Этиопатогенетические и клинико-морфологические особенности хронического гастрита в разном возрасте

Размещено на http://www.allbest.ru/

17

На правах рукописи

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Этиопатогенетические и клинико-морфологические особенности хронического гастрита в разном возрасте

Новикова Валерия Павловна

14.00.47 - гастроэнтерология

14.00.09 - педиатрия

Санкт-Петербург, 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Ткаченко Евгений Иванович;

доктор медицинских наук, профессор Юрьев Владимир Владимирович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Рысс Евгений Симонович;

доктор медицинских наук, профессор Голофеевский Вячеслав Юрьевич;

доктор медицинских наук, профессор Корниенко Елена Александровна.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «24» декабря 2009 года на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан: 2009 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ю.П. Успенский.

Введение

Актуальность проблемы. Истоки заболевания хроническим гастритом (ХГ) у 40-60% взрослых пациентов находятся в детском возрасте (Shubert M.L., Marhlouf G.H., 1991).

По данным официальной статистики за последние 20 лет распространенность хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей возросла с 99,5 до 159,5, а у подростков - с 90,9 до 157,9 на 1000 детского населения (Баранов А.А., 2002).

Наряду с неуклонным ростом заболеваемости ХГ, сопутствующим дуоденитом и дискенезией желчевыводящих путей (ДЖВП), наблюдается тенденция к утяжелению течения ХГ (Запруднов А.М., 2008), увеличение удельного веса эрозивных, субатрофических и атрофических форм (Мельникова И.Ю., 2004; Белоусов Ю.В., 2006; Авдеева Т.Г. и др., 2009).

Эти тенденции связывают с высокой частотой хеликобактериоза (НР) в детском возрасте. По данным различных авторов, инфицированность НР в разных странах колеблется в пределах 50-80% у детей (Приворотский В.Ф., 2005; Alborzi A., 2006) и возрастает до 90% и более у взрослых (Reshetnicov O.V., 2001; Смолянинов А.Б., 2004).

НР предрасполагает к хроническому воспалительному процессу преимущественно в антральном отделе желудка, который с возрастом приводит к возникновению мультифокального атрофического гастрита (Guarner J., 2004; Sakaki N., 2002) и у ряда больных к раку желудка (Forman D., 1996). При этом ранее считалось, что на развитие таких изменений уходит около 20 лет (Аруин Л.Н., 1993). В современной литературе встречаются данные о прогрессировании атрофических изменений в слизистой оболочке желудка (СОЖ) в более ранние сроки. Так, у 6% пациентов они выявляются уже через 2 года после инфицирования, а через 10 лет - у 43% пациентов (Sakaki N., 2002). Развитие атрофических перестроек, а также кишечной метаплазии отмечается уже в детском возрасте (Ricuarte O., 2005).

Раннее появление атрофии характерно также для аутоиммунного ХГ (Аруин Л.И., 2001). Возникновение аутоиммунных реакций связывают с наличием перекрестной реактивности между антигенами НР и H⁺/K⁺-АТФазой париетальных клеток желудка (Vido R., 1995; Ткаченко Е.И., 2005), что приводит к атрофическим изменениям в СОЖ и развитию гипо-и ахлоргидрии. Эрадикация НР может приводить к излечению аутоиммунного ХГ (Stolte M., 1998). В последние годы роль триггера в запуске аутоиммунного процесса отводится вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ) (Волынец Г.В., Хавкин А.И., 2004). Сообщается о высокой эффективности противовирусной терапии аутоиммунного хронического гастрита у детей.

В связи с этими данными, с целью оптимизации лечения весьма актуальным является эффективная первичная диагностика НР-статуса, ранняя диагностика герпетических инфекций и в том числе ВЭБ и ранняя диагностика аутоиммунного ХГ в детском и юношеском возрасте, до появления морфологических признаков атрофии.

Необходимость усовершенствования ранней этиологической диагностики ХГ у детей обусловлена также широким распространением у взрослых пациентов атрофических гастритов, неполной кишечной метаплазии и дисплазии эпителия, т.е. предопухолевых состояний, которые сопровождаются риском возникновения неопластической трансформации СОЖ (Аруин Л.И. и соавт., 1998; Василенко И.В. и соавт., 2001).

Между тем, вопросы этиологии, скрининговой диагностики и возрастная динамика гастрита разной этиологии у детей изучены недостаточно, не изучена также прогностическая значимость атрофических гастритов тела желудка у детей.

В терапии предложен микроядерный тест, на основе цитогенетических нарушений и ядерных аномалий, позволяющий формировать группы риска по онкологическим заболеваниям желудка (Rosin, 1992; Белоусова Л.Н., 2003). Появились методы серологического скрининга атрофии слизистой оболочки желудка, основанные на иммуноферментном анализе. (гастропанель «Biohit»). У детей неморфологические маркеры атрофии изучены недостаточно.

Тесная анатомическая связь и единые патогенетические механизмы развития патологии приводят к тому, что в большинстве случаев педиатры и терапевты сталкиваются с сочетанным поражением органов пищеварения и других органов и систем, что требует комплексного подхода к лечению этих заболеваний, использованию эрадикационных схем, противовирусных и иммуномодулирующих препаратов.

Снижение удельного веса лекарственной терапии возможно за счет расширения физиотерапевтических лечебных программ, особенно для лечения сопутствующих заболеваний.

Цель исследования. Изучить возрастную динамику хронического гастрита; разработать новые подходы к диагностике и диспансерному наблюдению заболевания у детей для профилактики развития тяжелых атрофических гастритов у взрослых.

Задачи исследования.

1. Оценить чувствительность и специфичность нового неинвазивного метода дыхательной диагностики НР-инфекции (аппарат Xelico-Sense) у лиц разного возраста и рассчитать наиболее информативное сочетание двух разных методов диагностики хеликобактериоза.

2. Охарактеризовать этиологические и клинико-морфологические особенности хронического гастрита у лиц разных возрастных групп, а также возрастную динамику сопутствующих заболеваний органов пищеварения.

3. Выяснить влияние НР-инфицированности и наличия других персистирующих инфекций на клинико-морфологические особенности хронического гастрита у пациентов разного возраста.

4. Выявить частоту обнаружения антипариетальных аутоантител в сыворотке крови, их влияние на клинико-морфологические особенности хронического гастрита у пациентов разного возраста и разработать критерии ранней диагностики аутоиммунного гастрита в доатрофическую стадию у детей.

5. Провести катамнестическое клинико-морфологическое и иммунологическое обследование детей с аутоиммунным гастритом и выявить неблагоприятные прогностические факторы развития аутоиммунного атрофического гастрита у детей и подростков.

6. Изучить эффективность антихеликобактерной терапии у детей и выявить прогностические факторы успешной и неуспешной эрадикации НР.

7. Уточнить значимость определения в сыворотке крови уровней пепсиногена I, пепсиногена II и уровня базального гастрина-17 для выявления функциональной недостаточности слизистой оболочки желудка и топической диагностики атрофических изменений слизистой оболочки желудка в разном возрасте.

8. Описать цитогенетические особенности хронического гастрита у лиц разного возраста и оценить прогностическую значимость микроядерного теста в детском возрасте.

9. Разработать новые методы сочетанной физиотерапии билиарных дисфункций у детей с хроническим гастродуоденитом и оценить их клиническую эффективность.

10. Создать алгоритм диагностики хронического гастрита и тактики обследования детей на основе концепции этиологической гетерогенности хронического гастрита.

Научная новизна. Впервые проведено клиническое испытание нового прибора «HelicoSense» для неинвазивной дыхательной диагностики НР у пациентов разного возраста, доказана его высокая чувствительность и специфичность, а также рассчитано наиболее информативное сочетание 2-х методов диагностики НР: «HelicoSense» + серологический метод.

Впервые изучена частота выявления маркеров хронических герпетических, энтеровирусных и TORCH-инфекций при ХГ у детей и взрослых и продемонстрировано, что у детей чаще всего выявляются маркеры ВЭБ, а у взрослых - цитомегаловируса и энтеровирусов.

Впервые выявлены возрастные различия в структуре сочетанных инфекций при ХГ: у детей чаще встречается инфицирование только НР, только герпесвирусами, у взрослых - сочетание НР с инфицированием энтеро- и ЭКХО вирусами. Самый частый вариант сочетанных инфекций - НР+ герпесвирусы - одинаково часто выявляется у детей и у взрослых.

Доказано, что увеличение частоты выявления и нарастание уровня антипариетальных аутоантител при НР с возрастом не связано с наличием НР и его Cag-антигена, однако зависит от сочетанного инфицирования НР и герпесвирусами у детей и сочетание НР с инфицированием энтеро- и ЭКХО вирусами у пациентов всех возрастных групп.

Прослежена динамика морфофункциональных изменений СОЖ при гастрите различной этиологии, начиная с детского возраста, показана их зависимость от наличия антипариетальных аутоантител, а также инфицированности НР, герпесвирусами и их сочетания.

Теоретически обоснованы, разработаны и впервые применены новые способы сочетанной физиотерапии билиарных дисфункций, сопутствующих ХГ у детей: метод электрофореза магния в магнитном поле при гиперкинетических дискенезиях желчевыводящих путей и метод амплипульстерапии в магнитном поле при гипокинетических.

Практическая значимость. Внедрен в практическое здравоохранение прибор неинвазивной дыхательной диагностики хеликобактериоза - «HelicoSense», имеющий высокую чувствительность и специфичность и «Информационная система поддержки принятия решений врача-гастроэнтеролога «HelicoSense».

Применение разработанного нами вероятностного метода диагностики аутоиммунного гастрита у детей, базирующегося на наиболее информативных признаках заболевания, обеспечивает раннюю диагностику аутоиммунного гастрита в доатрофическую стадию.

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение новые способы лечения билиарных дисфункций, сопутствующих ХГ у детей: метод электрофореза магния в магнитном поле при гиперкинетических дискенезиях желчевыводящих путей и метод амплипульстерапии в магнитном поле при гипокинетических дискенезиях желчевыводящих путей.

Для выявления начальных проявлений цитогенетических нарушений в эпителиоцитах тела желудка при НР-ассоциированном ХГ у лиц разного возраста рекомендовано проведение дополнительного диагностического метода - микроядерного теста.

Разработанный нами алгоритм диагностики ХГ и тактики обследования детей позволяет своевременно выявлять группу риска по развитию атрофического гастрита и оптимизировать терапию ХГ у детей с целью профилактики атрофического гастрита у взрослых.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клинико-эндоскопическая и функционально-морфологическая картина хронического гастрита характеризуется потерей типичности болевого синдрома, нарастанием гипо- и ахлоргидрии, прогрессированием атрофических изменений в СОЖ с возрастом. Первые проявления атрофии желез СОЖ появляются уже у детей и подростков.

2. Возрастные различия в клинико-морфологической картине хронического гастрита обусловлены прогрессированием сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других органов и систем с возрастом, различиями генотипов НР, встречающихся у детей и взрослых, разной структурой сопутствующих хронических инфекций и нарастающей частотой поражения париетальных клеток антипариетальными аутоантителами.

3. Характер гастроэнтерологических жалоб у детей и взрослых сходен при разном НР-статусе, не зависит от инфицированности герпесвирусами и наличия антипариетальных аутоантител. Различия в клинике обусловлены симптомами сопутствующих заболеваний. В то же время, функционально морфологические особенности хронического гастрита зависят от его этиологии, причем в большей степени - в детском возрасте.

4. Для ранней диагностики аутоиммунного хронического гастрита в доатрофическую стадию у детей разработан вероятностный диагностический метод, основанный на оценке клинико-анамнестических и морфо-функциональных показателей.

5. Сочетание хеликобактериоза и ВЭБ-инфекции, ухудшающей эрадикацию НР, неэффективная эрадикационная терапия и значительно повышенный уровень антител к H⁺/K⁺-ATФазе париетальных клеток являются факторами прогрессирования аутоиммунного гастрита у детей и подростков.

6. Формирование групп риска по развитию атрофии в СОЖ проводится на основании неморфологических маркеров, таких как показатели гастропанели «Biohit», уровень аутоантител к H⁺/K⁺-АТФазе париетальных клеток желудка и микроядерный тест. Цитогенетические нарушения в эпителии СОЖ появляются раньше, чем атрофические; их количество зависит от наличия НР, но не зависит от возраста пациента.

7. Для дифференцированного подхода к диспансерному наблюдению детей с хроническим гастритом в зависимости от наличия факторов риска развития атрофии СОЖ и профилактики атрофического гастрита у взрослых разработан алгоритм первичной этиологической диагностики, тактики обследования и диспансерного наблюдения детей с ХГ.

8. Прибор «HelicoSense» - быстрый и эффективный способ диагностики НР, не уступающий по информативности другим методам исследования, как инвазивным, так и неинвазивным. Его сочетание с серологическим тестом наиболее информативно и оптимально для первичной неинвазивной диагностики НР.

Личный вклад автора. Автором составлен план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, проведено комплексное обследование 404 больных хроническим гастритом разного возраста. Лично автором проведено клиническое обследование пациентов, определение НР-статуса с помощью прибора «HelicoSense», определение функционального состояния СОЖ (рН-метрия) и гастроимпедансометрия. Под руководством соответствующих специалистов автор принимал участие в морфологической оценке СОЖ и проведении серологического обследования пациентов. Доля автора в сборе информации по теме диссертации составила 80%, в анализе и обобщении результатов работы - 100%.

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний» (2004); научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им. И.И. Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний», 2005 год; на V Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2004», на Славяно-Балтийских форумах Гастро-2006, 2007, 2008 и 2009., на Всероссийском съезде физиотерапевтов 2006, на Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 80-летию академика А.М. Уголева (1926-1991) 3-5октября 2006 г., на заседании общества педиатров СПб в 2007 г. и детских гастроэнтерологов СПб Диреал в 2007, 2008 и 2009 гг., на Международной научной конференции под эгидой ЮНЕСКО «О роли и месте университетов в устойчивом развитии Арктики и Севера» 20-22 ноября 2007 года, на 16 съезде детских гастроэнтерологов г. Москва, на конференции «Современные проблемы фармакотерапии. г. Санкт-Петербург-2009». Представлены стендовые доклады на II Съезде Российского общества патологоанатомов, на Иммунофоруме-2008.

В 2006 г. результаты исследования рассмотрены и одобрены на заседании Российской проблемной комиссии по детской гастроэнтерологии.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в работе КДЦ для детей №2 ГУЗ «Поликлиника 23» г. СПб, КДЦ при СПбГУЗ «ДГП №8» со стационаром дневного пребывания, больницы Святого Георгия в СПб, ДГП №10 ЮЗАО г. Москвы, МУЗ «ДГКБ №2» им. В.П. Бисяриной г. Омска, ЗАО «Санаторий «Предгорья Кавказа» г. Горячий Ключ, Республиканской детской клинической больницы г. Симферополя. Результаты исследования используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, кафедры пропедевтики детских болезней с курсом общего ухода за детьми ГОУВПО СПбГПМА, кафедры педиатрии №1 ГОУДПО СПбМАПО, кафедры пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии Омской государственной медицинской академии, кафедры педиатрии с курсом детских инфекций Крымского государственного медицинского Университета и включены в планы тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями факультета дополнительного профессионального образования.

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации утверждены методические рекомендации «Применение газоанализаторов серии «HELICOSENSE» для неинвазивной дыхательной диагностики хеликобактериоза» (2008 г.), Комитетом по Здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации «Применение газоанализатора «HELICOSENSE» для неинвазивной дыхательной диагностики хеликобактериоза» (2005 и 2007 гг.), «Применение сочетанных методов физиотерапии в лечении функциональных билиарных дисфункций на фоне хронического гастродуоденита» (2005г.), Изданы методические пособия для врачей: «Диспансеризация больных с хроническими заболеваниями пищеварительной системы в детской поликлинике» (2006 г.), «Методы диагностики хеликобактериоза» (2008 г.)

В 2005 году получен патент № 2261737 РФ на изобретение «Способ лечения гиперкинетических дискенезий желчевыводящих путей». Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения: «Способ лечения гиперкинетической дискенезии желчного пузыря и желчевыводящих путей методом электрофореза магния в магнитном поле» (№1486 от 30.05.2001 г.), «Способ лечения гипокинетических дискенезий желчного пузыря и желчевыводящих путей методом амплипульстерапии в магнитном поле» (№1488 от 30.08.2001 г.), «Алгоритм диагностики аутоиммунного гастрита у детей» (№1682 от 10.06.2004 г.), Получено Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ 2009613872. «Информационная система поддержки принятия решений врача-гастроэнтеролога «HelicoSense». Программа внесена в Реестр программ для ЭВМ 17 июля 2009 г. Москва, Роспатент.

По теме диссертации опубликовано 55 научных работ, из них 16 - в ведущих изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 300 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 48 рисунками. Библиография включает 388 источников, из которых 213 - иностранных авторов.

хронический аутоиммунный гастрит антихеликобактерный

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач нами было обследовано 404 пациента в возрасте от 6 до 90 лет. Они были разделены на четыре группы. Первая группа (I) состояла из 134 детей в возрасте от 6 до 12 лет, вторая группа (II) включала 150 подростков в возрасте от 13 до 17 лет, третья группа (III) была представлена 55 взрослыми в возрасте от 18 до 60 лет, четвертая (IV) - 65 лицами старше 60 лет.

Обследование проводилось на трех клинических базах: КДЦ № 2 для детей г. СПб, кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии и эндоскопии СПбГМА им. И. И. Мечникова и ГБ № 46 г. СПб. Все пациенты (и/или их законные представители), дали добровольное информированное согласие на проведение инвазивных методов обследования; исследования соответствуют этическим нормам Хельсинской декларации (2000) и Приказу МЗ РФ №266 от 19.06.2003 г.

В обследование не включались лица с ХГ, не подтвержденным морфологически, ХГ на фоне язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и раком желудка. Для повышения достоверности дыхательных тестов исключались пациенты с ХПН и ХНЗЛ.

Критериями диагностики НР явились высев чистой культуры НР или совпадение положительных результатов 3-х методов из используемых. Критерием установления отрицательного НР-статуса было совпадение отрицательных результатов всех используемых методов.

Пациенты обследовались по единому протоколу, дизайн которого отображен на рис. 1.

Традиционные методы исследования включали сбор анамнеза и жалоб, объективное обследование, антропометрию, клинический анализ крови, анализ мочи, биохимические анализы крови, анализ кала на определение яиц глистов, скрытой крови, копрограмму, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства на аппарате фирмы Siemens, Sonolina SL-1 по общепринятым методикам. Детям также проводилась эхохолецистография с сорбитом.

Рис. 1. Дизайн исследования.

Оценка функционального состояния слизистой оболочки желудка проводилась с помощью суточного мониторирования прибором «Гастроскан-24», (НПО «Исток-Система»).

Интрагастральная импедансометрия проводилась при помощи отечественного прибора «Реогастрограф РГГ-01». Результаты оценивались согласно рекомендациям Ф.Н. Рябчук и соавт. (2001) по среднеарифметическим значениям низкочастотного импеданса из разных зон.

Всем больным проводилась фиброгастродуоденоскопия на аппарате «Olympus» (Япония) типа GIF Q 30 по традиционной методике. В ходе эндоскопического исследования происходил забор двух биоптатов из СО антрального отдела желудка (на 2 см. от привратника по большой и малой кривизнам), два из СО тела желудка (средняя треть тела по передней и задней стенкам) и одного биоптата СО двенадцатиперстной кишки, взятого на 2 см ниже связки Трейца.

Морфологическая оценка биоптатов из СО тела и антрального отдела желудка проводилась по стандартной визуально-аналоговой шкале (зав. патологоанатомическим отделением ГБ№4 - к.м.н. С.В. Азанчевская). У всех больных считали количество париетальных клеток на 100 эпителиоцитов фундальных желез; у 40 пациентов определяли размеры париетальных клеток при помощи морфометрической компьютерной программы ВидеоТест (версия 4.00 Buld 439).

Гистологическое исследование дуоденальных биоптатов проводилось на кафедре пат. анатомии СПбГМА им.И.И. Мечникова к.м.н. Е.А. Калининой. Для оценки хронического дуоденита пользовались классификацией R.Whitehead (1990). Проводилось также морфометрическое исследование биоптатов СО двенадцатиперстной кишки.

Электронно-микроскопическое исследование в электронном микроскопе JEM-100S проведено у 5 пациентов с аутоиммунным ХГ и у 7 с ХГ без антипариетальных аутоантител. Исследование проводили в ЦНИЛ (зав. лабораторией - проф. В.Ф. Иванова) СПбГМА им. И.И. Мечникова.

У 18 пациентов, имеющих в сыворотке крови повышенный уровень антител к герпетическим инфекциям, проводилось иммуногистохимическое исследование биоптатов СОЖ. В качестве первых антител использовали поликлональные антитела к вирусам простого герпеса 1 и 2 типов (производство ДАКО), моноклональные антитела к раннему антигену цитомегаловируса и моноклональные антитела к латентному мембранному протееину вируса Эпштейна-Барр (производство Novocactra). Исследования проводились в лаборатории патоморфологии НИИДИ (рук. - проф. Р.А. Насыров). У 12 пациентов антигены ВЭБ определяли аналогичным методом в дуоденальных биоптатах (кафедра пат.анатомии СПбГМА им И.И.Мечникова, к.м.н. В.А. Крулевский).

Цитологические исследования проводились в ЦНИЛ СПбГМА им. И.И. Мечникова под руководством с.н.с., к.б.н. Л.В. Китаевой.. Для окраски мазков использовался краситель азур-эозин по Романовскому в разведении 1:10 с экспозицией 3 минуты и по Стидмену. При микроскопии проводился микроядерный тест (n=84) и идентификация НР (n=200).

Бактериологическое исследование биоптатов из антрального отдела слизистой оболочки желудка проводилось у 200 пациентов в иммунологической лаборатории НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Л. Пастера г. СПб (с.н.с., к.б.н. Л.Б.Гончарова).

Генотипирование НР с определением cagA, cagC и cagH генов НР проводилось в ГУНИИЭМ РАМН, (д.м.н. А.Н. Суворов и к.м.н Н.В. Барышникова) у 50 пациентов.

Серологическая диагностика НР и его Cag антигена проводилась у 200 больных методом ИФА с применением наборов специфических тест-систем, разработанных в НИИ ЭМ им. Л. Пастера: «Анти-Н.pylori IgG» и институте Пастера в Париже. Исследование проводили в лаборатории НИИ ЭМ им. Л. Пастера г. СПб совместно с с.н.с., к.б.н. Л.Б. Гончаровой. Всем обследованным проводился Helpil-test производства ООО «Sintana SM». Нами проводилось клиническое испытание нового прибора - газоанализатора выдыхаемого воздуха «HelicoSense» (Патент РФ на полезную модель № 30545. МПК А 61 В 5/00, G01 N 33/497)

Определение антител к Н⁺/К⁺-АТФазе париетальных клеток СОЖ и фактору Кастла в сыворотке крови проводились методом ИФА с помощью стандартных наборов фирмы «ORGENTEC» (Германия). Норма антител к Н⁺/К⁺-АТФазе - не более 10 УЕ /мл. Повышение уровня антител до 2 раз считали умеренным, а более чем в 2 раза - значительно повышенным. Нормальный уровень антител к фактору Кастла - не более 6 УЕ /мл. Анализ проводился в иммунологической лаборатории НИИ ЭМ им. Л. Пастера.

Для неморфологической оценки состояния СО желудка определяли пепсиногены I и II, антитела к Helicobacter pylori и гастрин-17 в сыворотке крови методом ИФА с помощью Гастропанели Биохит, Финляндия в сертифицированной лаборатории фирмы Биохит.

Антитела IgG-EA-EBV и IgM-NA-EBN определялись методом ИФА с помощью стандартных наборов фирмы «Вектор Бест». Расчет проводился по уровню негативного контроля, который с расчетом серой зоны составил для антител класса IgG в экстинциях - 0,308, а для антител класса IgM в экстинциях - 0,502. Величины выше этих показателей свидетельствовали о наличии антител к белкам ВЭБ.

Антитела к вирусу ветряной оспы - Herpes-zoster определялись методом ИФА с помощью наборов фирмы «Вектор Бест». Положительной считалась реакция выше уровня отрицательного контроля - 0,350.

Антитела к герпесу 1 и 2 типов, цитомегаловирусу, вирусу краснухи, токсоплазмам, микоплазмам и хламидиям определялись специальной оригинальной модифицированной реакцией связывания комплемента (РСК), совмещающей в себе реакцию связывания комплемента с ферментным тестированием реакции на конечном этапе (патент № 2034025, 2002 г.).

Определение антигенов из групп Экхо и Коксаки В, а также энтеро 68-71 в сыворотке крови также проводили экспресс-методом, основанным на постановке модифицированной РСК. Исследования проводили в иммунологической лаборатории НИИДИ (зав. лаб. - д.м.н., проф. В.А. Аксенов).

Статистическая обработка материалов исследования осуществлялась на персональном компьютере IBM PC (Intel Pentium-III), Windows Millenuim с помощью программных средств и пакета Statistica for Windows (версия 6.0). Для сравнения средних показателей количественных признаков в исследуемых группах использовался t-критерий Стьюдента с оценкой достоверности различий (p<0,05) по значениям M m. При оценке связей качественных показателей применяли критерий достоверности связи (p<0,05) ² Пирсона. Для выявления статистических связей между признаками использовали корреляционный анализ. Измерение корреляционной зависимости осуществляли с использованием ранговой корреляции по Пирсону и Спирмену. Различия и корреляции считали достоверными при р<0,05.Для решения задачи классификации признаков по группирующему показателю, а также для ранжирования признаков по степени влияния на этот показатель использовался линейный пошаговый дискриминантный анализ с использованием стандартного пакета программы SPSS 14 версии. Включение признаков в дискриминантные уравнения и их ранжирование основывалось на величине F-критерия Фишера. Отнесение наблюдения к той или иной группе осуществлялось путем вычисления дискриминантных сумм для каждой из групп и определения максимальной суммы.

Чувствительность тестов диагностики НР рассчитывалась по формуле:

(Se) = a/(a+c),

где а - число положительных ответов изучаемого теста; (а+с)-общее число обследованных больных с НР. Специфичность тестов рассчитывалась по формуле:

(Sp) = d/(b+d)

где d - число отрицательных ответов изучаемого теста, (b+d) - общее число обследованных больных без НР (Altman D.G., Bland J.M., 1994).

Результаты исследования и их обсуждение.

1. Метод идентификации НР прибором «HelicoSense».

В ходе клинических испытаний прибора «HelicoSense», нового способа неинвазивной диагностики НР, получены следующие результаты: у детей чувствительность метода составила 93,7%, специфичность - 86,7%; а у взрослых - чувствительность - 94%, специфичность - 85,5%.

Метод является точным, неинвазивным, простым в исполнении, не требует высокой квалификации персонала, экспрессным (выполняется в течение 10 минут), безопасным и комфортным для обследуемого пациента (используется мочевина нормального изотопного состава, исключен контакт пациентов с прибором и исключается инфицирование следующих лиц). Метод сопоставим с инвазивными способами диагностики (р<0,05).

Учитывая, что Российские Стандарты диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения предусматривают проведение двух тестов на НР у каждого больного с ХГ, мы рассчитали наиболее информативные пары методов, используя данные о чувствительности и специфичности методов, определенные ранее. (Чувствительность серологического метода - 68,7%; цитологического - 92%, морфологического - 67,5%; Хелпил-теста - 89%. Специфичность серологического метода - 92%; цитологического - 78%, морфологического - 90%; Хелпил-теста - 70%). Для расчетов использовали метод экспертных оценок (Королюк В.С., Порсенко Н.И., 1985), позволяющий ранжировать по возрастанию вниз от наименьшей до наибольшей вероятности постановки ошибочного диагноза для каждой пары методов. Согласно расчетам, наиболее точная диагностика НР осуществляется с помощью сочетания HeliсoSense и серологического теста.

2. Частота выявления НР и его генетические особенности у пациентов разного возраста.

Частота хеликобактериоза в изучаемых группах была от 63,8% до 80%, без достоверной разницы между группами (р>0,05). Не выявлено также различий в частоте обнаружения антител к cag А в сыворотке крови у пациентов разного возраста. Их частота в исследуемых группах составляла от 31,5% до 38,5%, р>0,05. Результаты представлены на рис. 2.

Рис. 2. Частота НР и антител к CagA у обследованных пациентов с ХГ.

При проведении анализа частоты встречаемости генов НР расположенных на cag PAI установлено, что по сравнению со взрослыми, у детей чаще присутствовал ген cagC (90,9% и 34,2%, р<0,05) и реже встречался ген cagH (18,2% и 52,6%, р<0,05). Четких различий по частоте встречаемости cagA гена выявлено не было (54,5% и 68,2%, р>0,05).

При анализе частоты встречаемости комбинаций исследуемых генов острова патогенности выявлено, что у детей чаще, чем у взрослых (36,4% и 23,7%, р<0,05), встречались штаммы НР, содержащие остров патогенности с делециями в регулоне вирулентности ( ureC, Дcag PAI - отсутствие одного или двух генов cag PAI). У взрослых чаще выявлялись крайние варианты: как высоко патогенные штаммы, содержащие все исследуемые гены группы cag (10,2% и 31,6%, р<0,05), так и низко патогенные штаммы НР, не содержащие генов cag PAI (9,4% и 24%, р<0,05). Выявленные различия в генотипах НР у детей и взрослых могут обуславливать различия в клинической картине заболевания в этих возрастных группах.

3. Хронические и персистирующие инфекции при ХГ у лиц разного возраста.

С целью изучения взаимосвязи хронического гастрита с хроническими и персистирующими инфекциями обследовано 50 детей и подростков (средний возраст 12,4±0,3 лет) и 30 взрослых и пожилых пациентов (средний возраст 41,6±0,6 лет) (рис. 3).



Рис 3. Маркеры хронических и персистирующих инфекций при ХГ у лиц разного возраста.

Антитела IgG EA к ВЭБ, свидетельствующие об активной репликации вируса, выявлены у 36 детей (72%). Антитела к ВЭБ класса IgG M, характерные для острой стадии болезни, не обнаруживались ни у одного ребенка. У взрослых пациентов антитела к ВЭБ обнаруживались лишь у 6 обследованных (20%), что достоверно реже, чем у детей (р<0,05), причем антитела класса IgG M обнаруживались у 3 больных, антитела IgG EA - у 2, а у одного пациента - сочетание обоих классов антител.

Антитела к вирусу Herpes-zoster выявлены у 5 детей (10%) и у 4 взрослых (13,4%), р>0,05.Антитела к вирусам простого герпеса 1-2 типов выявлены у 2 детей (4%) и у 2 взрослых (6,7%), р>0,05. Все они относились к подклассу IgG-4, что характерно для хронической инфекции. Антитела к вирусу цитомегалии не выявлены ни у одного ребенка, однако у взрослых выявлялись у 8 обследованных (26,7%, р<0,05).

Установлено, что сочетание маркеров герпетических инфекций не наблюдалось ни у одного ребенка, у 2 взрослых отмечалось выявление антител к вирусу простого герпеса и Herpes-zoster, р>0,05.

Антигены энтеровирусов достоверно чаще выявлялись у взрослых (6% и 26,7%, р<0,05); среди детей были обнаружены только ЭКХО-6 и энтеро-69, у взрослых- энтеро-68, энтеро-69, энтеро-70 и ЭКХО-30.

Антитела к микоплазмам выявлялись только у взрослых больных (0% и 20%, р<0,05). Выявлялись антитела класса IgG 1-2, антитела класса IgG 3. Антитела к токсоплазмам были только у детей (2% и 0%, р>0,05); к хламидиям выявлялись редко и без разницы в возрастных группах (3,4% и 4%, р>0,05). Антитела к двум инфекциям также выявлялись с одинаковой частотой у детей и взрослых (20% и 20%, р>0,05).

У 18 пациентов, имеющих в сыворотке крови повышенный уровень антител к герпесвирусам, проводилось иммуногистохимическое исследование биоптатов СОЖ на антигены вирусов простого герпеса, цитомегаловируса и ВЭБ. Иммуногистохимическое исследование подтвердило наличие вирусов простого герпеса и цитомегаловирусов в СОЖ у всех обследованных серопозитивных лиц. ВЭБ выявлялся в 71,4% биоптатов желудка детей, у которых выявлялись антитела IgG EA. У детей, серопозитивных по антителам IgG EA ВЭБ, иммуногистохимически в дуоденальных биоптатах в 80% находили антигены ВЭБ.

Таким образом, у лиц разного возраста, страдающих ХГ, с высокой частотой в крови выявляются маркеры герпетических инфекций; при ХГ у детей достоверно чаще, чем у взрослых выявляется ВЭБ, причем не только серологически, но и иммуногистохимически в биоптатах СОЖ; вирусы простого герпеса и Herpes-zoster встречаются при ХГ редко, однако способны персистировать в СОЖ у детей и взрослых.

4. Сочетание хронических инфекций и хеликобактериоза у обследованных лиц.

При анализе сочетания изученных инфекций выявлено, что НР в качестве единственного инфекционного агента встречался лишь у 8% детей и 3,3% взрослых р<0,05 (табл.1).

Самым частым вариантом и у детей (52%) и у взрослых (40%) было сочетание НР с инфицированием вирусами герпетической группы, p>0,05. У детей достоверно чаще, чем у взрослых, отмечалось инфицирование только герпесвирусами (28% и 10%, p<0,05), у взрослых - сочетание НР с инфицированием энтеро- и ЭКХО вирусами ( 6% и 20%, p<0,05).

Таблица 1. Сочетание хронических инфекций у обследованных лиц

Сочетание инфекций	Дети и подростки, n=50	Взрослые и пожилые, n=30
	Абс.	%	Абс.	%
НР	4	8	1	3,3*
НР+ вирусы герпетической группы	26	52	12	40
НР+ герпесвирусы + TORCH-инфекции	0	0	2	6,6
НР+ энтеровирусы и ЭКХО	3	6	6	20*
НР+ TORCH-инфекции	0	0	3	10
вирусы герпетической группы	14	28	3	10*
энтеровирусы и ЭКХО	0	0	2	6,6
TORCH-инфекции	2	4	0	0
Инфекций нет	1	2	1	3,3

* p<0,05

Остальные, представленные в таблице сочетания, встречались редко и одинаково часто в обеих изучаемых группах. Наиболее редко и у детей и у взрослых встречались неинфицированные пациенты, как дети, так и взрослые (2% и 3,3%, p>0,05).

Учитывая серологические и иммуногистохимические данные, можно предположить, что в реальности мы имеем дело не с НР+ и НР-ХГ, а с гастритами смешанной этиологии.

5. Серологическая диагностика аутоиммунного хронического гастрита у пациентов разных возрастных групп.

У 223 пациентов проводилось выявление аутоантител к Н⁺/К⁺-АТФазе париетальных клеток желудка и к фактору Кастла - серологическим маркерам аутоиммунного гастрита.

У большинства обследованных уровень аутоантител к Н⁺/К⁺-АТФазе париетальных клеток СО желудка не превышал норму, однако у детей и подростков (76% и 87%) нормальные показатели уровня этих аутоантител встречались достоверно чаще, чем в III и IV возрастных группах (45,5% и 46,2%, р_1,3<0,05; р_1,4<0,05; р_2,3<0,05; р_2,4<0,05). Значительное повышение аутоантител чаще выявлялось с возрастом и в III и IV группах составляло 22,2% и 43% соответственно, в I и II группах - 7% и 7%. (р_1,3<0,05; р_1,4<0,05; р_2,3<0,05; р_2,4<0,05). Умеренно повышенное количество аутоантител чаще выявлялось в I группе - 17% и в III -33,3%, что достоверно чаще, чем во II (6%, р_1,2<0,05; р_2,3<0,05).

Значительное повышение уровня аутоантител к Н⁺/К⁺-АТФазе париетальных клеток желудка имело положительную корреляционную взаимосвязь с возрастом пациентов (r=0,39; p<0,05), умеренное же повышение имело недостоверную обратную корреляционную связь (r=-0,09, p>0,05) с возрастом.

Частота выявления антител к Н⁺/К⁺-АТФазе париетальных клеток желудка при ХГ составила 23,9% у детей, 13,3% у подростков, 51,5% у взрослых и 38,6% у пожилых (р_1,3<0,05; р_2,3<0,05; р_2,4<0,05).

Выявлено, что частота обнаружения аутоантител к Н⁺/К⁺-АТФазе париетальных клеток не зависела от наличия или отсутствия НР во всех изучаемых группах. Нами также не обнаружено достоверных корреляционных связей между наличием антипариетальных аутоантител в крови и Cag A (+) штаммами НР (р>0,05). В то же время нами выявлена достоверная положительная корреляционная взаимосвязь между наличием аутоантител к Н⁺/К⁺-АТФазе париетальных клеток желудка и выявлением маркеров герпетических инфекций - IgG EA ВЭБ у детей (r=0,52; p<0,05) и цитомегаловируса у взрослых (r=0,44; p<0,05). Кроме того установлено, что аутоантитела к Н⁺/К⁺-АТФазе париетальных клеток достоверно чаще выявлялись при сочетании хеликобактериоза и инфицированности вирусами герпетической группы у детей (57,7%) и хеликобактериоза и инфицированностью энтеровирусами и у детей и у взрослых (66,7%), по сравнению с другими вариантами сочетанных инфекций и моноинфекций герпесвирусами (28,6% - 33,3%, р<0,05).

Средний уровень аутоантител к Н⁺/К⁺-АТФазе париетальных клеток желудка увеличивался с возрастом; достоверна разница между группами I и III, II и III, I и IV, II и IV (р<0,05). В группе детей он был равен 10,2±0,6 ед/мл; у подростков - 7,3±0,5 ед/мл; у взрослых - 32,3±1,8 ед/мл и у пожилых - 17,3±0,8 ед/мл.

Аутоантитела к фактору Кастла определялись во всех возрастных группах. У детей и подростков частота их обнаружения была значительно реже (3,8% и 3,8% соответственно в группах I и II), чем у взрослых и пожилых пациентов (93,7% и 91,1%) с достоверной разницей между младшими и старшими возрастными группами (р<0,01). С возрастом происходило четкое увеличение среднего уровня аутоантител к фактору Кастла более, чем в 8 раз (r=0,78, р<0,05). В группе детей он был равен 1,57±0,2 ед/мл; у подростков - 1,5±0,3 ед/мл; у взрослых - 17,7±0,8 ед/мл и у пожилых - 12,3±0,3 ед/мл (р_1,3<0,05; р_1,4<0,05; р_2,3<0,05, р_2,4<0,05).

Эти данные свидетельствуют о гетерогенности ХГ в разном возрасте. Для своевременной и адекватной этиологической диагностики ХГ необходима не только идентификация НР и его генотипа, но и диагностика герпетических инфекций и выявление антипариетальных аутоантител.

6. Жалобы, особенности анамнеза хронического гастрита и сопутствующие заболевания у обследованных лиц.

Длительный анамнез (более 3 лет) выявлялся нами у 42,3% детей и 58,5% подростков. У большинства взрослых и пожилых лиц длительность анамнеза также составляла более 3 лет (III группа - 68,3%, IV группа - 87,6%); они чаще всего отмечали начало заболевания с 14-19 лет. Выявлена корреляционная связь между возрастом и длительностью гастритических жалоб более 3-х лет (r=0,46; р<0,05).

В анамнезе у детей и подростков с высокой частотой выявлялись отягощенная наследственность (I группа - 76,2%, II группа - 62%), искусственное вскармливание (I группа - 26,8%, II группа - 14,6%), лямблиоз и глистные инвазии (I группа - 30,5%, II группа - 26,6%), острые кишечные инфекции (I группа - 31,3%, II группа - 29,3%). Взрослые и пожилые пациенты появление жалоб связывали с неправильным режимом питания, со стрессовыми факторами, курением, употреблением алкогольных напитков, наличием профессиональных вредностей, а лица старше 65 лет - с продолжительным приемом лекарственных средств по поводу сопутствующих заболеваний, с длительным голоданием во время блокады Ленинграда. Реже, чем у детей и подростков, отмечалась отягощенная наследственность по гастропатологии; чаще - апендектомия и холецистэктомия.

Нами установлено, что с возрастом при ХГ происходит нивелирование характера болевого синдрома (р<0,05). У детей преобладает язвенноподобный вариант течения заболевания со схваткообразными голодными и ночными болями в эпигастральной области (37,3%), изжогами (31,3%), рвотами (27,6%, р<0,05). У подростков и взрослых заболевание проявляется в большей степени гастритическими жалобами (II группа - 44%, III группа - 40%): тяжестью или дискомфортом в верхних отделах живота после еды, тошнотой (р<0,05). У лиц старше 65 лет клиническая картина смазана; они не могут дать четкую характеристику болевому синдрому (71%). Нами установлена сопряженность между возрастом пациента и каждым из типов болевого синдрома: отрицательные корреляционные связи при язвенноподобном варианте r=-0,35 и гастритическом r=-0,32, и положительная при неопределенном r=0,42 (р<0,05).

У детей и подростков (56,7% и 46,6% соответственно) достоверно чаще, чем у взрослых и пожилых, болевой синдром отмечался в эпигастральной области (р<0,05). С возрастом локализация болей изменялась и нарастала болезненность по ходу кишечника с достоверной разницей между молодыми и взрослыми пациентами (I группа - 3,7%, II группа - 4,7%, III группа - 20%, IV группа - 19,0%, р<0,05), а также увеличивалось число пациентов, которые не предъявляли жалобы на боли в животе (I группа - 5,7%, II группа - 7,3%, III группа - 24%, IV группа - 31,2%, р<0,05).

Нарастание частоты запоров от группы подростков к группе пожилых пациентов (II группа - 12%, IV группа - 35,3%, р<0,05), может быть следствием нарушения микроциркуляции в СО толстой кишки и развитием ишемической колопатии, в то время, как наличие запоров у детей и подростков может быть связано с длительным повышением секреторной функции желудка. Высокая частота неустойчивого стула, выявленная нами в группах детей и подростков (I группа - 27,6%, II группа - 26%), связана с большей частотой лямблиоза у детей (30,5%), а также с вегетативным дисбалансом, играющим существенную роль в генезе моторных нарушений ЖКТ в данном возрасте.

Отмечалось достоверное нарастание частоты кардиалгий, сердцебиений (от 0% до 92,1%, р<0,05), головных болей и головокружений с возрастом от 6% до 67,7% (р<0,05), что связано с наличием сопутствующих заболеваний у лиц старше 65 лет, таких как ИБС и ГБ.

Характер течения ХГ у детей и подростков описывался чаще как монотонный (I группа - 59,7%, II группа - 52,7%), а у взрослого контингента чаще был рецидивирующим (III группа -54,5%, IV - 72,3%). Возможно, это связано с наличием в анамнезе у этих пациентов большого количества неблагоприятных факторов, способствующих обострению заболевания, о чем уже было сказано выше, и со значительным количеством сопутствующих заболеваний.

С возрастом увеличивалось число и тяжесть сопутствующих хронических заболеваний, как органов пищеварения, так и других органов и систем, что делает клиническую картину заболевания более неопределенной.

7. Клинические особенности ХГ у обследованных больных.

При объективном обследовании отмечена высокая частота различных нарушений трофологического статуса среди детей и подростков. Они чаще, чем пожилые лица, имели дефицит массы тела (13,4% и 20,6% соответственно в I и II группах, 4,6% - в IV группе, р<0,05) Ожирение реже всего отмечалось у подростков (9,3% во II группе, во всех остальных 16,3% - 25,5%, р<0,05.) Признаки полигиповитаминозов и дефицитов минералов были у 50% больных. Выявленные нарушения трофологического статуса, по нашему мнению, могут быть связаны с неудовлетворительным питанием современных школьников.

Дети и подростки (69,8% и 79,2%) имели более выраженную, чем пациенты старших возрастных групп (41,8% и 23,4%; р_1,3<0,05; р1,4<0,05; р_2,3<0,05; р_2,4<0,05), болезненность при пальпации живота, особенно в эпигастральной области, что облегчало возможность топической диагностики. Болезненность в пилородуоденальной зоне и в правом подреберье также достоверно уменьшалась с возрастом. В то же время болезненность по ходу кишечника не имела между группами достоверных различий и встречалась с частотой 23,4%-32,5%; р>0,05). У взрослых и пожилых наиболее часто при пальпации вообще не отмечалось болезненности (III - 34,5%, IV - 50%) со статистической разницей между младшими группами (10,8% и 8,9%; р_1,3<0,05; р_1,4<0,05; р_2,3<0,05; р_2,4<0,05; р_3,4<0,05). Возрастная динамика пальпаторного болевого синдрома и субъективных жалоб на боли в животе были аналогичны.

Гепатомегалия одинаково часто встречалась во всех изучаемых группах (9%-11,3%; р>0,05).Гипертрофия миндалин и микрополиадения чаще выявлялись у детей и подростков, чем у взрослых и пожилых пациентов. Наличие этих симптомов не имело корреляционных связей с инфицированностью герпесвирусами во всех изучаемых группах (р>0,05).

Частота эндоскопически позитивной ГЭРБ не отличалась в изучаемых группах и в среднем составляла 14,6%, хотя изжога чаще встречалась у детей и подростков. Несоответствие частоты изжоги и частоты ГЭРБ у пациентов разных возрастных групп может быть связано с особенностями кислотообразования в разные возрастные периоды.

В группе детей и подростков преобладала гиперацидность (45,6 и 52%), которая вообще не встречалась среди пожилых пациентов (0%, р<0,05). Однако почти у каждого пятого ребенка или подростка выявлялась гипоацидность (18,1% и 20,3% соответственно в I и II группах). С возрастом частота гипоацидности нарастала (54,3% - в IV группе, р<0,05) и появились анацидные состояния (4% - в III группе, 25% - в IV группе, р<0,05). Нормацидность выявлялась с одинаковой частотой во всех группах (р>0,05). Достоверной связи между уровнем кислотности и наличием аутоантител к H⁺/K⁺-АТФазе париетальных клеток СОЖ у детей и подростков не выявлено. У взрослых и пожилых пациентов выявлена отрицательная корреляционная связь между уровнем антител к H⁺/K⁺-АТФазе и кислотообразованием в желудке: r=-0,36, р<0,05.

О снижении ферментообразования в СОЖ с возрастом свидетельствуют показатели пепсиногена I и пепсиногена II в сыворотке крови. Минимальные уровни PGI и PG II регистрировались у пожилых лиц, при этом различия с группами подростков и взрослых были статистически достоверны (р_1,4<0,05; р_2,4<0,05). Фундаментальные исследования объясняют эти факты наличием атрофических изменений в СО тела желудка.

8. Эндоскопические особенности ХГ у обследованных больных.

Наиболее часто во всех группах эндоскопически определялся гастрит с поражением антрального отдела желудка ( 51%-80% без статистической разницы между группами, р>0,05). Далее по частоте следовал гастрит с поражением обоих отделов желудка ( 20%-49%, р>0,05). Ни у кого не отмечалось изолированного поражения в теле желудка.

Поверхностное поражение СО тела желудка отмечалось с одинаковой частотой между группами I (29,8%) и II (20%, р>0,05). Лишь III группа достоверно отличалась от остальных высоким выявлением поверхностного фундального гастрита - 49% (р<0,05). В IV группе процент поверхностных изменений уменьшался (9,2%), за счет появления атрофии СОЖ - 17%, что достоверно чаще, чем во всех остальных группах, где атрофия фундального отдела эндоскопически не определялась. Выявленные в фундальном отделе изменения сочетались с поражением антрума и определялись в структуре гастрита с поражением обоих отделов желудка.