Планирование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

14.00.21 - «Стоматология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Планирование хирургического этапа дентальной имплантации при лечении пациентов с различными видами отсутствия зубов, дефектами и деформациями челюстей

Гончаров Илья Юрьевич

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Иванов Сергей Юрьевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Кулаков Анатолий Алексеевич

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Лепилин Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор

Ушаков Рафаэль Васильевич

Ведущая организация:

ФГОН «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится __ ________________2009 года в ____ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан __ ________________200__год.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доцент О.П. Дашкова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В настоящее время дентальная имплантация по праву заняла одно из ведущих мест в комплексе методов лечения различных стоматологических заболеваний. Велика ее роль в восстановлении качества жизни пациентов. Все шире и смелее в амбулаторной практике применяются реконструктивно-восстановительные операции на альвеолярных отростках челюстей и верхнечелюстной пазухе. Лавинообразно растет количество устанавливаемых стоматологами дентальных имплантатов, расширяются показания к дентальной имплантации (Кулаков А.А., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш. 2006.)

Однако на фоне все более широкого внедрения дентальной имплантации в стоматологическую практику не уменьшается, а по данным ряда авторов, увеличивается как процентное содержание, так и количество осложнений на различных этапах стоматологической реабилитации пациентов с применением дентальных имплантатов. Постепенно возрастает число случаев неудовлетворения пациентов качеством лечения, несоответствием результатов этого стоматологического лечения декларированным ранее и ожидаемым результатам. Растет число конфликтов и судебных исков (Кулаков А.А. 1997; Гветадзе Р.Ш. 2006; Робустова Т.Г. 2003; Пашинян Г.А. 2000; Рабинович С.А. 2001; Ушаков А.И. 2002; Babbush C. 2001; Misch C.E. 1999).

Среди причин, приводящих к осложнениям и неудовлетворительному качеству дентальной имплантации, можно выделить следующие: недостаточная профессиональная подготовленность врачей; неудовлетворительная оснащенность лечебных учреждений, особенно амбулаторного звена и частных клиник; пресс материальной заинтересованности в применении дорогостоящего лечения, даже при сомнительных показаниях, и многие другие факторы (Олесова В.Н., Базикян Э.А. 2001, Лосев Ф.Ф. 2006., Дробышев А.Ю. 2008, Ушаков Р.В.2005).

Однако имеется и ряд объективных факторов, приводящих к осложнениям, даже при отсутствии вышеуказанных. К ним можно отнести следующие:

Несовершенство и недостаточную информативность как клинических, так и инструментально-лабораторных методов местного обследования пациентов (Васильев А.Ю., Иванов С.Ю., 2008, Аржанцев А.П. 2008., Рабухина Н.А. 2006, Jacobs K. 2002, Edinger D. 2002)

Отсутствие объективных цифровых критериев посегментной оценки состояния и архитектуры зубочелюстной системы перед дентальной имплантацией и реконструктивными вмешательствами (Миргазизов М.З., Козлова М.В., Панин А.М. 2008).

Отсутствие математически обоснованных показаний к применению того или другого вида имплантатов и реконструктивно-восстановительных операций (Матвеева А.И. 2003, Лепилин А.В. 1997, Робустова Т.Г. 1996)

Сложность имеющихся имплантологических классификаций дефектов зубных рядов и челюстей и обусловленное этим ограничение их применения на практике (Иванов С.Ю., Бучнев Д.Ю. 2006.).

Отсутствие алгоритмов и стандартов действий на этапах имплантологического лечения (Широков Ю.Е.2008, Ломакин М.В. 2006.).

Отсутствие преемственности и последовательности в действиях специалисто как в пределах одного медицинского учреждения, так и между различными учреждениями (Миргазизов М.З. 2008., Малый А.Ю. 2003.)

Незначительное количество отечественных высокотехнологичных имплантологических систем, недостаточный выбор видов имплантатов в них, ограничивающий их применение (Иванов С.Ю., Ломакин М.В. 1991; Лепилин А.В. 2006; Параскевич В.Л. 2000.).

Вышеуказанные объективные факты неизбежно приводят к врачебным ошибкам, недостаточно высокому качеству стоматологического лечения пациентов с применением дентальных имплантатов, его неоправданной дороговизне из-за агрессивного распространения импортных систем имплантатов.

Цель исследованияПовышение качества лечения стоматологических пациентов с различными видами отсутствия зубов, дефектами и деформациями челюстей с применением дентальных имплантатов и реконструктивных операций.

Задачи исследования:

Разработать посегментную цифровую клинико-рентгенологическую классификацию зубочелюстных дефектов и деформаций

Разработать оперативную систему комплексного математического анализа клинической ситуации и планирования дентальной имплантации с предимплантационными реконструктивными операциями на челюстях.

Определить четкие, математически обоснованные показания к применению дентальных имплантатов и реконструктивно-восстановительным вмешательствам на челюстях.

Провести сравнительный анализ информативности и выявить объективные недостатки наиболее часто применяемых методов клинического и инструментально лабораторного обследования пациентов перед дентальной имплантацией. дентальный дефект челюсть имплантация

Усовершенствовать методики предимплантационного обследования пациентов, устранить их недостатки, повысить информативность, обосновать и отработать применение компьютерной томографии, компьютерного моделирования, методик быстрого прототипирования.

Усовершенствовать методики дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстях за счет использования современных компьютерных технологий.

Предложить алгоритм проведения реконструктивно-восстановительных операций и дентальной имплантации при различных видах дефектов и деформаций челюстей.

Расширить возможности и качество применения отечественной системы стоматологических имплантатов «ЛИКо» путем разработки мини имплантатов и инструментария для их установки, а также гибких аналогов головок имплантатов.

Научная новизна

Впервые разработана посегментная цифровая клинико-рентгенологическая классификация зубо-челюстных дефектов и деформаций

Впервые разработана оперативная система комплексного математического анализа клинической ситуации, планирования дентальной имплантации и предимплантационных реконструктивных операций на челюстях.

Определены четкие математически обоснованные показания к применению дентальных имплантатов и реконструктивно-восстановительным вмешательствам на челюстях.

Проведен комплексный сравнительный анализ информативности наиболее часто применяемых методов клинического и инструментально-лабораторного обследования пациентов перед дентальной имплантацией, выявлены их недостатки и определены возможности их устранения

Усовершенствованы методики предимплантационного обследования пациентов, устранены их недостатки, повышена их информативность, обосновано и отработано применение компьютерной томографии, компьютерного моделирования, методик быстрого прототипирования.

Усовершенствованы методики дентальной имплантации и реконструктивных предимплантационных операций на челюстях за счет внедрения современных компьютерных технологий: спиральной компьютерной томографии черепа, трехмерного компьютерного моделирования области операции, виртуального размещения имплантатов, хирургических шаблонов и моделей челюстей, изготавливаемых методами быстрого прототипирования.

Предложен алгоритм проведения реконструктивно-восстановительных операций и дентальной имплантации при различных видах дефектов и деформаций челюстей.

В рамках отечественной системы стоматологических имплантатов «ЛИКо» разработаны гибкие аналоги головок имплантатов, мини имплантаты и инструментарий для их установки, что существенно расширило возможности их клинического применения и обеспечило более широкий охват различных групп населения РФ имплантологической помощью с применением отечественной системы имплантатов «ЛИКо».

Практическое значение

Предложенная клинико-рентгенологическая классификация зубочелюстных дефектов, оперативная система математического анализа и планирования дентальной имплантации и реконструктивных челюстных операций позволяет:

проводить математический анализ клинической ситуации;

осуществлять математическое планирование дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстях;

объективизировать показания и противопоказания к выбору того или иного вида имплантата или реконструктивной операции.

Классификация функциональна в работе и документировании, необходима в юридическом плане.

Внедрение оптимизированных методик обследования и модернизированных оперативных вмешательств позволяет избежать осложнений, повысить качество лечения пациентов.

Использование мини имплантатов совместно с двухэтапными для временного протезирования на период остеоинтеграции обеспечивает возможность восстановления эстетической, речеобразовательной и жевательной функций, сохраняя работоспособность пациентов и их социальную активность.

Применение мини имплантатов для фиксации съемных ортопедических конструкций позволяет уменьшить размеры протеза, улучшить его фиксацию, сократить период адаптации.

Использование мини имплантатов в детской практике при частичном или полном отсутствии зубов обеспечивает снижение травматичности операции, качественную фиксацию съемного протеза и возможность его коррекции в ходе роста ребенка, более комфортную адаптацию детей к ношению съёмного протеза, социальную реабилитацию ребенка в обществе.

Основные положения, выносимые на защиту

Основные осложнения имплантологического лечения обусловлены объективными и субъективными врачебными ошибками при обследовании и планировании лечения.

Разработанная клинико-рентгенологическая классификация ВШРКду и оперативная система комплексного математического анализа и планирования дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстях обеспечивает:

повышение качества обследования пациентов;

возможность математического анализа клинической ситуации;

возможность математического моделирования и планирования реконструктивных операций и имплантации;

обоснование показаний и противопоказаний к оперативному и ортопедическому лечению, выбор тактики действий врача, их юридическую прозрачность.

Модернизированные методики обследования и операций повышают качество обследования, планирования лечения, уменьшают риск осложнений, обеспечивают качественную реабилитацию пациентов.

Разработка первых отечественных внутрикостных мини имплантатов и гибких аналогов супраструктур в рамках имплантационной системы «ЛИКо»существенно расширяет возможности применения системы:

мини имплантаты обеспечивают возможность временного несъемного протезирования при установке одновременно с двухэтапными имплантатами, улучшают качество протезирования в детской практике, при лечении пожилых пациентов с полным отсутствием зубов, позволяют применять их в челюстно-лицевом протезировании и в сложных клинических ситуациях;

гибкие аналоги супраструктур обеспечивают возможность изготовления высокопрецизионных индивидуальных ортопедических супраструктур, необходимых при протезировании в сложных клинических ситуациях.

Личный вклад автора. Автор лично проводил исследования, направленные на выявление причин осложнений дентальной имплантации на различных этапах импланто-ортопедической реабилитации пациентов; провел сравнительный анализ эффективности и информативности различных методов обследования, выявил их недостатки; разработал и внедрил в практику новую классификацию, модернизированные методики обследования пациентов, планирования лечения, в том числе с применением математических расчетов и компьютерных технологий; разработал и внедрил усовершенствованные методики дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстях; разработал и внедрил в практику гибкие аналоги супраструктур имплантатов, а в коллективе авторов и мини имплантаты в рамках системы «ЛИКо», а также инструментарий для их установки.

Внедрение результатов исследования. Все результаты исследования в виде новой имплантологической классификации, методики математического анализа клинической ситуации и планирования дентальной имплантации, индивидуальный имплантологический протокол, оптимизированные методики обследования пациентов и хирургических операций -- внедрены в практическую клиническую деятельность лечебных стоматологических подразделений Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ). Материалы исследования преподаются студентам и обучающимся на курсах повышения квалификации врачам стоматологам, докладываются на профессиональных общероссийских и международных конференциях.

Апробация работы Диссертационная работа апробирована на совместном заседании 6 кафедр стоматологического факультета МГМСУ, которое состоялось 18 декабря 2008 г. Материалы диссертационной работы доложены на конференциях: Международная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». Судак (Украина), 26-28 октября 2000г.; XII международный симпозиум «Клиническая имплантология и стоматология». Санкт-Петербург, 16.11.2004; VIII Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». Саратов, 3-4 июня 2006 г.; IX Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». Саратов, 4 июня 2008 г.; VII Научно-практическая конференция «Опыт и перспективы клинического применения имплантатов «Конмет». Москва, сентябрь 2008; VII Московская ассамблея «Здоровье столицы 2008». 18-19 декабря 2008; Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы, ключевые моменты и инновации в дентальной имплантации», Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Санкт-Петербург, 19.06.2008; V Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии». Москва, 12-15 февраля 2008.

Публикации. Основное содержание диссертационного исследования полно отражено в 32 статьях, из них 7 опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, и в монографии.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 362 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, 7 выводов, 8 практических рекомендаций, списка использованной литературы, который включает в себя 526 источников, из них 353 отечественных и 173 иностранных. Работа иллюстрирована 131 рисунком и 25 таблицами, содержит клинические примеры.

Материал и методы исследования

Характеристика клинического и архивного материала

На базе Клинико-диагностического центра МГМСУ были обследованы 408 человек, обратившихся в МГМСУ в период с 2000 по 2008 г. для лечения по поводу множественного отсутствия зубов, для проведения дентальной имплантации и реконструктивных предимплантационных операций на челюстях. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от имеющейся патологии челюстно-лицевой области. Критериями рандомизации являлись: дефекты зубных рядов различной локализации и протяженности, наличие дефектов и деформаций челюстей, обусловленных атрофическими процессами, ятрогенией, врожденной патологией.

В первую группу включены 350 пациентов с различными видами отсутствия зубов, приобретенными дефектами и деформациями альвеолярных отделов челюстей, требующими как дентальной имплантации, так и предимплантационной коррекции формы и размеров челюстей методами реконструктивно-восстановительных операций для обеспечения удовлетворительных условий для имплантации.

Во вторую группу включены 46 пациентов с диагнозом частичное или полное вторичное отсутствие зубов верхней и нижней челюстей, осложненное верхней микрогнатией и (или) ретроположением верхней челюсти, что требовало особой тактики в обследовании и лечении с учетом врожденной патологии.

Третью группу составили 12 детей (7 девочек и 5 мальчиков) в возрасте 8-12 лет, страдающие гипогидротической эктодермалльной дисплазией, с характерным для нее симптомокомплексом, включающим: множественное отсутствие зубов, деформации мозгового и лицевого отделов черепа и челюстей, что также требовало нестандартного подхода к планированию лечения, дентальной имплантации и протезированию.

Среди пациентов первой группы было 167 (47.7.%) мужчин и 183 (52.3%), женщины в возрасте от 21 года до 67 лет. В эту группу вошли лица, обратившиеся за консультативной и лечебной помощью в период с 2000 по 2008 г. г., практически здоровые или без выраженных сопутствующих заболеваний. Пациенты данной группы отличались наличием сложных клинических ситуаций, требующих включения в комплекс реабилитации не только дентальной имплантации, но и предимплантационных костных реконструктивно-восстановительных операций, что было выявлено в ходе предварительного клинико-рентгенологического обследования. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов первой группы по возрасту и полу

Пол	Возраст
	21-30 лет	31-40 лет	41-50 лет	51-60 лет	Старше 60 лет	Всего
Мужчины	14	31	52	58	12	167
Женщины	10	35	85	48	5	183
Всего	абс.	24	66	137	106	17	350
	%	6.84	18.85	39.14	30.28	4.85	100

Из табл. 1. видно, что в группе преобладали пациенты в возрасте 41 - 60 лет 243 (69.42 %) человека в том числе - 110 (31.4 %) мужчин, 133 (38 %) женщины (проценты представлены от всего числа пациентов данной группы).

Показанием для проведения имплантации являлось отсутствие одного зуба - 9 (1,38 %) клинических случаев (кл.с.), включенные дефекты - 252 (36,5 %) кл.с., односторонний концевой дефект зубного ряда - 186 (28.52 %) кл.с., двухсторонние концевые дефекты - 189 (28.98 %) кл.с., полное отсутствие зубов на одной челюсти - 12 (1.84 %) кл.с., полная адентия - 4 (1.84%) кл.с. Распределение пациентов по виду дефектов зубных рядов представлено в табл. 2.

Из представленной табл. 2. видно, что в группе преобладали пациенты, имеющие включенные дефекты челюстей 252 (38.65 %) кл.с.. Наименьшее количество пациентов было с полным отсутствием зубов 4 (0.61%) кл.с., и с отсутствием одного зуба 9 (1,38 %) кл.с.. Примерно в равных пропорциях встречались пациенты с дефектами зубных рядов на нижней и верхней челюсти соответственно - 298 ( 45,7 %) кл.с. и 350 (54,3 %) кл.с.. Среди мужчин и женщин дефекты зубных рядов распределялись приблизительно одинаково, за исключением ситуаций с полным отсутствием зубов и отсутствием одного зуба, где количество мужчин соответственно в 3 и 2 раза превышало количество женщин. Отсутствие одного зуба на верхней челюсти также встретилось в два раза чаще у мужчин.

Таблица 2.

Виды дефектов зубных рядов у первой группы пациентов

Вид дефекта	Пол	Всего дефектов	Нижняя челюсть	Верхняя челюсть
	мужчины	женщины
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс	%
Отсутствие одного зуба	6	66.6	3	33.3	9	1,38	3	33,3	6	66,6
Включенный дефект	117	46.42	135	53.57	252	38.65	114	45,2	138	54,8
Односторонний концевой дефект	87	46.77	99	43.33	186	28.52	78	41,9	108	58,1
Двусторонний концевой дефект	99	52.38	90	47.62	189	28.98	96	50,8	93	49,2
Адентия одной челюсти	9	75	3	25	12	1.84	7	58	5	42
Полная адентия	3	75	1	25	4	0.61
Всего дефектов	321		331		652	100	298	45,7	350	54,3

Вторую группу составили 46 пациентов с диагнозом: частичное или полное вторичное отсутствие зубов на верхней и нижней челюстей, осложненное верхней микрогнатией и (или) ретроположением верхней челюсти.

Диагноз «верхняя микро - и (или) ретрогнатия» ставили на основании данных анализа боковых телерентгенограмм (ТРГ) головы. За основу брали значение следующих параметров:

1. A' PNS - размер тела верхней челюсти (в норме 70% от длины переднего отдела основания черепа);

2. <SNA- положение передней точки апикального базиса верхней челюсти (в норме 82 ± 3 є).

У всех больных второй группы также отмечалось снижение межальвеолярного расстояния и отсутствие окклюзионных контактов. В зависимости от степени выраженности микрогнатии и соотношения верхней и нижней челюсти относительно друг друга, которые оценивались по данным (ТРГ), все пациенты второй группы были распределены на три подгруппы.

Первую подгруппу составили 16 пациентов (7 мужчин и 9 женщин). У этих пациентов нарушение квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей было менее 5 мм, Wits-число составляло до -5 мм (норма ±1 мм).

Вторую подгруппу составили 15 пациентов (7 мужчин и 9 женщин). У этих пациентов нарушение квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей было более 5 мм, Wits-число от -5 до -11 мм.

Третью подгруппу составили 15 пациентов (6 мужчин и 9 женщин). У этих пациентов нарушение квадрилатерального соотношения длины апикальных базисов челюстей было более -11 мм, Wits-число от -11 мм и более.

В табл. 3 представлено распределение обследуемых пациентов по подгруппам.

Таблица 3.

Распределение пациентов второй группы по подгруппам (n=46)

	1 подгруппа Wits-число до ? 5 мм	2 подгруппа Wits-число от ?5 до ?11 мм	3 подгруппа Wits-число от ?11 мм и более
	муж.	жен.	муж.	жен.	муж.	жен.
До 20 лет	-	-	1	2	-	-
20-35 лет	-	-	1	4	1	2
35-50 лет	-	1	1	3	2	3
50-60 лет	7	8	2	1	3	4
Всего	7	9	5	10	6	9
Итого	16	15	15

Пациенты с полной атрофией альвеолярной и базальной кости в исследовании не участвовали.

Обследуемые пациенты также распределялись согласно предложенной В.Ю. Курляндским (1969) классификации приобретенных дефектов верхней челюсти, в основе которой положен принцип наличия или отсутствия зубов на верхней челюсти, что имело важное значение при планировании и конструировании ортопедических конструкций с опорой на имплантаты. Исходя из этой классификации, к I классу относят наличие опорных зубов на обеих половинах челюсти, ко II классу - наличие опорных зубов на одной стороне челюсти, к III классу - отсутствие зубов на челюсти и к IV классу - дефекты мягкого неба или твердого и мягкого неба. Данные представлены в табл. 4.

Таблица 4.

Распределение больных в зависимости от сохранности зубов на верхней челюсти (на основе классификации В.Ю.Курляндского)

Классы дефектов верхней челюсти	Первая группа (n = 16)	Вторая группа (n = 15)	Третья группа (n = 15)
I класс	0	0	0
II класс	5	1	3
III класс	11	14	12
IV класс	0	0	0

Методы общего и клинико-лабораторного обследования пациентов

Отбор пациентов основывался на представлении об абсолютных и относительных системных и местных противопоказаниях к проведению имплантации.

Критериями включения в настоящее исследование являлись состояния, связанные с дефектами зубных рядов, дефектами и деформациями альвеолярных отделов челюстей различной формы у пациентов практически здоровых или имеющих компенсированные формы общих заболеваний. Все пациенты заполняли опросный лист, в котором отразили данные о своем здоровье.

Пациентам проводился комплекс диагностических мероприятий.

Общее клиническое обследование при наличии общих соматических заболеваний осуществлялось с привлечение врачей соответствующего заболеванию профиля с получением заключения о возможности проведения хирургического лечения.

Лабораторная диагностика проводилась с использованием современного оборудования иммунологической и клинической лаборатории КДЦ МГМСУ и включала: общий и биохимический анализы крови с определением уровня глюкозы, гемосиндрома, маркеров гепатита А, В и С, сифилиса, ВИЧ и С-реактивного белка в качестве показателя воспалительно-деструктивного процесса; анализ на микоплазму; определение иммунологического статуса, а в случае наличия в анамнезе аллергических реакций на протезные материалы и особенно металлы - определение индивидуальной переносимости имплантационных металлов методами слизисто-десневого теста и in vitro.

Исследование челюстно-лицевой области пациента проводили с помощью стандартных методов и общепринятого оборудования, и оно включало:

опрос, внешний осмотр лица пациента для выявления деформаций, нарушения естественной формы черепа и отделов лица, нарушения эстетики, определения размеров отделов лица, пальпацию различных отделов черепа и челюстей.

оценку состояния имеющихся зубов и особенностей зубных рядов (состояние пародонта, подвижность имеющихся зубов, вид прикуса, тип жевания);

определение конфигурации (рельефа) альвеолярного отдела челюста путем пальпации и измерения его ширины;

оценку межальвеолярного расстояния в области отсутствующих зубов;

определение расстояния между зубами и альвеолярным отростком челюсти антагониста, достаточности его для установки имплантатов и изготовления протеза;

визуальный и при необходимости инструментальный контроль гигиены;

снятие оттисков и изготовление диагностических моделей, определение центральной окклюзии, фиксацию диагностических моделей в окклюдатор в положении центральной окклюзии, исследование межальвеолярных взаимоотношений, размеров альвеолярных отделов челюстей, межальвеолярного расстояния, вида прикуса…

Методы лучевой диагностики:

внутриротовая контактная рентгенография;

ортопантомография (ортопантомограф «Феникс» фирма «Радиента», Финляндия) с рентгеноконтрастными маркерами для уточнения искажения размеров анатомических образований;

мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) (мультиспиральный компьютерный томограф IV поколения «Picker-HQ 2000», США; «Tomoscan AVPS» фирмы «Philips»); обработка полученных сканов с помощью программ, позволяющих получить мультипланарные реконструкции, трехмерные построения исследуемых частей черепа, проводить необходимые измерения линейных параметров, типа и плотности тканей в объективных математических единицах Хаунсфилда (1975). Сравнительную оценку качества костной ткани проводили по таблице соответствия типов костной ткани единицам плотности по шкале Хаунсфилда (Misch CE, Judy WMK), что отражено в таблице 5.

Таблица 5.

Соотношение типа костной ткани и ее плотности по шкале Хаунсфилда

Тип кости	Единицы шкалы Хаунсфилда
D1	1250
D2	850-1250
D3	350-850
D4	150-350

телерентгенография -- по стандартной методике с помощью цефалостата и аппарата «Ортоцеф-10» фирмы «Сименс» (Германия) для определения гармонии строения черепа и математических расчетов величин деформаций.

Анализ боковых телерентгенограмм головы проводили по методу Di Paolo (1968 г.). (В России методика внедрена С.Д. Арутюновым и Ю.А. Гиоевой).

В работе были применены квадрилатеральный анализ и определение уровня расположения окклюзионной плоскости.

Основу квадрилатерального анализа составляют 4 параметра (рис.1.):

1. Длина апикального базиса верхней челюсти (А'-М').

2. Длина апикального базиса нижней челюсти (В'-J').

3. Передняя высота нижней части лица (А'-В').

4. Задняя высота нижней части лица (М'-J').

Рисунок 1. Квадрилатеральный анализ ТРГ головы по Di Paolo.	Рисунок 2. "Wits''-анализ ТРГ головы по Jacobson.

По данным автора (1968 г.), в норме длина апикального базиса верхней челюсти равна длине апикального базиса нижней челюсти и составляет полусумму передней и задней высот гнатической части лицевого отдела черепа.

Окклюзионная плоскость, которая проходит через контактные точки первых премоляров и первых моляров, делит четырехугольник A'B'J'M' на две части. При этом уровень ее расположения определяется зубоальвеолярными высотами: f - передняя верхняя, k- передняя нижняя высота, l- задняя верхняя, m- задняя нижняя высота.

В норме l=P:(1+A/P); f=A:(1+A/P), m= M'J'-l; k=A'B'- f, где А= A'-В', Р= М'-J'.

Для определения степени нарушения взаиморасположения передних точек апикальных базисов челюстей проводили Wits'-анализ боковых телерентгенограмм головы по А. Jacobson.(1974 г.) (рис.2). Для этого из точек А и В проводятся перпендикуляры к окклюзионной плоскости, в результате пересечения которых с окклюзионной плоскостью получают соответственно точки АО и ВО. Расстояние между этими точками, измеренное в миллиметрах составляет значение Wits- числа (см. рис.2). В норме это число по данным автора составляет ±1мм. В том случае, когда точка АО находится впереди точки ВО, значение числа положительное, если позади -- то отрицательное и пишется со знаком (?).

Компьютерные методики включали в себя применение лицензионного компьютерного оборудования (процессоры, мультимедиа) различных производителей, а также лицензионного программного обеспечения, предназначенного для статистического анализа данных и обработки данных, полученных при проведении лучевой диагностики (дентальные программы, программа « E-Film Lite», «Имплантат-Ассистент», «Simplant» фирмы «Materialise»). Данное программное обеспечение позволяло проводить измерение и анализ плотностей костной ткани в исследуемых участках черепа, определять тип костной ткани, выявлять очаги деструкции, рассчитывать объемы дефектов кости и количество необходимых биоматериалов, создавать трехмерные модели черепа, проводить виртуальное моделирование операций и размещение имплантатов, создавать виртуальные модели трансплантатов и хирургических имплантологических шаблонов.

Методики быстрого прототипирования с применением аппаратов быстрого прототипирования (аппараты для стереолитографии или трехмерной печати (3D Printing) Connex500, Eden500V и Eden260), имеющие в своей основе фотополимеризацию жидких полимерных сред, позволили изготавливать высокоточные полноразмерные полимерные модели челюстей для предоперационного анализа клинической ситуации и отработки методики операции, а также - для изготовления хирургических высокоточных имплантологических шаблонов, построенных по виртуальным компьютерным моделям.

Методы хирургического лечения пациентов.

Клинический этап работы осуществлялся на кафедрах МГМСУ: факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии факультета последипломного образования, факультетской ортопедической стоматологии, кафедры лучевой диагностики МГМСУ. Всего было оперировано 408 человек, в том числе 190 мужского пола (185 мужчин и 5 мальчиков) и 218 - женского пола (211 женщин и 7 девочек). Пациентам были выполнены операции, отраженные в табл. 6.

Все операции выполнялись под комбинированным обезболиванием (потенцирование местной анестезии проводилось путем премедикации с использованием транквилизаторов). Фармакологическое сопровождение хирургического этапа лечения включало обязательную предоперационно начинаемую антимикробную профилактику местными (антисептики на основе хлоргексидина) и общими средствами. Назначались антибиотики в виде курса с учетом современных представлений; современные противовоспалительные и противоотечные средства; препараты симптоматической терапии.

Таблица 6.

Выполненные операции.

Операции	Число операций	Примечание
Стандартная имплантация (без костно-пластических операций)	315	Установлено 1156 имплантатов: 975 винтовых, 112 пластиночных, 69 мини имплантатов «ЛИКо»
Имплантация одномоментно с костно-пластической операцией;	168	43 закрытых синуслифтинга 46 открытых синуслифтингов 36 направленных тканевых регенераций 15 костных блоков 28 комбинации методик
Синус лифтинг	35	Имплантация отсрочена
Увеличение щирины альвеолярного отростка	48	15 Интерламинарная остеотомия 33 Винирная пластика
Увеличение высоты альвеолярного отростка на верхней челюсти	38	16 - Сендвич техника 51 - Направленная тканевая регенерация
Увеличение высоты альвеолярного отростка на нижней челюсти	45	13 - Сендвич техника 32 - Направленная тканевая регенерация
Устранение послеоперационных дефектов альвеолярных частей челюстей	45	33 - Направленная тканевая регенерация 12 - Винирная пластика блоком

Методы статистического анализа. Обработку данных осуществляли с помощью стандартного пакета программ STATISTICA 6.0 , вычисляли М- среднее арифметическое и m - ошибку среднего арифметического. На основании расчета t - критерия Стьюдента для двух вариационных рядов устанавливали р - вероятность их отличия. Достоверными считали различия при р ? 0.05.

Результаты исследования

С целью объективизации и повышения точности процесса обследования пациентов, обеспечения возможности оперативного получения, хранения и обработки математических данных о пациенте, возможности проведения математических расчетов и математического, в том числе и компьютерного моделировния клинической ситуации и расчета хирургического вмешательства, с целью обеспечения преемственности и последовательности лечебных мероприятий вне зависимости от лечебного учреждения, для создания стандартов в имплантологии и юридического обоснования выбранного лечения разработана новая имплантологическая посегментная классификация дефектов зубных рядов и челюстей ВШРКду, а также оперативная система комплексного анализа и планирования дентальной имплантации и предимплантационных реконструктивных операций на челюстях.

Сокращенное название предложенной классификации ВШРКду представляет собой сложение в аббревиатуру заглавных первых букв основных параметров костной ткани, необходимых для дентальной имплантации. Классификация основывается на посегментном измерении следующих параметров:

Высота (В) - равна глубине возможного погружения имплантата. Зависит от вертикальных размеров костной ткани и близости анатомических образований, повреждение которых нецелесообразно (верхнечелюстная пазуха, полость носа, нижнечелюстной канал).

Ширина (Ш) - расстояние, измеряемое в миллиметрах, между кортикальными слоями альвеолярного отростка соответственно с вестибулярной и оральной стороны, определяет возможный диаметр или толщину имплантата. Истинная ширина альвеолярных отделов челюстей скрыта мод маской десны, поэтому измерение этого параметра с помощью накладываемых на поверхность десны циркулей малоинформативно и ошибочно.

Расстояние (Р) - параметр, измеряемый в миллиметрах от поверхности кости гребня альвеолярного отростка до окклюзионной плоскости с учетом толщины десны. Оно по своей сути равно вертикальным размерам внекостной части импланто-ортопедической конструкции. Величина параметра Расстояние складывается из толщины десны (д) и расстояния (р) от ее поверхности до окклюзионной плоскости.

Параметры «Высота» и «Расстояние» позволяют оценить соотношение внутрикостной и внекостной частей будущей ортопедической конструкции. Оптимальное соотношение В/Р должно быть не менее 2/1, что является общепринятым в настоящее время, так как обеспечивает наиболее правильное равномерное распределение физической нагрузки на узел сопряжения импланто-ортопедической конструкции имплантата, на окружающую его костную ткань , препятствуя ее атрофии, обеспечивая правильное взаимодействие всех элементов биоимплантационной системы.

Плотность кости (К) - показатель, отражающий минерализацию, измеряется при исследовании на компьютерном томографе в единицах по шкале Хаунсфилда. Структура кости интерпретируется в соответствии с 4 типами строения костной ткани. Определение плотности костной ткани и типа ее строения необходимо для выбора протокола хирургического вмешательства, определения параметров имплантата (форма, размеры, агрессивность резьбы, характеристики поверхности, типа конструкции, усилия введения…), для анализа вероятности типа интеграции, возможных осложнений, скорости резорбции и срока функционирования.

Параметры: Высота (В), Ширина (Ш), Расстояние (Р), Плотность костной ткан (К) - являются основополагающими в планировании операции стоматологическая имплантация. Значимыми также являются параметры:

толщина десны (д) в области гребня альвеолярного отростка;

пространственное расположение оси имплантата по отношению к соседним зубам и имплантатам в альвеолярной дуге, т.е. угол его мезиодистального наклона Уа (ангуляция) и угол вестибуло-орального наклона Ут (торк)

взаимное расположение альвеолярных отделов челюстей и их форма

Выбор правильного пространственного расположения важен для исключения травмы соседних с имплантатом анатомических структур, обеспечения условий для ортопедического лечения.

Важно также определить и зафиксировать взаимное расположение альвеолярных отделов обеих челюстей в зоне планируемой имплантации, так как это непосредственно влияет на вестибуло-оральный наклон имплантата, а в некоторых случаях, может потребовать реконструктивной операции.

Информация о форме альвеолярных отделов челюстей, выявление костных дефектов и поднутрений, особенно замаскированных толстой десной, позволяет избежать перфорации компактных пластинок, травмы прилежащих тканей, последующего прорезывания имплантата и воспалительных осложнений.

Индивидуальный протокол пациента

Объективные данные, выраженные в математических единицах и графических схемах, полученные для каждого изученного сегмента зубочелюстной системы пациента, объединенные в аналитический комплекс должны быть сохранены в медицинской документации, иметь удобную форму для быстрого оперативного восприятия, анализа и планирования имплантологического и реконструктивного лечения лечения.

С этой целью разработан и внедрен индивидуальный протокол предимплантационного обследования пациента, оформленный в виде таблицы, имеющей разбивку на 4 сектора, соответствующие секторам зубных рядов челюстей, и внутрисекторную разбивку посегментно, соответствующую каждому зубному сегменту.

Для каждого сегмента возможна фиксация указанных выше параметров строения зубочелюстного сегмента или графической схемы.

Данные, полученные в ходе обследования пациента, заносятся в протокол посегментно. Графически выделяется граница костной ткани, определяющая соотношение параметра Р (Расстояние) до окклюзионной плоскости и параметра В (Высота) костной ткани. Графическое контрастирование с выделенной границей В/Р позволяет зрительно оперативно анализировать не только ситуацию в одном сегменте, но и атрофические процессы всей челюстной системы.

Индивидуальный протокол позволяет оперативно фиксированть цифровые и графические данные строения для любого сегмента зубочелюстной системы, корректировать их, обеспечивает возможность объективного динамического наблюдения и фиксацию изменяющихся параметров.

Оперативная система комплексного анализа и планирования дентальной имплантации и предимплантационных реконструктивных операций на челюстях

Планирование любого процесса, в том числе дентальной имплантации и реконструктивных операций на челюстных костях, может считаться точным только при наличии точных объективных цифровых данных обо всех необходимых характеристиках исследуемого объекта.

Для получения точки отсчета математического моделирования клинической ситуации необходимо определение понятия «НОРМА», за которую были приняты следующие общеизвестные характеристики клинической ситуации:

Общее соматическое здоровье пациента

Стоматологическое здоровье пациента (отсутствие одонтогенных очагов инфекции, патологии прикуса, вредных привычек)

Отсутствие вертикальной и горизонтальной атрофии костной ткани, как естественной, так и вследствие общих и местных патологических процессов

Отношение расстояния от поверхности костной ткани (гребня альвеолярного отдела) до окклюзионной плоскости (Р) к высоте костной ткани (В) от гребня до анатомической границы, повреждение которой нежелательно (нижнечелюстной канал, дно верхнечелюстной пазухи, полости носа, поднутрения, корни зубов…) равное 1/2. Данный показатель соответствует нормальному естественному физиологическому соотношению размеров коронки и корня зуба и планируемой импланто-ортопедической конструкции.

Ширина альвеолярной части челюсти в зоне планируемой имплантации должна превышать диаметр имплантата минимум на 2 мм, т.е. по 1мм с каждой стороны.

В зоне моляров целесообразно применять имплантаты диаметром 5-6 мм, в зоне премоляров и клыков и верхних первых резцов -4-5 мм, в зоне нижних и вторых верхних резцов - по 3.5 мм соответственно.

Использовать максимально возможный объем костной ткани и максимально возможные размеры и количество имплантатов для уменьшения стрессового жевательного давления на костные структуры.

Рисунок 3. Системная формула.

Имплантат должен быть равноудален от компактных пластинок кости ,его ось должна соответствовать биссектрисе поперечного сечения альвеолярного отдела челюсти

Количество имплантатов в идеале должно соответствовать количеству отсутствующих зубов у пациента.

Для проведения математических вычислений, их последующего анализа были использованы описанные выше параметры ВШРКду, фиксируемые в индивидуальном имплантологическом протоколе и отраженные в рисунке 3.

В - идеальная высота костной ткани - расстояние в мм. от гребня альвеолярного отростка до границы возможного введения имплантата, В(исх) - высота до реконструктивного вмешательства, В(рек) - высота после реконструктивного вмешательства

Р - идеальное расстояние в мм. от окклюзионной плоскости до поверхности костной ткани по линии расположения имплантата. Р равно высоте коронки зуба пациента, определяемой с учетом соседних зубов и методов ортопедического планирования, Р(исх) - расстояние до реконструктивного вмешательства, оно больше идеального на величину атрофии Х, Р(исх)=Р+Х, при этом Р(рек) - расстояние после реконструктивного вмешательства, оно меньше исходного Р на величину пластики S, т.е.(рек)=Р(исх)-S

р - расстояние (в мм) от поверхности десны до окклюзионной плоскости

д - толщина десны в области имплантации (в мм)

Р= р+д

Х - величина атрофии костной ткани (в мм или в абстрактных единицах. 1 ед. равна Ѕ высоты коронки зуба или ј длины корня).

n - планируемый от величины атрофии Х процент восстановления высоты костной ткани.

S - размер увеличения высоты костной ткани (в мм) в направлении окклюзионной плоскости (сендвич - пластика, применение костных блоков, направленная регенерация с мембранами, дистракционные остеогенез…). S=Xn. При синуслифтинге S=0

Y - размер увеличения высоты костной ткани ( в мм) со стороны верхнечелюстной пазухи при синус-лифтинге. При реконструкциях в направлении окклюзионной плоскости Y=0

Z - коэффициент имплантологического соответствия - отношение параметра В к Р, определяющее импланто-ортопедическое соотношение Z=B|P.

Для несъемного протезирования Z= В/Р должно быть более 1 и стремиться к 2. Z=1 - минимально допустимое соотношение для несъемного протезирования. При Z менее 1 допустимо только съемное протезирование. Для несъемного протезирования требуется реконструктивное вмешательство на челюстях с целью увеличения высоты кости В и уменьшения расстояния Р, что приведет к нормализации Z.

Для математического анализа исходной клинической ситуации определены следующие формулы:

Z=B/P.В норме В=2Р и Z=2

Предел для несъемных протезов В=Р , Z=1, а P=p+д.

При наличии дефектов и деформаций челюстных костей в области имплантации, приведших к уменьшению высоты костной ткани В и увеличению расстояния до окклюзионной плоскости Р, требуется коррекция этих параметров в виде увеличения В и уменьшения Р. Параметры В и Р могут изменяться как по отдельности, так и одновременно.

Увеличение параметра В возможно изолировано за счет синус-лифтинга на верхней челюсти, при этом параметр Р не изменится!

Высота исходная В(исх) после синус-лифтинга увеличится на высоту лифтинга Y и составит высоту после реконструкции В(рек). В(рек)=В(исх)+Y

При применении методик, направленных на увеличение высоты костной ткани в направлении окклюзионной плоскости, происходит одновременное изменение параметра В ( увеличение на высоту пластики) и параметра Р (уменьшение на высоту пластики). Высота после реконструкции В(рек) равна исходной высоте В(исх) плюс высота пластики S. В(рек)=В(исх)+S.

Парамент Расстояние после реконструкции Р(рек) буде меньше исходного расстояния Р(исх) на величину реконструкции S. Р(рек)=Р(исх)-S.

При комбинированном применении костно-реконструктивных методик, увеличивающих высоту костной ткани в направлении как окклюзионной плоскости, так и верхнечелюстной пазухи, происходит одновременное изменение как показателя В так и показателя Р на соответствующие величины S и Y.

Для математического моделирования различных клинических ситуаций, разработана системная формула, отражающая изменения в системе зубочелюстная система -- костно-пластическое вмешательство -- имплантат.

В любых условиях, для достижения идеального Z ,будет верна формула, отражающая изменение критериев В и Р и их соотношения при применении того или иного вида реконструктивного вмешательства или их комплекса.

Системная формула

Идеальная ситуация не требующая коррекции подразумевает В=2Р, при Х=0 и Y=0, S=0, тогда Z=2.

При наличии дефектов и деформаций челюстей, когда требуется коррекция, в данной формуле будут меняться параметры S,P,X,B, отражающие степень атрофии и степень планируемых реконструкций во всех вертикальных направлениях. Для достижения идеальных условий Z будет принят равным 2, для условий минимально достаточных для несъемного протезирования, Z будет равен 1.

Восстановление идеальной высоты костной ткани только за счет синус-лифтинга подразумевает S=0, тогда

2P-Х+У=2Р+2ХY=3Х

Таким образом, для восстановления идеального физиологичного импланто-ортопедического соотношения только синус-лифтингом требуется трехкратное превышение атрофии.

Для достижения минимально допустимого для несъемного протезирования соотношения В/Р=Z=1 методом только синус-лифтинга при S=0 формула будет выглядеть

2P-X+Y=P+X Y=2X-P

Из чего следует, что высота синус-лифтинга должна быть не менее удвоенной степени атрофии за вычетом размеров естественной коронки Р.

Для восстановления идеальных условий только методами, направленными на увеличение высоты кости в сторону окклюзионной плоскости, когда Y=0, формула выглядит следующим образом:

S=X

Следовательно, необходимо, чтобы высота реконструкции полностью равнялась и компенсировала степень дефекта.

Для восстановления минимально достаточных для несъемного протезирования условий, когда Z=1, только методами, направленными на увеличение высоты кости в сторону окклюзионной плоскости, когда У=0, формула выглядит следующим образом

т.е величина костной пластики должна быть не менее половины удвоенной степени атрофии за вычетом высоты естественной коронки зуба.

Для восстановления идеальных условий методами, направленными на увеличение высоты кости как в сторону окклюзионной плоскости, так и верхнечелюстной пазухи, в системной формуле работают все ее составляющие и она выглядит следующим образом:

2P-X+S+Y=2P+2X-2S

Следовательно: Y=3Х-3S или Y=3(Х-S) или Y+3S= 3Х, т.е. величина синуc-лифтинга должна равняться утроенной разнице между степенью атрофии и планируемой реконструкции в сторону окклюзионной плоскости

Если представить степень реконструкции S как планируемый процент от размеров имеющейся атрофии или дефекта, то S=Xn, тогда сумма величин реконструкции должна равняться утроенной величине атрофии X умноженной на разницу единицы и 2/3 процента компенсации атрофии n.

S+Y=3X(1-2|3n) и Y=3X(1-n).

Для восстановления минимально достаточных для несъемного протезирования условий, когда Z=1, методами, направленными на увеличение высоты кости как в сторону окклюзионной плоскости, так и верхнечелюстной пазухи, в системной формуле также работают все ее составляющие и она выглядит следующим образом

2Р-Х+S+Y=Р+Х-SP-2X+2S+Y=0Y=2X-2S-P, откуда при S=Xn Y=2X-P-2Xn или Y=2X(1-n)-P или S+Y=2X(1-n|2)-P.

Таким образом, сумма величин реконструкции должна равняться удвоенной атрофии умноженной на разницу единицы и половины от процента компенсации атрофии за вычетом высоты естественной коронки пациента.

В ходе математического анализа изменения соотношения параметра В к параметру Р (Z=B|P) в зависимости от выраженности атрофии, получены данные, демонстрирующие, что при атрофии костной ткани на высоту, равную ј корня, условия для дентальной имплантации в 2 раза хуже нормы и становятся минимально достаточными для несъемного протезирования!

При атрофии, соответствующей половине корня, условия ухудшаются уже в 4 раза относительно нормы и требуют коррекции костной ткани

При атрофии до ѕ размера корня условия ухудшаются уже в 10 раз, так как внекостная часть импланто-ортопедической конструкции будет не в 2 раза меньше длины имплантата, а в 5 раз больше! Следовательно, даже небольшая атрофия костной ткани требует коррекции для обеспечения благоприятных условий для проведения дентальной имплантации и профилактики осложнений.

Информативность методов обследования. С целью изучения и систематизации информативности методов обследования нами предложен протокол оценки информативности каждого метода с учетом возможности определения тех параметров челюстно-лицевой области, которые необходимы для проведения имплантологических и реконструктивных операций и отражены в классификации ВШРКду.

Для оценки информативности методов обследования предложена единая сводная таблица (табл. 6). В боковике таблицы перечислены методики обследования, в шапке указаны параметры, необходимые для хирургичского лечения, знаком (+) обозначено получение объективных данных, знаком (-) невозможность получения данных, а сочетанием (+?) получение неточных приблизительных данных. Ячейки таблицы, отражающие предложенные модернизированные методики контрастированы цветом.

Таблица 6.

Информативность методов обследования

Высота

Ширина

Расстояние до ок.пл.

Толщ. десны.

Плот.кости. в хаунс.

Тип кости

Торк имплантата.

Ангуляция имплантата

Соотн-е челюстей

Форма

Объемы дефектов

осмотр

-

+?

+?

-

-

-

+?

+?

+?

+?

-

пальпация

-

+?

-

+?

-

-

+?

-

зондирование

+?

+

-

-

Модели

-

-

-

-

-

-

+?

+?

+??

+??

Модели в ЦО

-

+?

+?

-

-

-

+?

+?

+?

+?

+??

ОПТГ станд.

+?

-

+??

-

-

+?

-

+?

-

-

-

МСКТ челюсти

+

+

-

+?

+

+

+?

+

-

+

+

ОПТГ в ЦО с маркерами

+

-

+

-

-

+?

+?

+

-

-

-

МСКТ в ЦО с маркерами обе чел.

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Прототип. модели

+

+

+?

-

-

+

+

+

-

+

+

Прототип. модели в ЦО

+

+

+

-

-

+

+

+

+

+

+

Примечание. ЦО - центральная окклюзия, МСКТ -мультиспиральная компьютерная томография, ОПТГ - ортопантомография, станд. - стандартная, прототип. - прототипированная, ок.пл. - окклюзионная плоскость

Обращает на себя внимание тот факт, что большинство данных, получаемых при применении указанных стандартных методов, являются ориентировочными, что ведет к ошибкам в планировании операции и осложнениям!

Оптимизированные методики обследования

Устранение выявленных выше недостатков и повышение информативности применяемых методов обследования может быть достигнуто следующим путем:

Контрастированием поверхности десны гребня альвеолярного отдела челюсти в зоне имплантации

Контрастированием окклюзионной плоскости для обеспечения возможности расчета расстояния от нее до поверхности гребня альвеолярного отростка и десны (при ее контрастировании).

Применением рентгеноконтрастных шаровидных калибровочных маркеров для точного расчета размеров анатомических образований по искаженным размерам рентгенограммы.