Интраоперационная внутриполостная гипертермическая химиотерапия в лечении распространённого колоректального рака

Анализ полученных результатов послужил поводом для разработки комплексного, клинико-диагностического алгоритма по оказанию специализированной медицинской помощи больным колоректальным раком, с использованием метода ВГХТ, направленного на предупреждение развития рецидивов рака, канцероматоза брюшной полости, метастатических поражений.

В основе клинико-диагностического алгоритма лежат принятые нами положения о видах и формах медицинской помощи при колоректальном раке, регламентированные нормативными документами Минздрава России, Главного военно-медицинского управления Минобороны РФ. Четкое следование инструкциям и приказам директивных органов является верным залогом успешности лечебных мероприятий (Рис.10).

Рис.10

ВЫВОДЫ

1. Циторедуктивные операции с применением внутриполостной гипертермической химиотерапии и ранней внутрибрюшной химиотерапией являются операциями выбора при распространённом и диссеминированном раке органов брюшной полости и позволяют существенно улучшить и безрецидивную выживаемость, также качество жизни больных.

2. Циторедуктивные операции с использованием ВГХТ способствуют увеличению удельного веса пролиферирующих иммунокомпетентных клеток, улучшению клеточного распределения кислорода, снижению количества резистентных клонов и активности Т-супрессоров. Уменьшение объёма опухолевой массы снижает продукцию иммуносупрессорных факторов, деблокирует иммунную систему и активирует иммунный ответ, особенно Т-клеточное звено. Установлена зависимость между уровнем РЭА и объемом опухолевой массы (р< 0,05%). Показано уменьшение интегральный показателя уровня РЭА (?_mar.) в среднем в 6 раз после проведения циторедуктивных операций с применением метода ВГХТ. Доказана высокая прогностическая значимость щелочной фосфатазы и онкомаркера СА-19-9.

3. Внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия приводит к значительным деструктивным изменениям в ней: уменьшается площадь паренхимы и увеличивается площадь стромы и некроза; снижается митотическая активность; появляются признаки апоптотической дегенерации в ядрах и митохондриях раковых клеток. Митотическая активность клеток опухоли полностью отсутствует на глубине до 3 мм. В более глубоких слоях клеток отмечено снижение пролиферативной активности в 2 раза. Показано, что индуцированная гипертермия не оказывает деструктивного влияния на клеточные структуры здоровых тканей. Глубина пенетрации опухолевых узлов зависит от их локализации в брюшной полости.

4. При проведении расширенных операций с использованием внутрибрюшной гипертермической химиотерапии не выявлено респираторных и метаболических нарушений. Установлено, что показатель сердечного индекса (СИ) во всех группах не отклонялся за рамки нормальных значений. Температурный режим во время гипертермической перфузии не превышал критических значений и не оказывал существенного влияния на гемодинамические показатели. Доказано, что ВГХТ не вызывает вторичных энцефалопатий и минимизирует риск возникновения побочных явлений. В целом частота осложнений после радикальных операций с ВГХТ более чем в 2 раза ниже по сравнению с контрольной группой.

5. 5-летняя выживаемость при проведении радикальных оперативных вмешательств в сочетании с ВГХТ в 6,9 раза превышает таковую в контрольной группе, а при проведении циторедуктивных операций - в 2,4 раза. Установлена зависимость между полнотой циторедукции, степенью клеточной дифференцировки опухоли и длительностью безрецидивного периода.

6. Применение метода ВГХТ способствует снижению уровня психо-эмоциональной напряженности и увеличению основных показателей качества жизни у больных с распространёнными опухолями органов брюшной полости. Интегральный показатель качества жизни в I группе в 2,5 раза превышал аналогичный показатель в III группе: ?_кж = 5,9±1,3 и 2,4±1,2 ед. соответственно. Сравнение групп по циторедуктивным операциям позволило установить увеличение ?_кж во II группе в среднем в 2 раза по сравнению с IY группой. После проведения циторедуктивных и радикальных оперативных вмешательств с ВГХТ в среднем 94% больных через год после операции возвращаются к нормальной жизни, как в личностном, так и в общественном плане.

7. Анализ стоимостных характеристик различных видов лечения колоректального рака показал, что применение ВГХТ приводит к достоверному снижению финансовых затрат, в том числе за счёт уменьшения койко-дня в 1,5 раза. В результате медико-экономического анализа по критерию «стоимость-полезность» установлено, что уровень качества жизни у пациентов, с применением метода ВГХТ достоверно выше чем в контрольных группах (Р< 0,05).

8. На основе математического моделирования разработан метод прогнозирования переносимости операции с учетом показателей иммунитета, онкомаркёров и щелочной фосфатазы, предложена формула прогноза течения ракового патологического процесса, разработана компьютерная программа. По результатам исследования разработан комплексный, клинико-диагностический алгоритм по оказанию специализированной медицинской помощи больным колоректальным раком.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении показаний к выполнению оперативных вмешательств пациентам с местно-распространенным и диссеминированным колоректальным раком необходимо проведение комплексного обследования, в том числе и диагностических интраоперационных методик, которые способны с максимальной достоверностью оценить распространенность опухолевого процесса.

2. Оперативные вмешательства у больных с местно-распространенным и диссеминированным колоректальным раком необходимо дополнять интраоперационной внутриполостной гипертермической химиотерапией.

3. Наиболее эффективно проводить циторедуктивные оперативные вмешательства без применения метода ВГХТ в объёме полноты циторедукции СС-0; целесообразность выполнения циторедукции в объёме СС-1 вызывает сомнение, а проведение циторедуктивных вмешательств в объеме СС-2 и СС-3 неэффективно.

4. Принятие решения о целесообразности выполнения циторедуктивного вмешательства с применением ВГХТ должно основываться на возможности выполнения редукции опухолевых очагов в объеме не менее СС-1, а для умеренно- и высокодифференцированных злокачественных опухолей допустима возможность выполнения циторедукции в объеме СС-2. Ограничивать объем циторедуктивных оперативных вмешательств с оставлением крупных раковых очагов бесперспективно.

5. Предельно допустимым уровнем распространенности канцероматоза брюшины для проведения циторедуктивных оперативных вмешательств с ВГХТ является перитонеальный индекс рака (ПИР) до 27 условных единиц.

6. При наличии отдалённых резектабельных метастазов рака и стабильном состоянии пациента допустимо проведение этапных циторедуктивных оперативных вмешательств.

7. В послеоперационном периоде мы считаем обязательным этапом лечения проведение системной химиотерапии. Проведение химиотерапии по схеме Мейо, так называемого “золотого стандарта”, мы считаем недостаточным. У данной категории пациентов обоснованным является применение химиопрепаратов нового поколения I и II линии химиотерапии (Элоксатин, Кселода, Томудекс и др.).

8. Распространенность опухолевого поражения является основным критерием, позволяющим определить объём оперативного вмешательства, возможность проведения циторедуктивной операции или отказ от него в пользу проведения паллиативных резекций или симптоматических операций, направленных на улучшение качества жизни пациентов или профилактику возможных в последующем осложнений (кишечная непроходимость, кровотечение).

9. Интраоперационная внутриполостная гипертермическая химиотерапия является безопасным и высокоэффективным методом хирургического лечения, который должен применяться не только в специализированных онкологических учреждениях, но и в деятельности хирургических отделений общего профиля.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В. П. Петров, Г. В. Лазарев, А. Г. Рожков, А. В. Китаев, В. В. Диденко. Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки// Хирургия, 1996, № 1, с. 87-88

2. Ю. В. Немытин, В. П. Петров, А. В. Китаев, А. К. Хабурзания. Новый подход к лечению рака органов брюшной полости// ВМЖ. 1998, т. 319, №5, стр. 69-70

3. А. В. Китаев, А. К. Хабурзания, С. В. Леонов, Е. В. Михайлова. Лимфотропная химиотерапия при раке толстой кишки// ВМЖ. 1998, т. 319, №5, стр. 20

4. А. К. Хабурзания, В. П. Петров, А. В. Китаев, С. В. Леонов. Циторедуктивные операции с внутрибрюшной гипертермической химиотерапией в лечении распространенного рака толстой кишки.Сб. тр. «Актуальные проблемы колопроктологии». IV Всероссийская конференция с международным участием. Иркутск, 1999, с.271-273

5. А. В. Китаев, В. П. Петров, В. К. Зуев, Г. В. Лазарев, С. В. Леонов, А. К. Хабурзания. Опыт применения интраоперационной гипертермической химиотерапии в лечении больных колоректальным и овариальным раком.Доклад на московском онкологическом обществе, заседание №458 27.05.1999г. «Вестник Российского онкологического центра им. Н. Н. Блохина», Москва, 2002, №3, стр.64.

6. Ю. В. Немытин, В. П. Петров, А. В. Китаев, В. К. Зуев, Г. В.Лазарев, С. В. Леонов, А. К. Хабурзания. Использование новых технологий в лечении распространенного колоректального и овариального рака. Доклад на 2506 заседании Хирургического общества Москвы и московской области 15.02.2001, Хирургия,2001, №10, с. 67-68

7. В. П. Петров, Г.В. Лазарев, А. Г. Рожков, А. В. Китаев, Н. И. Воронин, М. И. Царев, С. В. Леонов. Лечебная тактика при распространенном раке толстой кишки.Российский Онкологический журнал, 2003, №;4, с. 7-9

8. A. V. Kitaev, V. P. Petrov, S. V. Leonov. The modern methods of combined treatment of disseminated colorectal cancerпечатная“Diseases of the Colon & Rectum”, 2004. V.47,№ 6, p. 1027

9. A. V. Kitaev, S. V. Leonov.Applications of the displaced muscle grafts in treatment of vast gunshot damages of extraperitoneal part of rectumпечатная“Diseases of the Colon & Rectum”, 2004. V.47,№ 6, p. 1028

10. A. V. Kitaev, S. V. Leonov, S.G. Gilevsky. Features of treatment wounded with shotgun injuries of a colon“Diseases of the Colon & Rectum”, 2004. V.47,№ 6, p. 1039-1040

11. А. Н. Курицын, А. К. Ревской, А. Н. Быков. А. В. Китаев, Н. И. Галик, Р. Н. Неживов. Сравнительная оценка ручного и механического шва в хирургии органов брюшной полости. В кн. «Национальный медицинский каталог 2004». Москва, 2004г..№ 1(4), стр. 110-115

12. А. В. Китаев, С. В. Леонов, С. Гилевский, И. В. Косенко. Опыт применения томудекса при распространенном и метастатическом колоректальном раке. «Актуальные проблемы колопроктологии». Тезисы докладов на научно-практической конференции посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии. Москва,2005, с.237-238

13. А. В. Китаев, В. П. Петров, С. В. Леонов. Гипертермическая интраоперационная химиотерапия при распространенном раке органов брюшной полости. «Актуальные проблемы колопроктологии». Тезисы докладов на научно-практической конференции посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии. Москва,2005, с.238-239.

14. В. П. Петров, Г. В. Лазарев, А. В. Китаев, С. В. Леонов, М. И. Царев Современные подходы к хирургическому лечению колоректального рака. «Актуальные проблемы колопроктологии». Сб. тр. научно-практической конференции посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии. Москва,2005, с.271-273

15. V. Petrov, A. Kitaev, S. Leonov. Сytoreductive operations and intraperitoneal hypertermic chemoterapy in treatment colorectal cancer. 11-th Central European Congress of Coloproctology, Graz, 11-th-13-th may 2006

16. V. Petrov, A. Kitaev, S. Leonov, Y. Vyrenkov, V. Shishlo. Сhanges of a peritoneum at a carcinomatosis and the induced hyperthermia. 11-th Central European Congress of Coloproctology, Graz, 11-th-13-th may 2006

17. Ю.В. Немытин, В.П. Петров. А.В. Китаев, Г.В. Лазарев, С.В. Леонов, Х.Р. Абдулаев. Отдаленные результаты лечения распространенных форм колоректального рака с применением внутрибрюшной гипертермической химиотерапии. Сборник научных трудов ГНЦ Колопроктологии №19, М.,2007.

18. Гайдукевич И.В., Шарапов Г.Н., Китаев А.В., Быховец И.В. Иммуномониторинг у больных с поздними формами колоректального рака в пред- и послеоперационный периоды с применением метода внутрибрюшной гипертермической химиотерапии. Сборник научных трудов ГНЦ Колопроктологии №19, М.,2007.

19. Гайдукевич И.В., Китаев А.В., Шарапов Г.Н.. Значение молекулярно-биологических онкомаркеров в диагностике рецидивов колоректального рака. Сборник научных трудов ГНЦ Колопроктологии №19, М.,2007.

Размещено на Allbest.ru