Известно (Lenkiewicz В., Zupanska В., 2003; Bertini G. et al., 2005; Lydaki E. et al., 2005; Said S., McParland P., 2006; Covas Mdel C. et al., 2009; Marwaha N. et al., 2009), что в основе ГБП лежит иммунологическая несовместимость крови матери и плода по различным антигенам, чаще по резус-фактору. Понимание этиологии и патогенеза заболевания, несомненно, позволяет улучшить его диагностику. Применение основных диагностических методов позволяет не только определить их значение в раннем выявлении ГБ, но и осуществить выбор оптимального метода лечения.

По данным литературы (Румянцев А.Г., 2000, 2001; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004; Савельева Г. М., 1988, 2006; Новиков П.В., 2006; Кулаков В.И. и соавт., 2006; Moise K. J., 2002) диагностика ГБП основывается на следующих параметрах: клинико-анамнестическом обследовании, определении титра анти D резус-антител в крови у матери, эхографическом и допплерометрическом исследованиях, кардиомониторном наблюдении, БФП, оценки ОПБ, данных кордоцентеза. Нами для диагностики ГБПиН использованы также все перечисленные показатели.

Бесспорным является необходимость выявления титра анти D резус-антител и характера изменений его в процессе беременности. Все исследователи единогласно указывают, что титр антител (АТ) и его нарастание свидетельствует о развитии ГБП. Некоторые исследователи (Сидельникова В.М. и Антонов А.Г., 2004; Саакян Е.Н., 2002; Чистозвонова Е.А., 2004; Алексеенкова М.В., 2005) считают, что при ГБП может определяться "скачкообразный" характер титра АТ в течение беременности. По нашим данным, подобные изменения титра антител выявлены у 60 (6,6%) беременных, которые проходили амбулаторное исследование крови в других учреждениях, и были обусловлены, на наш взгляд, отличиями в нормативных показателях различных лабораторий. Ни у кого из обследованных в одной лаборатории не выявлено "скачкообразного" изменения титра АТ. Следовательно, данный термин не является корректным.

Несмотря на относительную диагностическую значимость времени появления, динамики и величин титра АТ при определении степени тяжести ГБП в выборе тактики ведения пациенток с резус-сенсибилизацией, данный метод следует считать скрининговым и его необходимо проводить всем беременным с резус-отрицательной кровью. Однако, на наш взгляд, следует уточнить сроки повторного проведения данного исследования. По нашему мнению, пункт приказа Минздрава России №50 от 12 мая 1985 года, в котором указано, что после 20 недели беременности при резус-конфликте титр АТ необходимо определять 2 раза в месяц, а после 36 недели - раз в неделю, является устаревшим, так как нет необходимости в столь частом обследовании беременной на АТ. Достаточным является изучение уровня АТ 1 раз в месяц при любом сроке гестации.

В последнее время появились работы (Debbia M. et al., 2005; Eder A. F., 2006; Coghlan G. et al., 2006; Nielsen L. K. et al., 2006), подтверждающие возможность определения подклассов анти D резус-антител (IgG) при резус-сенсибилизации. Проведенные в нашей клинике исследования 92 пациенток с резус-сенсибилизацией показали высокую значимость изучения подклассов АТ: для тяжелых форм ГБП характерным было сочетание двух подклассов антител G1 и G3 (у 94%). В то же время, при отсутствии ГБ или ее легком течении чаще выявлялись антитела одного из подклассов: либо IgG1, либо IgG3 (70-75%). Полученные нами данные согласуются с мнением других исследователей (Оловникова Н.И., Дерюгина Е.И., 1993; Kumpel B. M. et al., 1989; Merry A. H. et al., 1989; Zupanska B. et al., 1989), выявивших различную функциональную активность у этих двух подклассов: IgG1 опосредует преимущественно фагоцитоз D-положительных эритроцитов, IgG3 вызывает их цитолиз. Можно предположить, что тяжелые формы ГБ обусловлены запуском обоих механизмов патогенеза. Встает вопрос, возможно ли в широкой практике определять подклассы АТ в качестве скрининговой диагностики ГБП. Мы считаем, что при наличии соответствующей лаборатории в учреждении это делать необходимо, так как изучение подклассов АТ дополняет тест на наличие и тяжесть ГБП.

Включение в комплекс обследования беременных с резус-сенсибилизацией эхографии открыло новые возможности в антенатальной диагностике гемолитической болезни, особенно ее тяжелых форм, и позволило выработать основные критерии различных степеней тяжести заболевания (Михайлов А.В., 1990; Сичинава Л.Г., 1994; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004; Sarici S. U. et al., 2002; Hirose M. et al., 2004; Mandic V. et al., 2005; Wataganara T. et al., 2006). Проведенное нами обследование показало, что абсолютными УЗ-маркерами, позволяющими поставить диагноз ГБП в 100%, являются: асцит, гидроторакс, гидроперикард. Так, сами маркеры или их сочетание были выявлены у всех 50 пациенток, дети которых страдали отечной формой ГБ, а также у всех 38 обследуемых, дети которых погибли от ГБ. Визуализацию по данным УЗИ прочих описанных в литературе признаков заболевания (увеличение размеров печени плода, плаценты, многоводие, подкожный отек, расширение вены пуповины более 10 мм) не считаем абсолютным диагностическим критерием ГБП, так как в 14% наблюдений они могут быть выявлены и у здоровых плодов. Ошибочные УЗ-заключения у пациенток с плодами, имеющими резус-отрицательную кровь, также были получены другими исследователями (Михайлов А.В., 1990; Сичинава Л.Г., 1994; Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004; Sarici S. U. et al., 2002; Hirose M. et al., 2004; Mandic V. et al., 2005), что они объясняли отсутствием условий для точного измерения плаценты при расположении ее по задней стенке матки, а также при большой массе плода.

Широко дискутируется в литературе вопрос о сроках проведения УЗИ при резус-сенсибилизации. Наш опыт позволил разработать четкий график УЗ-обследования беременных с резус-конфликтом. Учитывая раннее выявление (с 20 по 28 недели) УЗ-маркеров у всех пациенток, родивших детей с желтушной и отечной формами гемолитической болезни, мы рекомендуем первое проведение УЗИ в 20 недель беременности, повторное - через 4 недели. С 32-й недели УЗИ необходимо осуществлять каждые 14 дней, при подозрении на тяжелую форму ГБП - каждые 3 дня.

Одним из важных неинвазивных методов оценки состояния плода является допплерометрия кровотока в пуповине, сосудах плода, маточных артериях. Исследователям, изучавшим данный вопрос (Weiner C. P., 1990; Harkness U. F., Spinnato J. A., 2004; Scheier M. et al., 2006; Rahimi-Sharbaf F. et al., 2007), удалось установить зависимость между тяжестью ГБП и показателями кровотока плода и маточных артерий. Нами также была определена подобная связь. Однако наибольший интерес в данной области представляют проведенные нами у 78 беременных с резус-сенсибилизацией исследования кровотока в средней мозговой артерии плода. Мы, как и другие авторы [Айламазян Э.К. и соавт., 1999; Whitecar P. et al., 2000; Detti L. et al., 2001; Scheier M. et al., 2004; Mandic V. et al., 2005; Collins C. Y., Ott W. J., 2005; Lubusky M. et al., 2006; Mari G. et al., 2005; Scheier M. et al., 2006], выявили прямую зависимость между пиком систолической скорости (peak systolic velocity) в средней мозговой артерии и степенью тяжести гемолитической болезни, в первую очередь, с уровнем гематокрита плода. Повышенное кровоснабжение мозга, по-нашему мнению, может быть одной из причин церебральных повреждений. Предварительное изучение данных допплерометрии позволило выявить определенную корреляционную связь между гематокритом плода и максимальной скоростью кровотока в средней мозговой артерии (r=-0,22). Несомненно, peak systolic velocity, как предиктор степени выраженности анемии плода, является весьма перспективным в отношении тяжести и прогноза ГБП и, возможно, в будущем заменит диагностический кордоцентез.

К неинвазивным методам оценки состояния плода при ГБП и своевременного выявления его гипоксии относится кардиомониторное наблюдение (Горюшина Н.Б., 1996; Савельева Г. М., 2006; Новиков П.В., 2006; Кулаков В.И. и соавт., 2006; Баранов А.А. и соавт., 2007). Авторы пришли к единому мнению, с которым мы полностью согласны, что при легкой форме ГБ существенных изменений сердечной деятельности плода не происходит, при тяжелом течении - определяются признаки гипоксии (монотонность ритма в виде мгновенных и медленных колебаний, ареактивный нестрессовый тест [НСТ] в ответ на шевеление в 76,7% наблюдений). При отечной форме заболевания нами у 23,8% диагностирована аритмия, у 13,8% - синусоидальный ритм ЧСС, у 8% - брадикардия до 110 ударов в минуту. Наличие подобных изменений у плодов с отечной формой ГБ мы, как и другие исследователи, объясняем выраженными дистрофическими изменениями в миокарде, обусловленными кислородной недостаточностью. Но следует полагать, что и анемия у плода способствует его гипоксии.

Для оценки функционального состояния плода и степени гипоксии акушеры (Сичинава Л.Г., 1994; Горюшина Н.Б., 1996) предлагали использовать метод анализа биофизического профиля плода, основываясь на данных кардиомониторного и УЗ наблюдений: оценка движений его тела (мышечная атония - симптом "открытой ручки" - диагностирована нами у 14 из 50 [28%] плодов с отечной формой); дыхательных движений (отсутствовали у 479 [53,1%] плодов, в том числе, у всех с отечной формой и тяжелым течением желтушной формы); объема амниотической жидкости (многоводие выявлено у 220 [24,4%] пациенток); тонов сердца; реактивности; состояния плаценты (утолщение отмечено у 490 [54,3%] наблюдаемых), степени ее зрелости. Проведенное нами исследование дало возможность установить, что для средне-тяжелого и тяжелого течения желтушной формы, а также для отечной формы ГБП характерной была низкая оценка (ниже 8 баллов) БФПП у 91% пациенток. В то же время, у беременных, родивших здоровых или детей с легким течением ГБ, чаще имела место высокая оценка БФПП (у 92%). В последнее время данный метод применяется редко в связи с использованием более значимых критериев тяжести ГБП и гипоксии.

Внедрение в клиническую практику в начале 60-х годов прошлого века инвазивного метода получения околоплодных вод (амниоцентеза) предоставило новые диагностические возможности, на основании которых акушеры в последние 40 лет оценивают состояние плода при гемолитической болезни новорожденных [Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004; Коноплянников А.Г., 2005; Савельева Г. М., 2006; Moise K. J. Jr., 2000; Oepkes D., 2000; Harkness U. F., Spinnato J. A., 2004; Scheier M. et al., 2006; Rahimi-Sharbaf F. et al., 2007]. Амниоцентез позволяет получить околоплодные воды для определения в них оптической плотности билирубина (ОПБ), которая повышается при ГБП. Клиницисты 70-90-х годов прошлого века [Сидельникова В. М., 1976; Ильенко Л.И., 1981; Шалимова М.А., 1985] ОПБ определяли, используя фотоэлектроколориметр (ФЭК) с длиной волны 450 нм. По данным авторов, чувствительность метода составляла 76-89%. К сожалению, исследование околоплодных вод с использованием ФЭК было возможно не раньше 34 недели. Результаты проведенных нами за период с 1995 по 2000 годы исследований (289 из 903) подтвердили данные литературы и продемонстрировали, что ФЭК-изучение околоплодных вод позволяет устанавливать диагноз гемолитической болезни в 88,9% наблюдений. Диагностические ошибки отмечены нами у 11,1% пациенток, родивших здоровых и детей с легком течении ГБ. При индивидуальном анализе установлено, что недооценка степени тяжести гемолитической болезни на основании данных ФЭК-исследования была обусловлена наличием примеси крови или мекония в околоплодных водах у 3,4%, а также умеренно выраженным многоводием у 2,4%.

В 1957 году Walker предложил более совершенную методику определения ОПБ в околоплодных водах с помощью спектрофотометра (СФ) с длиной волны 400-700 нм, что дало возможность применять его с 24 недели гестации (Walker W., 1958; Walker W., Fairweather D. V., 1964). Используя данный прибор, на основании значений ОПБ Liley в 1961 году создал градацию тяжести предполагаемой ГБП. Большинство исследователей [Nicolaides K. H., 1986; Hermann U., 1989; MacGregor S. N., 1991; Oepkes D., 2000] считают, что данные, полученные методом Лили, имеют ценность только в 3 триместре, во втором - точная оценка степени тяжести ГБП возможна лишь при проведении кордоцентеза. В то же время, имеются сообщения [Ananth U., 1989; Rahman F., 1998] об успешном его использовании во 2 триместре (16-20 недель) беременности. По мнению V. K. Stark (1988), D. W. Steyn (1992), Е. Sikkel (2002), с помощью шкалы Лили можно прогнозировать тяжелую ГБП с приемлемой точностью (до 86%), высокой чувствительностью (75-98%) и специфичностью (до 96,5%). Значения ОПБ, соответствующие 3-й зоне, являются показанием к кордоцентезу.

Нами диагностические возможности спектрофотометрии в отношении ОПБ изучались на протяжении 5 лет (с 2001 по 2006 годы). За этот период было обследовано 610 беременных с резус-сенсибилизацией на сроках от 24 до 38 недель гестации. Используя кордоцентез, мы на основании полученных результатов изучения пуповинной крови у 121 наблюдаемой (из 610) оценили наличие или отсутствие корреляции между значениями гемоглобина и гематокрита в крови у плода и показателей ОПБ в околоплодных водах матери с учетом сроков гестации. У 489 из 610 обследуемых данные шкалы Лили соотносили с состоянием детей при рождении. Анализ проведенных исследований показал, что величины ОПБ I и III зоны шкалы Лили соответствовали тяжести ГБ. Сопоставление значений гематокрита и величин ОПБ, соответствующих II зоне, у 398 пациенток не выявило их корреляции. Между оценкой состояния здоровья при рождении и величин ОПБ II зоны также установлено отсутствие корреляционной зависимости: рождены как здоровые дети (95 из 398), так и больные (303 из 398).

В связи с вышеуказанными неточностями в интерпретации значений ОПБ, соответствующих II зоне, в 2005 году нами была предложена модификация шкалы Лили, которой в нашей клинике пользуются до настоящего времени. При этом мы подразделили II зону на 3 сегмента: А, В, С. Это повысило прогностическую ценность метода. По нашим данным, если значения ОПБ находятся в зоне IIА, то повторять амниоцентез необходимо через 4 недели; при соответствии зоне IIВ - через 1-2 недели. Значения ОПБ, находящиеся в пределах зоны IIС, являются показанием к диагностическому кордоцентезу и, возможно, ВПК (при снижении уровня гематокрита более, чем на 15%). При соответствии ОПБ III зоне шкалы Лили осуществляли внутриутробное переливание крови или родоразрешение.4 из 903 (0,4%) наблюдаемых, у которых по данным УЗИ имелись признаки отечной формы ГБН, отказались от проведения инвазивных лечебно-диагностических мероприятий. У всех 4 диагностирована антенатальная гибель плода на 30-32 неделе беременности.

В настоящее время некоторые исследователи (Collins C. Y., Ott W. J., 2005; Lubusky M. et al., 2006; Scheier M. et al., 2006) полагают, что в использовании шкалы Лили нет необходимости, так как аналогичные данные можно получить при изучении кровотока в средней мозговой артерии плода. Несмотря на полученные нами данные, подтверждающие наличие корреляционной связи между гематокритом плода и максимальной скоростью кровотока в средней мозговой артерии, на данный момент мы не можем рекомендовать полностью отказаться от применения амниоцентеза и шкалы Лили, так как имелось небольшое количество наблюдений. Требуется дальнейшее углубленное исследование в этом направлении.

Как инвазивное вмешательство, амниоцентез не лишен осложнений, которые по данным В.М. Сидельниковой, А.Г. Антонова (2004), Г.М. Савельевой (2006), S. Pourbabak (2004), M. Hirose et al. (2004), V. Mandic et al. (2005), A. R. Huber et al. (2006), F. Rahimi-Sharbaf et al. (2007), составляют 0,8-15,6%. Проведенное нами исследование позволило отметить следующие послеоперационные осложнения: хорионамнионит, диагностированный на 10-14 сутки после вмешательства у 3 из 903 наблюдаемых (всем проведена противовоспалительная терапия, с эффектом); излитие околоплодных вод - у 6 из 903 (2 ребенка с отечной формой ГБ погибли после рождения на 26-27 неделе беременности, 4 детей родились с признаками ГБ и после ЗПК были выписаны в удовлетворительном состоянии). Следовательно, по нашим данным частота осложнений при проведении амниоцентеза составляет 1% (у 9 из 903). Тщательно изучив истории болезни этих пациенток, мы не смогли выявить причины развития указанных осложнений.

Большинство современных ученых сходятся во мнении, что среди инвазивных методов оценки состояния плода при гемолитической болезни самым информативным в комплексе диагностических мероприятий является исследование плодовой крови, полученной путем кордоцентеза (Михайлов А.В., 1997; Коноплянников А.Г., 1999; Каретникова Н.А. и соавт., 2002; Nicolaides K. H. et al., 1988; Hirose M. et al., 2004; Trevett T. N. Jr. et al, 2005; Mandic V. et al., 2005; Liao C. et al., 2006; Wataganara T. et al., 2006). Подобная операция является рутинной за рубежом. В России первыми и единственными, кто выполняли диагностические кордоцентезы при ГБП в 1988-1993 годы были сотрудники Санкт-Петербургского Государственного Университета (Михайлов А.В. и соавт., 1996; Айламазян Э.К., Павлова Л.П. и соавт., 2001). С 1995 года такие процедуры проводятся в нашей клинике. За 12 лет нами осуществлен 271 кордоцентез (Савельева Г.М., Конопляников А.Г., Курцер М.А., 2005). Нами уточнены показания к проведению кордоцентеза, которыми являются: отягощенный акушерский анамнез; титр антител более 1: 16; ультразвуковые признаки ГБП; значения ОПБ, соответствующие зоне IIС и III шкалы Лили; величина максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода, соответствующая зоне А. Противопоказаниями следует считать: угрозу прерывания беременности, выраженные нарушения свертывающей системы крови у матери.

По мнению K. H. Nicolaides et al. (1987), A. Narang, N. Jain (2001), K. J. Jr. Moise (2002), сроки проведения кордоцентеза при гемолитической болезни зависят от анамнеза: вмешательство следует выполнять за 7-8 недель до срока гестации, соответствующего времени внутриутробной гибели плода при предшествующих беременностях, но не ранее 17-18 недели. Среди обследуемых нами не было ни одной, у которой в такие ранние сроки (17-18 недель) определялись бы показания к кордоцентезу.3 наблюдаемым с отягощенным акушерским анамнезом (ранее погибли 3, 4 и 6 детей) и высоким (более 1: 512) ранним титром антител в настоящей беременности кордоцентез с последующим ВПК был осуществлен на сроках 20-22 недели гестации. Несмотря на значительные технические трудности, операция закончилась успешно. В дальнейшем у всех (3) производились повторные гемотрансфузии в количестве 3 или 4. Все дети выжили. Учитывая технические сложности при проведении кордоцентеза на ранних сроках гестации, мы пришли к заключению, что операцию следует осуществить не раньше 20-22 недели беременности.

Исследуя пуповинную кровь плода, мы впервые в стране провели исследования нарушений обмена железа у плодов, страдающих ГБ. При этом диагностированы повышенная концентрация ферритина и уровень пуповинного эритропоэтина (ЭПО) при тяжелых формах ГБ. Наиболее высокий уровень ферритина (в 1,5 раза по сравнению со здоровыми плодами) и ЭПО (в 14,6 раза) на фоне низких показателей гемограммы наблюдался в группе плодов с тяжелым течением ГБП, что является следствием гемолиза эритроцитов плода и перегрузки его организма железом.

Осуществленное нами исследование коагулограммы у 271 плода, перенесшего кордоцентез, позволило установить, что у 87,7% из них пролонгировано тромбиновое время, незначительно снижено количество тромбоцитов и фибриногена, что можно объяснить гипоксическим повреждением печени. Изменения носили более выраженный характер при отечной форме ГБ.

Нарушение гемопоэза можно связать с развивающейся гипоксией при ГБП, подтверждением чему могут служить изменения показателей кислотно-щелочного состояния пуповинной крови. Мы, как и многие другие авторы, при ГБП наблюдали изменения равновесия кислот и оснований, значительный сдвиг pH в сторону кислой реакции, признаки кислородной недостаточности (уменьшение напряжение кислорода на 35%, увеличение напряжения углекислого газа на 18% при тяжелых формах ГБ) и выраженное снижение щелочных резервов (увеличение BE на 69%), что расценивали как метаболический ацидоз. Полученные данные подтверждают, что плод при гемолитической болезни находится в состоянии кислородной недостаточности, обусловленной анемией и интоксикацией непрямым билирубином, которые в большей мере выражены при тяжелых формах гемолитической болезни.

Известно, что для оценки степени изоиммунизации плода в практике используют прямую реакцию Кумбса. Проведение нами серологическое исследование (с эритроцитами плода, полученными посредством кордоцентеза) позволило расценить пробу Кумбса как отрицательную у 4,4% наблюдаемых, слабо положительную - у 16,2%, положительную - у 46,8%, выраженную - у 32,6%. Положительный характер пробы свидетельствовал о том, что эритроциты ребенка блокированы антителами матери, что в той или иной степени имело место в 95,6% наблюдений.

Изучению влияния кордоцентеза на кровообращение плода посвящено большое количество работ, в первую очередь, зарубежных. В нашей стране эту проблему изучали лишь А.В. Михайлов с соавт. (1988-1994). Результаты проведенного нами допплерометрического исследования плодово-плацентарного кровообращения после диагностического кордоцентеза подтвердили данные отечественных исследователей и позволили сделать вывод, что на ранних сроках гестации [до 29 недель] после проведения диагностической пункции имеет место незначительное (на 10%) снижение значений систоло-диастолического отношения (СДО) в артерии пуповины, повышение индекса резистентности (И) в аорте плода и понижение СДО в средней мозговой артерии (на 4%). Указанные изменения, по мнению K. Hecher et al. (1993), A. Capponi (1996), связаны с выделением при пункции сосуда вазоактивных эндотелиальных веществ, которые регулируют периферическое сопротивление в условиях стресса у плода. Как правило, они носят преходящий характер.

Несмотря на высочайшую значимость кордоцентеза, эта процедура еще в большей мере сопряжена с инвазией и, следовательно, не может быть лишена осложнений, которые, по данным литературы, имеют место в 0,1-40% наблюдений и особенно часто возникают при необходимости проведения иглы трансплацентарно при расположении плаценты на передней стенке матки. В ходе проведенных нами исследований плодово-материнское кровотечение различной интенсивности всегда возникало при трансплацентарном доступе, который, несмотря на устоявшееся мнение (Bowman J. M. et al., 1997; Alie-Daram S. J. et al., 2000; Klumper F. J. et al., 2000) о возможной индукции дополнительных антител к эритроцитам плода при повреждении плаценты, был осуществлен у 65 наблюдаемых. Если длительность кровотечения не превышала 30 секунд и оно не сказывалось на состоянии плода, мы не приравнивали его к осложнениям. У 39 из 271 (14,4%) плодов длительность плодово-материнского кровотечения варьировала от 30 секунд до 2 минут, что было расценено нами как осложнение. У половины из них (19) кровотечение способствовало развитию более серьезного состояния - брадикардии и явилось показанием к досрочному родоразрешению путем кесарева сечения (у 10). Кровотечение из вены пуповины длительностью 45 секунд и 2 минуты при проведении кордоцентеза выявлено нами у 2 плодов, соответственно. У 1 плода с отечной формой ГБ на 34 неделе гестации ввиду продолжающегося кровотечения произведено досрочное родоразрешение путем операции кесарево сечение (операция прошла без осложнений, ребенок выжил); у 1 - кровотечение остановилось самостоятельно. Хорионамнионит имел место у 3 беременных. Всем (3) произведена противовоспалительная терапия, с благоприятным эффектом. Отслойки плаценты не было выявлено ни в одном из наблюдений. По нашим данным, проведение кордоцентеза у 6 пациенток привело к необходимости в досрочном родоразрешении: у 4 - путем кесарева сечения, у 2 - через естественные родовые пути (2 ребенка с отечной формой ГБ погибли после рождения на 26-27 неделе беременности, 4 детей родились с признаками ГБ и после ЗПК были переведены на II этап в связи с недоношенностью).

Следовательно, осложнения кордоцентеза отмечены нами у 69 (25,5%) наблюдаемых, что несопоставимо с теми потерями, обусловленными тяжестью состояния плодов (55 из них страдали тяжелыми формами ГБ), которые могли иметь место в случае, если бы мы не произвели кордоцентез с последующим ВПК.

Несомненно, наиболее тяжелым осложнением кордоцентеза является перинатальная гибель плода, которая рядом исследователей (Айламазян Э.К. и соавт., 1993, 1998; Maxwell D. S. et al., 1991; Boulot B. W. et al., 1990) отмечена в 0,8-9,8 % наблюдений. По нашим данным, антенатально погибли 26 плодов (9,6%). Причиной этому было: тромбоз пупочной вены - у 13 (4,8%); тяжелое состояние плода из-за отечной формы ГБ - у 11 (4,1%); присоединение бактериальной инфекции - у 2 (0,7%). У всех погибших выявлены признаки тяжелого течения желтушной формы (8 из 26) или отечной формы ГБ (18 из 26). Изучая причины тромбоза при послойном разрезе пуповины умерших плодов, мы установили, что тромбоз не был истинным: во всех наблюдениях имело место кровоизлияние в Вартонов студень, приведшее к механическому сдавлению вены пуповины, в результате чего возникала брадикардия, и плод погибал. Осуществление оперативного родоразрешения не представлялось возможным по техническим причинам вследствие ограничения во времени между выявлением брадикардии и констатацией смерти плода, а также из-за малых сроков гестации.