Диагностика и хирургическое лечение туберкулезных и неспецифических воспалительных процессов краниовертебральной области

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

Киселев Анатолий Михайлович

14.00.26 - фтизиатрия

14.00.28 - нейрохирургия

Москва 2009 год

Работа выполнена в НИИ фтизиопульмонологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Лавров Валерьян Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стаханов Владимир Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Григорьев Юрий Геннадьевич

доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Гринь Андрей Анатольевич

Ведущая организация: ФГУ «Санкт - Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Федерального агенства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Защита диссертации состоится «____» _________ 2009 г. в __ часов на заседании диссертационного Совета Д.208.040.06 в НИИ фтизиопульмонологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу:

127994, Москва, ул. Достоевского, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеки Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119778, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат диссертации разослан «____» ___________ 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования

Воспалительные заболевания краниовертебральной области (КВО) являются наиболее сложной и наименее разработанной патологией в вертебрологии, частота туберкулёзной этиологии воспаления составляет от 0,3 до 1,5%, неспецифической от 1 до 2% среди поражений других отделов позвоночника (Лавров В.Н., Киселёв А.М., 2001; Edwards E.J. et al., 2000; Desai S.S., 1994; Lal A.P. et al., 1992). Нередко они остаются нераспознанными или диагностируются в позднем периоде, что обусловлено анатомо-функциональной сложностью этого отдела. Кроме того, рентгенография краниовертебрального отдела требует специальных методик и сложна для интерпретации. Все это приводит к диагностическим ошибкам, которые достигают 54% наблюдений (Лавров В.Н. с соавт., 2000; Moon M.S., 1997; Бабкин А.В., 1997; 1999), увеличению количества запущенных и осложненных случаев (Lal A.P. et al., 1992; Lifeso R.M., 1987).

Частота неврологических осложнений возникших при краниовертебральных воспалительных процессах составляет от 24 до 89% (Arunkumar M.J. et al., 2002; Dhammi I. et al., 2001; Лавров В.Н., Киселёв А.М., 2000, 2004), в результате этого летальность достигает по данным ряда авторов до 16-20% (Lal A.P. et al., 1992; Lifeso R.M., 1987). Это связано с тем, что в патологический процесс вовлекаются спинной мозг и стволовые отделы головного мозга, особенно при атланто-аксиальной дислокации.

До настоящего времени, при воспалительных процессах КВО, распространены оперативные вмешательства, ограничивающиеся пункцией и опорожнением ретрофарингеального абсцесса или некрэктомией пораженного отдела на фоне антибактериальной терапии и внешней иммобилизации (Adiego M.J. et al., 1993; Roche P.H. et al., 1993; Slater R.R. et al., 1991; Wurtz R. et al., 1993; Tuli S.M., 1975). Существенный сдвиг в развитии хирургической тактики лечения спондилитов КВО внесли Fang H., Ong G., (1962), которые впервые применили трансоральный доступ для декомпрессии продолговатого и спинного мозга (пункция и санация ретрофарингеального абсцесса, удаление некротических тканей). Однако хирургические вмешательства состоят из нескольких этапов и далеко не всегда приводят к радикальному удалению очага поражения. Это определяет длительность лечения и высокий процент неудовлетворительных результатов (Harkey HL, Anand VK, Crockard HA, Schenk MP: 1993; James D, Crockard H.A., 1993; Arankumar MJ, Rajshekhar V. 2002; Behari S, Nayak SR, 2003; Лавров В.Н., Киселёв А.М., 2000, 2004).

Хирургическое лечение воспалительных процессов краниовертебральной области связано со значительным количеством послеоперационных осложнений (18-26%). (Crockard H.A., 1991; Behari S, Nayak SR, Bhargava V, Banerji D, Chhabra DK, Jain VK. 2003). С развитием и совершенствованием микрохирургической и эндоскопической техники появились новые возможности трансоральной хирургии основания черепа и верхнешейных позвонков (Masferrer R, et al. 1998). Однако в хирургии воспалительных поражение процессов краниовертебральной области эти методики не развиты. Лишь отдельные авторы отмечают их эффективность, особенно в хирургии вентральных отделов краниовертебрального перехода с увеличением радикальности, повышением эффективности операций, снижением интра- и послеоперационых осложнений (Лавров В.Н., Киселёв А.М., 2007, Регmеzkу А.. Friеs G, 1998).

Одной из сложных и нерешенных проблем, является хирургическое лечение краниовертебральной нестабильности, развивающейся при распространении воспалительного процесса на основание черепа и верхнешейные сегменты позвоночника. Структурная и функциональная важность краниовертебрального отдела обязывает проведение реконструктивных операций, причем одномоментное выполнение пластической реконструкции является необходимым для его стабилизации и купирования воспалительного процесса (Chang H.1997, Dickman CA.,1991, Behari S., 2003, Chadha M., 2007).

В связи с вышеизложенным, до настоящего времени не выработано единого подхода к тактике ведения больных с воспалительными процессами краниовертебральной области. Неоднозначно определяются показания и противопоказания к методикам и объему хирургического лечения, принципам антибактериальной терапии, тактике послеоперационного ведения больных. До настоящего времени не выработана определенная тактика хирургического лечения с учетом патобиомеханических и морфологических проявлений. В связи с этим остается длительная нетрудоспособность, высокая инвалидизация и летальность, что указывает на актуальность темы и необходимость проведения научно-исследовательской работы.

В НИИ фтизиопульмонологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского накоплен опыт хирургического лечения туберкулезных и неспецифических процессов краниоверетебральной области с использованием трансорального доступа, микрохирургической и эндоскопической техники. Это определяет целесообразность проведения специального исследования, которое позволило бы провести комплексную оценку результатов хирургического лечения и определить способы наиболее адекватной хирургической тактики.

Цель работы: повышение эффективности диагностики и хирургического лечения туберкулезных и неспецифических спондилитов краниовертебральной области.

Задачи исследования:

1. Выяснить основные причины поздней диагностики воспалительной патологии краниовертебральной области.

2. Оценить особенности патобиомеханических и морфологичесих проявлений у больных с воспалительными пораждениями верхне-шейных позвонков, разработать патобиомеханическую модель КВО в зависимости от степени костной деструкции и атланто-аксиальной дислокации.

3. Оценить современные диагностические возможности при спондилитах краниовертебральной области (компьютерная томография, К.Т с 3D реконструкцией, магниторезонансная томография, МРТ с 3D реконструкцией).

4. Разработать тактику антибактериальной терапии в пред-послеоперационном периодах при специфических и неспецифических воспалительных процессах краниовертебральной области, выработать показания к хирургическим методам лечения в зависимости от характера, степени дислокации и нестабильности поражения.

5. Произвести топографо-анатомическое обоснование и исследовать морфометрию (глубина операционной раны, угол операционного действия и зону доступности) к условиям каждого хирургического доступа - трансорального, заднего окципитоцервикального и их сочетаний. Разработать методы декомпрессивно - стабилизирующих операций при воспалительных процессах краниовертебральной области.

6. Оценить эффективность используемых методов лечения на основе анализа ближайших и отдаленных результатов.

Научная новизна:

1. На основании проведенного исследования дано теоретическое обоснование важности ранней диагностики и верификации диагноза. Впервые на клиническом материале выявлены особенности патобиомеханических изменений при туберкулезных и неспецифических воспалительных процессах краниовертебральной области, что позволило разработать трехстолбовую классификацию воспалительных поражений краниовертебральной области на основании морфологических и патобиомеханических нарушений в зависимости от стадии воспалительного процесса и определить формы дислокации, степень нестабильности краниовертебрального перехода.

2. Произведено топографо-анатомнческое обоснование хирургических доступов - окципитоцервикального и трансорального и их сочетаний. Суть исследования заключалась в изучении соотношений анатомических образований полости рта, мышечными и костно-связочными структурами основания черепа, верхнешейными отделами позвоночника и прилежащими отделами ствола головного мозга и спинного мозга, позвоночными артериями и венозными образованиями. Исследована морфометрия (глубина операционной раны. угол операционного действия, зона доступности) при трансоральном доступе. При этом ключевыми анатомическими ориентирами стали: резцы зубов верхней челюсти, линия твердого неба, бугорок передней дуги атланта, передние отделы межпозвонкового диска С2-3.

3. Уточнены показания к хирургическому лечению с использованием определенного доступа или комбинации доступов в зависимости от особенностей локализации, распространения воспалительного процесса, степени нестабильности и атланто-аксиальной дислокации на основе разработанной нами патобиомеханической классификации воспалительных поражений КВО. При воспалительном процессе без разрушения опорных столбов показана консервативная терапия и внешняя иммобилизация шейного отдела позвоночника, при поражении переднего опорного столба необходимо на фоне антибактериальной терапии и опорожнения ретрофарингеального абсцесса формирование заднего опорного комплекса путем окципитоспондилодеза. При поражении двух опорных столбов необходимо трансоральным доступом удалить воспалительный очаг и сформировать два опорных комплекса: передний окципитоаксиальный или атлантоаксиальный спондилодез и задний - окципитоспондилодез.

4. Разработаны хирургические инструменты и устройства, позволяющие оптимизировать хирургическую технику и улучшить результаты хирургического лечения (новизна подтверждена 4 патентами РФ.)

5. Разработаны способы костной пластики, использованием свободных аутотрансплантатов (новизна подтверждена 1 патентом РФ).

6. Проведен анализ результатов хирургического лечения больных с воспалительными процессами КВО, оперированных трансоральным доступом, комбинированным доступом с использованием увеличительной техники, микроинструментария и эдоскопического контроля. Определено, что применение этих методик улучшило результаты во всех группах.

Практическая значимость:

1. Определены основные морфометрические показатели (глубина операционной раны, угол операционного действия, зона доступности) для трансорального доступа, что важно с позиции практической нейрохирургии для выбора оптимального технического обеспечения операции и инструментария при проведении манипуляций в условиях глубокой и узкой раны.

2. Определены и внедрены в практику показания к хирургическому лечению воспалительных процессов КВО с использованием определенного доступа или комбинаций доступов в зависимости от распространения воспалительного процесса.

3. Разработаны, внедрены в практику этапы проведения различных операций с использованием трансорального доступа в зависимости от локализации и распространения процесса.

4. Разработан экземпляр хирургического устройства «Роторасширитель» (патент РФ №2177241).

5. Разработан экземпляр хирургического инструмента «Устройство для резекции ткани позвонка». Инструмент для удаления некротических и секвестрированных костных тканей (патент РФ №2290104).

6. Разработан способ фиксации шейно-затылочной области (патент РФ №2342915).

Реализация результатов работы

Основные положения работы внедрены в хирургическую практику НИИ фтизиопульмонологии им. И.М.Сеченова, Московского областного научно-исследовательского института им. М.Ф.Владимирского, нейрохирургических отделений Московской области.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработана трехстолбовая классификация воспалительных поражений краниовертебральной области на основании морфологических и патобиомеханических нарушений, что позволило разработать показания к объему и оптимальным методам хирургического лечения и стабилизации краниовертебрального отдела в зависимости от стадии заболевания, формы дислокации, степени нестабильности краниовертебрального перехода.

2. Основные морфометрнческие показатели: глубина операционной раны, угол операционного действия, зона доступности определяют «анатомическую доступность» воспалительных процессов КВО и объем хирургической активности при использовании трансорального доступа.

3. Наиболее важной анатомической структурой, определяющей зону доступности при трансоральном доступе является линия твердого неба, которая является верхней границей операционной раны. Показанием для использования трансорального доступа является: локализация процесса в средних и нижних отделах ската черепа, С1- С2- С3 позвонках.

4. Трансоральный доступ является наиболее эффективным в лечении воспалительных процессов краниовертебральной области, особенно при их вентральной локализации.

5. Удаление воспалительного очага целесообразно проводить в следующей последовательности: вначале - опорожнение и удаление ретофарингеального абсцесса, затем с помощью увеличительной техники (лупа с волоконным осветителем или микроскоп) - производится резекция некротических костных тканей КВО, удаление секвестров до границы четкой «непораженной» костной структуры, затем - произвести эндоскопический контроль использованием эндоскопа конструктивные особенности которого позволяют получить оптимально четкое и увеличенное изображение «зоны операционного действия», невидимой при обзоре операционного поля через увеличительную технику.

6. Удалению воспалительного очага КВО вызывающего нестабильность краниовертебрального сочленения или атланто-аксиальную дислокацию, должна предшествовать стабилизация КВО путем формирования дополнительного опорного комплекса, чаще всего окципитоспондилодеза. Проведение одномоментного окцнпитоспонднлодеза и трансорального удаления воспалительного очага с формированием костного переднего опорного комплекса является наиболее адекватной тактикой хирургического лечения данной категории пациентов, которая позволяет значительно улучшить результаты лечения.

7. Разработанные хирургические инструменты позволили увеличить
угол операционного действия и зону доступности, проводить манипуляции в глубокой ране, которые невозможны с ранее известными нейрохирургическими инструментами, что в конечном итоге позволяет оптимизировать хирургическую технику и улучшить результаты лечения.

Апробация работы

Основные материалы диссертации представлены на 2-м Всероссийском съезде нейрохирургов (Нижний Новгород, 1998), 3-мI Всероссийском съезде нейрохирургов (Санкт- Петербург, 2002), Северо-Кавказской региональной научно-практической конференции (2002), 7-м Российском Съезде фтизиатров (2003), Республиканской научно-практической конференции (Белоруссия, Минск, 2004.г), Симпозиуме с международным участием «Повреждения и заболевания шейного отдела позвоночника» (Москва, 2004), Всероссийской научно-практическая конференция «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2006), 4-м съезде нейрохирургов (России. Москва. 2006). Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (С.-Петербург, 2007), Конференции ЦИТО «Хирургия позвоночника - полный спектр (Москва, 2007), Московском областном научном обществе травматологов-ортопедов (2007г.), Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование», Москва, 2008г.), 7-ой Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», С.- Петербург, (2008), 10th Dubai Spine Conference “Advances in cervical spine surgery”, United Arab Emirates, Dubai, May 13-14, 2009.

Публикации

По теме исследования опубликовано 50 печатных работ (из них 11 - в рекомендованных ВАК изданиях), включая 4 патента Российской Федерации на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 316 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5-и глав, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Работа содержит 25 таблиц, 115 рисунков. Список литературы содержит работы, из них 119 отечественных и 255 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

хирургический туберкулезный воспалительных краниовертебральный

Материал и методы исследований

В работе приведен анализ лечения 37 больных с туберкулезными и неспецифическими воспалительными процессами краниовертебральной области. Туберкулезная этиология процесса установлена у 19 пациентов (51,35%), неспецифическая - у 18 (48,65%).

Таблица 1

Распределение включенных в исследование больных по полу и возрасту

Пол	Возраст (лет)
	20 и менее	21-30	31-40	41-50	51-60	Старше 60	Всего абс.(%)
Мужчины	1	4	3	8	1	1	18(48,6%)
Женщины	1	2	5	3	6	2	19(51,4%)
Всего %	2 5,4%	6 16,2%	8 21,6%	11 29,7%	7 18,9%	3 8,1%	37 (100,0%)

Возраст больных к моменту выявления заболевания колебался от 11 до 70 лет. В целом, большинство больных - 66,6% (25 чел.) принадлежали к трудоспособным возрастам.

Относительно раннее поступление больных в активной фазе в специализированные учреждения имело место в 16 (43,2%) случаях (по 8 пациентов с туберкулезным и неспецифическим спондилитом). 9 больных с туберкулезным спондилитом попали под наше наблюдение в фазе потери активности и 2 - в затихшей стадии. Из больных с неспецифическим спондилитом у 6 пациентов было отмечено обострение воспалительного процесса, а у 4 заболевание приняло хронический характер.

Таблица 2

Распределение больных по активности и локализации туберкулезного процесса

Активность	Локализация
	С0-С1	С0-С2	С1-С2	С0-С3	Всего
Активный	--	2	5	1	8 (48,4%)
Потеря активности	--	3	4	2	9 (25,8%)
Затихший	--	--	2	--	2 (25,8%)
Всего, %	0%	26,3%	57,9%	15,8%	19 (100%)

Таблица 3

Распределение больных по активности и локализации неспецифического процесса

Активность	Локализация
	С0-С1	С0-С2	С1-С2	С0-С3	Всего
					абс.	%
Активный	--	3	4	1	8	44,4%
Обострение	--	--	5	1	6	33,3%
Хронический	--	--	4	--	4	22,3%
Всего, %	--	16,6%	72,2%	11,1%	18	100,0%

Для оценки исходного общего состояния больного и качества жизни, а также динамики этих показателей в процессе лечения использована общепринятая стандартизованная шкала Карновского, определяющая общий статус пациента в баллах -- от 100 полной (нормальной) активности до 0 (смертельный исход) с градациями в 10 баллов.

Для оценки степени неврологических расстройств, при поражении спинного мозга использована международная классификация ASIA/IMSOP, по которой выделено пять степеней тяжести нарушений. А -- полное повреждение: ни двигательных, ни чувствительных функций не выявляется; В -- неполное: двигательные функции отсутствуют ниже уровня повреждения, но сохранены элементы чувствительности; С -- неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения, сила менее 3 баллов; D -- неполное: двигательные функции сохранены ниже уровня повреждения, сила более или равна 3 баллам; Е -- норма: двигательные и чувствительные функции не нарушены.

В работе применен алгоритм современных лучевых методов исследова-

ния краниовертебральной области. Выполнение рентгенограмм в прямой и боковой проекции, проведение функциональных снимков шейного отдела позвоночника со специальными укладками через открытый рот. При анализе функциональных рентгенограмм проводился расчет стабильности по методу Ротмана. Анализ деструктивных процессов краниовертебральной области проводился при повторных спиральных КТ и МРТ исследованиях. На спиральной КТ и МРТ краниовертебральной области проводилась визуализация остеолигаментарной деструкции, превертебральных и эпидуральных деструктивных и продуктивных процессов и оценивалась динамика их развития. Применялись хирургические диагностические методики: пункции ретрофарингеальных абсцессов, пункционные биопсии позвонков, операционные биопсии. При выборе метода лечения учитывалось общее состояние больного и степень проявления септического процесса (эндотоксемии и системного воспалительного ответа).

Туберкулезная этиология процесса верификацировалась обнаружением микобактерий туберкулеза методом люминесцентной микроскопии в пунктате ретрофарингеального абсцесса, а также обнаружение при гистологическом исследовании тканей из очага поражения элементов туберкулезной гранулемы (эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова-Лангхганса)

Неспецифическая воспалительная природа процесса подтверждалась бактериологическим и гистологическим исследованиями. Бактериологическое исследование полученного материала включало бактериоскопию и культуральное исследование с определением чувствительности выделенного микроорганизма к антибактериальным препаратам.

Для оценки степени интоксикации и состояния иммунитета мы применяли лейкоцитарный индекс интоксикации с выделением четырех степеней тяжести эндотоксемии: легкую, среднюю, тяжелую и терминальную.

Топографо-анатомические исследования проведены на аппарате «Brilliance 16 slice» фирмы Philips Medikal Sistem. Срезы всех уровней КВО производили во фронтальной, сагиттальной и аксиальной проекции, после внутривенного введения контрастного вещества (76% раствор верографина, из расчета 0,5 мл на 1 кг веса больного) в режиме ангиографии с 3D реконструкцией. Проведено топографо-анатомическое исследование полости рта, основания черепа, основанное на изучении угловых и линейных измерений основных анатомических структур в срединно-сагиттальной плоскости относительно основания черепа с позиции обоснования хирургического трансорального доступа.

У оперированных пациентов применялись малоинвазивные методы с увеличительной техникой (лупа с волоконным осветителем фирмы «Karl Zeis»), операционный микроскоп, эндоскопическая техника фирмы «Karl Storz».

Оперативные вмешательства выполнены у 22 пациентов, у 12 с туберкулезноым и 10 неспецифическим процессом в следующих вариантах:

- у 4 пациентов произведен задний окципитоспондилодех титано-пластиковой конструкцией;

- 7 пациентам произведено одномоментное трансоральное удаление ретрофарингеального абсцесса и окципитоспондилодезом.

- 11 пациентам произведено одномоментное трансоральное удаление воспалительного очага с декомпрессией продолговатого и верхнешейного отдела спинного мозга и задним окципитоспондилодезом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая картина и диагностика

Клиническая симптоматика у больных с туберкулезной этиологией спондилита КВО, как правило, развивалась подостро. Подобное начало (субфебрильная температура тела до 37-37,5°, умеренные боли в шейном отделе позвоночника) отмечено у 9 больных (47,4% случаев). Постепенное, достаточно медленное (1,5-2 мес.) начало имело место в 31,6% случаев (6 больных). Начальными симптомами были: слабость, боли в шейном отделе позвоночника, подъем температуры тела до субфебрильных цифр. В дальнейшем присоединялись боли в затылочной области, ригидность мышц шеи. Только у 4 (18,2%) пациентов заболевание начиналось остро, с подъемом температуры тела до 38° и резкими болями в шейно-затылочной области.

На рентгенограммах, произведенных при поступлении пациентов в НИИ фтизиопульмонологии, в большинстве случаев отчетливо выявлялись деструктивные изменения в теле С2 позвонка с разрушением связочного аппарата и различной степенью дислокации; паравертебральные ткани вокруг очага были уплотнены.

Следует подчеркнуть, что у больных с неспецифическими воспалительными поражениями преобладали клинические проявления заболевания, а рентгенологические признаки еще не были выражены или отсутствовали. Они появлялись уже в процессе обследования и лечения, когда становилось возможным выявить очаг деструкции и одновременно - признаки репаративных процессов в виде склеротических включений и уплотнения костной ткани вокруг деструктивного очага. Этот характерный для неспецифического спондилита рентгенологический признак мы наблюдали у 8 (62,8%) из 14 больных с вовлечением в процесс каудальных отделов головного мозга. При туберкулезном спондилите развитие клинической картины и рентгенологических проявлений в позвоночнике в большинстве случаев по выраженности соответствовало друг другу.

Сроки установления диагноза составили от 1 до 6 месяцев: у 20 пациентов (54,1%) - до 1 мес., у 12 (32,4%) - до 3 мес., у 5 (13,5%) - до 6 мес. Это свидетельствует об отсутствии настороженности врачей первичного звена в отношении воспалительной патологии краниовертебральной области, что привело к диагностическим ошибкам и поздней диагностике (45,9% случаев), развитию выраженных деструктивных процессов, осложненных поражением спинного мозга.

По нашим данным, наиболее часто были поражены С1-C2 позвонки - 57,9%. Тотальное поражение КВО отмечено у трех больных (5,8%), когда процесс распространялся до С3 позвонка. Следует подчеркнуть, что у наших пациентов не было выявлено процессов с первичным вовлечением С0-С1 позвонков. Мы считаем, что это обусловлено тем, что инфекция, проникающая из носоглотки через вены Парке, поражает, в основном, атлантоаксиальный отдел.

К моменту поступления в специализированные клиники у большинства больных развилась неврологическая симптоматика, которая складывалась из клиники сдавления верхнешейного отдела спинного мозга, продолговатого мозга, нарушения кровообращения в вертебрально-базиллярном бассейне вследствие рефлекторных ангиодистонических проявлений или прямой компрессии позвоночных артерий при смешении верхнешейных позвонков.

Для оценки степени неврологических расстройств использована международная классификация ASIA/IMSOP(таб.4).

Таблица 4

Распределение неврологических нарушений в зависимости от стадии воспалительного процесса

Стадия поражения	Неврологическая симптоматика по ASIA/IMSOP	Всего (%)
	А	B	C	D	Е
Без поражения опорных комплексов	-	-	-	-	15	15 (40,5%)
Поражение переднего опорного комплекса (переднего столба)	-	-	-	-	10	10 (27,0%)
Поражение среднего оперного комплекса (среднего столба)	-	1	5	6	-	12 (32,4%)
Итого	-	1	5	6	25	37 (100%)

Синдрома полного нарушения проводимости спинного мозга среди наблюдаемых нами больных не выявлено, синдром частичного значительного нарушения проводимости имел место у 6 больных, синдром частичного незначительного нарушения - у 6, а отсутствие патологической неврологической симптоматики было у 25 пациентов.

Нами предложен алгоритм современных радиологических методов исследования КВО. Выполнение рентгенограмм в боковой проекции, проведение функциональных снимков шейного отдела позвоночника со специальными укладками через открытый рот. Обзорные и функциональные рентгенограммы краниовертебральной области произведены всем пациентам. При анализе функциональных снимков шейного отдела позвоночника проводился расчет стабильности атланто-окципитального сегмента по методу Ротмана. При анализе рентгенографических проявлений остеомиелитов КВО, выявлена некоторая закономерность. Первые рентгенологические признаки остеомиелита отмечаются к 10-14-му дню проявления заболевания, однако полная картина острого остеомиелита выявляется лишь к концу первого месяца. К началу 2-й недели на рентгенограммах либо не выявляется никаких признаков, либо определяется быстрой динамике процесса рентгенологические признаки разрушения субхондрального отдела позвонка. Деструкция тел позвонков в течение 1-1,5 месяцев от начала заболевания быстро нарастает. Анализ деструктивных процессов КВО проводился при повторных спиральных КТ и МРТ исследованиях. На спиральной КТ краниовертебральной области наиболее четко визуализировались зоны остеолигаментарной деструкции, превертебральные и эпидуральные деструктивные и продуктивные процессы (абсцессы, фиброзная ткань, костные секвестры). Современная спиральная КТ, обладая высокой разрешающей способностью, дала возможность получить ценную объёмную трёхмерную информацию об объеме остеолигаментарной деструкции и степени дислокации в краниовертебральной области. МРТ наиболее информативный метод в диагностике воспалительных заболеваний краниовертебрального отдела, основой которого для диагностики остеомиелита позвоночника является цитотоксический отек и некроз костной ткани. По данным МРТ представилось возможным установить диагноз уже на 2-3-и сутки после появления первых клинических симптомов. Пораженные участки имеют снижение сигнала в режиме Т1 (гипоинтенсивный) и гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2. Особое значение при воспалительных процессах занимает МРТ и КТ - ангиография, выявляющая деформацию позвоночных артерий.

Верификации туберкулезной этиологии процесса способствовало обнаружение микобактерии туберкулеза методом люминесцентной микроскопии в пунктате ретрофарингеального абсцесса (у 4 больных), а также обнаружение при гистологическом исследовании некротических тканей из очага поражения элементов туберкулезной гранулемы (эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова-Лангхганса)

Неспецифическая воспалительная природа процесса у 8 больных была подтверждена бактериологическим (высеян стафилококк) и гистологическим исследованиями. У 3 больных учитывалась клиника течения заболевания - быстрое развитие клинических симптомов, что также указывало на неспецифическую природу заболевания. Поскольку верификация диагноза в предоперационном периоде имеет большое значение для определения рациональной схемы антибактериальной терапии, у 12 больных произвели диагностическую пункционную биопсию ретрофарингеального пространства с взятием материала для микробиологического и цитологического исследования.

Микробиологические и цитоморфологические исследования материала (костная ткань из очага деструкции, содержимое абсцесса, некротические массы) позволили у 10 больных из 12 (83% случаев) верифицировать этиологию воспаления и провести предоперационную специфическую или неспецифическую антибактериальную терапию с учетом чувствительности флоры к препаратам. При неспецифическом воспалении, по нашим данным, основными возбудителями процесса были эпидермальный и золотистый стафилококк (75% случаев) и гемолитический стрептококк (15% случаев). В 1 случае (2,3%) имело место сочетание туберкулезного и неспецифического процессов, что является довольно редким сочетанием при патологии шейного отдела позвоночника. Бактериологическое исследование полученного материала включало нативную бактериоскопию и культуральное исследование с определением чувствительности выделенного микроорганизма к антибактериальным препаратам и, при необходимости, с типированием.

Важным критерием при выборе тактики лечения воспалительных процессов КВО явились показатели клинического анализа, по которому, наряду с другими критериями, определялась стадия остеомиелита и оценивалось качество проводимого лечения.

В начальной стадии воспалительного поражения КВО (особенно неспецифической этиологии) увеличение количества лейкоцитов периферической крови, наряду с повышением температуры тела, являлось одним из основных диагностических критериев активного воспалительного процесса. Однако в большинстве наших наблюдений, лейкоцитоза в крови не выявлено. Количество лейкоцитов в периферической крови, как при острой, так и при хронической форме специфического и неспецифического остеомиелита позвоночника обычно не превышал норму (в среднем 7,2±1,2 Ч 109/л).

В острый период заболевания у всех больных с остеомиелитом КВО значительные изменения претерпевала СОЭ. Этот клинический показатель отражал неспецифический ответ организма на воспаление. Увеличение СОЭ свидетельствовало о прогрессировании заболевания, в период реконвалесценции его показатели постепенно снижались. При благоприятном исходе через 1,5-2 месяца от начала заболевания этот показатель возвращается к нормальным значениям.

Необходимость индивидуальной оценки тяжести и прогнозирования исхода патологического процесса при остеомиелите КВО представляется нам исключительно важной при выборе тактики лечения. Для оценки степени интоксикации и состояния иммунитета мы применяли лейкоцитарный индекс интоксикации. Выделили четыре степени тяжести эндотоксемии: легкую, среднюю, тяжелую и терминальную.

После анализа иммунологических исследований мы устанавливали (52% исследуемых нами больных) тип иммунодефицита, уровень снижения основных показателей и степень компенсации. Нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета при остеомиелите КВО позвоночника чаще всего сопровождались изменением функциональной активности фагоцитов, снижением способности моноцитов крови трансформироваться в макрофаги, нарушением формирования иммуноглобулинов и т. д.

Иммунный статус больных с остеомиелитом КВО существенно различался в острой и хронической фазах течения заболевания. В острой фазе преобладали пациенты со снижением Т-лимфоцитарной активности, с дисфункцией фагоцитарной активности лейкоцитов. Улучшение состояния больных сопровождается возрастанием активности Т-лимфоцитов, снижением содержания В-лимфоцитов.

Для уточнения этиологии заболевания в качестве дополнительного метода использовали туберкулинодиагностику, которая позволяет подтвердить наличие у больного сенсибилизации к возбудителю туберкулеза. Для этих целей использовали внутрикожную пробу Манту с 2 туберкулезными единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (ППД-Л) в стандартном разведении. У 15 больных, которым была произведена туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ, у всех больных отмечена положительная реакция. Однако только у 8 пациентов в конечном итоге диагностирован туберкулезный спондилит, а у 7 реакция расценена как ложноположительная, так как гистологически и микробиологически туберкулезная этиология поражения у них не подтвердилась. Следует указать, что проба Манту и не предполагалась как инструмент дифференциальной диагностики туберкулезных поражений: ее цель - выявление иммунного ответа на возбудитель туберкулеза, что указывает на наличие латентной туберкулезной инфекции.

Применяемый нами комплекс клинических и лучевых методов обследования, бактериологическое и иммунологическое обследование позволил определить локализацию процесса и степень его активности, природу возбудителя, состояние иммунитета и вид его ответа на внедрение инфекции, объем разрушения остеолигаментарных структур, характер и степень неврологических нарушений, сопутствующих заболеваний. Это позволило верифицировать диагноз на микробиологическом и/или морфологическом уровне в 85% случаев в предоперационном периоде, что обусловило возможность проведения оптимальной предоперационной подготовки и выбор тактики лечения.

Среди основных видов исследований, представленных в работе, посвящено изучению патобиомеханики краниовертебральной области при воспалительных процессах. Исходя из наших исследований, при выраженности анатомических изменений краниовертебральной области верхнешейный отдел испытывает статико-динамическое напряжение, определяемое действием массы головы и мышечного напряжения. При разрушении остеолигаментарного аппарата развивается наибольший сдвигающий момент в вышележащем отделе позвоночника, в то время как на уровне поврежденного сегмента направление сдвигающего момента изменяется в противоположном направлении.

Целостность лигаментарного комплекса краниовертебрального отдела имеет ведущее значение, при разрушении которого (в особенности поперечной связки) и боковых атлантоаксилярных суставов развивается аксиальная дислокация. Это ведет к подвывиху CI и к транслокации зубовидного отростка в большое затылочное отверстие, вызывая угрозу сдавления спинного и продолговатого мозга. Нами, на основе изучения клинико-неврологических, морфологических и лучевых методов исследования воспалительных процессов краниовертебральной области, разработана трехстолбовая модель (классификация) воспалительных поражений краниовертебрального отдела с пониманием биомеханических изменений, которые вызваны силами напряжения (тоническое состояние мышц и консольное расположение головы). По нашему мнению, разработанная концепция наиболее полно отражают анатомические и биомеханические нарушения краниовертебральной области в различных стадиях воспалительного процесса (рис.1).

Рис 1. Биомеханическая модель краниовертебрального перехода: 1 - зубовидный отросток; 2 - задняя дуга атланта, 3 - поперечная связка, 4 - суставные боковые массы, 5 - передняя дуга атланта

Согласно вышеизложенной классификации, больные разделены на три группы.

В первую группу вошли 15 пациентов с воспалительным поражением краниовертебральной области без нарушения опорных структур. У этих больных предпринято консервативное лечение с иммобилизацией шейного отдела позвоночника жестким воротником сроком на 4-6 месяцев. Пациенты с краниовертебральным туберкулезом обычно хорошо отвечали на антибактериальную терапию (грануляции рассасывались и разрушенная кость восстановилась). Вторую группу составили 10 пациентов. У больных этой группы при обследовании выявлено поражение переднего опорного столба, в анатомическую структуру которого вошли: передняя продольная связка, передняя дуга атланта, передние 2/3 тела и зубовидного отростка аксиса, апикальная и крыловидные связки, скат основания черепа. Соответственно вышепредставленной концепции, для стабилизации пораженного сегмента в этой группе выполняли хирургическое лечение, которое направлено на формирования заднего опорного комплекса путем окципитоспондилодеза. У 6 пациентов применен трансфренгиальная пункция и опорожнение ретрофаренгиального абсцесса с санацией очага и одновременно задний oкципитоспондилодез. У 4 больных с деструктивными поражениями переднего опорного столба произведена некрэктомия на фоне антибактериальной терапии и окципитоспондилодез.

Третью группу составили 12 больных с поражением основного среднего опорного столба, в анатомическую структуру которого вошли: задняя 1/3 тела и зубовидного отростка С2 позвонка, крестовидная, поперечная связки, атланто-окципитальные суставы и латеральные атланто-аксиальные суставы. Основную опорную функцию выполняют поперечная связка и задние отделы зубовидного отростка и тела С2 позвонка, при разрушении которых появляется нестабильность и нарастающая атланто-аксиальная дислокация со сдавлением спинного мозга в деформированном позвоночном канале. Изолированных воспалительных деструктивных поражений среднего столба мы не наблюдали, как правило, выявляли поражение переднего и среднего опорных столбов. В этих случаях имела место выраженная нестабильность КВО с атлантоаксиальной дислокацией различной степени, что требовало формирования двух опорных комплексов. Во всех случаях у больных третьей группы выполнены декомпрессивно-стабилизирующие операции КВО, которые состояли из двух этапов. Вначале производили стабилизирующую операцию вне зоны воспаления - задний окципитоспондилодез (формировался задний опорный комплекс). Вторым этапом производили переднюю декомпрессию трансоральным доступом с санацией полости абсцесса, удалением фиброзных и некротических тканей, а также резекцию некротической костной ткани в пределах здоровых участков и производили краниоаксиальный или атлантоаксиальный спондилодез аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости (формировался передний опорный комплекс). Надежность передней фиксации обеспечивалась путем формирования пазов под трансплантат и конфигурированием самого трансплантата.

Оценивая сохранность опорных структур при воспалительном поражении краниовертебральной области, определялся выбор тактики лечения, способа и объема хирургического вмешательства.

Таблица 5

Распределения больных по методам лечения в зависимости от степени поражения опорных структур КВО воспалительным процессом

	Методы лечения
Стадии воспалительного процесса	Консервативное лечение, иммобилизация жестким воротником	Задний окципитоспондилодез (Формирование заднего опорного комплекса)	Трансфарингеальная пункция ретрофрингеального абсцесса. Задний окципитоспондилодез (Формирование заднего опорного комплекса)	Трансоральная декомпрессия. Задний окципитоспондилодез (Формирование переднего и заднего опорного комплексов)	Всего
Без нарушения опорных структур	15	-	-	-	15
Поражение переднего опорного комплекса	-	4	6	-	10
Поражение основного среднего опорного комплекса	-	-	1	11	12

Лечение специфического и неспецифического спондилитов КВО целесообразно разделить на четыре этапа, каждый из которых имеет свою последовательность.

1-й этапа (предоперационный) включает выявление и верификацию возбудителя инфекции, клиническую и лабораторную оценку тяжести состояния пациента, проведение рациональной антибактериальной терапии, детоксикации, коррекция эндотоксимии, иммунокоррекции и т. д.

2-й этап (операционный) включает полноценное оперативное лечение с применением современных технологий и инструментария, включая увеличительную и эндоскопическую технику и микроинструментарий.

3-й этап (ранний восстановительный) включает в себя назначение адекватных антибактериальных препаратов, нормализации функции различных органов и систем организма.

4-й этап (поздний восстановительный) заключается в формировании резистентности организма к инфекции, восстановлении опороспособности и

функции КВО, восстановлении функции спинного мозга и его корешков.

Противотуберкулезное этиотропное лечение с точки зрения морфопатогенеза туберкулезного процесса, проводимого в предоперационном периоде является достижение клинической стабилизации процесса, прежде чем образуется аваскулярная зона, и проведение, в случае необходимости, костнопластического замещения дефекта тел позвонков будет наиболее перспективно, так как возможности регенерации костной ткани до образовании аваскулярной зоны еще сохраняются.

Режим предоперационного этиотропного лечения туберкулеза определяли в соответствии с действующими инструктивными и методическими документами. У 7 пациентов, поступивших на лечение до марта 2003 г., при определении набора противотуберкулезных препаратов, их дозировок и длительности приема исходили из Приказа Минздрава России от 02.02.1998 г. № 33, в соответствии с которым пациенты с туберкулезным поражением КВО были отнесены к категории 3.1.1 - туберкулез позвоночника активный (впервые выявленный, обострение, рецидив и хронически протекающий).

У двух пациенток имело место ограниченное поражение в пределах двух позвонков (по Приказу № 33 - группа 3.1.1) им было проведено лечение тремя противотуберкулезными препаратами - изоназидом, рифампицином и стрептомицином в соответствующих весу дозировках (соответственно - 0,45 в сутки, 0,45 в сутки и 1,0 внутримышечно в сутки) в течение 8 недель.

С момента введения в действие Приказа Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению России», этиотропное лечение назначали в соответствии с положениями «Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом», являющейся Приложением № 6 к данному приказу. С другой стороны, положительный опыт предыдущих лет позволил рассматривать возможность сокращения предоперационного срока противотуберкулезной терапии с 8-12 до 4-6 недель. При этом приходящуюся на предоперационный период интенсивную фазу лечения (2 мес.) трактовали, в соответствии с вышеуказанным приказом, как фазу подготовки к оперативному вмешательству.

Выбор режима терапии в этих случаях (12 больных) основывали на данных о предыдущем лечении и объеме и характере существующих локальных изменений. Курс этиотропной терапии всех впервые выявленных больных (10 чел.) осуществляли в соответствии со стандартным режимом I: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол в дозировках по весу больного при ежедневном приеме. У 3 больных, ранее получавших противотуберкулезные препараты лечение было начато в соответствии с интенсивной фазой режима IIа (к четырем противотуберкулезным препаратам добавлен стрептомицин).

У 6 больных, подвергнутых оперативному лечению (у 2 произведен окципитоспондилодез, у 4 - удаление очага воспаления с последующим спондилодезом аутотрансплантатом и дополнительным окципиоспондилодезом), в послеоперационном периоде было продолжено этиотропное лечение туберкулеза по режиму интенсивной фаза (не менее 4 препаратов) еще в течение по меньшей мере 3 мес (12 нед), после чего переходили к режиму фазы продолжения лечения. Курс лечения оперированных больных продолжался в течение 9 месяцев. Выраженных побочных эффектов не отмечали, превышение нормальных показателей АЛТ и АСТ выявлено у 3 больных, но ни в одном из случаев не был достигнут рубеж пятикратного увеличения, требуемый для отмены препаратов.

Если генез воспалительного процесса идентифицирован как неспецифический бактериальный, то проводили антибактериальную терапию с использованием препаратов широкого спектра действия. Срок терапии составлял не менее 2 недель (не менее 2 курсов антибактериальной терапии) с выбором препаратов на основании данных микробиологического исследования диагностического материала (например, пунктата абсцесса) и с учетом индивидуальной переносимости препаратов пациентом.

Выбор возможных препаратов основывался на утвержденном распоряжением Правительства Российской Федерации от 29 марта 2007 г. № 376-р Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (Раздел VI. Средства для профилактики и лечения инфекций), включающем около 40 наименований антибактериальных средств в виде 70 лекарственных форм.

Проблема выбора рациональной антибиотикотерапии при неспецифических инфекциях КВО является особенно важной появлением резистентных форм микроорганизмов и снижением чувствительности к наиболее широко используемым синтетически пенициллинам - ампициллину и макролидам.

При выборе метода операции необходимо оценить общее состояние больного и степень проявления септического процесса (эндотоксемии и системного воспалительного ответа). Последнее положение очень важно, поскольку на фоне выраженного системного воспалительного ответа возможна генерализация сепсиса и развитие в послеоперационном периоде грозных осложнений.

Хирургическое лечение воспалительных процессов КВО представляет собой сложную проблему ввиду особенности анатомического строения краниовертебрального отдела с концентрацией жизненно важных анатомических структур (спинного мозга и его корешков, позвоночных и корешково-медуллярных артерий и др.)

У всех оперированных пациентов применялись малоинвазивные методы с использованием трансорального доступа под увеличительной техникой (лупа с волоконным осветителем фирмы «Karl Zeis»), операционный микроскоп.

К основным задачам хирургического лечения воспалительных процессов КВО относятся:

1. Ликвидация гнойного очага (абсцессотомия, вскрытие гнойных затеков, некрэктомия, резекция смежных поверхностей костных структур КВО).

2. Декомпрессию продолговатого, спинного мозга и корешков с ревизией позвоночного канала.

3. Устранение атлантоаксиальной дислокации (ААД) и краниальной дислокации КВО.

4. Восстановление опороспособности КВО.

По нашему мнению оперативные вмешательства при воспалительных процессах КВО необходимо разделить по общехирургическому принципу на две группы: экстренные и плановые.

К экстренным показаниям оперативного лечения следует отнести:

1. Септические формы спондилита КВО с превертебральным абсцессом.

2. Деструктивные формы спондилита осложненные компрессией спинного мозга.

3. Деструктивные формы спондилита КВО осложненные ААД.

Экстренные оперативные методы лечения должны строиться по следующим принципам:

1. Минимально инвазивность хирургических методик, не усложняющих состояние больного.

2. Устранение компрессии продолговатого и спинного мозга.

3. Воссановление анатомических взаимоотношений КВО, устранение ААД.

Исходя из этих принципов к экстренным операциям следует отнести: пункцию и дренирование ретрофарингеального абсцесса, наложение скелетного вытяжения, наложение ГАЛЛО-аппарата для устранения ААД.

Задние стабилизирующие операции (вторая группа) выполнены у 10 больных, при клинико-радиологическом обследовании которых, выявлено поражение переднего опорного столба. Соответственно предложенной классификации, для стабилизации пораженного сегмента в этой группе выполняли хирургическое лечение, направленное на формирования заднего опорного комплекса созданием окципитоспондилодеза. Нами разработан метод стабильного окципитоспондилодеа титано-пластиковой конструкцией (патент №2342915).

Рис. 2. Распределение сил при окципитоспондилодезе (анатомическое и биомеханическое обоснование).

Для его проведения необходимо трехмерное расположение точек фиксации. Две точки фиксации на затылочной кости, две точки фиксации на задней дуге атланта и одна точка фиксации на остистом отростке С2 (или С2-С3). Точки фиксации соединённые титановым проводом определяют направление корригирующих сил, которые, нейтрализуя сдвигающие силы, определяют надежность окципитоспондилодеза (рис.2).

Передние декомпрессивно-стабилизирующие операции (третья группа) при воспалительных процессах краниовертебральной области. Для оптимизации хирургического доступа и методики оперативного лечения нами дано анатомическое обоснование и оценка критериев анатомической доступности при спондилитах КВО на основе трехмерной спиральной КТ или простой томографии, которая проводились в фазах планирования и выполнения оперативного вмешательства расчетов индивидуальных и средних размеров расположения основных остеолигаментарных и нервно-сосудистых структур. При трансоральном доступе получены следующие результаты:

1. Глубина раны от плоскости резцов до переднего края большого затылочного отверстия (линия А) в среднем 85 мм (84-86 мм), до передней дуги атланта(линия В) - в среднем 84 мм (80-89 мм), до передней поверхности тела С1 позвонков (линия С) - в среднем 84 мм (83-86 мм), до поверхности передних отделов тела С3 позвонка (линия D) - в среднем 90 мм (89-91 мм).

2. Угол наклона оси операционного действия, по данным КТ, к передней поверхности С1-С2 позвонков составил 90°.

3. Зона доступности под контролем зрения от середины ската черепа до верхних отделов тела СЗ позвонка (межпозвонкового диска С2-СЗ). Зона доступности по ширине до атланто-аксильных и атланто-затылочных суставов с двух сторон с максимальным расширением от средней линии до 20-25 мм.