Выбор и обоснование методов нейроаксиальных анестезий при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ВЫБОР И ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ НЕЙРОАКСИАЛЬНЫХ АНЕСТЕЗИЙ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ

ГЛУЩЕНКО Владимир Анатольевич

Санкт-Петербург

2009

Диссертация выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Виктор Анатольевич Корячкин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Анатолий Николаевич Кондратьев

доктор медицинских наук, профессор Эдуард Владимирович Недашковский

доктор медицинских наук, доцент Елена Григорьевна Мамаева

Ведущее учреждение - Федеральное государственное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации».

Защита состоится 2009 г. в 10.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, ауд. №3.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Росздрава (195067, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16).

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор В.Г. Мазур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы в клинической практике все большую популярность получают методики нейроаксиальных анестезий (НАА): спинальная, эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная блокады [Шифман Е.М., Филиппович Г.В., 2005; Репин М.Ю., 2007; Недашковский Э.В. и соавт., 2007; Rawal N., 2006]. Популярность НАА обусловлена их относительной простотой, доступностью, экономической целесообразностью [Корячкин В.А., 2005]. Клиницистами накоплен большой опыт, наглядно демонстрирующий высокую эффективность НАА, их способность надежно блокировать ноцицептивную афферентацию, предотвращать нейровегетативные реакции, обеспечивать хорошую миорелаксацию [Овечкин А.М., 2000; Страшнов В.И. и соавт., 2004; Ульрих Г.Э. и соавт., 2004; Н.М. Федоровский и соавт., 2004; Косаченко В.М., 2005; Горобец Е.С. и соавт., 2007].

В литературе имеется значительное количество многоцентровых исследований [Rodgers A. et al., 2000; Kehlet H., 2002], которые показывают многочисленные преимущества регионарной анестезии по сравнению с общей. В частности, установлено, что при использовании НАА значительно снижается по сравнению с общей анестезией частота таких осложнений, как тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, депрессия дыхания. На фоне регионарного обезболивания почти в два раза уменьшается потребность в гемотрансфузиях и на 30% снижается летальность [Kehlet H., 2002].

Несмотря на широкую популярность НАА, связанные с ними побочные эффекты и осложнения не позволяют считать эти методы хирургического обезболивания абсолютно безопасными [Шевкуленко Д.А., 2002; Лебединский К.М. и соавт., 2004]. Необходимо учитывать и такие побочные эффекты, как непреднамеренная пункция эпидурального пространства, риск развития некачественного блока, требующего перехода на другой вид обезболивания, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, неврологические осложнения [Шифман Е.М. и соавт., 2005; Лебединский К.М. и соавт., 2006; Кабылбеков А.К. 2008; Creene N.M. et al., 2005; Donati A. et al., 2005; Ezri et al., 2006; Finucane B.T. et al., 2007]. Поэтому первостепенное значение приобретают вопросы безопасности пациента при проведении анестезии [Полушин Ю.С., 2008].

Однако решение задачи повышения безопасности и эффективности НАА при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях невозможно без комплексного подхода к выявлению факторов риска возникновения периоперационных осложнений. Между тем большинство опубликованных к настоящему времени работ носят фрагментарный характер, поскольку посвящены отдельным аспектам тактики ведения НАА, их фармакологическому и инструментальному обеспечению.

Цель работы. Улучшение качества анестезии при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях путем оптимизации выбора и техники нейроаксиальных блокад.

Задачи исследования:

Изучить частоту развития осложнений при различных методах нейроаксиальных анестезий во время операций на органах брюшной полости и нижних конечностях.

Провести анализ и оценить прогностическую значимость факторов риска развития основных осложнений НАА при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях, а также оценить влияние опыта врача на успешность выполнения нейроаксиальных блокад.

Провести на экспериментальной модели сравнительную оценку игл для выполнения различных видов нейроаксиальной анестезии и разработать рекомендации по их усовершенствованию.

Провести сравнительную оценку безопасности пункции эпидурального пространства иглами различного типа и калибра.

Сравнить влияние нейроаксиальных блокад и многокомпонентной общей анестезии на систему перекисного окисления липидов и состояние окислительного метаболизма.

Оценить влияние модифицированных методик НАА на показатели центральной гемодинамики при различных операциях на органах брюшной полости и нижних конечностях.

Оптимизировать методику проведения нейроаксиальных блокад при операциях на органах брюшной полости и нижних конечностей с учетом выявленных факторов риска.

Научная новизна нейроаксиальный анестезия операция брюшной

Впервые на основании углубленного комплексного клинического исследования изучены количественные характеристики осложнений и выявлены факторы их развития при различных методиках НАА. Создана математическая модель, позволяющая оценить безопасность выполнения нейроаксиальных блокад в зависимости от уровня и угла пункции, типа и калибра иглы. Впервые научно обоснованы преимущества и недостатки различных типов игл, используемых для эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Впервые определены величины давления эпидурального катетера на твердую мозговую оболочку (ТМО) при его выходе из просвета эпидуральной иглы. Доказано, что использование разработанной методики оценки зон безопасности снижает вероятность непреднамеренного повреждения внутреннего листка ТМО. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка различных методов нейроаксиальных блокад при операциях на нижних конечностях и органах брюшной полости. На основе результатов исследования дано обоснование выбора нейроаксиальной анестезии при операциях на нижних конечностях и органах брюшной полости.

Практическая значимость работы

Результаты проведенного комплексного исследования обеспечивают выбор наиболее эффективного метода нейроаксиальной блокады, повышают безопасность оперативных вмешательств, в том числе предотвращают выраженные реакции кровообращения в интра- и послеоперационном периодах.

Предложенные приемы выполнения эпидуральной, спинномозговой и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии повышают качество, эффективность и безопасность нейроаксиальных блокад при операциях на нижних конечностях и органах брюшной полости.

Разработана схема послеоперационной аналгезии ропивакаином после проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при различных операциях на нижних конечностях и органах брюшной полости.

Использование новых подходов к оценке зон безопасности, предложенных по материалам исследования, способствует формированию у врача-анестезиолога более точных пространственных представлений о проводимых манипуляциях и уменьшает риск осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная оценка факторов риска возможных сердечно-сосудистых и неврологических осложнений позволяет оптимизировать выбор методики НАА и технику обезболивания.

2. Для оценки безопасности вариантов пункции эпидурального пространства целесообразно использовать понятие «зона безопасности». Применение алгоритмов расчета «зон безопасности» позволяет оценивать степень безопасности пункции и преимущества игл различных моделей, используемых для эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

3. Тактика постепенного развития регионарной анестезии позволяет анестезиологу контролировать величину зон сенсорной и симпатической блокады, что способствует уменьшению гемодинамических нарушений.

4. Использование НАА в качестве компонента или основного вида анестезии способствует улучшению результатов операций на органах брюшной полости и нижних конечностях.

Личный вклад автора. Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке новых принципов безопасного выполнения предлагаемых видов анестезии, составления плана и программы исследования, сборе фактического материала, обобщений и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании V Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1996), научно-практической конференции «Регионарная анестезия» (СПб,1998), «Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний» (СПб, 2000), «Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (СПб, 2001), IV всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии» (Геленджик, 2002), Научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова «Проблемы здоровья населения и окружающей среды» (СПб, 2002), II съезде ассоциации анестезиологов и реаниматологов Юга России (Геленджик, 2003), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии» (СПб, 2006), X съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов России (СПб, 2006), VI съезд анестезиологов-реаниматологов северо-запада России (СПб, 2007), II Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии» (Москва, 2007), Научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова «Состояние здоровья населения и факторы риска» (СПб, 2007), Сетевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ОАО РЖД» (СПб, 2007), Научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова «Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине» (СПб, 2008), на заседаниях Санкт-Петербургского общества анестезиологов и реаниматологов (СПб, 2008, 2009).

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии Клинической больницы Петра Великого, Городской клинической больницы №40, Ленинградского областного онкологического диспансера.

Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГОУ ВПО СПбГМА имени И.И. Мечникова и СПбГМУ имени академика И.П. Павлова.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 52 печатные работы, а так же руководство для врачей «Спинномозговая и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия» (1999), получены патенты на полезные модели «Эпидуральная игла» №2009126708 от 29.07.09 г. и «Набор игл для спинально-эпидуральной анестезии» №2009126709 от 29.07.09 г. В изданиях, рекомендованных ВАК РФ, опубликовано 9 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 307 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 564 источника, из них 211 отечественных и 353 зарубежных авторов. Диссертация содержит 40 рисунков, 48 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведение исследования одобрения этическим комитетом СПбГМА им. И.И. Мечникова. Представленная работа основана на опыте анестезиологического обеспечения 2105 пациентов, оперированных в клиниках ГОУ ВПО СПбГМА им. Мечникова И.И. в период с 1993 по 2008 гг. Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и нижних конечностях выполнялись у 925 больных в условиях СА, у 1031 пациентов - в условиях ЭА и у 147 больных - в условиях КСЭА.

Распределение обследованных пациентов по полу и виду анестезии представлено в табл. 1.

Детально с помощью современных методов обследования изучено течение периоперационного периода у 426 пациентов, оперированных в условиях НАА. Контрольную группу составили 82 больных, оперированных в условиях МОА. Возраст пациентов составил от 17 до 94 лет, среди них 1007 женщин и 1178 мужчин. Все обследованные пациенты дали добровольное информированное согласие на проведение исследования.

Таблица 1 - Характеристика пациентов, участвующих в исследовании

Показатель	Спинномозговая анестезия	Эпидуральная анестезия	Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
Количество пациентов	925	1031	147
Женщины	454	468	61
Мужчины	471	563	86
Возраст (годы)	17-90	16-94	33-77
Средний возраст (годы)	55,7±6,7	51,5±7,1	56,1±7,8
Риск анестезии по шкале ASA
I cт.	120	144	4
II cт.	332	470	39
III cт.	411	350	73
IV cт.	61	67	31
V cт.	1	0	0

При реконструктивно-пластических операциях на артериях нижних конечностей исследование проведено у 120 пациентов, разделенных на 4 группы: «традиционная» ЭА (n=46), «модифицированная» ЭА (n=44), «традиционная» КСЭА (n = 15), «модифицированная» КСЭА (n = 15). При эндопротезировании тазобедренного сустава обследовано 119 пациентов: ЭА (n= 33), СМА (n=35), КСЭА (n = 25), МОА (n = 26). При выполнении гинекологических реконструктивно-пластических операциях исследование выполнено у 108 пациенток: СМА (n=35), ЭА (n=27) КСЭА (n=21) и МОА (n=25).При операциях на органах брюшной полости обследовано 161 пациента: ЭА в сочетании с МОА (n=75), КСЭА в сочетании МОА (n = 55), МОА (n=31).

Послеоперационное обезболивание оценивали на фоне ЭА (0,2% ропивакаин со скоростью введения 12±0,25 мл/ч) - I группа, ЭА после КСЭА (0,2% ропивакаин со скоростью 10±1 мл/ч и 6±1 мл/ч) -II и III группы. Контрольную группу (IV группа) составили пациенты с применением наркотических аналгетиков.

Для НАА использовали иглы Туохи и Крауфорда (16G,17G и 18G), иглы Квинке (22G, 25G, 26G и 27G) и Уайтэкра (27G) .

Модификация ЭА заключалась в том, что раствор местного анестетика вводился пациенту в положении на боку на уровне L2-L3, со скоростью 5,0 мл/мин, после чего больной оставался в указанном положении в течение 15 мин. Модификация КСЭА заключалась в том, что спинальный компонент достигался при положении пациента на боку на стороне операции введением на уровне L3-L4 и ниже гипербарического раствора бупивакаина (10 мг), после чего больной оставался в указанном положении в течение 10 мин.

Уровень симпатического блока определяли по холодовой пробе, сенсорный уровень - по тесту pin prick, моторный блок - по шкале P.Bromage.

МОА осуществлялась в условиях ИВЛ закисью азота с кислородом путем введения препаратов для нейролептаналгезии.

Во время анестезии с помощью полифункциональных мониторов CARDIOCAP II (Германия) регистрировали систолическое, диастолическое и среднее АД (САД), ЧСС, ЭКГ с динамическим анализом сегмента ST, пульсоплетизмограмму. Реографически оценивали ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), сердечный индеек (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), рассчитывали индекс потребления миокардом кислорода (ИПМК).

Мониторинг показателей газообмена включал оценку сатурации гемоглобина крови (SpO2), капнометрию (PetСO2), кислотно-основного состояния (КОС), напряжения газов крови.

Концентрацию кортизола в сыворотке крови определяли с помощью тест-систем «СтероидИФА-кортизол» фирмы «Алкор-био» (СПб, Россия), адреналина и норадреналина в плазме крови - иммуноферментным методом, используя наборы фирм IBL «Noradrenalin ELISA» на спектрофотометре «Униплан» (Россия).

Для оценки перекисного окисления липидов (ПОЛ) и окислительного метаболизма (ОМ) исследовали концентрацию глутатион-S-трансферазы (ГST), глутатион-редуктазы (ГР), каталазы (K), супероксиддисмутазы (СОД), малонового диальдегида (МДА), SH-групп.

Степень глубины седации в послеоперационном периоде оценивали по шкале Ramsay.

Оценку эффективности освоения техники нейроаксиальных блокад выполняли при помощи «кривых обучения» (learning curve).

Оценку величины «зоны безопасности» на грудном и поясничном отделах позвоночника осуществляли с помощью разработанной формулы

где: d - наружный диаметр иглы (мм), б - угол пункции (°), в - угол заточки иглы (°), а - абсолютная ширина эпидурального пространства (ЭП) в месте пункции ТМО.

Для изучения воздействия эпидурального катетера при выходе его из апертуры игл Туохи и Крауфорда на ТМО на специально созданной модели было выполнено 285 стендовых экспериментов.

Интраоперационную оценку качества аналгезии выполняли с использованием 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

Статистическую обработку осуществляли на основе созданной базы персонифицированных данных. Статистическое описание, аналитическую группировку и углубленный статистический анализ проводили с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel и Microsoft Access. Обязательную оценку статистической значимости результатов вели с помощью доверительного критерия Стьюдента и критерия согласия Пирсона Х2 . Проверку распределения данных наблюдений на соответствие нормальному распределению выполняли с помощью критерия Шапиро-Уилка. С помощью дисперсионного анализа решали задачи оценки существенности влияния качественных факторов на результирующие показатели, для чего использовали варианты однофакторного и двухфакторного дисперсионного анализа. При подтверждении статистической значимости, с целью повышения наглядности результатов исследования, рассчитывали показатели относительного риска RR (relative risk, risk ratio).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее частым осложнением СМА была артериальная гипотония, которая отмечалась у 275 (29,8±1,5%) пациентов, в 29 (10,5±3,1%) случаях потребовавшая применение вазопрессоров (табл.2).



Таблица 2 - Осложнения спинальной анестезии

Вид анестезии/осложнения	СМА (n=925)	ЭА (n=1031)	КСЭА (n=147)
Гипотония	275 (29,7%)	228 (22,1%) поясничная Эпидуральная анестезия - 78 (14%), грудная - 150 (32%)	67 (45,5%) при операциях на нижних конечностях - 8 (18%) на брюшной полости - 59(57%)
Брадикардия	93 (10%)	62 (6%)	22 (15%)
Синдром ПГБ	62 (6,7%)	3 (0,3%)	1 (0,7%)
Парестезии	65 (7%)	88 (8,5%)	10 (7%)
Гипостезии	1 (0,1%)	2 (0,2%)	0
Обратимые нейропатии	1 (0,1%)	0	0
Судороги	0	1 (0,1%)	0
Диплопия	1 (0,1%)	2 (0,2%)	0
Нарушение слуха	6 (0,6%)	3 (0,3%)	0
Нейрогенный мочевой пузырь	1 (0,1%)	1 (0,1%)	0
ПОТР	148 (16%)	124 (12%)	26 (18%)
Инфекционные осложнения	0	1 (0,1%)	0
Повреждение ТМО	-	3 (0,3%) (поясничный уровень - 2 (0,2%); грудной - 1 (0,1%))	-
Асистолия	0	1 (0,1%)	0
Фибрилляция желудочков	1 (0,1%)	0	0
Летальность	1 (0,1%)	1 (0,1%)	0

Установлено, что факторами риска развития артериальной гипотонии при СМА являются сенсорный блок выше уровня ThV (85±0,8%) - RR=8,4; недостаточная предоперационная инфузионная терапия (84±1,0%) - RR=5,2; гиповолемия более 25% ОЦК (88±1,1%) - RR=3,6; высокий риск анестезии, IV-V класс по ASA (60±3,0%) - RR=2,6.

При ЭА также самое частое осложнение - артериальная гипотония, отмечалась в 22,1±1,5% случаев: при поясничной ЭА отмечалась у 78 пациентов (14±2,1%), а при грудной - у 218 пациентов (46±2,7%). Для лечения артериальной гипотонии вазопрессоры применялись в 5,4±0,3% наблюдений.

Брадикардия при СМА отмечена у 93 (10,1±1,7%) пациентов. Наиболее значимыми факторами риска брадикардии явились исходная ЧСС < 60 уд/мин (50±3,1%) - RR=7,1 и сенсорный блок выше уровня ThV (25% ± 1,2%) - RR=5,5. Другой значимый фактор риска - спинномозговая пункция выше уровня LIII-LIV (24+1,1%) - RR=7,9, ведущая к высокому распространению симпатической блокады, причиной которой в 45% был ошибочный выбор межостистого промежутка.

Синдром постпункционных головных болей (ПГБ) выявлен у 62 пациентов (6,7±1,7%): в возрасте от 17 до 30 лет - в 17,4% случаев, от 30 до 45 лет - в 8,4%, от 45 до 55 лет - в 2,6%, 55 лет и старше - в 0,4% случаев. При этом не выявлено статистически значимой зависимости частоты развития синдрома ПГБ от пола пациента. Высокая частота ПГБ при использовании игл типа Quinke калибра 22G отмечена в 17±1,4%, - RR=3.1, а при сочетании с выраженным дефицитом объема циркулирующей крови (25% ОЦК) риск ПГБ достигал 23±2,4% (RR = 4,1). Наиболее низкий риск ПГБ отмечался при использовании игл типа Whitacre 25G, который был равен 2,0±0,2% и (RR = 0,28) игл типа Atraucan 26G - 1±0,1% (RR =0,14).

Тошнота и рвота (ИОТР) в интраоперационном периоде при СМА отмечены в 16,0±1,6% случаев. Послеоперационная тошнота и рвота имели место в 80±2,2% случаев и были следствием ИОТР. Основными факторами риска этих осложнений являлись артериальная гипотония (47,0±1,5%); RR = 16,1; брадикардия (87±1,2%); RR = 10,8; наличие в анамнезе операций на органах брюшной полости (63 ±3,2%); RR = 4,8.

При ЭА непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки (ТМО) на поясничном уровне отмечалось у 6 пациентов (1,1±0,18%), в грудном отделе у 3 больных (0,6 ± 0,12%) (t Стьюдента = 2,2 при р < 0,05). В 25% случаев при катетеризации эпидурального пространства на поясничном уровне и в 7% случаев катетеризации в грудном отделе отмечена травматизация структур эпидурального пространства, проявляющаяся наличием следов крови при аспирационной пробе.

Для овладения техникой НАА (не менее 80% успешности пункций) необходимо выполнение, в среднем, 40±6 субарахноидальных пункций, ЭА на поясничном уровне - 50±5 пункций, на грудном уровне - 70±7 пункций (рис.1).

Достоверной разницы в конечном числе пункций, необходимом для освоения НАА, у клинических ординаторов и врачей со стажем не выявлено. Однако динамика процесса обучения в этих группах имела свои особенности, проявившиеся в неодинаковом распределении показателей успешности пункций (Х2= 51,24, при р<0,01), которое было обусловлено особенностями когнитивного периода обучения молодых врачей, объясняемого спецификой процессов усвоения и закрепления навыков лицами, не отягощенными собственным опытом (рис. 2, 3).

Рис. 1. Успешность выполнения спинальной пункции



Рис. 2. Успешность пункции эпидурального пространства на поясничном уровне

Достоверной разницы в конечном числе пункций, необходимом для освоения НАА, у клинических ординаторов и врачей со стажем не выявлено. Однако динамика процесса обучения в этих группах имела свои особенности, проявившиеся в неодинаковом распределении показателей успешности пункций (Х2= 51,24, при р<0,01), которое было обусловлено особенностями когнитивного периода обучения молодых врачей, объясняемого спецификой процессов усвоения и закрепления навыков лицами, не отягощенными собственным опытом (рис. 2, 3).



Рис. 3. Успешность выполнения эпидуральной пункции на грудном уровне

Технические особенности НАА

Величины зон безопасности в разных отделах позвоночника при использовании игл Крауфорда и Туохи представлены в табл. 3 и 4.

Таблица 3 - Величины зон безопасности в разных отделах позвоночника при использовании игл Крауфорда и Туохи

Тип иглы	Уровень пункции позвоночника
	Среднегрудной	Поясничный
	Угол пункции	Угол пункции
	30є	35є	40є	45є	75є	80є	85	90є
Crawford 16G	5,7	5,3	5,0	4,9	4,5	4,2	4,0	3,9
Crawford 17G	5,8	5,4	5,1	4,9	4,6	4,4	4,2	4,0
Crawford 18G	5,9	5,4	5,1	4,9	4,7	4,5	4,3	4,1

При эпидуральной пункции срединным доступом иглой Крауфорда величина зоны безопасности в среднегрудном отделе - от 4,9 мм до 5,9 мм, а в поясничном отделе - от 3,9 мм до 4,7 мм.



Таблица 4 - Величины зон безопасности в разных отделах позвоночника при использовании игл Туохи

Тип иглы	Уровень пункции позвоночника
	Среднегрудной	Поясничный
	Угол пункции	Угол пункции
	30є	35є	40є	45є	75є	80є	85	90є
Tuohy 16G	3,6	2,7	2,1	1,6	2,4	2,3	2,2	2,2
Tuohy 17G	4,2	3,3	2,6	2,2	3,0	2,9	2,8	2,8
Tuohy 18G	4,3	3,4	2,8	2,3	3,1	3,0	3,0	2,9

При использовании иглы Туохи величина зоны безопасности в среднегрудном отделе - от 1,6 мм до 4,3 мм, а в поясничном отделе от 2,2 мм до 3,1 мм. Зависимость величины зон безопасности от типа иглы и угла пункции подтверждена результатами двухфакторного дисперсионного анализа (Ртип иглы<0,05; Ругол пункции<0,01).

Таким образом, риск непреднамеренной пункции ТМО эпидуральной иглой в поясничном отделе существенно больше, чем в грудном и достоверно выше при использовании иглы Туохи по сравнению с иглой Крауфорда. Вероятность риска непреднамеренной пункции ТМО достоверно снижается при уменьшении угла пункции. Кроме этого, постоянная длина перфорирующей части иглы Туохи, не зависящая от угла пункции, способствует уменьшению зон безопасности и увеличению вероятности непреднамеренной пункции ТМО.

В эксперименте при измерение давления на ТМО, оказываемого катетером, вводимым через иглу Крауфорда и Туохи установленных под углом 900 и зоне безопасности менее 5 мм, величина давления составляет 3 ± 0,2 кг/мм2 и 2 ± 0,2 кг/мм2 (р<0,05) соответственно. Уменьшение угла пункции, при постоянной величине зоны безопасности, снижает величину давления катетера.

Применение НАА при бедренно-подколенном шунтировании

Оценка развития клиники сегментарной блокады показала, что при модифицированной методике ЭА по сравнению с традиционной ЭА сокращается время развития анестезии: при использовании лидокаина - на 21,7% (р<0,05), бупивакаина на 15,3% (р<0,05), ропивакаина на 16,8 % (р<0,05). Уменьшается и доза анестетика, необходимая для развития анестезии: лидокаина на 24,6% (р<0,05), ропивакаина - на 19,5% (р<0,05). При «модифицированной» методике КСЭА на развитие анестезии доза бупивакаина уменьшается на 27% (p<0,05). У 77% пациентов при модифицированной ЭА, а при КСЭА у 87% к началу операции развилась клиника унолатеральной анестезии (табл. 5).

В конце первого часа ЭА максимальный уровень сенсорного блока на стороне операции при модифицированной методике достигал Th12, а на противоположной стороне только L2. При традиционной ЭА уровень сенсорной блокады распространялся с двух сторон до Th11, а симпатической - Th9. При модифицированной КСЭА максимальный уровень сенсорного блока достигал Th12, а симпатической блокады - Th11, тогда как, при традиционной методике уровень сенсорной блокады составил Th10±, а симпатической блокады - Th8.

Таблица 5 - Клиническая характеристика различных методик ЭА и КСЭА при бедренно- подколенном шунтировании (M ± m)

Показатель	Виды анестезии
	Модифицированная ЭА (n=44)	Традиционная ЭА (n=46)	Модифицированная КСЭА (n=15)	Традиционная КСЭА (n=15)
Уровень сенсорной блокады	Th12 а (L1-Th10)	Th11(Тh12-Th9)	Th11 а (Th12-Th10)	Th10(Тh11-Th8)
Уровень симпатической блокады	Th10 а (Тh11-Th8)	Th9(Тh11-Th6)	Th9 а (Тh12-Th9)	Th8(Тh9-Th6)
Степень моторной блокады нижних конечностей	2,4±0,1 а	1,9±0,2	3.0±0.0	3.0±0.0
Монолатеральная анестезия (n,%)	14 (77%)	0	13(87%)	0

а - р<0,05 по отношению к соответствующему показателю традиционной методики.

При модифицированной ЭА степень моторной блокады на заинтересованной нижней конечности: при использовании маркаина на 14,3% (p<0,05), а лидокаина на 16,7% (p<0,05) выше по сравнению с традиционной ЭА. Таким образом, при модифицированных методиках ЭА и КСЭА уровень сенсорной и симпатической блокад существенно меньше по сравнению с традиционными методиками.

На этапе развития анестезии ОПСС снижалось в группе модифицированной ЭА на 11,9% (p<0,05), САД на 11,1% (p<0,05) по отношению к исходному показателю, а при традиционной ЭА - на 25,8% (p<0,05), и на 18,0% (p<0,05) соответственно. При модифицированной КСЭА ОПСС уменьшалось на 12,8% (p<0,05), САД на 7,2% (p<0.05), тогда как при традиционной КСЭА - на 23,5% (p<0,05) и на 15,4% (p<0,05) соответственно.

На этапе восстановления кровотока ОПСС снижалось в группе с модифицированной ЭА на 8,8% (р<0,05), САД - на 20,8% (p<0,05), при традиционной ЭА - на 28,4% (р<0,05) и САД на 25,9% (p<0,05) соответственно. При модифицированной КСЭА ОПСС снижалось на 14,7% (p<0,05), САД на 15,9% (p<0.05), а при традиционной - на 32,5% (p<0,05) и 24,3% (p<0,05) соответственно. На этапе окончания операции ОПСС снижалось в группе с модифицированной ЭА на 5,5%, САД - на 12,5% (p<0,05), при традиционной ЭА - на 9,9% и САД на 15,0% (p<0,05) соответственно. При модифицированной КСЭА ОПСС снижалось на 17,3% (p<0,05), САД на 15,1% (p<0,05), а при традиционной - на 32,2% (p<0,05) и 18,0% (p<0,05) соответственно. Клинические признаки ухудшения коронарного кровотока наблюдались у 4,3% пациентов, которым применялась традиционная ЭА. Из приведённых данных следует, что модифицированных методики НАА сопровождаются менее выраженными изменениями гемодинамики по сравнению с традиционными методами.

На травматичном этапе операции в группах ЭА выявлено увеличение концентрации кортизола на 22,2%, (p<0,05), глюкозы в крови на 11% (p<0,05), в конце операции указанные показатели возросли на 25% (p<0,05) и 21%(p<0,05) соответственно (табл.6).

Таблица 6 - Показатели динамики экскреции норадреналина и концентрации кортизола и глюкозы в зависимости от вида анестезии при бедренно-подколенном шунтировании (M±m).

Этап исследования	Группа	Концентрация норадреналина в моче, ммоль/л	Концентрация кортизола в плазме крови, ммоль/л	Концентрация глюкозы в крови, ммоль\л
Исходные данные	Эпидуральная анестезия (n=15)	5,5± 0,5	374± 37	4,7±0,2
	Комбинированная СЭА (n=15)	5,0± 0,6	435± 28	4,9±0,2
Травматичный этап операции (включение кровотока)	Эпидуральная анестезия (n=15)	-	457± 22 а	5,2±0,2 а
	Комбинированная СЭА (n=15)	-	480±55	5,4±0,3
Конец операции	Эпидуральная анестезия (n=15)	6,8± 0,5 а	467±39 а	5,7±0,4 а
	Комбинированная СЭА (n=15)	6,4± 0,5 а	507± 31 а	5,8±0,2 а

а - достоверность р<0,05 по отношению к исходному показателю внутри группы.

При КСЭА изменения уровней кортизола и глюкозы выявлены только в конце операции и составили 16,6% (p<0,05) и 18,4% (p<0,05) соответственно.

Экскреция норадреналина с мочой увеличивалась на этапе окончания операции в обеих группах ЭА на 23,6% (р<0,05), при КСЭА на 28% (p<0,05).

Достоверных изменений показателей ПОЛ и ОМ на этапе развития анестезии между группами не выявлено. На этапе восстановления кровотока в нижней конечности изменения ПОЛ и ОМ в группах носили однотипный характер: концентрация ГSТ снижалась на 32,7% (р<0,05), ГР - на 29,4% (р<0,05), К - на 18,7% (р<0,05), СОД - на 41% (р<0,05), SH - групп на 33% (р<0,05), при нарастании МДА на 36% (р<0,05) и повышение проницаемости мембран эритроцитов на 33% (р<0,05). Таким образом, НАА, не оказывая существенного влияния на ПОЛ и ОМ, не предупреждают активацию этих процессов в ответ на развитие реперфузионного синдрома.

В первые сутки послеоперационного периода при использовании ЭА в I группе уровень аналгезии составил 2,3±0,2 балла по ВАШ, во II группе - 3,1±0,2 балла по ВАШ, в III группе - 2,0±0,2 бала по ВАШ. Артериальная гипотония развилась в 7%, 17% и 8% случаев соответственно, что приводило к временному отказу от эпидурального обезболивания. На фоне ЭА отмечено снижение частоты возникновения тошноты и рвоты до 7-12%, по сравнению с группой пациентов, которым применялись наркотические аналгетики, где данное осложнение отмечено в 25% (табл. 7).

Таблица 7 - Клиническая характеристика послеоперационной аналгезии

Показатель	Исследуемые группы
	I (n=45)	II (n=15)	III (n=15)	IV (n=20)
ВАШ	2,3 ± 0,2 а,б	3,1 ± 0,2	2,0 ± 0,2 а,б	4,3 ± 0,2 а
Частота гипотоний	3 (7%)	3 (17%)	1 (8%)	-
Моторная блокада нижних конечностей	0	1,3 ± 0,2	0,4 ± 0,04 а	-
Зуд	-	-	-	3 (15%)
Задержка мочеиспускания	9 (20%)	3 (21%)	2 (12%)	3 (15%)
ПОТР	3 (7%)	2 (12%)	1 (8%)	5 (25%)

а - р < 0,05 по отношению к II группе

б - р < 0,05 по отношению к IV группе

Качество интраоперационной анестезии субъективно расценили на «хорошо» и «отлично» при модифицированной ЭА - 76,9% пациентов, при традиционной ЭА - 71,6% больных, а при обоих вариантах КСЭА - 100% пациентов. Таким образом, пациенты при бедренно-подколенном шунтировании субъективно отдают предпочтение КСЭА и ЭА по сравнению с традиционными методами НАА.

Применение НАА при эндопротезировании тазобедренного сустава

Развитие сенсорного блока до уровня Th10: при СМА, КСЭА и ЭА отмечено на 11,2±0,5 мин, 12,1±0,6 мин, и 29,7±2,3 мин (p<0,01) соответственно. Максимальный уровень сенсорной блокады при СМА достигал Th7, а симпатической блокады - Th5, при КСЭА Th9, и Th8 (p<0,05) соответственно. При ЭА уровень сенсорной и симпатической блокады был соответственно Th8, Th6 (табл. 8).

Степень моторной блокады нижних конечностей к началу операции в группах СМА и КСЭА достигала максимальных величин - 3,0 ± 0 степени, что достоверно превышало соответствующий показатель при ЭА 2,2±0,1 (p<0,05).

В группе пациентов, которым применяли ЭА, для повышения качества анестезии использовать наркотические аналгетики (у 34,5% пациентов) и седативных препаратов (у 73,5% пациентов). У одного пациента (3%) в связи с неэффективностью ЭА пришлось изменить тактику анестезии и прибегнуть к МОА. Клиническая оценка НАА указывает на более высокую качественную характеристику КСЭА.

На этапе развития анестезии ОПСС снижалось в группе СМА на 35,1% (p<0,01), а САД на 21,1% (p<0,01), при КСЭА на 22,4% (p<0,01), и 15,7% (p<0,05) соответственно, а в группе ЭА на 21,2% (p<0,01) и 15,0% (p<0,05). На этапе развития анестезии снижение САД было в среднем больше в группе СА на 12,7% (p<0,05), по сравнению с КСЭА, и на 13,9% (p<0,05) по сравнении с ЭА. На травматичном этапе эти изменении были ещё более выражены. Степень снижения САД при СМА была выше, чем при КСЭА на 13,6% (p<0,05), и 14,5% (p<0,05), чем при ЭА. В конце операции отличия в степени снижения САД и ОПСС сохранялись между группами СМА и КСЭА. Данные различия можно объяснить более высоким максимальным уровнем симпатической блокады у пациентов группы СМА. Таким образом, менее выраженные гемодинамические изменения происходят в группах пациентов с КСЭА и ЭА.

На травматичном этапе операции во всех группах было выявлено увеличение концентрации кортизола: при СМА на 17,0% (p<0,05), при КСЭА на 18,5% (p<0,05), а при ЭА и МОА на 31,2% (p<0,05) и 87,3% (p<0,01) соответственно по сравнению с исходным уровнем. Повышение уровня глюкозы были отмечены только у пациентов группы ЭА на 45,3% (p<0,05) и МОА на 81,8 % (p<0,01). В конце операции увеличение уровня кортизола и глюкозы по отношению к дооперационному уровню было достоверным во всех группах: при СМА на 19,2% (p<0,05) и 14,8 % (p<0,05), при ЭА на 36,2% (p<0,01) и 35,8%(p<0,05), при КСЭА на 20,3% (p<0,05) и 13,8% (p<0,05), а при МОА на 71,9%(p<0,01), и 72,7% (p<0,01) соответственно. Экскреция норадреналина с мочой увеличивалась на этапе окончания операции во всех группах: СМА на 25,9 % (p<0,05), ЭА на 41,5% (р<0,05), КСЭА на 23,5% (p<0,05), а МОА на 100 % (p<0,01).

Таблица 8 - Показатели динамики экскреции норадреналина и концентрации кортизола и глюкозы в зависимости от вида анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава (M±m).

Этап исследования	Группа	Исходные данные	Травматичный этап операции	Конец операции
Концентрация норадреналина в моче, нмоль/л	ЭА (n=7)	5,3±0,5	-	7,5±0,6 а
	CМA (n=7)	5,4±0,5	-	6.8±0,4
	КСЭА(n=7)	5,1±0,5	-	6,1±0,6
	МОА (n=7)	5,5±0,6	-	11,0±0,5 а
Концентрация кортизола в плазме, нмоль/л	ЭА (n=12)	401,0±35,0	526,0±49,0 а	546 ±31 а
	CМA (n=12)	396,0±29,0	463,0±25,0 а	472±27 а
	КСЭА(n=12)	385,0±27,0	456,0±26,0 а	463±23 а
	МОА (n=12)	417,0±26,0	781,0±57,0 а	717±49 а
Концентрация глюкозы в крови, ммоль/л	ЭА (n=12)	5,3±0,2	7,7±0,6а	7,2±0,6а
	CМA (n=12)	5,4±0,3	6,0±0,2	6.2±0,2
	КСЭА(n=12)	5,1±0,3	5,7±0,4	5,8±0,2
	МОА (n=12)	5,5±0,3	10,0±0,4 а	9,5±0,5 а

а - р<0,05 по отношению к соответствующему исходному показателю

На всех этапах исследования в группах ЭА и МОА отмечен достоверно более высокий прирост уровня глюкозы, кортизола и норадреналина в сравнении с группами СМА и КСЭА, что указывает на более качественную антиноцицептивную защиту при методиках СМА и КСЭА.

Исследование показателей ПОЛ и ОМ установило, что достоверные изменения на этапе развития анестезии отмечены только в группе МОА: концентрация ГST уменьшается на 17,8% (р<0,05), ГР на 15,5% (р<0,05), а К на 15,2% (р<0,05), по отношению к исходному уровню. На травматичном этапе при НАА изменения носили в целом одноправленный характер: так в группе ЭА: ГST снижается на 21,5% (р<0,05), ГР на 24% (р<0,05), К на 17,2% (р<0,05), СОД на 22,5% (р<0,05), а МДА увеличивается на 14,9% (р<0,05);в группе СМА: ГST снижается на 23,5% (р<0,05), ГР на 21,6% (р<0,05), К на 14,7% (р<0,05), СОД на 15,9% (р<0,05), а МДА увеличивается на 17,3% (р<0,05); в группе КСЭА: ГST снижается на 22,9% (р<0,05), ГР на 19,7% (р<0,05), К на 14,5% (р<0,05), СОД на 16,2% (р<0,05), а МДА увеличивается на 15,8% (р<0,05). В группе пациентов с МОА изменения были более выраженными: Г-S-T снижалось на 36,9% (р<0,01), ГР на 31,9% (р<0,01), К на 26,1% (р<0,01), СОД на 29,7% (р<0,01), а уровень МДА увеличивался на 28% (р<0,01). К концу операции активность процессов ПОЛ и ОМ возрастает еще выше, при этом происходит повышение проницаемости мембран эритроцитов в группе пациентов с МОА на 28% (р<0,05), ЭА на 19% (p<0,05), СМА на 15% (p<0,05) и КСЭА на 17% (p<0,05) по отношению к показателям дооперационного уровня. Полученные данные указывают, что НАА не оказывает выраженного влияния на ПОЛ и ОМ, но не может предупредить выраженную их активацию, связанную с использованием костного цемента.

В первые сутки послеоперационного периода при использовании ЭА в I группе уровень аналгезии составил 2,6±0,1 балла по ВАШ, во II группе - 3,3 ±0,2 балла по ВАШ, в III группе - 2,2±0,2 балла по ВАШ, в IV группе 4,7 ±0,2 балла (табл. 9).



Таблица 9 - Сравнительная характеристика различных способов послеоперационной аналгезии (М±m)

Показатель/группа	I (n=45)	II (n=15)	III (n=15)	IV (n=26)
ВАШ	2,6 ± 0,1 а,б	3,3 ± 0,2 б	2,2 ± 0,2 а,б	4,7 ± 0,2 а
Частота гипотоний	4 (9%)	3 (22%)	2 (13%)	-
Моторная блокада нижних конечностей	0	1,3 ± 0,2	0,4 ± 0,1 а	-
Зуд	-	-	-	7(26,9%)
Задержка мочеиспускания	6 (13,3%)	6 (40%)	3 (20%)	3 (11,5%)
ПОТР	3 (7%)	2 (12%)	1 (8%)	9 (34,6%)

а - р < 0,05 по отношению к II группе

б - р < 0,05 по отношению к IV группе

Эпизоды возникновения артериальной гипотонии были отмечены соответственно по группам в 9%, 22% и 13% случаев, что приводило к временному отказу от проведения эпидуральной аналгезии. В I группе синдром ПОТР отмечен в 7% случаев, во II группе - 12%, в III - 8%, а в IV - 34,6 %.

Качество интраоперационной анестезии субъективно расценили на «хорошо» и «отлично» при МОА - 73,1 % пациентов, при ЭА - 82,3 % больных, при СМА - 91,4 % пациентов, при КСЭА 95,2 % больных. Полученные данные субъективной оценки качества анестезии и послеоперационного обезболивания отдают предпочтение из методик НАА - КСЭА.

Клиническое применение нейроаксиальных анестезии при гинекологических реконструктивно-пластических операциях

Оценка клиники сегментарной блокады показала, что развитие сенсорного блока до уровня Th10 при СМА и КСЭА происходило на 10,5±0,5 мин и 11,6±0,6 мин соответственно. При ЭА этот показатель составил 25,8±2,2 мин (лидокаин) и 34,2±2,1 мин (бупивакаин). Максимальный уровень сенсорной блокады при СМА достигал Th7а симпатической блокады - Th6, при КСЭА Th8, и Th7 (p<0,05) соответственно. При ЭА уровень сенсорной и симпатической блокады был Th8, Th7 соответственно (табл. 10).

Степень моторной блокады нижних конечностей к началу операции в группах СМА и КСЭА достигала максимальных величин - 3 степени, что достоверно превышало соответствующий показатель при ЭА лидокаином - 2,2 ± 0,1 ст. (p<0,01) и ЭА бупивакаином - 2,4 ± 0,1 ст. (р<0,05).

Таблица 10 - Клиническая характеристика различных методик нейроаксиальных блокад при реконструктивно-пластических операциях.

Показатель	Виды анестезии
	СМА	ЭА	КСЭА
	Бупивакаин 0,5 % (n=43)	Лидокаин 2% n=20)	Бупивакаин 0,5 % (n=15)	Бупивакаин 0,5 % (n=31)
Доза анестетика на развитие анестезии (мг)	16,0±1.0	440±60	87,5±12,5	13,0±0,5 а
Время достижения сенсорного уровня Th10 (мин)	10,5±0,5	25,8±2,2	34,2±2,1	11,6±0,6
Уровень сенсорной блокады	Th7 (Тh8-Th5)	Th8 (Тh10-Th7)	Th8 (Тh10-Th7)	Th8 а (Тh10-Th7)
Уровень симпатической блокады	Th6 (Тh8-Th4)	Th7 (Тh9-Th6)	Th7 (Тh9-Th6)	Th7 а (Тh9-Th6)
Степень моторной блокады нижних конечностей	3	2,2±0,2 а	2,6±0,1 а	3

а - p<0,05, по отношению к СМА.

В группе пациентов, которым применяли ЭА, для повышения качества анестезии наркотические аналгетики использовались в ходе операции у 85% пациентов, седативные препараты - у 71% больных. У двух пациенток (5,7%) из группы ЭА и одной пациентки (2,9%) из группы СМА в связи с неэффективностью блока применили МОА. Клиническая оценка НАА выявила более высокие качественные характеристики КСЭА.

На этапе развития анестезии ОПСС снижалось в группе СМА на 35,7% (p<0,05), а САД на 25,4% (p<0,05), при КСЭА - на 15,3% (p<0,05), и 10% (p<0,05) соответственно, а в группе ЭА - на 15,2% (p<0,05). и 8% (p<0,05) соответственно. Снижение ОПСС в группе СМА было больше на 20,4% (p<0,05) по сравнению с КСЭА и на 20,5% (p<0,05) по сравнению с ЭА, а снижение САД соответственно на 15,4%(p<0,05) и на 17,4(p<0,05) соответственно. В ходе операции разница между уровнем снижения ОПСС и САД в группах с нейроаксиальными анестезиями уменьшалась: в группе СМА ОПСС снижалось на 29,4% (p<0,05), а САД на 25,1% (p<0,05), в группе ЭА - на 25,6% (p<0,05) и 20,9% (p<0,05) соответственно, в группе КСЭА - на 18,9% (p<0,05) и 13,9% (p<0,05) соответственно. В конце операции достоверная разница между степенью снижения ОПСС и САД наблюдалась только между группами КСЭА и СМА. Указанные изменения связаны с тем, что в ходе операции максимальный уровень симпатической блокады при СМА начинает снижаться, а при ЭА наоборот увеличивается. Для коррекции артериальной гипотонии у 4 (9,3%) пациенток группы СМА применялись вазопрессоры. Таким образом, выявлена корреляция между уровнем симпатической блокады и степенью снижения ОПСС и САД. Полученные результаты указывают на более благоприятные изменения гемодинамики в группах пациенток с КСЭА и ЭА.

Как показано в табл. 11 на травматичном этапе операции в группе ЭА и МОА выявлено увеличение концентрации кортизола на 36%, (p<0,05) и 55,6% (p<0,05) соответственно и глюкозы в крови на 20,8% (p<0,05) и 35,4% (p<0,05).

Таблица 11 - Показатели динамики экскреции норадреналина и концентрации кортизола и глюкозы в зависимости от вида анестезии при гинекологических реконструктивно-пластических операциях (М ± m)

Этапы исследования	Группа	Исходные данные	Травматичный этап	Конец операции
Концентрация норадреналина в моче, нмоль/л	СМА (n=7)	6,2 ± 0,9	-	9,5 ± 1,3 а,б
	ЭА (n=7)	6,0 ± 0,5	-	10,3 ± 0,5 а,б
	КСЭА (n=7)	5,8 ± 0,4	-	8,6 ± 0,8 а,б
	МОА (n=7)	5,7 ± 0,6	-	15,4 ± 2,1 а
Концентрация кортизола в плазмае крови, нмоль/л	СМА (n=12)	390 ± 35	437 ± 41 б	495 ± 25 а,б
	ЭА (n=12)	415 ± 27	564 ± 21 а, б	598± 33 а,б
	КСЭА(n=12)	403 ± 23	455 ± 27 б	520 ± 27 а,б
	МОА (n=12)	435 ± 40	677 ± 50 а, б	721 ± 61а
Концентрация глюкозы в крови, ммоль/л	СМА (n=12)	5,0 ± 0,3	5,8 ± 0,5	6,0 ± 0,3 а,б
	ЭА (n=12)	5,3 ± 0,3	6,4 ± 0,3 а	7,6 ± 0,3 а,б
	КСЭА(n=12)	5,2 ± 0,2	5,7 ± 0,4	6,1 ± 0,3 а,б
	МОА (n=12)	4,8 ± 0,4	6,5 ± 0,6 а	8,5 ± 0,4

а - р<0,05 по отношению к исходному показателю внутри группы.

- достоверность p < 0,05 по отношению к соответствующему показателю МОА.

В группах СМА и КСЭА достоверных изменений на этом этапе не отмечено. На этапе окончания операции достоверное увеличение уровня кортизола и глюкозы по отношению к исходному уровню отмечалось во всех группах: при МОА на 65,7% (р<0,01) и 77% (р<0,01), ЭА - на 44% (р<0,05) и 43,4% (р<0,05), СМА - на 27% (р<0,05) и 20% (р<0,05), а при КСЭА - на 29% (р<0,05) и 17,3% (р<0,05) соответственно. Экскреция норадреналина с мочой увеличивалась на этапе окончания операции во всех группах: при ЭА на 71,7% (р<0,05), МОА - на 170,2% (р<0,05), СМА - на 53,2 % (р<0,05), а при КСЭА - на 48,3% (p<0,05).

Проведённые исследования показывают, что ЭА по сравнению со СМА и КСЭА не обеспечивает достаточную блокаду антиноцицептивной импульсации. Меньшая эффективность ЭА может объясняться недостаточной блокадой корешков сакрального отдела спинного мозга, которые играют важную роль в иннервации органов малого таза.

Анализ динамики ПОЛ и ОМ выявил, что изменения в группах пациенток с НАА носят в целом однотипный характер. По окончании операции у пациенток в группах СМА, ЭА и КСЭА отмечались достоверное снижение уровня ГST на 13,1% (p<0,05), 17,0% (p<0,05) и 14,2% (p<0,05) соответственно, уровня ГР на 12,9% (p<0,05), 16,3% (p<0,05) и 14,7% (p<0,05) соответственно, при параллельном повышение уровня СОД на 21,0% (p<0,05), 17,3% (p<0,05) и 20,9% (p<0,05) соответственно в сравнении с исходными показателями.

В ответ на снижение уровня ГР происходит компенсаторная реакция со стороны ферментного звена антиоксидантной системы - увеличение СОД. Обращает на себя внимание отсутствие достоверных изменений других показателей ОМ, а также промежуточных и конечных продуктов ПОЛ. В тоже время в группе с МОА по окончании операции отмечаются изменения концентрации всех исследуемых показателей: ГST уменьшается на 24,9% (р<0,05), ГР - на 26,8% (р<0,05), К - на 13,9% (р<0,05), СОД - на 16,0% (р<0,05), SH-группы - на 23,2% (р<0,05), а уровень МДА увеличивался на 21% (р<0,05) по отношению к исходным данным. Повышение проницаемости мембран эритроцитов отмечается только в группе МОА на 21% по отношению к исходному уровню (р<0,05). Наблюдаемое уменьшение уровня содержания ГSТ, ГР, К, SH-групп и фермента АОЗ - СОД на фоне увеличения конечного продукта метаболизма перекиси МДА говорит об активации процессов окислительного метаболизма при МОА. В тоже время НАА оказывает активирующего влияния на процессы ПОЛ и ОМ и более эффективно предупреждает их развитие в ответ на операционную травму.

В первые сутки послеоперационного периода при использовании ЭА в I группе уровень аналгезии составил 2,1±0,2 балла по ВАШ, во II группе - 3,2±0,2 балла, в III группе - 1,7±0,2 балла, в IV группе 4,5±0,2 балла (табл. 12).

Таблица 12 - Сравнительная характеристика различных способов послеоперационной аналгезии (М±m)

Показатель/группа	I (n=30)	II (n=15)	III (n=15)	IV (n=25)
ВАШ	2,1 ± 0,2 а,б	3,2 ± 0,2 б	1,7 ± 0,2 а,б	4,5 ± 0,2 а
Частота гипотоний	2 (6,7%)	5 (33,3%)	2 (13,3%)	-
Моторная блокада нижних конечностей	0	1,5 ± 0,2	0,5 ± 0,1 а	-
Зуд	0	0	0	4 (17,5%)
Задержка мочеиспускания	28 (93,3%)	14 (93,3%)	13 (86,7%)	20 (80%)
ПОТР	2 (6,7%)	5 (33,3%)	2 (13,3%)	13(52,5%)

а - р < 0,05 по отношению к II группе

б - р < 0,05 по отношению к IV группе

Эпизоды возникновения артериальной гипотонии были отмечены в I, II и III группах в 6,7%, 33,3% и 13,3% случаев соответственно, что приводило к временному отказу от проведения ЭА.

Качество интраоперационной анестезии субъективно расценили на «хорошо» и «отлично» при МОА - 75 %, ЭА - 80 %, СМА - 86,7 %, КСЭА 92 % пациентов. При ЭА были получены в 17,7% низкие оценки, причинами которых являлись дискомфорт и недостаточная аналгезия, связанная с мозаичностью блокады, что у двух пациенток потребовавших переход на МОА. Причинами низких оценок при КСЭА и ЭА являлись эпизоды тошноты и дискомфорта связанные с артериальной гипотонией.

Синдром ПОТР отмечен в I группе в 6,7% случаев, во II группе - 33,3%, в III - 13,3%, а в IV достигал 52,5 %. Во II группе отмечалось моторная блокада нижних конечностей оцениваемая в 1,5±0,2 балла. После реконструктивно-пластических гинекологических операций качество послеоперационного обезболивания и субъективная оценка аналгезии при использовании продленной ЭА существенно выше, чем традиционное назначение наркотических аналгетиков.

Таким образом, по качественным характеристикам нейроаксиальных блокад при реконструктивно-пластических операциях в гинекологии следует отдать предпочтение КСЭА и СМА.

Клиническое применение нейроаксиальных анестезий при операциях в абдоминальной хирургии.

Проведенный анализ гемодинамики выявил, что в ходе операции возникают достоверные различия ЦГ между I и II группой по уровню снижения САД и ОПСС. Так во II группе САД и ОПСС достоверно ниже соответствующих показателей I группы в ходе операции на 14% и 13,3% (p< 0.05), на травматичном этапе САД ниже на 13,6% при недостоверных отличиях по ОПСС, а в конце операции на 14,4% и 11,1% (p< 0.05).

У 10 (18,2%) пациентов II группы для коррекции артериальной гипотонии во время операции использовали вазопрессоры, а у пациентов I группы только у 3 (4%) в ходе операции. Таким образом, более благоприятные изменения ЦГ происходят в группе пациентов МОА в комбинации с ЭА в сравнении МОА и КСЭА.

Как показано в табл. 13 увеличение концентрации кортизола и глюкозы на травматичном этапе было отмечено только у пациентов III группы, соответственно на 81% (р<0,05) и 64% (p<0,05) по отношению к исходному уровню.

Таблица 13 - Показатели динамики экскреции норадреналина с мочой и концентрации кортизола и глюкозы в крови в зависимости от вида анестезии при операциях на органах брюшной полости (М ± m).

Этапы исследования	Группа	Исходные данные	Травматичный этап	Конец операции
Концентрация норадреналина в моче, нмоль/л	МОА+ЭА(n=7)	7,2±0,6	-	8,8±0,6 а,б
	МОА+КСЭА(n=7)	7,9±0,5	-	9,4±0,5 а,б
	МОА(n=7)	6,8±0,5	-	16,1±2,2 а,б
Концентрация кортизола в плазме крови, нмоль/л	МОА+ЭА(n=15)	413±39	500±43 б	570±37 а,б
	МОА+КСЭА(n=15)	394±35	445±21 б	577±41 а,б
	МОА(n=12)	421±46	762±49 а	796±58 а
Концентрация глюкозы в крови, ммоль/л	МОА+ЭА(n=15)	5,0±0,3	5,7±0,4 б	6,4±0,3 а,б
	МОА+КСЭА(n=15)	4,8±0,4	5,4±0,5 б	5,9±0,4 а,б
	МОА(n=12)	4,5±0,5	7,4±0,6 а	7,5±0,5 а

а - р<0,05 по отношению к исходному показателю внутри группы.

б - достоверность p < 0,05 по отношению к соответствующему показателю МОА.

По окончании операции достоверное увеличение концентрации кортизола наблюдались в I, II и III группах соответственно на 38% (р<0,05), 46% (р<0,05) и 89% (р<0,05), а глюкозы на 28% (р<0,05), 23,9% (р<0,05) и 66,7% (р<0,05). Отмечена достоверная разница прироста концентрации кортизола между группами: в III группе он увеличился на 51% (р<0,05) по сравнению с I группой и на 43%(р<0,05) по сравнению со II группой. Прирост уровня глюкозы между группами также был достоверен: в III группе он увеличился на 38,7% (р<0,05) по сравнению с I группой и на 43,8% (р<0,05) по сравнению со II группой Увеличение экскреции норадреналина по окончании операции наблюдалось в I, II, III группах соответственно на 22,2 % (р<0,05), 19,0% (р<0,05), 137% (р<0,05), в сравнении с дооперационным уровнем. Отмечена достоверная разница прироста этого показателя между группами: в III группе он увеличился на 114,8% (р<0,05) по сравнению с I группой и на 118% (р<0,05) по сравнению со II группой. Таким образом, включение ЭА или КСЭА как компонента анестезиологического обеспечения значительно повышает уровень антиноцицептивной защиты и предупреждает выраженную активацию гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы.