Диагностика и лечение нарушений ходьбы при паркинсонизме

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Диагностика и лечение нарушений ходьбы при паркинсонизме

Похабов Дмитрий Владимирович

Иркутск - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Руднев Вячеслав Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Голубев Валерий Леонидович

доктор медицинских наук, профессор

Жукова Наталья Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор Быков Юрий Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Защита диссертации состоится «__» _______2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Автореферат разослан «___» ____________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Болезнь Паркинсона (БП) - одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний (Голубев В.Л., 2002; Левин О.С., Шток В.Н., 2002; Иллариошкин С. Н., 2004; Яхно Н.Н., 2004; Федорова Н.В., 2006; Marttila R. J. et al., 1976; Harada H. et al., 1983; Mutch W.J.et al., 1986; Wang Y.S. et al., 1991; Tanner C.M. et al., 1996). Согласно данным специалистов The Working Group on Parkinson Disease, в 2007г. в мире насчитывалось 6,3 миллиона человек с диагнозом БП, где 1 из 10 пациентов был моложе 50 лет.

Одним из наиболее значимых двигательных нарушений у больных с БП является нарушение ходьбы. Именно выраженностью указанных нарушений в решающей степени определяется тяжесть состояния больного БП и качество его жизни. В многочисленных исследованиях, проведенных за последние годы, авторы приходят к выводу, что нарушение ходьбы служит самостоятельным проявлением БП, которое имеет свой особый патогенез, требует специфического подхода в лечении и, по видимому, может считаться пятым кардинальным признаком паркинсонизма, наряду с гипокинезией, ригидностью, тремором покоя и постуральными расстройствами (Голубев В.Л., 2002; Левин О.С., 2002; Яхно Н.Н., 2004; Дамулин И.В., 2005; Федорова Н.В., 2006; Kemoun G. et al., 2001; Giladi N. et al., 2003; Fahn S., Jankovic J., 2007).

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ), по данным многочисленных исследований, являются причиной от 1 до 15% случаев развития паркинсонизма (Левин О.С., 2002; Иванова-Смоленская И.А., 2003; FitzGerald P.M. et al., 1989; Zijlmans J.C. et al., 1995; Tanner C.M. et al., 1996; Winikates J., Jankovic J., 1999). В отечественной неврологии сложилась тенденция к гипердиагностике сосудистого паркинсонизма (СП), связанная с нечеткостью клинических критериев СП, с переоценкой диагностической значимости сосудистых факторов риска часто встречающихся у пожилых пациентов. Клиническими проявлениями СП являются отсутствие тремора покоя, преобладание симптомов в нижних конечностях - паркинсонизм нижней части тела (ПНЧТ), раннее развитие постуральных нарушений и нарушение ходьбы, двухстороннее начало заболевания, низкая эффективность дофаминэргических средств (Левин О.С. 2002; Дамулин И.В. 2004; Яхно Н.Н., 2004; Zijlmans J.C. et al., 2004; Fahn S., Jankovic J., 2007). Походка при СП очень похожа на таковую при БП, однако при СП в большей степени страдает инициация ходьбы, отсутствует «семенящая» походка, характерная для БП, отмечается большая вариабельность шага, особенно когда пациент выходит на ровную, широкую, без препятствий поверхность (Левин О.С., 1997; Дамулин И.В. 2005; Thompson P. D. et al., 1987; Thajeb P. et al., 1993; Liston R. et al., 2003; Abdo W.F. et al., 2006).

Актуальность изучения особенностей феноменологии и патогенеза ходьбы при БП, СП и других заболеваний, приводящих к нарушению походки, стимулирует исследователей к созданию и совершенствованию инструментальных методов объективизации ходьбы, способствующих диагностике данных нарушений, оценке динамики изменений походки при длительном наблюдении за больными, при подборе медикаментозной и немедикаментозной терапии (Витензон А.С., 1998; Zijlmans J.C. 1996; Hausdorff J.M. et al., 2005). Несмотря на значительное количество работ в данной области, остается ряд нерешенных проблем, которые заключаются в выборе метода исследования и адекватной клинической интерпретации получаемых результатов (Скворцов Д. В., 1996; Дамулин И.В. с соавт., 2004; Дюкова Г.М. с соавт., 2007; Nutt J.G. et al., 1993; Giladi N., Fahn S., 2001; Chambers H.G. et al., 2002; Churchill A.J. et al., 2002; Hausdorff J.M. et al., 2003).

Очень важный в практическом отношении вопрос лечения и немедикаментозной коррекции нарушений ходьбы при БП и СП остается нерешенным, что связано с недостатком знаний о патогенезе и нейрохимическом субстрате изменений походки при БП и СП (Левин О.С., 2005; Hanakawa T. et al., 1999; Morris M.E. et al., 2004). Так, на ранних стадиях БП могут быть эффективны различные противопаркинсонические средства, вследствие того, что на данном этапе нарушения ходьбы преимущественно обусловлены ригидностью и гипокинезией (Голубев В.Л., 2002; Левин О.С., 2002; Артемьев Д.В., 2005; Федорова Н.В., 2006; Нодель М.Р. с соавт., 2007; Narabayashi H., 1984; Campbell F. et al. 2003; Hausdorff J.M. et al., 2003; Fahn S., Jankovic J., 2007). Однако, по мере прогрессирования заболевания нарушения ходьбы, в большей степени, становятся обусловлены постуральными расстройствами. При этом ни один из противопаркинсонических препаратов не имеет достоверного влияния на данную симптоматику (Левин О.С. 2002; Каpпова Е.А. с соавт 2003; Федорова Н.В. 2006; Лихачев С.А. 2008; Bloem B.R., 1996; Horak F.B. et al., 1996; Bronte-Stewart H.M. et al., 2002; Schaafsma J.D. et al., 2003; Jцbges M., 2004). Что касается СП, то здесь ситуация осложняется еще и неэффективностью леводопы в большинстве случаев (Левин О.С., 2002; Marsden C.D., et al., 1974; Zijlmans J.C. et al., 2004). Неудовлетворенность традиционными методами лечения паркинсонизма, основывающихся, преимущественно, на возможностях фармакотерапии, пассивной позицией больных, требует применения новых подходов в лечении (Руднев В.А. с соавт., 1999; Маркова Е.Д. с соавт., 2000; Заволоков И.Г. с соавт., 2003; Кадыков А.С. с соавт., 2008; Лихачев С.А. 2008; Черникова Л.А. с соавт., 2008; Thaut M.H. et al., 1996; Iansek R. et al., 1997; Pacchetti C. et al., 1998; Azulay J. P. et al., 1999; Morris M.E. 2000; Gage H. et al., 2004; Giladi N. et al., 2005; Willems A.M. et al., 2006).

Актуальность проблемы ещё, несомненно, возрастает в связи с известной демографической тенденцией к увеличению доли лиц пожилого возраста и, следовательно, к увеличению распространенности БП, СП и других нейрогериатрических заболеваний (Левин О.С., 2002; Хатиашвили И.Т., 2002; Захаров В.В., 2005; Dobbs R.J. et al., 2002; Schneider J.A. et al., 2006). Вместе с тем, указанные заболевания часто поражают людей трудоспособного возраста и по мере прогрессирования приводят к значимым ограничениям жизнедеятельности, к ухудшению качества жизни, увеличению нуждаемости больных в посторонней помощи, что также определяет большую медико-социальную значимость проблемы паркинсонизма (Страчунская Е.Я. 2002; Титова Е.Ю. 2006; Гусев Е.И., Гехт А.Б. 2008; Кадыков А.С. 2008; Marinus J. et al., 2002).

Таким образом, в настоящее время существует объективная необходимость как в комплексном инструментальном исследовании нарушений ходьбы при БП и СП для определения дифференциально диагностических критериев и оценки влияния проводимой терапии, так и в разработке немедикаментозных методов коррекции нарушений ходьбы, применяемых в общей программе терапевтических мероприятий, что в конечном итоге позволит отодвинуть сроки тяжелой инвалидизации, повысить степень социальной адаптации пациентов и, соответственно, улучшить качество их жизни.

Цель исследования: установить особенности феноменологии ходьбы при БП и СП на основании объективных параметров исследования походки, полученных с помощью созданного «Устройства для определения шагоскоростных характеристик человека» (УОШХЧ), и определить эффективность разработанного метода темпо-ритмовой коррекции (ТРК) ходьбы.

Задачи исследования:

Провести сравнительную оценку параметров ходьбы пациентов с БП и СП и здоровых лиц различных возрастных групп.

Определить критерии различия и особенностей феноменологии ходьбы в норме, при БП и при СП.

Провести у пациентов с БП и СП сравнительный анализ параметров ходьбы, полученных с помощью УОШХЧ, и результатов исследования ходьбы и качества жизни, определенных с помощью общепринятых шкал.

Оценить эффективность метода темпо-ритмовой коррекции (ТРК) у больных с БП и СП.

Провести анализ фармакоэкономической и клинической эффективности метода ТРК у больных с БП и СП.

Научная новизна. Впервые в неврологической практике создан единый лечебно-диагностический комплекс, позволяющий регистрировать реальные, а не расчетные параметры ходьбы у здоровых лиц и пациентов с БП и СП, основанный на использовании созданного нами УОШХЧ.

В работе получены данные, достоверно различающие ходьбу здоровых лиц молодого возраста и пожилых, что может быть использовано в трактовке механизмов старения.

Объективизированы такие клинические термины, как «осторожная» походка у здоровых лиц пожилого возраста, «семенящая» походка у больных с БП и снижение инициации ходьбы у больных с СП. Выявлена корреляционная взаимосвязь степени нарушения ходьбы при БП по мере прогрессирования нейродегенеративного процесса и её влияние на качество жизни пациентов. Получены новые данные о значимости нарушений ходьбы в структуре СП.

Впервые в клинической практике использование разработанного метода ТРК ходьбы, включенного в схемы лечения больных с БП на различных стадиях и пациентов с СП, показало его высокую эффективность в плане коррекции ходьбы и улучшения качества жизни пациентов. Показано, что использование метода ТРК позволяет снизить дозы или отодвинуть сроки наращивания количества принимаемых антипаркинсонических препаратов, предотвращая возможные побочные эффекты и осложнения.

Практическая значимость. Созданное УОШХЧ позволяет регистрировать реальные, а не расчетные показатели ходьбы: длину шага, скорость, время прохождения, с последующей обработкой данных.

Полученные результаты ходьбы у клинически здоровых лиц могут использоваться в качестве нормативных.

Результаты исследования ходьбы могут быть использованы в качестве одного из объективных критериев в определении клинической стадии БП, в дифференциальной диагностике БП и СП.

Проведенное исследование показало необходимость более раннего включения метода ТРК ходьбы в схемы лечения больных с БП для достижения положительной динамики в коррекции нарушений походки при меньшем количестве применяемых лекарственных препаратов.

Клиническая и фармакоэкономическая эффективность метода ТРК ходьбы открывает новые возможности в понимании патогенеза походки при БП и СП, тактике лечебно-реабилитационных подходов, придавая больным дополнительные возможности в курации за собственным состоянием, отодвигая время инвалидизации, что, несомненно, является социально значимым аспектом в терапии данной патологии.

Метод ТРК, заключающийся в синхронизации шага больного с темпом индивидуально подобранной экзогенной звуковой стимуляции, хорошо зарекомендовал себя благодаря своей простоте. Важной особенностью метода является возможность его использования как в клинических условиях, так и в повседневной жизни.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования работы внедрены в лечебно-диагностическую работу Красноярского центра паркинсонизма и экстрапирамидной патологии, организованного на базе кафедры нервных болезней Красноярского медицинского университета и Енисейской клинической больницы «Сибирский Окружной Медицинский Центр» Росздрава (Красноярск). Основные положения работы используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедре нервных болезней Красноярского государственного медицинского университета.

Изданы методические рекомендации «Использование Устройства для определения шагоскоростных характеристик человека (УОШХЧ) в диагностике нарушений ходьбы у больных с паркинсонизмом (Красноярск, 2008 г), «Исследование метода темпоритмовой коррекции ходьбы в схемах лечения больных с паркинсонизмом» (Красноярск, 2008 г).

Получены 3 патента на изобретение РФ.

Анализ распространенности паркинсонизма и экстрапирамидной патологии в Красноярском крае и рекомендации по диагностике и терапии нарушений ходьбы при паркинсонизме освещены в коллективном руководстве для врачей «Болезнь Паркинсона и расстройства движений (Москва, 2008 г).

Положения, выносимые на защиту:

Созданное УОШХЧ, объективизируя параметры ходьбы у здоровых лиц и пациентов, позволяет выявить критерии различимости походки у всех групп испытуемых. Ходьба у здоровых лиц молодого и пожилого возрастов количественно и качественно отличается как между собой, так и от походки при БП и СП. ходьба паркинсонизм ритмовый коррекция

Нарушения ходьбы при БП на различных стадиях имеют свои особенности, коррелирующие с прогредиентностью нейродегенеративного процесса и степенью ухудшения качества жизни больных.

Формирование ходьбы при СП имеет как количественные, так и качественные отличия от ходьбы при БП, что может быть использовано в дифференциально-диагностических целях

Нарушение ходьбы при БП на продвинутых стадиях заболевания и при СП являются одним из важных определяющих факторов ухудшения качества жизни пациентов, что сближает данные заболевания по степени инвалидизации.

Использование метода ТРК ходьбы в схемах лечения больных с БП и СП имеет более значимую клиническую и фармакоэкономическую эффективность в плане реабилитации нарушений ходьбы и, соответственно, в улучшении качества жизни пациентов в сравнении с одним фармакологическим подходом.

Апробация работы. Основные материалы диссертации были представлены на Сибирских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы цереброваскулярной патологии» (Братск, 2002; Иркутск, 2005); на I-III Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы нейрореабилитации» (Красноярск, 2004, 2006, 2008); На I-II Сибирских конгрессах «Человек и Лекарство» (Красноярск, 2003, 2004); Российской конференции с международным участием «Когнитивные расстройства: Современные аспекты диагностики и лечения» (Москва, 2005); на Международном конгрессе «Восстановительная медицина и Реабилитация - 2005» (Москва, 2005); I Краевой конференции по проблемам диагностики и лечения больных с экстрапирамидными заболеваниями и когнитивными расстройствами (Красноярск, 2005); XII Российско-Японском симпозиуме Международного Медицинского обмена (Красноярск, 2005); на I и II Международных конференциях по проблемам нарушений ходьбы и когнитивных функций «Mental & Gait» (Мадрид, Испания, 2006; Амстердам, Нидерланды, 2008), на IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); Сибирском конгрессе “Здоровье человека как основа национальной безопасности (I съезд врачей первичной медицинской помощи Сибирского Федерального Округа), Красноярск, 2006); I Международной конференции по нейрогенетике и кардиогенетике (Красноярск, 2006); на Краевой конференции «Возможности методов профилактики и восстановительного лечения в негосударственных, коммерческих медицинских учреждениях и их место в реализации региональных профилактических программ» (Красноярск, 2006); на X-XII Конгрессах Европейской федерации неврологов (Глазго, Шотландия, 2006; Брюссель, Бельгия, 2007; Мадрид, Испания, 2008); на I-III Японско-Российских симпозиумах международного медицинского обмена (Красноярск, 2006, 2007, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты нейрореабилитации» (Красноярск, 2006); Краевой научно-практической конференции «Современные методы реабилитации больных перенесших инфаркт миокарда и мозговой инсульт» (Красноярск, 2007), XIV и XV Российских национальных конгрессах «Человек и Лекарство» (Москва, 2007, 2008); Международной конференции «Актуальные вопросы нейрореабилитации» (Новосибирск, 2007), Всероссийской конференции с международным участием «Современные аспекты нейрореабилитации» (Москва, 2007); на XI-XII Международных конгрессах по проблемам болезни Паркинсона и расстройствам движения «Movement disordes» (Стамбул, Турция, 2007; Чикаго, США, 2008); XVII Международном конгрессе «Parkinsonism and Related disorders» (Амстердам, Нидерланды, 2007); I Национальном конгрессе по проблемам болезни Паркинсона и расстройствам движения (с международным участием) (Москва, 2008), итоговой сессии Ученого Совета НЦН РАМН (Москва, 2009).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 52 печатных работы, в том числе: за рубежом -11, в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук - 18. Изданы 2 методических пособия для врачей, коллективная монография «Болезнь Паркинсона и расстройства движений (Москва, 2008 г). Получены 3 патента на изобретение: «Способ лечения болезни Паркинсона» (патент РФ № 2281695, 2006 г); «Электронное устройство для тренировки движения» (патент РФ № 2304997, 2007 г); «Устройство для определения шагоскоростных характеристик человека» (патент РФ № 2321345, 2008 г).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 300 страницах, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, приложения.

Работа иллюстрирована 36 рисунками, 46 таблицами.

Библиография включает 170 отечественных и 230 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования и лечения

Работа выполнена в центре паркинсонизма и экстрапирамидной патологии, организованного нами на базе кафедры нервных болезней ГОУ ВПО КрасГУ и Енисейской клинической больницы ФГУ «Сибирский Окружной Медицинский центр» Росздрава.

Под наблюдением на 2007 год находилось 826 больных с паркинсонизмом. В нозологической структуре паркинсонизма преобладали болезнь Паркинсона (БП) - 653 пациента (79,06%) и цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) - 93 пациента (11,26%).

Для диагностики БП использовались критерии Банка головного мозга общества БП Великобритании (Gibb W.R., Lees, A.J. 1988).

В вопросе определения стадий БП руководствовались общепринятой классификацией, предложенной M.M. Hoehn, M.D. Yahr (1967).

В диагностике сосудистого паркинсонизма (СП) использовались критерии СП, разработанные О.С. Левиным (2002), О.С. Левиным, Н.В. Федоровой (2006), а также, сосудистую рейтинговую шкалу J. Winikates, J. Jankovic (1999).

Для решения поставленных в исследовании задач проводилась работа со следующими контингентами больных и здоровых лиц:

Первая группа - «норма молодые, была представлена клинически здоровыми лицами молодого возраста 19-29 лет, средний возраст 22,5±2,2 лет, 50 мужчин и 50 женщин.

Критериями включения в данную группу являлись:

Добровольное информированное согласие;

Критериями исключения являлись:

Наличие каких-либо жалоб на состояние здоровья на момент обследования;

Анамнестические указания на наличие неврологических, психических, ревматических и ортопедических заболеваний, указаний на переломы костей нижних конечностей, таза, позвоночного столба;

Наличие нарушений ходьбы при визуальном исследовании (прихрамывание, шарканье при ходьбе, шаткость при ходьбе и т. д.);

Наличие патологических симптомов при объективном неврологическом осмотре.

Вторая группа - «норма пожилые», была представлена 80-ю клинически здоровыми лицами в возрасте 56-75 лет, средний возраст 68,6±4,8 лет, 40 мужчин и 40 женщин.

Критериями включения в данную группу являлись:

Добровольное информированное согласие;

Возраст от 56 до 75 лет включительно (выбор данного возрастного интервала связан с необходимостью создать сходную по возрасту группу сравнения с пациентами страдающими болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом).

Критериями исключения являлись:

Анамнестические указания на наличие психических, неврологических (допускалось наличие дисциркуляторной энцефалопатии не более чем 1 стадии в состоянии компенсации, закрытой черепно-мозговой травмы по типу сотрясения головного мозга, остеохондроза позвоночника в стадии ремиссии), ревматических и ортопедических заболеваний (допускалось наличие деформирующего остеоартроза не более чем 1 степени нарушения функции суставов, и не более чем 1 рентгенологической стадии), указаний на переломы костей нижних конечностей (допускалось наличие перелома малоберцовой кости в анамнезе, в возрасте до 45 лет, без формирования нарушения функции голеностопного и коленного суставов), таза, позвоночного столба;

Наличие нарушений ходьбы при визуальном исследовании (прихрамывание, шарканье при ходьбе, шаткость при ходьбе и т. д.);

Наличие патологических симптомов при объективном неврологическом осмотре (за исключением легкой ассиметрии носогубных складок, легких или умеренно выраженных рефлексов орального автоматизма);

Наличие нарушения зрения;

Наличие патологии органа слуха;

Наличие депрессивных нарушений по данным тестирования (свыше 20 баллов по шкале CES-D);

Наличие значимого когнитивного снижения по данным тестирования (25 и менее баллов по шкале MMSE, 13 и менее баллов по шкале FAB, 9 и менее баллов по шкале CDT);

Наличие декомпенсированного соматического состояния с рекомендацией лечащего врача к ограничению физических нагрузок;

Жалобы на нарушение функции ходьбы.

Далее были отобраны 180 больных с болезнью Паркинсона, 90 из которых со 2 стадией по Хен и Яру, 90 - с 3 стадией заболевания. Диагноз болезни Паркинсона у данных пациентов был установлен клинически, в соответствии с изложенными выше алгоритмами. Кроме того, у пациентов изучалась амбулаторная карта с целью уточнения наличия и степени выраженности иной патологии. При необходимости больные проходили дополнительные лабораторные и инструментальные методы обследования, консультации соответствующих специалистов.

Все пациенты, преимущественно с акинетико-ригидной формой БП, которые методом стратификационной рандомизации были распределены на следующие группы:

3 группа - 30 больных с БП, 2 стадией по Хен и Яру (в дальнейшем - БП, 2 ст.), в возрасте от 55 до 75 лет, средний возраст 62,0±5,8 лет, 18 мужчин и 12 женщин, которым одновременно проводилась оптимизация фармакологических схем лечения (ОФСЛ) в сочетании с методом темпо-ритмовой коррекции (ТРК) ходьбы в течении 21 дня. В последующем, в течении 6 месяцев, фармакологическое лечение не менялось, а в лечении использовался метод ТРК ходьбы.

4 группа - 30 больных с БП, 2 ст. в возрасте от 55 до 75 лет, средний возраст 62,8±6,0 лет, 18 мужчин и 12 женщин, которым в течении 21 дня проводилась только ОФСЛ, после проведения которой фармакологическое лечение не менялось. С 22 дня, и в течении последующих 6 месяцев использовался метод ТРК ходьбы.

5 группа - 30 больных с БП, 2 ст. в возрасте от 55 до 75 лет, средний возраст 63,0±5,9, 18 мужчин и 12 женщин, которым проводилась только оптимизация фармакологических схем лечения (ОФСЛ) в течении 21 дня, а в течении последующих 6 месяцев терапия не менялась. Метод ТРК ходьбы в данной группе не применялся. Данная группа являлась контрольной относительно групп 3 и 4.

Для пациентов данных трех групп (3, 4, 5) критериями включения являлись:

Наличие у пациента болезни Паркинсона 2 стадии по Хен и Яру.

Возраст от 55 до 75 лет;

Добровольное информированное согласие.

Критериями исключения являлись:

Наличие БП -- иной, кроме 2 стадии по Хен и Яру;

Наличие признаков атипичного паркинсонизма;

Наличие тяжелых лекарственных дискинезий (дискинезия пика дозы, дискинезия периода выключения, двухфазная дискинезия), которые в силу своей выраженности могли значительно изменять походку больных.

Далее, критерии исключения были аналогичными с пунктами 1,4,5,6,7,8 для группы пожилых здоровых лиц.

Аналогично были распределены больные БП с 3 стадией по Хен и Яру (в дальнейшем -- БП, 3 ст.):

6 группа - 30 больных с БП, 3 ст. в возрасте от 55 до 75 лет, средний возраст 65,2±6,0 лет, 18 мужчин и 12 женщин, которым одновременно проводилась ОФСЛ в сочетании с методом темпо-ритмовой коррекции (ТРК) ходьбы в течении 21 дня. В последующем, в течении 6 месяцев, фармакологическое лечение не менялось, а в лечении использовался метод ТРК ходьбы.

7 группа - 30 больных с БП, 3 ст. в возрасте от 55 до 75 лет, средний возраст 66,0±5,7 лет, 18 мужчин и 12 женщин, которым в течение 21 дня проводилась только ОФСЛ, после проведения которой фармакологическое лечение не менялось. С 22 дня, и в течении последующих 6 месяцев использовался метод ТРК ходьбы.

8 группа - 30 больных с БП, 3 ст. в возрасте от 55 до 75 лет, средний возраст 65,4±5,7 лет, 18 мужчин и 12 женщин, которым проводилась только ОФСЛ в течении 21 дня, а в течении последующих 6 месяцев терапия не менялась. Метод ТРК ходьбы в данной группе не применялся. Данная группа являлась контрольной относительно групп 6 и 7.

Распределение больных с БП, 2 ст. на 3 и 4 группы, и с БП, 3 ст. - на 6 и 7 , проводилось с целью сравнения эффективности раннего включения метода ТРК ходьбы в схемы лечения пациентов.

В исследование были включены 60 больных с СП, в возрасте от 55 до 75 лет, 32 мужчин и 28 женщин, которые методом стратификационной рандомизации были разделены на две группы (9 и 10):

9 группа - 30 больных с СП, средний возраст 70,0±4,6 лет, 16 мужчин и 14 женщин, которым наряду с применением фармакологических схем лечения (ОФСЛ), включающим вазоактивные и ноотропные препараты, использовался метод ТРК ходьбы в течение 6 месяцев.

10 группа - 30 больных с СП, средний возраст 69,0±4,7 лет, 16 мужчин и 14 женщин, которые получали только традиционное фармакологическое лечение, включающее вазоактивные и ноотропные препараты (ОФСЛ).

Для пациентов данных двух групп (9, 10) критериями включения являлись - наличие у пациента сосудистого паркинсонизма, выставленного в соответствии с вышеизложенными критериями. Критерии исключения были аналогичными с таковыми у больных с БП.

Методы исследования когнитивных расстройств

Критерием включения пациентов с БП и СП в наше исследование являлось отсутствие выраженных когнитивных нарушений у данной категории больных.

Для оценки степени выраженности когнитивных расстройств использовались следующие распространенные для этой цели шкалы:

Краткое исследование психического статуса (Mini-Mental State Examination - MMSE) (Folstein M.F. et al., 1975).

Батарея лобной дисфункции (Frontal Assesment battery - FAB) (Dubois B. et al., 2000).

Тест рисования часов (CDT) (Management of Dementia, 2001; Shulman K.I. et al., 1986).

Данные шкалы просты в применении, и позволяли, без помощи нейропсихолога, в течении 15-20 минут количественно оценить состояние когнитивных функций. Все пациенты с БП и СП, включенные в исследование набрали 26 и более баллов по шкале MMSE, 14 и более баллов по шкале FAB, 9-10 баллов по тесту рисования часов.

Методы исследования аффективных расстройств

В качестве скринингового инструмента для выявления у пациентов депрессивного расстройства использовался опросник CES-D (Center of Epidemiological studies of USA-Depression) (Radloff L.S., 1977). В исследование не включались пациенты, набравшие более 20 баллов.

Инструментальный метод исследования ходьбы здоровых лиц и больных с паркинсонизмом

Для объективизации параметров ходьбы, нами, совместно с опытно-конструкторским бюро Горно-химического комбината г. Железногорска Красноярского края, была создана специальная установка - «Устройство для определения шагоскоростных характеристик человека» (УОШХЧ) (патент на изобретение № 2321345, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 апреля 2008 г.).

УОШХЧ представляет собой контактную «дорожку» длиной 10 метров с электрическими датчиками, реагирующими на замыкание специальным контактом - самоклеющимся контактным диском из алюминиевой фольги диаметром 5 мм. В симметричные точки обуви испытуемого прикрепляются по одному контактному датчику. При ходьбе происходит замыкание контактов, и соответствующая информация (длина шага, время, затраченное на шаг, частотное распределение различных длин шагов, скорость движения человека) поступает в блок компьютерного преобразования полученных данных с помощью стандартной лабораторной платы PC-LabCard. Программное обеспечение данной установки позволяет анализировать длину каждого шага, а также сохранять и статистически обрабатывать полученные данные.

К достоинствам данной установки следует отнести использование обследуемым привычной обуви и отсутствие влияния на походку контактного датчика, а также быстроту и удобство сохранения данных в электронной форме.

Анализировали следующие параметры ходьбы:

Средняя длина шага (СДШ) испытуемого. Данный параметр автоматически рассчитывался компьютерной программой УОШХЧ, на основании суммирования всех длин шага испытуемого, кроме двух первых и двух последних, и последующего деления суммы длин шагов на число учтенных шагов.

Для облегчения клинической интерпретации исследования возникла необходимость введения дополнительного расчетного параметра, позволяющего сопоставить результаты у разных испытуемых. В связи с чем, был введен коэффициент вариабельности шага (КВШ), вычисляемый по формуле:

(1)

Математически смысл КВШ означает отношение модуля разницы крайних величин разброса значений шага к среднему арифметическому его значению. Данный показатель будет стремиться к нулю при высокой стандартности шага и отчетливо возрастать при увеличении его вариабельности. Поскольку КВШ представляет собой относительную величину по отношению к индивидуальным показателям испытуемого, появляется возможность для сравнения данного параметра, наряду с показателем средней длины шага, у разных обследуемых и их групп. Исследования изменения структурности ходьбы могут представлять интерес даже в большей степени, чем его абсолютная длина, в плане выявления однородности групп испытуемых, определения межгрупповых отличий, и наблюдения за динамикой лечебно-реабилитационного процесса.

Стандартное отклонение средней длины шага (СО) также позволяет судить о вариабельности шага, однако, трактовка результатов затрудняется размерностью показателя (сантиметры в данном случае).

Исходя из этих соображений, был дополнительно введен другой относительный коэффициент -- индивидуальный коэффициент стандартного отклонения (ИКСО), вычисляемый по формуле:

(2)

Так как СДШ и СО измеряются в одних и тех же единицах -- коэффициент теряет размерность и становится относительным, что позволяет применять его аналогично КВШ для изучения структуры ходьбы.

Дизайн исследования у пациентов во всех группах с БП и СП был следующим -- проводили исследование ходьбы до начала лечения, далее дважды, с интервалом в 21 день в процессе исследования, и по окончанию курса, т.е. через 6 месяцев. В нормативных группах исследование ходьбы проводилось однократно, с целью определения закономерностей организации ходьбы в зависимости от возраста.

Диагностика нарушений ходьбы и оценка качества жизни больных с паркинсонизмом с помощью специальных шкал и опросников

Сравнительную оценку степени нарушений ходьбы в группах больных с БП и СП и эффективности проводимой терапии, проводили с помощью Шкалы нарушений ходьбы и равновесия (GABS - Gait and Balance Scale) (Thomas M., Jankovic J. et al., 2004).

С целью определения влияния нарушений походки и динамики её восстановления на качество жизни больных с БП и СП мы, в процессе исследования, использовали опросник качества жизни больных с болезнью Паркинсона (PDQ-39) (de Boer A.G. et al., 1996)

Метод оптимизации фармакологических схем лечения пациентов

В многочисленных исследованиях доказано, что различные препараты и различные схемы лечения БП имеют индивидуальную эффективность и предполагают для больного различный прогноз. Не существует единственно правильной схемы терапии, применимой во всех случаях ко всем пациентам (Иванова-Смоленская И.А., 2002; Левин О.С., 2002; Иллариошкин С.Н., 2004; ; Яхно Н.Н., 2004; Голубев В.Л., 2005; Федорова Н.В., 2006; Нодель М.Р., 2007). Вопрос о схеме лечения в каждом случае решался индивидуально. Кроме того, все пациенты на момент осмотра уже начали прием препаратов по тем или иным схемам, назначенным неврологами поликлиник, либо, в ряде случаев, и самостоятельно. Данный факт так же оказывал влияние на выбор схемы дальнейшего лечения.

В ходе исследования проводилась коррекция терапии в течение 21 дня. При этом, в соответствии с изложенными выше принципами, противопаркинсонические препараты назначались, отменялись или заменялись. Осуществлялся подбор суточной и разовой доз, режим дозирования. По прошествии 21 дня и до истечения 6 месяцев коррекции доз не проводилось.

Для больных страдающих СП принципы терапии были несколько другими. Важную роль в терапии данных пациентов играет наличие фоновой патологии и её коррекция. На момент включения в исследование, не все пациенты имели адекватную коррекцию фоновой патологии. Достоверной разницы между группами при этом не отмечалось.

Сложившаяся ситуация потребовала дополнительной коррекции терапии фоновой патологии. При наличии показаний, пациенты, по согласованию с кардиологом, получали терапию гипотензивными средствами, статинами или антиагрегантами. Одним из критериев включения больных с СП в исследование являлось отсутствие эффекта от препаратов леводопы. В течение первых 21 дней, при отсутствии противопоказаний, пациентам могли назначаться агонисты дофаминовых рецепторов (пирибедил) или амантадины. По прошествии 21 дня и до истечения 6 месяцев коррекции доз не проводилось.

Метод темпо-ритмовой коррекции ходьбы

Применялся способ лечения нарушений ходьбы при паркинсонизме (патент на изобретение № 2281695, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20 августа 2006 г.), заключающийся в использовании темпо-ритмовой коррекции (ТРК) ходьбы пациентов.

После детального исследования параметров ходьбы у пациентов с БП и СП, больных подвергали тестированию для подбора индивидуальной частоты внешней стимуляции, что осуществлялось следующим образом: пациенту предлагалось пройти под заданную звуком частоту в диапазоне от 40 до 120 сигналов в минуту (каждое последующее прохождение проводилось с увеличением частоты на 5 сигналов в минуту), синхронизируя свои шаги со звуковым сигналом. В случае, если больной не был способен, при повышении частоты, синхронизировать свой шаг со звуковым сигналом, тестирование прекращалось. Исследование проводилось на устройстве для определения шагоскоростных характеристик человека (УОШХЧ) с определением СДШ, КВШ, СО, ИКСО. Визуально оценивалось изменение двигательного стереотипа ходьбы, и проводился контроль адекватности физической нагрузки с определением частоты сердечных сокращений и артериального давления больного. Оптимальным считался ритм, при котором была наибольшая длина шага при меньшем количестве шагов и комфортном самочувствии больного. Далее, в течение курса лечения, индивидуально подобранный оптимальный ритм звуковых сигналов записывался на аудиокассету, которую больной мог использовать при ходьбе с помощью портативного аудиоплейера и мини-наушников. Для записи оптимальной частоты (ОЧ), с последующим использованием на занятиях с больными, использовались как флеш-плейер, так и специально созданное электронное устройство для тренировки движений (патент РФ № 2304997, 2007г.).

Занятия по корректировке ходьбы, с синхронизацией шага под оптимальную частоту (ОЧ), проводили ежедневно, от 3 до 6 раз в день по 5-20 минут, в зависимости от состояния больного. Таким образом, во время ходьбы синхронизированной с темпом звуковой стимуляции, у пациентов изменялся двигательный стереотип патологической походки, который, однако, довольно быстро, угасал при самостоятельной ходьбе в произвольном темпе без подкрепления экзогенной стимуляции. С целью закрепления достигнутого эффекта пациентам выдавалась аудиокассета с записанной на ней ОЧ, которую больные использовали при ходьбе с помощью аудиоплейера и мини-наушников. ОЧ записывали также на флеш-плейер больных, или выдавалось разработанное устройство для тренировок ходьбы, которое пациенты использовали в повседневной жизни -- при ходьбе по квартире, прогулках на улице и т.д.

Курсы коррекции ходьбы проводились одновременно с ОФСЛ у больных 3 группы с БП, 2 ст., 6 группы - с БП, 3 ст. и 9 группы с СП в течение 21 дня с начала терапии. У больных 4 группы с БП, 2 ст., 7 группы с БП, 3 ст. метод ТРК применялся после ОФСЛ, спустя 21 день от начала терапии. Пациенты 5 группы с БП со 2 ст., 8 группы с БП, 3 ст., и 10 группы с СП были группами контроля по отношению к вышеперечисленным когортам больных, у которых на разных этапах лечения использовался метод ТРК. У пациентов 5, 8 и 10 групп использовался в лечении только метод ОФСЛ.

Хронологически разное подключение метода ТРК у больных с БП было произведено с целью определения эффективности более раннего применения данного метода в коррекции ходьбы и состояния пациентов.

Перед началом лечения и на всех этапах исследования (21 и 42 дни от начала лечения, по окончанию исследования и спустя 6 месяцев проводился контроль параметров ходьбы в свободном темпе на УОШХЧ, определялись КВШ, СО, ИКСО, осуществлялось динамическое тестирование по избранным пунктам шкалы GABS и опросника PDQ-39.

Статистические методы обработки результатов исследования

В целях проведения исследования определились 10 групп обследуемых. Данные группы выделялись по клиническим признакам. Для того чтобы убедиться в валидности использованного набора клинических показателей проверялась различимость выделенных групп с помощью 2-х статистических методов. Ппоскольку задачей исследования являлась проверка различимости групп, а не поиск связи или подобия между ними, то корреляционный анализ между группами не проводился.

Для проверки различимости выделенных групп применялись следующие методы: построение автоматической классификации и проверка статистической разделимости классов (групп), выделенных больных сформированных по клиническим признакам.

Построение автоматической классификации проводилось с помощью пакета программ «STATISTICA 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нормативные показатели ходьбы здоровых лиц различных возрастных групп

Результаты исследования походки у клинически здоровых обследуемых молодого возраста характеризуются следующими показателями. Так, средняя длина шага (СДШ) составила в данной группе (1 группа нашего исследования - здоровые лица молодого возраста) 59,85±6,47 см с относительно небольшой вариабельностью шага (КВШ - 0,122±0,034, ИКСО - 0,038±0,011). Ходьба пожилых здоровых лиц, в сравнении с таковой у молодых испытуемых, отличается некоторым снижением средней длины шага (СДШ - 57,41±8,68) и увеличением вариабельности шага, в виде увеличения КВШ до 0,185±0,035 и ИКСО до 0,063±0,28 (табл. 1).

Таблица 1

Результаты исследования ходьбы в группах здоровых лиц разных возрастов

	1-ая группа «норма молодые»	2-ая группа «норма пожилые»
Средняя длина шага, (СДШ), см	59,85±6,47	57,41±8,68
Коэффициент вариабельности шага (КВШ)	0,122±0,034	0,185±0,035
Стандартное отклонение длины шага (СО), см	2,233±0,614	3,554±1,304
Индивидуальный коэффициент стандартного отклонения (ИКСО)	0,038±0,011	0,063±0,028

Результаты исследования больных с БП

Для пациентов с БП характерно уменьшение средней длины шага и увеличение вариабельности его длины (КВШ, ИКСО), в сравнении с нормой. За нормативные показатели нами, в процессе работы, принимались результаты ходьбы, полученные у пожилых здоровых испытуемых, т.к. данная группа была сопоставима по возрасту с группами больных с БП и СП. Так СДШ при БП, 2 ст. составила 54,64±7,67 см, СДШ при БП 3, ст. - 37±6,0 см (норма - 57,46±8,68 см); КВШ при БП, 2 ст. - 0,206±0,039, КВШ при БП, 3 ст. - 0,512±0,7 (норма - 0,185±0,035); ИКСО при БП, 2 ст. - 0,063±0,013, ИКСО при БП, 3 ст. - 0,146±0,025 (норма - 0,063±0,028) (графики 1, 2).

На основании полученных результатов можно сделать вывод о значительном ухудшении ходьбы, в плане резкого уменьшения шага и увеличения вариабельности его длины по мере прогрессирования БП от 2 к 3 стадии. Данные, полученные при исследовании походки с помощью УОШХЧ коррелируются с показателями тестирования по шкале GABS и опроснику PDQ-39. Так результаты GABS у пациентов с БП, 2 ст. - 1,64±2,7, PDQ-39 - 3,16±2,81, а у больных с БП, 3 ст. - 7,39±3,33 и 9,13±3,9, соответственно (граф. 3).

График 1. Средняя длина шага

График 2. Средние значения КВШ и ИКСО

График 3. Средние значения по шкале GABS, (пункты 2, 3, 15, 16, 17) и опроснику PDQ-39, (пункты 4-8)

Таким образом, на основании полученных данных, можно сделать вывод о более значимом ухудшении ходьбы по мере прогрессирования БП и, соответственно, снижении качества жизни и степени самообслуживания пациентов при ухудшении походки. И, следовательно, терапевтическая стратегия, направленная на восстановление походки, становится чрезвычайно актуальной.

Результаты исследования больных с СП

Для пациентов с СП характерно умеренное уменьшение средней длины шага (СДШ - 44,4±6,35 см) в сравнении с нормой и БП, 2 ст (граф.1). Увеличение же вариабельности шага (КВШ - 1,064±0,166, ИКСО - 0,351±0,073) выраженное, и превышает таковое не только для нормы и БП, 2 ст., но и для пациентов с БП, 3 ст., что объясняется, в большей степени, затруднением инициации ходьбы при СП (лобно-подкорковая дисбазия), с дальнейшим «расхаживанием» - нарастанием длины последующих шагов, практически, до нормальной длины (см. граф.2). Значительно большая вариабельность шага у пациентов с СП делает ходьбу у данной категории больных более отличимой от таковой у пациентов с БП, где все линейные параметры походки (скорость, длина шага, ускорение) снижены более равномерно.

Данные по шкале GABS и PDQ-39 у пациентов с СП достоверно выше, чем у больных с БП, 2 ст., однако, не принципиально отличаются от таковых при БП, 3 ст., что говорит о более значимом влиянии нарушений ходьбы на качество жизни у пациентов с СП и БП, 3 ст., в сравнении с больными с БП, 2 ст (см. граф. 3).

Результаты статистического анализа данных исследования

Для того чтобы убедиться в валидности использованного набора клинических показателей (СДШ, СО, КВШ, ИКСО), проверялась различимость выделенных групп обследуемых с помощью двух статистических методов: построение автоматической классификации и проверка статистической разделимости групп обследуемых.

В результате проверки статистической устойчивости, определилось, что классификация, построенная с учетом параметра СДШ, четко не выделяет ни одного класса (табл. 2). Это указывает на малую ценность СДШ как критерия различия классов. В комбинации СДШ+СО устойчиво в разные классы разделились 4 группы из 5-ти («норма молодые», пациенты с БП, 3 ст., пациенты с БП, 2 ст., пациенты с СП).

Таблица 2

Построение автоматической классификации методом динамических ядер, первоначальное количество классов - 4

		1	2	3	4
		% группы	% класса	% группы	% класса	% группы	% класса	% группы	% класса
СДШ+СО	«норма молодые»	55,00	47,41	4,00	3,48	0	0	41,00	30,83
	«норма пожилые»	46,25	31,90	13,75	9,57	0	0	40,00	24,06
	БП, 2 ст.	26,67	20,69	20,00	15,65	0	0	53,33	36,09
	БП, 3 ст.	0	0	83,33	65,22	3,33	5,36	13,33	9,02
	СП	0	0	11,67	6,09	88,33	94,64	0	0
СДШ+ИКСО	«норма молодые»	38,00	28,36	11,00	9,57	51,00	50,00	0	0
	«норма пожилые»	41,25	24,63	16,25	11,30	38,75	30,39	3,75	4,35
	БП, 2 ст.	50,00	33,58	24,44	19,13	22,22	19,61	3,33	4,35
	БП, 3 ст.	5,56	3,73	45,56	35,65	0	0	48,89	63,77
	СП	21,67	9,70	46,67	24,35	0	0	31,67	27,54
СДШ+КВШ	«норма молодые»	38,00	28,15	11,00	9,57	51,00	50,50	0	0
	«норма пожилые»	42,50	25,19	16,25	11,30	37,50	29,70	3,75	4,35
	БП, 2 ст.	50,00	33,33	24,44	19,13	22,22	19,80	3,33	4,35
	БП, 3 ст.	5,56	3,70	45,56	35,65	0	0	48,89	63,77
	СП	21,67	9,63	46,67	24,35	0	0	31,67	27,54
КВШ	«норма молодые»	0	0	0	0	5,00	3,42	95,00	64,19
	«норма пожилые»	0	0	0	0	58,75	32,19	41,25	22,30
	БП, 2 ст.	0	0	2,22	3,03	75,56	46,58	22,22	13,51
	БП, 3 ст.	0	0	71,11	96,97	28,89	17,81	0	0
	СП	100,00	100,00	0	0	0	0	0	0
СО	«норма молодые»	0	0	1,00	2,04	8,00	4,55	91,00	67,91
	«норма пожилые»	0	0	6,25	10,20	70,00	31,82	23,75	14,18
	БП, 2 ст.	0	0	8,89	16,33	68,89	35,23	22,22	14,93
	БП, 3 ст.	2,22	3,28	37,78	69,39	55,56	28,41	4,44	2,99
	СП	98,33	96,72	1,67	2,04	0	0	0	0
ИКСО	«норма молодые»	0	0	0	0	0	0	96,00	61,94
	«норма пожилые»	0	0	1,25	1,56	4,00	2,96	42,50	21,94
	БП, 2 ст.	0	0	2,22	3,13	56,25	33,33	26,67	15,48
	БП, 3 ст.	7,78	10,61	66,67	93,75	71,11	47,41	1,11	0,65
	СП	98,33	89,39	1,67	1,56	24,44	16,30	0	0
СДШ	«норма молодые»	38,00	28,15	11,00	9,65	51,00	50,50	0	0
	«норма пожилые»	42,50	25,19	16,25	11,40	37,50	29,70	3,75	4,29
	БП, 2 ст.	50,00	33,33	24,44	19,30	22,22	19,80	3,33	4,29
	БП, 3 ст.	5,56	3,70	44,44	35,09	0	0	50,00	64,29
	СП	21,67	9,63	46,67	24,56	0	0	31,67	27,14

Примечание. КВШ - коэффициент вариабельности шага, СДШ - средняя длина шага, СО - стандартное отклонение средней длины шага, ИКСО - индивидуальный коэффициент стандартного отклонения.

Группа «норма пожилые» распределились в 1-й и 4-й классы (46,25% и 40%), где сосредоточились представители группы «норма молодые» и БП, 2 ст., соответственно, что указывает на некоторую неоднородность группы, и наличие у части обследуемых из данной группы параметров СДШ и СО близких к группе здоровых лиц молодого возраста, а другой части - к группе пациентов с БП, 2 ст. В классификациях, построенных на основе КВШ и ИКСО, определяется устойчивость распределения всех групп. Характерно, что больший процент группы сосредотачивается в одном классе классификации, построенной на основе КВШ, в сравнении с классификацией, построенной на основе ИКСО. Показатель СО оказался менее чувствителен в разделении групп, в сравнении с другими показателями вариабельности шага - КВШ, ИКСО. Кроме проверки статистической устойчивости построения классификации исследовалась статистическая различимость групп обследуемых. На данном этапе, с целью оценки разделимости групп с БП и СП по степени самообслуживания и качеству жизни, дополнительно использовали результаты, полученные в исследовании при использовании шкалы GABS и опросника PDQ-39.

Наибольшие сложности имелись в разделении следующих пар групп: здоровых молодых и здоровых пожилых; здоровых пожилых и БП, 2 ст.; пациентов с БП, 3ст. и больных с СП. Прочие пары групп легко различимы. Это связано с тем, что отдельные представители группы пожилых испытуемых имели как совершенно не измененную ходьбу (подобно группе здоровых молодых лиц), так и изменения, приближающие их ходьбу к таковой у пациентов с БП, 2 ст. Однако, следует учитывать тот факт, что больные с БП, 2 ст. уже получают специфическую антипаркинсоническую терапию, которая на данной стадии заболевания, во многом нивелирует нарушения ходьбы (Левин О.С., 2002; Иллаpиошкин С. Н., 2003; Федорова Н.В., 2006; O'Sullivan J. D. et al, 1998; Vokaer M. et al., 2003).

Полученные результаты в группе здоровых пожилых лиц перекликаются с литературными данными, говорящими о снижении длины шага и формировании «осторожной» походки или сенильной дисбазии в пожилом возрасте (Левин О. С., 2004; Дамулин И.В. 2008; Bopp I. et al., 1991; Elble R.J., 1992; Bloem B. R. et al., 2000; Baloh R.W. et al., 2003). Вместе с тем, возможно высказать гипотезу о вероятности, в перспективе, развития БП, СП или какой-либо другой патологии, на основании полученных результатов ходьбы, у той части группы пожилых, у которых показатели походки оказались сопоставимы с таковыми из группы с БП, 2 ст. В связи с чем, данные результаты исследования ходьбы могут быть расценены как предикторы или маркеры в развитии возможного заболевания.

Для группы с БП, 3 ст. и СП характерны более выраженные изменения ходьбы, позволяющие легко отличить их от других групп, но сближающие их между собой по степени нарушения походки и, связанного с этими нарушениями, ухудшения качества жизни (данные опросника PDQ-39) (см. граф. 3).

Более наглядная различимость групп больных с БП, с 3 ст. и с СП прослеживается при сравнении вариабельности шага, особенно с помощью КВШ. Показатели шкалы GABS и опросника PDQ-39 позволяют различить указанные группы (БП, 3 ст. и СП) пациентов, однако полностью разделить указанные группы на основании только их (GABS и PDQ-39) показателей не представляется возможным.

Таким образом, созданное УОШХЧ, используемые параметры оценки ходьбы (СДШ, СО, КВШ, ИКСО) и методы статистического анализа позволяют дифференцировать походку как здоровых лиц различных возрастных групп, так и диагностировать характерные нарушения ходьбы для БП, на 2-ой и 3-ей стадиях заболевания, и СП, без проведения дополнительных антропометрических исследований. Полученные результаты актуальны в плане понимания феноменологии походки при БП и СП как в дифференциально-диагностическом плане, так и в определении влияния нарушений ходьбы на качество жизни пациентов, выборе стратегии лечебно-реабилитационных подходов и оценке эффективности терапии.

Результаты терапии больных с БП, 2ст.

В результате проведенного исследования, метод темпоритмовой коррекции (ТРК), использованный в схемах лечения больных с БП, 2 ст. по Хен и Яру, показал более высокую эффективность в восстановлении походки, в сравнении с применением только одного метода оптимизации схем фармакологического лечения (ОФСЛ). Так, положительная динамика показателей ходьбы (СДШ, КВШ, СО, ИКСО) многократно превзошла таковые у больных с БП, 2 ст., в лечении которых применялись только антипаркинсонические препараты (см. графики 4, 5).

Полученные данные восстановления походки доказали необходимость более раннего подключения метода ТРК в программу терапии больных с БП, 2 ст. Так, спустя 42 дня от начала терапии прирост по средней длине шага (СДШ) в 3 группе больных (ОФСЛ+ТРК) превысил таковой в 4 группе (ОФСЛ, а спустя 21 день + ТРК) в 2,44 раза, и в 5 группе (только ОФСЛ) в 3,6 раза (граф. 4). Аналогичная динамика, в плане снижения показателей КВШ и ИКСО, прослеживается и по анализу вариабельности шага (см. граф. 5)

В работе, в целях закрепления эффекта курса восстановления, каждому пациенту выдавалась аудиокассета с записью индивидуального ритма звуковой стимуляции, которую больные использовали при ходьбе уже в амбулаторных условиях (по квартире, прогулках на улице), прибегая к помощи портативного аудиоплейера, флешплейера или созданного устройства для тренировки ходьбы. Такая практика исходила из того факта, что эффект восстановления походки быстро угасал при самостоятельной ходьбе пациентов в произвольном темпе, без подкрепления экзогенной аудиостимуляции. Пациент «сбивался» на свой патологический паттерн ходьбы, характерный для БП (например - «семенящая походка»). Видимо, в некоторой степени, с этим явлением, а также с неизбежным прогрессированием БП, связано небольшое снижение СДШ в 4 группе (ОФСЛ, а спустя 21 день + ТРК) с 58,10 до 57,65 см и увеличение КВШ в 3 (с 0,17 до 0,18) и 4 (с 0,17 до 0,18) группах пациентов, когда больные, спустя 42 дня наблюдения, переводились до окончания исследования на амбулаторный режим с обращением «по требованию» (6 месяцев) (см. графики 4, 5). Однако, для анализа полной картины лечения, которая, в целом, имела устойчивую положительную динамику, необходимо подчеркнуть, что схема фармакологического лечения (ОФСЛ) по прошествии 21 дня лечения не менялась до окончания исследования (6 месяцев) во всех 3-х группах больных, тем более, что для 5 группы (только ОФСЛ), в том же временном интервале, СДШ уменьшилась еще более значительно (с 58,29 до 55,20), а КВШ вырос с 0,19 до 0,20 (см. графики 4, 5).