Современные методы обследования и обоснование патогенетического лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами нижней челюсти

Размещено на http: //www. allbest. ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

14.00.21. - стоматология

Современные методы обследования и обоснование патогенетического лечения воспалительных заболеваний пародонта у больных с переломами нижней челюсти

Ерокина Надежда Леонидовна

Волгоград 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава

на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Научный консультант: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Лепилин А.В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Богатов В.В.

Доктор медицинских наук, профессор Гильмияров Э.М.

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Фомичев Е.В.

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится "_____"______________2009 года в ____часов на заседании диссертационного совета Д.208.008.03 при ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава (400066, Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава.

Автореферат разослан "_____"____________2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Л.Д.Вейсгейм.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

За последние годы, вместе с общим ростом травматизма, наблюдается увеличение частоты челюстно-лицевых травм. Поэтому, проблема травматизма челюстно-лицевой области продолжает оставаться одной из актуальных в хирургической стоматологии Бернадский Ю.И., 2003; Иващенко Н.И., Ипполитов В.П., 1986, 2007). Среди травм челюстно-лицевой области преобладают переломы нижней челюсти, причиной которых явилась бытовая травма (Александров Н.М. Аржанцев П.З., 1986; А.В.Лепилин, 1995; Широков В.Ю., 1997; Малышев В.А., Кабаков Б.Д., 2005; Winstanley R.Р., 1984; Andrд A. et al., 1990, 1991; Assael L.A., 1993 и др.). Несмотря на совершенствование методов лечения переломов нижней челюсти, в посттравматическом периоде часто приходится встречаться с инфекционно-воспалительными осложнениями, развитие которых зависит от ряда факторов, в том числе от наличия зубов с патологическими процессами в тканях пародонта. Значимыми факторами в развитии осложнений являются состояние резистентности организма, нарушения кровообращения и иннервации в зоне перелома (Лукьяненко В.И., 1986; Швырков М.Б., 1999; Тимофеев А.А., 2004; Eiche H., Selle G., 1983; L.Cesteleyn et al., 1990).

Из методов лечения переломов нижней челюсти наиболее широко применяется иммобилизация нижней челюсти с помощью назубных шин и межчелюстной резиновой тяги. При наложении двучелюстных шин проведение профессиональной и индивидуальной гигиены полости рта затруднено. При длительной иммобилизации нижней челюсти страдает функция слюнных желез, что также ухудшает гигиеническое состояние полости рта (Мозговая Л.А., 1997; Гавриленко M.С.,1999). Мкроорганизмы зубного налета являются прямой причиной воспалительных процессов в пародонте. В норме механизмы резистентности противодействуют микроорганизмам, но как только они в каком-либо месте преодолевают эту защиту, развивается инфекционный процесс с повреждением тканей (Воложин А.И., Порядина Г.В., 2000; Flemming Th.F., Karch H., 1998; Straka M., 2000;). Длительное присутствие бронзо-алюминиевых лигатур в области шеек зубов также приводит к развитию воспалительного процесса в тканях пародонта, возникновению пародонтита - для получения одной из экспериментальных моделей пародонтита предусматривается наложение на шейку зуба лигатуры (Рединова Т.Л., Колесников С.Н., 1998; Ковалевский А.М., 2005). При заболеваниях пародонта наложение назубных шин приводит к обострению пародонтита, что утяжеляет течение заболевания, в ряде случаев наложение шинирующих конструкций невозможно (Кокоткина А.С., 1969; Бернадский Ю.И., 2003; Andrд A. et al., 1990).

Возрастной состав пострадавших с переломами челюстей в большинстве случаев (до 70%) 20-40 лет, т.е. наиболее трудоспособная часть мужского населения (Александров Н.М. с соавт., 1986; Семенова Л.А., 1989; А.В.Лепилин, 1995; Nakhgevany K.B. et al., 1994). В тоже время, по данным ВОЗ (доклад научной группы ВОЗ 1990 года, основанный на обследовании населения 53 стран) в данной возрастной группе очень высок уровень заболеваний пародонта. По данным разных авторов в возрасте 35-40 лет он составляет от 60 до 98% случаев (Орехова, Л.Ю., Левин М.Я., 1998; Дмитриева Л.А. с соавт., 2001, 2007; Ерохина, Н.И., 2007; Maida C., Campus G., 2003; Yasui T., 2006). Необходимо отметить, что воспалительные заболевания пародонта, как правило, сопровождаются общими и местными нарушениями иммунитета, кровообращения, иннервации (Энтин Д.А., 1951; Евдокимов А.И., 1967; Грудянов А. И., Безрукова И.В., 2000; Максимовский Ю.М. с соавт., 2003; Апальков И.П., 2004; Финохина О.А., 2005; Ноздрина В.Д., 2007; Понукалина Е.В. с соавт., 2008; Aren G., et al., 2003; Aren G., et al., 2003).

В литературе имеются единичные данные о влиянии назубных шин на состояние тканей пародонта у больных с переломами нижней челюсти (Кокоткина А.С., 1969; Мозговая Л.А., 1997; Гавриленко M.С., 1999). Как правило, авторами предлагалось отказатся от использования назубных шин в пользу альтернативных способов иммобилизации отломков нижней челюсти. Однако, эти способы не получили широкого распространения и основным методом иммобилизации отломков при переломах нижней челюсти остаются назубные шины, влияние которых на ткани пародонта у больных с воспалительными заболеваниями пародонта не изучено.

Таким образом, актуальной проблемой стоматологии является изучение влияния заболеваний пародонта на течение посттравматического периода переломов нижней челюсти, а также назубных шин, используемых для лечения переломов нижней челюсти на ткани пародонта у больных с воспалительными заболеваниями пародонта. Необходимо разработка комплекса профилактических мероприятий, направленных на предотвращение прогрессирования воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта и снижение числа осложнений переломов нижней челюсти у больных с воспалительными заболеваниями пародонта. Все это позволит совершенствовать лечение больных с переломами нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта.

Цель исследования.

Создание программы комплексной диагностики и разработки патогенетически обоснованной стратегии лечения больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта на основании изучения клинических, биомеханических, функциональных, иммунологических показателей и оценки системы гемостаза.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости воспалительных заболеваний пародонта с учетом их степени тяжести у больных с переломами нижней челюсти при неосложненном течении и в случае развития гнойно-воспалительных осложнений - нагноения костной раны, мягких тканей, травматического остеомиелита.

2. Изучить характер цитоморфологических изменений и цитокиновый профиль в содержимом пародонтальных карманов у больных с переломами нижней челюсти в сочетании с хроническим генерализованным пародонтитом под влиянием назубных шин.

3. Выявить нарушения регионарного кровоснабжения и иннервации в динамике лечения переломов нижней челюсти у больных с воспалительными заболевания пародонта.

4. Определить характер изменений показателей гемостаза и реологических свойств крови в динамике лечения осложненных переломов нижней челюсти у больных с воспалительными заболеваниями пародонта.

5. Разработать комплекс мероприятий, позволяющих улучшить лечение больных с переломами нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта, в том числе определить возможность применения двучелюстных назубных шин для иммобилизации отломков нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта с учетом степени тяжести последних. пародонт перелом челюсть остеомиелит

6. Изучить характер изменений функциональных, иммунологических показателей и показателей системы гемостаза у больных с переломами нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта на фоне разработанного комплексного лечения.

Новизна исследования.

Впервые изучена частота встречаемости воспалительных заболеваний пародонта различной степени тяжести при неосложненном и осложненном течении переломов нижней челюсти. Изучен характер цитоморфологических изменений и динамика уровня цитокинов в содержимом пародонтальных карманов у больных с хроническим генерализованным пародонтитом под влиянием двучелюстных назубных шин. Выявлены нарушения регионарного кровоснабжения и иннервации в динамике лечения переломов нижней челюсти у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта. Показано, что у больных с переломами нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта имеется скрытое течение ДВС-синдрома, обусловленное нарушениями в тромбоцитарном, коагуляционном звеньях системы гемостаза, фибринолизе, снижена антитромбогенная активность сосудистой стенки. Разработано комплексное лечение больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта, которое позволило предупредить прогрессирование воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта и снизить число гнойно-воспалительных осложнений переломов. Показана возможность применения назубных шин для лечения переломов нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта.

Практическая ценность работы.

Полученные результаты дают возможность проводить лечение больных с переломами нижней челюсти с учетом состояния тканей пародонта, что позволяет использовать профилактические и лечебные мероприятия, предотвращающие прогрессирование деструктивных процессов в тканях пародонта и снижающие число гнойно-воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта.

Внедрение.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МУЗ «Городская больница № 9» г.Саратова, в практику работы МУЗ «Консультативная стоматологическая поликлиника» ГКБ №3, МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №8», МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника №9» г.Саратова, МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» г.Энгельса, в практику работы стоматологических клиник «Медстом», «Альфа-дент», «Имплант», «Знакомый доктор», «Константа», в учебный процес кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии и терапевтической стоматологии ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет Росздрава.

Апробация работы.

Основные положения диссертации опубликованы в научных статьях центральной и местной печати, доложены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию создания Консультативной стоматологической поликлиники СГМУ (Саратов, 2003г.), на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию создания Саратовского одонтологического общества СГМУ (Саратов, 2005г.), 8-й и 9-й Всероссийских конференциях «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (г. Саратов, 2006, 2008гг.), на научно-практическом симпозиуме «Лабораторная медицина: инновационные технологии в аналитике, диагностике, образовании, организации» (г. Москва, 2008г.). Диссертация обсуждалась на совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, терапевтической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет (г. Саратов, 2008г.), на заседании Проблемной комиссии по стоматологии ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет (г. Волгоград, 2008г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 14 в рецензируемых ВАК журналах. Получено 3 патента.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 261 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы объекты и методы исследования, главы собственные исследования, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 418 источников, из них 306 отечественных и 112 иностранных. Диссертация иллюстрирована 51 таблицей и 49 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта определяется прямая корреляционная зависимость между тяжестью заболевания пародонта и частотой развития гнойно-инфекционных осложнений.

2. При использовании для лечения больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта назубных шин с межчелюстной резиновой тягой происходит прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта.

3. Нарушения регионарного кровообращения в тканях пародонта у больных с переломами нижней челюсти зависят от тяжести воспалительного процесса в пародонте и смещения отломков нижней челюсти. При переломах нижней челюсти со смещением отломков нарушения регионарного кровообращения в пародонте сопровождаются нейротрофическими нарушениями.

4. Имеющиеся в тканях пародонта воспалительно-деструктивные изменения при осложненном течении переломов нижней челюсти усугубляют нарушения показателей гемостаза в динамике лечения осложненных переломов нижней челюсти у больных с воспалительными заболеваниями пародонтита.

5. С учетом выносливости тканей пародонта, рассчитываемой с помощью компьютерной программы, определены показания и противопоказания к наложению назубных шин у больных с переломами нижней челюсти при хроническом генерализованном пародонтите. Разработано комплексное лечение больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта при межчелюстной фиксации назубными шинами, позволяющее снизить число гнойно-воспалительных осложнений переломов, ускорить консолидацию отломков нижней челюсти и предупредить прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты и методы исследования

Под наблюдением находилось 568 больных с переломами нижней челюсти, у которых при поступлении на стационарное лечение, были диагностированы воспалительные заболевания пародонта. В группу обследования были включены лица с генерализованным поражением тканей пародонта. Лечение пациентов с данной патологией проводилось в период с 1998 по 2008 год в клинике кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СГМУ г. Саратова. Среди обследованных были пострадавшие с неосложненным (363) и осложненным (205) течением заживления переломов. Распределение по тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта было следующим: пациенты с гингивитом - 186 человек, пародонтитом легкой степени - 166 человек, средней степени - 145 человек и тяжелой степени - 71 человек. Из обследованных пациентов 157 человек получали разработанное нами комплексное лечение. Сравнение проводилось с больными, получавшими традиционное лечение - 411 человек, а также с пациентами с переломами нижней челюсти без патологии тканей пародонта - 20 человек. Контрольная группа включала 47 добровольцев, практически здоровых людей. Возраст обследованных находился в пределах от 21 до 54 лет.

Программа обследования больных была стандартизирована и включала выявление жалоб, сбор анамнеза, оценку и анализ динамики клинических проявлений. Степень нарушений иннервации в зоне нижнего луночкового нерва определяли при изучении поверхностной и глубокой чувствительности кожных покровов лица. Для уточнения локализации и характера перелома, степени смещения отломков проводилась рентгенография нижней челюсти. Для объективизации качества консолидации перелома нижней челюсти использовали цифровой метод исследования оптической плотности костной ткани. Исследование тканей пародонта и гигиенического состояния полости рта проводилось при изучении гигиенического индекса (ИГ) Green J.C., Vermilion J.R. (1960); одонтопародонтограммы; папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (ПМА) С. Parma (1960); пародонтального индекса (ПИ) А. Russel (1956); индекса нуждаемости в лечении болезни пародонта (CPITN); определение степени подвижности зубов осуществлялось по методу А.И. Евдокимова (1953). Функциональные методы исследования включали регистрацию ранних и поздних тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) для оценки степени повреждения тройничного нерва и определение скорости кровотока в сосудах пародонта методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Лабораторные методы исследования использовались для изучения уровня цитокинов и С-реактивного белка (СРБ) в десневой жидкости и содержимом пародонтальных карманов, цитологического исследования. Для оценки системы гемостаза и реологических свойств крови изучались: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) - J.Caen с соавт., 1968; протромбиновое время (Quik A.J., 1935); тромбиновое время (Biggs R.M., Macfarlane R.G., 1962); активность антитромбина III (Бишевский К.М., 1980); агрегация тромбоцитов (Габбасов З.А., 1989), Хагеман-зависимый фибринолиз (Еремин Г.Ф., Архипов А.Г., 1982); содержание фибриногена по методу Клауса, фибрин-мономерных комплексов о-фенатролиновым методом (Елыкомов В.А., Момот А.П., 1987). Реологические свойства крови определялись по следующим показателям: вязкость крови при скоростях сдвига 20 с-1, 100 с-1, 200 с-1, индекс агрегации эритроцитов, индекс деформируемости эритроцитов. Для определения антитромбогенных свойств стенки сосудов (антиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности) использовали манжеточную пробу (Балуда В.П. с соавт., 1992).

Методы лечения

Больным с переломами нижней челюсти проводился комплекс общепринятых лечебных мероприятий. При госпитализации репонировались отломки нижней челюсти, иммобилизация осуществлялась двучелюстными назубными шинами с межчелюстной фиксацией резиновой тягой. При необходимости хирургического лечения проводилась операция остеосинтез. Всем больным назначалась антибактериальная и десенсибилизирующая терапия.

Разработанная нами схема лечения больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта включала определение показаний к использованию назубных шин у больных с пародонтитом, комплекс физиотерапевтических средств, состоящий из динамической магнитотерапии (ДМТ) и чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС), обработку пародонтальных карманов линиментом циклоферона, внутримышечное введение препарата Траумель-С.

Анализ полученных результатов клинических исследований проводился методами математической статистики с помощью пакета прикладных программ ''STATGRAPHICS Plus 5.1 '', разработанных Statistical Graphics Graphics Corp..

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Для выяснения значимости в развитии гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти воспалительных заболеваний пародонта, нами обследовано 411 больных, получавших традиционное лечение. При этом у 238 из них отмечено неосложненное течение переломов нижней челюсти, а у 173 мы наблюдали гнойно-воспалительные осложнения. У обследованных пациентов с переломами нижней челюсти в 32,6% случаев был выявлен гингивит, у 29,2% пародонтит легкой степени, в 25,5% случаев определялся пародонтит средней степени, у 12,7% пациентов диагностирован пародонтит тяжелой степени. При этом среди больных с неосложненным течением переломов нижней челюсти у 97 человек (40,8%) определялся гингивит, у 141 больного (59,2%) генерализованный пародонтит различной степени тяжести. Тяжесть заболевания при пародонтите распределилась следующим образом: пародонтит легкой степени выявлен у 80 (33,6%) больных, пародонтит средней степени тяжести - у 45 (18,9%), и у 16 (6,7%) больных - пародонтит тяжелой степени. У больных с осложненным течением переломов гингивит наблюдался значительно реже, чем при неосложненном течении переломов - только у 37 больных (21,4% случаев). Реже отмечался пародонтит легкой степени - 39 пациентов (22,5% случаев). Значительно чаще встречался пародонтит средней (61 больной - 35,3%) и тяжелой степени (36 пациентов - 20,8% случаев). Распределение частоты встречаемости заболеваний пародонта в группах больных с неосложненным и осложненным течением переломов нижней челюсти представлено на рис. 1.

Таким образом, клинические наблюдения показали прямую корреляционную зависимость между частотой развития гнойно-воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти и тяжестью заболевания пародонта.

Рис. 1 Распределение встречаемости заболеваний пародонта у больных с неосложненным и осложненным течением переломов нижней челюсти. неосложненные переломы нижней челюсти осложненные переломы нижней челюсти

При изучении консолидации отломков при переломах нижней челюсти у больных хроническим генерализованным пародонтитом выявлено, что степень консолидации отломков нижней челюсти в момент снятия шин в среднем составила 36,59±2,83%, что значительно ниже, чем у лиц, не имеющих заболеваний пародонта.

Гигиеническое состояние полости рта после наложения двучелюстных назубных шин с межчелюстной фиксацией значительно ухудшается за счет образования зубного налета преимущественно с оральной стороны зубов. Увеличение значений ИГ во всех обследованных группах было примерно одинаковым. На момент их снятия во всех группах оно соответствовало плохому гигиеническому состоянию полости рта, среднее значение гигиенического индекса составило 2,81±0,17. Отмечалась зависимость между тяжестью поражения тканей пародонта и выраженностью воспалительных явлений в пародонте, о чем сведельствовали значения ПМА индекса. После снятия шин во всех группах больных отмечено увеличение значений ПМА индекса, которое у больных с гингивитом составило 32,4%±2,5%, при пародонтите легкой степени - 43,9±3,4%, средней степени - 56,5%±4,1% и тяжелой степени - 61,3±3,8%. Значение ПИ также существенно увеличилось под влиянием назубных шинирующих конструкций. На момент снятия шин у больных с гингивитом оно равнялось 1,86±0,19; у больных с пародонтитом легкой степени - 2,42±0,27; средней степени - 3,61±0,32; при тяжелой степени пародонтита - 4,84±0,28. На момент снятия шин отмечено увеличение подвижности зубов в среднем на 1 балл, в 37% случаев отмечалась подвижность зубов (чаще 1 степени), которые до шинирования были устойчивы. При этом у 1/4 из них подвижность 2 степени. При определении индекса ВОЗ - CPITN в динамике лечения больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта отмечено увеличение тяжести поражения пародонта и нуждаемости в лечении. Тяжесть поражения пародонта и выраженность воспалительно-деструктивных явлений была большей у больных с осложненным течением переломов нижней челюсти, о чем свидетельствует динамика индексных показателей.

Полученные данные доказывают, что у лиц с воспалительными заболеваниями пародонта в период фиксации отломков при переломах нижней челюсти двучелюстными назубными шинами, неизбежно происходит обострение и прогрессирование воспалительных заболеваний пародонта. Выраженность этих явлений зависит от исходного состояния тканей пародонта и течения заживления костной раны в области перелома нижней челюсти.

При изучении уровня цитокинов и СРБ в содержимом пародонтальных карманов у больных с переломами нижней челюсти в сочетании с хроническим генерализованным пародонтитом в динамике традиционного лечения выявлено, что содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1Я, ИЛ-8, ИЛ-6, г-ИНФ, ФНОб в содержимом пародонтальных карманов существенно повышено относительно группы здоровых людей. То есть, на уровне пародонтальных карманов у больных с переломами нижней челюсти имеет место развитие провоспалительного цитокинового каскада. С одной стороны усиливается Th1-иммунный ответ, однако, недостаточный синтез противовоспалительного цитокина ИЛ-4 снижает антиинфекционную защиту, что способствует неблагоприятному течению заболевания. Также у больных с переломами нижней челюсти в сочетании с пародонтитом подъем уровня СРБ, по-видимому, является отражением посттравматической реакции на системном уровне и имеет прогностическое и диагностическое значение.

После завершения традиционного лечения переломов нижней челюсти, у больных хроническим генерализованным пародонтитом отмечены изменения в уровне цитокинов содержимого пародонтальных карманов, свидетельствующие о нарастании воспалительного процесса (табл. 1).

На момент снятия шин определяется увеличение уровня ИЛ-1Я, ИЛ-6, ИЛ-8, г-ИНФ, ФНОб, СРБ относительно данных при поступлении. Уровень ИЛ-4 несколько снижался. При этом наиболее значимыми были повышение уровня ИЛ-8 (в 2,5 раза) и ФНОб (в 4,5 раза). Подъем выработки ФНОб, по-видимому, не только поддерживает воспалительный процесс, но и способствуют разрушению костной ткани. При этом изменения в уровне цитокинов и СРБ были более выражены у больных с осложненным течением переломов нижней челюсти. Вероятно, цитокиновый профиль содержимого пародонтальных карманов является отражением выраженности воспалительно-деструктивных процессов в нижней челюсти.

Таблица 1 Содержание цитокинов (нг/мл) в содержимом пародонтальных карманов больных с переломами нижней челюсти в сочетании с хроническим генерализованным пародонтитом в динамике традиционного лечения

р1 - по сравнению с группой здоровых;

р2 - по сравнению с группой больных до лечения.

При изучении цитоморфологических особенностей содержимого пародонтальных карманов у больных с переломами нижней челюсти в сочетании с пародонтитом при поступлении на стационарное лечение препараты содержимого пародонтальных карманов имели воспалительно-дегенеративный тип цитограммы. После снятия назубных шин отмечено нарастание количества нейтрофильных лейкоцитов в содержимом пародонтальных карманов, основная масса которых была разрушена. Присутствие шин сопровождалось увеличением числа нейтрофилов в пародонтальных карманах относительно данного показателя до лечения. Явления фагоцитоза носили характер незавершенного. Отмечалось снижение количества моноцитов и лимфоцитов, количество моноцитов и лимфоцитов с признаками лизиса нарастало. Усиливались явления дегенерации и дистрофии эпителиальной выстилки. Отмечалось появление голоядерных клеток. Эпителий отторгался пластами - отмечено увеличение агрегированных в пластах эпителиоцитов (12,76±0,81%) по сравнению с данным показателем до лечения (7,33±0,38%). Увеличилось число эпителиоцитов с признаками деструкции.

На основании выше приведенных данных можно заключить, что у больных с переломами нижней челюсти в сочетании с хроническим генерализованным пародонтитом в период иммобилизации отломков нижней челюсти назубными шинирующими конструкциями активируются процессы межклеточного взаимодействия клеток, формирующих иммунную защиту на уровне зубодесневого соединения. Преобладание Th1-клеточного иммунного ответа в тканях пародонта приводит к прогрессированию воспалительно-деструктивных процессов, что подтверждается данными цитограмм в динамике лечения, которые демонстрируют переход хронического воспалительного процесса в стадию обострения с преобладанием дегенеративных изменений в области пародонтальных карманов.

При обследованни больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта были выявлены повреждения тройничного нерва различной степени выраженности, подтвержденные клинически и электрофизиологически. У этих пациентов чаще нарушались болевая и температурная чувствительность, а нарушения поверхностной тактильной и глубокой чувствительности встречались только в сочетании с выше названными. При исследовании тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов были выявлены выраженные структурные и функциональные нарушения в периферическом компоненте тройничного нерва, которые проявлялись в увеличении латентных периодов ранних и поздних компонентов ССВП, уменьшении их амплитуды, снижении проведения нервных импульсов. При гипестетических нарушениях к этим изменениям присоединялись увеличение позднего рефлекторного ответа и снижение функциональной активности системы тройничного нерва. Нормализация показателей электрофизиологического исследования отмечалась в среднем на 9-ый день, у отдельных больных сенсорные нарушения сохранились на момент выписки на амбулаторное лечение.

При исследовании показателей скорости кровотока в сосудах пародонта у больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта уровень тканевой перфузии слизистой оболочки десны был существенно ниже, чем в группе здоровых людей (в среднем 0,269±0,016 tpu) и зависел от тяжести заболевания пародонта. К моменту снятия шин отмечено уменьшение скорости кровотока (в среднем до 0,223±0,014 tpu) у всех больных с воспалительными заболеваниями пародонта (табл. 2).

Таблица 2 Тканевая перфузия слизистой оболочки десны больных с переломами нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта в динамике лечения

р1 - по сравнению с группой больных при поступлении;

р2 - по сравнению с группой больных на 8-10 сутки лечения.

При переломах нижней челюсти, сопровождавшихся смещением отломков при поступлении отмечено снижение уровня тканевой перфузии на стороне поражения. При снятии шин показатели на стороне поражения и здоровой стороне отличаются незначительно, так как на стороне перелома происходит некоторое восстановление кровообращения за счет нормализации тока крови в нижней альвеолярной артерии, а на здоровой стороне еще большее ее снижение, связанное с нарастанием воспалительных явлений в тканях пародонта.

При определении значимости микроциркуляторного и коагуляционного звеньев системы гемостаза, а также реологических свойств крови в нарушении микоциркуляции у больных с осложненным течением заживления переломов нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта выявлена более высокая функциональная активность тромбоцитов по сравнению с контрольной группой и группой сравнения. Максимальная скорость агрегации кровяных пластинок увеличена до 83,8±4,8 усл.ед., максимальная степень их агрегации до 80,5±2,8% при одновременном возрастании времени достижения максимальной скорости агрегации до 851,6±12,2 с. и времени достижения максимальной степени агрегации до 88,7±3,8 с.. Антиагрегационная активность стенки сосудов снижена по сравнению с контролем и группой сравнения (табл. 3). В процессе проводимой терапии не происходит полного восстановления функциональных свойств тромбоцитов и антиагрегационной способности стенки сосудов не только по сравнению с контролем, но и до уровня больных группы сравнения. При анализе антикоагулянтной активности стенки сосудов отмечается ее снижение в группе больных с осложненным течением переломов нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта по сравнению с контрольной группой и группой сравнения как до, так на 3-5 и 10-12 сутки проведённого курса лечения (табл. 3). Индекс фибринолитической активности сосудистой стенки у больных с осложненным течением переломов нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта ниже, чем у относительно здоровых людей (табл. 3). При поступлении и на 10-12 сутки проводимого лечения фибринолитическая активность сосудистой стенки у больных с осложненным течением переломов нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта снижена относительно группы сравнения, на 3-5 сутки достоверных отличий не выявлено.

Таблица 3 Показатели антитромбогенной активности сосудистой стенки и их динамика при лечении больных с осложненным течением переломов нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта

р1 - по сравнению с группой здоровых;

р2 - по сравнению с данными на момент поступления;

р3 - по сравнению с группой сравнения.

При анализе показателей свертывающей системы крови выявлено снижение активности коагуляционного звена системы гемостаза по сравнению с группой контроля. При сравнении с показателями больных, не имеющих воспалительных заболеваний пародонта, достоверных отличий не выявлено за исключением АПТВ (оно достоверно ниже, чем в группе сравнения - табл. 4).

Тесты на наличие в крови растворимых фибрин-мономерных комплексов (вторичных антикоагулянтов) оказались выше, чем в группе контроля и достоверно не отличаются от показателей больных группы сравнения. Параллельно с этим наблюдалась депрессия фибринолитической системы крови.

Таблица 4 Показатели прокоагулянтного звена системы гемостаза и их динамика при лечении больных с осложненным течением переломов нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта

р1 - по сравнению с группой здоровых;

р2 - по сравнению с данными на момент поступления;

р3 - по сравнению с группой сравнения.

Установлено повышение вязкости крови до лечения у больных с осложненным течением переломов нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта по сравнению с группой контроля при всех скоростях сдвига, которое к 10-12 суткам лечения полностью не восстанавливается.

У больных с осложненным течением переломов нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта до лечения отмечается повышение агрегации эритроцитов и снижение их деформируемости по сравнению с группой контроля. В процессе традиционного лечения показатели агрегации и деформируемости эритроцитов достоверно не меняются, по сравнению с моментом поступления и не достигают уровня практически здоровых людей из группы контроля. Достоверных отличий показателей вязкости крови, агрегации и деформируемости эритроцитов с группой сравнения не выявлено.

Таким образом, у больных с осложненным течением переломов нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта наблюдается снижение антитромбогенной активности сосудистой стенки, активности антитромбина III, фибринолитической активности крови на фоне высокой функциональной активности тромбоцитов и латентно протекающей коагулопатии потребления. Отмечено повышение вязкости крови, усиление агрегации эритроцитов, снижение их деформируемости. Относительно группы сравнения у больных с осложненным течением переломов нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта более выражена функциональная активность тромбоцитов, снижена антитромбогенная активность сосудистой стенки, активность антитромбина III и фибринолитической системы крови. Из показателей прокоагулянтного звена гемостаза достоверные отличия выявлены только в показателе АПТВ. Достоверных отличий в показателях реологических свойств крови не выявлено. Следовательно, наличие воспалительного процесса а тканях пародонта при осложненных переломах нижней челюсти усугубляет имеющиеся изменения антитромбогенной активности сосудистой стенки, функциональной активности кровяных пластинок и вызывает истощение противосвертывающих механизмов и компонентов фибринолитической системы крови. После проведенного курса традиционного лечения в условиях стационара у больных с осложненным течением переломов нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта происходит лишь частичное восстановление антитромбогенных свойств крови, активности тромбоцитов, гемокоагуляционного потенциала крови, механизмов, препятствующих свертыванию крови и реологических свойств крови.

Для улучшения качества лечения больных с переломами нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта нами разработаны мероприятия, которые позволяют уменьшить прогрессирование воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта, а также уменьшить число осложнений переломов нижней челюсти.

При разработке комплексного лечения было проведено математическое моделирование, позволяющее определить показания к наложению шин у больных с пародонтитом. За основу взята одонтопародонтограмма по Курляндскому и проведены расчеты для вычисления выносливости тканей пародонта при неравномерной атрофии альвеолярной кости. Создана компьютерная программа, позволяющая учитывать выносливость тканей пародонта при различной атрофии альвеолы и определить возможность наложения назубных шин в зависимости от состояния тканей пародонта (с учетом глубины пародонтальных карманов, измеренной у каждого зуба в 4 точках). Противопоказание к наложению шин (снижение выносливости тканей пародонта на 50%) наблюдалось при пародонтите тяжелой степени, в некотрых случаях при пародонтите средней степени (у больных с частичной адентией).

При наличии противопоказаний к использованию назубных шинирующих конструкций у больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта использовался хирургический метод лечения переломов - операция остеосинтез нижней челюсти. В среднем, учитывая сохранение подвижности нижней челюсти, проведение профессиональной гигиены и возможность проведения индивидуальной гигиены полости рта, состояние тканей пародонта больных в течение 4-5 недель наблюдения улучшилось, что подтверждает динамика гигиенического и пародонтальных индексов. Мы связываем отсутствие нарастания воспалительных явлений в тканях пародонта с исключением травмирующего действия назубных шин, проведением гигиенических мероприятий и сохранением функциональной нагрузки. Недостатками хирургического лечения является необходимость проведения операции (дополнительная травма), увеличение числа гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти по сравнению с больными, которым проводилось ортопедическое лечение.

При использовании назубных шин для лечения пациентов с переломами нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта был разработан комплекс мероприятий, позволяющий увеличить резистентность тканей пародонта и, таким образом, предупредить или значительно уменьшить негативное влияние шин и фиксирующих их элементов на ткани пародонта.

При этом у пациентов с переломами нижней челюсти, в сочетании с гингивитом, в комплексном лечении применялась ДМТ ежедневно, курсом 8-10 процедур. Для ее проведения использовался аппарат «АМО-АТОС-Э». При переломах нижней челюсти со смещением отломков и нарушении нейротрофических процессов дополнительно с ДМТ использовалась ЧЭНС, разработанным нами способом (патент на изобретение № 2332245 от 27 августа 2008г.). Для проведения ЧЭНС применялся электростимулятор-анальгезатор стоматологичесий (патент на полезную модель № 62017 от 27 марта 2007г., патент на промышленный образец № 66536 от 16 мая 2008г. - совместная разработка с к. ф-м. н. Ю.М.Райгородским, ООО «ТРИМА», г. Саратов), который был включен в лечебный физиотерапевтический комплекс «АМО-АТОС-Э». У пациентов с переломами нижней челюсти в сочетании с пародонтитом применялась ДМТ, по показаниям ЧЭНС и аппликации линимента циклоферона 2 раза в сутки. У больных с осложненным течением заживления переломов нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта применялся препарат Траумель-С в виде раствора, в/м, 2,2 мл через день, 5 иньекций.

Анализ результатов комплексного лечения показал, что при использовании в лечении пациентов с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта ДМТ и ЧЭНС у больных с гипестезией уменьшилась зона сенсорно-парестетических расстройств, а также уменьшилась степень выраженности нарушений после проведения курса лечения. Нормализация показателей электрофизиологического исследования в среднем отмечалась на 4-ый день лечения. Кривая здоровой и пораженной стороны отличались незначительно, уменьшилась величина ранних компонентов ССВП, нормализовалась скорость проведения нервного импульса. При гипестетических расстройствах отмечены нормализация позднего рефлекторного ответа и функциональной активности системы тройничного нерва.

Таким образом, комплексное лечение больных с переломами нижней в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта позволяет в короткие сроки восстановить чувствительность в зоне иннервации нижнего луночкового нерва, что сопровождается восстановлением трофики тканей.

Использование комплексного лечения позволило улучшить кровообращение в тканях пародонта (табл. 5). После применения магнитотерапии показатель уровня тканевой перфузии возрастал и превышал соответствующий показатель до лечения. При этом его значения зависели от тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта. Скорость кровотока в сосудах слизистой оболочки десны на момент снятия шин возрастала и была выше, чем до лечения. Снижения уровня тканевой перфузии, происходившего при традиционном лечении, у пациентов, получавших ДМТ, мы не наблюдали.

У больных с переломами нижней челюсти со смещением отломков использовалась ЧЭНС.

У этих пациентов при поступлении отмечено дополнительное снижение уровня тканевой перфузии на стороне поражения. На 8-10 сутки лечения в группе больных, получавших ДМТ и ЧЭНС, происходило увеличение уровня тканевой перфузии на здоровой стороне до уровня, который был ниже, чем в группе здоровых людей, но больше, чем при традиционном лечении.

Также отмечалось увеличение уровня тканевой перфузии на стороне поражения, но на 8-10 сутки лечения данный показатель на стороне перелома у больных, получавших ДМТ и ЧЭНС, не достигал уровня показателя противоположной стороны, однако был выше, чем у больных получавших традиционное лечение, как на стороне поражения, так и на здоровой стороне.

При снятии шин показатели на стороне поражения и здоровой стороне существенно не отличались от данных на 8-10 сутки лечения. При этом они значительно выше показателей больных, получавших традиционное лечение.

Таблица 5 Тканевая перфузия слизистой оболочки десны здоровых лиц и больных с переломами нижней челюсти при воспалительных заболеваниях пародонта в динамике лечения с использованием ДМТ

р1 - по сравнению с группой здоровых;

р2 - по сравнению с группой больных при поступлении;

р3 - по сравнению с группой больных на 8-10 сутки лечения.

Таким образом, имеющиеся у больных с переломами нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта нарушения регионарного кровообращения в тканях пародонта значительно уменьшаются под влиянием предложенного комплекса физиотерапевтических процедур.

При исследовании оптической плотности оцифрованных рентгенограмм у больных в процессе комплексного лечения выявлено, что последнее позволило ускорить консолидацию отломков нижней челюсти. При этом степень консолидации в момент снятии шин у больных с переломами нижней челюсти при хроническом генерализованном пародонтите на фоне предложенного комплексного лечения (49,72±3,16%) не только значительно превышала данный показатель группы больных с традиционным лечением (36,59±2,83%), но и была выше, чем у больных не имеющих патологии пародонта (47,54±4,01%). Мы связываем это преимущественно с улучшением кровообращения в зоне перелома под действием ДМТ, а также со стимуляцией нейротрофических процессов под действием ЧЭНС.

Таблица 6 Содержание цитокинов (нг/мл) в содержимом пародонтальных карманов больных с переломами нижней челюсти в сочетании с хроническим генерализованным пародонтитом в динамике лечения с использованием ДМТ и линимента циклоферона

р1 - по сравнению с группой здоровых;

р2 - по сравнению с группой больных до лечения.

После завершения лечения переломов нижней челюсти у больных с хроническим генерализованным пародонтитом отмечены различия в изменении уровня цитокинов содержимого пародонтальных карманов в группах больных, получавших различное лечение. Так изменения, свидетельствующие о нарастании воспалительного процесса в группе больных, получавших в комплексном лечении ДМТ и линимент циклоферона, не определялись, напротив отмечено уменьшение воспалительных явлений в тканях пародонта, о чем свидетельствует тенденция к нормализации уровня цитокинов (табл. 7). Как видно из таблицы, на момент снятия назубных шин определяется некоторое снижение уровня ИЛ-1Я, ИЛ-8, ФНОб, г-ИНФ, СРБ. Уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 несколько повышался относительно данных при поступлении.

При завершении ортопедического лечения переломов нижней челюсти в группе больных, где лечение проводилось с использованием ДМТ в сочетании с линиментом циклоферона нами отмечено отсутствие прогрессирования или уменьшение воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта. Отмечено снижение общего числа нейтрофилов и нейтрофилов с признаками лизиса в содержимом пародонтальных карманах относительно данного показателя до лечения. Число нейтрофилов с явлениями фагоцитоза несколько увеличивалось. Данный показатель был больше чем в группе с традиционным лечением в 3 раза. Явления фагоцитоза значительно реже носили характер незавершенного. Содержание в препаратах содержимого пародонтальных карманов у данных пациентов большого процента сохранённых лейкоцитов, моноцитов и увеличение количества лимфоцитов относительно данных показателей группы сравнения свидетельствовало об активации иммунного ответа, отсутствии прогрессирования воспалительно-деструктивных процессов. Количество эпителиоцитов в содержимом пародонтальных карманов группы больных, получавших комплексное лечение, уменьшилось относительного данного показателя до лечения, и было значительно выше, чем в группе сравнения. Отмечено также уменьшение агрегированных в пластах клеток. По сравнению с группой больных, получавших традиционное лечение, данный показатель был ниже в 2,5 раза. Явления дегенерации и дистрофии эпителиальной выстилки в группе больных с комплексным лечением уменьшались, о чем свидетельствует снижение количества эпителиоцитов с признаками дистрофии и деструкции по сравнению с началом лечения. Эти показатели были почти в 2 раза меньше чем у больных группы сравнения.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что основные результаты комплексного лечения больных с переломами нижней челюсти в сочетании с хроническим генерализованным пародонтитом выражаются в изменении характера выработки медиаторов межклеточного взаимодействия на уровне лимфоцитов и моноцитов: снижении выработки моноцитами ФНОб, лимфоцитами - г-ИНФ, и усилении выработки ИЛ-4. То есть комплексное лечение способствует усилению Th2-гуморального иммунного ответа на уровне зубодесневого соединения. Это позволяет уменьшить воспалительные явления в тканях пародонта; предупредить переход хронического воспалительного процесса в острый; предупредить прогрессирование деструктивных процессов в тканях пародонта.

Комплексное лечение способствует более выраженному (по сравнению с показателями больных, получавших традиционное лечение) снижению функциональной активности тромбоцитов. Достоверные изменения наблюдались на 10-12 сутки от начала стационарного лечения: максимальная скорость агрегации кровяных пластинок в группе больных, получавших комплексное лечение снижалась до 51,9±4,3 усл.ед., максимальная степень их агрегации до 47,1±3,9% при одновременном уменьшении времени достижения максимальной скорости агрегации до 589,2±39,9 с. и времени достижения максимальной степени агрегации до 56,2±2,1 с. Анализ тромборезистентности эндотелия сосудов у больных с неосложненным течением переломов нижней челюсти показал, что на фоне применения комплексного лечения более выраженно восстанавливается только антикоагулянтная активность эндотелия. Использование разработанного комплексного лечения позволяет восстановить сниженную антикоагулянтную активность стенки сосуда. У больных с осложненным течением переломов нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне применения комплексного лечения происходит снижение АПТВ на 3-5-е, а также 10-12 сутки лечения, протромбинового, тромбинового времени на 10-12 сутки от начала лечения по сравнению с больными, получавшими традиционное лечение. Содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов в крови при применении комплексного лечения оказалось ниже (3,8±0,8), чем у больных, получавших традиционное лечение (4,3±0,7), только на 10-12 сутки. При проведении комплексного лечения более выражено восстановление активности антитромбина III, чем при традиционном лечении. Кроме того, отмечается снижение вязкости крови на 10-12 сутки от начала лечения на фоне применения комплексного лечения у больных с осложненным течением переломов нижней челюсти в сочетании с воспалительными заболеваниями пародонта. У больных с осложненным течением переломов при воспалительных заболеваниях пародонта, получавших комплексное лечение отмечается снижение агрегации эритроцитов и увеличение их деформируемости по сравнению с группой больных, которым проводилось традиционное лечение на 10-12 сутки от начала лечения.