Обоснование дифференцированной тактики ведения больных с артериальными аневризмами в острой стадии кровоизлияния с учетом ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

На нравах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ В ОСТРОЙ СТАДИИ КРОВОИЗЛИЯНИЯ С УЧЕТОМ БЛИЖАЙШИХ И ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.28 - нейрохирургия, 14.00.13 - нервные болезни

БЕЛОУСОВА ОЛЬГА БЕНУАНОВНА

Москва - 2009

Работа выполнена в ГУ "Научно-исследовательский Институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Григорян Юрий Алексеевич,

Доктор медицинских наук, профессор Лазарев Валерий Александрович,

Доктор медицинских наук, профессор Пирадов Михаил Александрович,

Ведущая организация:

кафедра неврологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ.

Защита диссертации состоится "_____" ______2009 г. в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.025.01 при ГУ "Научно-исследовательский Институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН (125047 Москва, 4-я Тверская- Ямская ул. д.16. Тел. (495)251-35-42, (495)251-33-95. http://nsi.ru/ Email: Akonovalov@nsІ.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ "Научно-исследовательский Институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН (Москва, 4-я Тверская - Ямская ул. д.16).

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Лошаков В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хирургические вмешательства на аневризмах церебральных сосудов в остром периоде кровоизлияния оформились в отдельное направление сосудистой нейрохирургии около 30 лет назад, а в последнее десятилетие стали основным методом лечения этого заболевания. Обоснованием операций в остром периоде является, прежде всего, предотвращение повторных кровоизлияний, которые сопровождаются крайне высокой летальностью (Norlen G., Olivecrona H., 1953; Locksley H., 1966), а также возможность проведения интенсивной сосудистой терапии, направленной на устранение последствий кровоизлияния, сразу после выключения аневризмы. Вопрос о преимуществах и отрицательных аспектах операций в остром периоде широко обсуждался в зарубежной и отечественной литературе (Никифоров Б.М. с соавт., 1985; Лебедев В.В., Крылов В.В. 1996; Hunt W., Hess R., 1968; Drake Ch., 1968; Auer L.., 1985; Mayberg M., et al, 1994; Newton T., et al, 2004). Было проведено несколько кооперативных исследований, направленных на оценку результатов и сравнительный анализ ранних и поздних операций (Kassell N., Drake Ch., 1982; Kassell N., et al, 1990). В последние годы активно обсуждаются преимущества эндоваскулярного выключения аневризм в остром периоде САК (Molyneux F., et al, 2002, 2005; Murayama Y., 2003). Выполнено большое количество исследований по различным аспектам патофизиологии, патоморфологии, биохимии, фармакотерапии острого периода. Многие клиники добились существенного улучшения результатов хирургических вмешательств в остром периоде САК, однако до настоящего времени послеоперационная летальность и инвалидизация больных остаются существенно более высокими, чем при операциях в холодном периоде. Это заставляет продолжать исследования по совершенствованию методов хирургического и медикаментозного лечения данной категории больных и вести поиск путей, которые могли бы улучшить исходы лечения (Dorsch N., et al, 2000; Rosen D., et al, 2004; Yoshimoto Y., et. al, 2004; Mack W., et al, 2005).

Многочисленные исследования показали, что результаты хирургических вмешательств в острой стадии САК зависят от решения большого круга проблем. К ним относятся своевременная диагностика первичного САК и госпитализация больного в специализированный стационар, своевременная и максимально щадящая диагностика источника кровотечения. Важное значение имеет выбор оптимального метода хирургического вмешательства (прямая или эндоваскулярная операция), методика выполнения операции, ее анестезиологическое обеспечение. Решающую роль в исходе заболевания играет послеоперационное ведение больного. На протяжении всего периода лечения ведущей проблемой является проблема предотвращения и лечения ангиоспазма, которая до настоящего времени остается нерешенной, и других осложнений, сопровождающих САК.

Среди всех этих проблем одной из наиболее дискуссионных остается проблема показаний и противопоказаний к операции и выбор оптимальных сроков ее проведения (Auer L.., 1985; Kassell N., et al, 1990; Hernesniemi J., et al, 1993; Rosen G., et al., 2004) На протяжении многих лет основным критерием в определении показаний и противопоказаний к операции в острой стадии САК является клиническое состояние больного, определяемое по шкале Hunt & Hess или шкале WFNS. Однако, существует большая категория больных, у которых прогнозирование исхода операции согласно только этим критериям оказывается неэффективным. Это свидетельствует об актуальности проблемы и заставляет продолжать дальнейший поиск решений, направленных на совершенствование методов отбора больных на операцию.

При оценке результатов хирургических вмешательств большинство исследований ограничиваются исходами в ближайшие месяцы после операции. Анализ степени инвалидизации больных и их последующей социальной адаптации представлен в ограниченном числе публикаций, а в отечественной литературе изучение отдаленных результатов у выживших больных практически отсутствует. Вместе с тем, этот анализ необходим для внесения корректив в хирургическое и медикаментозное лечение больных в остром периоде кровоизлияния из аневризмы, что послужило обоснованием для проведения катамнестических исследований.

Цель исследования. Цель работы - улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения больных с разорвавшимися артериальными аневризмами на основе создания наиболее оптимального алгоритма их ведения в остром периоде кровоизлияния.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинического состояния больных и данных инструментальных исследований цереброваскулярной системы при поступлении и определить наиболее значимые факторы, обусловливающие тяжесть состояния больного в остром периоде САК.

2. Сопоставить частоту и динамику основных показателей, определяющих тяжесть состояния больного в разные сроки острого периода САК на дооперационном этапе.

3. Проанализировать динамику неврологической симптоматики и показателей основных инструментальных исследований цереброваскулярной системы после операции на аневризме.

4. Изучить исходы хирургического и консервативного лечения оперированных и не оперированных больных с разорвавшимися аневризмами в ближайшие сроки после кровоизлияния и операции.

5. Провести анализ информативности различных предоперационных, интраоперационных и послеоперационных показателей и выявить наиболее прогностически значимые факторы, определяющие исход заболевания.

6. Изучить целесообразность отсрочки операции у больных после САК в зависимости от совокупности прогностически благоприятных и неблагоприятных предоперационных факторов.

7. Изучить катамнез с оценкой степени неврологических расстройств, социальной и трудовой адаптации и установить факторы, в наибольшей степени определяющие инвалидизацию больных в отдаленные сроки после САК и операции.

8. Уточнить показания и противопоказания к операции на аневризме в зависимости от сроков после кровоизлияния и совокупности клинико-инструментальных показателей в остром периоде САК.

Научная новизна. По единому протоколу систематизированы данные клинического и инструментального дооперационного, интраоперационного и послеоперационного обследования больных с разорвавшимися аневризмами; хирургические вмешательства, выполняемые больным на разных этапах лечения; исходы лечения у оперированных и не оперированных больных.

Проведен анализ информативности различных признаков для прогнозирования исхода лечения и определены наиболее значимые факторы, влияющие на результаты хирургического вмешательства на аневризме в остром периоде САК. Установлена точность прогнозирования исхода операции в зависимости от сочетания предоперационных факторов.

Конкретизированы критерии отбора больных на операцию по выключению аневризмы в острой стадии САК, что позволило минимизировать число неблагоприятных исходов хирургического вмешательства.

Доказано, что хирургические вмешательства в ранние сроки после САК (0-3 сутки) и последующее послеоперационное ведение больных должны проводиться с учетом высокого риска развития ишемии, независимо от исходного состояния больного, что требует использования методов предупредительного лечения возможных осложнений в условиях мультимодального мониторинга функционального состояния цереброваскулярной системы.

Впервые изучен катамнез оперированных больных в сроки до 7 лет после операции. Полученные данные показали, что в отдаленном периоде после САК и операции уровень инвалидизации существенно снижается по сравнению с ближайшими результатами. Регрессу подвергаются в равной степени как легкие и умеренные, так и выраженные неврологические дефекты, что дает возможность 81 % больных вести независимый образ жизни, а 42 % больных вернуться к работе и учебе.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования были внедрены в практику основные принципы ведения больных в остром периоде САК, выработаны критерии отбора больных на операцию в соответствии с клиническими и инструментальными данными и сроками поступления после САК.

Обоснована необходимость создания системы максимально ранней клинической и инструментальной диагностики у больных с САК по месту первичной госпитализации с использованием стандартизированных критериев. Уточнен необходимый набор методов обследования, существенных для решения вопроса о показаниях и противопоказаниях к операции.

Определен набор информативных факторов, позволяющих прогнозировать исход хирургического вмешательства на аневризме на разных этапах острого периода САК.

Показана необходимость сокращения времени временного клипирования артерий в ходе хирургического вмешательства на аневризме в остром периоде САК.

Показана необходимость предупреждающего консервативного лечения основных осложнений САК и операции - ангиоспазма и отека мозга - в условиях мультимодального мониторинга состояния цереброваскулярной системы до и после операции. Показано, что при отсутствии достоверных методов лечения ангиоспазма, основным условием профилактики и лечения ишемических осложнений является поддержание адекватной перфузии мозга в сочетании с контролем отека мозга.

Обоснована необходимость и последовательность применения паллиативных хирургических вмешательств как при ведении тяжелых больных, не подлежащих хирургическому вмешательству в остром периоде САК, так и у больных, оперированных на аневризме в острой стадии.

Создана база данных для больных в острой стадии САК, позволяющая в унифицированной форме фиксировать признаки, характеризующие пред- интра- и послеоперационное состояние больного. Результаты исследования использованы при создании единого рекомендательного протокола по ведению больных в остром периоде САК для нейрохирургов РФ.

Результаты исследования применяются в повседневной практике НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. При сопоставлении результатов лечения больных по пятилетним периодам, удалось достоверно снизить послеоперационную летальность.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Больные в остром периоде аневризматического САК представляют гетерогенную группу, различающуюся по тяжести неврологических расстройств и выраженности патологических изменений в цереброваскулярной системе. Тяжесть состояния больного зависит, главным образом, от массивности и распространенности кровоизлияния, выраженности отека мозга и ангиоспазма. У больных в сходном клиническом состоянии может наблюдаться различное сочетание и степень выраженности патологических процессов в цереброваскулярной системе. Зависимость тяжести состояния от срока после САК является вторичной и связана с выраженностью и динамикой основных повреждающих факторов.

2. Точность прогнозирования исхода операции в острой стадии САК по проанализированным предоперационным признакам в среднем составляет 60 %. Определение прогностических критериев ограничено невозможностью рандомизированного исследования у данной категории больных и большим числом вариантов сочетания различных прогностически значимых признаков. Точность предоперационного прогнозирования исхода операции снижается за счет "непредсказуемости" интраоперационных осложнений и послеоперационной динамики ангиоспазма.

3. Наиболее информативными предоперационными факторами являются состояние больного по Н-Н, массивность и распространенность кровоизлияния, срок после САК и выраженность ангиоспазма по данным прямой ангиографии.

4. Среди больных I - IV стадии по Н-Н наименьший риск летального исхода операции имеют больные I - II стадии, независимо от срока операции после САК, и больные, оперированные на 15-30 сутки после САК, независимо от стадии по Н-Н. Наихудший прогноз имеют больные III - IV стадий при операциях на 0-7 сутки. Основной причиной смерти оперированных больных является отек и дислокация мозга. Основной причиной смерти не оперированных - повторный разрыв аневризмы.

5. Наиболее тяжелые больные (V стадия по Н-Н), включая больных с гемотампонадой желудочков, могут перенести операцию, однако в функциональном отношении исходы у этих больных неблагоприятны и характеризуются тяжелой инвалидизацией или выходом в вегетативное состояние.

6. Отсрочка операции при умеренном нарастающем или выраженном ангиоспазме с последующей операцией при относительной нормализации этого показателя в пределах острого периода САК приводит к значительному снижению послеоперационной летальности без повышения общей летальности. Отсрочка операции у тяжелых больных с множественными церебральными осложнениями САК не приводит к существенному улучшению послеоперационных результатов при операции в пределах острого периода.

7. При отказе от операции на аневризме у тяжелых больных необходимо использовать комплексное лечение с применением паллиативных операций и консервативной терапии, что в ряде случаев позволяет добиться стабилизации и улучшения состояния с возможностью выключения аневризмы в отдаленные сроки после САК.

8. Прогноз в отношении восстановления неврологических дефектов, развившихся после САК и операции, благоприятен, вплоть до полного регресса выраженных неврологических нарушений. Среди оперированных больных 81 % выживших полностью адаптированы в повседневной жизни, 42 % возвращаются к работе.

9. Требования, предъявляемые к комплексной оценке состояния больных в остром периоде САК, необходимость дифференцированного подхода к выбору метода выключения аневризмы и паллиативных нейрохирургических вмешательств, проведение консервативной терапии в условиях нейромониторинга, в том числе, с использованием инвазивных методов, обосновывают необходимость лечения больного в специализированном стационаре, располагающем перечисленными возможностями и соответствующим медицинским персоналом.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на IV Всесоюзном съезде нейрохирургов, Ленинград, 1988 год; IX Европейском конгрессе нейрохирургов, Москва 1991 год; VII Конгрессе ассоциации нейрохирургов Балтики, Вильнюс, 1997 год; VI международной конференции по церебральному вазоспазму, Сидней, 1997 год; I съезде нейрохирургов Российской Федерации, Екатеринбург; 1995 год; III cъезде нейрохирургов России, Санкт-Петербург, 2002 год; Всероссийском конгрессе "Человек и лекарство" Москва, 2002, 2004 год; IV съезде нейрохирургов России, Санкт-Петербург 2006 год; Городской научно-практической Конференции по сосудистой нейрохирургии, Москва, 2007 год; Конгрессе по инсульту, Санкт-Петербург, 2007 год; Польско-Российской конференции по проблемам САК, Москва, 2008 год; на итоговых научных конференциях Института нейрохирургии в 1989, 2000, 2003 годах.

Официальная апробация диссертации состоялась 22 декабря 2008г на расширенном заседании проблемной комиссии "Нейрохирургическое лечение сосудистой патологии головного мозга" ГУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ. Публикации включают 4 главы и раздела монографий и 9 публикаций в изданиях, рецензируемых ВАК для докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на ___ страницах текста, иллюстрирована 52 рисунками, 83 таблицами, диаграммами, схемами. Работа содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, список литературы, который содержит 50 отечественных и 383 зарубежных источников, 4 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Представленная работа основана на результатах комплексного клинико-инструментального обследования, хирургического и консервативного лечения 506 больных, поступивших в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в остром периоде кровоизлияния из аневризмы сосудов головного мозга за период с 1995 по 2005 год.

Средний возраст больных составил 44,5 лет. Наибольшая группа была представлена больными среднего и пожилого возраста (30-60 лет) - 80,8 %. Дети (< 19 лет) составили 1,9 %. Мужчин было 290, женщин 216.

Подавляющее большинство больных поступили в институт из Москвы - 62,3 %. Поступление из Московской области и других регионов РФ было достаточно равномерным - 19 % и 18 % соответственно.

Распределение больных по локализации разорвавшихся аневризм находилось в полном соответствии с типичной частотой аневризм разных сосудистых бассейнов (табл.1).

Таблица 1. Распределение разорвавшихся аневризм по локализации

Локализация аневризмы	Количество больных	%
ПМА-ПСА	234	46,2 %
ВСА	139	27,5 %
СМА	89	17,6 %
Основная артерия	16	3,2 %
Перикалезная артерия	10	2,0 %
Позвоночная артерия	9	1,8 %
Сегмент А 2 ПМА	5	1,0 %
ЗМА	4	0,8 %
Всего	506	100 %

Аневризмы передней циркуляции составили 94,3 %, аневризмы вертебробазилярного бассейна - 5,7 %.

Крупные и гигантские аневризмы диагностированы у 73 больных (крупные - 50 человек, гигантские - 19 человек, фузиформные - 4 человека), что составило 14,4 %.

Множественные аневризмы выявлены у 67 больных, что составило 13,2 % от всех больных и 18, % от больных, прошедших полное ангиографическое обследование. Общее число аневризм у 506 больных составило 585.

У 67 % больных кровоизлияние было первичным, у 33 % - повторным. Большинство больных с повторными САК перенесли 2 кровоизлияния. Максимальное число кровоизлияний до госпитализации составило 4. У 126 больных с рецидивирующими САК интервал между последним и предпоследним кровоизлиянием составил менее 30 суток, у 40 больных - более 30 суток. 87,8 % больных поступили в первые 2 недели после САК (табл.2).

Таблица 2. Сроки поступления больных после САК

Срок после последнего САК (сутки)	Количество больных (%)
0-3	177 (35 %)
4-7	156 (30,8 %)
8-14	111 (21,9 %)
15-21	53 (10,5 %)
22-30	9 (1,8 %)
Всего	506

При анализе сроков поступления по годам существенных изменений в сторону наиболее раннего поступления относительно дня САК не отмечено.

Всем больным проводили стандартное клиническое обследование, включавшее осмотр невролога, анестезиолога и реаниматолога, и стандартный набор инструментальных и лабораторных исследований.

КТ головы выполняли при поступлении и после операции, а также по мере необходимости в случае изменения состояния и при проведении паллиативных хирургических вмешательств. При КТ оценивали массивность САК в соответствии с градацией Fisher С., (1980), объем и локализацию ВМГ и ВЖК, наличие и выраженность отека, дислокации и ишемии мозга, состояние ликворной системы. При оценке выраженности гидроцефалии использовали бикаудатный индекс (VanGijn J.,1985), фиксировали наличие перивентрикулярного отека.

Для диагностики источника кровотечения большинству больных выполнена дигитальная субтракционная ангиография. В 58 случаях выполнена СКТ-АГ или МРТ-АГ.

Диагностику ангиоспазма проводили по результатам ангиографии и ТК УЗДГ, которую выполняли ежедневно, по показаниям - до нескольких раз в сутки.

По результатам комплексного клинико-инструментального обследования определяли степень риска операции в соответствии с классификациями Н-Н и WFNS. При оценке по Н-Н обязательно учитывали наличие ангиоспазма, артериальной гипертензии или других тяжелых соматических заболеваний.

Предоперационное и послеоперационное обследование проводили по единым принципам.

Результаты всех клинических и инструментальных методов обследования, особенности хирургического вмешательства, послеоперационного течения и исходы фиксировали в специально разработанной формализованной карте.

Хирургические вмешательства на аневризме выполнены у 465 больных. 454 больных оперированы в остром периоде САК, 11 больных - в холодном периоде.

Прямым доступом оперировано 440 больных (94,5 %). Клипирование аневризмы выполнено в 94,3 % случаев, треппинг аневризмы - в 3,2 % случаев, укрепление хирургической марлей - в 2,5 % случаев. В 2-х случаях операция ограничилась попыткой доступа к аневризме. В 123 случаях (28,6 %) в ходе операции использовали люмбальный дренаж, в 34 случаях (7,9 %) - наружный вентрикулярный дренаж. Временное клипирование (ВК) несущих сосудов применили у 255 больных. В 201 случае оно было превентивным (ПВК), в 67 случаях - вынужденным (ВВК) в связи с интраоперационным разрывом аневризмы. ВК могло быть одно- и многократным. Среднее время выключения артерии при ПВК составило 6 минут (от 1 до 45 минут), при ВВК - 14,9 минут (от 1 до 70 минут).

Эндоваскулярные операции в остром периоде выполнены в 24 случаях. С помощью отделяемых спиралей аневризма была выключена полностью у 19 больных, частично - у 5 больных. В 2 случаях катетеризация аневризмы оказалась невозможной из-за ангиоспазма. В 2 случаях не удалось введение катетера в интракраниальные сегменты сосудов в связи с выраженным атеросклерозом.

При множественных аневризмах одноэтапные прямые вмешательства проведены 36 больным, двухэтапные - 9 больным. Комбинированная операция (прямая+спираль) произведена в одном случае.

Помимо операций на аневризмах, были выполнены разнообразные дополнительные хирургические вмешательства и манипуляции, направленные на устранение негативных последствий различных осложнений САК: наружное вентрикулярное дренирование при массивных внутрижелудочковых кровоизлияниях (30 случаев), удаление больших (> 50 мл) ВМГ (27 случаев), декомпрессивная трепанация черепа при угрожающем отеке мозга (54 случая), шунтирующие операции на ликворной системе при развитии гидроцефалии (18 операций). Все эти операции могли быть выполнены на различных этапах лечения как в остром, так и в холодном периоде заболевания. Последовательность основной операции и других вмешательств могла быть различной. У некоторых больных в связи с тяжелым состоянием были выполнены только паллиативные вмешательства.

Исходы заболевания у оперированных и не оперированных больных оценивали в соответствии со Шкалой Исходов Глазго (ШИГ).

У 168 больных проведено катамнестическое исследование в сроки от 6 месяцев до 7 лет после операции, в ходе которого оценивали степень неврологического дефекта, уровень бытовой и трудовой адаптации.

Статистический анализ данных проводился в системе STATISTICA 6.1. Построены таблицы описательных статистик, таблицы сопряженности. Различия в группах проверяли с помощью критерия хи-квадрат Пирсона для категоризованных переменных, а также с помощью медианного теста для непрерывных переменных. Был проведен дискриминантный анализ, построены деревья классификации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинико-инструментальная оценка больных при поступлении.

Клиническая картина при поступлении складывалась из общемозговых и очаговых симптомов. Общемозговые симптомы, от головной боли до глубокого угнетения сознания, выявлены в 63,6 %случаев, с преобладанием легких и умеренных. Очаговые неврологические симптомы различной степени выраженности отмечены у 53,3 % больных. Они могли возникать непосредственно после САК, отсрочено, либо на фоне ангиографического обследования. Частота типичной для ангиоспазма отсроченной очаговой симптоматики составила 8 % от всех поступивших и 19 % от больных с очаговыми симптомами. Наиболее сложными для дифференцировки на общемозговые и очаговые симптомы являются нарушения ориентировки, памяти, снижение критики, поскольку они могут быть проявлением как очагового поражения мозга, преимущественно лобных долей, так и общемозговой симптоматики, обусловленной системным нарушением работы мозга в условиях острой патологии. В этих случаях квалификацию симптомов проводили с учетом уровня бодрствования и наличия очаговых изменений мозга (гематома, очаги ишемии при КТ).

В соответствии с классификацией Н-Н, основная часть поступивших равномерно распределилась между I и IV стадиями. Количество больных наиболее "легкой", I стадии, и наиболее тяжелой, V стадии, было одинаково невелико (табл.3).

Больные III - V стадий, являющиеся наиболее сложными для определения показаний к операции и для лечения, как хирургического, так и консервативного, составили 65 % (329 человек).

Таблица 3. Распределение больных по классификации Н-Н перед операцией на аневризме в острой стадии САК

H-H	Количество больных	%
I + II	167	36,8 %
III	130	28,2 %
IV	134	29,5 %
V	23	5,4 %
Всего	454	100 %

Определение распространенности кровоизлияния по данным КТ показало, что у большинства обследованных (44,6 %) кровоизлияние протекало с формированием ВМГ и/или прорывом крови в желудочковую систему. Остальные типы распределения крови в САП встречались с одинаковой частотой: отсутствие видимой крови - 22 %, тонкий слой - 18 %, массивное САК - 16 %. ВМГ выявлены у 38,3 % больных. Они были различными по объему: большие ВМГ (более 50 мл) обнаружены у 29 больных (6,3 % обследованных, 16,5 % всех гематом). ВЖК выявлены у 24 % больных. Заполнение желудочков кровью было частичным у 21 % и в виде тампонады - у 2,8 % обследованных. Сочетание ВМГ и ВЖК было у 64 больных, изолированное ВЖК - у 37. Объем ВМГ и ВЖК находил отражение в состоянии больного: больные с небольшими и средними ВМГ при отсутствии или при частичном ВЖК могли быть в состоянии от I до V стадии по Н-Н, в то время как больные с большими ВМГ и/или гемотампонадой желудочков всегда были в тяжелом состоянии.

Сопоставление состояния больных по Н-Н и распространенности кровоизлияния показало, что эти показатели достоверно взаимосвязаны. При отсутствии или незначительном количестве крови в САП состояние половины больных соответствовало I - II стадии. При массивном САК таких больных было около 30 %, а при наличии ВМГ или ВЖК - только 12 %. Благополучное состояние больных с 4 типом кровоизлияния может быть объяснено незначительными размерами ВМГ или небольшим объемом ВЖК. У 92 больных с 1-2-ым типами кровоизлияния состояние соответствовало III - IV стадии по Н-Н. Эти данные свидетельствует о том, что, помимо массивности САК, тяжесть состояния может быть обусловлена другими факторами.

Ангиоспазм по результатам прямой ангиографии выявлен у 43,3 %, а по результатам ТК УЗДГ в день поступления - у 72,3 % больных. Наиболее типичен, по результатам обоих видов исследования, был легкий и умеренный спазм. Частота выраженного спазма по результатам АГ и ТК УЗДГ была одинаковой (17 % и 17,6 % соответственно). Выраженность спазма по данным ТК УЗДГ в различные сроки после САК находилась в соответствии с известными закономерностями в развитии этого осложнения во времени: частота и выраженность увеличения скорости кровотока в СМА нарастала с 4-х суток и начинала снижаться с 15-х суток после кровоизлияния. В то же время, ускорение кровотока, соответствующее легкому или умеренному спазму, было зафиксировано в 0-3 сутки у 35 больных, а выраженному - у 2 больных с первичными кровоизлияниями. Зависимость между выраженностью спазма и состоянием больного в этом временном промежутке отсутствовала. Начиная с 4-х суток, отмечена более высокая частота ангиоспазма у наиболее тяжелых больных - IV и V стадия по Н-Н.

Поступление в разные сроки после САК, а также после повторных САК, обусловили тот факт, что среди поступивших были больные с развившейся ишемией мозга. Ишемические очаги при КТ выявлены у 53 больных (12,5 %). Больные с распространенными очагами составили 3,9 %. Сопоставление сроков САК и появления очагов ишемии у больных с первичными САК показало, что в первые 7 суток они были обнаружены в 4,5 % случаев, а в сроки после 8 суток - в 30,2 % случаев, что соответствует срокам развития ангиоспазма.

Гидроцефалия различной степени при поступлении выявлена у 100 больных (24,1 %). В 21 случае (5,1 %) она была выраженной (БКИ > 0,2, наличие перивентрикулярного отека). При первичном САК гидроцефалия выявлена у 18 % больных, при 2-ом и 3-ем САК - у 32 % и 62 % больных соответственно. Гидроцефалия могла быть как у больных с ВЖК, так и при отсутствии признаков крови в желудочках. Связь между наличием ВЖК и частотой гидроцефалии особенно выражена у больных с 3-им кровоизлиянием: после первого и второго САК гидроцефалия при наличии ВЖК обнаружена у 50 % больных, а в случае третьего САК эта цифра составляет 92 %.

Признаки отека мозга по данным КТ были выявлены у 69,8 % больных, у 14,8 % он был выраженным. Признаки отека мозга могли быть у больных любой стадии по Н-Н, но нарастали по частоте и выраженности, начиная с III стадии. Распределение отека в соответствии со сроком после САК показало, что и по частоте, и по выраженности отек преобладает у больных в 0-3 сутки САК, когда он присутствует у 81 % больных, хотя его частота остается высокой (60 %) на протяжении всего острого периода кровоизлияния.

Сопоставление частоты, сроков формирования, выраженности и динамики различных осложнений САК, выявляемых при инструментальном исследовании, и клинического состояния больных показывает, что существует отчетливая тенденция нарастания тяжести состояния больного по мере усугубления различных патологических процессов в цереброваскулярной системе. В то же время, у ряда больных клинические проявления этих патологических процессов могут отсутствовать или быть минимальными. В этой связи обоснованным следует считать подразделение больных в соответствии с совокупностью клинических и основных инструментальных показателей на компенсированное (I-II стадии по Н-Н), субкомпенсированное (III стадия по Н-Н) и декомпенсированное (IV-V стадии по Н-Н).

Сопоставление тяжести состояния больных и сроков после САК не выявило зависимости между этими показателями (Табл. 4).

Можно лишь отметить, что доля субкомпенсированных и декомпенсированных больных (III - V стадии Н-Н) максимальна среди больных в 0-3 сутки после САК (72,8 %). В последующем доля тяжелых больных снижается, что особенно отчетливо прослеживается у больных, поступивших на 15-30 сутки, где она составляет 51,6 %. Отсутствие отчетливой связи между тяжестью состояния больного и сроком после САК обусловлено сложным сочетанием формирования различных осложнений САК во времени.

Таблица 4. Соотношение срока после САК и тяжести состояния по Н-Н при поступлении

Срок после САК	Состояние по Н-Н: количество больных, %	Всего
	I +II	III	IV-V
0-3	48 27,1 %	58 32,8 %	71 40,1 %	177 100 %
4-14	98 36,7 %	74 27,7 %	95 35,6 %	267 100 %
15-30	30 48,4 %	91 14,5 %	23 37,1 %	62 100 %
Всего	176 34,8 %	141 27,9 %	189 37,3 %	506 100 %

Полученные данные позволяют подтвердить положение о динамичности и стадийности таких патологических процессов, как ангиоспазм, отек и ишемия мозга. В то же время, четких границ начала и окончания их развития не существует, а выраженность у разных больных крайне вариабельна. Можно лишь говорить о преобладании того или иного процесса на определенном отрезке времени. Ангиоспазмкак правило, нарастает с 4-х суток и достигает наибольшей выраженности к 8-14-м суткам, но может как отсутствовать или оставаться легким и умеренным на протяжении всего острого периода, так и быть выраженным с первых дней после САК. Отек мозга, особенно выраженный, наиболее типичен в первые дни САК, хотя он присутствует на протяжении всего предоперационного периода. Очаги ишемии формируются, как правило, на 2-ой неделе после САК.

Таким образом, тяжесть состояния зависит от массивности САК и последующей динамики основных патологических процессов в цереброваскулярной системе, как в сторону постепенной нормализации, так и в сторону ухудшения при развитии типичных осложнений САК.

2. Определение показаний и противопоказаний к операции. Сроки операции.

На основании результатов комплексного обследования принимали решение о тактике ведения больного. При определении показаний и противопоказаний к операции использовали основные критерии, принятые в международной практике. Эти критерии сформулированы в целом в последние 15-10 лет и рассчитаны главным образом на больных с первичными кровоизлияниями, попадающими к нейрохирургу не позже третьих суток после САК, то есть до начала развития ангиоспазма (Kassell N., et al, 1990, Mayberg M., et al, 1994, Molyneux F., et al, 2002). Контингент больных в настоящей работе существенно отличается по обоим показателям.

При решении вопроса об операции использовали три основных показателя: состояние по Н-Н, степень выраженности спазма по ТК УЗДГ, и, в случаях отсрочки операции, динамику ангиоспазма при наблюдении за больным в течение суток и более.

Операцию считали обоснованной у следующих больных:

I и II стадия по Н-Н - все больные, независимо от сроков поступления и степени ангиоспазма, кроме выраженного.

III стадия по Н-Н - больные с отсутствием ангиоспазма или признаками легкого ангиоспазма, независимо от срока после САК; больные с признаками умеренного ангиоспазма с рецидивирующими САК; больные с умеренным ангиоспазмом с признаками его стабилизации или регресса.

IV стадия Н-Н - больные без признаков ангиоспазма; больные с признаками легкого ангиоспазма, независимо от срока после САК; больные с признаками умеренного спазма в стадии регресса; больные с большими ВМГ.

V стадия по Н-Н - оперировали только больных с большими ВМГ, вызывающими дислокацию мозга; решение вопроса о клипировании аневризмы принимали в ходе операции по удалению гематомы.

От операции воздерживались:

У больных III - IV стадий по Н-Н при наличии выраженного ангиоспазма или умеренного нарастающего ангиоспазма по данным ТК УЗДГ или ангиографии.

У больных III - IV стадии по Н-Н при наличии выраженной соматической патологии в стадии декомпенсации, независимо от выраженности спазма.

У больных V стадии по Н-Н при отсутствии признаков большой ВМГ и выраженной дислокации мозга.

Необходимо отметить, что предложенные критерии в ряде случаев не соблюдались. Чаще всего изменения выражались в проведении операций у более тяжелых больных, что было, как правило, продиктовано страхом повторного кровоизлияния.

Согласно изложенным критериям, все больные были разделены на две основные группы: больные, состояние которых было расценено как позволяющее выполнить срочную операцию на аневризме, и больные, чье состояние было расценено как слишком тяжелое для проведения немедленной операции. Учитывая многообразие патологических процессов в цереброваскулярной системе в острой стадии САК, выявление основной причины отказа от срочной операции у тяжелого больного представляло определенные трудности.

Помимо приведенных критериев отказа от срочной операции, у ряда больных операция была отложена в связи с другими причинами (табл. 5).

Таблица 5. Причины отсрочки операции на аневризме

Причина	Количество больных	%
Тяжесть состояния, обусловленная ангиоспазмом	76	46 %
Тяжесть состояния, обусловленная другими церебральными причинами	33	20 %
техническая	21	12,7 %
уточнение диагноза	12	7,3 %
Сложная аневризма	8	4,9 %
Осложнения при АГ	7	4,3 %
Тяжелое соматическое заболевание	4	2,4 %
Другое	4	2,4 %
Всего	165	100 %

У большинства больных операция была отложена по медицинским показаниям, сопряженным с высоким риском неблагоприятного исхода. Тактику ведения отложенных больных определяли в соответствии с основной причиной, по которой срочная операция была признана нецелесообразной.

Остальным больным операция была выполнена безотлагательно в сроки, соответствовавшие их поступлению в клинику.

Из 506 поступивших 454 больных были оперированы в пределах острого периода САК.

Ранние операции (0-3 сутки после САК) выполнены в 21,8 % случаев. 52,6 % больных оперированы в сроки, соответствующие формированию и максимальному развитию ангиоспазма (4-14 сутки). 23,6 % больных оперированы через 14 и более суток после САК, когда преобладают репаративные процессы - рассасывание крови, регресс ангиоспазма.

По тяжести состояния оперированные больные достаточно равномерно распределились между II, III и IV стадиями. Число оперированных в I и V стадиях было одинаково невелико.

Больные, у которых операция по тем или иным причинам была отложена (165 наблюдений) могли быть затем оперированы на аневризме в пределах острого периода САК (113 больных), в холодном периоде САК (11 больных), либо операция вообще не проводилась, что в большинстве случаев было связано со смертью больного (41 наблюдение).

3. Ближайшие результаты лечения.

Исход заболевания среди всех поступивших в сроки через месяц после САК был следующим: выжило 79,9 % больных, скончалось 16,4 %. В целом больные с неблагоприятным исходом (смерть + вегетативный статус) составили 20,1 %. Исход заболевания достоверно зависел от состояния по Н-Н при поступлении, существенно ухудшаясь по всем показателям у субкомпенсированных и декомпенсированных больных (III - V стадии по Н-Н). кровоизлияние аневризм неврологическая хирургическое

Среди оперированных на аневризме в остром периоде выжили 89 % больных. Послеоперационная летальность в среднем составила 11 %, неблагоприятный исход - 14,1 %. Эти цифры практически полностью соответствуют результатам наиболее крупных, в том числе, кооперативных исследований по хирургическому лечению больных в остром периоде САК (Kassell N., et al, 1990, Miyaoka M., et al, 1993, Hernesniemi J., et al, 1993, Ogilvy Ch., et al, 1998). Анализ динамики послеоперационной летальности за 5-летние периоды показал, что в 2000-2005гг она была достоверно ниже по сравнению с предыдущим периодом (1995-1999гг) - 8,2 % и 15,1 % соответственно. Общая летальность за это время практически не изменились (18 % и 15,3 % соответственно). С учетом стабильного соотношения больных по предоперационной тяжести состояния, эти данные позволяют говорить о том, что имеется тенденция к улучшению качества лечения больных в целом.

Временное или стойкое ухудшение неврологического статуса после операции в виде нарастания очаговых и/или общемозговых симптомов наблюдалось примерно в половине случаев, при этом преобладало обратимое нарастание общемозговых симптомов. Количество больных с необратимой неврологической симптоматикой увеличивалось по мере нарастания тяжести предоперационного состояния. При оценке в сроки 1 месяц после операции неврологические нарушения отсутствовали у 33 % больных, у 18 % были легкими и умеренными, у 34 % - выраженными.

Среди не оперированных в остром периоде неблагоприятный исход в пределах острого периода САК был в 73 % случаев. 16 больных пережили острый период. 7 из них были в последующем успешно оперированы на аневризме в холодном периоде САК.

4. Анализ летальности.

После операции скончалось 50 больных. В 76 % случаев причиной летального исхода был отек и дислокация мозга, в 6 % - тяжелые повреждения мозга при САК, в 6 % - разрыв после окутывания аневризмы или ее пришеечной части, в 4 % - интраоперационые осложнения (табл. 6).

Таблица 6. Причины смерти оперированных на аневризме в острой стадии САК

Н-Н д/о	I	II	III	IV	V	Всего
Отек, дислокация мозга	1	1	14	21	1	38
Тяжесть повреждения мозга при кровоизлиянии					3	3
Разрыв не выключенной части аневризмы (окутывание)			1	2		3
Тромбоз ВСА (осложн. на операции)		1		1		2
Церебральные гнойно - воспалит. осложнения.				1	1	2
Инфаркт миокарда			1			1
Не ясно			1			1
Всего	1	2	17	25	5	50

Типичной причиной смерти больных, оперированных в I - IV стадиях, явилась ишемия, отек и дислокация мозга. Для этих больных было характерно наличие ангиоспазма различной степени выраженности в до - или послеоперационном периоде, однако в каждом конкретном случае можно было выявить ряд других факторов, которые являются факторами риска для развития или усугубления ишемии мозга (ВК артерий, падение АД, нарастающая анемия и др.).

Ведущей причиной смерти больных, оперированных в V стадии по Н-Н, было тяжелое повреждение мозга после САК, что приводило к летальному исходу даже при условии не осложненного течения операции.

Среди не оперированных в острой стадии скончалось 36 больных (табл 7). Основной причиной смерти независимо от исходного состояния больного был повторный разрыв аневризмы (66 %). Остальные больные погибли в результате ишемии, отека и дислокации мозга вследствие тяжелого ангиоспазма (19,4 %) и тяжелых сочетанных повреждений мозга после САК (11 %).

Таблица 7. Причины смерти не оперированных в острой стадии

Н-Н	Отек, дислокац. мозга	Осложнение при попытке операции	Тяжелые повреждения мозга при САК	Разрыв при отсрочке операции	Разрыв у ожидающих операцию (0-2 сутки)	всего
I	-	-	-	-	2	2
II	-	-	-	-	2	2
III	-	-	-	1	1	2
IV	4	1	-	15	-	20
V	3	-	4	3	-	10
всего	7	1	4	19	5	36

5. Влияние различных факторов на послеоперационное течение и исход.

Большинство факторов, определяющих исход заболевания, по своему генезу являются следствием разрыва аневризмы и последующих осложнений САК (Рис. 1).

Рисунок 1. Патогенетические механизмы неблагоприятных исходов САК

Кровоизлияние является пусковым механизмом для развития многочисленных взаимовлияющих патологических процессов в сосудистой системе мозга и системе ликворообращения, что в свою очередь, приводит к нарушению функции как отдельных участков мозга, так и мозга в целом. Кроме того, немаловажное значение в исходе могут иметь преморбидные факторы (возраст, различные заболевания в анамнезе), а также церебральные и внецеребральные осложнения, возникающие в ходе лечения Выявление роли каждого отдельного звена этой сложной системы, как единственной причины плохого исхода, условно.

В процессе работы все анализируемые факторы были разделены по времени возникновения на предоперационные, интраоперационные и послеоперационные. Всего был проанализирован 31 признак, характеризующий как клиническое состояние больного, так и результаты инструментальных исследований. С учетом цели исследования, основное внимание было уделено предоперационным факторам, что ни в коей мере не свидетельствует о второстепенном значении интра- и послеоперационных факторов в исходе болезни.

Состояние больного по шкале Н-Н и шкале WFNS. Зависимость результатов операции от исходного состояния больного в соответствии со шкалой Н-Н имеет высокую степень достоверности (р <0,000) (табл. 8).

Таблица 8. Состояние по Н-Н и исход операции на аневризме

Н-Н при пост	Исход в соответствии с ШИГ	Всего больных
	Хорошее восстановление	Умеренный дефект	Выраженный дефект	Вегет. состояние	смерть
I	22 68,7 %	5 15,6 %	4 12,5 %	- 0,0 %	1 3,1 %	32
II	87 65,4 %	23 17,3 %	19 14,3 %	2 1,5 %	2 1,5 %	133
III	38 29,2 %	34 26,1 %	39 30,0 %	4 3,1 %	17 11,5 %	130
IV	3 2,2 %	19 14,2 %	80 59,7 %	6 4,5 %	25 19,4 %	134
V	- 0,0 %	1 4,3 %	13 56,5 %	3 13,0 %	5 26,1 %	23
Всего	152 33,5 %	84 18,5 %	154 33,9 %	14 3,1 %	50 11,0 %	454 100 %

Аналогичная достоверность получена и для шкалы WFNS. Точность прогнозирования вероятности того или иного исхода по этим шкалам сопоставима, хотя шкала Н-Н имеет более высокую чувствительность. Следует иметь в виду, что в основе обеих шкал лежит интегративная оценка клинического состояния больного. В соответствии с этим выявляются также достоверные различия в исходах в зависимости от очаговой и общемозговой симптоматики до операции (p < 0,000 для обоих показателей).

Возраст. При сопоставлении возрастных групп с 10-летним интервалом достоверных различий в исходах заболевания не выявлено, но при определении вероятности того или иного исхода в зависимости от возраста вероятность плохого исхода возрастает у больных старше 50 лет.

Артериальная гипертония в анамнезе. У больных с артериальной гипертонией в анамнезе число неблагоприятных исходов операции возрастает более чем в 2 раза по сравнению с нормотониками (17 % и 7 % соответственно). Исходы у не оперированных больных с артериальной гипертонией также хуже, хотя различия не столь существенны, как у оперированных больных. Эти данные еще раз подтверждают отрицательную роль артериальной гипертензии в исходе САК и операции, что обусловлено снижением возможностей адаптации на фоне изменений микрососудистого русла и нарушения ауторегуляции мозгового кровотока в условиях сосудистой катастрофы (Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987).

Локализация аневризмы. Среди оперированных с аневризмами передней циркуляции наименьшее число плохих исходов (смерть + вегетативное состояние) отмечается при аневризмах СМА (8,8 %), а наихудший результат имеют больные с аневризмами ПМА-ПСА и ВСА (15,3 и 14,9 %). По степени инвалидизации в наихудшем положении находятся больные с аневризмами ПМА-ПСА, а хорошего восстановления чаще всего достигают больные с аневризмами ВСА. По выраженности неврологического дефекта на первом месте находятся больные с аневризмами СМА, что обусловлено наименее благоприятными условиями коллатерального кровоснабжения бассейна СМА и повреждением двигательных проводящих путей и речевых зон при паренхиматозном кровоизлиянии из аневризм этой локализации. Для аневризм задней циркуляции, оперированных в острой стадии САК, получены очень хорошие результаты в виде отсутствия летальных исходов и вегетативного состояния. Они также имеют самый низкий уровень инвалидизации. Однако при оценке этих данных необходимо учитывать, что среди больных этой группы показания к операции в остром периоде были существенно более ограниченными, чем у остальных больных, как по тяжести состояния, так и по срокам операции, а большинство больных были оперированы эндовазальным методом (спирали).

Среди больных, не оперированных по тем или иным причинам в рамках острого периода, уровень летальности также был наиболее высоким при аневризмах ПМА-ПСА (78 %), а наиболее низким - при аневризмах СМА (33 %). Больные с аневризмами ВСА и задней циркуляции имели сопоставимый уровень летальности (55 % и 50 % соответственно).

Таким образом, по совокупности всех показателей наихудшими следует признать исходы у больных с аневризмами ПМА-ПСА. Для аневризм СМА характерно развитие выраженного неврологического дефекта и сравнительно низкий уровень летальности, как при хирургическом лечении в остром периоде, так и при откладывании операции. Аневризмы ВСА характеризуются самым высоким уровнем исхода без неврологического дефекта при сопоставимой с аневризмами ПМА-ПСА послеоперационной летальности. Сопоставление результатов операций при аневризмах передней и задней циркуляции некорректно.

Распространенность САК. Различия в исходах операции в зависимости от распространенности САК имеют высокую степень достоверности (р<0,000). У большинства больных с хорошим исходом распространенность САК соответствовала 1-ой и 2-ой степени по Fisher, а у большинства с неблагоприятными исходами или смертью кровоизлияние сопровождалось образованием гематомы или прорывом в желудочки (4-ая степень по Fisher).

ВМГ и ВЖК являются определяющими при классификации САК по Fisher, однако в классификации не учитывается их объем. При оценке послеоперационных исходов у больных с ВМГ установлено, что наличие гематомы, независимо от ее объема, ухудшает исход: увеличивается число больных с неврологическими нарушениями, возрастает летальность и выход в вегетативное состояние. В целом среди больных с хорошим исходом не было гематомы у 81 % больных, а среди умерших - у 42 % больных. При гематомах большого размера отмечено возрастание числа летальных исходов по сравнению с небольшими и средними гематомами (26 % и 19 % соответственно), а также увеличение числа больных с выраженным неврологическим дефектом (59 % и 41 % соответственно). Внутрижелудочковое кровоизлияние также достоверно ассоциировано с неблагоприятными исходами. Среди больных с хорошим исходом ВЖК не было у 93,9 % больных, в то время как среди умерших ВЖК было у 44,4 % больных. Тем не менее, следует отметить, что даже при тампонаде желудочков возможно выживание больных. Так, из 12 больных с тампонадой 8 человек были оперированы на аневризме в условиях НВД (6 - клипирование, 2 - спираль). 6 из этих больных выжили. Плохой исход для оперированных составил 37,5 %, а смертность без операции - 75 %. В то же время все выжившие имели тяжелую степень инвалидизации (вегетативный статус или выраженный неврологический дефект).

Ангиоспазм. Не подлежит сомнению, что ангиоспазм является одним из основных факторов, влияющих на исход заболевания и операции. Основной задачей при анализе этого осложнения было установить, как его оценка может отразиться на прогнозировании исхода заболевания. Проведены сопоставления исходов с различными характеристиками спазма.

1). Сопоставление последнего перед операцией измерения ЛСК и результатов операции не выявило достоверных отличий в исходах в зависимости от скорости кровотока. Аналогичные данные получены при делении выраженности предоперационного спазма по данным ТК УЗДГ относительно скоростного уровня, критического для развития очаговых симптомов (критический уровень - ЛСКсист в М 1 СМА 280-310 см/сек), хотя при ЛСК выше критического уровня плохой исход наблюдался чаще. Следует учесть, что операция на фоне выраженного спазма была выполнена только у 10 % больных, причем, начиная с 2000г, таких больных было всего двое. Операции могли быть отложены также у больных с нарастающим умеренным спазмом. Эти данные могут объяснить отсутствие достоверной зависимости исхода от предоперационной скорости кровотока.