Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-патогенетические механизмы развития внешне- и внутрисекреторной недостаточности при хроническом панкреатите

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

поджелудочный панкреатит хронический

Актуальность темы. Хронический панкреатит (ХП) до сих пор остается сложной проблемой клинической терапии и хирургии. Несмотря на многочисленные работы, посвященные ХП, до конца остается неясным патогенез этого заболевания. Распространенность ХП варьирует от 0,4 до 5%. В 70 - 80% этиологической причиной ХП является злоупотребление алкоголем [Маев В.И., 2005; Dominguez-Munoz J.E.,2007].

Для развития ХП требуется одновременное воздействие нескольких повреждающих факторов. Таковыми являются экзо - и эндотоксины, метаболическое состояние ткани ПЖ, иммуноопосредованные факторы, приобретенная стриктура панкреатического протока и другие. Существенный вклад в современное понимание патогенеза ХП внесло открытие генов наследственного панкреатита [Formark C.E.,2005; Noone P.G., Zhou Z, 2001]. В развитии и течении ХП существенную роль играют нарушения функциональной активности иммунокомпетентных клеток, в частности Т-лимфоцитов-хелперов, продуцирующих цитокины. Последние образуют в организме универсальную информационно-коммуникационную систему, регулирующую физиологические, воспалительные, иммунные, пролиферативные процессы формирования фиброза [Emmrich J., Weber I., Nausch M., et al.,1998]. Из всего многообразия причин возникновения ХП на особом месте находится курение и употребление алкоголя [Lindkvist B. et al.,2008; Schneider A. 2007].

Дуоденопанкреатический контур регуляции и саморегуляции секреции электролитов и ферментов достаточно сложен и многокомпонентен по своим механизмам, мультипараметричен по рецептируемым составляющим секреции, особенно в управлении высвобождения панкреатических ферментов [Яковенко Э. П., 2007; Коротько Г.Ф., Восканян С.Э, 2003].

В клиническом плане ХП представляет собой динамическое заболевание, эволюция которого определяется причиной, вызвавшей панкреатит, активностью воспалительного процесса, развитием фиброзных изменений ткани ПЖ. Прогрессирование функциональной недостаточности ПЖ при ХП влияет на качество жизни больных, прогноз заболевания и зависит от стадии заболевания [Whitcomb D., 2008, Czako L. et al., 2009].

ХП - заболевание, которое трудно диагностировать и лечить. Это обусловлено низкой чувствительностью функциональных тестов и методов визуализации ПЖ. Проблема диагностики ХП до настоящего времени не может считаться решенной. Симптоматология поражения ПЖ не имеет определенных клинических проявлений в силу идентичности их с заболеваниями смежных органов. Наличие неясного болевого синдрома, локализующегося в верхней половине живота, требует исключения заболеваний ПЖ, тщательного изучение структурных особенностей органа, оценки результатов функциональных тестов исследования ПЖ. Эти сложности объясняются рядом факторов: отсутствием отчетливой корреляции между данными визуализации ПЖ, морфологическими изменениями, тяжестью панкреатической недостаточности, лабораторными и функциональными показателями. Морфологические исследования в основном проводятся после смерти больного, что делает невозможным сопоставить их с функциональными тестами [Губергриц Н.Б., 2008]. Только экспериментальные исследования на животных позволяют провести морфофункциональное сопоставление и динамическое наблюдение за развитием острого и хронического панкреатита.

Цель работы: выявить особенности нарушения секреторной функции поджелудочной железы в зависимости от стадии заболевания и наличия осложнений при хроническом панкреатите. Оценить влияние на качество жизни больных хроническим панкреатитом консервативного и хирургического методов лечения.

Задачи исследования:

1. Определить особенности клинического течения хронического панкреатита в зависимости от этиологии и стадии заболевания, деструктивных изменений ткани ПЖ.

2. Установить влияние этиологии и тяжести течения хронического панкреатита на секрецию гастроинтестинальных гормонов.

3. Определить роль нейромедиаторов - ацетилхолина и серотонина в патогенезе формирования функциональной панкреатической недостаточности при хроническом панкреатите.

4. Установить значение изменений цитокинов при хроническом панкреатите и выявить их взаимосвязь с нейромедиаторами в прогрессировании панкреатической недостаточности, формировании осложнений.

5. Воспроизвести экспериментальную модель острого и хронического панкреатита для выяснения источника гиперсекреции серотонина.

6. Установить баланс защитных и агрессивных свойств слизевого геля слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите.

7. Оценить влияние состава желчных кислот на развитие панкреатической недостаточности при хроническом панкреатите.

8. Определить особенности течения вторичного сахарного диабета при хроническом панкреатите.

9. Провести оценку качества жизни больных хроническим панкреатитом в зависимости от тяжести панкреатической недостаточности и методов лечения (консервативного, хирургического).

10. Выделить варианты течения хронического панкреатита в зависимости от тяжести панкреатической недостаточности и длительности заболевания.

НОВИЗНА НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Впервые выполнено комплексное исследование стимуляторов внешнесекреторной функции ПЖ при ХП, включающее в себя определение гастроинтестинальных гормонов, нейромедиаторов, цитокинов, желчных кислот. Установлено, что нарушение регуляторных механизмов у больных ХП меняет физико-химические свойства слизевого геля, что приводит к повышению уровня протеолитической активности в слизи ДПК, и достоверному снижению ее ингибиторной способности по отношению к протеолитическим ферментам активным в слабокислой среде.

Основываясь на данных полученных в условиях эксперимента, установлено, что в слизистой оболочке ДПК повышено содержание серотонина. Экспериментальные данные подтверждены клиническими исследованиями у больных ХП.

Показано, что проведение комбинированной терапии, включающей в себя консервативное и хирургическое лечение, улучшает качество жизни больных, а применение опросника SF-36 позволяет количественно оценить параметры КЖ в динамике, что может служить дополнительным критерием при выборе наиболее эффективных схем терапии. Сопоставление всех полученных данных позволило выделить варианты течения ХП, требующие различной тактики лечения и диагностики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Выполненная работа позволила установить и предложить практическому здравоохранению наиболее эффективные диагностические подходы, методы изучения качества жизни больных ХП, функциональной недостаточности ПЖ при ХП.

По данным уровня панкреатической эластазы -1 в кале; секреции гастроинтестинальных гормонов: секретина и холецистокинина; нейромедиаторов: серотонина и ацетилхолина, установлена внешнесекреторная панкреатическая недостаточность поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом. Выявленная корреляционная зависимость между этими показателями, позволила выделить варианты течения хронического алкогольного панкреатита.

Предложен новый метод исследования эндокринной функции поджелудочной железы.

Внедрение в практическую работу результатов исследования позволит снизить частоту рецидивов ХП и уменьшить связанные с ними осложнения.

Полученные данные могут быть использованы во врачебной практике, учебном процессе и служить определенным базисом при составлении учебных пособий и методических рекомендаций по диагностике и лечению ХП.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Варианты клинического течения хронического панкреатита имеют прямую зависимость от стадии заболевания.

2. При хроническом панкреатите нарушается система регуляции секреторной активности ткани ПЖ гастроинтестинальными гормонами: уровень секретина снижен, холецистокинина повышен натощак. Реакция на пищевую стимуляцию отсутствует.

3. Содержание нейромедиатров (ацетилхолина и серотонина) при ХП повышено натощак, после пищевой стимуляции уровень серотонина повышается, реакция со стороны ацетилхолина отсутствует.

4. В слизевом геле двенадцатиперстной кишки появляются активные протеолитические ферменты, и снижается его ингибиторная способность.

5. У больных ХП повышено содержание серотонина в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, и эти данные были подтверждены в условиях эксперимента на крысах.

6. Повышение провоспалительных цитокинов связано с воспалением и высоким уровнем содержания ацетилхолина и серотонина.

7. Снижение коньюгатов холевой кислоты, повышение литохолевой кислоты в желчи и крови при хроническом панкреатите является ранним признаком вторичной панкреатической недостаточности.

8. У больных хроническим панкреатитом с осложненным течением снижено качество жизни по всем 8 шкалам опросника SF- 36.

9. Предложена классификация алкогольного хронического панкреатита, которая основана на оценке статистически значимых повышений 5-НТ, Ах, ХЦК, поглощения глюкозы эритроцитами, снижения секретина, эластазы и качества жизни.

Внедрение результатов исследования. Наиболее значимые результаты исследования внедрены в научно-практическую работу ЦНИИ гастроэнтерологии. Основные положения диссертации используются при чтении лекций, проведении научно - практических конференций, практических занятий, семинаров и могут быть включены в программу обучения ординаторов.

Апробация. Основные положения работы доложены и опубликованы в материалах следующих международных и отечественных конференций и съездов:

На ежегодных сессиях ЦНИИ гастроэнтерологии, пленумах и съездах научного общества гастроэнтерологов России (с1998 по 2009 гг.), выездных пленумах НОГР (Казань, 2007, Сочи 2008, Белгород 2009), Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт - Петербург, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009), ХIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2005,2006, 2007г). На 2-м Междисциплинарном Российском конгрессе «Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции» (Санкт - Петербург, 2008), доклады на ежегодных международных конференциях «Европейский Панкреатический клуб» (2007 - 2009 гг.). Апробация работы проведена на заседании Ученого совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 19.06.2009г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 48 работ (из них 10 в журналах, рекомендованных ВАК). По результатам диссертации получено 2 патента, изданы методические рекомендации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста и состоит из 7 глав, включающих введение, обзор литературы, клинические наблюдения результатов лабораторных исследований, экспериментальные исследования, заключение, выводы и указатель литературы, состоящий из 84 отечественных и 141 зарубежный источник. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами и 29 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Диссертация выполнена в Центральном научно - исследовательском институте гастроэнтерологии (директор института - доктор медицинских наук профессор Л.Б.Лазебник)

В настоящей работе обобщены результаты обследования 248 больных ХП: 108 больных ХП алкогольной этиологии, 80 ХП билиарной этиологии , 60 идиопатическим панкреатитом. В контрольную группу вошли 40 человек, 30 больных обследовались неоднократно в динамике. Длительность наблюдения от 1 до 10 лет.

В группу больных АП включались злоупотребляющие алкоголем, то есть страдающие привычным пьянством или алкоголизмом. В нее вошли 100 мужчин и 8 женщин в возрасте от 23 до 59 лет.

Средний возраст больных к моменту появления первых симптомов панкреатита - 36 лет. Минимальная продолжительность злоупотребления алкоголем - 2 года, максимальная 45 лет, средняя 16 лет. Частота потребления алкоголя - не менее 3 раз в неделю, а у большинства больных - ежедневно. Использовались различные виды напитков, однако преобладали водка, пиво, крепкое вино, как правило, все эти напитки сочетались.

В группу БП вошло 80 человек, из них 49 женщин, 31 мужчина в возрасте от 21 до 63 лет больные. У всех в анамнезе холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни.

Группу больных ИП составили 70 человек, из них мужчины и женщины в возрасте от 20 - 65 лет.

Больные находились на лечении в отделении патологии поджелудочной железы Центрального научно - исследовательского института гастроэнтерологии за период 1998- 2008г.

Диагноз заболевания устанавливался на основании изучения жалоб больных, анамнеза заболевания и жизни, данных объективного, лабораторного и инструментального обследования. Обязательным для всех пациентов был динамический наблюдение за общим анализом крови, мочи, биохимическими показателями плазмы (АсТ, АлТ, глюкоза, билирубин, общий белок, холестерин, креатитнин, мочевина, ГГТП, щелочная фосфотаза)

Нарушение эндокринной функции ПЖ выявлено у75 больных (30,2%). Развернутая клиническая картина СД наблюдалась у 11 больных АП. СД был обусловлен ХП. У 12 больных БП был выявлен СД 2 типа. У остальных больных ХП имело место нарушение толерантности к глюкозе и транзиторное повышение глюкозы крови в период обострения.

Общая характеристика больных была достаточно типична для всех пациентов с ХП. Признаки калькулезного панкреатита с наличием кальцинатов как в ткани головки, так и ткани дистальных отделов железы имелись у 24 (9,7%) пациентов с АП. По этой причине в связи с грубыми патологическими изменениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, развившимися до госпитализации в ЦНИИ гастроэнтерологии, ранее было оперировано 47 (18,9%) больных ХП. Следует обратить внимание и на то обстоятельство, что у 15 пациентов заболевания начиналось с клинических проявлений острого панкреатита.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялось всем больным на аппарате «Aloka SSD-630» (Япония) и «Siemens» (Германия). Оценивали форму, размеры, контур, структуру ПЖ, ее взаимоотношение с окружающими органами и сосудистыми структурами. Выявлялись признаки панкреатита, панкреатической и билиарной гипертензии, спленомегалии, а также оценивалась ширина главного панкреатического, общего желчного протоков.

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки проводилось у всех больных по общепринятой методике аппаратами фирмы «Olympus» (Япония).

Компьютерно-томографическое исследование выполнялось на односпиральных компьютерных томографах «Secura» и «Tomoskan SR 7000» (Philips).

Применение компьютерной томографии позволяет получить четкое изображение ПЖ, провести денситометрический анализ неизменной и склерозированной ткани и патологических образований, выявить, дифференцировать и установить локализацию, распространенность патологического процесса.

Для изучения качества жизни у лиц с ХП применялась русскоязычная версия международного опросника SF - 36 (MOS - SF-Item Short Health Survey). Контрольную группу для сравнения составляли лица, считающие себя практически здоровыми. Критерии включения больных в исследования: отсутствие клинически значимых сопутствующих заболеваний, значительно ухудшающих состояние и требующих лечение; отсутствие психических заболеваний; согласие больного принимать участие в исследовании КЖ.

Таблица 1 Методы лабораторных исследования

Определение	Метод
ХЦК, секретина, С - пептида, цитокинов в крови, панкреатической эластазы в кале	Стандартные наборы реактивов для иммуноферментного определения
Ацетилхолина и активности холинэстеразы	Hestrin'a
Серотонина	Sadovanqivad'а
Уровень протеолитической активности и ингибиторной способности слизи ДПК	Anson'а
Желчных кислот в желчи и сыворотке крови. Фракций желчных кислот	Высокоэффективной жидкостной хроматографии. Разделение фракций путем тонкослойной хроматографии
Чувствительность эритроцитов к инсулину и синтетическим пептидам оценивали по степени утилизации глюкозы	Метод Князева Ю.А.

Исследование желчевыделительной функции печени проводилось многомоментным зондированием. Желчь собиралась по 5 минутным фракциям в течении 30 минут, после введения раздражителя (33% Magn. sulf. 30,0мл). В объединенных 10 минутных порциях определяли содержание основных компонентов желчи.

Концентрация ХЦК, секретина, Ах, 5-НТ определялась натощак и через 40 минут после стандартного завтрака.

Экспериментальные исследования: опыты проводили на 25 белых крысах, обоего пола, весом 180 - 220 г. Содержание животных в виварии соответствовало санитарным правилам. Все эксперименты проводились в соответствии с правилами гуманного обращения с животными, манипуляции выполняли под общей анестезией с соблюдением требований асептики и антисептики.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики на ПК в Microsoft Excel - 2007 и с использованием компьютерной программы ««STATISTICA 6.0» и БИОСТАТИСТИКА Качественные показатели отображались в абсолютных значениях с указанием % выявления и частоты встречаемости. Количественные показатели представлены в виде медианы среднего значения и стандартного отклонения. Достоверность различий средних величин сравниваемых показателей оценивали по критерию t Стьюдента, различия считались значимыми при уровне вероятности р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В наших исследованиях выделено два варианта клинических проявлений ХП. Первый вариант: внезапное начало в виде тяжелого приступа, нередко протекающего как острый панкреатит. Этот вариант был выявлен у 21% всех больных ХП. Эту группу преимущественно составляли больные АП (63%).

Второй вариант начальных клинических проявлений, наблюдавшийся у 79% больных, характеризовался тупыми болями и чувством дискомфорта в подложечной области и диспепсическими проявлениями в течение нескольких месяцев или лет. Эту группу составляли преимущественно больные БП, ИП. Постепенное развитие фиброзных и склеротических изменений с течением времени приводит к тому, что основными клиническими проявлениями становятся признаки функциональной недостаточности ПЖ. В 86% больных хроническим панкреатитом выявлена внешнесекреторная недостаточность ПЖ и в 30,2% - эндокринные нарушения.

Для АП характерен другой тип течения, а именно: за стадией ранних проявлений часто возникает острый приступ болей в верхней половине живота, с развитием геморрагического или жирового некроза. С возникновением первого острого приступа болей в верхней половине живота заболевание вступает в стадию развернутой клинической картины, характерной особенностью которой являются рецидивы тяжелых приступов обострения панкреатита. Обострения протекают как острый панкреатит и чередуются с периодами полной или неполной клинической ремиссии. Стадия рецидивов характерна для АП. Продолжительность стадии рецидивов различна и зависит от степени утраты функциональной активности ткани ПЖ, как результат панкреонекроза или постепенного замещения воспаленной ткани фиброзной.

У части больных, если не развивались осложнения, с годами приступы становились слабее, и наступал период относительной стабилизации с неяркими клиническими проявлениями. Такой вариант клинических проявлений выявлен у 12% больных АП. Необходимо отметить, что для АП наиболее характерна клиническая картина с тяжелыми приступами в начале заболевания и формированием осложнений в 95,4%. Это типичный вариант течения для АП. Только у 5 больных (4,6%) выявлено отсутствие рецидивом, что позволило отнести эти случаи к атипичному варианту течения АП.

На стадии поздних осложнений наиболее выражены нарушения функций ПЖ, которые проявляются поносами, похуданием, СД. Развивается последняя стадия ХП - декомпенсированная недостаточность внешне - и внутрисекреторной функции ПЖ, когда к имеющейся клинической картине присоединяются, а затем выходят на первый план стеаторея и СД.

Самая высокая частота осложнений наблюдается при АП. Осложнения ХП различны по своему генезу и времени появления. Кисты, псевдокисты, тромбоз селезеночной вены, экссудативный плеврит, асцит относится к ранним осложнениям, а СД, кальциноз ПЖ, псевдотуморозный панкреатит - к поздним. На рисунке 1 представлены данные, о взаимосвязи нарушения внешнесекреторной функции ПЖ с наличием ранних и поздних осложнений.

При обострении панкреатита в зонах некроза ткани ПЖ образуются псевдокисты. Они могут появляться уже после первого тяжелого приступа. Причиной возникновения первого приступа панкреатита, кроме приема алкоголя может быть и ЖКБ. Довольно часто бывает, что у одного и того же больного присутствует несколько осложнений.



Рис. 1 Осложнения и секреторная недостаточность ПЖ (Е-1) при хроническом панкреатите.

Появление осложнений существенно отражалось на течении болезни, менялся характер и степень выраженности клинических проявлений. Во многих случаях появление осложнений требует изменения тактики лечения больных.

Изучение естественного течения ХП свидетельствует о том, что клинические формы этого заболевания по существу являются стадиями развития: 1. ранних клинических проявлений; 2. стадия рецидивов; 3. стадия осложнений и 4. стадия декомпенсированной недостаточности функций ПЖ.

Однако не всегда течение бывает типичным, иногда не возможно четко выделить стадии развития, которые должны постепенно переходить из одной в другую. Тяжесть и выраженность морфологических изменений, формирующихся при осложненном течении ХП, может привести к быстрому возникновению панкреатической недостаточности. Учитывая вышеизложенное, было проведено количественное определение стимуляторов секреторной активности ПЖ и сопоставление их с секреторной активностью ПЖ. Такое комплексное исследование позволило установить стадии развития заболевания, которые предшествуют декомпенсации функциональной активности ПЖ.

Роль гастроинтестинальных гормонов и нейромедиаторов в регуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

ПЖ имеет сложный нейрогормональный механизм регуляции, поэтому было проведено определение гастроинтестинальных гормонов и нейромедиаторов, принимающих участие в системе регуляции секреторной активности ПЖ. Данные содержания ХЦК и секретина у больных ХП приведены в таблице 2, ХЦК после стандартного завтрака достоверно повышается в группах больных АП с осложнениями, и после хирургического лечения ХП и при БП. У этих больных выявлялась тяжелая степень нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы (содержание Е-1 в кале ниже 100 мкг/г). В остальных группах, как и в контрольной имеет место тенденция к повышению ХЦК.

Секреция секретин у больных АП и БП достоверно была снижена (р<0,001). После стандартного завтрака у больных АП и БП уровень секретина снижался, в контрольной группе он повышался. Данные содержания в крови ХЦК и секретина у больных ХП приведены в таблице 2. В нашем исследовании уровень ХЦК натощак достоверно выше в группах 3 и 4 (113 и 161%) и ниже в группе 2 (88%) в сравнении с контрольной группой (р<0,05). Отмечена тенденция к повышению в группе 1 (105%). После стандартного завтрака содержание ХЦК в контрольной группе повышалось - 127% (р<0,05), группах 2 и 3 также возрастало - 120 и 114% (р<0,05) в сравнении с уровнем ХЦК натощак. В группе 1 -составляло 102%, а в группе 4 снижалось до 98%. Во всех группах, кроме 3 группы (101%), стимулированный уровень ХЦК ниже уровня ХЦК в контрольной группе исследуемых (85, 83, 90% соответственно). Выявленные особенности содержания ХЦК в сыворотке крови до и после пищевой стимуляции косвенно указывают на нарушение в системе регуляции секреции и высвобождении ХЦК, что в свою очередь меняет секрецию протеолитических ферментов ПЖ.

Содержание секретина в крови натощак у больных ХП достоверно снижено в сравнении с контролем. После стандартного завтрака у больных ХП уровень секретина снижается, у здоровых лиц он повышается (р<0,001, р<0,01).

Таким образом, секреция гастроинтестинальных гормонов в группах больных ХП с тяжелой степенью панкреатической недостаточности была нарушена. Снижалась секреция секретин, как натощак, так и после пищевой нагрузки. Секреция ХЦК натощак достоверно была повышена, но на пищевую нагрузку адекватный секреторный ответ отсутствует.

Таблица 2 Секреция ХЦК, секретина у больных хроническим панкреатитом до (1) и после (2) стандартного завтрака

Гастроинтестинальные гормоны	ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ	контроль, n=15
	алкогольный, n=45	билиарный
	Без осложнений,n=10	с осложнениями, n=15	с осложнениями, оперированные, n=10	Панкреонекроз в анамнезе, n=10	n=20
ХЦК 1 2	0,59±0,019	0,59±0,024*	0,63±0,012*	0,65±0,014*	0,62±0,015	0,56±0,04
	0,60±0,022	0,59±0,025*	0,72±0,016*	0,64±0,013	0,78±0,011*	0,71±0,04
С 1 2	0,32± 0,029**	0,47± 0,027**	0,35± 0,021**	0,36± 0,023**	0,33± 0,028**	0,96±0,09
	0,25± 0,021**	0,39± 0,020**	0,34± 0,027**	0,29± 0,05**	0,30± 0,024**	1,03±0,1

Примечаение: * р<0,05; **р<0,001

В контрольной группе уровень 5-НТ был 0,19±0,02 мкг/мл, Ах 0,8±0,09 ммоль/мл и ХЭ активность 0,9±0,09 ммоль/мл.30 мин.

В сыворотке крови больных АП выявлено повышение содержания 5-НТ 0,40±0,07 мкг/мл (р<0,01) и Aх 1,7±0,3 ммоль/мл (p<0,05), снижение ХЭ активности 0,15±0,01 ммоль/мл.30 мин (р<0,01). При БП - 5-НТ 0,28±0,04 мкг/мл (р<0,05) и Aх 1,5±0,12 ммоль/мл (p<0,05), ХЭ активность 0,4 ммоль/мл.30 мин (р<0,05).

Используя стандартный завтрак как секреторный стимулятор, определяли уровень нейромедиаторов до и после стандартного завтрака (Рис. 2). В группе контроля имеет место тенденция к повышению 5-НТ с 0,19±0,02 до 0,23±0,019 мкг/мл (р>0,05). Достоверно возрастал уровень Ах с 0,8±0,06 до 1,0±0,05 ммоль/л (р<0,05). Увеличение Ах осуществлялось за счет снижения ХЭ активности с 0,9±0,1 до 0,5±0,04 ммоль/л.30 мин (p<0,01). У больных АП изменялась реакция биологически активных веществ на стандартный завтрак: концентрация 5-HT повышалась с 0,40±0,07 до 0,61±0,05 мкг/мл (p<0,05), а Ах снижался с 1,8±0,3 до 1,6±0,3 ммоль/л (р>0,05). Определялась низкая ХЭ активность как до, так и после стандартного завтрака (0,15±0,01 и 0,12±0,01 ммоль/л.30 мин соответственно). Исходный высокий уровень Ах при ХП, не предполагает дополнительного повышения его после пищевой стимуляции. У больных БП на стандартный завтрак: концентрация 5-HT повышалась с 0,28±0,04 до 0,43±0,05 мкг/мл (p<0,05), Ах достоверно не менялся - 1,5±0,12 ммоль/мл и 1,45 ±0,21 ммоль/л (р>0,05). ХЭ активность после стандартного завтрака снижалась с 0,4 ммоль/мл.30 мин до 0,3±0,05 ммоль/мл.30 мин.

У больных АП и БП выявлена высокая корреляционная связь между содержанием 5-НТ и ХЦК - r=0,875439, и слабая отрицательная корреляционная связь с Ах (r= -0,2209). Секретин имел слабую отрицательную корреляционную связь, как с 5-НТ (r= -0,4839), так и с Ах ( r= -0,33207). У больных ХП в слизистой оболочке ДПК было выявлено повышение содержания 5-НТ до 6,9±0,54 мкг/г ткани, контроль 5,2±0,43 мкг/г ткани, (р<0,05). Это указывает на то, что источником повышенного содержания в крови 5-НТ является слизистая оболочка ДПК. Изменения соотношения нейромедиаторов и гормонов при ХП носит адаптационный характер для сохранения секреторной активности ПЖ при значительных фиброзных изменениях ее ткани. Кроме того, нарушение механизмов регуляции оказывает влияние на физико-химические свойства слизевого геля, покрывающего слизистую оболочку ДПК.



Рис.2. Содержание нейромедиаторов до и после стандартного завтрака у больных ХП

Свойства слизи двенадцатиперстной кишки

Снижение секреции секретина обуславливает снижение секреции бикарбонатов и слизи, что меняет физико-химические свойства слизи за счет снижения выработки бикарбонатов: снижение рН слизи приводит к потере ингибиторной способности по отношению к кислым протеазам и появлению активных протеолитических ферментов в толще слизевого геля.

В норме (контрольная группа) в толще слизевого геля активные протеолитические ферменты отсутствуют, рН слизи 6,8-7,2, уровень протеолитической активности минимален - 0,05±0,004 Е²⁸⁰_. У больных ХП различной этиологии рН слизи 3,5-4,5, уровень протеолитической активности возрастал до 0,6±0,05 Е²⁸⁰ ( р<0,001). Одновременно снижалась ингибиторная способность слизи на 92%. В контрольной группе уровень протеолитической активности пепсина уменьшается на 80 - 90%, в группе больных ХП на 18 - 20% (рис.3а, 3б). Добавление в порцию слизи активных протеолитических ферментов увеличивает уровень протеолитической активности, как в контроле, так и у больных на 15-30%.



Рис.3. Уровень протеолитической активности (а) и ингибиторной способности (б) слизевого геля

При ХП различной этиологии меняется уровень и соотношение нейромедиаторов и гормонов, что вызывает нарушение в системе регуляции. Сопоставление выявленных нарушений коррелирует с нарушением внешнесекреторной функции ПЖ и деструктивными изменениями ткани ПЖ. Снижение секреции бикарбонатов вызывает зависимые от этого процессы - закисление секретируемой слизи, снижение ее ингибиторной способности и сохранение протеолитической активности кислыми протеазами (Рис.3). Слизевый гель, теряя свои защитные свойства, становится агрессивным по отношению к собственной слизистой оболочке, что может способствовать развитию эрозивно-язвенных изменений в ДПК.

Роль цитокинов и нейромедиаторов

В развитии и течении ХП важная роль принадлежит воспалительной реакции, регулируемой серотонином, ацетилхолином и цитокинами. Она может способствовать формированию деструктивных процессов в ПЖ, развитию фиброза.

У больных АП в период обострения достоверно (р<0,01) повышалось концентрация 5-НТ до 0,33±0,03 мкг/мл, при контроле - 0,19±0,02 мкг/мл. В период ремиссии высокое содержание 5-НТ до 0,39±0,05 мкг/мл сохранялось в отличие от цитокинов, которые в период ремиссии снижались. У больных АП в период обострения выявлено достоверное одновременное повышение провоспалительных, противовоспалительных цитокинов, Ах и 5-НТ. Значительное повышение IL-4 и TNF-б указывает на обострение ХП, а длительное повышение TNF-б при нормальном значении IL-4 - на формирование осложнений. Степень фиброза ПЖ можно оценить с помощью данных компьютерной томографии по выраженности и времени накопления контрастного вещества.

Сопоставление концентрации в крови 5-НТ, Ах и ЦК не выявило между ними корреляционной зависимости (таблица 3.). Динамические изменения содержания про- и противовоспалительных ЦК в период обострения ХП указывает на то, что противовоспалительные ЦК берут на себя функцию регуляции процесса воспаления путем снижения провоспалительных цитокинов.

Таким образом, реакция на обострение ХП, как цитокинов, так и нейромедиаторов одинаковая, так как происходит их повышение. В период ремиссии уровень содержания цитокинов снижается, кроме IFN-г. В отличие от концентрации нейромедиаторов, которая в период обострения повышается и остается высокой у больных с выраженными деструктивными изменениями ПЖ (таблица 3). При ХП нарушена взаимосвязь между нейромедиаторами и ЦК, что является неблагоприятным фактором. При ХП действие 5НТ и Ах направлено на поддержание секреторной активности ПЖ. Снижается участие нейромедиаторов в воспалительной реакции. Стимуляция секреторной активности ПЖ переходит на автономный тип регуляции, что является прогностически неблагоприятным фактором и указывает на декомпенсацию системы регуляции секреторной активности ПЖ. Изменения соотношения нейромедиаторов и гормонов при ХП носит адаптационный характер, целью которого является сохранение секреторной активности ПЖ при значительных фиброзных изменениях ее ткани.

Таблица 3Содержание цитокинов (пг/мл), серотонина (мкг/мл), ацетилхолина (ммоль/л), холинестеразной активности (ммоль/л.30 мин) при хроническом панкреатите алкогольной этиологии

Группы обследованных больных ХП	IL-1в	IL-6	IL-8	TNF-б	IFNг	IL-4	5НТ	Ах	ХЭ
обострение	1454,1± 290,4**	122,5± 25,0**	1176,7± 198,7**	833,2± 13,9**	213,0± 38,2**	407,3± 79,8**	0,33± 0,03*	1,20± 0,21*	0,50± 0,06
ремиссия	320,5± 58,0**	33,1± 6,5*	125,3± 21,7**	22,1± 4,2	214,7± 35,4**	36,6± 6,8	0,39± 0,05*	1,81± 0,25*	0,12± 0,01*
осложнения	618,0± 97,4*	62,3± 9,1*	222,1± 43,5**	174,7± 36,7**	192,5± 32,1**	67,2± 12,1*	0,33± 0,05*	1,62± 0,30*	0,41± 0,06
контроль	37,1± 7,6	7,3± 0,9	40,3± 7,5	44,8± 8,7	39,0± 7,2	40,8± 7,9	0,19± 0,02	0,82± 0,01	0,54± 0,05

Примечание: **Р<0,01, *р<0,05

Взаимное дублирование эффектов стимуляции или ингибирования гастродуоденальной зоны способствует синхронности, последовательности, интеграции и самоконтроля деятельности, входящих в нее органов. Повреждающее действие ведет к возникновению комплекса реакций, цель которых приспособить, адаптировать организм к изменяющимся условиям, предупредить или сгладить возможный сдвиг во внутренней среде. При ХП различной этиологии меняется уровень и соотношение нейромедиаторов и гормонов, что вызывает нарушение в системе регуляции. У больных наблюдается снижение Ах в сравнении с исходным уровнем и повышение серотонина. Выявлен дисбаланс между Ах и серотонином, цель которого приспособить, вернее, адаптировать организм к изменяющимся условиям, предупредить или сгладить возможный сдвиг во внутренней среде. Использование пищевой нагрузки позволило выявить изменения содержания биологически активных веществ, регулирующих секреторный ответ на прием пищи (Рис.4). У здоровых лиц имеет место тенденция к увеличению в сыворотке крови Ах и серотонина. У больных наблюдается повышение серотонина. Меняется «схема» регуляторных взаимоотношений, основным стимулятором становится серотонин, что через определенное время приводит к декомпенсации регуляторных механизмов. У больных ХП формируются новые функционально-регуляторные механизмы в результате постепенного увеличения соединительной ткани в ПЖ, которые достоверно проявляются после пищевой нагрузки.

Рис. 4 Содержание 5-НТ (А) после стимуляции в контрольной группе. (Б) после стимуляции у больных АП.

Экспериментальное воспроизведение острого и хронического панкреатита

Компенсаторно-приспособительные реакции маскируют механизмы патогенеза, переплетаясь с ними, мешая их изучению в чистом виде, поэтому проведение экспериментальных исследований на интактных животных позволяет выявить отдельные звенья патогенетических механизмов развития повреждения ткани ПЖ.

Опыты проводили на 25 белых крысах, обоего пола, весом 180 - 220 г (средний вес 200 г). Повреждение ткани ПЖ вызывали уксусной кислотой. Ткань для исследований брали через 24 часа - острый панкреатит, и 10 суток - хронический панкреатит. Кроме ткани ПЖ для исследований брали слизистую оболочку желудка и ДПК. В экстрактах ткани ПЖ и слизистой оболочки определяли содержание серотонина.

Животные были разделены на три группы: первая - контрольная (5 животных); 2-я - острый панкреатит (5 животных); 3-я - хронический панкреатит (5 животных). У 10 животных (2 группы по 5) проводили морфологические исследования.

Контрольная группа - ПЖ 0,8±0,07 мкг/г ткани; желудок 1,4±0,21 мкг/г ткани; ДПК 3,4±0,78 мкг/г ткани.

Острый панкреатит - ПЖ 1,64±0,23 мкг/г ткани; желудок 2,2±0,34 мкг/г ткани; ДПК 5,65±0,62 мкг/г ткани.

ХП - ПЖ 0,95±0,092 мкг/г ткани; желудок 2,18±0,41 мкг/г ткани; ДПК 4,95±0,56 мкг/г ткани.

Данные, полученные при экспериментальных исследованиях, показывают, что наибольшее содержание серотонина выявлено в слизистой оболочке ДПК - 3,4±0,78 мкг/г ткани (рисунок 5). В слизистой оболочке желудка содержание серотонина достоверно ниже 1,4±0,21 мкг/г ткани (р<0,05), чем в слизистой оболочке ДПК, но выше, чем в ткани ПЖ (р<0,05).

В первый час после экспериментального воспроизведения острого панкреатита содержание серотонина достоверно повышалось как в ткани ПЖ, так и в слизистой оболочке желудка и ДПК. Через 10 суток уровень серотонина в ткани ДПК не отличалась от контрольного, но не достигал контрольного значения. В слизистой оболочке желудка и ДПК содержание серотонина остаются достоверно выше, чем в контроле.



Рис 5. Содержание серотонина в экстрактах ткани ПЖ и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки

Внешнесекреторная функция печени при хроническом панкреатите

Следующий раздел наших исследований был посвящен внешнесекреторной функции печени при ХП. Было показано, что амплитуда колебаний объема получасовой секреции желчи у больных ХП значительно изменялась: от 0,025 до 0,124 л. У 75 % больных АП (с длительностью заболевания до 7 лет) практически не измененная секреция желчи сочеталась с высоким содержанием коньюгированных ЖК (в 2,8 раза превышающих показатели контроля). С увеличением длительности заболевания (до 19 лет) у больных АП отмечается снижение секреции желчи (до 35 %) с уменьшением в ней содержания коньюгированных ЖК (до 77 %).

Своеобразие индивидуального состава коньюгированных ЖК в дуоденальной желчи больных АП заключалось в снижении процентного содержания (от общей суммы ЖК) таурохолевой, гликохолевой и гликодиоксихолановых кислот (таблица 4). Следует отметить, что процентное содержание тауродиоксихолановых кислот было повышено у всех больных ХП. Подобные результаты состава ЖК получены и в крови (таблица 5)

Среди свободных ЖК в дуоденальной желчи больных ХП преобладала холевая кислота, её содержание от общей суммы свободных ЖК у больных АП и ИП составило соответственно 23,1 и 27,5 % (контроль 3,3 %). Отмеченное увеличение процентного содержания холевой кислоты в дуоденальной желчи больных ХП может быть обусловлено, по крайней мере, тремя причинами. Во-первых, снижением в печени коньюгации холевой кислоты с таурином и глицином (о чем свидетельствуют полученные нами данные).

Таблица 4 Процентное содержание фракций желчных кислот в желчи больных хроническим панкреатитом (М±m)

Фракции ЖК (% от суммы ЖК)	контроль n=15	АП, n=10	ИП, n=10	БП, n=17
Коньюгированные желчные кислоты
таурохолевая	9,9±1,2	4,5±0,7***	5,2±0,5**	6,7±0,6*
тауродиоксихолановые	10,0±1,0	10,1±1,3	14,1±2,5*	18,3±2,7***
гликохолевая	31,4±1,4	24,1±1,4**	21,5±3,2**	21,7±2,9**
гликодиоксихолановые	41,8±2,3	29,7±1,8**	20,8±2,1****	21,5±2,1****
Свободные желчные кислоты
холевая	3,3±0,6	23,1±3,9****	27,5±4,4****	17,5±2,4****
диоксихолановые	1,5±0,3	1,7±0,5	2,0±0,7	1,6±0,4
литохолевая	3,5±0,8	3,8±1,0	8,6±2,5*	11,6±2,0***

Примечание: * Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01;**** Р<0,001

Таблица 5Процентное содержание фракций желчных кислот (от суммы желчных кислот) в сыворотке крови больных хроническим панкреатитом (М±m)

Фракции ЖК, (% от суммы ЖК)	контроль n=20	АП, n=55	ИП, n=30	БП, n=40
Коньюгированные желчные кислоты
таурохолевая	32,5±3,4	24,7±1,9*	27,8±8,0*	24,3±2,0*
тауродиоксихолановые	13,6±1,5	21,7±1,6***	25,8±2,4****	25,1±2,0****
гликохолевая	14,0±1,6	10,3±0,9*	10,6±1,1*	8,9±0,9***
гликодиоксихолановые	13,4±1,0	10,5±0,7*	9,3±1,0***	10,0±0,8**
Свободные желчные кислоты
холевая	7,1±1,0	15,6±1,5****	15,2±2,0***	19,0±2,4****
диоксихолановые	2,3±0,3	2,7±0,4*	2,4±0,3*	2,2±0,4*
литохолевая	14,3±1,7	10,3±1,0*	12,9±1,9*	10,2±1,1*

Примечание: * Р<0,05; **Р<0,02; ***Р<0,01;**** Р<0,001

Во-вторых, возможным ускорением процесса преждевременной деконьюгации ЖК при патологическом обилии бактериальной микрофлоры в тонкой кишке и третьих, компенсаторным увеличением в печени синтеза ЖК (в частности, холевой кислоты).

В отличие от АП, для большей части больных БП (в 75%) выявлено снижение секреции желчи, и уменьшение в ней содержания коньюгированных ЖК в 1,8 раза.

Как показало проведенное нами исследование, в дуоденальной желчи больных БП, также как и у больных АП, отмечалось снижение процентного содержания таурохолевой и гликохолевой кислот, соответственно до 80,2 и 65,1 % от уровня контроля (рис. 6). У больных после операций на желчных путях имеются нарушения состава и соотношения физиологической микрофлоры кишечника, что, вероятно, влияет на увеличение содержания свободных ЖК и может являться причиной значительного и достоверного (р 0,05) увеличения процентного содержания в желчи.

Рис. 6.Содержание желчных кислот в желчи и сыворотке крови больных хроническим панкреатитом

Нарушение эндокринной функции поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом

Под влиянием экзогенного инсулина, in vitro сделан сравнительный анализ интенсивности поглощения глюкозы эритроцитами у больных ХП с различными типами СД и проведено определение содержания С-пептида, (Таблица 4).

Установлено, что у больных ХП наблюдается тенденция к снижению содержания С-пептида в крови (744,5 ±71,3 пМ), в то время как у больных ХП, осложненным СД, содержание С-пептида достоверно снижено (558,1± 82,9 пМ, Р<0,05), а у больных СД 2 типа достоверно повышено (1207,4± 57,8 пМ, Р< 0,05) по сравнению с контролем (846,9± 62,2 пМ).

При добавлении в эритроцитарную суспензию различных концентраций инсулина (фармакологических доз) происходит дозозависимое изменение поглощения глюкозы эритроцитами в образцах по сравнению с контролем. Чем выше концентрация инсулина в образце, тем сильнее наблюдается поглощение глюкозы клетками. У больных ХП выявили незначительное увеличение поглощения глюкозы, в то время как у больных ХП, который осложнен СД, эти изменения достоверны, аналогично тому, что наблюдается и у больных СД 2 типа (таблица 6).

Таблица 6 Поглощение глюкозы эритроцитами под влиянием инсулина

	Группа здоровых M ± m, n, P	Хронический панкреатит M ± m, n, P	ХП и СД M± m, n, P	СД 2 типа M± m, n, P
Контроль	1,22±0,06 n=14	1,2±0,03 n=19	1,19 ±0,05, n=11	1,16 ±0,04, n=12
ИНСУЛИН (0,056 мг/мл)	1,00±0,07 n=7 Р<0,05	1,05 ±0,03, n=10 Р<0,05	0,93 ±0,07, n=11 Р<0,05	0,92 ±0,03, n=12 Р<0,05
ИНСУЛИН (0,028 мг/мл)	1,05 ±0,09 n=14 Р<0,05	1,1 ±0,05, n=19	1,01 ±0,06, n=11 Р<0,05	1,02 ±0,03, n=12 Р<0,05
ИНСУЛИН (0,014 мг/мл)	1,04 ±0,02 n=7 Р<0,05	1,15 ±0,06, n=19	1,07 ±0,05, n=11	1,08 ±0,03, n=12

Установлена низкая активность инсулина в пересчете на количество вещества. Примененные концентрации 10^-5 М являются достаточно высокими (физиологические концентрации инсулина в организме 10^_10 М). Таким образом, у больных ХП при нормальном содержании эндогенного инсулина экзогенный инсулин не влияет на поглощение глюкозы эритроцитами, то есть механизмы усвоения глюкозы не нарушены. У больных ХП, осложненным СД, на фоне снижения эндогенного инсулина, добавление в среду инкубации инсулина повышает поглощение глюкозы эритроцитами, что свидетельствует о поражении эндокринного аппарата. Повышается поглощение глюкозы эритроцитами и у больных с СД 2 типа, возможно, это связано не только с поражением эндокринного аппарата ПЖ, но и с использованием фармакологических доз инсулина.

Оценка качества жизни больных ХП после консервативного лечения и различных оперативных вмешательств с помощью опросника «Short-Form -36».

Хронический панкреатит - это прогрессирующее заболевание, протекающее с обострениями, что может приводить к ограничению всех аспектов нормальной жизни человека (физических, психических и социальных). Поэтому целью лечение любого заболевания следует считать повышение КЖ больного на фоне положительной клинической динамики. Одной из задач нашего исследования явилось изучение, анализ и оценка влияния ХП на показатели качества жизни больных. С помощью SF-36 анкетированы 80 больных с ХП. У 15 больных проведена ПДР; 10 больным выполнены дренирующие операции; у 15 - в анамнезе был панкреонекроз (от 1 до 5 лет назад); у 20 - ХП протекал с осложнениями (кисты, кальциноз, калькулез, псевдотуморозная форма ХП, сахарный диабет) и хирургические вмешательства не проводились; у 20 - ХП протекал без осложнений.

Полученные данные качества жизни с использованием опросника SF-36, представлены на рисунке 7

Рис. 7. Оценка качества жизни у больных хроническим панкреатитом. В контрольной группе по всем 8 шкалам опросника SF-36 - от 63 до 80 баллов.

Показана тесная взаимосвязь показателей КЖ больных ХП с клиническими параметрами заболевания. Качество жизни, больных хроническим панкреатитом с осложненным течением снижено по всем 8 шкалам опросника SF- 36. При этом у больных, получавших только консервативное лечение, достоверно ниже показатели физического функционирования (PF), интенсивности боли (ВР), по сравнению с больными, получавшими хирургическое лечение.

Варианты течения хронического алкогольного панкреатита. Учитывая вышеизложенные данные, а также результаты клинических, инструментальных, лабораторных и морфологических исследований, выделены три варианта течения хронического алкогольного панкреатита (таблица 7).

Вариант А: длительность заболевания менее 5 лет, выраженный болевой синдром, уровень Е-1 снижен незначительно, но достоверно (р<0,05), отмечается повышение содержания Aх (р<0,05) и 5-НТ (р<0,05). Умеренное повышение ХЦК и снижение секретина. В ткани ПЖ выявляются воспаление и отек. Высокий уровень провоспалительных цитокинов, в частности IFNг (213,038,2), р<0,001.

Вариант В - длительность заболевания от 5 до 10 лет, достоверно снижается уровень Е-1 (ниже 100 мкг/г (р<0,05), болевой синдром умеренный, начинает преобладать 5-НТ (р<0,05) как стимулятор секреторной активности ПЖ. Остаются высоким ХЦК и низким секретин. Дальнейшее прогрессирование фиброзных изменений, выявляется кальциноз в ткани ПЖ, сахарный диабет, снижается уровень С-пептида, р<0,05.

Вариант С - длительность заболевания от 10 и более лет, мало выраженный болевой синдром, дальнейшее повышение концентрации 5-НТ, что приводит к декомпенсации регуляторных механизмов секреторной активности ПЖ. Сохраняется повышение ХЦК и снижение секретина. Защитные свойства слизи двенадцатиперстной кишки снижены. На фоне снижения уровня эндогенного инсулина, добавление в среду инкубации инсулина повышает поглощение глюкозы эритроцитами.

Таким образом, одним из основных клинических проявлений ХП является абдоминальная боль, которая связана со сложным многоуровневым взаимодействием ноцицептивной и антиноцицептивной систем, возбуждение которых зависит от количества нейромедиаторов, дисбаланса нейрогормональной регуляции и структурных изменения ткани ПЖ. Обострение ХП на ранних стадиях заболевания сопровождается выраженным болевым синдром, повышением 5-НТ и Aх, секреторная активность осуществляется за счет Aх. При развитии склероза, фиброза, кальциноза, остается высоким уровень 5-НТ и Aх, но секреторная активность регулируется за счет 5-НТ. Снижается роль парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Стимуляция секреторной активности ПЖ переходит на автономный тип регуляции, что является прогностически неблагоприятным фактором, так как способствует прогрессированию заболевания и формированию осложнений. В зависимости от тяжести деструктивных изменений в ПЖ у больных АП и БП выявлена различная степень экзокринной недостаточности, которая может быть обусловлена уровнем содержания нейромедиаторов и гормонов, участвующих в стимулирующем эффекте секреторной активности ПЖ.

Таблица 7 ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ

ВЫВОДЫ

1. У больных хроническим панкреатитом выявлена внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы в 86%, эндокринные нарушения в 30,2%. Тяжесть внешнесекреторных и эндокринных нарушений имеет прямую зависимость от деструктивных изменений в ткани ПЖ и стадии заболевания.

2. Начальные проявления внешнесекреторной панкреатической недостаточности у больных хроническим панкреатитом имеют нечеткую клиническую симптоматику и выявляются только по снижению уровня Е-1 в кале (175±26,5 мкг/г; контроль - 36537,4 мкг/г, р<0,05). Прогрессирование внешнесекреторной панкреатической недостаточности характеризуется выраженной клинической симптоматикой, сопровождающейся значительным снижением уровня Е-1 в кале - 74±8,6 мкг/г (р<0,001) и присоединением эндокринных нарушений в виде снижения С-пептида в крови до 558±82,9 пМ; контроль 846,9,62,2 пМ, р<0,05, коэффициент корреляции r=0,837.

3. Нарушения внешнесекреторной активности при хроническом панкреатите выражаются в тощаковом снижении уровня секретина до 0,366±0,023 нг/мл (р<0,001), возрастании уровня холецистокинина до 0,616±0,014 нг/мл (р<0,05), при отсутствии реакции его на пищевую стимуляцию, и повышении уровня протеолитической активности слизи двенадцатиперстной кишки до 0,6±0,05 Е280 (р<0,001) при достоверном снижении ее ингибиторной способности на 92%

Степень выраженности нарушения внешнесекреторной функции при хроническом панкреатите отражается достоверным повышением тощакового содержания нейромедиатров - серотонина до 0,39±0,05мкг/мл (р<0,001) и ацетилхолина до 1,8±0,4 млмоль/л (р<0,05), достоверным повышением уровня только серотонина 0,6±0,07мкг/мл (р<0,01) в ответ на стандартную пищевую стимуляцию. Установлено повышение содержания серотонина до 4,95±0,56 мкг/г ткани в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (у здоровых лиц уровень серотонина составляет 3,4±0,78 мкг/г ткани, р<0,05)

4. При экспериментальном хроническом панкреатите у крыс в ткани поджелудочной железы уровень серотонина был повышен до 0,95±0,092 мкг/г ткани, в контрольной группе 0,8±0,07 мкг/г ткани (р>0,05). В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у экспериментальных животных уровень серотонина был достоверно выше - 6,9±0,54 мкг/г ткани, контроль 5,2±0,43мкг/г ткани (р<0,05)

5. У больных хроническим панкреатитом в период обострения повышается уровень провоспалительных цитокинов IFN, TNF - 192,5± 32,1 и 174,7± 36,7 соответственно (р<0,001), которые имеют корреляционную связь с уровнем серотонина (r= 0,8547) и ацетилхолина (r=0,7658). При формировании осложнений сохраняется высокое содержание TNF-б, 174,436,7 (р<0,01). У больных хроническим панкреатитом с наличием вторичного сахарного диабета и кальциноза выявлено высокое содержание трансформирующего фактора роста в1 (р<0,05) .

6. Ранними признаками вторичной панкреатической недостаточности при хроническом панкреатите разной этиологии являются снижение уровня коньюгатов холевой кислоты на 40 -50% (р<0,01) и повышение уровня литохолевой кислоты на 20-60% (р<0,05) в желчи. Установленные изменения состава желчных кислот зависят от длительности течения хронического панкреатита.

7. У больных хроническим панкреатитом и вторичным сахарным диабетом на фоне снижения эндогенного инсулина добавление в среду инкубации инсулина (in vitro), приводит к повышению поглощения глюкозы эритроцитами 0,93±0,07 мг/мл (контроль 1,00±0,06, р<0,05), что свидетельствует о повреждении эндокринного аппарата у данных больных.

8 Качество жизни, больных хроническим панкреатитом с осложненным течением снижено по всем 8 шкалам опросника SF- 36. При этом у больных, получавших только консервативное лечение достоверно ниже показатели физического функционирования (PF), интенсивности боли (ВР), по сравнению с больными, получавшими хирургическое лечение.