерших (128,3 против 136, 6 г/л, р=0,044). По другим учитываемым показателям пережившие период наблюдения и умершие достоверно не отличались.

Результаты определения уровней биомаркеров. При включении в исследование медиана содержания сБСЖК во всей исследуемой группе составила 4,17 нг/мл, что несколько выше ВГН (табл. 13). На этом же этапе содержание сБСЖК в группе умерших больных было несколько выше, чем у выживших, однако различие было статистически недостоверным: медианы 4,56 и 4,16 нг/мл, соответственно, p=0,69). Через две недели медиана содержания сБСЖК у всех включенных была равна 4,03 нг/мл, что было несколько ниже, чем при госпитализации, однако различие было не достоверным (p=0,33). Содержание сБСЖК в группе умерших больных также недостоверно снижалось за две недели: c 4,56 нг/мл до 4,03 нг/мл (медианы, p=0,77). В группе выживших так же наблюдалась картина минимального, но не достоверного, снижения медианы уровня сБСЖК за две недели госпитализации. Через две недели стационарного лечения содержание сБСЖК в группе умерших было немного недостоверно выше, чем в группе выживших: медианы 4,03 и 4,00 нг/мл, p=0,42.

Медиана содержания сТн I при включении в исследование во всей группе составила 0,016 нг/мл. Через 2 недели медиана была равна 0 нг/мл (p - при сравнении с исходным - 0,102).

Таблица 13. Содержание сБСЖК у всех включенных больных с СН, у переживших период наблюдения и умерших.

Время взятия крови	Все (n=69)	Выжили (n=42)	Умерли (n=27)	p**
Исходно	4,17 (3,14-6,44)†	4,16 (3,08-6,12)†	4,56 (3,14-6,97)†	0,69
2 недели	4,03 (3,12-5,50)†	4,00 (3,05-5,16)†	4,03 (3,08-6,12)†	0,42
p*	0,33	0,44	0,77

Таблица 14. Содержание сТн I у всех включенных больных с СН, у переживших период наблюдения и умерших.

Время взятия крови	Все (n=69)	Умерли (n=27)	Выжили (n=42)	p**
Исходно	0,016 (0,00-0,11)† max- 0,18	0,00 (0,00-0,20)† max-0,17	0,02 (0,00-0,10)† max- 0,18	0,520
2 недели	0,00 (0,00-0,07)† max-6,97	0,00 (0,00-0,10)† max-2,41	0,00 (0,0-0,07)† max-6,97	0,656
p*	0,102	0,586	0,126

Таблица 15. Содержание N-проМНП у всех включенных больных с СН, у переживших период наблюдения и умерших

Время взятия крови	Все (n=69)	Умерли (n=27)	Выжили (n=42)	p**
Исходно	13,2 (6,0-25,9)†	15,0 (8,6-25,9)†	9,9 (5,1-25,9)†	0,090
2 недели	6,0 (2,5-12,2)†	8,65 (4,8-26,1)†	3,6 (2,3-10,6)†	0,012
p*	<0,0001	0,0066	<0,0001

Примечания к таблицам 13-15:

* p при сравнении результата, полученного при исходном измерении и повторном через 2 недели.

** p при сравнении групп выживших и умерших больных.

†- медиана (25-й - 75-й персентили распределения показателя).

Медиана содержания сТн I в группе умерших как при включении, так и через 2 недели, была равна 0 нг/мл. Медиана содержания сТн I при включении в группе выживших была равна 0,024 нг/мл. Спустя 2 недели медиана в этой группе была равна 0 нг/мл (p - при сравнении с уровнем при включении - 0,126). Таким образом, содержание cТн I во всей группе и выделенных подгруппах (выжившие и умершие) было очень низким, а его снижение за 2 недели - не достоверным (табл.14).

Медиана содержания N-проМНП во всей группе в момент включения была равна 13,2 нг/мл. Через 2 недели медиана содержания этого биомаркера снизилось до 6,02 нг/мл (p<0,0001) (табл.15.). Медиана содержания N-проМНП в сыворотке крови выживших больных при первом взятии крови составила 9,9 нг/мл. В течение 2-х недель уровень биомаркера в группе выживших так же достоверно снижался до 3,6 нг/мл (p<0,0001). 2-х недельное снижение N-проМНП в группе умерших было так же высоко достоверным (p=0,0066). При сравнении группы умерших и группы выживших по содержанию N-проМНП при включении, было выявлено отчетливое различие по содержанию этого биомаркера (медианы - 15,0 и 9,9 нг/мл, соответственно), но не достигавшее степени достоверности (p=0,09). Через 2 недели различие между группами по содержанию этого биомаркера в сыворотке крови стало статистически достоверно (p=0,012).

Изучение связи уровней изучаемых биомаркеров и других учитываемых показателей. При анализе взаимосвязи между уровнем N-проМНП при включении в исследование и другими учитываемыми показателями выявлена достоверная слабая положительная корреляция с уровнем сБСЖК, определенным в той же пробе крови (r=0,31; p=0,009), и уровнем креатинина, измеренным вскоре после поступления в стационар (r=0,287; p=0,028). При анализе взаимосвязи между уровнем N-проМНП через 2 недели после включения и другими показателями была выявлена сильная положительная высоко достоверная корреляция с уровнем сБСЖК, определенного на том же этапе (r=0,58, p<0,00001). Корреляции с уровнем креатинина не было, возможно потому, что повторные определения уровня креатинина производились по мере клинической необходимости и не были связаны с протоколом исследования. Ни на одном этапе определения не удалось выявить зависимость уровней сТн I от других учитываемых показателей.

Уровни исследуемых биомаркеров и прогноз смерти в течение периода наблюдения. Как видно из таблиц 12-14 группы умерших и выживших достоверно отличались только по содержанию N-проМНП, определенному через 2 недели лечения в стационаре (8,65 и 3,6 нг/мл, соответственно; p=0,012). Сравнения, выполненные на других, этапах не показали статистического различия группы умерших и группы умерших по содержанию биомаркеров. Расчет числа больных с повышенными биомаркерами в группах вызвал сложности, поскольку повышение сТн I во всей сформированной группе очень редко - у 8,7% всех включенных. Повышение сБСЖК и N-проМНП, напротив, встречалось у большинства включенных: у 55,1 и 97,1% больных, соответственно. Таким образом, выявить связь уровней ВГН, рекомендованных производителем с прогнозом смерти было невозможно.

Для выявления уровней биомаркеров наиболее связанных с прогнозом был выполнен анализ характеристических кривых. Всего было построено 6 характеристических кривых для всех трех биомаркеров (сТн I, cБСЖК, N-проМНП) для двух точек определения (при включении, перед выпиской). Две кривые (сБСЖК перед выпиской, N-проМНП перед выпиской) обладали лучшими характеристиками в отношении прогноза смерти (рис.13). Кроме того, они позволяли выделить уровни этих биомаркеров наиболее связанные с прогнозом. Наибольшей площадью обладала кривая для N-проМНП определенного через 2 недели лечения в стационаре (0,679±0,066). Наиболее удаленным от контрольной диагонали (то есть обладающим оптимальными характеристиками) был уровень 3,5 нг/мл (чувствительность - 82,2%, специфичностью - 50%). Несколько меньшей площадью обладала кривая для сБСЖК (0,559±0,071) Эта кривая в некоторых точках пересекала контрольную диагональ, что свидетельствует о полной не информативности отдельных уровней сБСЖК в отношении прогноза (рис.14). Однако то, что кривая на большом участке была расположена выше контрольной диагонали, позволило выбрать наиболее удаленный от диагонали (наиболее связанный с прогнозом) уровень - 3,31 нг/мл (чувствительность - 85%, специфичность - 39,1%).

Рисунок 13. Характеристические кривые для сБСЖК и N-проМНП (определенны через 2 недели лечения в стационаре), иллюстрирующие соотношение чувствительности и специфичности биомаркеров по отношению к смерти от всех причин у больных СН.

Анализы Каплана-Майера продемонстрировали более частую гибель больных как с повышенным через 2 недели в стационаре сБСЖК, так и с повышенным в те же сроки N-проМНП (рис.14) по сравнению с больными без такого повышения биомаркеров. Кривые расходятся на всем протяжении наблюдения, не пересекаясь. Очевидно, оба выделенных уровня обоих биомаркеров достоверно связаны со смертью от всех причин. Для выявления независимой связи уровней биомаркеров с прогнозом необходимо было выполнение регрессионного анализа.

Рисунок 14. Кривые Каплана-Майера иллюстрируют накопление случаев смерти от всех причин в группах больных СН с повышенным (?3,5 нг/мл) содержанием N-проМНП и больных без такого повышения (A) и в группах больных с повышенным (?3,31 нг/мл) содержанием сБСЖК и больных НК без такого повышения (В).

Многофакторный пошаговый регрессионный анализ выявил два независимых предиктора смерти в группе больных, госпитализированных из-за ухудшения НК: 1) наличие признаков клапанного стеноза устья аорты при эхокардиографическом исследовании; 2) содержание N-проМНП большее или равное 3,5 нг/мл в сыворотке крови, взятой через 2 недели после лечения в стационаре (табл.16). Уровень БСЖК ?3,31 нг/мл через 2 недели после включения в исследование (р=0,044; ОШ 3,5; 95% ДИ 1,033-12,12) по данным однофакторного анализа был достоверно связан с прогнозом смерти, но как предиктор уступал повышению N-проМНП в те же сроки (т.е. не был независимым предиктором).

Таблица 16. Результат многофакторного пошагового регрессионного анализа: независимые предикторы смерти в течение ближайшего года у больных, госпитализированных из-за ухудшения НК

Фактор	ОШ	95%-й ДИ	p
Стеноз устья аорты при ЭХО-КГ	31,67	6,11-164,00	0,0001
N-проМНП ? 3,5 нг/мл через 2 недели лечения в стационаре	5,75	1,69-19,52	0,0035

Примечание. ОШ - отношение шансов, 95%-й ДИ - девяноста пяти процентный доверительный интервал.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

I. cБСЖК при ОКС с подъемами сегмента ST.

Полученные данные свидетельствовали, что сБСЖК освобождается в кровоток раньше сТн I, а чувствительность этого биомаркера в первые часы заболевания превосходит тропонин. Совместное определение и сТн I и сБСЖК в первые часы заболевания способно достоверно улучшить чувствительность биохимической диагностики на 30-40%. Эти результаты получили подтверждение восемь лет спустя, когда были опубликованы результаты довольно крупного исследования (n=664) диагностического значения новых биомаркеров у больных с подозрением на острый ИМ (C.J. МсCann и соавторы, 2008). Авторы сообщают, что в первые 4 часа с момента начала боли сБСЖК достоверно превосходил сТн Т по чувствительности (73% против 55%, p=0,043). Совместное применение и сБСЖК и сТн T приводило к достоверному увеличению чувствительности метода до 85% (p<0,001 при сравнении с чувствительностью каждого отдельного маркера).

В нашей группе чувствительность сБСЖК у рано поступивших больных была так же высокой - у поступивших в первые 3 часа она составила 79,3%, не смотря на то, что в качестве разделительного уровня использовалось двукратное повышение, а не ВГН, рекомендованная производителем, как это было в работе C.J. МсCann и соавторов. Чувствительность сТн I в этот момент была равна 48,3% (p=0,016 при сравнении с сБСЖК).

Другим важным наблюдением в этой группе больных было выявление факта позднего повышения сБСЖК у значительной части больных с ST-ИМ. Доля больных с повышением сБСЖК, превышающим ВГН в два раза, через 48 часов после начала ТЛТ составила 40,3%. При такой встречаемости позднего повышения необходимо частое серийное определение биомаркера для использования его в качестве инструмента выявления раннего рецидива ИМ. Знание уровня сБСЖК непосредственно до эпизода подозрительного на рецидив должно помочь избежать гипердиагностики рецидива ИМ.

Отсутствие связи между уровнями сБСЖК и косвенными признаками реперфузии видимо, связано со слишком редким для этой задачи взятием крови (через 6 часов), сроки которого были жестко регламентированы протоколом (InTIME II). Обычно, успех реперфузионной терапии оценивают через 60-90 минут после начала фибринолизиса, то есть в сроки, когда вмешательство на коронарных сосудах еще целесообразно. Знания о безуспешном фибринолизисе, полученные через 6 часов после начала лечения, имеют небольшое практическое значение.

Отсутствие связи исследуемых биомаркеров с прогнозом заболевания связано с небольшим числом неблагоприятных событий за длительный период наблюдения. Что касается постинфарктной стенокардии, то единственным фактором, связанным с ее наличием было быстрое снижение сегмента ST после ТЛТ. В группе больных со снижением сегмента ST до изолинии через 60 минут после начала ТЛТ постинфарктная стенокардия встречалась в два раза чаще, чем у больных без этого признака (87,5% и 38,7%, соответственно, p=0,011). Очевидно, в успешно “открытом” коронарном сосуде чаще бывают эпизоды приходящей тромботической окклюзии и остаточные стенозы.

Явным недостатком исследования является особенность группы (только ST-ИМ) не позволяющая оценить такой важный показатель как специфичность биомаркеров.

II. сБСЖК при ОKCБПST.

Результаты первого краткосрочного исследования (n=59) оказались весьма неожиданны - новый, менее специфичный, чем тропонин, биомаркер лучше предсказывал внутригоспитальные осложнения. Исследование вызвало большой интерес, но и породило массу замечаний из-за своих недостатков: размеры выборки, особенность конечной точки и д.р. Наиболее вероятной причиной большей предсказующей способности сБСЖК было видимо то, что сТн I был повышен у большинства включенных (73%). Таким образом, это была группа с очень сильным преобладанием ИМ без Q, а в такой группе должен был проявиться другой, отличный от тропонина, предиктор. Самым важным наблюдением в первом исследовании была сама несомненная связь уровня сБСЖК с прогнозом заболевания, и это явление требовало дальнейшего изучение. Для подтверждения или опровержения результата было запланировано и выполнено новое исследование: группа была значительно больше (n=203), а наблюдение - более длительное (12 месяцев). Для включения подходили больные, поступившие только в первые 12 часов после начала боли, поскольку именно в эти сроки степень повышения сБСЖК максимальна. Полученный в результате нового исследования результат свидетельствовал - повышение сБСЖК является несколько более мощным, чем повышение сТн I, предиктором тяжелых осложнений ИБС - отношения шансов составили 2,45 и 2,41, соответственно. Именно повышенный сБСЖК отбирался многофакторным регрессионным анализом как независимый предиктор смерти и ИМ в последующий год. Только после удаления сБСЖК из регрессионного анализа повышение сТн I независимо предсказывало указанные осложнения. Через несколько лет результаты крупных рандомизированных исследований OPUS-TIMI 16 (M. O'Donoghue и соавт., 2006) и EMMACE 2 (N.Kilcullen и соавт., 2007) подтвердили независимую связь повышения сБСЖК с прогнозом. Особенностями этих исследований были: 1) кровь бралась однократно при включении, 2) взятие крови осуществлялось слишком поздно для раннего маркера (в OPUS-NIMI16 - через 41±20 часов, а в EMMACE 2 через 12-24 часа после начала симптомов). Такая поздняя оценка риска в современной клинической практике выглядит не очень рациональной. В ходе наших исследований взятие крови осуществлялось серийно и на ранних этапах заболевания. Это позволило установить сроки, когда от определения сБСЖК следует ожидать максимальной прогностической информации - в первые 4-6 часов с начала симптомов ухудшения. Однако, учитывая всю совокупность знания о прогностическом значении сБСЖК, следует утверждать - нет срока заболевания, когда бы его повышение не говорило бы о худшем течении заболевания. К сожалению, четкого объяснения мощного прогностического значения сБСЖК не существует. Некоторые гипотезы требуют дальнейшего изучения с привлечением сложных биохимических и визуализационных методик.

Необходимость изучения диагностического значения сБСЖК при ОКСБПST была продиктована отличием этого состояния от ST-ИМ. Отсутствие полной окклюзии инфарктсвязанной артерии, отсутствие ТЛТ и меньший объем некроза не могли не сказаться на динамике освобождения сБСЖК в кровь. Действительно, отличия наблюдались. сБСЖК повышался в крови так же быстро, как и при ST-ИМ, однако очень быстро снижался ниже диагностического уровня - через 12 часов после начала боли. При изучении диагностической значимости сБСЖК у больных поступивших в первые 6 часов с начала боли выявлена достаточно большая чувствительность биомаркера в момент поступления в стационар - 58%. Специфичность сБСЖК в этот момент составила 85%. Чувствительность сТн I в этот момент времени была в два раза меньше - 29%. Ретроспективный анализ крупной базы данных больных ОКСБПST показал, что присоединение сБСЖК к сердечному тропонину в течение первых 12-и часов с начала ухудшения достоверно улучшает чувствительность биохимической диагностики ИМ на 10-15%. К сожалению, из-за более низкой специфичности сБСЖК специфичность метода в целом так же страдает. В то же время, на ранних этапах контакта с больными чувствительность наиболее важна - ведь несвоевременно диагностированный ИМ часто приводит к смерти больного.

Основываясь на собственных результатах и данных других исследователей можно говорить о том, что оснований для применения сБСЖК в качестве дополнительного маркера для диагностики ИМ и маркера оценки риска при ОКСБПST - достаточно. Из-за более низкой, чем у тропонинов, специфичности целесообразно избрать для сБСЖК более высокий диагностический уровень - например, равный двум ВГН.

III. сБСЖК у больных с эпизодами фибрилляции (трепетания) предсердий, леченых ЭИТ.

Диагностика ИМ у больных с эпизодом аритмии, леченым ЭИТ, и дискомфортом в грудной клетке является нелегкой клинической задачей. Решающим диагностическим признаком часто является повышение биомаркеров некроза в крови. Для того чтобы оценить пригодность сБСЖК для диагностики ИМ в такой ситуации, было запланировано это исследование. Предполагалось, что поскольку сБСЖК содержится в небольшом количестве в скелетной мускулатуре, которая сильно сокращается при ЭИТ, этот биомаркер подобно миоглобину, МВ КФК, КФК будет повышаться после процедуры. Результат оправдал рабочую гипотезу - сБСЖК повышался после ЭИТ: чем больше суммарная энергия и чем больше разрядов - тем выше уровень маркера после процедуры. Это наблюдение говорит о малой пригодности сБСЖК для диагностики ИМ после ЭИТ. Источник повышения сБСЖК, видимо, вне миокарда, поскольку повышения сТн I после процедуры не наблюдалось.

Неожиданным результатом было выявление исходного небольшого повышения сБСЖК у большинства больных (63,5%) с пароксизмами фибрилляции/трепетания предсердий. Учитывая то, что для исключения ОКС, критерии были сформулированы очень жестко, и то, что в дальнейшем ни одному больному в группе не был установлен диагноз ИМ, можно говорить о том, что выявленное исходное повышение сБСЖК не является следствием острого ИМ. При тщательном анализе базы данных не удалось выявить связь исходного повышения сБСЖК ни с одним из учитываемых показателей.

Существует несколько предполагаемых причин выявленного феномена:

1) Возможно, повышение сБСЖК имеет внесердечное происхождение. Очень небольшое количество может выделяться в ответ на микроэмболию в капилляры большого круга из левого предсердия;

2) Не исключено наличие ишемии миокарда, не проявляющей себя типичными симптомами или явными изменениями ЭКГ. Результаты наших исследований и исследования других авторов свидетельствуют - у больных с ОКС и без повышения сердечных тропонинов наблюдаются случаи повышения сБСЖК;

3) Мерцательная аритмия часто сопровождается развитием НК. НК может не иметь явных симптомов в покое, но может приводить к повышению ряда биомаркеров, в том числе и сБСЖК.

4) Аритмия не является самостоятельным заболеванием, и хотя в очень большом числе случаев причина аритмии у конкретного больного остается не ясной, она обусловлена каким-либо патологическим процессом в миокарде. Возможно, наблюдаемое повышение и есть проявление заболевания, связанного с гибелью клеток миокарда, и приведшего к возникновению наблюдаемого пароксизма.

Все перечисленные причины могут потенциально влиять на уровень сБСЖК. Однако, исходя из имеющихся данных, невозможно судить об истинном происхождении повышения сБСЖК. Не исключено, что значение наблюдаемого повышения несколько преувеличено из-за неверного установления ВГН. Лица, включенные в эталонную контрольную группу, были моложе больных с мерцательной аритмией: 44,3±13,3 и 61,3±11,8 лет, соответственно. Известно, что возраст является одним из факторов, определяющих уровень сБСЖК в популяции. В то же время, различия между возрастными группами по содержанию сБСЖК не так велики: не более 1 нг/мл между двадцатилетними и шестидесятилетними добровольцами (M.Pelsers и соавт. 1999). И хотя фактор возраста мог несколько исказить оценку исходных уровней сБСЖК, его влияние не могло быть решающим.

IV. сБСЖК У больных, госпитализированных из-за ухудшения СН.

Повышение сБСЖК выше ВГН, рекомендованной производителем, может быть следствием ряда состояний. НК приводит к гипоперфузии тканей и усиливает дегенеративные процессы в них. В число этих “мишеней” входят как сам миокарда, так и другие органы и ткани, содержащие в небольшом количестве сБСЖК (диафрагма, скелетные мышцы, головной мозг и др.). Гибель отдельных клеток этих органов может поддерживать небольшое повышение сБСЖК в крови. Не исключено, что у отдельных больных в группе были не диагностированные активные или дегенеративные заболевания миокарда (например, ДКМП), что внесло вклад в наблюдаемую картину. Японские ученые (T.Goto и соавт. 2003) показали, что сБСЖК является маркером активности дегенеративных процессов при ДКМП и хорошо предсказывает прогноз при этом заболевании. В нашей группе основной причиной НК являлась ИБС и вклад дегенеративных заболеваний в наблюдаемое небольшое повышение сБСЖК не может быть решающим. Можно утверждать, что наблюдаемое небольшое повышение сБСЖК не является серьезным препятствием при использовании сБСЖК для диагностики ИМ у лиц с декомпенсированной НК. При ИМ сБСЖК повышается в первые часы заболевания в десятки раз. В исследуемой группе больных с НК двукратное повышением сБСЖК встречалось не часто - в 10,1% случаев, что было сопоставимо с долей больных с повышенным сТн I (8,3%).

Отсутствие достоверного снижения сБСЖК по мере улучшения состояния и уменьшения степени выраженности симптомов за 2 недели лечения, свидетельствует в пользу того, что этот маркер, в отличие от N-проМНП, не является чувствительным маркером степени тяжести НК. Повышение сБСЖК, возможно, свидетельствует об активности заболевания, вызывающего НК, или же о развивающихся осложнениях. Результат полученных наблюдений свидетельствует, что сБСЖК не подходит для мониторирования эффективности лечения НК, если только группа не состоит из больных с ДКМП или миокардитом. Более чувствительно отражает степень нарушения функции сердца N-проМНП. Этот маркер, видимо, больше подходит и для диагностики синдрома сердечной недостаточности и для оценки успеха лечения НК.

Отсутствие в исследуемой группе при простом статистическом анализе явной независимой связи уровней сБСЖК и прогнозом смерти не свидетельствует о полном отсутствии взаимосвязи. Возможно, зависимость не столь выражена, а группа не достаточно велика для ее выявления. Выделение разделительного уровня с помощью характеристической кривой используется тогда, когда маркер монотонно умеренно повышен у большинства (как сБСЖК в этой группе) или, наоборот как N-проМНП повышен почти у всех. В обоих случаях использование характеристической кривой позволило выбрать подходящие для регрессионного анализа уровни. Многофакторный регрессионный анализ показал сильную независимую связь с прогнозом уровня N-проМНП, определенного ближе к выписке из стационара. Подобная мощная связь с прогнозом при повторном определении N-проМНП была показана и другими исследователями. сБСЖК уступал как предиктор N-проМНП, но следует помнить, что основу группы составляли больныe ИБС. Возможно, в популяции с большим количеством активных заболеваний миокарда картина будет иной.

Мощность клапанного стеноза устья аорты как предиктора смерти оказалась неожиданно велика. Возможно, это связано с недостаточно точной диагностикой этого порока - часто доплеровское исследование не выполнялось, а диагноз ставился на основании небольшого раскрытия створок, что наблюдается еще и при низкой ФВ ЛЖ. Таким образом, возможно, здесь суммируется мощность двух предикторов - собственно стеноза и низкой ФВ ЛЖ. С другой стороны, доля больных с клапанных стенозом устья аорты (24,6%) в исследуемой группе сопоставима с результатами других авторов. Так проспективное когортное исследование Helsinki Ageing Study выявило клапанный стеноз устья аорты у 40% включенных в возрасте от 75 до 86 лет (С.М.Оttо и соавт.1999).

Тот факт, что повышение N-проМНП, сохраняющееся, несмотря на проводимое лечение, связано с неблагоприятным прогнозом был подтвержден результатами исследования Val-HeFT, опубликованными в том же году, что и наш результат (I.S.Amand и соавт. 2008).

Выводы:

У больных с ОКС подъемами сегмента ST:

1) Содержание cБСЖК превышает диагностический уровень уже через 1-2 часа после начала боли и достигает пикового значения через 8,5 часов. К концу первых суток заболевания повышение сБСЖК значительно уменьшается, однако его уровень остается несколько повышенным и через 48 часов после начала боли.

2) Доля больных с диагностическим повышением сБСЖК среди больных с острым инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST, поступивших в первые 6 часов с начала боли, выше доли больных с повышением сердечного тропонина I. После 6 часа с начала симптомов доли больных с диагностическим повышением обоих биомаркеров становятся близкими, а через 12 часов число больных с повышенным сердечным тропонином становится выше числа больных с диагностическим повышением сБСЖК.

3) При совместном применении сТн I и сБСЖК в первые 6-9 часов с момента начала симптомов чувствительность биохимической диагностики ИМ возрастает на ~30%. В дальнейшем по ходу заболевания преимущества совместного применения биомаркеров исчезает из-за возрастания чувствительности сТн I.

4) Не было выявлено связи уровней сБСЖК и косвенных электрокардиографических признаков реперфузии миокарда. Наиболее вероятная причина - слишком большие для этой задачи интервалы между взятиями крови.

5) В исследованной группе больных с ОКС подъемами сегмента ST не удалось выявить связь уровней исследуемых биомаркеров (сБСЖК, сТн I, КФК) с неблагоприятным и отдаленным прогнозом заболевания.

При ОКСБПST:

1) повышение сБСЖК в ближайшие 6-12 часов от начала боли является независимым предиктором неблагоприятного ближайшего прогноза (возобновление ишемии в стационаре) и неблагоприятного отдаленного прогноза (смерть и инфаркт миокарда в ближайший год) заболевания.

2) По предсказующей ценности повышение сБСЖК превосходило повышение сТн I, выявленное в тех же пробах крови.

3) При ИМ без зубца Q содержание сБСЖК превышает диагностический уровень в первые 2 часа с начала боли. Максимальное содержание сБСЖК отмечается через 5 часов с начала боли, а через 12 часов после начала боли содержание сБСЖК уже не достигает диагностического уровня, но несколько превышает нормальное значение.

4) В первые 6 часов с начала боли сБСЖК превосходил сТн I по чувствительности, недостоверно уступая ему в специфичности.

5) В первые 12 часов с момента начала симптомов ухудшения совместное применение сТн I и сБСЖК достоверно увеличивает чувствительность биохимической диагностики ИМ на 10%.

6) У больных с нестабильной стенокардией в отдельных случаях отмечается небольшое повышением сБСЖК по отношению к ВГН. Это наблюдение является основанием рекомендовать двукратное превышение ВГН в качестве диагностического уровня.

У больных с эпизодами мерцания/трепетания предсердий:

1) У большинства больных содержание сБСЖК превышало верхнюю границу нормального значения. У 18% больных повышение достигает диагностического уровня и может создать предпосылки для ошибок при диагностике ИМ.

2) Электрическая кардиоверсия приводит к явному достоверному повышению сБСЖК и это повышение связано с суммарной энергией разряда, полученного в ходе процедуры. Источник наблюдаемого повышения сБСЖК вероятно не является миокардом, поскольку повышения сердечного тропонина после ЭИТ не наблюдалось.

У больных, госпитализированных из-за ухудшения недостаточности кровообращения:

1) 10% включенных имели уровень сБСЖК превышавший диагностический уровень (две верхние границы нормы). Доля больных с таким повышением была сопоставима с долей больных с повышенным сTн I (8,7%).

2) За две недели пребывания в стационаре достоверного снижения сБСЖК не отмечалось.

3) Уровень сБСЖК, определенный вскоре после госпитализации, не был связан с прогнозом смерти от всех причин в ближайшие 6-12 месяцев. Уровень N-проМНП, определенный в тех же пробах, так же не был связан с прогнозом смерти.

4) Уровень сБСЖК, определенный после двухнедельного пребывания в стационаре был достоверно связан со смертью от всех причин, но как предиктор уступал N-проМНП, определенному в тех же пробах крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Определение сБСЖК для диагностики ИМ целесообразно в первые 12 часов с момента начала симптомов ухудшения, то есть в сроки, когда сБСЖК превосходил сердечный тропонин по чувствительности или был сопоставим с ним. Определение сБСЖК следует сочетать с определением сТн I, так как в этом случае чувствительность биохимической диагностики возрастает. Определение сБСЖК после 12 часов с начала боли не целесообразно.

Материалы, изложенные в данной работе, не содержат основания для применения сБСЖК для диагностики ранних рецидивов ИМ и суждения об успехе тромболизиса. Наблюдение сохраняющегося на вторые сутки диагностически повышенного уровня сБСЖК у 40% больных крупноочаговым ИМ свидетельствует в пользу отказа от использования сБСЖК для диагностики раннего рецидива.

При использовании сБСЖК для диагностики ИМ в качестве разделительного уровня следует использовать уровень, в два раза превышающий верхнюю границу нормы.

Использование сБСЖК для диагностики ИМ у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий и/или леченых электрической кардиоверсией не целесообразно, поскольку высока вероятность ложноположительных результатов.

Ухудшение НК не может быть серьезным препятствием для диагностического использования сБСЖК, поскольку его диагностическое повышение в группе больных с ухудшением НК отмечалось не часто (10% случаев) и было сопоставимо с числом случаев повышения сТн I (8,9% случаев).

Определение сБСЖК не следует применять в случаях, когда информации для суждения о диагнозе и для выбора лечебной тактики достаточно - например, при уже выявленном повышении тропонинов и/или при наличии на ЭКГ подъемов сегмента ST, достаточных для выбора реперфузионного лечения.

Определение сБСЖК для оценки прогноза. У больных с ОКСБПST содержание сБСЖК для оценки прогноза ближайших и отдаленных осложнений следует определять серийно сразу после поступления в стационар в течение 12-24 с момента начала симптомов ухудшения. Максимальную информацию в отношении прогноза обеспечивает результат измерения БСЖК в крови через 6 часов после начала симптомов.

При оценке прогноза следует использовать верхнюю границу нормального значения, установленную на основании обследования сопоставимой по возрасту и полу эталонной контрольной группы.

СБСЖК не должен использоваться для оценки прогноза смерти от всех причин в течение ближайшего года у больных, госпитализированных из-за ухудшения НК. Для оценки прогноза неблагоприятного исхода у таких больных лучше всего подходит уровень N-проМНП, измеренный через 2 недели лечения в стационаре.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. A G. Katrukha, A. V. Bereznikova, V. L. Filatov, T. V. Esakova, O. V. Kolosova, K. Pettersson, T. V. Bulargina, I.R. Trifonov, N. A. Gratsiansky, L.M. Voipio-Pulkki, N. B. Gusev. Degradation of cardiac troponin I: implication for reliable immune-detection. Clinical Chemistry 1998; 44:12. 2433-2440.

2. И.Р.Трифонов, А.Г.Катруха, И.С.Явелов, О.В.Аверков, Н.А.Ваулин, Н.А. Грацианский. Нестабильная стенокардия: сравнительное изучение прогностической значимости сердечного тропонина I и белка, связывающего жирные кислоты. Кардиология 1999, 9, стр. 41-47

3. I.R.Trifonov, A.H. Katrukha, O.V. Averkov, I.S. Yavelov, N.A. Vaulin, N.A. Gratsiansky. Fatty acid binding protein, troponin I, and in-hospital ischemic events in unstable coronary artery disease. “The Lancet”, The Lancet Conference “The Challenge of Acute Coronary Syndromes”, Copenhagen, Denmark, June 10th and 11th 1999;page 14-15.

4. I.R. Trifonov, A.H. Katrukha, O.V. Averkov, I.S. Yavelov, N.A. Vaulin, N.A. Gratsiansky. Admission levels of fatty acid-binding protein and troponin I and inhospital ischaemic events in patients with unstable coronary artery disease. European Heart Journal Vol 20, Abstr. Suppl. August/September 1999, page 398.

5.Трифонов И.Р., Катруха А.Г., Явелов И.С., Аверков О.В., Грацианский Н.А. Сопоставление прогностической значимости сердечного тропонина I и белка, связывающего жирные кислоты, при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST. Тезисы докладов VI Российского национального конгресса "Человек и лекарство", Москва, 1999: стр.480

6. I.R. Trifonov, A.H. Katrukha, I.S. Yavelov, O.V. Averkov, B.V. Kuznetsov, N.A. Gratsiansky. Levels of heart fatty acid binding protein and cardiac troponin I early in the course of acute myocardial infarction in patients receiving thrombolytic therapy. European Heart Journal Vol 21, Abstr. Suppl. August/September 2000, page 523.

7. Трифонов И.Р., Явелов И.С., Аверков О.В., Кузнецов Б.В., Грацианский Н.А. Белок, связывающий жирные кислоты, и другие маркеры некроза миокарда у больных с острым инфарктом миокарда, подвергшихся тромболизису. Тезисы докладов VII Российского национального конгресса "Человек и лекарство", Москва, 10-14 апреля 2000: стр.85.

8. И.Р. Трифонов, А.Г. Катруха, И.С. Явелов, О.В. Аверков, Н.А. Грацианский. Сердечный белок, связывающий жирные кислоты, у больных с острыми коронарными синдромами. Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов, Москва, 10-12 октября 2000: стр.300.

9. И.Р. Трифонов, А.Г. Катруха, И.С. Явелов, О.В. Аверков, Б.В. Кузнецов, Н.А. Ваулин, Н.А. Грацианский. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST: белок, связывающий жирные кислоты, и сердечный тропонин I у больных, подвергшихся тромболитической терапии. Кардиология 2000, № 10: стр.26-33.

10. И.Р.Трифонов. Биохимические маркеры некроза миокарда. Часть I. Общая характеристика биомаркеров. Их применение для диагностики инфаркта миокарда: обзор современных рекомендаций. Кардиология 2001; 11, стр.88-94.

11. И.Р.Трифонов. Биохимические маркеры некроза миокарда. Часть II. Значение определения биомаркеров у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Кардиология 2001; 11: стр. 91-100 .

12. I.R. Trifonov, A.G. Katrukha, O.V. Averkov, I.S. Yavelov, N.A. Gratsiansky. Fatty acid binding protein and troponin I levels in patients with thrombolytic treated ST-elevation acute coronary syndrome with creatine kinase ruled out myocardial infarction. the 4th International Congress on Coronary Artery Disease -From Prevention to Intervention. The Journal of Coronary Artery Disease 2001, Vol. 4, N 1:256.

13. I .R. Trifonov, A.G. Katrukha, O.V. Averkov, I.S. Yavelov, N.A. Gratsiansky.Cardiac fatty acid binding protein in patients with acute coronary syndromes. JACC 2002, Vol. 39, N9, Suppl B, page 107B.

14. И.Р. Трифонов, А.Г. Катруха, А.Д. Деев, И.С. Явелов, О.В. Аверков, Б.В. Кузнецов,

Н.А. Грацианский. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST: сердечный белок, связывающий жирные кислоты в первые часы заболевания. Кардиология 2002, 6, стр. 26-31.

15. И.Р.Трифонов, А.Г.Катруха, И.С.Явелов, О.В.Аверков, Н.А.Грацианский. Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST на ЭКГ. Диагностическое значение сердечного белка, связывающего жирные кислоты. Кардиология 2003, №5:стр. 4-8.

16. A.Erlikh, I.Trifonov, A.Katrukha, N.Gratsiansky. Prognostic significance of heart fatty acid-binding protein in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome: results of follow-up for 6 months. Circulation 2003, Abstr.Suppl. Abstr.465.

17. A.Erlikh, I.Trifonov, A.Katrukha, A.Bereznikova, N.Gratsiansky. Prognostic significance of heart fatty acid-binding protein in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome: results of follow-up for one year. Circulation 2004, Vol 110 № 17.Abstr.Suppl. Abstr.2677.

18. А.Д.Эрлих, А.Г. Катруха, И.Р.Трифонов, А.В.Березникова, Н.А.Грацианский. Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST на ЭКГ. Прогностическое значение определения сердечной формы белка, связывающего жирные кислоты. Результаты 12-и месячного наблюдения. Кардиология 2005; 45, №5, стр.13-21.

19. O.L.Mazovets, I.R.Trifonov, A.H.Katrukha, A.Bereznikova, A.D.Deev, N.Gratsiansky. Heart fatty acid binding protein is elevated in patients with atrial fibrillation/flatter without acute coronary syndrome and further increase after direct current cardioversion. European Heart Journal Vol 26, Abstr. Suppl. August/September 2005, page 735.

20. О.Л.Мазовец, А.Г.Катруха, И.Р.Трифонов А.В.Березникова, А.Д.Деев, Н.А.Грацианский. Уровни сердечного белка, связывающего жирные кислоты, до и после электрической кардиоверсии у больных с мерцательной аритмией и трепетанием предсердий без острого коронарного синдрома. Кардиология 2006; №3: 43-48.

21. I.R.Trifonov, O.L.Mazovets, A.H.Katrukha, A.Bereznikova, M.V.Medvedeva, A.D.Deev,

N.Gratsiansky. Heart fatty acid binding protein is elevated in patients hospitalized because of worsening heart failure. Relation to prognosis of death. European Heart Journal 2007;Vol.28 (Abstract Supplement): 417.

22. О.Л.Мазовец, И.Р.Трифонов, М.В.Медведева, А.В.Березникова, А.Д.Деев, А.Г.Катруха,Н.А.Грацианский. Прогностическое значение сердечного белка, связывающего жирные кислоты, у больных госпитализированных из-за ухудшения сердечной недостаточности. Тезисы II-го конгресса специалистов по сердечной недостаточности. Москва, 5-7 декабря 2007, стр.73.

23. И.Р.Трифонов О.Л.Мазовец, М.В.Медведева, А.В.Березникова, А.Д.Деев, А.Г.Катруха,

Н.А.Грацианский. У больных, госпитализированных из-за ухудшения сердечной недостаточности, с риском смерти в последующие 6-12 месяцев связан уровень NT-проМНП перед выпиской, а не при поступлении. Тезисы II-го конгресса специалистов по сердечной недостаточности. Москва, 5-7 декабря 2007, стр.74

24. О.Л.Мазовец, И.Р.Трифонов, А.Г.Катруха М.В.Медведева, А.В.Березникова, А.Д.Деев,Н.А.Грацианский. Прогностическое значение сердечного белка, связывающего жирные кислоты, у больных, госпитализированных из-за ухудшения сердечной недостаточности. Результаты 6-12 мес. наблюдения. Кардиология 2008, №1, стр. 24-29.

25. О.Л.Мазовец, И.Р.Трифонов, А.Г.Катруха М.В.Медведева, Н.А.Грацианский. Уровни N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида у больных, госпитализированных по поводу ухудшения сердечной недостаточности при поступлении и перед выпиской. Связь с риском смерти в последующие 6-12 месяцев. Кардиология 2009, №1, стр. 34-38.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВГН - верхняя граница нормального значения

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ДКМП - дилятационная кардиомиопатия

ДУ- диагностический уровень

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КДР ЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КСР ЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка

КФК - общая креатинфосфокиназа

ЛП - левое предсердие

МВ КФК - МВ фракция креатинфосфокиназы

НС - нестабильная стенокардия

НК - недостаточность кровообращения

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОКС - острый коронарный синдром

ОКСБПST - острый коронарный синдром без подъемов ST на ЭКГ

OP - относительный риск

ОШ - отношение шансов

ПП - правое предсердие

ПЖ - правый желудочек

сБСЖК - сердечный белок, связывающий жирные кислоты

СД - сахарный диабет

СН - сердечная недостаточность

сТн I - сердечный тропонин I

ТЛТ - тромболитическая терапия

ТП - трепетание предсердий

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФП - фибрилляция предсердий

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭИТ - электроимпульсная терапия

ЭКГ - электрокардиограмма

ST-ИМ - инфаркт миокарда с подъемами сегмента ST на ЭКГ

N-проМНП - N-концевой предшественник мозгового натрийуретического пептида

95%-й ДИ - девяноста пяти процентный доверительный интервал