Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Разработка и реализация концепции оказания бесплатной стоматологической помощи детскому населению в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения Казахстана

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Развитие стоматологической службы в условиях рыночных отношений кардинально изменило подходы к ее организации. Они дали серьезный импульс к более качественному оказанию стоматологической помощи населению за счет переоснащения стоматологических учреждений и организаций, а также внедрения новейших технологий и материалов. В то же время, при переходе преимущественно на платные услуги возникли серьезные трудности с оказанием стоматологической помощи прежде всего детям и малоимущим слоям населения (Алимский А.В., 2001, 2003). Подобные проблемы коснулись практически всех республик постсоветского пространства. Однако, в большинстве из них стоматологическая помощь по-прежнему в значительной степени осуществляется силами государственных стоматологических учреждений и в том числе частично на бюджетной основе. В то же время объемы стоматологической помощи, оказываемой частными структурами, постоянно растут и составляют сейчас 5-10% (Леонтьев В.К., 2000). Частные стоматологические организации все более завоевывают себе авторитет среди населения за счет, как правило, качественного оказания стоматологической помощи и при этом высокого уровня сервиса (Мчелидзе Т.Ш., 1996). По данным того же автора (1997), в коммерческие медицинские фирмы чаще всего обращаются высокообеспеченные слои населения, в основном трудоспособного возраста. При этом выявляется преобладание больных, требующих трудоемких вмешательств.

Работы В.М. Гринина (1993, 2007) также подтверждают эту информацию и он отмечает, что в стоматологических внебюджетных учреждениях наиболее распространенной остается терапевтическая помощь. Особенно привлекательными для пациентов является качество оборудования и материалов, а также меньшие, чем в бюджетных государственных лечебных учреждениях, сроки приема.

А.В. Алимский (2008) указывает на необходимость учитывать в современных условиях прежде всего мотивацию и уровень обращаемости населения за стоматологической помощью, а не только состояние его стоматологической заболеваемости, поскольку большинство, в силу различных причин (и прежде всего - экономических), не обращаются регулярно и своевременно в стоматологические учреждения.

Единственной республикой бывшего Советского Союза, где приватизировано 85% стоматологических учреждений, является Казахстан. Наряду с несомненными положительными результатами, которые дала перестройка для стоматологической службы республики наметились и определенные серьезные негативные моменты (А.В. Алимский, 1998). Прежде всего, они коснулись дефектов оказания стоматологической помощи детскому населению.

Руководство республики Казахстан предпринимало и предпринимает определенные усилия для решения данной проблемы. В частности, предусмотрен, так называемый, госзаказ, на обслуживание детей, который распределяется на конкурсной основе среди частных стоматологических организаций. Единственная сложность заключается в том, что выделяемых государством для этого средств явно недостаточно для оздоровления детского населения. В частности, на санацию 1 ребенка в год государством выделяется в среднем по республике менее 350 тенге (около 2,2 долларов США). Учитывая относительно высокий уровень стоматологической заболеваемости на территории Казахстана, значительная часть детского населения не получает столь необходимой стоматологической помощи.

Оценивая сложившееся положение и необходимость его решения, а также в целях предотвращения дальнейшего ухудшения состояния здоровья полости рта и зубов детского населения республики, была разработана концепция и предпринят поиск оптимальных путей выхода из создавшегося положения путем организации стоматологической помощи детскому населению на бесплатной основе силами и за счет негосударственных организаций.

Цель исследования - повышение объема и качества стоматологической помощи детскому населению путем разработки и внедрения новой модели организации и оказания лечебно-профилактической стоматологической помощи в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику показателей пораженности кариесом зубов и стоматологической помощи коренному детскому населению г. Караганды за 20 лет (1988-2007 гг.).

2. Разработать концепцию, на основе которой создать, апробировать и внедрить модель оказания бесплатной стоматологической помощи детскому населению силами частной клиники.

3. Проследить динамику структуры КПУ и кп у детей г. Караганды за весь период до и после распада государственной системы здравоохранения и внедрения предложенной модели организации стоматологической помощи.

4. Изучить сроки прорезывания постоянных зубов в регионе и оценить в этой связи тенденции в пораженности кариесом, флюорозом зубов и аномалиями зубочелюстной системы среди детского населения, выявить объемы необходимой и реально оказываемой ортодонтической помощи.

5. Оценить нуждаемость лиц юношеского возраста г. Караганды в имплантологической стоматологической помощи.

6. Определить заинтересованность, в том числе экономическую, частной клиники в оказании стоматологической помощи детям на бесплатной основе по семейному принципу, динамику ее кадрового состава и отношения врачей к работе.

7. Оценить медицинскую, социальную и экономическую эффективность предложенной модели организации стоматологической помощи путем длительного наблюдения за изучаемым контингентом детского населения.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые:

- За 20 лет последовательных эпидемиологических исследований (1988, 1998, 2000, 2005, 2007 гг.) среди детского населения г. Караганды установлено значительное сокращение размеров пораженности кариесом зубов среди школьников (средняя распространенность кариеса зубов с 84,61±1,11% в 1988 г. сократилась до 72,76±1,56% в 2007 г., а интенсивности поражения, соответственно с 1,99±0,07 до 1,27±0,04), что связно с природным оптимальным для данного региона содержанием фтора в питьевой воде (0,5-0,6 мг/л) и расширением применения средств гигиены полости рта, в том числе содержащих фтор;

- наиболее высокий уровень организации и оказания стоматологической помощи детскому населению г. Караганды наблюдался в момент первого обследования (в 1988 г.), т.е. в период планового развития здравоохранения (доля пломб в структуре КПУ достигала тогда у школьников 80-90%). На втором этапе наблюдения (1998 г.) в результате распада государственной системы здравоохранения Казахстана она сократилась до 30%. За это время в городе прекратила существование единственная детская стоматологическая поликлиника;

- установлено, что в результате доля кариозных зубов, нуждающихся в лечении, возросла в структуре КПУ с 16,8% до 56,8%, а в структуре кп с 13,7% до 58,9%. Доля осложнений кариеса постоянных зубов увеличилась более чем в 5 раз (соответственно с 1,01% до 5,55%) и более чем в 10 раз - в структуре кп (с 0,76% до 7,51%), в 3 раза увеличилась среди школьников доля постоянных зубов, подлежащих удалению (с 0,5% до 1,51%). Еще более негативные изменение произошли во временном прикусе: если в 1988 г. в структуре кп вообще не было зарегистрировано осложнений кариеса зубов, подлежащих удалению, то спустя 10 лет доля их составила уже 12,8%;

- для исправления сложившегося положения предложена модель оказания стоматологической помощи детям по семейному принципу на бесплатной основе, но за счет финансирования частной клиникой. При этом свое лечение оплачивают только родители и другие взрослые члены семьи (причем не выше действующего прейскуранта), а дети получают стоматологическую помощь бесплатно за счет безвозмездных инвестиций фирмы;

- переход на новую систему обслуживания позволил улучшить структуру КПУ школьников г. Караганды практически до прежнего лучшего уровня: доля пломб у школьников экспериментальных баз доведена в настоящее время (2007 г.) до 60-70%. При этом 28,2% учащихся 16-19 лет получают сейчас двукратную в год санацию;

- установлена обратно пропорциональная зависимость между флюорозом, кариесом и аномалиями зубочелюстной системы: чем выше частота среди детского населения флюороза, тем ниже пораженность его кариесом зубов и аномалиями зубочелюстной системы. Показано, что при относительно высокой распространенности аномалий зубочелюстной системы у детского населения г. Караганды (29,8% у дошкольников и 47,4% - у школьников) потребность в ортодонтической помощи удовлетворяется сейчас не более чем на 5-10%.

- изучены сроки прорезывания всех групп постоянных зубов в регионе, находящемся вблизи бывшего ядерного полигона. Установлено их ускорение (6-е зубы прорезываются у детского населения г. Караганды в возрасте 4 года), а завершение формирование прикуса наблюдается уже в 10-12 лет. У девочек процесс прорезывания идет более быстрыми темпами, чем у мальчиков. Все группы постоянных зубов (за исключением 4 и 5-х) раньше прорезываются на нижней (подвижной) челюсти. Более ранние прорезывания премоляров на верхней (неподвижной) челюсти свидетельствует об их определяющем влиянии на ее рост и развитие, а также на формирование прикуса в целом.

- установлены задержки в сроках прорезывания постоянных зубов у детей г. Караганды в возрасте старше 14 лет по сравнению с другими регионами бывшего Советского Союза, что вероятно связано с особенностями географического расположения города. В возрасте 14 лет они наблюдаются у 16,7% мальчиков и 24,5% девочек, а в возрасте 16-19 лет у 14,3% и 3,3% лиц соответственно;

- установлена нуждаемость лиц юношеского возраста в имплантологической стоматологической помощи. Наибольший ее уровень (17,3%) наблюдается у молодежи в возрасте 16-19 лет (в том числе у 3,6% лиц с непрорезавшимися зубами и у 13,6% - с дефектами зубных рядов);

- предложенная модель оказания стоматологической помощи детскому населению г. Караганды на бесплатной основе за счет инвестиций частной фирмы оказалось для нее экономически выгодной, а для населения - привлекательной и популярной. За годы ее реализации число детей, взятых на бесплатное обслуживание, возросло в 10 раз, а число взрослых (с несоизмеримо более высоким уровнем потребности в стоматологической помощи и, прежде всего, ортопедической) - в 15 раз. За счет лечения взрослых выросли доходы клиники, что многократно превысило ее расходы на бесплатное лечение детей;

- предложенная модель обслуживания дает высокий медицинский (обеспечивается качественная санация взрослого и детского населения), социальный (по-прежнему оказывается бесплатная стоматологическая помощь детскому населению) и экономический эффект (теперь родителям не надо тратить собственные деньги на оказание качественной стоматологической помощи своим детям, т.е. наблюдается явная экономия их бюджета), что особенно важно в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения и относительно невысокого уровня доходов большей части населения Республики Казахстан.

Практическая значимость

Предложенная модель была апробирована, внедрена и успешно функционирует в условиях г. Караганды и других регионах Казахстана уже более 5 лет. В результате повысилось качество лечения и обеспечено внедрение новейших технологий, в частности ортодонтических (брекет-системы) и ортопедических (дентальная имплантация).

За счет полученных средств от лечения взрослых членов семьи штат клиники вырос более чем в 2 раза, в 2007 г. введен в строй филиал, приобретено новое оборудование, внедряются современные методики лечения. Повысилась заинтересованность персонала в результатах своего труда и повышении качества обслуживания населения: практически отсутствует текучесть кадров, выросла заработная плата, появилась реальная возможность регулярного усовершенствования, в том числе за рубежом, созданы все условия для нормальной работы, практически исключены случаи проявления среди врачей синдрома эмоционального выгорания.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Данные последовательного многолетнего (1988-2007 гг.) эпидемиологического обследования детского населения г. Караганды показали снижение распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов у школьников, но рост пораженности им временных зубов у дошкольников. В конце первого десятилетия (1998 г.) отмечено, что при переходе на преимущественно частную стоматологическую службу в РК резко снизился объем и качество оказания стоматологической помощи детскому населению г. Караганды. Разработанная, апробированная и реализованная в течение более 5 лет модель оказания стоматологической помощи детям на бесплатной основе позволила за время ее внедрения (с 2002 г.) значительно изменить сложившееся положение: доля пломб возросла у школьников практически до прежнего лучшего уровня (1988 г.).

2. Ускоренное прорезывание постоянных зубов у детей в результате происходящих в мире всеобщих процессов акселерации касается и территории, находящейся вблизи бывшего ядерного полигона. Более раннее прорезывание 4 и 5 зубов постоянных на неподвижной верхней челюсти свидетельствует о их важной роли в ее развитии и формировании прикуса. Наблюдающиеся задержки прорезывания у лиц подросткового и юношеского возраста связаны с географическими особенностями региона, способствующими к тому же развитию аномалий зубочелюстной системы, достигших у дошкольников 29,8% и у школьников - 47,4%. В их структуре наибольшую долю составляют аномалии прикуса (соответственно 27,1% и 31,2%).

3. Организация бесплатной стоматологической помощи детям силами частной клиники является важным социально-экономическим фактором, способствующим оздоровлению населения в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения и внедрению новых технологий, в том числе дентальной имплантации, потребность в которой составляет 17,3% у лиц в возрасте 16-19 лет.

Внедрение результатов исследования:

Результаты проведенного исследования внедрены в работу частных стоматологических организаций не только г. Караганды, но и Семипалатинской, Талдыкурганской и ряда других областей Республики Казахстан. Материалы исследования используются в докладах, лекциях и практических занятиях при подготовке студентов, а также в системе постдипломного образования врачей-стоматологов, обучающихся в Карагандинской Государственной Медицинской Академии. Материалы проведенного исследования одобрены Стоматологической Ассоциацией республики Казахстан, IV Объединительным съездом стоматологов РК и переданы в Минздрав РК для более широкого внедрения на территории республики.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на: III Международном конгрессе «Стоматология Казахстана, 2004»; IV Международной конференции «Новые организационные формы детской стоматологической службы в Республике Казахстан» (28.05.2005 г.); II Региональной стоматологической конференции (г. Павлодар, 2006 г.); I Республиканской стоматологической конференции (г. Астана, 2007 г.); V Республиканской стоматологической конференции (г. Павлодар, 2007 г.); XIX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, апрель 2008); IV Объединительном съезде стоматологов Республики Казахстан (г. Алматы, май 2008); XXI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, апрель 2009); Международной научно-практической конференции врачей-стоматологов республики Казахстан «Приоритеты реализации программы профилактики стоматологических заболеваний у детей» (г. Алматы, май 2009).

Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании сотрудников отделов челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии, терапевтической стоматологии, экспериментальной имплантологии, ортодонтии, лаборатории методов и средств профилактики, а также научно-организационного отдела ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий», с участием сотрудников Карагандинской государственной медицинской академии.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, из которых 9- в центральной печати.

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа изложена на 227 страницах, состоит из введения, 5 глав, «Заключения», выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация содержит 47 таблиц и иллюстрирована 10 рисунками. Указатель литературы содержит 127 источников, из них 82 отечественных (на русском языке) и 45 зарубежных авторов.

Содержание работы

кариес зуб детский стоматологический

Материал и методы исследования

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования выработан и применен специальный методический подход.

1. Эпидемиологическая часть исследования. За его основу взята методика эпидемиологических обследований ЦНИИС (А.И. Рыбаков, 1964). Это связано с тем, что по данной методике осуществлялись все эпидемиологические обследования на территории Казахстана, включая и г. Караганду проведенные экспедициями ЦНИИС последовательно в 1988, 1998, 2000, 2003, 2005 и 2007 гг. В общей сложности в ходе них обследовано свыше 15 тыс. детского населения дошкольного и школьного возраста (от 3 до 16-19 лет включительно), родившегося и постоянно проживающего в г. Караганде. Применение унифицированной методики ЦНИИС на всех этапах настоящего исследования позволило обоснованно сопоставлять полученные результаты по всем периодам наблюдений. Это также дало возможность унифицировать сбор, обработку и анализ полученных данных и явилось достаточным основанием для их сопоставления и формулирования соответствующих выводов.

Основным этапом наблюдений явились эпидемиологические обследования, проведенные в 2003-2007 гг. Именно в этот период осуществлялась оценка тех изменений показателей стоматологического статуса детей, которые произошли в результате разработки и внедрения предложенной модели организации и оказания стоматологической помощи детскому населению г. Караганды в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения.

В одни и те же периоды года (март-апрель) на протяжении 2000, 2003, 2005 и 2007 гг. проводились сплошные эпидемиологические обследования учащихся в одних и тех же ранее отобранных школах и детских садах г. Караганды с целью изучения динамики стоматологического статуса детского населения, произошедшие за данные отрезки времени. При этом заполнялись все разделы «Карты осмотра полости рта».

Обследование осуществлялось непосредственно в детских садах и школах (в группах или классах) при естественном освещении. При этом использовался стандартный набор стоматологических инструментов (зеркало и зонд).

Наличие в картах разделов для регистрации паспортных данных (фамилия, имя ребенка, его пол, возраст, принадлежность к той или иной группе в детском саду или классу в школе) позволяло достаточно быстро и просто проводить в дальнейшем в случае необходимости алфавитизацию и поиск карт обследования одних и тех же детей, заполненных в разные годы. В результате применения такой методики удалось не только выявить изучаемые показатели пораженности кариесом зубов и другими патологиями у дошкольников и школьников на популяционном уровне, но и провести определенное сопоставление их у конкретных детей, прошедших обследование в разные по длительности сроки наблюдения. Это дало также возможность выявить и возрастные особенности роста показателей пораженности детского населения Караганды и конкретных лиц кариесом зубов. Полученные данные сопоставлялись с ранее полученными результатами работы экспедиций ЦНИИС в данном регионе, проведенных в 1988 и 1998 гг.

Они также служили основой для организации детям лечебно-профилактической работы в изучаемой клинике.

Оценивались все эпидемиологические показатели - распространенность и интенсивность кариеса зубов, распространенность и степень тяжести заболеваний пародонта, распространенность флюороза зубов и аномалий зубочелюстной системы. На основании изучения структуры КПУ и кп по методике А.В. Алимского (1983) оценивалась нуждаемость обследованных в амбулаторной терапевтической и хирургической стоматологической помощи.

Вместе с оценкой состояния стоматологического статуса одновременно проводилась оценка физического развития современного детского населения Караганды, находящейся вблизи от бывшего ядерного полигона. Для этого изучались сроки прорезывания постоянных зубов по методике А.В. Алимского (1983): оценивались сроки начала и завершения прорезывания всех групп постоянных зубов, а также сроки формирования постоянного прикуса в целом. Указанные данные позволили, кроме того, определить биологический возраст современного поколения, влияние на них процессов акселерации и способствовали выработке более правильной врачебной тактики.

Одновременно с этим изучались задержки прорезывания по методике А.В. Алимского (1983). Полученные сведения позволили установить степень формирования зубочелюстной системы и определить возможность применения методов дентальной имплантации у лиц подросткового и юношеского возраста. С этой целью были изучены карты осмотра в 2007 г. 230 школьников в возрасте от 14 лет до 16-19 лет включительно, часть из которых имела дефекты в области жевательных зубов (восстановленные или не восстановленные зубными протезами), а также во фронтальных участках челюстей. Кроме того, в число нуждающихся в имплантации включались лица с задержками прорезывания постоянных зубов и, по рентгенологическим данным, не имеющих такие зачатки. При оценке возможности проведения дентальной имплантации в подростковом возрасте, а именно в 14-15 лет, вначале убеждались в сформированности костей лицевого скелета. Для этого проводилось рентгенологическое обследование как челюстей, так и костей кисти. Кроме того, также ориентировались на сроки прорезывания постоянных зубов, характерные в целом для данного региона. Изучение полученных данных позволило установить удельный вес лиц данного возраста, которым может быть показана как альтернатива традиционным методам ортопедического лечения методика дентальной имплантации.

Специальный акцент в ходе этих исследований был сделан на оценку распространенности флюороза зубов и связи этих показателей с кариесом зубов ортодонтическим статусом детского населения г. Караганды. При этом определялись потребность в ортодонтическом лечении и выяснялись фактические объемы его проведения на момент осмотра (по наличию ортодонтических аппаратов).

Статистическая обработка и анализ полученных данных осуществлялись по правилам санитарной статистики применительно к стоматологии (Г.В. Базиян, Г.А. Новгородцев, 1968). Оценка динамики происшедших изменений и достоверности имеющихся различий или их несущественность оценивались по критериям согласия t Стьюдента. Различия считались достоверными и при величине t ? 2.

2. Разработка и реализация концепции оказания бесплатной стоматологической помощи детскому населению в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения.

В основу концепции заложена программа оказания стоматологической помощи по семейному принципу. Суть идеи проста: на лечение берутся родители, оплачивающие свое лечение (причем не выше действующего прейскуранта) и их дети, помощь которым оказывается полностью бесплатно. Такая форма обслуживания привлекает родителей, особенно в современных условиях преимущественно платного здравоохранения, существующего в Республике Казахстан. Она, кроме того, оказывает на них серьезное психологическое воздействие, поскольку не надо тратить собственные деньги на лечение детей. Иными словами, происходит реальная экономия их бюджета, поскольку без наличия такой системы обслуживания, родителям пришлось бы оплачивать лечение своих детей за счет собственных средств. Поэтому интерес к предложенной форме семейного обслуживания постоянно растет, о чем свидетельствует прогрессирующий рост числа семей с момента перехода на эту организационную модель находящихся сейчас на обслуживание в клинике. Поскольку потребность в стоматологической помощи взрослых членов семьи в любом случае многократно выше, чем у детей (к тому же многим из них необходимо ортопедическое лечение, порой весьма дорогостоящее), клиника постоянно увеличивает свои финансовые поступления от лечения взрослых. В результате они как бы компенсируют в значительной степени затраты на бесплатное лечение детей.

С 2002 г. по настоящее время изучаемая стоматологическая клиника взяла на постоянное бесплатное стоматологическое обслуживание учащихся двух школ центрального района г. Караганды и ряда детских садов того же района. Значительная часть этих детей из состава семей, взрослые члены которых лечатся в данной частной клинике.

Для популяризации такой формы обслуживания представители фирмы постоянно проводили беседы в этих школах и дошкольных учреждениях с целью привлечения не только детей, но и их родителей к оказанию стоматологической помощи по типу общей (семейной) практики. В результате за последние годы количество таких семей возросло многократно.

Идея также заключалась в том, чтобы дети этих вначале экспериментальных баз, получающие сейчас бесплатно стоматологическую помощь в клинике и удовлетворенные ею, достигнув совершеннолетия, также продолжали лечиться здесь, но уже за плату. В результате закладывалась своеобразная инвестиционная программа, которая, безусловно, предполагала особенно на первом этапе вложение порой немалых финансовых средств и требовала определенного риска. Однако практика и экономические показатели клиники за 2002-2007 гг. свидетельствуют об эффективности предложенной модели оказания стоматологической помощи населению в условиях преимущественно негосударственного здравоохранения.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Динамика пораженности кариесом зубов у дошкольников г. Караганды и уровня оказываемой им стоматологической помощи за 1988-1998 гг. (до внедрения предложенной модели организации стоматологической помощи в условиях негосударственного здравоохранения).

За 1988-1998 гг. показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов у дошкольников г. Караганды изменились незначительно и показывали невысокий уровень поражения, связанный с близким к оптимальному содержанием фтора в питьевой воде города (0,5-0,6 мг/л) (Алимский А.В., 1998). При таких обстоятельствах наибольшее значение для оценки реального состояния стоматологической помощи изучаемым контингентам имеет сравнительный анализ структуры поражения (табл. 1).

Таблица 1. Динамика структуры составляющих элементов индексов кп за 1988-1998 гг. среди дошкольников г. Караганды (в% к величине индекса кп)

В табл. 2 представлены численность обследованных и сравнительные данные показателей распространенности кариеса зубов среди школьников города. За десятилетний период частота его достоверно сократилась (с 84,61,11% до 80,921,27%).

Таблица 2. Динамика распространенности кариеса зубов среди школьников, родившихся и постоянно проживающих в г. Караганде (в% к числу обследованных в 1988 и 1998 гг.)