Эпидемиологические факторы и клинико-иммунологические аспекты патогенеза хронического гепатита С

Размещено на http://www.allbest.ru/

Эпидемиологические факторы и клинико-иммунологические аспекты патогенеза хронического гепатита С

Введение

Гепатит С (ГС) - широко распространённое заболевание, занимающее одно из ведущих мест в структуре инфекционной патологии, характеризующееся высокой, до 85%, частотой хронизации, длительным персистированием возбудителя, высоким риском развития осложнений - цирроза печени (до 30-50%), первичной гепатокарциномы (до 10%) и является ведущим в структуре смертности от заболеваний печени (Лобзин Ю.В. и соавт., 2003; Шахгильдян И.В. и и соавт., 2003; Ивашкин В.Т., 2005; Рахманова А.Г. и соавт., 2005; Серов В.В. и и соавт., 2006; Alter H.J. et al., 2000; Poynard T., 2003; Shepard C.W. et al., 2004, 2005; Tanaka Y.,2006).

Сложившаяся неблагоприятная эпидемическая ситуация характеризуется неуклонной тенденцией к увеличению заболеваемости хроническим ГС (ХГС) во всём мире и Российской Федерации во всех возрастных группах, преимущественно молодого (до 70-80%), трудоспособного возраста. Отчётливо прослеживающаяся в РФ тенденция омоложения ХГС, его широкое распространение среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) определяет эпидемиологическую обстановку как напряжённую, являющую собой серьёзную медико-социальную проблему, которая угрожает здоровью нации и наносит огромный экономический ущерб (Покровский В.И., 1999, 2002; Онищенко Г.Г. и др., 2003; Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., 2003, 2005; Малеев В.В., 2003, 2007).

Длительный период бессимптомного течения затрудняет своевременную диагностику заболевания, осложняя тем самым эпидемиологическую ситуацию. Ввиду широкого распространения ХГС среди групп риска, лиц молодого возраста, подростков и детей, недостаточно эффективного лечения, важное значение на настоящем этапе приобретают изучение его распространения и профилактические мероприятия в этих группах (Красникова Л.А. и соавт., 2000; Баранов А.А. и соавт., 2003; Рейзис А.Р. и соавт., 2003, 2005). С учётом опыта международного подхода к этой проблеме, можно констатировать, что единственным барьером, сдерживающим темп развития эпидемии является первичная профилактика, учитывающая меняющиеся в ходе эпидемии факторов риска инфицирования (Онищенко Г.Г. и соавт., 2002, 2003).

Клиническая актуальность ХГС обусловлена не всегда информативными способами оценки характера, тяжести и прогноза неблагоприятного течения. Важными вопросами медицинской практики остаются разработка методов прогноза течения НCV-инфекции и совершенствования терапии, основанных на понимании патогенеза прогрессирования ХГС, в частности, некоторых эпидемиологических факторов, способных оказывать влияние на клинико-иммунологические механизмы и развитие фиброза.

В последние годы имеются значительные успехи в изучении некоторых механизмов прогрессирования ХГС. Установлено, что большое значение имеют такие факторы, как пол, возраст к моменту инфицирования, ожирение, употребление наркотиков, злоупотребление алкоголем (Майер К.-П., 1999; Арямкина О.Л., 2004, 2006). Однако, значение других эпидемиологических и вирусологических факторов, таких как путь инфицирования, генотип HCV, возможно, оказывающих влияние на клиническое течение заболевания, изучено недостаточно полно, а результаты проведенных исследований противоречивы (Никитин И.Г., 2000; Соловьёва Т.С., 2007).

В работах многих исследователей показана значимая роль иммунной системы в патогенезе ХГС, установлены количественные и качественные нарушения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета (В.Т. Ивашкин, 2002; Серов В.В. и соавт., 2003; Жданов К.В. и соавт., 2007; Antonaci S. et al., 2001; Freeman A.G. et al., 2001; Cristea V., 2002; He X.S. et al., 2002). Считается установленным факт, что центральную роль в элиминации HCV играет Т-клеточное звено иммунитета, который, в конечном итоге всё же оказывается недостаточным. (С.Н. Мамаев и соавт., 2000; Ющук Н.Д. и соавт., 2000; Фридлянд И.Ф. и соавт., 2002). Гуморальный иммунный ответ, его динамика и структура, хотя и находятся в стадии изучения, во многом остаются невыясненными, не до конца исследованы и особенности антителообразования к отдельным белкам HCV, что актуально как в теоретическом аспекте для понимания иммунопатогенеза, так и в практическом плане для дифференциальной диагностики и прогноза течения ХГС. Не в полной мере выяснены вопросы, касающиеся состояния системы иммунитета в зависимости от клинико-эпидемиологических факторов - наличия репликации, активности аминотрансфераз, наличия сопутствующей патологии, генотипа HCV, реализованных путей и длительности инфицирования, что также может иметь важное практическое значение. Исследованиями отечественных и зарубежных авторов установлено, что цитокины (ЦК) активно учавствуют в регуляции клеточного иммунитета (Кузнецов Н.И., 2002; Буеверов А.О., 2002; Совалкин В.И. и соавт., 2005). Несмотря на значимые достижения в изучении иммунопатогенеза, вопросы содержания цитокинов и их взаимодействия в зависимости от репликации HCV, степени активности и клинического течения инфекционного процесса, а также взаимозависимости с показателями системы иммунитета во многом остаются невыясненными.

В исследованиях последнего времени обсуждается непосредственное отношение к процессам иммуногенеза и фиброгенеза печени при НCV-инфекции некоторых ростовых факторов - трансформирующего фактора роста-1в (TGF-1в) и инсулиноподобного фактора роста-1(IGF-1) (Скляр Л.Ф. с соавт., 2005; Ягода А.В. с соавт., 2005; Романова Е.Б., 2008; Nunez N., 2003; Wang X.Z. et al., 2003; Hora C. et al., 2006). Допускается возможность их использования в качестве дополнительных критериев неинвазивной оценки фиброза печени, что имеет практическое значение при противопоказаниях или невозможности проведения пункционной биопсии печени.

Таким образом, можно выделить ряд актуальных направлений исследований, которые обусловлены проблемами клинической практики и вопросами тактики наблюдения больных ХГС: изучение клинической картины и вариантов течения заболевания, показателей специфического и неспецифического гуморального и клеточного иммунитета, в сочетании с эпидемиологическими и вирусологическими факторами.

Исходя из актуальности вышеизложенных нерешённых проблем, были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - оптимизация диагностики, прогноза и профилактики хронического гепатита С на основе выявления клинико-иммунологических особенностей и эпидемиологических факторов.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность ХГС среди различных групп населения, в том числе групп риска для выявления наиболее вероятных путей распространения и факторов риска инфицирования HCV.

2. Установить распространение генотипов и субтипов вируса гепатита С в группах с различными факторами инфицирования.

3. Провести анонимное анкетирование школьников для оценки имеющихся знаний по проблемам гепатита С, употребления наркотиков, сексуального поведения и риска инфицирования HCV.

4. Установить степень корреляционной взаимосвязи между клинико-биохимическими, иммунологическими и вирусологическими показателями ХГС, определить их особенности, диагностическую и прогностическую значимость.

5. Оценить частоту встречаемости комбинаций антител классов IgG и IgM к сердцевинному и неструктурным белкам вируса у больных ХГС и у бессимптомных доноров-носителей антител и их взаимосвязь с выявлением РНК HCV, показателями аминотрансфераз в крови.

6. Исследовать состояние системы иммунитета больных ХГС в зависимости от путей заражения, возраста и длительности инфицирования, наличия сопутствующей патологии, обнаружения РНК и генотипа HCV, активности аминотрансфераз.

7. Определить цитокиновый профиль крови больных ХГС во взаимосвязи с клиническим течением, активностью аминотрансфераз, показателями иммунного статуса и наличием РНК HCV.

8. Установить взаимосвязи уровней ростовых факторов (IGF-1 и TGF-1в) в крови с клинико-лабораторными, эпидемиологическими и морфологическими характеристиками ХГС.

Научная новизна

В результате проведенных исследований получены новые данные о распространении HCV среди различных групп риска, установлены закономерности, лежащие в основе распространения и предрасположенности к HCV-инфекции.

Определены особенности патогенетических взаимосвязей и диагностическая значимость клинико-биохимических, иммунологических и вирусологических исследований у больных с различным течением ХГС с учётом эпидемиологических факторов.

Впервые выявлены патогенетически значимые вариации антителогенеза к белкам HСV у больных с различным клиническим течением, зависимость антителогенеза от результатов детекции РНК и генотипа HCV, биохимических показателей. На основании изучения антителопродукции к структурным и неструктурным белкам определены патогенетически значимые аспекты иммунного статуса и факторы, влияющие на резистентность организма, важные для совершенствования диагностики и прогноза течения заболевания.

Установлена патогенетическая роль цитокиновых механизмов при ХГС, определена степень корреляционной взаимосвязи с показателями системы иммунитета в зависимости от выявления РНК HCV, клинического течения и активности патологического процесса.

Впервые показано, что наибольшая степень гиперпродукции TGF-1в в крови регистрируется на ранних этапах фиброгенеза, значительно меньшая - у больных ХГС с тяжёлым фиброзом и циррозом печени. Представлена возможность использования определения концентрации TGF-1в в качестве дополнительного дифференциально-диагностического критерия разграничения умеренного и тяжёлого фиброза печени.

Теоретическая значимость работы

Результаты диссертационной работы позволили получить представление о закономерностях современного развития эпидемического процесса ВГС. Установлена ведущая роли Т-клеточного звена иммунитета и цитокинов в патогенезе ХГС, что способствует развитию иммунной реакции по гуморальному типу, неэффективному при персистировании HCV.

Впервые изучены показатели состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных ХГС в зависимости от клинико-эпидемиологических факторов - наличия репликативной активности и активности аминотрансфераз, наличия сопутствующей патологии, генотипа HCV, реализованных путей заражения и длительности инфицирования.

Практическая значимость работы

Полученные новые теоретические и научно-практические данные позволяют усовершенствовать систему противоэпидемических и профилактических мероприятий в отношении этой инфекции, разработать комплексную программу по снижению заболеваемости гепатита С среди молодёжи и групп риска.

Установленная зависимость характера иммунологического реагирования от ряда изученных клинико-эпидемиологических факторов, таких как наличие репликации вируса, выявляемая методом ПЦР наряду с традиционными показателями (клиническое течение заболевания, биохимическая активность трансаминаз, серологические показатели), наличие сопутствующей патологии, генотип HCV, реализованный путь и длительность инфицирования, возраст пациентов, патоморфологические проявления при ХГС позволяет повысить качество диагностики, а именно, наиболее точно и полно оценить активность, течение и прогноз заболевания для своевременного определения необходимого объема терапевтических мероприятий в период клинико-лабораторного мониторинга за течением заболевания, контроля применения иммуноориентированной терапии.

Для практического применения рекомендован способ неинвазивной оценки выраженности фибротических изменений в ткани печени у больных ХВГС с помощью определения концентрации TGF-1в в сыворотке крови.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

Материалы диссертационной работы внедрены:

1) в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней с эпидемиологией Амурской государственной медицинской академии. Подготовлены и опубликованы 1 монография; 2 учебных пособия для врачей-инфекционистов, гастроэнтерологов, врачей общей практики, эпидемиологов, врачей-интернов и студентов медицинских ВУЗов лечебного профиля; 2 информационно-аналитических обзора.

2) в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений Сахалинской области - Холмской больницы ГУ ДВОМЦ МЗ РФ, МЛПУЗ Холмская ЦРБ.

3) Создана компьютерная программа (база данных) опроса с целью выявления факторов риска инфицирования ВГС и реализации рискованного поведения в молодёжной среде, которая апробирована и внедрена в практическую деятельность 21 образовательного учреждения Сахалинской области.

По результатам проведенных исследований поданы заявки на изобретения:

1. № 2009614363 «Способ выявления риска инфицирования вирусным гепатитом С» (с приоритетом от 11.08.2009г.);

2. № 2009133379 «Способ дифференциальной диагностики фиброза печени при хроническом гепатите С» (с приоритетом от 07.09.2009г.).

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: III международной конференции Американского Международного Союза Здравоохранения (г. Алматы, Казахстан, 12-13 сентября 2005г.), Американо-Российской международной конференции «Выявление и профилактика поведенческих факторов риска среди молодёжи» (г. Южно-Сахалинск, 30 мая 2006г.), совместной конференции Исследовательского Центра по профилактике и контролю хронических заболеваний Бейлорского медицинского колледжа и Райс Университета, штат Техас, США (г. Хьюстон, США, 24 августа 2006г.), II стендовой сессии Координационного Совета AAHE/AAHPERD National Convention and Exposition (г. Балтимор, США, 16 марта 2007г.), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 16-20 апреля 2007г.), II международной научной конференции «Фундаментальные исследования в биологии и медицине» (г. Бечичи, Черногория, 8-15 июня 2007г.), IV международной научной конференции «Фундаментальные исследования» (г. Пула, Хорватия, 7-14 июля 2007г.), II международном конгрессе «Иммунитет и болезни» (г. Москва, 10-14 сентября 2007г.), II национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (г. Москва, 7-9 ноября 2007г.), международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (г. Пекин, КНР, 26 ноября-4 декабря 2007г.), международной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (г. Бангкок, Тайланд, 20-30 декабря 2007г.), V международной научной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (г. Паттайя, Тайланд 21-28 февраля 2008г.).

III международной научной конференции «Фундаментальные исследования» (Доминиканская Республика, 10-12 апреля 2008г.), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (14-18 апреля 2008г.), IV международной научной конференции с международным участием «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» (г. Кемер, Турция, 24 мая 2008г.), II Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии на Дальнем Востоке» (г. Хабаровск, 27-28 мая 2008г.), международной научной конференции «Практикующий врач» (г. Рим, Италия, 9-16 сентября 2008г.), VI конференции Российско-Американской медицинской ассоциации (г. Бостон, США, 3-5 октября 2008г.), IV международной научной конференции «Фундаментальные исследования» (г. Неаполь, Италия, 11-18 октября 2008г.), международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы медицины и биологии» (г. Шарджа, ОАЭ, 15-22 октября 2008г.), III национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (г. Москва, 5-7 ноября 2008г.), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 6-10 апреля 2009г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 50 научных работ, из них 10 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 319 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, содержащего 191 отечественных и 195 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 103 таблицами, 31 рисунком и 6 клиническими примерами.

инфекционный патология гепатит

1.Общая характеристика обследованных больных, объём и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами за период 1997-2009 г.г. было охвачено наблюдением 36674 человека.

Изучение распространённости инфицирования HCV среди практически здорового населения проводилось по результатам выявления в крови методом ИФА специфических Ат к HСV среди первичных доноров крови - 14361 человек и беременных женщин, состоявших на учёте в женской консультации - 20138, всего 34499 человек. При изучении наиболее вероятных путей распространения HCV методом случайной выборки проанализированы 440 карт эпидемиологического обследования, являющихся частью индивидуальных карт пациентов с ХГС, разработанных нами на основе опыта работы и данных методической литературы (Богач В.В., 1998). Заполнение этих карт проводилось с учётом детального сбора анамнестических данных с целью выяснения наиболее вероятного способа заражения. Основные группы обследованных лиц представлены в таблице 1.

Таблица 1. Группы обследованных лиц

Комплексная оценка имеющихся знаний, связанных с факторами инфицирования HCV и его профилактикой, а также с целью выявления особенностей проявлений рискованного поведения среди молодёжи была проведена с помощью анкетирования 1596 учащихся старших классов в возрасте 15-17 лет 21 общеобразовательной школы 4 городов (Холмск, Корсаков, Оха, Южно-Сахалинск). С целью объективизации получения информации о реальной картине знаний школьниками факторов риска инфицирования и их реализации ими, была соблюдена методика опроса: респонденты изолированно друг от друга заполняли анкеты, которые после этого запечатывались в конверты. Для анализа были отобраны 1579 анкет с логичными ответами (Холмск - 300 (19%), Корсаков - 440 (27,9%), Оха - 195 (12,3%), Южно-Сахалинск - 644 (40,8%).

Для реализации поставленных в работе задач по определению клинико-биохимических показателей в зависимости от реализованных путей инфицирования в период 2004-2009 гг. были проведены клинико-лабораторные и инструментальные исследования у 440, а в зависимости от варианта клинического течения, репликации HCV и реализованных путей инфицирования у 225 больных ХВГС, наблюдавшихся в консультативно-диагностическом кабинете или находившихся на стационарном обследовании и лечении в инфекционном отделении МЛПУЗ Холмская ЦРБ г. Холмска.

Диагноз ХГС устанавливался на основании эпидемиологических, клинических и лабораторных данных, подтверждался выявлением специфических серологических маркеров инфицирования методом ИФА (наличие анти-HCV при отсутствии маркеров вирусов ВИЧ, ВГА и ВГВ: IgM к HAV, HBsAg, анти-HBc IgG), а также детекцией РНК HCV методом ПЦР. С учётом выраженности клинических изменений и данных ПЦР были сформированы 4 группы больных. I группу составили 90 больных с наличием РНК HCV в сыворотке крови, имеющих манифестную форму заболевания; II группу - 32 больных с отсутствием РНК HCV в сыворотке крови, но с наличием клинических проявлений заболевания; III группу - 70 РНК-позитивных пациента без выраженных клинических проявлений заболевания; IV группу - 33 РНК-негативных пациента без клинических проявлений заболевания.

Критериями включения больных в исследование являлись: выявление в крови суммарных, сердцевинного, неструктурных антител к HCV в течение минимум 2 лет; отсутствие сопутствующей аутоиммунной патологии; лечение без применения противовирусных и иммуномодулирующих препаратов.

Среди обследованных пациентов преобладали мужчины - 277 человек (63%), количество женщин составило 163 человека (37%). В возрастной структуре преобладали лица молодого возраста 18-40 лет (73,3%), средний возраст составлял 33,1±1,7 года, лица до 30 лет составляли 48,9%. Длительность инфицирования находилась в интервале от 2 до 15 лет.

Клиническое и инструментальное обследование пациентов включало:

1. Оценку жалоб и анамнестических данных с анализом медицинской документации (амбулаторные карты, медицинские карты стационарных больных), тщательно выявлялись особенности эпидемиологического анамнеза, в частности, наличие указаний на медицинские и немедицинские парентеральные вмешательства, контакты с больными ХГС, внутривенное употребление наркотических препаратов; физикальный осмотр;

2. Общеклиническое исследование периферической крови с использованием гематологического анализатора ABX MICROS 60-OT18;

3. Исследование биохимических показателей крови, характеризующих функциональное состояние печени: определение уровня билирубина в сыворотке крови по методу Иендрашика, активности аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) унифицированным методом Райтмана-Френкеля, осадочных проб - тимоловой и сулемовой;

4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнено лично автором работы с использованием сканера «Aloka 1100» (производства Японии);

5. Эзофагогастродуоденоскопическое исследование проводилось эндоскопом «Olympus» (производства Японии);

Для определения спектра антител (Ат) класса IgM и IgG к структурному (core) и неструктурным (NS3, NS4, NS5) белкам методом твердофазного ИФА были использованы тест-системы «РекомбиБест анти-ВГС-Спектр» (ЗАО «Вектор-Бест», п. Кольцово). Учёт и регистрацию результатов ИФА проводили путём измерения экстинции в двухволновом режиме на планшетном спектрофотометре «MULTISKAN ЕХ» (производства фирмы «Labsystems», Финляндия) в иммунологической лаборатории Холмской ЦРБ (зав. лабораторией Мишкина Л.В.).

Молекулярно-биологическое исследование 225 сывороток крови больных ХГС для выявления специфических участков вирусного генома с использованием метода ПЦР и определение генотипа HCV проводились в лаборатории ГУЗ «Сахалинский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД» (зав. лабораторией Капелюх Н.В.) и вирусологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Сахалинской области» (зав. лабораторией Калаева Е.Е.) Для качественного выявления РНК HСV методом обратной транскрипции и ПЦР применялась тест-система «АмплиСенс HCV-240/ВКО-440», определение генотипа HCV (по методу T. Ohno et al.) у 88 больных ХВГС производилось с использованием тест-систем «АмплиСенс ВГС генотип» (производства ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, г. Москва).

У 109 пациентов изучен иммунологический статус, из них в 102 случаях исследование проведено в комплексе с качественным определением РНК HCV. Иммунологические исследования включали в себя: определение содержания субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD56+) периферической крови в тесте с моноклональными антителами с использованием реагентов фирмы «DAKO® Cytomation Denmark», Дания; определение фагоцитарной активности лимфоцитов; качественное (методом преципитации в геле по Оухтерлони) и количественное (методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини) определение концентрации иммуноглобулинов класса А, М, G в сыворотке крови с использованием диагностических моноспецифических сывороток производства Нижегородского государственного предприятия по производству бактерийных препаратов; определение уровня ЦИК в сыворотке крови (методом преципитации на полиэтиленгликоле 6000);

Количественное определение содержания цитокинов (TNF-б, IFN-г и IL-1в, IL-4, IL-6, IL-8) в сыворотках крови 126 больных ХГС проводилось методом твердофазного ИФА соответствующими наборами реагентов производства ЗАО «Вектор-Бест», п. Кольцово. Контрольную группу сравнения составили 20 практически здоровых людей, что позволило установить нормальные значения для каждого показателя и оценить характер изменений иммунологической реактивности у больных ХГС.

Определение концентрации IGF-1 и TGF-1в в сыворотке крови проводилось методом твердофазного ИФА соответствующими наборами реагентов производства компании «DRG» (Германия).

Чрезкожная пункционная биопсия печени под ультрасонографическим контролем выполнена 25 больным, осуществлялась под местной анестезией с использованием игл типа Менгини диаметром 1,4мм «Sonocan®» производства компании «B.Braun» (Германия). При морфологическом исследовании гепатобиоптата производилась оценка выраженности фиброза печёночной ткани по шкале METAVIR (1996).

Общий объём проведенных исследований представлен в таблице 2.

Таблица 2. Объём и методы исследования

Для статистического анализа результатов исследования использовались критерии: средние арифметические величины (М); стандартная ошибка средней величины (m); стандартное отклонение (SD); стандартная ошибка среднего значения (SE); нижняя и верхняя границы доверительного интервала среднего значения (P); минимума и максимума исходных данных и значимой разницы между обследуемыми группами, коэффициента корреляции Спирмена (r). Проверка гипотез о равенстве двух средних производилась с помощью t-критерия Стьюдента. Выявляемое различие считали достоверным при t=2,0; при вероятности ошибки ?0,05. Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием программ «Microsoft Exel 2003», «Biostat 4.03».

2.Результаты собственных исследований и их обсуждение

2.1 Распространение вирусного гепатита С среди здорового населения и групп риска

инфекционный патология гепатит

Важнейшей эпидемиологической особенностью ГС являются скрыто протекающие случаи этой инфекции. Выявление скрытых источников ГС среди здорового населения и групп риска позволяет получить объективные сведения об интенсивности эпидемического процесса HCV-инфекции.

В результате исследования установлено, что среди здорового населения - первичных доноров крови и беременных женщин за период 1997-2007 гг. удельный вес инфицированных HCV составляет 2,9% и 3,6% соответственно, что выше данных проведенных ранее исследований по изучению распространения ГС среди здорового населения, отражает усложнение эпидемиологической ситуации и увеличение количества инфицированных HCV среди общей популяции. Это подтверждается и тем, что удельный вес выявления Ат к HCV в этих группах динамически изменялся в различные периоды времени. Так, в период 1997-2000 гг. его средние значения были в 2,6 раза выше в группе первичных доноров крови - 2,9±0,61% против 1,1±0,15% в группе беременных женщин (Р<0,05), а в период 2005-2007 гг. наоборот, достоверно ниже (в 2,6 раза) - 3,1±0,46% против 7,76±0,44% соответственно (Р<0,01). В промежуточный период 2001-2004 гг. разницы в значениях удельного веса инфицированных HCV в сравниваемых группах здорового населения выявлено не было - 2,62±0,4% против 4,48±1,9% (Р>0,05). Сравнительная динамика выявления Ат к HCV среди здорового населения за период 1997-2007 гг. представлена на рисунке 1.

Рис 1. Динамика выявления и удельный вес Ат к HCV у беременных женщин и первичных доноров крови

В целом, удельный вес выявления Ат к HCV в группе беременных женщин увеличился за одиннадцатилетний период 1997-2007 гг. в 7 раз, в группе же первичных доноров крови он остался на прежнем уровне, что демонстрирует динамическую трансформацию удельного веса распространения HCV среди женщин, что, возможно, связано с активизацией рискованного сексуального поведения и реализацией естественных путей заражения.

При анализе полученных результатов тестирования сывороток крови на наличие Ат к HCV в группах риска оказалось, что наибольший удельный вес инфицирования имел место среди ПИН (61,5%), меньший - среди больных с ЗППП (13,6%) и медицинских работников (12,4%).

При сравнительном анализе динамики выявления Ат к HCV в группе ПИН в различные периоды времени, установлено, что удельный вес выявления Ат к HCV был различным и имел тенденцию к росту в период 1998-2001 гг. в 1,7 раза он был выше, чем в период 2002-2004 гг. (23,8±6,89% против 38,3±20,4% соответственно), а в 2002-2004 гг. в 1,5 раз выше, чем в 2005-2007 гг. (38,3±20,4% против 53,8±5,6% соответственно), а в сравнении 1998-2001 гг. и 2005-2007 гг., в целом, увеличился в 2,6 раза за период 1998-2007 гг. (23,8±6,89% против 53,8±5,6% соответственно), однако, достоверной разницы в значениях удельного веса инфицированных HCV ПИН установлено не было (P>0,05). Полученные данные в отношении частоты распространения HCV среди ПИН выше приведённых в литературе, указывающих цифры интервала 45-48%, но ниже интервала 70-90%, указанном большинством авторов (Маянский А.Н. и соавт., 2007; Lauer G.M. et al., 2001; Stein M.D. et al., 2001; Hagan H. et al., 2001), что, вероятно, с одной стороны связано с возрастающим количеством обследований среди ПИН, высокой частотой введения наркотиков, низкой культурой их потребления и повсеместным внедрением в последние годы профилактических программ, направленных на снижение вреда в среде наркозависимых пациентов, с другой стороны. Однако, приходится констатировать, что этот путь на современном этапе, несомненно, продолжает являться превалирующим среди трансмиссий инфицирования.

Результаты исследования, полученные относительно распространения HCV-инфекции в группе больных с ЗППП, согласуются с результатами ранее проведенных исследований - они составили 13,6%, что соответствует интервалу 7,7-35,5%, опубликованному в научной литературе ранее (Kimberly A. et al., 1999; Kao J.H., 2000). Удельный вес выявления Ат к HCV у больных ЗППП в различные годы 2000-2007 гг. имел отличные значения и тенденцию к повышению, однако, в сравниваемые временные периоды (2000-2003гг. и 2004-2007 гг. - увеличение значений удельного веса лишь в 1,1 раза - 12,7±1,06% против 14±1,86% соответственно) достоверной разницы в значениях удельного веса инфицированных HCV установлено не было (Р>0,05). Это свидетельствует о высокой активности эпидемического процесса ХГС среди больных ЗППП, тенденции к его дальнейшему росту и низкой эффективности существующих мероприятий по профилактике, что требует дальнейшего изучения факторов коинфицирования ЗППП и ХГС, разработки и внедрения профилактических программ в этот раздел практического здравоохранения. Удельный вес, характеризующий распространение HCV среди медицинских работников, полученные нами, был выше, чем в ранее проведенных исследованиях - 12,4% против диапазона от 0 до 1,5-10%, (Маянский А.Н. и соавт., 2007; Carrasco G.M. et al., 1997; Balasekaran R. et al., 1999; Briggs et al., 2001).

Среди обследованных медицинских работников чаще Ат к HCV выявлялись у сотрудников терапевтических и хирургических отделений (3,9% и 3,2% соответственно). Значительно реже, в порядке убывания, степень активности скрытого инфицирования HCV выявлена среди стоматологов (1,5%), акушеров-гинекологов (1,2%), персонала СНМП и лабораторий (0,97%). Наиболее низкий уровень инфицирования HCV был отмечен среди сотрудников инфекционного отделения (0,7%), несмотря на то, что они имеют больший, в сравнении со специалистами других отделений, риск профессионального заражения. Этот факт, вероятно, связан с более высоким уровнем реализуемой на практике методов первичной профилактики заражения и повышенной настороженности в плане риска инфицирования.

2.2 Пути инфицирования и генотипы HCV

При исследовании структуры путей инфицирования HCV методом случайной выборки была установлена выраженная неоднородность их структуры. Наиболее многочисленной была группа ПИН, она включала 122 (35,5%) человека. Значительно с меньшим, но с весьма существенным удельным весом в группах больных с установленным путём передачи были: инфицирование, связанное с хирургическими операциями - 43 (12,5%), при половых контактах - 32 (9,3%), нанесении татуировок и выполнении пирсинга - 31 (9%), при гемотрансфузиях - 30 (8,7%), при стоматологических манипуляциях - 29 (8,4%), инъекциях шприцами и системами многократного применения в прошлом - 25 (7,3%), профессиональном гемоконтакте - 21 (6,1%). Наименьшая по численности была группа, имевшая постоянный бытовой контакт с больными ВГС - 11 (3,2%). Эти данные согласуются с данными, приведенными в современной литературе в отношении общей структуры всех путей инфицирования (Маянский А.Н. и соавт., 2007; Sun D.X. et al., 1996; Briggs et al., 2001;). В 96 (21,8%) случаях не удалось установить наиболее вероятный фактор инфицирования ввиду отсутствия ссылок в анамнезе на известные пути передачи HCV, что, возможно, связано с передачей вируса другими, неартифицированными путями, что согласуется с данными исследований одних авторов (Терролт Н.А., 2002; Thomas D.L., 2001) и противоречит данным других исследователей (Маянский А.Н. и соавт., 2007; Майер К.-П., 1999; Kao J.H., 2000), требует дальнейшего динамического изучения.

В результате проведенного исследования по определению генотипов HCV в группах больных с различными путями инфицирования установлено, что субтип 1а чаще выявлялся у больных с неустановленным фактором инфицирования (50%), реже - инфицированных при половом контакте (16,6%), проведении медицинских манипуляций - гемотрансфузиях, инъекциях и профессиональном контакте (8,3%). Эти данные не согласуются с результатами ранее проведенных исследований, в которых показано, что для субтипа 1а ведущим является половой путь распространения или с результатами, ассоциирующими его передачу со «шприцевым» гепатитом у ПИН (Маянский А.Н. и соавт., 2007). Напротив, наибольший удельный вес в группе больных, инфицированных при половом контакте имел субтип 1b (20%) и меньший в группе ПИН (16%), что также не согласуется с этими исследованиями, показывающими, что он чаще встречается у больных, инфицированных при проведении гемотрансфузий (по нашим данным удельный вес субтипа 1а при этом пути инфицирования составил 8%) или, что основной путь его распространения связан с введением наркотиков. С одинаковой, но меньшей частотой субтип 1а встречался в группах больных, инфицированных при стоматологических и хирургических вмешательствах, а также в группе с неустановленным фактором передачи (12%), значительно реже при инъекциях шприцами многократного использования (4%). Генотип 2 HCV, как и субтип 1а, чаще определялся в группе больных, с неустановленным фактором инфицирования (50%), что также может указывать на другие, возможно, неартифицированные пути передачи HCV, недостаточно определённые на данном этапе изучения эпидемического процесса HCV-инфекции. Реже, с одинаковой частотой генотип 2 встречался в группах больных, инфицированных при проведении гемотрансфузий, хирургических и стоматологических манипуляциях и профессиональном контакте (соответственно 11,7%), при проведении инъекций (5,9%) и, в ещё меньшей степени, при инфицировании вследствие потребления наркотиков, нанесения татуировок, половом и бытовом контакте с больными ХГС (5,9%). Субтип 3а значительно преобладал над другими и был определён у ПИН (29,6%) и лиц, инфицированных HCV при нанесении татуировок (25,9%). Значительно реже субтип 3а определялся у больных с неустановленным фактором инфицирования и инфицированных при проведении гемотрансфузий и половом контакте (11,1%), ещё меньший удельный вес этого субтипа HCV был в случае инфицирования посредством бытового контакта, хирургических операций и инъекций (3,7%). Полученные данные согласуются с ранее проведенными исследованиями, освещёнными в литературе, в которых показано, что субтип 3а чаще ассоциируются с заболеванием у ПИН (Львов Д.К., 1999, 2002; Toyoda H. et al., 1999).

Таким образом, с учётом данных генотипирования, можно констатировать, что субтип 1а, как и генотип 2, чаще был выявлен в группе больных с неустановленным фактором инфицирования, что может указывать на другие, возможно, неартифицированные пути передачи HCV, недостаточно определённые на данном этапе изучения эпидемического процесса HCV-инфекции. Как и субтип 1а, в ещё большей степени, субтип 1b часто был ассоциирован с инфицированием HCV половым путём, что также указывает на смешанные (артифицированный и неартифицированный) пути его распространения. Субтип 3а, определённый в группах ПИН и лиц, инфицированных при нанесении татуировок, чаще ассоциирован с артифицированными путями распространения HCV.

3. Реализация факторов рискованного поведения, оценка знаний по проблеме вирусного гепатита С и приверженности к профилактике инфицирования среди молодёжи

На основании проведенных эпидемиологических исследований установлено, что основной социально-возрастной группой, наиболее активно вовлекаемой в эпидемический процесс, являются лица молодого возраста, в возрасте до 30 лет, что согласуется с данными, приведенными в исследованиях, широко освещённых в литературе (Яхонтова О.И. и соавт., 2002; Майер К.-П., 1999; Hagan H. et al., 2001; Thorpe L.E. et al., 2002).

Из полученных нами при анкетировании данных установлено, что большинство респондентов - 1574 (98,8%) получали когда-либо информацию о ГС в большинстве случаев (83,6%) вне школы, из различных источников. Анализ информационных каналов, по которым респонденты получали сведения о ГС показал, что наибольший процент школьников получал знания от родителей (40,5%) и других родственников - братья, сёстры (19,4%), что в первом случае, могло давать не всегда верную информацию ввиду неосведомлённости в этих вопросах самих родителей, а во втором случае - потому что они сами получали эти сведения из тех же и других, часто неверных, источников. Медицинские работники служили источниками информирования в более, чем в четверти, 363 (26,3%) случаях, однако, низкое качество знаний учащихся свидетельствует о недостаточно удовлетворительном уровне подачи этой информации, вероятно, недоступности для адекватного восприятия этой информации школьниками. Низкие показатели, как источники информации по проблеме ГС по результатам опроса имели психологи и СМИ (абс. 47 - 3,4% и 40 - 2,9% соответственно), что для первых может объясняться теми же причинами, что и в случае медицинских работников, а для вторых - как недостаточностью специальных, адаптированных для школьного возраста программ в СМИ, так и интереса школьников к просмотру тематических телепередач, чтению научно-популярной литературы. Имея склонность к мышлению конкретными понятиями в сфере настоящего момента, весьма неясные представления о моральных ценностях в силу своего возраста и не придавая значения последствиям своих действий в будущем, велика вероятность экстраполяции подростками полученных поведенческих установок, в том числе и реализации рискованного поведения в плане заражения ГС, не только на настоящий момент, но и на последующую взрослую жизнь.

Установлен факт, что 376 (23,9%) школьников не уверены, что им когда-либо давали информацию по вопросам, связанным с ГС и его профилактикой, что свидетельствует о недостаточной эффективности, либо отсутствии этой информации. Как следствие этого, количество неверных ответов, касающихся знаний о путях передачи и профилактики ГС было довольно высоким (26,6%). Установлено, что наибольшее количество неверных ответов школьников связано с незнанием вопросов, касающихся путей и факторов, реализующих артифициальные и естественные механизмы передачи возбудителя. Например, лишь 85,7% респондентов полагают, что защитить себя от ГС возможно путём правильного использования презервативов во всех случаях, когда они имеют половые связи и 63,7% заявили, что люди могут защитить себя от ВГС, имея одного неинфицированного постоянного партнёра, а 49,6% верят, что инфицирования ГС можно избежать, если отказаться от половых связей. Высокую степень обеспокоенности вызвала значительная часть респондентов, считающих, что заражение ГС возможно при укусах насекомых (35,3%) и при совместном приёме пищи с кем-либо, кто уже инфицирован (30%).

Низкий уровень знаний, по-видимому, отражает объективную ситуацию в уровне информированности данной социально-возрастной группы по вопросам профилактики ГС. Этим объясняется и стигматичная составляющая результатов опроса - довольно большая часть школьников, 144 (24,9%) сообщили, что приостановят все свои контакты с кем-либо из близких или друзей, если у него будет выявлен ГС. Меньшее количество, 134 (23,2%) опрошенных сказали, что они будут поддерживать ранее существовавшие отношения, а остальные респонденты - 1001 (63,4%) не отвечали на этот вопрос, что свидетельствует о неуверенности своего выбора вследствие недостаточности знаний по теме профилактики. Как следствие недостаточно высокого качества знаний профилактики ГС высока частота реализации факторов рискованного поведения респондентов, выявлена тесная корреляционная связь между ними (r=0,77-0,81).

Сопоставление результатов проведенного анкетирования позволило выявить статистически значимые различия в качестве имеющихся знаний по проблеме ГС среди школьников в зависимости от места жительства и половой принадлежности. Так, школьники-юноши чаще, чем школьницы-девушки сообщали, что в школе их никогда не обучали, либо они не уверены, что их обучали в школе вопросам, связанным с ГС (P<0,001). Этим, возможно, отчасти объясняется выявленная статистически значимая разница между количеством верных и неверных ответов при оценке качества знаний школьников - школьники-юноши чаще, чем школьницы-девушки давали неверные ответы (0,001>P<0,066). Вследствие этого, имеет место высокая степень реализации рискованного поведения юношей - они достоверно раньше девушек начинали (P<0,05) и чаще употребляли наркотические препараты (P<0,001), а также имели большее, чем девушки количество сексуальных партнёров (P<0,03). В зависимости от места жительства при сравнительном анализе выявлены статистически значимые различия в качестве имеющихся знаний (0,001>P<0,043) и степени реализации рискованного поведения - внутривенного введения наркотических препаратов (P<0,025), количества сексуальных партнёров (0,031>P<0,001).

Разница в этих показателях, несомненно, демонстрирует не только наличие особенностей эпидемического процесса в различных городах, обусловленных такими факторами, как эффективность действенности полученной информации по проблеме ГС и его значительного различия качества знаний профилактики, так и обозначает общность недостатков существующих методов донесения информации источниками (родители, родственники, медицинские работники, психологи, друзья, СМИ) с учётом половой принадлежности школьников. Это подтверждается и отсутствием достоверно значимых различий в ответах респондентов вне связи с местом жительства и пола - в плане информированности школьников по проблеме ГС, получения ими информации, источников информации, возможной поведенческой реакции, отражающей их знания о профилактике ГС (P>0,05), внутривенного введения наркотиков, реализации рискованного сексуального поведения (незащищённый секс под воздействием наркотиков и алкоголя) (P>0,001); возраста начала и частоте употребления наркотических препаратов, использования презервативов при сексуальных контактах - в зависимости от места жительства (P>0,001).

Выясненные в ходе исследования современные факты позволяют сделать заключение о том, что у респондентов имеются неверные представления о факторах риска инфицирования ГС и рискованном в этом плане поведения. Поскольку часть опрошенных школьников в возрастной группе 15-17 лет уже имеют нездоровое поведение и ощущают недостаток важной информации по обсуждаемой проблеме, данный опрос, как определяющий направления и задачи практического направления работы по первичной профилактике, целесообразно проводить в возрастной группе 11-13 лет, что позволит планировать систему образования и предотвращать проявления групп высокого риска инфицирования ГС.

4. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных с хроническим течением HСV-инфекции

Результаты проведенного исследования клинико-биохимических показателей больных ХГС в сопоставлении с путями инфицирования HCV показали, что последние определяют возможность прогнозирования характера течения заболевания.

Удельный вес клинических проявлений в этих группах больных различался в зависимости от фактора инфицирования, на фоне общих тенденций, характеризующих течение ХГС. Чаще имели место и сочетались клинические проявления у ПИН (49,2%), несколько реже в группах больных, которые инфицировались при хирургических вмешательствах (44,2%), инъекциях шприцами и системами многоразового использования в прошлом (44%), гематрансфузиях (43,3%), незащищённых половых контактах с больными вирусным гепатитом (28,1%), стоматологических манипуляциях (27,6%), нанесении татуировок и пирсинге (19,9%), при профессиональном и бытовом гемоконтакте (9,6 и 9,1% соответственно).

Биохимические показатели обследованных больных ХГС в зависимости от фактора инфицирования представлены в таблице 3.

Таблица 3. Биохимические показатели обследованных больных ХГС с различными факторами инфицирования

Как следует из результатов обследования, желтушный синдром достоверно чаще, чем в других группах был отмечен у больных, имевших такие вероятные факторы инфицирования как потребление инъекционных наркотиков, инъекции, гемотрансфузии и стоматологические манипуляции (0,01>Р<0,05). Показатели содержания билирубина в остальных группах больных соответствовали нормальным и достоверно не различались (Р>0,05). Средние показатели содержания АлАТ и АсАТ во всех группах пациентов были выше нормальных, но наиболее высокими в группе ПИН, значительными в группах, где фактором инфицирования были татуировки и пирсинг, инъекции, бытовой гемоконтакт, гемотрансфузии, наименьшие - в группах с передачей путём профессионального и полового контактов, стоматологических и хирургических манипуляций, показатели содержания исследованных трансаминаз которых между собой достоверно не отличались (Р>0,05). В группе больных, в которых фактор передачи инфекции не был установлен, показатели АлАТ и АсАТ были значительно меньше относительно других групп (0,01>Р<0,05), за исключением групп с передачей вируса посредством стоматологических манипуляций и профессионального гемоконтакта (Р>0,05). Осадочные пробы - тимоловая сулемовая, выявляющие диспротеинемию, отличные от нормальных средние значения имели в группе ПИН в сравнении с другими группами риска (повышение тимоловой до 15,8±1,2 единиц и снижение сулемового титра до 1,66±0,03 мл), однако, статистически разница была недостоверна (Р>0,05).

При изучении клинического течения ХГС в зависимости от генотипа HCV установлено, что чаще имели место и сочетались клинические проявления в группе больных, инфицированных субтипом 3а HCV (81,5%), несколько реже в группах больных, которые были инфицированы генотипом 2 HCV (76,5%). Удельный вес клинических симптомов в группах больных, инфицированных субтипами 1а и 1b, отличался незначительно (58,3% и 52%), но был значительно выше, чем у больных, имеющих сочетанный вариант инфицирования субтипами HCV (28,6%).

Биохимические показатели обследованных больных ХГС также различались в зависимости от генотипа HCV. Установлена значимая разница содержания АлАТ между группами больных, заболевание у которых было ассоциировано с инфицированием субтипами 1а и 3а (Р<0,05), 1b и 3а (Р<0,05), генотипом 2 и 3а (Р<0,05), сочетанными вариантами субтипов HCV и субтипом 3а (Р<0,01). Среднее значение АлАТ были выше в группе больных, заболевание у которых было ассоциировано с субтипом 3а (Р<0,05). Не было установлено разницы концентрации АсАТ между группами больных, заболевание у которых было ассоциировано с инфицированием субтипами 1а и 3а, 1b и 3а, генотипом 2 и субтипом 3а (Р>0,05), за исключением больных, имевших инфекцию сочетанным вариантом субтипом 3а и другими субтипами HCV (Р<0,05).

4.1 Характеристика клинического течения ХГС в зависимости от выявления РНК HCV и путей инфицирования

Проведенное обследование больных ХГС позволило установить, что клиническими проявлениями в исследуемых группах были: тяжесть в правом подреберье - 88 (39,1%), астено-вегетативный синдром - 73 (32,4%), гепатомегалия - 37 (16,4%), диспепсический синдром - 26 (11,6%), синдром желтухи - 22 (9,8%), боли в животе - 19 (8,4%), спленомегалия - 2 (0,9%). Бессимптомно заболевание протекало у 103 пациентов (45,7%).

Наибольший удельный вес клинических проявлений заболевания был отмечен в группе с положительным результатом определения РНК HCV: тяжесть в правом подреберье - в 72 против 16 случаев в группе больных с отрицательным результатом (80% и 50% соответственно), астено-вегетативный синдром - в 58 против 15 (64,4% и 46,9% соответственно), гепатомегалия - в 24 против 6 (26,7% и 18% соответственно), диспепсический синдром - в 21 против 5 (23,3% и 15,6% соответственно), боли в животе - 15 против 4 (16,7% и 12,5% соответственно), спленомегалия была отмечена в 2 случаях в группе с положительным результатом определения РНК HCV (2,2%). Синдром желтухи наблюдался чаще в группе больных с отрицательным результатом выявления РНК HCV - по 11 случаев в каждой группе (34,3% против 12,2%), что было связано с большим удельным весом в этой группе сопутствующей патологии желчевыводящих путей (53,2% против 34,4%). Биохимические показатели обследованных групп больных были также различны (табл. 4).

Таблица 4. Биохимические показатели в исследованных группах больных в зависимости от наличия клинических проявлений и выявления РНК HCV

При сравнении изменений биохимических показателей у больных ХГС с клиническими проявлениями и с бессимптомным течением заболевания, вне зависимости от результата определения РНК HCV, была выявлена достоверная разница в отношении всех показателей (P<0,001).