Особенности формирования заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей (медико-экологические аспекты)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности формирования заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей (медико-экологические аспекты)

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Рылова Наталья Викторовна

Москва 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор

Булатов Владимир Петрович

Доктор медицинских наук, профессор

Щеплягина Лариса Александровна

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Римарчук Галина Владимировна

Доктор медицинских наук, профессор

Мухина Юлия Григорьевна

Доктор медицинских наук, профессор

Делягин Василий Михайлович

Ведущая организация:

Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита диссертации состоится «28» августа 2009 г. в час. на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 в ФГУ ФНКЦ ДГОИ (Москва, 119571 Ленинский проспект, д. 117, корп. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ

Автореферат разослан « » 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов

1. Актуальность проблемы

экологический проживание гастродуоденит

По данным официальной статистики отмечается ежегодный рост патологии органов пищеварения у детей (Минздрав РФ, 2006). В ее структуре устойчиво доминируют хронические воспалительные заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта (Римарчук Г.В. и соавт., 2002; Булатов В.П. и соавт., 2005; Щербаков П.Л., 2007; Волков А. И. и соавт., 2008).

Несмотря на отчетливые негативные тенденции, до настоящего времени не уделяется должного внимания тщательному анализу роли экопатологических факторов риска в формировании гастроэнтерологической патологии. Приводятся отдельные наблюдения взаимосвязи загрязнения окружающей среды химическими соединениями с ростом хронической патологии пищеварительного тракта у детей (Эйберман А.С., 2000; Урсова Н.И., 2001; Аминова А.И., 2004, 2006; Scott H. Sicherer, 2003). В широкомасштабных клинико-гигиенических исследованиях, проведенных в Дальневосточном регионе (Транковская Л.В., 2004), была показана роль нарушения микроэлементного гомеостаза в формировании острых и хронических болезней, в том числе гастродуоденальной патологии у детей.

В то же время экологическая ситуация в ряде регионов России определяется не столько загрязнением окружающей среды промышленными отходами, сколько геохимическими факторами. Среди них особого внимания заслуживает отклонение от нормы минерального состава питьевой воды (Рахманин Ю.А. и соавт., 2001; Куценко Г.И. и соавт., 2003; Доценко В.А. и соавт., 2005; Онищенко Г.Г., 2005; Иванов А.В. и соавт., 2008).

Большинство исследований, в которых обсуждалась роль экопатологических факторов, касались загрязнения питьевой воды (Боев В.М. и соавт., 2003; Домнин С.Г., 2004; Elpiner L.I., 2000), дефицита микроэлементов (Файзуллина Р.А., 2002; Щеплягина Л.А. и соавт., 2003, 2004; Скальный А.В. и соавт., 2005; Fraker P.J. et. al., 2000; Wapnir R.A., 2000), описывали взаимосвязи заболеваний с промышленными производствами (Зайцева Н.В. и соавт., 2004; Лучанинова В. Н. и соавт., 2004; Калетина Н.И. и соавт., 2007).

За последние десять лет в России и за рубежом появились работы (Тимофеева Н.М., 2004; Friso S., 2002; Morgan H.D., 2005), свидетельствующие о негативной роли неадекватного питания, дефицита эссенциальных микроэлементов, особенно цинка в формировании заболеваний органов пищеварения (Щеплягина Л.А.и соавт., 2005-2007). В работе Лавровой А.Е. (2007) доказано, что дополнительный к стандартной терапии прием препаратов цинка уменьшает тяжесть хронического гастродуоденита и частоту сопутствующей патологии.

Несмотря на очевидную значимость экологически обусловленных болезней, остаются до конца не выясненными механизмы формирования сочетанной патологии и проградиентного течения болезней органов пищеварения у детей. Не разработаны критерии ранней диагностики и прогноза патологии верхнего отдела пищеварительного тракта, нет обоснованных рекомендаций по совершенствованию диспансеризации детского населения в районах экологического неблагополучия.

Вышеизложенное определяет цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Установить механизмы формирования, проградиентного течения и обосновать программу профилактики заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей из районов экологического неблагополучия.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать экологическую ситуацию в районах проживания обследованных детей.

2. Оценить медико-демографичекие показатели в зависимости от качества питьевой воды.

3. Изучить особенности клинического течения хронического гастродуоденита у школьников из районов экологического неблагополучия.

4. Оценить роль экопатологического фактора в развитии заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей.

5. Разработать критерии ранней диагностики и прогноза заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у обследованных детей.

6. Научно обосновать программу снижения уровня заболеваний органов пищеварения у детей, проживающих в районах экологического неблагополучия.

Научная новизна

Впервые представлены особенности экологической ситуации территории бассейна реки Казанки. Установлено, что длительное потребление питьевой воды высокой минерализации с избыточным содержанием сульфатов сопровождается ухудшением медико-демографических показателей (снижение продолжительности жизни и естественного прироста населения; рост мертворождаемости, младенческой смертности и распространенности болезней органов пищеварения).

Доказано, что течение хронического гастродуоденита в условиях постоянного потребления воды с избыточным содержанием сульфатов и кальция имеет специфические черты: высокая распространенность, ранний дебют, проградиентное течение, распространенность и тяжесть воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, формирование патологии сопряженных органов пищеварения (наличие структурно-функциональных изменений билиарного тракта - 95,6% и поджелудочной железы - 71,7%), которые характеризуют патоморфоз гастродуоденита у детей в конкретных экологических условиях.

Установлено, что в формирование патоморфоза гастродуоденита существенный вклад вносят макро- и микроэлементный дисбаланс, низкая обеспеченность цинком и нарушение энергетического гомеостаза. Впервые установлено, что постоянное потребление питьевой воды высокой минерализации с избыточным содержанием сульфатов на 79% повышает риск развития хронического гастродуоденита у детей (AR=79%; р<0,05).

Доказано, что совершенствование диспансеризации детей с заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта (оценка постпрандиальной реакции и исследования эластазы 1 в сыворотке крови и кале) значимо повышает возможности ранней диагностики патологии поджелудочной железы.

Научно обоснована программа снижения уровня заболеваний органов пищеварения у детей, проживающих в районах экологического неблагополучия, которая предусматривает мероприятия республиканского и регионального уровней. Мероприятия регионального уровня (оптимизация диспансерного наблюдения детей группы риска и с заболеваниями органов пищеварения) основаны на результатах исследования особенностей экологической ситуации, механизмов формирования заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта, обеспеченности ребенка макро- и микроэлементами и состояния энергетического гомеостаза. Мероприятия республиканского уровня (методы коррекции питьевой воды, подготовка законодательных документов и работа со средствами массовой информации) осуществляются органами управления разного уровня.

Практическая значимость

Установлено, что длительное потребление воды с высокой концентрацией минералов и избытком сульфатов приводит к формированию и ежегодному росту сочетанной патологии органов пищеварения у детей. Доказано, что длительное потребление питьевой воды неудовлетворительного качества повышает риск развития заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей (AR=79%;р<0,05).

Выявлено, что экологическое неблагополучие приводит к раннему формированию хронического гастродуоденита и сочетанному характеру патологии органов пищеварения у детей. Установлено, что усовершенствование программы ранней диагностики заболеваний органов пищеварения способствует снижению частоты развития сочетанной патологии и проградиентного течения хронического гастродуоденита у детей.

Для совершенствования программ лечения детей с гастроэнтерологической патологией в районе экологического неблагополучия необходимо, дополнительно к стандартному протоколу обследования, определять макро-, микроэлементный статус и энергетический гомеостаз.

Разработанные в рамках исследования нормативы микроэлементов и минералов, маркеров энергетического гомеостаза, постпрандиальной реакции поджелудочной железы могут быть использованы в детских лечебно-профилактических учреждениях.

Оказание гастроэнтерологической помощи в районах экологического неблагополучия, с учетом разработанной программы профилактики болезней органов пищеварения, предусматривает дифференцированный подход к диспансеризации детей.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Постоянное употребление питьевой воды высокой минерализации с избыточным содержанием сульфатов сопровождается ухудшением медико-демографических показателей населения территории бассейна реки Казанки.

2. Основными факторами риска заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей из районов экологического неблагополучия являются устойчивые нарушения микроэлементного статуса и снижение энергетического потенциала.

3. Течение заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей из районов экологического неблагополучия характеризуется высокой распространенностью, ранним дебютом, наличием сочетанной патологии, проградиентным течением и ранним вовлечением в патологический процесс поджелудочной железы, что определяет черты патоморфоза хронического гастродуоденита в данных экологических условиях.

4. Ранняя диагностика патологии поджелудочной железы должна включать проведение традиционного ультразвукового исследования с оценкой постпрандиальной реакции в качестве скрининга и эластазные тесты для верификации диагноза.

5. Программа профилактики болезней органов пищеварения должна быть дополнена оценкой состояния поджелудочной железы.

Внедрение работы

Материалы диссертации использованы при подготовке государственных докладов о санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Татарстан за 2004 и 2005 годы.

Разработанные критерии дифференциальной диагностики патологии поджелудочной железы внедрены в практику работы поликлиники и отделения гастроэнтерологии Детской Республиканской Клинической Больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан (МЗ РТ), детского стационара больницы №18 г. Казани, деткой поликлиники №9 г. Казани, детской больницы №7 г. Казани.

Основные положения и выводы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава»; кафедры гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава»; кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с циклом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава».

Получен патент на изобретение РФ № 2239194 от 27.10.04 «Способ определения пировиноградной кислоты в слюне».

Апробация работы

Результаты работы доложены: на заседании Республиканской проблемной комиссии по детской гастроэнтерологии, г. Н. Новгород (2002); на научно-практической конференции молодых ученых КГМУ, посвященной 80-летию санитарной службы, г. Казань (2003); на VIII_XIV научно-практических конференциях «Молодые ученые в медицине», г. Казань (2003-2008); на I научно-практической конференции «Медицина детям», г. Н. Новгород (2003); на пленуме научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и МЗ РФ «Социально-гигиенический мониторинг: методология, региональные особенности, управленческие решения», г. Москва (2003); на I_V Региональных научно-практических конференциях «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», г. Казань (2004-2008); на пленуме научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН, Минздрава и соцразвития Российской Федерации, г. Москва (2004); на Х конгрессе Союза педиатров России, г. Москва (2005); на пленуме Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН, г. Москва (2005); на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития медико-профилактического дела в Российской Федерации», посвященной 75-летию медико-профилактического факультета КГМУ, г. Казань (2006); на Всероссийской научной конференции «Итоги и перспективы научных исследований по проблеме экологии человека и гигиены окружающей среды», посвященной 75-летию образования НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. Сысина А.Н., г. Москва (2006); на заседаниях сотрудников кафедры госпитальной педиатрии с курсами ПКП и ПДО КГМУ, (2005-2008); на конференции, посвящённой 60-летию кафедры госпитальной педиатрии КГМУ «Актуальные проблемы педиатрии», г. Казань (2006); на пленуме по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН, МЗ и СР РФ «Экология человека, гигиена и медицина окружающей среды на рубеже веков: состояние и перспективы развития», г. Москва (2006); на XIII и XIV Российской гастроэнтерологической неделе, г. Москва (2007, 2008).

Структура и объем работы

Диссертация изложена в монографическом стиле на 317 страницах машинописного текста и состоит из введения, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 281 отечественных и 177 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 104 таблицами, 119 рисунками и 5 схемами.

Материалы и методы.

Методология работы основана на международных принципах организации и проведения медико-экологических исследований. Дизайн представлен на схеме 1.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Схема 1. Дизайн исследования

Экологическая характеристика. Для выявления зависимости показателей здоровья детей от качества питьевой воды были выбраны несколько районов Республики Татарстан, которые отличаются по условиям водоснабжения и минеральному составу воды. В экологически неблагополучном районе (бассейн реки Казанки) в качестве источника водоснабжения используются подземные воды, характеризующиеся сильной минерализацией с высоким уровнем сульфатов. В качестве района сравнения I был выбран г. Чистополь, где в течение последних 8_10 лет эксплуатируется водозабор «Грунтовый», формирующийся подземными водами верхнетатарского яруса пермских отложений. Следует отметить, что областью питания водозабора также является река Кама, которая находится на расстоянии 150 метров, на протяжении которых происходит фильтрация воды. Это обеспечивает безопасность и отличительные свойства химического состава данных вод, характеризующихся минерализацией 500_600 мг/л и жесткостью (3_4 мг-экв/л), что обусловлено накоплением минералов в процессе фильтрации через грунт. Население второго района сравнения (г. Казань) употребляет смешанную воду (подземные и поверхностные источники), которая имеет минерализацию не более 500 мг/л и низкое содержание сульфатов. Качественный состав питьевой воды водоисточников оценивался по данным лабораторных исследований Федерального Государственного Управления здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии» в Республике Татарстан (РТ) и лабораторий, ответственных за подготовку воды. При оценке качества воды водоисточников руководствовались общепринятыми нормативными документами. Обобщены результаты лабораторных исследований, выполненных дополнительно по эпидемиологическим и санитарно-гигиеническим условиям, с целью анализа качества воды водоисточников (50 анализов). Также в работе использованы результаты лабораторных исследований по гигиенической характеристике бактериального и вирусного состава водозабора (110 анализов). При обследовании водозаборных сооружений была дана гигиеническая оценка оборудования и технологической схемы водоподготовки.

Определялся показатель физиологической полноценности питьевой воды по формуле:

К = СF/1,0+СCa/60+CNa/100+CCO/500+CMg/10.

Если реальные концентрации ниже оптимальных, формула принимает вид:

К = 1/СF+60/СCa+100/CNa+500/CCO+10/CMg.

K - комплексный показатель, учитывающий содержание в воде фтора (F), кальция (Ca), натрия (Na), сухого остатка (СО), магния (Mg).

Данный раздел исследования выполнен при консультативной поддержке профессора кафедры гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии «Казанского ГМУ Росздрава», д.м.н. А.В. Иванова.

Медико-демографические показатели районов исследования получены по результатам анализа статистики здоровья и здравоохранения Республики Татарстан с 1995 по 2006 гг. (Назимов И.Г., Зыятдинов К.Ш., 1995-2006).

Эпидемиологические исследования. Проведена оценка состояния здоровья 951 школьника в выбранных районах исследования по программе социально-гигиенического мониторинга (Постановление Правительства РФ №554 от 6 октября 2000 года). Для объективной оценки влияния водного фактора на детский организм группы формировались по принципу идентичности и однородности («копия-пара»). Учитывались климатогеографические, бытовые условия, возрастной, социально-экономический факторы и характер питания. При формировании групп детей для обследования выбирались школы, которые имели сопоставимые критерии отбора. Для оценки состояния здоровья разрабатывались специальные анкеты. Отбирались школьники, проживающие в выбранных районах исследования с момента рождения. В группы не включались дети, использующие бутилированную или фильтрованную питьевую воду.

Клинические исследования. Всего под наблюдением находилось 433 школьника (6_17 лет) с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией. Средний возраст составил 11,3±2,9 лет. Пациенты разделялись в зависимости от сочетания типа билиарной патологии (БП). Первую группу - 145 (35%) человек составили дети и подростки с дисфункцией билиарного тракта (ДБТ), вторую - 269 пациентов (65%) с хроническим холециститом (ХХ) (табл.1). По длительности гастродуоденальной патологии больные разделились следующим образом: до 1 года - 43,6% детей, от 1 до 3 лет - 14,3% и более 3 лет - 42% пациентов. Из общего числа обследованных выявлено преобладание школьников старше 10 лет - 63,3%. Пациенты с эрозивным хроническим гастродуоденитом (ХГД) в 78,8% случаев были старше 12 лет (табл. 2). Все больные с хроническим узловатым гастродуоденитом были старше 12 лет, из них большинство старше 15 лет. Среди школьников с атрофическим ХГД выявлено преобладание детей старше 12 лет (85,8%).

Таблица 1 Распределение больных по возрасту в зависимости от типа билиарной патологии

Возраст (лет)	Дисфункция билиарного тракта	Хронический холецистит
	n	%	n	%
6-8	43	29,7	50	18,6
9 - 11	47	32,4	74	27,5
12 - 14	43	29,6	99	36,8
15 - 17	12	8,3	46	17,1
Всего:	145	100	269	100

Таблица 2 Распределение больных по возрасту в зависимости от формы хронического гастродуоденита

Форма ХГД Возраст (лет)	Поверхностная	Узловатая	Эрозивная	Атрофическая
	N	%	n	%	n	%	n	%
6-8	59	15,8	0	0	3	9,1	0	0
9 - 11	92	24,6	0	0	4	12,1	1	14,2
12 - 14	155	41,4	7	36,8	16	48,5	3	42,9
15 - 17	68	18,2	12	63,2	10	30,3	3	42,9
Всего:	374	100	19	100	33	100	7	100

Углубленные клинические исследования детей проводились на базе гастроэнтерологического отделения Детской Республиканской Клинической Больницы МЗ РТ, детского стационара городской больницы №18 г. Казани, деткой поликлиники №9 г. Казани, детской больницы №7 г. Казани, дневного стационара детской поликлиники города Чистополь.

Клиническое обследование предусматривало углубленное использование клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования в соответствии с алгоритмами диагностики гастроэнтерологических пациентов. Всем детям проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезёнки на аппарате Toshiba Sonolayer SSH-140A/G. Фиброэзофагогастродуоденоскопия проводилась на аппарате Olympus Cle_10 GIF_03 с последующим морфологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки и определением Helicobacter pylori.

Структурно-функциональное состояние поджелудочной железы изучалось комплексно. Использовались методики: оценка постпрандиальной реакции поджелудочной железы (Римарчук Г.В., 1999); дуоденальное зондирование по Максимову В.А. (1998) с использованием двухканального гастродуоденального зонда для определения типа панкреатической секреции; определение б_амилазы в биологических жидкостях - амилокластический унифицированный метод по Каравею (Шевченко И.А., 1986); определение липазы в биологических жидкостях - метод Титца в модификации Дударь Л.В. (1982); определение трипсина в биологических жидкостях - метод Фульд-Гросс-Баумана; определение бикарбонатной щёлочности в дуоденальном содержимом (ДС) - метод обратного титрования и иммуноферментный метод определения содержания панкреатической эластазы в сыворотке крови и кале (метод SheboTech).

Для характеристики макро- и микроэлементного статуса изучалось содержание: кальция (Ca), магния (Mg), цинка (Zn), меди (Cu), алюминия (Al), кадмия (Cd) в сыворотке крови, пищеварительных секретах (слюне, желудочном и дуоденальном содержимом), моче и в волосах у 278 школьников методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии на аппарате ААС-СА 10 МП.

Деление по группам было следующее:

I группа - 56 практически здоровых школьников (мальчиков - 26, девочек - 30), длительно употреблявших питьевую воду сбалансированного минерального состава;

II группа (экологического риска) - 85 практически здоровых школьников (мальчиков - 47, девочек - 38) бассейна реки Казанки (БРК);

III группа включила 137 (мальчиков - 54, девочек - 83) пациентов БРК с патологией верхнего отдела пищеварительного тракта.

Для характеристики энергетического статуса предложено использование показателя энергетического дефицита (ПЭД), который представляет собой соотношение уровня молочной и пировиноградной кислот. Изучение ПЭД проводилось в сыворотке крови и пищеварительных секретах (слюне, дуоденальном содержимом) с помощью фотоэлектроколориметра у 278 школьников. Соотношение указанных кислот является показателем интенсивности гликолитических и окислительных превращений углеводов, а изменение его указывает на нарушение нормального метаболизма. Увеличение показателя лактат/пируват характеризуется направленностью энергообразования по анаэробному пути гликолиза, что происходит в условиях тканевой гипоксии, которая имеет место при воспалении. Содержание молочной кислоты определяли методом Храмова В.А. (1996). Уровень пировиноградной кислоты определяли по авторскому методу (патент на изобретение РФ №2239194 от 27.10.04). Деление по группам было аналогичным.

Общий объем проведенных исследований представлен в таблице 3.

Статистическая обработка

Для статистической обработки результатов использованы программы: «Microsoft Excel» и «SPSS 15.0». Рассчитано необходимое число наблюдений N=t2G2\?2, где =tЧ, G - среднеквадратическое отклонение, t - критерий Стьюдента, - средняя ошибка выборки (Лисицын Ю.П., 2002).

Методами вариационной статистики рассчитывали: среднее значение (М), ошибку средней величины (m), среднее квадратическое отклонение (). Достоверность различий средних сравниваемых величин (p) определяли по коэффициенту Стьюдента (t). Также проведены: корреляционный анализ с расчетом коэффициентов корреляции Пирсона (r); регрессионный анализ (экстраполяция трендов) и дисперсионный анализ (F) (Герасимов А.Н., 2007).

Оценивались показатели атрибутивного риска (аttributable risk - AR) (Флэтчер Р., 1998): AR=(OR_1)/OR, и относительного риска (OR, Oddis ratio) (Кельмансона И.А., 2004): OR = ad/bc, где a - число наблюдений, подвергшихся действию изучаемого фактора и имеющих заболевание; b_число наблюдений, подвергшихся воздействию и не имеющих заболевание; c _ число наблюдений, не подвергшихся воздействию и имеющих заболевание; d - число наблюдений, не подвергшихся воздействию и не имеющих заболевание. Для определения значимости различий между группами использована статистика 2 для четырехпольных таблиц.

Оценка чувствительности (Se) и специфичности (Sp) методов диагностики проведена в соответствии с принципами доказательной медицины (Флэтчер Р., 1998).

Таблица 3 Общий объем проведенных клинических исследований

Проведенные исследования	Человек
Ультразвуковое исследование печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы	433
Оценка постпрандиальной реакции ПЖ	315
Фракционное дуоденальное зондирование (желчь)	176
Фракционное 2-х канальное дуоденальное зондирование (с оценкой внешнесекреторной функции ПЖ)	184
Фиброгастродуоденоскопия	433
Гистоморфологическое исследование сл. оболочки желудка	98
Нр (препарат биоптата СОЖ, окраска по Гимзе)	98
Нр (хелпил)	51
Общий анализ мочи	433
Анализ кала на яйца глист и цисты лямблий	433
Биохимический анализ крови	433
AсАТ	433
AлАТ	433
общий белок	433
щелочная фосфатаза	433
билирубин	433
холестерин	433
амилаза	389
липаза	204
трипсин	98
Панкреатическая эластаза сыворотки крови и кала	115
Содержание МЭ: Са, Mg, Cu, Al, Zn, Cd в биосубстратах (крови, слюне, желудочном и дуоденальном содержимом, моче и волосах)	278
Показатели энергетического статуса (лактат и пируват) пищеварительных секретов	278

Результаты исследования

Установлены особенности экологического статуса территории бассейна реки Казанки, которые характеризуются неблагоприятным составом питьевой воды за счет высокой минерализации - 1670,4±77,25 мг/л и избыточного содержания сульфатов - 631,9±23,55 мг/л, превышающих допустимые границы гигиенических нормативов (1000 мг/л и 500 мг/л соответственно). Жёсткость достигает до 18 мг-экв/л. Выявлено, что питьевая вода БРК и районов сравнения по величине физиологической полноценности имеет статистически достоверную разницу (р<0,01).

Длительное употребление питьевой воды неблагоприятного минерального состава населением территории бассейна реки Казанки сопровождается негативными медико-демографическими тенденциями. Средний многолетний показатель продолжительности жизни населения составил 66,7±0,2 лет, что достоверно ниже средних показателей по Республике Татарстан - 67,7±0,1 лет и по г. Казани - 67,6±0,1 лет. Средний многолетний показатель естественной убыли населения составил _4,4±0,5 на 1000 населения и был существенно ниже (p<0,05) в районах сравнения. Уровень младенческой смертности в последние годы имел тенденцию к снижению, но в 2006 г. вновь возрос до 15,5 на 1000 населения, что более чем в 2 раза превысило аналогичные показатели экологически «чистого» района. Средний многолетний показатель мертворождаемости составил 11,1±1,1 на 1000 населения, что в 1,7 раза было выше данных по г. Чистополь (8,3±1 на 1000 населения) и в 1,5 раза - по г. Казань (7,6±0,6 на 1000 населения).

Обращает на себя внимание, что средний многолетний показатель первичной заболеваемости органов пищеварения на территории БРК составил 41,4±2,6 на 1000 населения, что было достоверно выше показателей г. Чистополь - 16,9±1,4 на 1000 населения (p<0,01) и Республики Татарстан - 27,57±0,8 на 1000 населения (p<0,05). Наименьшие показатели распространенности болезней органов пищеварения регистрировались в г. Чистополь - 79,6±8,9 на 1000 населения и достоверно (р<0,05) отличались от данных по районам экологического неблагополучия - 133,3±12,4 на 1000 населения.

Доказано наличие взаимосвязи (r=0,7; p0,05) между содержанием Ca, Mg в питьевой воде и распространенностью болезней органов пищеварения. Регрессионный анализ выявил, что наиболее значимыми факторами в формировании гастродуоденобилиарной патологии являются: жесткость, сухой остаток и сульфаты питьевой воды.

Установлено, что течение хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта характеризуется ростом распространенности, ранним дебютом, высокой частотой сочетанной патологии (морфо-функциональные изменения билиарного тракта - 95,6%, поджелудочной железы - 71,7%) и проградиентным течением, что свидетельствует об отличительных чертах патоморфоза (схема 2) хронического гастродуоденита у детей из районов экологического неблагополучия.

Доказано, что длительное употребление высокоминерализованной питьевой воды с избыточным содержанием сульфатов на 79% повышает риск развития хронического гастродуоденита у детей (AR=79%, при р<0,05).

Схема 2. Причины и маркеры патоморфоза хронического гастродуоденита у обследованных детей

Клиническая характеристика детей

Установлено, что у 95,6% больных имелись сочетанные поражения гастродуоденальной зоны и билиарной системы. При эндоскопии выявлено, что наиболее часто имела место поверхностная форма ХГД - у 86,4% детей, значительно реже эрозивная - у 7,6%, узловатая - у 4,4% и атрофическая - у 1,6%.

Установлено, что моторно-эвакуаторные нарушения в виде дуоденогастрального рефлюкса почти в 2 раза чаще встречались при отсутствии Hp. По данным гистоморфологического исследования выявлено, что при инвазии Нр преобладала нейтрофильная инфильтрация и были существенно выражены дегенеративные изменения покровно-ямочного эпителия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

При УЗИ увеличение печени выявлено у 87 (20,1%) пациентов, повышение эхогенности у 75 (17,3%), утолщение стенок желчного пузыря у 269 (62,1%), перегибы различных отделов желчного пузыря у 256 (59,1%). Снижение двигательной функции желчного пузыря установлено у 82,5% детей (показатель двигательной функции составил 0,93±0,23).

При исследовании желудочного сока установлено значительное повышение кислотообразующей функции желудка у детей с эрозивным процессом - 92,9%, в несколько меньшей степени у детей с узловатой формой ХГД - 80% и тенденции к снижению резервных возможностей кислотообразующей функции желудка у детей с атрофией - 28,6%.

При фракционном дуоденальном зондировании выявлено, что у 48,8% пациентов имели место гипомоторные нарушения; у 29,7% ? гипермоторные. У 80,9% детей диагностирован спазм сфинктера Одди. Нарушение коллоидальных свойств желчи установлено у 75,2% пациентов. Причем, выраженность дисхолии нарастала среди школьников с органической патологией билиарной системы.

Результаты клинико-параклинического обследования выявили преобладание сочетанного характера поражения верхнего отдела пищеварительного тракта у детей. Длительность заболевания при поверхностной форме ХГД более чем у половины детей не превышала 3 года. Течение ХГД с эрозиями, узловатой формой и атрофией преимущественно выявлялось у детей со «стажем» заболевания более 3 лет. Установлено, что функциональная патология билиарной системы преобладала в возрасте до 12 лет.

Диагностика состояния поджелудочной железы

Установлено, что у пациентов в большинстве случаев происходило увеличение размеров ПЖ (табл. 4). Практически у половины детей выявлено расширение главного панкреатического протока.

Выделены следующие степени изменения постпрандиальной реакции ПЖ (рис. 1): I степень изменения постпрандиальной реакции ПЖ была характерна для детей с функциональной патологией; II степень - для пациентов с симптомокомплексом «реактивного» панкреатита; III степень - для школьников с хроническим панкреатитом.

Таблица 4 Изменения ультразвуковых характеристик поджелудочной железы у детей с гастродуоденобилиарной патологией

Критерии	Хронический гастродуоденит + Дисфункция билиарного тракта n=124 (%)	Хронический гастродуоденит + Хронический холецистит n=278 (%)
Увеличение размеров одного или всех отделов ПЖ	87 (70,2%)	247 (88,8%)
Изменение эхогенности: - всего - повышение - снижение	89 (71,7%) 81 (65,3%) 9 (7,3%)	231 (83,1%) 214 (76,9%) 17 (6,1%)
Расширение главного панкреатического протока (>1 мм)	47 (37,9%)	125 (44,9%)
Изменение эхоструктуры: - гиперэхогенные включения	46 (37,1%)	145 (52,1%)

Оценка чувствительности и специфичности методов УЗИ ПЖ (традиционного и постпрандиального) проведена в соответствии с принципами доказательной медицины. Установлена высокая чувствительность методов (92% и 95% соответственно). Специфичность традиционного - 65% и постпрандиального - 86%. Использование метода оценки постпрандиальной реакции повышает уровень первичной диагностики на 21%.

Рисунок 1 Изменения постпрандиальной реакции ПЖ

По результатам дуоденального зондирования (табл. 5) установлено, что у больных детей объем сока был увеличен как в базальной (в 1,3 раза), так и в стимулированной фазах (в 1,3 раза).

Таблица 5 Исследование панкреатического сока и ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови

Показатель	Фаза	Норма	Снижено	Повышено	М±m
	Дуоденальное содержимое
Объем сока, мл	Базальная	44 (23,9%)	33 (17,9%)	107 (58,2%)	36,65±2,9
	Стимул.	75 (40,8%)	41 (22,3%)	68 (36,9%)	62,775±4,375
Бикарбонатная щелочность, ед	Базальная	98 (53,2%)	-	89 (48,4%)	129,9±7,625
	Стимул.	49 (26,6%)	26 (14,1%)	109 (59,2%)	218,3±13,4
Активность амилазы, гр/(сек*л)	Базальная	108 (58,7%)	-	76 (41,3%)	5,1±0,575
	Стимул.	21 (11,4%)	51 (27,7%)	112 (60,9%)	8,1±1,05
Активность липазы, ммоль/л/час	Базальная	62 (33,7%)	26 (14,1%)	96 (52,2%)	0,575±0,045
	Стимул.	48 (26,1%)	41 (22,3%)	95 (51,6%)	0,775±0,055
Активность трипсина, ед	Базальная	32 (41,1%)	-	46 (58,9%)	351,1±48,675
	Стимул.	42 (53,8%)	-	36 (46,2%)	537,275±77,2
	Сыворотка крови
Активность амилазы, мг/секЧл	-	311 (79,9%)	-	78 (20,1%)	8,83±0,47
Активность липазы, ммоль/л/час	-	145 (71,1%)	-	59 (28,9%)	0,47±0,03
Активность трипсина, ед	-	78 (79,6%)	-	20 (20,4%)	10,2±3,15

Уровень бикарбонатной щелочности был повышен и в базальную, и в стимулированную фазу. Установлено, что у пациентов базальный дебит-час амилазы был почти в 3 раза выше, чем у здоровых детей. Содержание стимулированной амилазы в 2 раза превысило показатели нормы. Базальный дебит-час липазы был почти в 2 раза выше, чем у здоровых детей. Уровень стимулированной липазы соответствовал показателям здоровых детей. Базальный и стимулированный дебит-час трипсина в среднем значительно превышал цифры, свойственные здоровым детям. Выявлены преимущественно гиперсекреторные изменения функции ПЖ, что характерно для начальных, неглубоких воспалительных процессов в ПЖ без признаков атрофии и фиброза (Губергриц Н.Б., 2000; Маев И.В., 2005).

Сыворотка крови. Активность амилазы в среднем не выходила за пределы нормы. Установлено двукратное увеличение активности липазы, что характеризовало достаточно высокую чувствительность данного фермента в диагностике заболеваний ПЖ. Выявлено значительное увеличение активности трипсина.

У 71,7% обследованных детей выявлены нарушения функционального состояния ПЖ. Установлены типы патологической секреции (рис. 2).

Рисунок 2 Распределение обследованных детей по типам нарушения секреции ПЖ

Установлена взаимосвязь (r =0,7; р0,05) гиперсекреторного типа нарушения функции ПЖ с наличием болезненности при пальпации в проекции ПЖ и II степенью изменения постпрандиальной реакции, что характерно для симптомокомплекса «реактивного» панкреатита. Выявлена связь (r=0,7; р0,05) снижения уровня фекальной эластазы 1 с гипосекреторным типом нарушения функции ПЖ.

Снижение уровня фекальной эластазы 1 установлено у 9,6% пациентов. У 10 человек снижение изучаемого показателя отмечено в пределах 200_100 мкг/г и у 1 - ниже 100 мкг/г (рис. 3).



Рисунок 3 Показатели фекальной эластазы 1 у обследованных детей

Эластаза 1 попадает в сыворотку крови только из поджелудочной железы, поэтому определение панкреатической эластазы в сыворотке считается специфичным (Gumaste V.V., 1994). Установлено увеличение содержания сывороточной эластазы 1 у 36,6% у детей (рис. 4).

Рисунок 4 Показатели эластазы 1 в сыворотке у обследованный детей

При комплексной оценке структурно-функционального состояния поджелудочной железы установлено, что pancreas в 26,5% случаев имела функциональные и в 45,2% ? структурные изменения. Всего же выделены 4 нозологические группы пациентов (рис. 5):

хронический панкреатит (ХП) - 9,6% пациентов, у которых в дуоденальном содержимом установили преимущественное снижение активности ферментов (не менее двух) в стимулированную фазу, ультразвуковые признаки структурных изменений железы и снижение эластазы 1 в кале.

рецидивирующий панкреатит (РцП) - 9,9% пациентов, которые имели ультразвуковые признаки структурных изменений поджелудочной железы, но содержание фекальной эластазы 1 было в пределах нормы. В анамнезе у пациентов данной группы выявлены рецидивы панкреатической симптоматики.

реактивный панкреатит - 25,7% детей. При ультразвуковом исследовании установили увеличение одного из размеров ПЖ. Результаты дуоденального зондирования свидетельствовали в пользу гиперсекреторных или обтурационных типов нарушения панкреатической секреции. Выявлено повышение эластазы 1 сыворотки.

дисфункциональные расстройства - 26,5% пациентов, в дуоденальном содержимом которых выявлена диссоциация активности ферментов, при нормальном уровне ферментов в крови. Показатели фекальной и эластазы 1 сыворотки были в пределах нормы.



Рисунок 5 Характеристика пациентов в зависимости от патологии поджелудочной железы

На основании полученных результатов были разработаны дифференциально-диагностические критерии оценки состояния ПЖ (схема 3), предусматривающие в качестве скрининг-метода использование УЗИ ПЖ с оценкой постпрандиальной реакции. При изменении постпрандиальной реакции и наличии панкреатической симптоматики, необходимо определение эластазы 1 сыворотки крови. Данная методика имеет 100% чувствительность и 98% специфичность при дифференциальной диагностике функциональных и структурных изменений ПЖ.



Схема 3 Алгоритм дифференциальной диагностики структурно-функциональных изменений поджелудочной железы

Следующим этапом предлагается выделение пациентов, имеющих структурные изменения ПЖ и рецидивы панкреатической симптоматики для определения фекальной эластазы 1, которая является «золотым стандартом» диагностики внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Характеристика макро- и микроэлементного статуса детей

Результаты исследования представлены в таблице 6.

Сыворотка крови. Установлено, что содержание магния было значимо (р0,01) выше, а цинка - ниже (р0,05) у школьников группы экологического риска (II группа). Изменения МЭ статуса больных детей (III группа) характеризовались достоверным усугублением дефицита цинка (р0,01) и значимым нарастанием уровня магния (р0,01).

Слюна. Выявлены достоверные различия по всем изучаемым биоэлементам у детей из районов экологического неблагополучия, особенно по содержанию Ca, Mg (р0,001). Уровень цинка был ниже у школьников II группы (р0,01), а кадмия достоверно выше (р0,05), что можно рассматривать как фактор снижения протективных свойств слюны по отношению к желудочно-кишечному тракту. Выявлено, что у больных детей чаще имеет место повышение содержания Сd (р0,05), Al (р0,05), Ca и Mg (р0,001), меди (р0,05) и снижение цинка (р0,05). Обращает на себя внимание, что содержание Cu достоверно (р0,05) нарастает от I группы к III.

Дуоденальное содержимое. Установлено, что у больных детей уровень кальция был более чем в 2 раза был выше, чем у детей I группы (р<0,001). Кроме того, у пациентов III группы также достоверно (р<0,05) было высокое содержание магния и низкое - цинка (р<0,05).

Желудочное содержимое. Выявлено, что у детей с хроническим эрозивным гастродуоденитом (в сравнении с поверхностным) достоверно было ниже содержание цинка (р<0,05) и выше меди (р<0,05) и кальция (р<0,05).

Моча. Установлено значимое повышение уровня кальция (р<0,01), магния (р<0,01) и снижение цинка (р<0,01) у школьников района экологического риска. У больных детей выявлено увеличение мочевой экскреции алюминия (р<0,05). Повышенное выделение МЭ с мочой, в том числе и токсичных, является фактором риска повреждения почек, в частности, формирования дисметаболической нефропатии.

Таблица 6 Содержание макро- и микроэлементов в биосубстратах детей I, II и III групп (M±m)

МЭ Среда	Са	Mg	Zn	Cu	Al	Cd
I группа
Волосы, мг/кг	325,2±8,3	171,6±3,9	204,5±6,4	15,4±0,4	21,4±0,8	0,16±0,008
Кровь, мг/л	81,1±2,9	15,6±0,3	0,9±0,04	0,9±0,05	0,06±0,004	0,0003±0,00002
Моча, мг/л	53,6±0,7	33,9±0,6	0,38±0,01	0,1±0,002	0,02±0,0005	0,0007±0,00002
Cлюна, мг/л	22,4±0,4	4,7±0,09	0,06±0,001	0,03±0,006	0,14±0,05	0,0005±0,00002
ДС, мг/л	44,5±4,7	120,2±5,6	3,2±0,5	0,7±0,06	0,004±0,0008	-
II группа
Волосы, мг/кг	647,2±11,5**	191,4±3,3*	147,8±0,6**	17,7±0,2*	24,1±0,6*	0,28±0,02*
Кровь, мг/л	86,8±1,73	19,5±0,46**	0,8±0,03*	0,76±0,04*	0,049±0,003*	0,0003±0,00002
Моча, мг/л	62,4±0,98**	52,8±0,8**	0,097±0,003***	0,12±0,003*	0,011±0,0003*	0,0006±0,00002*
Cлюна, мг/л	43,3±0,8***	8,7±0,2***	0,044±0,002**	0,065±0,003*	0,069±0,002***	0,0006±0,0002*
III группа
Волосы, мг/кг	711,5±12,4***!	215,7±7,1*!	128,3±4,3***!	14,9±0,4!	22,8±0,7	0,23±0,008*!
Кровь, мг/л	87,6±1,3	18,8±0,4**	0,6±0,03**!	0,78±0,02*	-	-
Моча, мг/л	68,2±0,9***!	48,9±0,7**!	0,15±0,0005***!!	0,1±0,002	0,014±0,0003**!	0,0006±0,000005*
Cлюна, мг/л	49,5±1,4***!	9,4±0,3***!	0,035±0,001***!	0,05±0,02**!	0,07±0,003**	0,0008±0,00003**!
ДС, мг/л	112,7±4,9***	137,4±4,6*	2,2±0,1*	0,85±0,05*	0,07±0,015 *	-
ЖС	Поверхн. ХГД	128,5±4,8	-	2,1±0,2	0,6±0,04	0,06±0,004	-
	Эрозивный ХГД	116,1±4,7~	-	1,9±0,2~	0,7±0,05~	0,06±0,007	-

Примечания к таблице 6:

* - достоверность различий по отношению к I группе (р0,05);

** - достоверность различий по отношению к I группе (р0,01);

*** - достоверность различий по отношению к I группе (р0,001);

! - достоверность различий по отношению ко II группе (р0,05);

!! - достоверность различий по отношению ко II группе (р0,01);

~ - достоверность различий поверхностного и эрозивного ХГД (р0,05).

Волосы. Содержание МЭ в волосах является отображением длительной экспозиции металлов в организме. Повышено содержание кальция (р<0,01), магния (р<0,05), алюминия (р<0,05) и кадмия (р<0,05), снижен показатель цинка (р<0,01) у школьников района экологического неблагополучия. Содержание меди снижалось у больных школьников (р0,05), что отражало его повышенную утилизацию при наличии патологии. Полученные результаты свидетельствуют о выраженных изменениях МЭ статуса у здоровых детей из районов экологического неблагополучия, которые усугубляются при воспалительных заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта.

Выявлены значимые взаимосвязи (r =0,7; р0,01) между показателями минерального состава питьевой воды и содержанием МЭ в волосах, что обусловлено меньшей лабильностью МЭ состава данного биосубстрата.

Доказано влияние (F=5,1; p=0,001) показателей химического состава питьевой воды на МЭ статус у детей. Установлено, что с помощью регрессионного анализа, возможно прогнозирование развития МЭ дисбаланса, основываясь на исследованиях минерального состава питьевой воды. Причем с наибольшей достоверностью можно использовать данные, полученные при исследовании МЭ в волосах.

Характеристика энергетического статуса

Результаты исследования представлены в табл. 7.

Сыворотка крови. Установлено, что у детей из района экологического неблагополучия нарастал ПЭД (р0,01), что позволяет считать данный показатель индикатором донозологических изменений. Повышение ПЭД более 8 (OR=23,8 при p=0,05) свидетельствует о риске развития заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей.

Слюна. Установлено, что повышение ПЭД более 12 (OR=17,5 при p=0,05) является фактором риска заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей. У больных детей достоверно увеличивался уровень лактата (р0,05) и снижалось содержание пирувата (р0,05), вследствие чего нарастал ПЭД (р0,01).

Таблица 7 Показатели энергетического статуса у детей I, II и III группы

Среда	Лактат, ммоль/л	Пируват, ммоль/л	ПЭД
I группа, М±m
Кровь	0,95±0,004	0,2±0,001	5,3±0,3
Слюна	0,63±0,04	0,07±0,004	10,7±2,1
Дуоденальное содержимое	1,1±0,04	0,14±0,009	8,6±0,2
II группа, М±m
Кровь	1,170,03*	0,130,003*	9,00,3**
Слюна	0,88?0,037*	0,07?0,002	13,5?0,5
III группа, М±m
Кровь	1,1?0,04	0,13?0,01*	8,9?0,3**
Слюна	1,27?0,05**!	0,05?0,002*	24,4?0,7**!
Дуоденальное содержимое	1,92?0,06**	0,07?0,02**	27,2?0,9**

Примечания к таблице 7:

* - достоверность различий по отношению к I группе (р0,05);

** - достоверность различий по отношению к I группе (р0,01);

! - достоверность различий по отношению ко II группе (р0,05).

Дуоденальное содержимое. Установлено, что наиболее значимые изменения энергетического статуса были на «местном» секреторном уровне. ПЭД больных школьников с высокой достоверностью (р0,01) отличался от показателей детей контрольной группы, что отражало выраженные нарушения нормального метаболизма в тканях.

Доказано влияние (F=3,47, при p=0,05) показателей энергетического статуса на развитие патологического процесса у школьников.

Научно обоснована программа снижения уровня заболеваний органов пищеварения у детей, проживающих в районах экологического неблагополучия, которая предусматривает мероприятия республиканского и регионального уровней (схема 5). Мероприятия регионального уровня (оптимизация диспансерного наблюдения детей группы риска и с заболеваниями органов пищеварения) основаны на результатах исследования особенностей экологической ситуации, механизмов формирования заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта (схема 4), обеспеченности ребенка макро- и микроэлементами и состояния энергетического гомеостаза. Мероприятия республиканского уровня (методы коррекции питьевой воды, подготовка законодательных документов и работа со средствами массовой информации) осуществляются органами управления разного уровня.

Схема 4 Механизмы формирования заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей из районов экологического неблагополучия

Выводы

Установлены особенности экологического статуса территории бассейна реки Казанки, которые характеризуются неблагоприятным составом питьевой воды: высокой минерализацией - 1670,4±77,25 мг/л и избыточным содержанием сульфатов - 631,9±23,55 мг/л (при допустимой верхней границе нормы соответственно - 1000 мг/л и 500 мг/л).

Доказано, что длительное употребление высокоминерализованной питьевой воды с избыточным содержанием сульфатов сопровождается негативными медико-демографическими тенденциями на территории бассейна реки Казанки:

средний многолетний показатель продолжительности жизни населения составляет 66,7±0,2 лет, что достоверно ниже показателей экологически благополучного района - 67,6±0,1 лет (р<0,05);

средний многолетний показатель естественной убыли населения составляет _4,4±0,5 на 1000 населения, что существенно (р<0,05) ниже, чем в районах сравнения;

уровень младенческой смертности до 2006 года отличался тенденцией к снижению, с 2006 г. возрос до 15,5 на 1000 населения, что значимо выше аналогичных показателей экологически «чистого» района;

средний многолетний показатель мертворождаемости составляет 11,1±1,1 на 1000 населения, что достоверно выше показателей экологически благополучного района (7,6±0,6 на 1000 населения; р<0,05).

средний многолетний показатель первичной заболеваемости органов пищеварения у детей и подростков района экологического неблагополучия составляет 41,4±2,6 на 1000 населения, что значимо выше, чем в экологически «чистом» районе (16,9±1,4 на 1000 населения ; р<0,01) и в среднем по Республике Татарстан (27,57±0,8 на 1000 населения; р<0,05).

Установлено, что течение хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта характеризуется ростом распространенности, ранним дебютом, высокой частотой сочетанной патологии (морфо-функциональные изменения билиарного тракта - 95,6%, поджелудочной железы - 71,7%) и проградиентным течением, что свидетельствует об отличительных чертах патоморфоза хронического гастродуоденита у детей из районов экологического неблагополучия.

Доказано, что длительное употребление высокоминерализованной питьевой воды с избыточным содержанием сульфатов на 79% повышает риск развития хронического гастродуоденита у детей (AR=79% при р<0,05).

Установлено, что значительный вклад в формирование заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей вносит низкое обеспечение цинком (F=5,39; p=0,025) и снижение энергетического статуса (F=3,47; p=0,05). Доказано, что повышение показателя энергетического дефицита в сыворотке крови более 8 (OR=23,8; p=0,05), в слюне более 12 (OR=17,5;p=0,05) свидетельствует о риске развития изучаемой патологии.

Оказание гастроэнтерологической помощи в районах экологического неблагополучия с учетом основных положений программы профилактики обеспечивает дифференцированный подход к диспансеризации детей.

Практические рекомендации

При проведении диспансеризации групп разной степени риска в зависимости от минерального состава питьевой воды целесообразно принимать во внимание изменения макро-, микроэлементного статуса, показателя энергетического дефицита у детей и выделять их в группы повышенного риска в отношении заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта.

При выборе форм оздоровления детей, прогнозировании заболеваемости, планировании приоритетных медико-социальных мероприятий необходимо учитывать роль факторов экологического риска и их количественные значения.

Для оценки состояния здоровья в экологически неблагоприятных районах, кроме данных официальной статистики целесообразно использовать результаты мониторинга заболеваемости.

Разработанные в рамках исследования нормативы рекомендуется использовать в детских лечебно-профилактических учреждениях.

Целесообразно для снижения заболеваний органов пищеварения у детей, проживающих в районах экологического неблагополучия, использовать разработанную программу профилактики, которая предусматривает мероприятия республиканского и регионального уровней.

Схема 5 Программа снижения уровня заболеваний органов пищеварения у детей районов экологического неблагополучия

Список публикаций по теме диссертации

1. Булатов В.П. Влияние жесткости питьевой воды на гомеостаз кальция и магния у детей / В.П. Булатов, Н.В. Рылова // Тезисы докладов IV научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Республики Татарстан. Казань. - 2001. - С. 15.

2. Булатов В.П. Взаимосвязь между состоянием органов гастродуоденальной зоны у детей и качественным составом питьевой воды / В.П. Булатов, А.В. Иванов, Н.В. Рылова // Казанский Медицинский Журнал. - 2001. - №6. - С. 464-465.

3. Рылова Н.В. Применение препарата корня солодки в лечении хронического гастродуоденита у детей / Н.В. Рылова, М.Ш. Зайнетдинова, Г.В. Цуцол, С.Г. Сабитова, Н.Г. Гайбарян // Материалы научно-практической конференции «Детская больница XXI века». Казань, 2002. - С. 111-112.