Научное обоснование современных подходов к медико-социальной экспертизе и реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств на основе комплексного исследования инвалидности при данной патологии

-

-

-

-

-

-

-

-

1

0,8

1

0,2

13

Комбинирование вокализмов и множественных моторных тиков (синдром Жиль де ля Туретта)

-

-

-

-

-

-

1

0,7

-

-

1

0,2

14

Синдром Дауна

-

-

1

0,5

-

-

-

-

-

-

1

0,2

15

Синдром Аспергера

-

-

1

0,5

-

-

1

0,7

-

-

2

0,3

16

Легкое когнитивное расстройство

-

-

-

-

-

-

2

1,4

1

0,8

3

0,4

17

Синдром Ретта

-

-

-

-

1

0,6

-

-

-

-

1

0,2

18

Постконтузионный синдром

-

-

-

-

-

-

1

0,7

2

1,6

3

0,4

Всего

10

100,0

187

100,0

180

100,0

140

100,0

122

100,0

639

100,0

В структуре общей инвалидности у детей в возрасте до 3 лет основным является диагноз умственная отсталость - 100%, в том числе легкая - 40%, умеренная - 60%. В возрасте 4-7 лет больше всего детей-инвалидов вследствие умственной отсталости - 71,1%, в том числе в легкой степени - 21,9% в умеренной степени - 32,1%, тяжелой степени- 16,6%, глубокой степени - 0,5% детей. Детский аутизм был диагностирован у 18,2% инвалидов, шизофрения - у 1,6%, расстройства личности и поведения - у 1,1%, поведенческие и эмоциональные расстройства - у 7%, синдром Дауна - у 0,5%, синдром Аспергера - у 0,5% детей. В возрасте 8-11 лет больше всего определялось детей-инвалидов вследствие умственной отсталости - 71,1%, в том числе в легкой степени - 20,6%, в умеренной степени- 40%, тяжелой степени - 7,2%, глубокой - 3,3% детей; детский аутизм отмечается у 15,6%, шизофрения - у 5%, расстройства личности и поведения - у 4,4%, шизотипические расстройства - у 1,1%, поведенческие и эмоциональные расстройства - у 2,2%, синдром Ретта - у 0,6% детей-инвалидов. У инвалидов в возрасте 12-14 лет также больше инвалидов вследствие умственной отсталости - 50,1% (в том числе легкой степени у 16,5% инвалидов, умеренной у 27,2%, тяжелая - у 0,7%, глубокая - у 5,7% инвалидов); детский аутизм - 16,4%, шизофрения - 15,7%, расстройства личности и поведения - 6,4%, шизотипические расстройства - 2,9%, неорганический энкопрез - 3,6%, органические психические расстройства - 0,7%, острые и транзиторные психотические расстройства - 0,7%, синдром Жиль де ля Туретта - 0,7%, синдром Аспергера - 0,7%, когнитивные расстройства - 1,4%, постконтузионный синдром - 0,7% от общего числа. У инвалидов в возрасте 15-17 лет также преобладают инвалиды вследствие умственной отсталости - 58,4% (в том числе легкой у 18,1%, умеренной у 26,3%, тяжелая - у 11,5%, глубокая - у 2,5% инвалидов); детский аутизм всего у 0,8%, увеличивается удельный вес инвалидов вследствие шизофрении - 16,4%, расстройства личности и поведения - 9%, шизотипические расстройства - 6,6%, неорганический энкопрез - у 0,8%, органические психические расстройства у 1,6%, поведенческие и эмоциональные расстройства у 1,6%, бредовые расстройства у 0,8%, обсессивно-компульсивные расстройства у 0,8%, когнитивные расстройства у 0,8%, постконтузионный синдром у 1,6% инвалидов.

Эти данные свидетельствуют о том, что с увеличением возраста число видов патологии при психических расстройствах у детей увеличивается.

В заключение следует отметить, что ведущей патологией в структуре инвалидности вследствие психических расстройств у детей является умственная отсталость различной степени тяжести. Однако детский аутизм, шизофрения, расстройства личности и поведения также имеют место.

Седьмая глава посвящена совершенствованию критериев медико-социальной экспертизы при психических расстройствах у детей.

Медико-социальная экспертиза проводится на основании следующих нормативных документов:

1. Приказ Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации №535 от 22 августа 2005 г. «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

2. Постановление Правительства Российской Федерации №95 от 20 февраля 2006 г. «О порядке и условиях признания лица инвалидом». В соответствии с этими нормативными актами основанием для признания ребенка инвалидом вследствие психических расстройств являются: а) нарушение здоровья со стойкими расстройствами функций организма, обусловленное психическими заболеваниями; б) ограничение различных видов жизнедеятельности вследствие психических заболеваний; в) необходимость в мерах социальной защиты.

Основные виды нарушения функций организма

Основными видами нарушений функций организма для данного контингента инвалидов являются: нарушения психических функций - в 100% случаев; нарушения языковых и речевых функций - в 96,2% случаев; нарушения статодинамических функций - всего у 3,6% инвалидов; нарушения ориентации - всего у 0,6% инвалидов; нарушения функции тазовых органов - у 14,7% инвалидов.

В ходе исследования выделены 18 нозологических форм психических расстройств. Однако следует обратить внимание, что ведущей патологией у детей-инвалидов вследствие психических расстройств является умственная отсталость (олигофрения), которая в контингенте первичной инвалидности составляет 63%, в контингенте повторной инвалидности - 65,2%, в контингенте общей инвалидности - 64,1% от общего числа инвалидов.

Анализ структуры инвалидности вследствие умственной отсталости выявил следующие особенности. Структура первичной инвалидности вследствие умственной отсталости следующая: легкая степень (дебильность) - 48%; умеренная степень (имбецильность) - 37,5%; тяжелая степень (тяжелая олигофрения)- 1%; глубокая степень (идиотия) - 13,5%.

Структура повторной инвалидности у детей вследствие умственной отсталости следующая: легкая степень (дебильность) - 38,5%; умеренная степень (имбецильность)- 33,5%; тяжелая степень (тяжелая олигофрения) - 20,6%; глубокая степень (идиотия) - 7,4%.

Структура общей инвалидности у детей вследствие умственной отсталости следующая: легкая степень - 42,8%; умеренная степень - 35,9%; тяжелая степень - 15,1%; глубокая степень - 6,2%.

Эти данные свидетельствуют о том, что в структуре инвалидности преобладают инвалиды с умственной отсталостью легкой и умеренной степени.

У детей-инвалидов вследствие психических расстройств выявлены следующие нарушения языковых и речевых функций: общее недоразвитие речи 1, 2, 3 уровня; системное недоразвитие речи; грубое недоразвитие речи; ринолалия - симптом моторной неловкости; дизартрия; алалия; афазии (моторная, сенсомоторная и др.). Нарушения речи встречается при умственной отсталости, детском аутизме, шизофрении, при расстройстве личности и поведения, при шизотипических расстройствах, поведенческих и эмоциональных расстройствах, начинающихся в детском и подростковом возрасте и др.

Нарушение статодинамических функций чаще встречается у инвалидов вследствие тяжелой и глубокой умственной отсталости, при расстройствах личности и поведения, при болезни Дауна.

Нарушение ориентации встречается редко и в основном при умственной отсталости.

Нарушение тазовых функций (недержание мочи и кала) встречается у детей-инвалидов вследствие глубокой умственной отсталости, а также у детей-инвалидов с неорганическим энкопрезом.

Определение ограничений основных категорий жизнедеятельности у детей-инвалидов вследствие психических расстройств показало, что:

Ограничение способности к самообслуживанию выявлено у 89,3% инвалидов, в том числе у впервые признанных инвалидов (ВПИ) в 88,9% случаев, у повторно признанных инвалидов (ППИ) в 89,5% случаев.

Ограничение способности к самостоятельному передвижению выявлено всего у 3,3% инвалидов, в том числе у ВПИ - 3,4%, у ППИ - 3,2%.

Ограничение способности к ориентации отмечается редко - у 2,2% инвалидов (в основном у инвалидов вследствие тяжелой олигофрении и идиотии).

Больше всего у детей-инвалидов с данной патологией нарушается общение, ограничение способности к общению имеется у 94,2% детей-инвалидов, в том числе у ВПИ - в 96,6%, у ППИ - в 93% случаев.

Ограничение способности контролировать свое поведение отмечено у 60,3%, в том числе у ВПИ - в 58,6%, у ППИ - в 61,1% случаев.

Ограничение способности к обучению отмечено у 73,5% инвалидов, в том числе у ВПИ - в 72,1%, у ППИ - в 73,7% случаев.

Проблема трудовой деятельности для данного контингента неактуальна.

У изучаемого контингента детей-инвалидов больше всего нарушены 4 категории жизнедеятельности: общение - у 94,2%; самообслуживание - у 89,3%; обучение - у 73,5%; контроль за своим поведением - у 60,3% инвалидов (табл.5).

Далее изучены ограничения основных категорий жизнедеятельности при всех нозологических формах с учетом трех степеней выраженности.

Ограничение способности к самообслуживанию более выражено у детей-инвалидов вследствие умственной отсталости - ограничение 1 степени было у 50,3%, 2 степени - у 44%, 3 степени - у 5,7% инвалидов.

Ограничение способности к самостоятельному передвижению было в основном у детей-инвалидов вследствие умственной отсталости, в том числе 1 степени у 18,2%, 2 степени - у 54,5%, 3 степени - у 27,3% детей инвалидов. При других патологиях это ограничение встречалось редко.

Ограничение способности к ориентации встречалось только у детей-инвалидов вследствие умственной отсталости, в том числе 1 степени - у 18,2%, 2 степени - 54,5%, 3 степени - 27,3% детей-инвалидов.

Ограничение способности к общению встречается больше всего у детей-инвалидов вследствие умственной отсталости, в том числе 1 степени - у 25,2%, 2 степени - у 64,4%, 3 степени - у 10,4% детей-инвалидов.

Ограничение способности к обучению встречается чаще всего у детей-инвалидов вследствие умственной отсталости, в том числе 1 степени - у 2,7%, 2 степени - у 42,7%, 3 степени - у 54,6% детей-инвалидов. При большинстве видов умственной отсталости определяется ограничение способности 2 степени.

Таблица 5

Ограничение основных категорий жизнедеятельности у детей-инвалидов вследствие психических расстройств (в %)

№ п\п	Категории жизнедеятельности и их ограничения	Число впервые признанных инвалидами (ВПИ)	Число повторно признанных инвалидами (ППИ)	Всего
		абс. число	%	абс. число	%	абс. число	%
1	Самообслуживание	185	88,9	385	89,5	570	89,3
2	Самостоятельное передвижение	7	3,4	14	3,2	21	3,3
3	Ориентация	5	2,4	9	2,1	14	2,2
4	Общение	201	96,6	400	93,0	601	94,2
5	Контроль за своим поведением	122	58,6	263	61,1	385	60,3
6	Обучение	152	72,1	317	73,7	469	73,5
7	Трудовая деятельности	6	2,9	2	0,5	8	1,2
	Итого (инвалидов)	208	100,0	430	100,0	638	100,0

Ограничение способности контролировать свое поведение чаще встречается у детей-инвалидов вследствие олигофрении, в том числе 1 степени- у 29,2%, 2 степени - у 65,5%, 3 степени - у 5,3% детей инвалидов вследствие психических расстройств.

На основании проведенного исследования разработаны современные подходы и критерии для определения инвалидности у детей с данной патологией.

Критериями для определения инвалидности у детей с психическими расстройствами являются:

1. Нарушение здоровья со стойкими расстройствами психических функций в виде умственной отсталости (легкая, умеренная, тяжелая, глубокая), детского аутизма, шизофрении, шизотипических расстройств, расстройств личности и поведения, поведенческих и эмоциональных расстройств, начинающихся в детском и подростковом возрасте, психотических расстройств, бредовых расстройств, осбессивно-компульсивных расстройств и др.

Нарушение здоровья в виде стойких нарушений языковых и речевых функций (общее недоразвитие речи 1, 2, 3 уровня, системное недоразвитие речи, грубое недоразвитие речи, ринолалия, дизартрия, алалия, моторная афазия, сенсомоторная афазия и др.).

Нарушение статодинамических функций и нарушения функции тазовых органов (при глубокой умственной отсталости и неограническом энкопрезе).

2.Ограничение способности к общению 1, 2, 3 степени; Ограничение способности к самообслуживанию 1, 2, 3 степени; Ограничение способности к обучению 1, 2, 3 степени; Ограничение способности контролировать свое поведение 1, 2, 3 степени. Реже наблюдается ограничение ориентации 1-2 степени и самостоятельного передвижения 1-2 степени.

3.Необходимость в мерах социальной защиты (постоянная посторонняя помощь и уход, частичная постоянная помощь и уход, помещение инвалида в детский дом, дом ребенка, дом-интернат, школу-интернат; в специализированные учреждения системы социальной защиты - дома-интернаты для умственно отсталых детей; дошкольные образовательные учреждения общего типа, учеба в специализированных (коррекционных) образовательных учреждениях и др.

Восьмая глава посвящена разработке научно обоснованной стратегии развития медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств.

Одним из важных направлений реализации социальной политики в отношении детей-инвалидов является разработка и реализация федеральных целевых программ.

Результатом реализации Программы «Дети-инвалиды» явилось обеспечение профилактики детской инвалидности путем организации скрининга новорожденных на группу патологий, создание инфраструктуры реабилитации детей-инвалидов в системе социальной защиты населения субъектов Российской Федерации, укрепление материально-технической базы учреждений для детей-инвалидов, их оснащение техническими средствами реабилитации и автотранспортом; оснащение специальных (коррекционных) образовательных учреждений для детей-инвалидов специальным реабилитационным оборудованием, объединение усилий различных министерств и ведомств по проведению комплексной реабилитации, профессионально-трудовой подготовке детей-инвалидов, по выявлению и оказанию помощи одаренным детям-инвалидам в развитии их творческих талантов, по оказанию всесторонней помощи семьям, имеющим детей-инвалидов.

В настоящее время реализуется Федеральная целевая программа «Дети России на 2007-2010г.г», включающая подпрограммы «Дети-инвалиды», «Здоровый ребенок». Основной целью указанных подпрограмм является комплексное решение проблем детей-инвалидов, создание условий для их полноценной жизни и интеграции в общество, профилактика, сохранение, восстановление и укрепление здоровья детей на основе комплексного решения медицинских, педагогических и социальных проблем материнства и детства. Ее отличие от ранее действовавших федеральных целевых программ заключается в ориентированности, как на ребенка, так и его семью, т.е. на профилактику семейного неблагополучия и поддержку семей, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, в первую очередь семей с детьми с ограниченными возможностями.

Несмотря на проводимые в Российской Федерации мероприятия по улучшению условий жизни, медицинского обслуживания, повышения качества образования, трудовой и профессиональной подготовки детей и подростков-инвалидов остается нерешенным целый комплекс социальных, экономических, педагогических и медицинских вопросов.

Проблемы реабилитации и интеграции детей-инвалидов касаются всего общества, они могут быть разрешены только последовательными комплексными усилиями различных министерств и ведомств нa всех уровнях государственного устройства, в координации с институтами гражданского общества, семьей, воспитывающей ребенка-инвалида.

Основными направлениями, которые необходимо решать, являются:

· проблемы, связанные с профилактикой ранней инвалидности, отказом родителей от детей с проблемами в здоровье и помещении их в дома-ребенка;

· проблемы, связанные с повышением качества и внедрения инновационных технологий при оказании реабилитационных услуг в детских домах-интернатах;

· проблемы, связанные с выходом детей из детского дома-интерната по разным причинам (возвращение в родную семью; передача под опеку, усыновление; другие формы семейного устройства); в связи с достижением предельного возраста пребывания в детском доме-интернате;

· проблемы, которые касаются обеспечения социальной реабилитации детей с ограниченными возможностями, воспитывающихся в семейных условиях, оказания социальной помощи семье, воспитывающей ребенка-инвалида;

· интеграция детей-инвалидов вследствие психических расстройств в общество, преодоление барьеров, мешающих нормальному социальному функционированию детей с ограниченными возможностями, создание условий, обеспечивающих их независимое существование, максимально полноценное социальное и семейное устройство.

Ha решение этих проблем и задач, вытекающих из них, должны быть направлены усилия государственных и общественных организаций.

Медико-социальная значимость реабилитации детей-инвалидов ставит перед научными организациями серьезные задачи разработки современных методических основ и внедрение инновационных технологий.

Разработка индивидуальной программы реабилитации для ребенка-инвалида (ИПР) предусматривает: проведение экспертно-реабилитационной диагностики; определение потребности ребенка-инвалида и его семьи в комплексной реабилитации; оценку реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза; разработку конкретной строго индивидуальной комплексной программы реабилитации ребенка-инвалида; проведение оценки эффективности результатов выполнения ИПР.

Проведение экспертно-реабилитационной диагностики включает комплексное обследование ребенка рядом специалистов:

· клинико-функциональное с применением современных методов и методик;

· социальное, включая социально-бытовое, социально-средовое, профессионально-трудовое и педагогическое обследование;

· психологическое, включая всестороннюю оценку интеллектуального развития, эмоционально-мотивационной сферы, характера и особенностей личности, психомоторного развития.

Одной из актуальных научных проблем является изучение потребности детей-инвалидов в различных видах реабилитации.

Большинство детей-инвалидов вследствие психических расстройств нуждается в помещении в различные специализированные учреждения системы социальной защиты - в 85,8% случаев, в лечении в ПНД нуждаются 57,6 инвалидов, в реабилитационном центре - 30,3%. В помещении в дом-интернат для умственно отсталых детей нуждаются 45,8% детей-инвалидов.

В социальном патронаже ребенка-инвалида вследствие психических расстройств и его семьи нуждаются все инвалиды в 100% случаев. В медико-социальном патронаже семьи нуждаются 97,2%, в медико-социальном педагогическом - 72,5%, в культурно-досуговом патронаже - 68,6% инвалидов.

Обращает внимание, что большинство детей-инвалидов с психическими расстройствами нуждаются в постоянном (или частичном) постороннем уходе, помощи или надзоре (96,3% инвалидов), что необходимо учитывать при вынесении экспертного решения в бюро МСЭ.

Реабилитация детей-инвалидов построена на комплексном подходе, объединяющем медицинскую, психолого-педагогическую, социальную и профессиональную составляющие системы и процесса полного или частичного восстановления способностей ребенка-инвалида к бытовой, образовательной, общественной и профессиональной деятельности.

Медицинская реабилитация детей предусматривает восстановление или компенсацию имеющихся у ребенка функциональных нарушений, предупреждение прогрессирования патологического процесса, задержки в физическом и психическом развитии, возвращение ребенка к обычным условиям жизни, учебы. В последние годы большое внимание уделяется медицинской реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств.

Однако следует отметить, что система медицинской реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств несовершенна.

Необходимо решать следующие проблемы:

· расширить спектр услуг по медицинской реабилитации в рамках базовой и территориальной программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи,

· продолжить развитие сети учреждений медицинской реабилитации для детей с психиатрической патологией, с задержкой в психическом развитии,

· разработать организационно-правовые основы медицинской реабилитации детей-инвалидов на основе единого научного, методологического и информационного обеспечения,

· разработать стандарты обследования детей-инвалидов при направлении их на медико-социальную экспертизу, а также стандарты проведения медицинской реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств, критерии оценки качества медицинской реабилитации детей-инвалидов с данной патологией,

· механизм взаимодействия учреждений здравоохранения, образования с федеральными учреждениями МСЭ и другими реабилитационными учреждениями, реализующими ИПР.

Государственная политика Российской Федерации основывается на гуманистическом характере образования, его общедоступности, адаптивности системы образования к уровням, особенностям развития и подготовки обучающихся.

В соответствии со статьями 5, 18, 50 Закона Российской Федерации «Об образовании» установлено, что для детей с отклонениями в развитии должны быть созданы условия для коррекции недостатков в развитии в дошкольных учреждениях и получения образования, коррекции нарушений развития и социальной адаптации на основе специальных педагогических подходов; организованы специальные образовательные учреждения (классы, группы) коррекционного характера, обеспечивающие лечение, воспитание и обучение, а также их социальную адаптацию и интеграцию в общество.

Одной из самых актуальных и наиболее остро стоящих перед системой образования в Российской Федерации проблем является разработка и создание концептуальных основ и практическая реализация реформирования системы обучения и воспитания детей-инвалидов вследствие психических расстройств на принципах интегрированного подхода. Границы между массовыми и специальными учебными заведениями должны стать менее строгими, а каждый ребенок, вне зависимости от степени инвалидизации, должен получить возможность реализовать свое право на образование в любом типе образовательного учреждения в соответствии с индивидуальными возможностями и получить при этом необходимую ему специализированную помощь.

В ИПР программа психолого-педагогической реабилитации должна включать:

· получение дошкольного воспитания и обучения;

· получение общего образования;

· психолого-педагогическую коррекционную работу;

· технические средства реабилитации для обучения;

· социально-педагогический патронаж семьи, имеющей ребенка-инвалида.

Программа психолого-педагогической реабилитации должна предусматривать: оказание индивидуальной психолого-педагогической и медико-социальной помощи ребенку; проведение ранней диагностики и коррекции отклонений в развитии; обеспечение обучения ребенка в общеобразовательных учреждениях с освоением им знаний, умений и навыков в рамках существующих в РФ образовательных стандартов, а также компенсацию психических и двигательных нарушений; максимальное индивидуальное развитие, социально-бытовую и социально-трудовую адаптацию и интеграцию в семью и общество.

Перед системой образования детей-инвалидов стоит много проблем:

· Одной из актуальных проблем воспитания и обучения детей-инвалидов в Российской Федерации является улучшение материально-технического обеспечения учебного процесса. Состояние учебно-воспитательной работы должно обеспечиваться наличием в специализированных образовательных учреждениях достаточного количества оборудованных помещений для проведения учебных занятий, самоподготовки, досуга, трудовых мастерских, спортивных и тренажерных залов. Практически все специализированные образовательные учреждения должны иметь специально оборудованные кабинеты для организации и проведения индивидуальных и групповых коррекционных занятий (профильных по каждому виду школ): ритмики, ЛФК, СБО, логопедические, по развитию психомоторики и сенсорных процессов, слуховые кабинеты, офтальмологические для коррекции зрения и другие. Для исправления нарушений движения у детей с последствиями полиомиелита и церебральных параличей должны использоваться «сухие бассейны», различные тренажеры и специальное оборудование. Для физического развития детей с нарушениями интеллекта, слепых и слабовидящих детей должны применяться элементы игротерапии и арттерапии. Участие в спортивных играх, общих праздниках, выставках, других массовых действиях обеспечивает полноценное развитие ребенка, повышает его ориентировку в пространстве, формирует необходимые коммуникационные навыки и является наиболее эффективным средством реабилитации и коррекции детей-инвалидов, компенсации нарушенных функций.

· Важной проблемой является обеспечение специальных (коррекционных) школ и школ-интернатов технологическим оборудованием для проведения допрофессиональной и профессиональной подготовки воспитанников. Для этого необходимо развитие учебно-производственных мастерских, укрепление их технической базы, налаживание контактов с предприятиями для прохождения производственной практики воспитанниками учреждений.

· Сдерживает дальнейшее совершенствование специального образования отсутствие современных государственных программ обучения, научно-методических разработок, недостаточная обеспеченность специальными учебниками и учебными пособиями современного содержания.

· Не полностью решена проблема помощи детям с глубокой степенью умственной отсталости. Этих детей, как правило, относят к числу необучаемых, а поэтому они нередко содержатся в учреждениях системы социальной защиты и, находясь вне пределов образовательного пространства, не в полной мере получают должное развитие. Нередко многие дети содержатся до 7 - 8 летнего возраста в домах ребенка системы здравоохранения, где не обеспечивается должная психолого-педагогическая поддержка, что, безусловно, негативно сказывается на их интеллектуальном развитии.

· Остро стоит проблема подготовки специалистов для работы с детьми с ранним аутизмом.

· Назрела острая необходимость в проведении научных исследований в области развития и рационализации имеющейся сети специальных (коррекционных) образовательных учреждений в Российской Федерации. Сеть таких образовательных учреждений размещена не равномерно, без учета социального заказа.

Программа профессиональной реабилитации ребенка-инвалида формируется для детей в возрасте 14 лет и старше, она включает:

· профессиональную ориентацию;

· профессиональное обучение (переобучение);

· содействие в трудоустройстве;

· обеспечение техническими средствами реабилитации для обучения и труда;

· рекомендации о противопоказанных и доступных условиях и видах труда.

Программа профессиональной реабилитации должна быть направлена на: определение трудового прогноза и возможности работы в очерченном круге профессий в обычных или специально созданных условиях или вообще выполнения какой-либо профессиональной деятельности на ближайший (1-2 года) и отдаленный период; подбор примерных профессий и видов труда для трудоустройства и профессионального обучения ребенка-инвалида; на получение профессионального образования различного уровня (в обычных учебных заведениях или специально созданных); на оказание содействия в рациональном трудоустройстве ребенку-инвалиду; на создание (при необходимости) специального учебного или рабочего места; на обеспечение ребенка-инвалида ТСР для обучения или труда. Программа профессиональной реабилитации должна содержать рекомендации о показанных для ребенка-инвалида условиях труда.

Программа социальной реабилитации ребенка-инвалида включает:

· информирование и консультирование семьи по вопросам социальной реабилитации;

· социально-психологический, социально-культурный патронаж семьи ребенка-инвалида;

· адаптационное обучение ребенка-инвалида, включая обучение самообслуживанию, передвижению, ориентации, общению;

· обеспечение ребенка-инвалида техническими средствами реабилитации для бытовой и общественной деятельности;

· психологическую реабилитацию ребенка-инвалида и его семьи, в том числе: психотерапию, психологическую коррекцию, психологическое консультирование;

· социокультурную реабилитацию ребенка-инвалида, обеспечивающую реабилитацию ребенка-инвалида средствами искусства и культуры; форма и методы социокультурной реабилитации могут быть многообразны: арттерапия, библиотекотерапия, глинотерапия, музыкотерапия, сказкотерапия, гарденотерапия, иппотерапия, компьютерные технологии, анимационная терапия, туротерапия и др.

· реабилитацию детей-инвалидов методами физической культуры и спорта.

Таким образом, анализ вопросов организации медико-социальной реабилитации детей-инвалидов в Российской Федерации свидетельствует о том, что, наряду с рядом положительных моментов, существует целый ряд нерешенных проблем:

· в целях повышения эффективности проведения социальной помощи в отношении детей-инвалидов необходимо совершенствовать нормативно-правовую базу по вопросам медицинской, профессиональной и социальной реабилитации детей-инвалидов;

· в целях повышения мер социальной защиты детей-инвалидов необходимо обеспечить повышение эффективности реализации их индивидуальных программ реабилитации;

· необходимо осуществить научную разработку и внедрить в деятельность учреждений медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов новые современные технологии реабилитации детей с ограниченными возможностями; обеспечить подготовку кадров по этим вопросам;

· с целью повышения эффективности реабилитации детей-инвалидов необходимо содействовать развитию оптимальной сети реабилитационных учреждений, обеспечению их территориальной доступности для населения, расширению спектра и повышению качества предоставляемых ими услуг;

· необходимо обеспечить развитие реабилитационной индустрии и выпуск технических средств реабилитации для детей-инвалидов.

· В результате анализа состояния медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств и выявленных нерешенных вопросов сформулированы основные направления совершенствования деятельности в области медико-социальной реабилитации детей-инвалидов с указанной патологией. К ним относятся:

- совершенствование нормативно-правовой базы по вопросам медицинской, профессиональной и социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств;

- дальнейшее развитие сети реабилитационных учреждений и отделений восстановительного лечения и создание специализированных центров комплексной медико-социальной реабилитации для детей-инвалидов вследствие психических расстройств с учетом их потребности;

- внедрение в работу реабилитационных учреждений для детей-инвалидов современных и высокоэффективных медицинских, реабилитационных, социальных и здоровьесберегающих технологии;

- разработка стандартов медико-социальной реабилитации вследствие психических расстройств с учетом сопутствующей патологии;

- усиление реабилитационной направленности деятельности детских стационарных учреждений социальной защиты, образования с целью оказания комплексных психолого-педагогических услуг, проведения адекватных мер по социально-средовой ориентации и социально-бытовой адаптации;

- создание сети комплексных реабилитационных центров дневного пребывания для детей-инвалидов вследствие психических расстройств с умеренной и тяжелой степенью выраженности, постоянно проживающих в семье;

- расширение спектра услуг по медицинской реабилитации детям-инвалидам вследствие психических расстройств в рамках базовой и территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи;

- разработка организационно-методических и правовых основ медицинской реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств на основе единого научного, методологического и информационного обеспечения;

- обеспечение специальных (коррекционных) школ и школ-интернатов современными технологическим и учебным оборудованием с учетом индивидуальных особенностей воспитанников для проведения их допрофессиональной и профессиональной подготовки;

- расширение перечня профессий и специальностей для обучения детей-инвалидов вследствие психических расстройств с легкими нарушениями психических функций в профессиональных училищах и техникумах системы соцзащиты для повышения их конкурентоспособности на рынке труда;

- разработка организационно-правовых основ для прохождения производственной практики и дальнейшего трудоустройства воспитанников специальных коррекционных профессиональных образовательных учреждений, для решения вопроса их занятости;

- развитие и совершенствование сети специальных (коррекционных) образовательных учреждений в Российской Федерации с учетом регионального социального заказа;

- разработка и внедрение в деятельность учреждений медико-социальной экспертизы и реабилитации критериев оценки эффективности реабилитационных мероприятий детей-инвалидов вследствие психических расстройств;

- усовершенствование механизма взаимодействия учреждений здравоохранения, образования с федеральными учреждениями МСЭ и другими реабилитационными учреждениями по реализации ИПР детей-инвалидов вследствие психических расстройств;

- совершенствование системы подготовки кадров специалистов по работе с детьми-инвалидами вследствие психических расстройств, уделив особое внимание подготовке специалистов для работы с детьми с ранним аутизмом, обеспечение их необходимой учебной и методической литературой (Рис. 6).

Реализация указанных основных направлений стратегии развития системы медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств будет способствовать наиболее полной интеграции их в семью и социум, повышению качества их жизни.

ВЫВОДЫ

1. Общее число всех впервые признанных инвалидами (ВПИ) детей вследствие психических расстройств за 2001-2007гг. составило 117,3 тыс. человек, в среднем в год число впервые признанных инвалидами составило 16,8 тыс. человек. В контингенте ВПИ вследствие данной патологии преобладают инвалиды вследствие умственной отсталости - 66,4%; мальчики - 67,4%, девочки составляют 32,6%. Уровень первичной инвалидности у детей с психическими расстройствами варьирует от 5,4 в 2001г. до 6,3 в 2006 году на 10тыс. детского населения, уменьшился в 2007 году до 5,1, в среднем составляет 5,7 на 10тыс. детского населения. Уровень инвалидности у мальчиком выше - в среднем равен 7,5, у девочек - значительно ниже, в среднем равен 3,8 на 10 тыс. соответствующего населения; в структуре по возрасту больше всего детей в возрасте 8-14 лет - 46,9%; наиболее высокий уровень инвалидности в возрасте 4-7 лет - в среднем 7,0 и 8-14 лет - в среднем 6,8 на 10 тыс. соответствующего детского населения.

2. Выявлены закономерности формирования инвалидности вследствие психических расстройств у детей по обращаемости в БМСЭ РФ: общее число детей-инвалидов по обращаемости в БМСЭ РФ за семь лет составило 2692657 человек, в среднем в год. число детей инвалидов составляло 84,4 тыс. человек. В динамике за период 2001-2007г.г. число детей-инвалидов увеличилось с 68,4 тыс. детей до 88,5 тыс. детей в 2007г. (на 29,4%) В общем контингенте детей-инвалидов вследствие психических расстройств преобладают дети, повторно признанные инвалидами (80,1%), число впервые признанных инвалидами составляет 19,9%; преобладают дети-инвалиды вследствие умственной отсталости - 70,5% от общего числа; мальчики - 66%, девочки составляют 34%; дети-инвалиды в возрасте 8-14 лет - 49,4% и 15-17 лет - 31,7%. Уровень общей инвалидности у мальчиков выше, в среднем равен 37,4, у девочек ниже - 19,9 на 10 тыс. соответствующего населения; уровень общей инвалидности высокий и имеет тенденцию к увеличению с 21,6 в 2001г. до 32,7 в 2007г. (на 51,4%), в среднем равен 28,9 на 10 тыс. соответствующего населения; уровень инвалидности выше в возрасте 8-14 лет - колеблется от 22,9 в 2001г. до 47,2 в 2007г, а также в возрасте 15-17 лет - от 33,4 в 2001г. до 38,6 в 2007г. на 10 тыс. соответствующего населения.

3. По уровню первичной инвалидности вследствие психических расстройств у детей в 2007 году первое ранговое место занял Уральский округ-7,5; второе место - Сибирский округ-6,6; третье место Дальневосточный округ -5,5; пятое место Южный округ - 4,7; шестое место Северо-Западный округ - 4,3; седьмое место Центральный округ-3,9 на 10тыс. соответствующего детского населения. Ранжирование субъектов Российской Федерации в 2007 году выявило, что первые ранговые места по уровню первичной инвалидности в 2007г. распределились следующим образом: первое ранговое место занял Усть-Ордынский Бурятский АО - 16,7; второе ранговое место - Амурская область - 15,0; третье ранговое место -Эвенкийский АО - 14,5; четвертое ранговое место - Тюменская область - 14,14; пятое ранговое место - Иркутская область - 12,2; шестое ранговое место -Республика Калмыкия - 11,8; седьмое ранговое место - Алтайский край - 10,8; восьмое ранговое место - Нижегородская область - 10,5; девятое ранговое место -Свердловская область - 9,5; десятое ранговое место - Чувашская Республика - 9,0. на 10 тыс. детского населения.

4. По уровню общей инвалидности в 2007 году первое ранговое место занимает Уральский округ - 42,0; второе ранговое место - Сибирский округ; третье ранговое место - Приволжский округ - 34,7; четвертое ранговое место - Южный округ -33,6; пятое ранговое место - Дальневосточный округ -29,6; шестое ранговое место - Северо-Западный - 26,2; седьмое ранговое место - Центральный округ - 24,65 на 10 тыс. соответствующего детского населения. Ранжирование субъектов Российской Федерации в 2007 году выявило, что наиболее высокий уровень инвалидности в Усть-Ордынском Бурятском АО - 137,4; Республике Калмыкии - 75,3; Ульяновской области - 70,8; Иркутской области - 69,6; Тюменской области - 67,7; Чувашской Республике - 64,5; Нижегородской области - 62,7; Курской области - 62,5; Краснодарском крае - 52,9; Алтайском крае - 50,7.

5. Изучена структура инвалидности у детей-инвалидов вследствие психических расстройств с учетом нозологических форм болезней и пола, в том числе первичной, повторной и общей инвалидности по обращаемости в БМСЭ. Выделено 18 видов патологии у детей инвалидов вследствие психических расстройств. В структуре первичной инвалидности основной нозологической формой является умственная отсталость (олигофрения) (63%), в том числе у мальчиков она встречается в 53,7% случаев, у девочек- в 74,6% случаев. На втором ранговом месте находятся дети с детским аутизмом (12%), в том числе у мальчиков - 14,7% случаев, у девочек - 6,2%. На третьем ранговом месте находятся дети с шизофренией (9,6%),у мальчиков - 9,1%, у девочек - 10,8%. Четвертое ранговое место занимают расстройства личности и поведения (3,8%), у мальчиков - 4,9%, у девочек - 1,5%. Эти четыре патологии являются ведущими и составляют 88,4%, прочие 11,6%, в том числе у мальчиков они составляют 81,8%, прочие 18,2%, у девочек - 93,1%, прочие 6,9%. К группе прочих относятся расстройства личности и поведения (3,8%), у мальчиков - 4,9%, у девочек - 1,5% и шизотипические расстройства (3,8%), у мальчиков - 5,6% случаев. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте составляют 3,4%, в том числе у мальчиков - 3,5%, у девочек - 3%. К наиболее редко встречающимся заболеваниям относятся - тики, неорганический энкопрез, органические психические расстройства, бредовые расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства, невроз навязчивых состояний.

6. В структуре общей инвалидности выявлены 18 основных нозологических форм психических заболеваний. Умственная отсталость составляет 64,2% (легкая степень-19,9%, умеренная-32,2%, тяжелая -9,2%, глубокая-2,8%); детский аутизм - 13,5%; шизофрения - 8,4%; расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждений или дисфункции головного мозга - 4,7%; поведенчиские и эмоциональные расстройства - 3,0%; шизотипические расстройства - 2,2%; неорганический энкопрез - 0,9%; органические, включая симптоматические, психические расстройства - 0,5%; легкое когнетивное расстройство - 0,5%.

7. Усовершенствованы научно обоснованные подходы к медико-социальной экспертизе детей-инвалидов вследствие психических расстройств. Основными видами нарушений функций организма для данного контингента инвалидов являются: нарушения психических функций (100%); нарушения языковых и речевых функций (96,2%); нарушения статодинамических функций (3,6%) инвалидов; нарушения ориентации (0,6%); нарушения функции тазовых органов (14,7%). Ведущей патологией у детей-инвалидов вследствие психических расстройств является умственная отсталость (олигофрения), которая в контингенте первичной инвалидности составляет 63%, в контингенте повторной инвалидности - 65,2%, в контингенте общей инвалидности - 64,1% от общего числа инвалидов. У детей вследствие умственной отсталости легкая умственная отсталость отмечается у 42,8% детей, умеренная умственная отсталость у 35.9%; тяжелая умственная отсталость у 15,1%; глубокая умственная отсталость у 6,2% детей-инвалидов, то есть преобладают инвалиды с умственной отсталостью легкой и умеренной степени.

8. Определены ограничения основных категорий жизнедеятельности у детей-инвалидов вследствие психических расстройств. Ограничение способности к самообслуживанию выявлено всего у 89,3% инвалидов, в том числе у впервые признанных инвалидов (ВПИ) в 88,9% случаев, у повторно признанных инвалидов (ППИ) в 89,5% случаев. Ограничение способности к самостоятельному передвижению выявлено всего у 3,3% инвалидов, в том числе у впервые признанных инвалидов - 3,4%, у повторно признанных инвалидов - 3,2%. Ограничение способности к ориентации отмечается редко - у 2,2% инвалидов (в основном у инвалидов вследствие тяжелой олигофрении и идиотии). Ограничение способности к общению определяется у 94,2% инвалидов, в том числе у впервые признанных инвалидов - в 96,6%, у повторно признанных инвалидов - в 93% случаев. Ограничение способности контролировать свое поведение отмечено у 60,3% инвалидов, в том числе у впервые признанных инвалидов - в 58,6%, у повторно признанных инвалидов - в 61,1% случаев. Ограничение способности к обучению отмечено у 73,5% инвалидов, в том числе у впервые признанных инвалидов - в 72,1%, у повторно признанных инвалидов - в 73,7% случаев.

9. Критериями для установления инвалидности у детей с психическими расстройствами являются: нарушения здоровья со стойкими расстройствами психических функций в виде умственной отсталости (легкая, умеренная, тяжелая, глубокая), детского аутизма, шизофрении, шизотипических расстройств, расстройств личности и поведения, поведенческих и эмоциональных расстройств, начинающихся в детском и подростковом возрасте, психотических расстройств, бредовых расстройств, осбессивно-компульсивных расстройств и др.; нарушение здоровья в виде стойких нарушений языковых и речевых функций (общее недоразвитие речи 1, 2, 3 уровня, системное недоразвитие речи, грубое недоразвитие речи, ринолалия, дизартрия, алалия, моторная афазия, сенсомоторная афазия и др.); нарушение статодинамических функций и нарушения функции тазовых органов (при идиотии и неограническом энкопрезе), приводящих к ограничению основных категорий жизнедеятельности: ограничение способности к общению 1-3 степени; ограничению способности к самообслуживанию 1- 3 степени; ограничению способности к обучению 1-3 степени; ограничению способности контролировать свое поведение 1- 3 степени. Реже наблюдается ограничение ориентации 1-2 степени и самостоятельного передвижения 1-2 степени. Выявленные ограничения жизнедеятельности определяют необходимость в мерах социальной защиты (постоянная посторонняя помощь и уход, частичная постоянная помощь и уход, помещение инвалида в детский дом, дом ребенка, дом-интернат, школу-интернат; в специализированные учреждения системы социальной защиты - дома-интернаты для умственно отсталых детей; дошкольные образовательные учреждения общего типа, специализированные (коррекционные) образовательные учреждения и др.

10. В результате анализа состояния медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств и выявленных нерешенных вопросов сформулированы основные направления совершенствования деятельности в области медико-социальной реабилитации детей-инвалидов с указанной патологией. К ним относятся: совершенствование нормативно-правовой базы по вопросам медицинской, профессиональной и социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств; дальнейшее развитие сети реабилитационных учреждений и отделений восстановительного лечения и создание специализированных центров комплексной медико-социальной реабилитации для детей-инвалидов вследствие психических расстройств с учетом их потребности; внедрение в работу реабилитационных учреждений для детей-инвалидов современных и высокоэффективных медицинских, реабилитационных, социальных и здоровьесберегающих технологии; разработка стандартов медико-социальной реабилитации вследствие психических расстройств с учетом сопутствующей патологии; развитие и совершенствование сети специальных (коррекционных) образовательных учреждений в Российской Федерации с учетом регионального социального заказа.

Реализация указанных основных направлений стратегии развития системы медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств будет способствовать наиболее полной интеграции их в семью и социум, повышению качества их жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты анализа и оценки первичной инвалидности вследствие психических расстройств у детей в Российской Федерации, в округах и субъектах следует учитывать органам федерального и регионального уровней при разработке законодательно-нормативных актов по профилактике заболеваемости и инвалидности детского населения.

2. Выявленные закономерности формирования первичной и общей инвалидности детей вследствие психических расстройств использованы для разработки федеральной целевой программы «Дети-инвалиды».

3. Созданный банк данных о контингенте детей-инвалидов вследствие психических расстройств в Российской Федерации и ее субъектах и их потребности в различных видах медико-социальной реабилитации является основой организации работы в Бюро медико-социальной экспертизы в округах и субъектах с контингентом детей-инвалидов вследствие психических расстройств в плане их реабилитации и интеграции в общество.

4. Усовершенствованные подходы к медико-социальной экспертизе детей-инвалидов вследствие психических расстройств следует активно внедрять в деятельность бюро МСЭ для обеспечения единообразного подхода к медико-социальной экспертизе данной категории детей.

5. Научно-обоснованные критерии определения инвалидности у детей с психиатрической патологией определяют системный подход в оценке ограничений жизнедеятельности, их необходимо шире внедрять в практику работы специализированных психиатрических Бюро медико-социальной экспертизы в округах и субъектах Российской Федерации.

6. Научно-обоснованные пути развития комплексной реабилитации детей-инвалидов вследствие психических расстройств являются основой для дальнейшего планирования и развития сети реабилитационных учреждений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шкурко М.А. Феномен «руминации», выявленный у детей с диагнозом олигофрения с патологией влечения, проживающих в детском доме. // Ж. Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. М., 2004, №3. С. 80-82.

2. Шкурко М.А., Воропаев В.В., Яковлев А.В., Захарченко Н.А. Реабилитация детей с патологией опорно-двигательного аппарата вследствие органического поражения ЦНС, проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания. // Ж. Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. М., 2005, №1. С. 52-54.

3. Тутаева Е.Ю., Шкурко М.А., Захарченко Н. А., Сураева В.А. Некоторые аспекты детской инвалидности в РФ за 2001-2003г.г. //Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии», М., 2005, №3, 41-43 с.

4. Е.Ю. Тутаева, М.А. Шкурко Некоторые аспекты первичной инвалидности детского населения. // Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 75-летию центрального научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (ЦИЭТИН), М., 2005, 29-31 с.

5. М.А. Шкурко, Е.Ю. Тутаева Реабилитация детей с органическим поражением центральной нервной системы. // Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 75-летию центрального научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (ЦИЭТИН), М., 2005, 74-76 с.

6. М.А. Шкурко, Е.Ю. Тутаева Анализ деятельности специализированного психоневрологического бюро педиатрического состава ФБ МСЭ за 2005г. «Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии», М., 2006, №1-2, 70-74 с.

7. Шкурко М.А. Некоторые аспекты деятельности педиатрического состава психоневрологического профиля ФГУ «ФБ МСЭ» в 2005г. //Материалы 11 Съезда Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, медико-социальной реабилитации и реабилитационной индустрии, М., 2006, 141-142 с.

8. Шкурко М.А. Разработка индивидуальной программы реабилитации для детей-инвалидов составом №10 ФГУ «ФБ МСЭ» в 2005г. //Материалы 11 Съезда Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, медико-социальной реабилитации и реабилитационной индустрии, М., 2006, 229-230 с.

9. Пузин С.Н., Лаврова Д.И., Талалаева Н.Д., Андреева О.С., Либман Е.С., Шахова Е.В., Шкурко М.А., Науменко Л.Л. К проблеме совершенствования направительных документов для проведения медико-социальной экспертизы. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М., 2006, №4, 3-18 с.

10. Шкурко М.А., Воропаев В.В., Воропаев А.В. Реабилитация, проводимая детям-инвалидам Международным фондом «Здоровье Отечества». //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М., 2006, №4, 3-18 с.

11. Шкурко М.А., Тутаева Е.Ю., Лыкина Е.В. Динамика основных показателей инвалидности детского населения Российской Федерации (2000-2004гг.). //Материалы 5 Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», 2006, 26 с.

12. Шкурко М.А. Некоторые методологические аспекты медико-социальной экспертизы психически больных. //Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. М., 2006, №3-4, 93-95 с.

13. Шкурко М.А. Некоторые методологические аспекты медико-социальной экспертизы психически больных //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М., 2007, №1, 10-11 с.

14. Шкурко М.А. Анализ уровня первичной инвалидности детского населения вследствие психических расстройств в округах и субъектах Российской Федерации в 2003-2007г.г. // Информационное письмо. М. 2007. С. 20.

15. Раич Н.Р., Дементьева Н.Ф., Шкурко М.А. Медицинская реабилитация, проводимая умственно отсталым детям в домах- интернатах. //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М., 2007, №2, 10-12 с.