Актуальность проблемы. В 2003 г. впервые были опубликованы данные, убедительно демонстрирующие гендерные различия в исходах при кардиоваскулярной патологии. В течение последних 20 лет уровень сердечно-сосудистой заболеваемости у мужчин снижается, при этом устойчиво повышается среди женщин. В США от ИБС умирает ежегодно более 500 тыс. женщин. Несмотря на снижение сердечно-сосудистой смертности, абсолютное число женщин, умирающих каждый год от ИБС продолжает повышаться (Peterson S, 2003). По данным Kaiser Permanente Study улучшение выживаемости при сердечно-сосудистой патологии в большей степени выражено у мужчин (Heart and Stroke Statistics, 2009).

Заболеваемость ХСН неуклонно повышается вследствие постарения общей популяции. Данные различных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что риск развития ХСН для женщин в течение жизни равен 20% (Fox K, 1996, American Heart Association, 2003). Заболеваемость ХСН растет с возрастом: этот показатель у мужчин 70-79 лет в Европе составляет 13/1000, у женщин - 9/1000 (Lloyd-Jones D, 2001). В возрасте 80 - 89 лет заболеваемость ХСН увеличивается до 65,2/1000 у мужчин и 45,6/1000 у женщин (Heart and Stroke Statistics, 2009).

ХСН является наиболее частым диагнозом при выписке из стационаров у пациентов старше 65 лет, этот синдром также является наиболее частой причиной повторных госпитализаций (American Heart Аssociation Review, 2003). Количество госпитализаций в США с диагнозом ХСН в период с 1979 по 1999 гг. возросло на 155%, смертность от ХСН в эти же сроки выросла на 145% (Heart and Stroke Statistics, 2009). При этом по поводу ХСН ежегодно совершается 3390000 визитов к врачу, а общая стоимость лечения составляет 37,2 млн долларов (Heart and Stroke Statistics, 2009).

Согласно результатам отечественного исследования ЭПОХА-ХСН, диагноз ХСН выставлен 7,28% всех граждан Российской Федерации, то есть 9,5 млн человек. При этом ХСН наиболее тяжелой степени, то есть III-IV ФК страдает 2,1% населения (2,7 млн человек). Проблема ХСН в России имеет четкую гендерную составляющую - 72,5% всех пациентов с выставленным диагнозом ХСН составляют женщины, средний возраст которых - 69,6 лет (Фомин И.В., 2008).

Гендерные различия в этиологии ХСН ведут к клиническим особенностям течения ХСН у женщин, что необходимо учитывать в разработке индивидуальных лечебно-профилактических стратегий.

К сожалению, в большинстве клинических исследований хронической сердечной недостаточности женщины составляли незначительную часть выборки - от 15 до 32% (Heart and Stroke Statistics, 2009).

Таким образом, результаты, полученные в большинстве клинических исследований можно распространить на женщин лишь только после анализа в подгруппах, который имеет большое количество недостатков и ограничений.

Накоплено большое количество экспериментальных и клинических подтверждений гендерных различий в адаптации сердечно-сосудистой системы к стрессу и повреждению. По результатам многочисленных работ показано, что гендерные различия в наибольшей степени проявляются в типе дисфункции левого желудочка. У женщин гораздо чаще, чем у мужчин развивается диастолическая дисфункция, а фракция выброса левого желудочка остается неизменной (Krumholz H, 1999).

Кроме того, необходимо также учитывать и более пожилой возраст женщин с манифестированной ХСН. Как известно, с увеличением возраста растет процент пациентов с сохранной систолической функцией левого желудочка (Fischer M, 2002, Redfield M., 2003). Таким образом, превалирование диастолической дисфункции левого желудочка у женщин связано как с особенностью реакции женского сердца на повреждающие факторы, так и с гендерными особенностями распространения ХСН в зависимости от возраста.

Значимые половые различия выявлены также и в отношении фармакотерапии ХСН. Отмечается различие в эффективности как некоторых групп в целом (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II), так и значимые внутригрупповые различия (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция) (Davis M, 1998, Shekelle P, 2003, Leibson C., 2006). В 2009 г в рекомендации Американской ассоциации сердца/Американского кардиологического колледжа у пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ и признаками ХСН был включен антагонист кальция амлодипин (AHA/ACC Heart Failure Guidelines, 2009).

Есть данные о том, что различия в клинических исходах при сердечно-сосудистых событиях у женщин обусловлены генетическим полиморфизмом в отношении гена эстрогеновых рецепторов ESR1, содержания эстрадиола и фолликулостимулирующего гормона.

Таким образом, изучение данных факторов в качестве возможных предикторов клинического исхода при фармакотерапии женщин с ХСН представляется весьма актуальной задачей.

Цель исследования

Выявление этиологических, клинических и генетических предикторов прогноза и эффективности фармакотерапии у женщин с хронической сердечной недостаточностью.

Задачи исследования

Провести клинико-статистический анализ особенностей ХСН у женщин

Определить структурно-функциональное состояние левого желудочка и клинико-гемодинамические особенности течения ХСН у женщин.

Оценить влияние различных классов лекарственных средств (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов) на клиническую симптоматику ХСН у женщин.

Определить факторы, влияющие на различия в клинических исходах у женщин, страдающих хронической сердечной недостаточностью.

Определить особенности течения и фармакотерапии ХСН у женщин на фоне длительного злоупотребления алкоголем

Определить взаимосвязь между генетическим полиморфизмом генов эстрогеновых рецепторов ESR1 и ESR2 и клиническими исходами ХСН у женщин.

Провести комплексный анализ предикторов прогноза у женщин с ХСН

Научная новизна.

При клинико-статистическом анализе показано наличие гендерных различий в этиологических причинах, особенностях клинического течения, длительности и прогнозе ХСН.

Выявлен факт сохранности систолической функции левого желудочка у большинства женщин с ХСН, определены клинико-демографические предикторы сниженной систолической функции ЛЖ при ХСН у женщин. Получены данные о высокой значимости эксцентрической гипертрофии левого желудочка без дилатации его полости при ХСН у женщин.

Впервые проведено сравнительное исследование различных классов лекарственных препаратов у пациенток с ХСН и неизменной фракцией выброса левого желудочка.

У различных категорий больных женского пола охарактеризованы особенности ХСН, изучены подходы к медикаментозному лечению, в эффективности которых имеются противоречия (добавление амлодипина к стандартному лечению у женщин в постменопаузе; применение бета-адреноблокаторов карведилола, бисопролола или небиволола при систолической хронической сердечной недостаточности, рамиприла или эналаприла у женщин в постменопаузе с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, карведилола или периндоприла у женщин с алкоголизмом).

Показано, что при лечении ХСН у женщин на фоне злоупотребления алкоголем ведущее место отводится необходимости коррекции синдрома патологического влечения, продемонстрированы преимущества альфа - и бета-адреноблокатора карведилола над ингибитором АПФ периндоприлом.

Отмечен факт наличия дополнительных клинических преимуществ антагониста кальция амлодипина у женщин с неишемическим генезом ХСН и сохраненным эстрогеновым статусом. Получены данные о тесной связи между уровнем эстрадиола и динамикой изменения качества жизни на фоне терапии амлодипином.

Продемонстрирована ассоциация высоких уровней мозгового натрийуретического пептида с более тяжелым течением заболевания и с неблагоприятным прогнозом у женщин с ХСН.

Выявлены данные об особенностях дифференцированного назначения бета-адреноблокаторов у женщин с ХСН, исходя из исходных клинико-демографических особенностей. Отмечена неодинаковая эффективность различных ингибиторов АПФ у женщин.

Определена взаимосвязь между генетическим полиморфизмом ESR1 PvuII и риском прогрессирования ХСН у женщин. Наличие генотипа tt повышает вероятность неблагоприятного клинического исхода у женщин с ХСН и не имеет клинического значения у мужчин.

Практическая значимость результатов работы

Полученные данные позволяют выделить среди женщин с ХСН группу с высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в ближайшие и отдаленные сроки заболевания. Так, оценка уровня МНП позволяет определить тяжесть ХСН, риск развития неблагоприятного клинического исхода, а также осуществлять мониторинг эффективности проводимой терапии сердечно-сосудистыми препаратами. Исследование генетического полиморфизма гена ESR1 позволяет определить вероятность развития осложнений ХСН или ее прогрессирования.

хроническая сердечная недостаточность фармакотерапия женщина

Дифференцированный выбор бета-адреноблокатора позволяет оптимизировать терапию, уменьшить частоту осложнений и улучшить течение ХСН у женщин.

Определение эстрогенового статуса дает возможность более дифференцированного использования антагониста кальция амлодипина, что позволяет уменьшить выраженность симптоматики ХСН и улучшить качество жизни при неишемическом генезе ХСН у женщин.

У пациенток с ХСН на фоне злоупотребления алкоголем применение альфа/бета-блокатора карведилола позволяет значимо улучшить клиническое течение заболевания, уменьшить риск прогрессирования ХСН и улучшить клинические исходы.

Основные положения, выносимые на защиту

Имеются существенные различия в этиологии и клинических исходах ХСН у мужчин и женщин. Для женщин наиболее значимой причиной формирования ХСН является артериальная гипертония, медиана выживаемости у женщин после выставления диагноза ХСН больше, чем у мужчин.

Определение полиморфизма генов эстрогеновых рецепторов, а также исходного уровня мозгового натрийуретического пептида (МНП) и уровней женских половых гормонов может использоваться для оценки прогноза развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у женщин с ХСН, а также оценки эффективности терапии.

На течение и прогноз ХСН у женщин оказывает влияние ранняя терапия амлодипином, бета-адреноблокаторами. Наблюдаются значимые различия влияния ингибиторов АПФ на клиническое течение ХСН у женщин.

Антигипертензивная терапия антагонистом кальциевых каналов амлодипином ведет к улучшению течения ХСН и благоприятному изменению качества жизни у женщин с неишемической природой данного заболевания. Определение эстрогенового статуса позволяет более дифференцированно использовать данное лекарственное средство.

Формирование алкогольной кардиомиопатии у женщин сопряжено с более тяжелой клинической картиной, быстрым прогрессированием заболевания и неблагоприятным прогнозом. Использование в комплексной схеме терапии альфа-бета-адреноблокатора карведилола позволяет улучшить клиническую картину ХСН у женщин с алкогольной кардиомиопатией.

Наибольшее улучшение качества жизни у женщин с ХСН отмечается на фоне применения антагонистов кальциевых каналов и бета-адреноблокаторов. Применение ингибиторов АПФ влияет на данный показатель в меньшей степени.

Внедрение. Материалы диссертации используются с 2005 года в лечении больных ХСН в терапевтических и кардиологическом отделениях ГКБ №68 г. Москвы, Научно-практическом центре наркологии Департамента здравоохранения г. Москвы и в учебном процессе кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ.

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр скорой медицинской помощи ФПДО, Клинической функциональной диагностики ФПДО, внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ, кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ "Учебно-научный медицинский центр Управления Делами Президента РФ", лаборатории клинической кардиологии ФГУ "НИИ физико-химической медицины Росздрава" и ГКБ №68 г. Москвы 27 марта 2009 г. Материалы диссертации были доложены в рамках Ежегодных конференций Общества специалистов по сердечной недостаточности (13-14 декабря 2001, Москва; 5-7 декабря 2007 г, Москва), XI специализированной выставки "Аптека-2004" (26-30 октября, Москва), 4-й Международной конференции "Биологические основы индивидуальной чувствительности к психоактивным веществам" (13-16 марта 2006 г, Москва), Конгрессе по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов (9-12 июня 2007 г, Гамбург, Германия), Российском национальном конгрессе кардиологов "От диспансеризации к высоким технологиям" (10-12 октября 2006 г, Москва).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликованы 41 печатная работа, в том числе 26 работ в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. На основе материалов диссертации издано учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей "Хроническая сердечная недостаточность (вопросы диагностики и лечения)" (2006 г.), утвержденное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России с присвоением грифа УМО. Материалы представлены в главах книги "Некоторые нерешенные вопросы хронической сердечной недостаточности" (2007г.).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 309 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 379 источников, из них 55 отечественных и 324 зарубежных источника, и приложений. Работа иллюстрирована 80 таблицами и 59 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. Клинико-статистический анализ хронической сердечной недостаточности проводился на основании анализа архивных материалов пациентов, госпитализированных в терапевтические и кардиологическое отделения ГКБ № 68 г. Москвы, а также клинику ННЦ наркологии Росздрава в 2007 году. Всего было изучено 5111 историй болезни пациентов, из них в окончательный анализ вошли данные 1876 больных, удовлетворяющих критериям включения. Наличие хронической сердечной недостаточности устанавливали по записям, указанным в истории болезни и вынесении данного симптомокомплекса в окончательный диагноз при выписке или при направлении на патологоанатомическое исследование. С учетом различия в популяции пациентов, анализ проводился раздельно у пациентов в ГКБ №68 и клинике ННЦ наркологии Росздрава.

Для клинической части работы, по своему дизайну представлявшей рандомизированное открытое проспективное исследование в параллельных подгруппах, включение больных осуществлялось следующим образом: скрининг женщин старше 18 лет с ХСН неклапанной этиологии II-IV функционального классов из числа пациентов ГКБ №68 г. Москвы, клиники НИИ наркологии Минздравсоцразвития и поликлиник № 9, 19, 227 ЮВАО г. Москвы. Протокол исследования был одобрен комитетом по этике при ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития. У пациентов, соответствующих критериям отбора, после получения согласия на участие в исследовании добивались стабилизации состояния с помощью базисной терапии сердечными гликозидами, диуретиками, бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ, антагонистами альдостерона, при необходимости пролонгированными нитратами.

Срок амбулаторного наблюдения составлял 6 месяцев. На этапе первичного обследования было выявлено 414 больных, соответствующих критериям отбора. Из них в исследование не было включено 111 (26,8%) пациенток. Причинами невключения служили - невозможность достижения стабилизации клинического состояния - 34 (8,2%), неудовлетворительная приверженность рекомендациям врача - 29 (7,0%), отказ от участия в исследовании - 48 (11,6%) пациенток. Таким образом, в исследование были включено 303 женщины, страдающие ХСН. Клиническая характеристика пациенток представлена в табл.1.

В зависимости от особенностей терапии и поставленных задач исследование включало следующие группы пациентов:

А. Группа, получающая дополнительно к стандартной терапии ХСН амлодипин в стартовой дозе 5 мг. Титрование дозы амлодипина происходило по стандартной схеме. Средняя суточная доза амлодипина составила 5,4 мг/сут. Группу сравнения составили пациентки, получавшие только стандартную терапию ХСН;

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных

*сумма в % больше 100, так как у одной пациентки могли иметься несколько фоновых заболеваний (например, артериальная гипертония и сахарный диабет).

Б. Группы, получавшие различные бета-адреноблокаторы после 2-х недельного отмывочного периода: 1-я группа получала бисопролол, начиная с 2,5 мг/сут. однократно, 2-я группа получала карведилол, начиная с 3,125 мг/сут. однократно и 3-я группа принимала небиволол, начиная с 2,5 мг/сут. однократно. Группы сравнивались между собой, доза в-блокатора титровалась каждые 2 недели до максимально переносимой дозировки, доза препарата уменьшалась при возникновении брадикардии, гипотонии, AV блокады или усиления ее степени. Средняя суточная доза карведилола в течение исследования составила 47,125 мг, бисопролола 8,4 мг, небиволола 7,6 мг;

В. Группа, получавшая в качестве ингибитора АПФ в составе стандартной терапии рамиприл, группу сравнения составили больные, получавшие для этих целей эналаприл. Начальная доза рамиприла составила 2,5 мг, эналаприла 5 мг в сутки. Титрование дозы препаратов происходило каждые 2 недели по стандартной схеме. Средняя суточная доза рамиприла составила 11,4 мг, эналаприла - 34,2 мг.

Г. Пациентки с ХСН алкогольной этиологии, разделенные на две группы: в первой группе пациенты получали бета-адреноблокатор карведилол (исходная дозировка 3,125 мг/сут), во второй - ингибитор АПФ периндоприл (исходная дозировка 2 мг). Средние суточные дозы карведилола были равны 23,125 мг, периндоприла - 7,4 мг.

За время наблюдения оценивались такие события, как клиническое течение ХСН, изменение толерантности к физической нагрузке, изменение качества жизни, возникновение жестких сердечно-сосудистых событий, частота возникновения нежелательных явлений.

Для изучения вклада генетических факторов риска на прогноз пациенток, страдающих ХСН, было проведено исследование полиморфизма генов эстрогеновых рецепторов на материале 220 пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Учитывая необходимость выявления возможных гендерных различий в генетическом полиморфизме, проводили сравнительное изучение данного показателя у мужчин и женщин. Клиническая характеристика участников генетического исследования представлена в табл.2.

В качестве методов исследования проводилось определение рутинных биохимических и гематологических показателей, определение МНП, маркеров воспаления (интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-альфа), фактора фон Виллебранда, женских половых гормонов (эстрадиол, фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон), исследование генетического полиморфизма гена ESR2 и полиморфизмов XbaI и PvuII гена ESR1, ЭКГ, ЭХО-КГ, тест 6-минутной ходьбы. Использовался Миннесотский опросник по качеству жизни больных с сердечной недостаточностью, опросники для скрининга хронической алкогольной интоксикации.

Таблица 2. Клиническая характеристика участников генетического исследования

Примечание: все различия между полами статистически недостоверны.

Статистический анализ проводился с использованием статистического пакета программ "SPSS 11.0". Расчет выборки исследования проводился по стандартной мощности (в=80%) и стандартному двустороннему уровню значимости (б=0,05). В качестве нулевой гипотезы использовался критерий - нет различий в эффективности и безопасности терапий Н₀: А=В. В качестве альтернативой гипотезы принимали двусторонний критерий - есть различия в эффективности и безопасности терапий Н₀: А?В. Значение р считалось достоверным при 0,05. Для оценки корреляционной взаимосвязи применяли метод Спирмена. Если не оговорено особо, данные представлены в виде М+m,-где М - среднее арифметическое, m - стандартное отклонение. Регрессионный анализ для оценки степени связи между показателями проводили при достоверных коэффициентах корреляции между ними. Кривые регрессии подбирали по наибольшей величине достоверности аппроксимации данных (R²) на применяемую линию тренда. На основании коэффициентов бинарной логистической регрессии (b) рассчитывалась вероятность достижения эффективности по препаратам в зависимости от сочетания независимых переменных.

Целью факторного моделирования являлось нахождение таких комплексов лабораторных показателей и исходов постинфарктного периода, которые как можно более полно объясняли бы наблюдаемые между ними связи. Основой моделирования для подбора факторных комплексов была выбрана корреляционная матрица с последующим определением значений векторной нагрузки изучаемых показателей и выявленных комплексов. Количество учитываемых комплексов определялось с помощью точечной диаграммы, оценивающей суммарный вес включённых в комплекс показателей. Для выборки показателей с высокой факторной нагрузкой на комплекс использовался метод ортогонального вращения Varimax, позволяющий осуществить приближение факторных нагрузок к осям в отдалении от точки начала отсчёта указанных нагрузок с сохранением осей системы координат компонентной диаграммы. Учитывая значимую разницу между пациентками с ХСН на фоне хронической алкогольной интоксикации и ХСН иной этиологии, мы проводили факторный анализ раздельно для этих двух групп.

Результаты исследования и их обсуждение

Клинико-статистический анализ гендерных особенностей хронической сердечной недостаточности.

В 2007 году хроническая сердечная недостаточность явилась причиной госпитализации в многопрофильный стационар 1824 пациентов, что составило 5,8% от общего количества пациентов, госпитализированных в стационар (n=31544) и 35,7% от числа пациентов, госпитализированных в отделения терапевтического профиля (n=5111). При этом 1079 (59,2%) случаев ХСН отмечено у женщин и 745 (40,8%) - у мужчин. У мужчин несомненным лидером является ИБС, формирующая 75,4 % случаев ХСН. При этом у мужчин с ИБС у 84,3% пациентов ХСН возникала после инфаркта миокарда. Частота ДКМП составила - 12,3%, сахарного диабета 5,1%, артериальной гипертонии 4,4%, клапанных пороков - 2,0%, других причин - 0,8% (рисунок 1). У женщин выявляется иная картина. Ведущей причиной развития ХСН в женской популяции служит артериальная гипертония - 44,5% случаев, за ней следуют ИБС - 24,8% (при этом в 81,3% случаев ХСН развивалась у больных, не имевших в анамнезе инфарктов миокарда), сахарный диабет - 15,8%, клапанные пороки - 9,6%, ДКМП - 4,2%, другие причины - 0,6% (рис.1).

Значительные половые различия были выявлены и при анализе распределения ХСН по возрасту (рис.2). Количество больных в группе лиц до 39 лет составило 0,2%, в группе 40-49 лет - 4,1%, 50-59 лет - 14,6%, 60-69 лет - 36,2%, 70-79 лет - 30,7%, 80 лет и старше - 14,2%. Средний возраст мужчин с данным диагнозом составляет 59,2+7,4 года, женщин - 70,1+11,3 года. Также был проведен анализ длительности ХСН на момент госпитализации в стационар (рис.3). Как видно из представленного рисунка, общая продолжительность заболевания свидетельствует о неблагоприятном прогнозе (у 87,6% больных течение заболевания не превышает 4 лет). Наблюдается некоторая тенденция к более длительному течению заболевания у женщин, однако ярко выраженных гендерных различий по данному показателю не получено.

Рисунок 1. Распределение причин развития ХСН в зависимости от пола (n = 1824).

Рисунок 2. Распределение больных ХСН по возрасту (n = 1824).

Нами проведен анализ распределения больных в зависимости от функционального класса ХСН (табл.3). Следовательно, среди госпитализированных в многопрофильный стационар с ХСН больных, IV функциональный класс достоверно чаще встречался у мужчин. Это подтверждается данными о более коротком течении данного заболевания и относительно высокой частотой развития ХСН после инфаркта миокарда, что также является предиктором неблагоприятного прогноза. Каких-либо половых различий по частоте развития ХСН других функциональных классов выявлено не было.

Таблица 3. Распределение больных в зависимости от функционального класса ХСН (n = 1824).

* p<0,001

Рисунок 3. Распределение больных ХСН в зависимости от давности заболевания (n = 1824).

Структурно-функциональное состояние левого желудочка у женщин с хронической сердечной недостаточностью

Показатели систолической функции левого желудочка у женщин с ХСН

В табл.4 приведены основные показатели, характеризующие систолическую функцию ЛЖ у женщин, страдающих ХСН неклапанной этиологии II-IV функционального класса.

Таблица 4. Показатели систолической функции ЛЖ у женщин, страдающих ХСН неклапанной этиологии II-IV функционального класса.

Таким образом, получены данные о том, что ХСН у женщин протекает преимущественно с сохраненной систолической функцией ЛЖ. Представлялось целесообразным выделение этиологических и клинико-демографических показателей, ассоциированных с возникновением именно систолической дисфункции ЛЖ. Для этого вся выборка была разделена на подгруппы по определенным клинико-демографическим характеристикам (табл.5).

Таблица 5. Частота выявления систолической дисфункции ЛЖ в зависимости от исходной характеристики пациентки с ХСН

Таким образом, удалось определить преморбидный фон пациенток с ХСН, у которых с большой долей вероятности определяется именно систолическая ХСН. Такая форма СН характерна для женщин после перенесенного ОИМ, ХАИ, а также для пожилых пациенток (возраст 75 лет и старше).

Показатели диастолической функции левого желудочка у женщин с ХСН. В табл.6 приведены основные показатели, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ у женщин, страдающих ХСН неклапанной этиологии II-IV функционального класса.

Таблица 6. Показатели диастолической функции ЛЖ у женщин, страдающих ХСН неклапанной этиологии II-IV функционального класса.

Рестриктивный тип диастолического расслабления ЛЖ был определен только у 16 пациенток (5,3%), нарушение диастолического наполнения были отмечены у 102 больных (33,7%) и у 151 пациентки тип нарушения диастолического расслабления определить не удалось (49,8%). Следует также отметить, что у 19 пациенток (6,3%) наблюдалось сочетание систолической дисфункции ЛЖ, определенной по показателю ФВЛЖ, и признаков нарушений его диастолического расслабления, то есть смешанная дисфункция ЛЖ. Особенности ремоделирования левого желудочка у женщин с ХСН неклапанной этиологии.

Проведенный анализ особенностей ремоделирования ЛЖ показал, что для женщин с ХСН неклапанной этиологии характерным является изменение пространственной архитектуры ЛЖ.

Таблица 7. Частота выявления различных типов ремоделирования ЛЖ, характеризующихся различным соотношением толщины стенки и размера его полости

Таким образом, можно сделать вывод, что наличие у женщины ХСН неклапанной этиологии с почти 100% вероятностью свидетельствует о наличии той или иной формы ремоделирования ЛЖ. В 28.4% случаев у пациенток определяется концентрическая гипертрофия ЛЖ, в 40,2% - эксцентрическая гипертрофия без дилатации, у 21,5% больных - эксцентрическая гипертрофия ЛЖ с дилатацией и у 9,6% пациенток - смешанная гипертрофия левого желудочка.

Клиническая эффективность блокатора кальциевых каналов амлодипина в лечении ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ у женщин

В исследование включено 60 женщин, страдающих ХСН и находящихся в постменопаузе.

Средний функциональный класс ХСН в обеих группах исходно составлял 2,3. На фоне назначенного лечения произошло изменение данного показателя в обеих группах: до 1,6 в группе амлодипина (р=0,033) и до 1,8 в группе контроля (р=0,047).

В группе амлодипина уменьшение ФК ХСН зарегистрировано у 13 пациентов (43,3%), отсутствие динамики ФК ХСН - у 14 больных (46,6%), нарастание ФК ХСН - у 3 пациенток (10,1%).

В группе стандартной терапии эти результаты были выявлены соответственно у 9 (30%), 17 (56,6%), 4 (13,4%) пациенток (рис.4).

Рисунок 4. Динамика ФК ХСН в процессе лечения амлодипином/стандартной терапией у женщин с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ

Таким образом, мы получили данные о том, что в группе амлодипина определяется тенденция к достоверно более частому уменьшению ФК ХСН по сравнению с группой стандартной терапии (р=0,054). Через 6 месяцев терапии ХСН мы показали незначительное увеличение ФВЛЖ на 5,4% в группе амлодипина и 4,9% в группе стандартной терапии (р>0,05 для всех случаев). На фоне лечения было выявлено статистически достоверное уменьшение индекса ММЛЖ в обеих группах, при этом наблюдали тенденцию (р=0,064) к более выраженному регрессу данного показателя в группе амлодипина.

Не было выявлено какой-либо взаимосвязи между уровнями лютеинизирующего и/или фолликулостимулирующего гормона и какими-либо параметрами, по которым происходило определение эффективности терапии. При изучении концентрации эстрогенов отмечено следующее. Средняя концентрация эстрадиола составляла исходно 42,6+2,3 пмоль/л в группе амлодипина и 44,8+3,8 пмоль/л в контроле, на фоне лечения изменения данного показателя не выявлялось (44,3+5,6 и 47,2+4,0 пмоль/л соответственно). Проведенный статистический анализ выявил наличие прямой достоверной корреляционной связи средней степени выраженности между уровнем эстрадиола в крови и дистанцией теста 6-минутной ходьбы (r = 0,432, p<0,05).

Для более детального анализа значимости исходной концентрации эстрадиола для изменения качества жизни пациенток с ХСН нами проведен однофакторный регрессионный анализ (рис.5).

Рисунок 5.

Представленные данные позволяют говорить о существовании выраженной зависимости (коэффициент аппроксимации равен 0,5461) между исходной концентрацией эстрадиола и степенью улучшения качества жизни у пациенток с ХСН и сохраненной ФВЛЖ на фоне терапии амлодипином.

Следовательно, исходный гормональный профиль находится в тесной связи с улучшением переносимости физической нагрузки и увеличением качества жизни у пациенток данной группы.

При пошаговом регрессионном анализе были получены следующие данные (табл.8).

Таблица 8. Влияние клинико-демографических характеристик пациенток на эффективность терапии амлодипином в изучаемой выборке (приведены параметры, имеющие степень статистической достоверности).

Полученные результаты можно интерпретировать следующим образом. Значение 1-Р показывает общее количество пациентов с данной переменной, у которых не удалось достичь эффективности по указанным выше параметрам. Следовательно, мы можем сделать вывод о том, что у пациенток, перенесших инфаркт миокарда и у женщин с исходно низким содержанием эстрадиола, добавление амлодипина к схеме терапии не сопряжено с появлением дополнительных клинических преимуществ. И, наоборот, при неишемическом генезе ХСН, наличии артериальной гипертонии использование амлодипина ассоциировано с улучшением клинической симптоматики ХСН. Таким образом, учитывая тот факт, что нами определена клинически значимая связь между содержанием эстрадиола в крови и степенью улучшения качества жизни, можно сделать заключение о том, что добавление амлодипина в схему фармакотерапии ХСН у женщин в наибольшей степени эффективно при неишемическом генезе ХСН и при отсутствии выраженного гипоэстрогенового состояния.

Клинико-гемодинамическая характеристика и клиническая эффективность терапии бета-адреноблокаторами карведилолом, бисопрололом и небивололом ХСН у женщин.

В исследование было включено 50 женщин, средний возраст которых составил 61,4 ± 1,3 лет.

Госпитализация по поводу декомпенсации ХСН в группе карведилола потребовалась 5 пациентам (27,8%), в группе бисопролола - 4 (23,6%), и в группе небиволола также 4 пациентам (26,7%). Острое коронарное событие зарегистрировано у одной пациентки в группе бисопролола. Обострение ХОБЛ потребовало стационарного лечения у одного пациента в группах карведилола и небиволола. Такое же соотношение отмечено и в отношении госпитализаций по поводу сахарного диабета. Госпитализация по другим причинам (пневмония, декомпенсации ЦВБ и др.) определена в 3 (16,7%) случаях в группе карведилола, в 2 (11,8%) в группе бисопролола и в 1 (6,7%) в группе небиволола. Госпитализаций по причине анемии, нарастания ХПН, ОНМК не было (табл.9).

Таблица 9. Частота госпитализаций и их причины.

Примечание: статистически достоверных различий между группами не выявлено

За 6 месяцев наблюдения отмечены следующие изменения в течении ХСН: прогрессирование в группе карведилола отмечалось у 3 пациенток (16,7%), во 2 и 3 группах - у 2 больных (11,8% и 13,4% соответственно). Что касается регресса ХСН, то уменьшение ФК ХСН 1 группе отмечалось у 6 пациенток (33,4%), во 2 группе - у 5 больных (29,5%) и в 3 группе - у 7 человек (46,7%).

Таблица 10. Динамика класса ХСН за период наблюдения

Примечание: статистически достоверных различий между группами не выявлено

Отмечено достоверное увеличение ФВ ЛЖ к 6 мес. исследования во всех группах - при использовании карведилола с 32,4±6,1 до 47,2±4,1% (р=0,049), бисопролола - с 31,3±8,4 до 46,5±4,2% (р=0,047), небиволола - с 30,3±6,9 до 46,8±4,0% (р=0,043). Нами показано, что на фоне приема карведилола, бисопролола и небиволола отмечалась тенденция к снижению концентрации мочевины, а также к увеличению СКФ. Изменения этих показателей являются недостоверными в сравнении с исходными данными. Следует отметить, что на фоне приема небиволола все изменения были более выраженными, а в отношении концентрации креатинина отмечено его достоверное уменьшение (р=0,046) (табл.11).