Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава

На правах рукописи

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Тактика лечения больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки

14.00.27. - Хирургия

Негребов Михаил Геннадьевич

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава

Научный консультант:

лауреат государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Пугаев Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Буткевич Александр Цезаревич

доктор медицинских наук, профессор Тимошин Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Луцевич Олег Эммануилович

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится 2009 г. на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович.

Указатель используемых сокращений

АП - антропометрические показатели

БЭН - белково-энергетическая недостаточность

ДДКН - декомпенсированная динамическая кишечная непроходимость

ДКН - динамическая кишечная непроходимость

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИМТ - индекс массы тела

ИПЯ - иссечение перфоративной язвы

КДКН - компенсированная динамическая кишечная непроходимость

КЖСТ - кожно-жировая складка над трицепсом

ММ - малоинвазивные методы

МП - местный перитонит

МЭФ - моторно-эвакуаторная функция

НП - нутритивная поддержка

НЕЗ - назоеюнальный зонд

ОП - окружность плеча

ПК - пилорический канал

ПОН - полиорганная недостаточность

ПОП - послеоперационный период

ПП - парентеральное питание

ПЯ - перфоративная язва

РЖ - резекция желудка

РП - распространённый перитонит

СДКН - субкомпенсированная динамическая кишечная непроходимость

ТМ - традиционный метод

ТС - трофический статус

УПЯ - ушивание перфоративной язвы

ЭП - энтеральное питание

ЯБ - язвенная болезнь

Характеристика работы

Актуальность проблемы.

Одно из осложнений ЯБ желудка и ДПК - перфорация язвы. Причинами неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных с ПЯ желудка и ДПК являются: отсутствие единой хирургической тактики, четких критериев для дифференцированного выбора способа операции, поздняя обращаемость, наличие сопутствующих заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста (Бабаджанов Б.Р., 2005; Feng C.Y. et al., 2001).

Среди способов хирургического лечения пациентов с ПЯ желудка и ДПК наибольшее распространение получили такие операции, как УПЯ, РЖ, различные виды ваготомий (Акжигитов А.Г., 2005; Isenberg G.I. et al., 1997).

Основным недостатком операции УПЯ является неудовлетворительные отдаленные результаты (Кузин М.И., 1995; Soll A.H. et al., 1998).

Для того, чтобы избежать возникновения рецидива язвы после УПЯ многие хирурги дополняют её ваготомией (Курыгин А.А., 1992; Zucuer K.A. et al., 1994). Однако, после проксимальной желудочной ваготомии ранние послеоперационные осложнения, такие как некроз малой кривизны желудка, атония желудка, внутрибрюшное кровотечение диагностируют у 1,5% пациентов. В отдаленные сроки часто возникают рецидив язвы, диарея, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (Наумов Б.А., 1994; Perrotin J., 1985).

Различные варианты РЖ и по сей день, считаются многими хирургами операцией выбора. Тем не менее, резекционные способы лечения осложнений ЯБ имеют ряд недостатков. Среди них следует отметить длительную нетрудоспособность в ПОП, относительно высокую летальность, нередко возникающие постгастрорезекционные осложнения. Частота рецидивов ЯБ после РЖ в среднем составляет 4% (Погосян Г.Э., 2007; Livingston E.N., 1990).

В последние годы в литературе появились сведения об использовании малоинвазивных технологий при лечении осложненных форм ЯБ, так как травматичность верхнесрединной лапаротомии, время затрачиваемое как на ее осуществление, так и на ушивание раны, не соответствует объему самой операции и часто сопровождается различными послеоперационными осложнениями (Пучков К.В., 1998; Munro W.S. et al., 1994).

По мнению авторов, применявших лапароскопическое УПЯ желудка и ДПК, противопоказаниями к данной методике являются большие размеры перфоративного отверстия, локализация язвы по малой и большой кривизне желудка, наличие спаечного процесса в пилородуоденальной зоне (Сажин В.П., 1999; Paterson-Brown S., 1993).

Разновидностью малоинвазивных технологий является оперативное лечение через мини-доступ. Эта методика обладает теми же преимуществами, что и лапароскопическая техника, но превосходит её по простоте, дешевизне, отсутствию необходимости наложения пневмоперитонеума (Прудков М.И., 1998; Paolucci V. et al., 1993).

Однако, при использовании этой методики затруднено проведение полной ревизии брюшной полости, что ограничивает ее применение при РП (Чугунов А.Н., 1997; Navauua G. et al., 1996).

Расширение показаний к применению мини-доступа у пациентов с ПЯ желудка и ДПК может способствовать их комбинированному использованию с эндохирургическими технологиями, заключающиеся в устранении перфоративного отверстия через мини-доступ с лапароскопической санацией брюшной полости.

Кроме того, фактором, оказывающим неблагоприятное влияние на течение ПОП у больных с ПЯ желудка и ДПК, являются метаболические нарушения различной степени выраженности, обусловленные неадекватным обеспечением пациентов НП (Ткаченко Е.И., 2001; Nordenstroem J., 1990).

Вынужденное голодание после операции сопровождается снижением общей реактивности организма на введение гормонов, антибиотиков, витаминов. Происходящее истощение белково-энергетических ресурсов ведет к метаболической депрессии и нарушению физиологических функций организма (Семинихина Т.М., 2006; Rombeau J.L. et al., 1993).

Парентеральный путь коррекции водно-электролитных и белковых нарушений требует значительных материальных затрат и связан с необходимостью катетеризации крупных вен. Осложнением этой манипуляции могут быть: пневмоторакс, гидроторакс, гемоторакс, повреждение плечевого сплетения, сонной и подключичной артерий, эмболия мелких ветвей легочной артерии, тромбоз катетера, флебит, абсцессы легких, сепсис (Попова Т.С., 2002; Haskel V. et al., 1994).

Помимо этого, инфузии плазмы и альбумина не являются ПП, так как белки плазмы и альбумина не включаются в обменные процессы и откладываются в неизменном виде (Вретлинд А., 1990; Greig P.D. et al 1987).

Использование ЭП позволяет полноценно обеспечить организм энергетическим материалом, способствует раннему восстановлению всасывательной, переваривающей и МЭФ кишечника и избежать осложнений связанных с парентеральным путем введения ПП (Хорошилов И.Е., 2002; Alverdy J.C. et al., 1992).

Отсутствие единой доктрины лечения больных с ПЯ желудка и ДПК, частые послеоперационные осложнения и высокая летальность являются основными причинами постоянного внимания специалистов к этому разделу хирургии, что делает проблему крайне актуальной.

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения у пациентов с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки посредством использования комбинации оперативных малоинвазивных методов, с разработкой способа санации брюшной полости для раннего разрешения послеоперационной динамической кишечной непроходимости и оптимальной коррекции белково-энергетической недостаточности.

Задачи исследования:

1. Провести анализ отдаленных результатов различных способов хирургического лечения с использованием широкой лапаротомии у пациентов с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Изучить состояние трофического статуса и факторы, влияющие на его нарушения у пациентов с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Разработать способ санации брюшной полости и разрешения послеоперационной динамической кишечной непроходимости у пациентов с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Разработать и обосновать оптимальный метод ранней коррекции белково-энергетической недостаточности, у пациентов с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. Изучить результаты хирургического лечения у пациентов с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, оперированных через широкую лапаротомию и с помощью малоинвазивных методов.

6. Проанализировать результаты ранней энтеральной коррекции белково-энергетической недостаточности у пациентов с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, оперированных малоинвазивными методами.

7. Оценить эффективность проведения коррекции белково-энергетической недостаточности парентеральным путем в сочетании с диетами по Певзнеру, в раннем послеоперационном периоде, у пациентов с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, оперированных различными способами с использованием широкой лапаротомии.

Научная новизна:

В настоящей работе на большом клиническом материале обоснована возможность использования комбинации малоинвазивных методов лечения у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Определены показания и противопоказания к выполнению малоинвазивных операций. Продемонстрирована высокая эффективность и доказаны преимущества применения малоинвазивных технологий в хирургическом лечении пациентов с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволило значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений и избежать летальности.

Изучены особенности течения метаболических нарушений у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Разработан и внедрен в хирургическую практику метод лечения послеоперационной динамической кишечной непроходимости и ранней энтеральной коррекции белково-энергетической недостаточности у пациентов с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Определена эффективность ранней энтеральной коррекции белково-энергетической недостаточности после различных оперативных вмешательств.

Изучая результаты лечения, доказана перспективность и большое практическое значение использования малоинвазивных технологий в сочетании с ранней энтеральной коррекцией белково-энергетической недостаточности в хирургии язвенной болезни.

Практическая значимость:

Применение малоинвазивных технологий в лечении больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения.

Предложенный способ иссечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки через мини-доступ позволяет уменьшить травматичность операции и снижает риск развития послеоперационных осложнений, встречающихся при широкой лапаротомии.

Санация брюшной полости с использованием видеолапароскопических технологий значительно снижает риск развития осложнений со стороны брюшной полости и связанных с широкой лапаротомией.

Использование малоинвазивных методов оперативного лечения у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, в сочетании с ранней энтеральной коррекцией белково-энергетической недостаточности способствуют снижению количества послеоперационных осложнений, ранней активизации и переходу от постельного режима к общему, уменьшению продолжительности нахождения пациентов в стационаре и позволили избежать летальности.

Положения, выносимые на защиту:

1. Рецидивы язв, пангастрит у больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки в отдаленном послеоперационном периоде возникают вследствие персистирования хеликобактерной инфекции.

2. Нарушения трофического статуса, у пациентов с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, в отдаленном послеоперационном периоде связаны с рецидивом язвы и способом оперативного лечения.

3. Наилучшим способом разрешения динамической кишечной непроходимости в послеоперационном периоде у пациентов с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки является адекватная санация брюшной полости, а при суб- либо декомпенсированной динамической кишечной непроходимости проведение интраоперационной декомпрессии тонкой кишки с аспирацией кишечного содержимого и ранним отмыванием кишечника охлажденным до 14 - 16°С 0,9%-раствором NaCl.

4. Лапароскопическая санация брюшной полости и иссечение перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки из мини-доступа на фоне адекватного белково-энергетического обеспечения является оптимальным методом лечения.

5. Энтеральное зондовое питание на протяжении всего послеоперационного периода, у пациентов с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки является оптимальным способом белково-энергетического обеспечения.

6. При декомпенсированной динамической кишечной непроходимости коррекцию белково-энергетической недостаточности следует осуществлять парентеральным путем, а после ее разрешения энтеральным.

Внедрение в практику.

Методические и тактические подходы, созданные на основе диссертационной работы, внедрены в клиническую практику хирургических отделений Городской клинической больницы № 67 г. Москвы.

Результаты диссертационной работы используются на кафедре госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях VII Международного Конгресса «Парентеральное и энтеральное питание» (22 - 24 октября 2003 г. - г. Москва); Общества хирургов г. Москвы и Московской области (4 декабря 2003 г. - г. Москва); Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (19 - 21 мая 2005 г. - г. Москва); 9 Московского Международного Конгресса по эндоскопической хирургии (6 - 8 апреля 2005 г. - г. Москва); Десятого Юбилейного Московского Международного Конгресса по эндоскопической хирургии (19 - 21 апреля 2006 г. - г. Москва); Десятого Юбилейного Международного Конгресса «Парентеральное и энтеральное питание» (20 - 21 декабря 2006 г. - г. Москва).

Публикации.

По материалам работы опубликовано 29 печатных работ.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Материалы диссертации изложены на 303 страницах шрифтом Times New Roman № 14 (Microsoft Word), иллюстрированы 83 таблицами, 19 рисунками и 18 диаграммами. Список литературы включает 393 источника (в том числе 228 работ отечественных и 165 иностранных авторов). Обработка данных произведена с использованием статистических пакетов Microsoft Office Access и Microsoft Office Excel 2003.

Содержание работы

Обобщили результаты обследования и лечения 744 больных, которых оперировали экстренно поводу ПЯ желудка и ДПК, находившихся на лечении в ГКБ № 67 г. Москвы в период с 1996 по 2007 г.

Из 744 (100%) пациентов с ПЯ желудка и ДПК, у 338 (45,4%) изучили результаты обследования и лечения в раннем ПОП, а у 406 (54,6%) в отдаленном.

В отдаленном ПОП обследовали 406 (100%) больных, из них 199 (49%) жалоб не предъявляли и были практически здоровыми. Из оставшихся 207 (51%) больных, 89 (22%) были вынуждены обратиться за помощью в различные городские стационары в связи с возникшими у них осложнениями.

Так, 20 (5%) пациентов были оперированы по поводу послеоперационной вентральной грыжи, 4 (0,9%) в связи с острой спаечной тонкокишечной непроходимости, 9 (2,2%) по поводу кровотечений из рецидивных язв желудка и ДПК, 12 (3%) вследствие повторной ПЯ желудка или ДПК, 21 (5,2%) из-за возникших явлений стеноза, 23 (5,7%) по поводу лигатурных свищей в области послеоперационного рубца (Табл. 1).

Таблица 1. Данные о характере осложнений возникших в отдаленном ПОП.

Характер осложнения	Количество больных	%
Послеоперационная вентральная грыжа	20	5
Острая кишечная непроходимость	4	0,9
Кровотечение из рецидивной язвы желудка или ДПК	9	2,2
Повторная ПЯ желудка или ДПК	12	3
Стеноз выходного отдела желудка	21	5,2
Лигатурные свищи	23	5,7
Всего больных с осложнениями	89	22
Общее количество обследованных больных	406	100

118 (29%) опрошенных пациентов предъявляли жалобы на проявления синдрома диспепсии, что послужило основанием для их госпитализации и обследования. Этим больным не проводили эрадикационную терапию в ПОП, либо они не следовали рекомендуемым схемам лечения.

Мужчин было 80 (67,8%), а женщин 38 (32,2%). Из 118 (100%) обследованных пациентов в отдаленном ПОП у 44 (37,3%) оперативные вмешательства проведены по поводу впервые выявленной язвы. Язвенный анамнез до 5 лет был установлен у 28 (23,7%) больных, а 27 (22,9%) и 19 (16,1%) пациентов имели язвенный анамнез до 10 и более 10 лет, соответственно.

По поводу ПЯ ДПК оперировали 71 (60,1%) пациента, 29 (24,6%) с ПЯ ПК, а 18 (15,3%) с ПЯ желудка.

РЖ в различных модификациях выполнили 8 (6,8%) больным, 4 (3,4%) - варианты ваготомий, а УПЯ и ИПЯ - 19 (16,2%) и 87 (73,6%) пациентам, соответственно.

У 8 (6,8%) пациентов перенесших РЖ, при опросе выявили демпинг-синдром и синдром постгастрорезекционной астении, а у 1 (0,8%) гипогликемический синдром.

После ваготомии у 2 (1,7%) больных, 2 - 3 раза в неделю возникала диарея, и были клинические проявления гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни.

Чувство тяжести, отрыжку и изжогу после еды ощущали 17 (14,4%) пациентов после УПЯ и 19 (16,1%) после ИПЯ желудка, ПК и ДПК, (Табл. 2).

При выполнении ЭГДС у 2 (1,7%) пациентов перенесших РЖ обнаружили язву анастомоза. Эндоскопическое обследование 2 (1,7%) больных после ваготомий позволило выявить язвенное поражение привратника. У пациентов перенесших УПЯ и ИПЯ желудка и ДПК, 15 (12,8%) и 19 (16,1%), соответственно обнаружили язвенные дефекты в области ранее ушитых и иссеченных ПЯ.

Таблица 2. Данные об осложнениях в отдаленном ПОП у пациентов с ПЯ желудка и ДПК после различных видов операций.

Вид осложнения	Способ операции
	РЖ	УПЯ +СПВ	УПЯ+СВ	УПЯ	ИПЯ
Демпинг-синдром	8(6,8%)	-	-	-	-
Гипогликемический синдром	1(0,8%)	-	-	-	-
Синдром постгастрорезекционной астении	8(6,8%)	-	-	-	-
Диарея	-	1(0,8%)	1(0,8%)	-	-
ГЭРБ	8(6,8%)	1(0,8%)	1(0,8%)	-	-
Функциональный компенсированный стеноз	-	-	-	17(14,4%)	19(16,1%)
Дуоденогастральный рефлюкс	-	-	-	2(1,7%)	68(57,6%)
Всего	118 (100%)

У 8 (6,7%) и у 9 (7,5%) больных после УПЯ и ИПЯ желудка и ДПК, соответственно, выявили лигатуры в язве, которые удалили эндоскопически.

При эндоскопическом обследовании пациентов использовали Сиднейскую классификацию гастрита. Так, у 6 (5%) больных после РЖ выявили гастрит культи желудка. У 2 (1,7%) пациентов, перенесших ваготомии, обнаружили пангастрит. У 3 (2,5%) пациентов перенесших УПЯ желудка и ДПК констатировали эндоскопическую картину антрального гастрита, а у 1 (0,8%) - пангастрита. У 27 (22,9%) больных после ИПЯ желудка и ДПК при обследовании выявили картину антрального гастрита, а у 41 (34,8%) - пангастрита.

Изучили степень обсемененности НР у 118 (100%) пациентов с диспепсическим синдромом.

Со слабой степенью обсеменённости НР диагностировали 2 (1,7%) больных перенесшие РЖ, 3 (2,5%) УПЯ желудка и ДПК и 27 (22,9%) ИПЯ желудка, ПК и ДПК.

Среди больных со средней степенью обсеменённости НР 2 (1,7%) перенесли ваготомию, 1 (0,8%) - УПЯ желудка и ДПК, а 41 (34,7%) - ИПЯ желудка, ПК и ДПК.

Высокая степень обсемененности НР выявлена у 2 (1,7%) пациентов после РЖ, у 2 (1,7%) после ваготомии, у 15 (12,7%) после УПЯ желудка и ДПК и у 19 (16,1%) после ИПЯ желудка и ДПК.

При выполнении внутрижелудочной рН-метрии у 106 (89,8%) больных выявили гиперацидность, с декомпенсацией ощелачивающей функции антрального отдела желудка. 19 (16,1%) из них выполнили УПЯ желудка и ДПК, а 87 (73,7%) ИПЯ желудка, ПК и ДПК. Сочетание нормацидности с компенсацией ощелачивающей функции антрального отдела желудка наблюдали у 4 (3,4%) больных после ваготомий, а анацидность с декомпенсацией ощелачивающей функции антрального отдела желудка выявили у 8 (6,8%) пациентов после РЖ.

При рентгеноскопии желудка у 8 (6,8%) больных перенесших РЖ установили признаки недостаточности кардии, наличие гастроэзофагеального рефлюкса. У 4 (3,4%) пациентов после ваготомии выявили гастроэзофагеальный рефлюкс, а эвакуация бариевой взвеси в ДПК происходила в течение 6 часов. У 15 (12,7%) больных после УПЯ и у 19 (16,1%) после ИПЯ с рецидивами язв обнаружили замедление эвакуации бариевой взвеси в ДПК от 4 до 6 часов и изменения рельефа слизистой, характерные для хронического гастрита. Рентгенологические признаки дуоденогастрального рефлюкса обнаружили у 68 (57,6%) пациентов после ИПЯ и у 4 (3,4%) после УПЯ желудка и ДПК.

Кроме того, у 2 (1,7%) пациентов без рецидива язвы после УПЯ ДПК выявили задержку эвакуации бариевой взвеси из желудка в течение 6 часов, что свидетельствовало о наличии компенсированного стеноза.

Оценку ТС в отдаленном ПОП провели у 58 (100%) больных.

Так, 8 (13,8%) пациентам выполнили РЖ, 4 (6,9%) ваготомии, 19 (32,8%) УПЯ, а 27 (46,5%) ИПЯ. Из них с рецидивом ЯБ было обследовано 30 (51,7%) пациентов.

У всех 8 (13,8%) пациентов перенесших РЖ обнаружили снижение уровня альбумина, трансфферина, абсолютного числа лимфоцитов и АП (р<0,05). Ни один пациент из обследуемой группы в ближайшие 3 года после операции не отметил увеличение массы тела, а четверо предъявляли жалобы на похудание, с потерей массы тела до 5 кг. У 4 (50%) больных выявили недостаточность питания средней степени тяжести, а у 4 (50%) - тяжелой. Отметили, что у 2 (25%) пациентов с недостаточностью питания тяжелой степени диагностировали рецидив ЯБ.

При анализе ТС больных, которым выполняли ваготомии установили, что у 1 (25%) пациента была недостаточность питания легкой степени тяжести, у 2 (50%) - средней, а у 1 (25%) - тяжелой. Причем, у 2 (50%) больных с недостаточность питания средней и тяжелой степени был диагностирован рецидив ЯБ. Пациентов без недостаточности питания не было.

При оценке ТС у больных, которым выполняли УПЯ желудка и ДПК обнаружили, что 10 (52,6%) пациентов были с недостаточностью питания легкой степени тяжести, 6 (31,6%) - средней, а 3 (15,8%) - тяжелой. Из 19 (100%) больных перенесших УПЯ желудка и ДПК рецидив ЯБ выявили у 15 (78,9%). Пациентов без недостаточности питания не было.

Провели оценку ТС у 27 (31%) больных, которым выполняли ИПЯ желудка и ДПК. Установили, что 16 (59,3%) пациентов имели недостаточность питания легкой степени тяжести, 7 (25,9%) - средней, а 4 (14,8%) - тяжелой. У 11 (40,7%) больных с недостаточность питания средней и тяжелой степени был диагностирован рецидив ЯБ. Пациентов без недостаточности питания не было.

Таким образом, анализ различных видов операций в отдаленном ПОП у пациентов с ПЯ желудка и ДПК показал, что рецидив ЯБ после УПЯ и ваготомий возникал в 79% и 50% наблюдений, а после ИПЯ и РЖ, в 22% и 25%, соответственно. Рецидивы язв, пангастрит имели место вследствие персистирования хеликобактерной инфекции, а в 7% наблюдений после УПЯ и в 8% после ИПЯ причиной рецидивов язв являлись резидуальные лигатуры.

У всех больных, перенесших РЖ или ваготомии, в отдаленном ПОП выявляли различной степени выраженности постгастрорезекционные либо постваготомические осложнения.

Возникновение нарушений ТС средней и тяжелой степени, у пациентов с ПЯ желудка и ДПК, в отдаленном ПОП были связаны с рецидивами язв и способом оперативного лечения.

Провели анализ результатов лечения больных с ПЯ желудка и ДПК в раннем ПОП.

Для выполнения цели научного исследования и решения поставленных задач 338 (100%) пациентов с ПЯ желудка и ДПК были разделены на 2 клинические группы: основную и контрольную.

Пациентам основной группы, во время операции устанавливали НЕЗ, для разрешения явлений ДКН и проведения НП в ПОП. ДКН разрешали введением в НЕЗ охлажденного до 14 - 16єС 0,9% раствора NaCl. После разрешения явлений ДКН, в ходе комплексного лечения, кроме питания в соответствие с диетой № 1 по Певзнеру, с помощью НЕЗ осуществляли коррекцию ВЭН и БЭН сбалансированными энтеральными смесями на протяжении всего ПОП.

Больным контрольной группы коррекцию ВЭН и БЭН в ПОП проводили ПП до разрешения явлений ДКН. В дальнейшем пациентам разрешали пить, постепенно расширяя диету,

В основную группу включили 200 (59,2%) больных, из них 89 (26,3%) оперировали ММ, 12 (3,5%) выполнили УПЯ желудка и ДПК, 53 (15,7%) ИПЯ желудка и ДПК, а 46 (13,7%) РЖ.

Контрольную группу составили 138 (40,8%) пациентов. ММ оперировали 49 (14,5%) больных, 15 (4,5%) произвели УПЯ, 40 (11,8%) ИПЯ, а 34 (10%) РЖ, (Табл. 3).

Следует отметить, что все клинические группы однородны по полу и возрасту, длительности ЯБ, наличии сопутствующих заболеваний, способу оперативного лечения, статистически сравнимы.

Таблица 3. Данные о видах выполненных оперативных вмешательств.

Виды оперативных вмешательств	Основная группа	Контрольная группа
	Количество больных	%	Количество больных	%
РЖ по Бильрот I	12	3,5	7	2
РЖ, в модификации Гофмейстера-Финстерера	20	6	9	2,7
РЖ, на петле по Ру	5	1,5	7	2
РЖ, в модификации Бальфура.	9	2,7	11	3,3
ММ	89	26,3	49	14,5
УПЯ желудка и ДПК	12	3,5	15	4,5
ИПЯ желудка и ДПК	53	15,7	40	11,8
Всего	200	59,2	138	40,8
Общие количество больных	338(100%)

Из 338 (100%) больных 270 (79,9%) было мужчин и 68 (20,1%) женщин.

Оперированные пациенты были в возрасте от 18 до 78 лет. Большую часть составили больные в возрасте от 21 до 50 лет. В основной группе таких пациентов было 174 (87%), а в контрольной 124 (89,8%).

При изучении длительности язвенного анамнеза отметили, что у 176 (88%) в основной группе и у 115 (83,3%) в контрольной он превышал 3 года. Длительный язвенный анамнез свыше 15 лет установили у 3 (1,5%) больных основной группы и у 2 (1,4%) в контрольной.

У большинства пациентов обоих групп размер язвы был от 5 до 15 мм в диаметре. Язвы, размеры которых были более 15 - 20 мм, встречались редко.

Наиболее часто расположение ПЯ было на передней стенки ДПК, пилорического и препилорического отделов желудка. Однако, у 42 (12,4%) пациентов во время операции диагностировали язву задней стенки ДПК и пилорического отдела желудка.

Большинство больных, как в основной, так и в контрольной группе поступали через 2 - 4 часа с момента возникновения заболевания. Так, в основной группе таких пациентов было 127 (63,5%), а в контрольной 104 (75,4%). До 2-х часов госпитализация была осуществлена у 8 (4%) больных в основной группе и у 4 (2,9%) в контрольной. Следует отметить, что через 24 часа с момента начала заболевания пациенты поступали крайне редко. В основной группе таких больных было 2 (1%), а в контрольной они отсутствовали.

Наличие сопутствующих заболеваний выявили у большинства пациентов. Наиболее часто встречающимися из них были: ГБ 1 - 2 ст., хронический бронхит вне обострения, пневмосклероз, СД 2 типа.

Для определения тактики ведения больных с ПЯ желудка и ДПК разработали классификацию ДКН основанную на результатах обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ. Выделяли КДКН, СДКН и ДДКН.

В тех случаях, когда тонкая кишка был несколько дилатирована, в просвете кишки определялся газ или незначительное количество жидкости, толщина стенки кишечника не превышала 4 мм, а МЭФ снижена, то эти ультразвуковые признаки свидетельствовали о КДКН. На обзорной рентгенограмме брюшной полости характерным было умеренная пневматизация тонкой и толстой кишки с единичными формирующимися уровнями жидкости в тонкой кишке.

При СДКН тонкая кишка была дилатирована, в просвете ее отмечали наличие жидкости и газа, имелась пневматизация толстой кишки, толщина стенки тонкой кишки была более 5 мм, моторика кишечника снижена, а на обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляли умеренную пневматизацию с единичными уровнями жидкости в тонкой кишке, правой половины ободочной кишки, частично поперечноободочной кишке.

Для ДДКН характерным была резкая дилатация тонкой и толстой кишки, наличие жидкости и газа во всех отделах кишечника, толщина стенки тонкой кишки 7 и более мм, МЭФ кишечника отсутствовала. На обзорной рентгенограмме обнаруживали пневматизацию тонкой и толстой кишки, многочисленные уровни жидкости во всех отделах кишечника.

Провели оценку ТС у 338 (100%) больных с ПЯ желудка и ДПК при поступлении.

Анализ ТС показал, что у 284 (84%) больных при поступлении выявили снижение ИМТ, общего белка плазмы, альбумина, трансферрина и абсолютного числа лимфоцитов, и уменьшение КЖСТ, ОП.

Так, нарушения ТС легкой степени тяжести установили у 148 (43,8%) пациентов, средней у 72 (21,3%), тяжелой у 64 (18,9%). Отметили, что только у 54 (16%) больных нарушение ТС отсутствовали.

При изучении влияния длительности заболеванием ЯБ желудка и ДПК на нарушения ТС у пациентов с ПЯ желудка и ДПК выявили, что чем продолжительнее язвенный анамнез, тем выражение нарушения ТС. Эта установленная закономерность обусловлена частыми рецидивами ЯБ и отсутствием эрадикационной терапии у больных в исследуемых группах.

Провели анализ влияния возраста и сопутствующих заболеваний на нарушения ТС у пациентов с ПЯ желудка и ДПК.

Установили что, нарушения питания у пациентов с ПЯ желудка и ДПК находятся в зависимости от их возраста и сопутствующих заболеваний. Чем старше возраст больных и тяжелее сопутствующие заболевания, тем выражение изменения ТС.

Анализ влияния распространенности перитонита на степень нарушения ТС у пациентов с ПЯ желудка и ДПК показал, что при МП в большинстве случаев имелись нарушения ТС легкой степени, а при РП средней и тяжелой степени.

Следует отметить, и то обстоятельство, что из 195 (100%) больных с МП у 115 (58,9%) выявили непродолжительный язвенный анамнез, молодой возраст, отсутствовала или была не выраженной сопутствующая патология, а 98 (68,5%) из 143 (100%) пациентов с РП поступали с длительным язвенным анамнезом, в возрасте от 40 лет и старше, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Изучили влияние степени ДКН на динамику изменения ТС у больных с ПЯ желудка и ДПК.

Установили, что у пациентов с КДКН и МП нарушения ТС преимущественно были легкой и средней степени. В случаях СДКН и РП выявляли нарушения питания средней и тяжелой степени, а при наличии ДДКН и РП всегда диагностировали нарушения ТС тяжелой степени.

Таким образом, степень ДКН у больных с ПЯ желудка и ДПК, как правило, соответствовала степени распространенности перитонита, что объясняет причины нарушения ТС.

Изучили влияние способа оперативного лечения на развитие БЭН в раннем ПОП у пациентов с ПЯ желудка и ДПК.

На основании проведённого анализа установили, что у 89 (64,5%) больных основной группы, оперированных ММ лабораторные показатели приближались к нижней границе нормы уже к 7-м суткам ПОП, а к 10-м суткам становились нормальными. В контрольной группе, у 49 (35,5%) пациентов лабораторные показатели были у нижней границе нормы только к 10-м суткам ПОП.

Проанализировали лабораторные показатели в динамике у 27 (100%) и у 93 (100%) пациентов, которым выполняли УПЯ и ИПЯ желудка и ДПК.

Выявили, что у больных основной группы, которым выполняли УПЯ и ИПЯ, 12 (44,4%) и у 53 (57%), соответственно лабораторные показатели приближались к нижней границе нормы только к 10-м суткам ПОП. У пациентов контрольной группы, после УПЯ и ИПЯ, 15 (55,6%) и у 40 (43%), соответственно, прогрессивно снижались на протяжении всего ПОП.

Изучили данные лабораторных показателей в динамике у 80 (100%) больных с ПЯ желудка и ДПК, которым выполняли РЖ. 46 (57,5%) из них составили основную группу, а 34 (42,5%) контрольную. Установили, что лабораторные показатели у пациентов, перенесших РЖ, как в основной, так и в контрольной группе прогрессивно снижались на протяжении всего ПОП, независимо от способа НП.

Провели исследование динамики изменений АП в раннем ПОП у 138 (100%) больных с ПЯ желудка и ДПК оперированных ММ.

У 89 (64,5%) больных основной группы отметили тенденцию к увеличению АП. В контрольной группе 37 (26,8%) пациентов из 49 (35,5%) сохранили исходную степень нарушения питания, а у 12 (8,7%) больных без недостаточности питания при поступлении, АП к 10-м суткам ПОП стали соответствовать показателям нарушения ТС легкой степени.

Проанализировали АП показатели в динамике у больных, которым выполняли УПЯ и ИПЯ желудка и ДПК, 27 (100%) и 93 (100%), соответственно.

Выявили, что у пациентов основной группы, после УПЯ и ИПЯ, 12 (44,4%) и 53 (57%), соответственно, степень нарушения питания к 10-м суткам ПОП оставалась не изменой. У больных контрольной группы, после УПЯ и ИПЯ, 15 (55,6%) и 40 (43%), соответственно степень нарушения ТС снижалась.

Изучили динамику изменений АП в раннем ПОП у 80 (100%) пациентов с ПЯ желудка и ДПК, которым выполняли РЖ. Основную группу составили 46 (57,5%) больных, а 34 (42,5%) контрольную.

Установили, что у пациентов основной и контрольной групп степень нарушения питания становилась ниже исходной.

Провели анализ динамики изменения ТС у 138 (100%) пациентов с ПЯ желудка и ДПК оперированных ММ.

Отметили, что при поступлении в основной и контрольной группе больше было пациентов с нарушением питания легкой степени - 49 (35,5%) и 17 (12,3%), а меньше с нарушением ТС тяжелой степени - 11 (8%) и 9 (6,5%), соответственно.

Установили, что к 10-м суткам ПОП в основной группе подавляющие большинство пациентов были без недостаточности питания - 60 (43,5%) и с нарушением ТС легкой степени - 17 (12,3%). В контрольной группе увеличилось количество больных с нарушением ТС средне и тяжелой степени, 17 (12,3%) и 20 (14,5%), соответственно.

Анализ динамики изменения ТС в ПОП у пациентов основной группы, которым выполняли УПЯ и ИПЯ, 27 (100%) и 93 (100%), соответственно показал, что к 10-м суткам ПОП исходный ТС оставался неизменным. В контрольной группе увеличилось количество больных с нарушением питания тяжелой степени, а пациенты без нарушения ТС отсутствовали. Так, после УПЯ и ИПЯ выявили 10 (37%) и 20 (21,5%) больных, соответственно, с нарушением питания тяжелой степени.

Проанализировали динамику изменения ТС у 80 (100%) пациентов с ПЯ желудка и ДПК, которым выполняли РЖ.

Установили, что в основной группе увеличилось количество больных с нарушением питания средней и тяжелой степени - 23 (28,8%) и 18 (22,4%), соответственно, несмотря на НП. В контрольной группе все пациенты были с нарушением питания средне и тяжелой степени - 30 (37,5%) и 4 (5%), соответственно.

Провели анализ влияния распространенности перитонита на степень ДКН у 138 (100%) пациентов с ПЯ желудка и ДПК оперированных ММ. Из 138 (100%) больных у 77 (55,8%) установили явления МП, а у 61 (44,2%) РП. У пациентов с МП выявили признаки КДКН. Проявления КДКН и СДКН диагностировали у 12 (8,7%) и 49 (35,5%) больных с РП, соответственно.

Анализ влияния распространенности перитонита на степень ДКН показал, что из 200 (100%) пациентов с ПЯ желудка и ДПК оперированных ТМ у 96 (48%) выявили МП и признаки КДКН, а у 104 (52%) явления РП. Из 104 (52%) пациентов с РП проявления КДКН установили у 17 (8,5%), СДКН у 85 (42,5%), а ДДКН у 2 (1%).

Проанализировали влияние длительности острого перитонита на степень ДКН у пациентов с ПЯ желудка и ДПК оперированных ММ.

Установили, что у 89 (64,5%) пациентов поступивших в стационар до 8 часов с момента возникновения ПЯ желудка и ДПК имелись признаки КДКН, а у 49 (35,5%) больных госпитализированных с 8 до 24-х часов с момента начала заболевания были проявления СДКН. Пациентов с явлениями ДДКН, в этой группе больных обнаружено не было.

Исследовали влияние длительности острого перитонита на степень ДКН у пациентов с ПЯ желудка и ДПК оперированных ТМ.

Выявили, что у 113 (56,5%) больных госпитализированных в стационар до 8 часов с момента возникновения ПЯ были признаки КДКН.

У 85 (42,5%) пациентов поступивших с 8 до 24-х часов с момента начала заболевания имелись проявления СДКН.

Признаки ДДКН установили у 2-х (1%) пациентов, которых доставили в приемное отделение через 24 часа с момента возникновения ПЯ.

Следовательно, у больных с ПЯ желудка и ДПК длительность острого перитонита находится в прямой зависимости со степенью ДКН. То есть, чем продолжительней острый перитонит, тем более выражена степень ДКН.

Известно, что ДКН сопровождается выраженными водно-электролитными нарушениями, которые приводят к дефициту калия, гипонатриемии, уменьшению объема циркулирующей крови, с гемоконцентрацией усугубляя тяжесть состояния больных в ПОП.

Изучили действие различных способов позволяющих устранить явления ДКН, в раннем ПОП. По способу разрешения ДКН в ПОП пациентов распределили на две группы: основную и контрольную. Больным основной группы явления ДКН разрешали с помощью раннего отмывания кишечника охлажденным до 14 - 16єС физиологическим раствором. Пациентам контрольной группы ДКН разрешали традиционными методами.

Из 138 (100%) пациентов с ПЯ желудка и ДПК оперированных ММ основную группу составили 89 (64,5%) больных, а контрольную - 49 (35,5%).

В основной группе из 89 (100%) пациентов у 60 (67,4%) при поступлении обнаружили признаки КДКН, а у 29 (32,6%) СДКН.

Использование методики раннего отмывания кишечника позволило у 60 (67,4%) пациентов с КДКН разрешить явления ДКН в течение первых 12±0,2 часов после окончания операции. Потери из желудка за этот период времени не превысили 480±15,0 мл.

У 29 (32,6%) больных с СДКН проявления ДКН разрешили через 24±0,3 часа после окончания операции, а потери из желудка, за этот период времени составили 750±30,0 мл.

Из 49 (100%) пациентов контрольной группы у 29 (59,2%) при поступлении обнаружили признаки КДКН, а у 20 (40,8%) СДКН.

Применение ТМ позволило у 29 (59,2%) пациентов с КДКН разрешить явления ДКН в течение первых 48±0,2 часов после окончания операции. Потери из желудка за этот период времени не превысили 2540±33,3 мл.

У 20 (40,8%) больных с СДКН проявления ДКН разрешили через 72±0,2 часа после окончания операции, а потери из желудка, за этот период времени составили 3370±32,5 мл.

Провели анализ различных способов разрешения явления ДКН, в раннем ПОП у 27 (100%) пациентов с ПЯ желудка и ДПК, которым выполняли УПЯ.

Из 12 (100%) больных основной группы у 7 (58,3%) при поступлении обнаружили признаки КДКН, у 4 (33,3%) СДКН и у 1 (8,4%) ДДКН.

Использование раннего отмывания кишечника в ПОП позволило у 7 (58,3%) пациентов с КДКН разрешить явления ДКН в течение 24±0,2 часов после окончания операции. Потери из желудка за этот период времени не превысили 670±35,0 мл.

У 4 (33,3%) больных с СДКН проявления ДКН разрешили через 48±0,4 часов после окончания операции, а потери из желудка, за этот период времени составили 1850±36,6 мл.

В наблюдении с ДДКН явления непроходимости разрешили в течение 72±0,4 часов. Потери из желудка составили 3590±35,0 мл.

Из 15 (100%) пациентов контрольной группы у 5 (33,3%) при поступлении обнаружили признаки КДКН, а у 10 (66,7%) СДКН.

Применение ТМ позволило у 5 (33,3%) пациентов с КДКН разрешить явления ДКН в течение первых 48±0,2 часов после окончания операции. Потери из желудка за этот период времени не превысили 3430±36,6 мл.

У 10 (66,7%) больных с СДКН проявления ДКН разрешили через 72±0,2 часа после окончания операции, а потери из желудка, за этот период времени составили 4970±35,0 мл.

Проанализировали действие различных способов разрешения ДКН, в раннем ПОП у 93 (100%) пациентов с ПЯ желудка и ДПК, которым выполняли ИПЯ.

Из 53 (100%) пациентов основной группы у 23 (43,4%) при поступлении обнаружили признаки КДКН, у 29 (54,7%) СДКН и у 1 (1,9%) ДДКН.

Использование методики раннего отмывания кишечника в раннем ПОП позволило у 23 (43,4%) пациентов с КДКН разрешить явления ДКН в течение 24±0,2 часов, после окончания операции. Потери из желудка за этот период времени составили 660±30,0 мл.

У 29 (54,7%) больных с СДКН проявления ДКН разрешили через 48±0,3 часов после окончания операции, а потери из желудка, за этот период времени составили 2370±33,3 мл.

У пациента с ДДКН явления непроходимости разрешили в течение 72±0,3 часов. Потери из желудка составили 4000±45,0 мл.

В контрольной группе из 40 (100%) пациентов у 20 (50%) при поступлении установили признаки КДКН и у 20 (50%) СДКН.

Применение ТМ позволило у 20 (50%) пациентов с КДКН разрешить явления ДКН в течение первых 48±0,2 часов после окончания операции. Потери из желудка за этот период времени не превысили 3570±33,3 мл.

У 20 (50%) больных с СДКН проявления ДКН разрешили через 72±0,2 часа после окончания операции, а потери из желудка, за этот период времени составили 4960±32,5 мл.

Выполнили анализ действия различных способов позволяющих разрешить явления ДКН, в раннем ПОП у 80 (100%) пациентов с ПЯ желудка и ДПК, которым выполняли РЖ.

Из 46 (100%) пациентов основной группы у 28 (60,8%) при поступлении обнаружили признаки КДКН, а у 18 (39,2%) СДКН.

Раннее отмывание кишечника позволило у 28 (60,8%) пациента с КДКН разрешить явления ДКН в течение 24±0,2 часов после окончания операции. Потери из желудка за этот период времени не превысили 990±35,0 мл.

У 18 (39,2%) больных с СДКН проявления ДКН разрешили через 48±0,2 часов после окончания операции, а потери из желудка, за этот период времени составили 3320±33,3 мл.

В контрольной группе из 34 (100%) пациентов у 30 (88,2%) при поступлении выявили признаки КДКН, а у 4 (11,8%) СДКН.

Использование ТМ позволило у 30 (88,2%) пациентов с КДКН разрешить явления ДКН в течение первых 96±0,3 часов после окончания операции. Потери из желудка за этот период времени не превысили 6530±36,0 мл.

У 4 (11,8%) больных с СДКН проявления ДКН разрешили через 120±0,4 часов после окончания операции, а потери из желудка, за этот период времени составили 8460±35,0 мл.

Таким образом, использование раннего отмывания кишечника в раннем ПОП, у пациентов с ПЯ желудка и ДПК позволило значительно сократить продолжительность ДКН и уменьшить потери из желудка.

Провели анализ влияния раннего отмывания кишечника, как способа подавления кислотности, в раннем ПОП у 137 (100%) пациентов с ПЯ желудка и ДПК. По способу подавления кислотности пациентов распределили на две группы: основную и контрольную.

Пациентам основной группы подавление кислотности осуществляли с помощью раннего отмывание кишечника охлажденным до 14 - 16єС физиологическим раствором.

Больным контрольной группы подавление кислотности посредством раннего отмывание кишечника охлажденным до 14 - 16єС физиологическим раствором не проводили.

Из 62 (45,3%) пациентов основной группы 11 (8,1%) оперированы ММ, 12 (8,8%) выполнили УПЯ, 17 (12,4%) ИПЯ, а 22 (16%) РЖ.

В контрольной группе из 75 (54,7%) больных 12 (8,8%) оперированы ММ, 15 (10,9%) выполнили УПЯ, 21 (15,3%) ИПЯ, а 27 (19,7%) РЖ.

Выявили, что в основной группе, у пациентов, которым выполняли ММ, УПЯ и ИПЯ гипоацидность в теле желудка сопровождалась компенсацией ощелачивающей функции антрального отдела желудка.

У больных контрольной группы, после выполнения ММ, УПЯ и ИПЯ отметили сочетание гиперацидности в теле желудка с декомпенсацией ощелачивающей функции антрального отдела желудка.

Анацидность в теле желудка установили у пациентов основной и контрольной группы, перенесшие РЖ.

Следовательно, использование раннего отмывания кишечника, в раннем ПОП, у пациентов, которых оперировали ММ и выполняли УПЯ и ИПЯ желудка и ДПК, позволило снизить кислотность в теле желудка и сохранить кислотонейтрализующую функцию антрального отдела желудка.

Проведённый анализ результатов лечения у 138 (100%) пациентов с ПЯ желудка и ДПК оперированных ММ показал, что нагноение послеоперационной раны выявили у 6 (4,3%) пациентов с СД 2 типа. У 5 (3,6%) больных с ИБС, ХОБЛ, хроническим бронхитом вне обострения, пневмосклерозом, цереброваскулярной болезнью с деменцией и у 8 (5,8%) с ГБ 1 - 2 ст., ХОБЛ, хроническим бронхитом вне обострения диагностировали двухстороннюю, нижнедолевую пневмонию. У 1 (0,7%) пациента с ГБ 1 - 2 ст., МКБ, хроническим пиелонефритом вне обострения, СД 2 типа ПОП осложнился обострением хронического пиелонефрита, (Табл. 4).

На основании анализа результатов лечения 27 (100%) пациентов с ПЯ желудка и ДПК, которым выполняли УПЯ, выявили нагноение послеоперационной раны у 2 (7,4%) больных с СД 2 типа и у 1 (3,7%) с ГБ 1 - 2 ст., пневмосклерозом, МКБ, СД 2 типа, цереброваскулярной болезнью с деменцией. В 1 (3,7%) наблюдении прогрессирование гнойно-некротического процесса в ране привело к возникновению эвентрации, что, в свою очередь, потребовало её ушивание под внутривенным наркозом.

Кровотечение в раннем ПОП из не диагностированной язвы задней стенки ДПК установили у 2 (7,4%) больных с ИБС, мерцательной аритмией, постоянной формой, недостаточностью кровообращения 1 - 2 ст., ГБ 2 ст., ХОБЛ, хроническим бронхитом вне обострения, пневмосклерозом, цереброваскулярной болезнью с деменцией. Осложнения возникли через 48 и 72 часа после завершения операции. Используя консервативные мероприятия, удалось остановить кровотечение.

Несостоятельность УПЯ ДПК обнаружили у 1 (3,7%) пациента с ИБС, мерцательной аритмией, постоянной формой, недостаточностью кровообращения 3 ст., ГБ 3 ст., ХОБЛ, хроническим бронхитом вне обострения, пневмосклерозом, цереброваскулярной болезнью с деменцией.

У 4 (14,8%) больных с ХОБЛ, хроническим бронхитом вне обострения, пневмосклерозом, диагностировали двухстороннюю нижнедолевую пневмонию. хирургический лапаротомия язва

В 1 (3,7%) наблюдении, у пациента с ГБ 1 - 2 ст., МКБ, хроническим пиелонефритом вне обострения и СД 2 типа возникло обострение хронического пиелонефрита.

У 1 (3,7%) больного с ИБС, мерцательной аритмией, в результате тромбоза глубоких вен нижних конечностей, на 6 сутки ПОП развилась ТЭЛА, которая послужила причиной смерти, (Табл. 4).

Как показал анализ результатов лечения 93 (100%) пациентов с ПЯ желудка и ДПК, которым выполняли ИПЯ в 1 (1%) наблюдении, когда хроническая, гигантская (2/3 просвета кишки) язва ДПК пенетрировала в печёночно-двенадцатиперстную связку, во время мобилизации задней стенки ДПК был пересечён общий желчный проток. Возникшие осложнение было диагностировано на 2-е сутки ПОП, что потребовало повторного оперативного лечения. После операции, на фоне продолженной ИВЛ возникли явления острой сердечно-сосудистой и печёночно-почечной недостаточности, которые привели к смерти больного через 48 часов после релапаротомии.

Нагноение послеоперационной раны выявили у 12 (13%) пациентов, что было обусловлено наличием СД 2 типа. В 5 (5,3%) наблюдениях, прогрессирование гнойно-некротического процесса в ране привело к возникновению эвентрации, что потребовало ушивание её.

Установили несостоятельность гастропластики и пилоропластики по Heineke-Miculicz. В результате несостоятельности пилоропластики по Heineke-Miculicz, у пациента сформировался наружный свищ, который закрылся на фоне проводимых консервативных мероприятий на 21 сутки. Несостоятельность гастропластики, на фоне ИБС, недостаточности кровообращения 2 ст. и тяжёлых ВЭН привела больного к летальному исходу.

У 13 (13,9%) пациентов с ИБС, мерцательной аритмией постоянной формы, недостаточностью кровообращения 1 - 2 ст., ГБ 2 ст., ХОБЛ, хроническим бронхитом вне обострения диагностировали двухстороннюю нижнедолевую пневмонию.

В 5 (5,3%) наблюдениях, у больных с ГБ 1 - 2 ст., МКБ, хроническим пиелонефритом вне обострения и СД 2 типа возникло обострение хронического пиелонефрита.

У 1 (1%) пациента с ИБС, недостаточностью кровообращения 2 ст., ХОБЛ, пневмосклерозом и возникшей в ПОП двухсторонней, нижнедолевой пневмонией на фоне длительной ИВЛ, на 6 сутки в результате тромбоза глубоких вен нижних конечностей развилась ТЭЛА, которая послужила причиной смерти.

В 1 (1%) наблюдении, у пациентки с ИБС, недостаточностью кровообращения 2 ст., цереброваскулярной болезнью, на фоне ИВЛ, через 2 часа после операции возник острый инфаркт, что послужило в дальнейшем причиной смерти.

У 1 (1%) пациента, который поступил через 24 часа с момента начала заболевания, на фоне цереброваскулярной болезни, через 48 часов после операции возникло ОНМК, приведшие к смерти, (Табл. 4).

Проведенный анализ результатов лечения у 80 (100%) пациентов с ПЯ желудка и ДПК, которым выполняли РЖ, показал, что в 1 (1,2%) случае, при выполнении РЖ была травмирована селезёнка, что потребовало в дальнейшем спленэктомии.

Нагноение послеоперационной раны выявили у 3 (3,7%) пациентов страдающих СД 2 типа и у 10 (12,5%) больных, не имевших сопутствующих заболеваний. В 3 (3,7%) наблюдениях прогрессирование гнойно-некротического процесса в ране привело к возникновению эвентрации, что в свою очередь, потребовало ушивание её.

Несостоятельность гастро-энтеро, гастро-дуоденального анастомозов и культи ДПК выявили у 1 (1,2%), 2 (2,5%) и 3 (3,7%) пациентов, соответственно.

В результате несостоятельности гастро-дуоденального анастомоза, у 2 (2,5%) пациентов и несостоятельности культи ДПК, у 3 (3,7%) сформировались наружные свищи, которые закрылись на фоне проводимых консервативных мероприятий, на 21 - 24 сутки ПОП.

Несостоятельность гастро-энтеро анастомоза, на фоне ИБС, недостаточности кровообращения 2 ст. и ВЭН привело больного к летальному исходу.

У 15 (18,8%) пациентов, не имевших сопутствующую патологию и у 5 (6,2%) с хроническими заболеваниями, такими как: ИБС, мерцательная аритмия постоянной формы, недостаточность кровообращения 1 - 3 ст., ГБ 1 - 3 ст., ХОБЛ, хронический бронхит вне обострения, пневмосклероз, цереброваскулярная болезнь с деменцией диагностировали двухстороннюю нижнедолевую пневмонию.

В 1 (2,5%) наблюдении у пациента с ГБ 1 - 2 ст., МКБ, хроническим пиелонефритом вне обострения, возникло обострение хронического пиелонефрита.

В 3 (3,7%) случаях, на 2 и 3 сутки ПОП, у пациентов с ИБС, недостаточностью кровообращения 2 ст., ХОБЛ, пневмосклерозом, цереброваскулярной болезнью и возникшей в ПОП двухсторонней нижнедолевой пневмонией, на фоне длительной ИВЛ, в результате тромбоза глубоких вен нижних конечностей развилась ТЭЛА, которая послужила причиной смерти.

В 1 (1,2%) наблюдении, у пациента с ИБС, недостаточностью кровообращения 2 ст., цереброваскулярной болезнью, на фоне ИВЛ, через 12 часов после операции возник острый инфаркт. Прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность явилась причиной летального исхода.

У 2 (2,5%) пациентов, на фоне цереброваскулярной болезни, через 24 и 48 часов после операции возникло ОНМК, приведшие к смерти, (Табл. 4).

На основании проведенного анализа установили, что на результаты лечения больных с ПЯ желудка и ДПК во многом влияет наличие совокупности неблагоприятных факторов: недостаточность питания средней и тяжелой степени, язвенный анамнез более 5 лет, возраст пациента старше 40 лет, наличие сопутствующих заболеваний, перитонит и ДКН.

Выявили, что из 138 (100%) больных оперированных ММ 49 (35,5%) при поступлении имели в совокупности неблагоприятные факторы. Из 49 (100%) больных с неблагоприятными факторами 29 (59,2%) составили основную группу, а 20 (40,8%) контрольную. Установили, что послеоперационные осложнения возникли только у 20 (40,8%) пациентов контрольной группы.