Размещено на http://www.allbest.ru

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОПТИМИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБОЙ ГУВД НА ОСНОВЕ СИСТЕМНОГО МОНИТОРИНГА И СИТУАЦИОННОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ

(НА МОДЕЛИ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ)

05.13.01 - системный анализ, управление и обработка

информации (медицинские науки)

Смольянинов Сергей Васильевич

Воронеж - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава).

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Есауленко Игорь Эдуардович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Борисов Вячеслав Алексеевич,

доктор медицинских наук, профессор Сафонов Михаил Юрьевич,

доктор медицинских наук, профессор Сидоров Геннадий Алексеевич.

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, д.10.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д.м.н., профессор Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В условиях продолжающегося реформирования и реструктуризации системы здравоохранения, осуществляемых на фоне глобального экономического кризиса, сопровождающегося кризисными явлениями во всех сферах жизнедеятельности общества, основной целью концепции развития здравоохранения является сохранение и улучшение здоровья населения, а также сокращение прямых и косвенных медико-экономических потерь общества за счет снижения как заболеваемости, так и смертности населения. В этой связи, для решения стратегической задачи, особо важное значение приобретает разработка оптимальных вариантов управления медицинской помощью конкретному контингенту населения, исходя из особенностей социально-экономического уровня развития соответствующего региона, состояния здоровья населения и его основных тенденций, обеспеченности ресурсами, в частности, системы ведомственного здравоохранения, дефицита финансирования деятельности лечебно-профилактических учреждений и других медико-социальных факторов, влияющих на состояние здоровья населения. Однако, до настоящего времени, недостаточно разработаны вопросы мониторирования здоровья экономически активного населения, не отработана методология непрерывного анализа, оценки и прогнозирования как состояния здоровья, так и социально-гигиенических факторов, влияющих на уровень и структуру его заболеваемости, травматизма, временной потери трудоспособности и выхода на инвалидность. В этой связи, для принятия управленческих решений, необходимо, применительно к конкретному региону и к конкретному контингенту периодически проводить углубленный анализ состояния здоровья трудоспособного населения на основе единых методологических приемов с использованием компьютерных технологий, которые позволят, учитывая дефицит бюджетного финансирования, своевременно корректировать как объем необходимых лечебно-профилактических мероприятий, так и структурные изменения в системе оказания медицинской помощи конкретному контингенту, что обуславливает необходимость комплексного подхода и системного анализа деятельности ведомственных учреждений здравоохранения соответствующего региона с учетом состояния сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), их структуры, материально-технического оснащения, темпов развития, потребности обслуживаемого контингента в соответствующих видах медицинской помощи и их удовлетворенность, организационно-правового, информационного, штатного, финансового и других видов ресурсного обеспечения. ведомственный здравоохранение моделирование здоровье

С точки зрения системного подхода и системного анализа ведомственные учреждения здравоохранения региона, как медико-хозяйственные комплексы, относят к большим медицинским системам.

Проблемы управления большими ведомственными медицинскими системами имеют целый ряд особенностей на уровне агропромышленного региона, которые необходимо учитывать при разработке новых теоретических и прикладных аспектов развития здравоохранения. В первую очередь к ним относятся: тесная взаимосвязь медико-социальных характеристик обслуживаемого контингента с их состоянием здоровья и заболеваемостью; зависимость состояния здоровья прикрепленного населения с деятельностью ведомственных лечебно-профилактических учреждений и устойчивостью финансирования ведомственной системы здравоохранения, к которым относится ФГУЗ "Медико-санитарная часть ГУВД по Воронежской области" (ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО); влияние обеспеченности ресурсами системы ведомственного здравоохранения на объем и качество предоставляемой медицинской помощи и другие.

Эти особенности необходимо учитывать при разработке эффективного механизма управления на всех уровнях региональной ведомственной системы здравоохранения, его концептуального и методологического обоснования с ориентацией на анализ динамики состояния здоровья обслуживаемого контингента и ресурсного обеспечения деятельности ведомственного здравоохранения.

Таким образом, актуальность темы определяется потребностью в разработке оптимальных вариантов управления медицинской помощью прикрепленного контингента, исходя из социально-экономических особенностей агропромышленного региона и состояния здоровья обслуживаемого контингента населения.

Работа выполнена в соответствии с региональной целевой программой "Здоровье", с одним из основных научных направлений Воронежского государственного технического университета и ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава "Биокибернетика, компьютеризация в медицине" и планом НИР Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Целью исследования является разработка концептуальных подходов и методологии оптимизации управления региональной ведомственной медицинской службой на основе системного мониторинга состояния здоровья прикрепленного населения, деятельности МСЧ, ее ресурсного обеспечения и моделирования в зависимости от состояния здоровья и финансирования деятельности ведомственного здравоохранения.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

провести системный анализ путей повышения эффективности управления региональной ведомственной системой здравоохранения на основе системного подхода и математического моделирования, исходя из конечных целей управленческих решений, принимаемых в системе ведомственной медицинской службы региона;

проанализировать в динамике состояние здоровья населения, прикрепленного к региональной ведомственной службе здравоохранения, деятельность ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО на региональном уровне и ее ресурсное обеспечение с учетом вероятности прогноза;

разработать интегральные оценки состояния здоровья обслуживаемого контингента на региональном уровне;

оценить взаимосвязи и разработать прогностические модели, характеризующие влияние деятельности и ресурсного обеспечения ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО, на состояние здоровья населения, прикрепленного к ведомственному здравоохранению;

изучить медико-социальные особенности аттестованных сотрудников органов внутренних дел (сотрудников ОВД) как основу для профилактики их заболеваемости;

оценить влияние медико-социальных факторов сотрудников ОВД на состояние их здоровья, разработать прогностические модели, позволяющие оценить изменение состояния их здоровья с учетом ведущих медико-социальных факторов риска;

по результатам мониторинга и ситуационного моделирования предложить вариант организационной структуры управления региональной ведомственной медицинской службой;

разработать приоритетные направления развития региональной ведомственной медико-санитарной службы ГУВД на примере Воронежской области.

Методы исследования. При разработке теоретических положений диссертационной работы использовались методы системного анализа, социологических исследований, теории управления, исследования операций и принятия решений, теории вероятностей и математической статистики.

Научная новизна исследования. В диссертации получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

- предложена концепция развития системы ведомственного здравоохранения агропромышленного региона, обеспечивающая интеграцию методов системного подхода и социально-гигиенического анализа взаимосвязи комплекса показателей здоровья прикрепленного населения с их социально-экономическими характеристиками;

- разработана система управления процессом организации оказания медицинской и профилактической помощи прикрепленному населению, отличающаяся ориентацией управленческих решений на программно-ситуационное моделирование медико-социальных и социально-экономических характеристик обслуживаемого контингента и деятельности ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО при адаптивном выборе компромиссных вариантов в условиях ограниченных ресурсов;

- разработана и внедрена региональная система мониторинга показателей здоровья различных групп прикрепленного населения, позволяющая прогнозировать количественную взаимосвязь показателей здоровья с показателями деятельности ведомственной медицинской службы и оптимального ресурсного обеспечения;

- представлена методика анализа ожидаемой динамики показателей здоровья прикрепленного населения в зависимости от уровней управляемых факторов, позволяющая оптимизировать управление ведомственной медицинской службой региона с учетом дефицита бюджетного финансирования;

- научно обоснован механизм реализации основных мероприятий, направленных на оптимизацию медицинской помощи населению, прикрепленному к ведомственному здравоохранению региона, в условиях реформирования здравоохранения на фоне экономического кризиса.

Научно-практическая значимость и реализация результатов работы. В результате теоретических и экспериментальных исследований предложены методологические основы рационального управления региональной ведомственной медицинской службой на основе системного мониторинга и ситуационного моделирования, в частности, организационная структура регионального ведомственного здравоохранения, алгоритмическое и программное обеспечение системы мониторинга заболеваемости населения, прикрепленного к ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО, ее деятельности и ресурсного обеспечения.

На основе структурного анализа заболеваемости прикрепленного населения разработана и апробирована интегральная оценка состояния здоровья обслуживаемого контингента на модели ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО и получен краткосрочных прогноз, являющийся основой для принятия управленческих решений на уровне региона.

Получены новые данные и закономерности о состоянии здоровья обслуживаемого контингента, медико-социальных факторах риска нарушения состояния здоровья сотрудников ОВД, как основы для профилактики заболеваемости; разработана компьютерная база данных для мониторинга за состоянием их здоровья и профилактики заболеваемости; разработана научно обоснованная региональная ведомственная программа по профилактике заболеваемости сотрудников ОВД.

Результаты проведенных исследований апробированы и внедрены в деятельность Федерального государственного здравоохранения "Медико-санитарная часть ГУВД по Воронежской области", Государственного учреждения здравоохранения "Областная клиническая больница № 1", Федерального государственного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть УВД по Белгородской области", Федерального государственного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть УВД по Липецкой области", Государственного учреждения здравоохранения "Областной клинический онкологический диспансер". Теоретические и практические результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении института последипломного медицинского образования ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава. Результаты внедрения подтверждаются соответствующими актами.

Публикации и апробация результатов исследования. По результатам исследования опубликовано 38 работ, в том числе 10 работ в журналах, рекомендованных ВАК, 1 - на международном, 5 - на общероссийском, 15 - на региональном уровнях, 4 - в ведомственном медицинском журнале, 2 методические рекомендации и 1 монография.

Основные положения доложены на Международном Симпозиуме по интервенционной аритмологии совместно с учебным семинаром Европейского аритмологического общества, 13-14 сентября 2007 г., на Всероссийских конференциях: 12 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. - Казань, 2007, 2-й Российский Конгресс Клиническая кардиология, Суздаль, 14-15 мая 2008, 4 Всероссийская научно-практическая конференция, Москва, 4-5 марта 2008, Всероссийскаяя конференция "Информационные технологии и компьютерные системы для медицины", Москва, 2009 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

Методологические и организационные принципы оптимизации управления ведомственной медицинской службой на модели ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО в современных условиях.

Состояние и основные тенденции показателей здоровья прикрепленного к ведомственному здравоохранению населения, оценка и прогнозирование его основных показателей.

Методология формирования интегральных показателей здоровья и научное обоснование приоритетных направлений развития ведомственного здравоохранения агропромышленного региона.

Научное обоснование медико-социальных и медико-организационных подходов к оптимизации управления медицинской помощью прикрепленного населения в условиях реализации Концепции развития здравоохранения на региональном уровне.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, списка литературы и приложений. Основная часть работы изложена на 248 страницах машинописного текста, содержит 36 рисунков и 72 таблицы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснованы актуальность темы исследования, определены цель и задачи работы, методы решения сформулированных задач, представлена научная новизна, научно-практическая значимость результатов, приведены сведения об их апробации, основные положения, выносимые на защиту, публикации, структура и объем исследования.

В первой главе представлен анализ путей повышения эффективности, функционирования ведомственной региональной медицинской службы в условиях экономического кризиса, реформирования здравоохранения в целом по стране, дефицита его финансирования на основе системного подхода и математического моделирования.

В условиях дефицита финансирования ведомственного здравоохранения повышение его эффективности возможно через оптимизацию управления оказанием медицинской помощи прикрепленному контингенту населения и повышением эффективности профилактической работы, диспансеризации, что, в свою очередь, требует при ограниченных ресурсах выделения приоритетных направлений в управлении ведомственным здравоохранением в зависимости от их значимости и уровня информационного обеспечения.

По данным анализа литературы определены основные подходы к оптимизации управления ведомственным здравоохранением на основе информационных технологий, методов моделирования и прогнозирования.

На основе проведенного анализа опубликованных работ определены цель и задачи исследования.

Во второй главе рассматривается формирование методологии комплексного исследования с использованием системного подхода к оптимизации управления медицинским обслуживанием населения, прикрепленного к ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО, на основе информационных технологий с использованием моделирования и прогнозирования.

Исследование охватывает период с 2000 по 2007 годы и проводилось в течение 2006-2008 годов на базе ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО, обслуживающее более 66 тысяч человек, в числе которых сотрудники и работники ОВД, военнослужащие внутренних войск, члены семей сотрудников ОВД, пенсионеры МВД России, курсанты, слушатели образовательных учреждений МВД России, сотрудники и работники других правоохранительных органов.

Оптимизация управления медицинской помощью прикрепленного контингента требует использования современных информационных технологий, компьютерной техники, углубленного анализа состояния здоровья сотрудников, работников ОВД и других контингентов, населения, прикрепленного на медицинское обслуживание, деятельности и ресурсного обеспечения ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО, системного подхода к объекту управления, замену множества характеристик состояния здоровья интегральным показателем и другие методические приемы, позволяющие на основе моделирования ситуаций, при ограниченном финансировании, выйти на более эффективное решение проблем с меньшими затратами, что, в конечном итоге, не только повышает эффективность, но и оперативность управления ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО.

На рис. 1 представлено ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО как системный объект управления, который имеет прямую и обратную связь с Управлением медико-социальной защиты Департамента тыла МВД России (УМСЗ ДТ), а также "вход" и "выход" из системы и "обратную связь". Если на "входе" объекта управления ведущими характеристиками являются конституционные гарантии в области охраны здоровья сотрудников ОВД, их потребность в медицинской помощи, выделяемые ресурсы на деятельность ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО и информационно-методические материалы, то на "выходе" - состояние здоровья сотрудников и работников, их удовлетворенность медицинской помощью, предотвращенный экономический ущерб в связи со снижением заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ), показатели деятельности МСЧ и другие. Сам же объект управления представлен целью, которую он преследует, решаемыми по ходу дела задачами, что отражено в Уставе ФГУЗ "Медико-санитарная часть ГУВД по Воронежской области", в функциональной и организационной структуре, обеспеченности ресурсами (кадрами, финансами, оборудованием) и использования современных медицинских и информационных технологий.

Рис. 1. ФГУЗ "Медико-санитарная часть ГУВД по Воронежской области" как системный объект управления (рабочая гипотеза)

В качестве метода прогнозирования динамики ряда показателей, характеризующих состояние здоровья контингента населения, прикрепленного к ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО, ее деятельности и ресурсного обеспечения, был использован метод экспоненциального сглаживания.

Изучение состояния здоровья сотрудников и работников органов внутренних дел проводилось по материалам профилактических медицинских осмотров, обращаемости за медицинской помощью, оценки физической тренированности и уровня физического здоровья.

В основу оценки состояния здоровья сотрудников и работников органов внутренних дел были положены критерии, свидетельствующие об изменении удельного веса соответствующих диспансерных групп, групп по физической тренированности, физическому здоровью, уровням общей заболеваемости и заболеваемости с ВУТ.

Уровень и структура заболеваемости анализировались согласно Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ-Х).

Изучение медико-социальных характеристик сотрудников ОВД проводилось согласно составленной программы, охватывающей 23 социологические характеристики. За единицу наблюдения был взят аттестованный сотрудник ОВД, прошедший профилактический медицинский осмотр, оценку физической тренированности, оценку уровня физического здоровья и заполнивший социально-гигиеническую анкету. По данной программе было обследовано 1842 человека.

Связь между медико-социальными характеристиками сотрудников ОВД и их состоянием здоровья по принадлежности соответствующей диспансерной группе оценивалась с помощью коэффициента корреляции, а степень достоверности результатов - с помощью критерия Стьюдента. Для расчета прогностических коэффициентов риска перехода из первой группы диспансерного наблюдения (Д1- "Здоровые") во вторую (Д2 - "Практически здоровые") был положен метод вычисления нормированных интенсивных показателей (Е.Н. Шиган, 1973; 1974; Л.В. Анохин, 1976; П.А. Подлужный, 1977 и др.), который хорошо зарекомендовал себя при исследовании состояния здоровья различных контингентов населения (Г.Я. Клименко, 1990; Л.В. Ходыкина, 1999; Г.М. Белозеров, 2000 и др.). За нормирующую величину был взят интенсивный показатель, характеризующий численность диспансерной группы Д1 - "Здоровые" лица в среднем на 100 сотрудников ОВД - 51,4 лица.

Для отбора наиболее существенных факторов, влияющих на средний уровень здоровья лиц, вычислялись коэффициенты относительного и прогностического риска.

Для выбора наиболее эффективной схемы выделения ресурсов была построена прогностическая модель, в которой в качестве зависимой переменной использовался интегральный показатель здоровья, а в качестве независимых переменных - значения экономических показателей и показателей деятельности ЛПУ ведомственной медицинской службы региона.

Для формирования интегрального показателя здоровья прикрепленного населения были выбраны такие составляющие, как число выявленных первичных заболеваний на профилактическом осмотре (X₁); число зарегистрированных больных с впервые в жизни установленным диагнозом (X₂); число лиц, состоящих на диспансерном наблюдении (X₃); заболеваемость с ВУТ - число случаев на 100 работающих (X₄); заболеваемость с ВУТ - число дней на 100 работающих (X₅); средняя длительность одного случая заболеваемости с ВУТ (X₆); общее число госпитализированных больных (X₇); средняя длительность одного случая госпитализации (X₈).

Для унификации по каждому показателю была разработана система балльных оценок.

Интегрированный показатель здоровья определялся на основе следующей свертки:

где w_i - вес (значимость) i-го фактора,

- балльная оценка i-го фактора.

Для оценки значимости каждой составляющей был применен метод априорного ранжирования, позволяющий объективно оценить субъективное мнение врачей (экспертов) и коэффициент конкордации.

В качестве метода прогнозирования динамики ряда показателей, характеризующих состояние здоровья прикрепленного населения, прикрепленного к МСЧ, ее деятельности и ресурсного обеспечения, был использован метод экспоненциального сглаживания.

Выработке оптимального варианта управленческого решения предшествовала разработка рабочей гипотезы о взаимосвязи состояния здоровья прикрепленного населения с деятельностью и ресурсным обеспечением МСЧ (рис. 2).

Статистическая обработка и анализ данных проведены с использованием компьютеров типа "Pentium" и компьютерных программ Statistika for Windows (Release 5,0): StatSoft, Jns, 1995.

Рис. 2 Рабочая гипотеза о взаимосвязи состояния здоровья прикрепленного населения с деятельностью и ресурсным обеспечением ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО.

Таким образом, особенностями методики исследования являются: комплексный характер, системный подход, использование современных статистических, социологических, экспертных оценок, моделирование, прогнозирование и др. методов с применением компьютеризированных информационных методов для создания вариантов оптимального управленческого решения с целью обеспечения эффективной деятельности ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО.

В третьей главе представлены результаты анализа состояния здоровья населения, прикрепленного для медицинского обслуживания к ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО, ее деятельности и ее ресурсное обеспечение.

Как показал анализ, особенностями характеристик состояния здоровья обслуживаемого населения, деятельности медицинской службы ГУВД по Воронежской области с 2000 по 2007 годы и ее ресурсным обеспечением являются: рост численности населения, подлежащего обслуживанию ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО, на 1.25%, которая в 2007 году достигла более 66000 человек; снижение уровня общей заболеваемости сотрудников ОВД, как основного состава этой службы, на 23.6%, составив в 2007 году 974.2 случая на 1000 сотрудников (табл. 1). Основными причинами общей заболеваемости сотрудников ОВД являются: "Болезни органов дыхания" (33.1%), "Травмы, отравления и другие причины воздействия внешних факторов" (14.7%), "Болезни органов пищеварения" (13.7%), "Болезни системы кровообращения" (11.7%), "Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани" (8.8%), которые в сумме в 2007 г. составили 82.0% (табл. 2). Отмечено снижение заболеваемости с ВУТ сотрудников ОВД как по числу случаев, так и по числу дней временной нетрудоспособности на 100 сотрудников (соответственно на 19.1% и на 26.0%), которые составили в 2007 году 83.3 случаев и 908.3 дней временной нетрудоспособности на 100 сотрудников; уменьшение числа лиц, состоящих под диспансерным наблюдением на 11.8%; числа обращений за медицинской помощью - на 11.3%; числа госпитализаций сотрудников - на 3.3% и их средняя длительность лечения в стационаре - на 15.7%, которая в 2007 году составила 13,9 койко/дня.

Обеспеченность медицинской службы ГУВД области врачами и средним медперсоналом возросла соответственно на 17.6% и 5.7% и составила 16.7 врачей и 21.3 среднего медперсонала на 10000 населения, прикрепленного на медицинское обслуживание в 2007 году. Обеспеченность койками не изменилась, составив в 2007 году 56 на 10000 прикрепленного населения; при этом среднегодовая занятость коек снизилась на 6.0%, составив в 2007 г. 331.6 койко/дня при снижении средней длительности лечения одного больного в стационаре на 20.7%, составив 14.9 койко/дня в 2007 году.

Финансирование деятельности ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО за анализируемый период возросло на 396,5% и достигло 49899483 рублей. Основными источниками поступления финансовых средств являются: федеральный бюджет (94,4%), средства ОМС (1,8%) и платные медицинские услуги (3,8%). Расходы на содержание стационара из госбюджета повысились на 267,2%, в том числе на заработную плату - на 424,4%, на услуги связи - на 417,0%, на коммунальные услуги - на 209,9%, на освещение - на 254,2%, на питание больных - на 125%, расходы на медикаменты - на 232,4%, на приобретение оборудования - на 206,1%, на текущий ремонт - на 2348,6%.

Таблица 1

Общая заболеваемость сотрудников ОВД по обращаемости за медицинской помощью по данным за 2000-2007 годы (на 1000 сотрудников)

Таблица 2

Общая заболеваемость сотрудников ОВД по обращаемости за медицинской помощью по данным за 2000-2007 годы (в % к итогу)

В четвертой главе представлено моделирование и прогнозирование состояния здоровья аттестованных сотрудников ОВД по индивидуальным медико-социальным характеристикам и алгоритм индивидуальной профилактики их заболеваемости по медико-социальным факторам риска.

Для исследования медико-социальных характеристик была разработана программа, содержащая 23 социологические характеристики, по которым было обследовано 1842 сотрудника ОВД.

Анализ медико-социальных характеристик сотрудников ОВД показал, что их особенностями являются преобладание лиц в возрасте до 30 лет (49,4%), имеющие высшее и специальное среднее образование (40,8% и 36,7 соответственно), являющиеся представителями милиции (67,4% лиц), со стажем работы до 10 лет (66,0%), с длительностью рабочего дня до 11 часов и более (50,5% лиц), оценивающие свою работу с точки зрения физической нагрузки как "средней тяжести" (74,5% лиц), указавшие на наличие риска для жизни при выполнении служебных обязанностей (49,1% лиц), на наличие стрессовых ситуаций на рабочем месте (63,8% лиц), на наличие риска для здоровья - (75,0% лиц), проживание в удовлетворительных жилищно-бытовых условиях (79,0%), курящие (57,7 лиц), употребляющие алкогольные напитки (61,8% лиц) и не занимающиеся утренней гимнастикой (77,7% лиц).

Анализ результатов профилактических медицинских осмотров сотрудников ОВД позволил определить средний уровень "Здоровых" лиц, "Практически здоровых" и "Больных" среди обследованных (51,4%+1,16; 39,9%±1,14; 8,7%±0,65 соответственно на 100 сотрудников ОВД). Однако, по данным литературы, на уровень этих показателей оказывают существенное влияние социально-гигиенические факторы, которые характеризуют их условия службы, быта и образа жизни.

Как показал анализ, основными факторами, влияющими на состояние здоровья и заболеваемость с ВУТ сотрудников ОВД являются: возраст, группа физической подготовки, стаж службы, состояние физической тренированности, подразделение ОВД, вид службы, физическое здоровье по данным экспресс-метода, график работы, образование и др. Знания этих факторов, степень их влияния на переход из группы "Здоровых" лиц в группу "Практически здоровых" или из группы "Практически здоровых" в группу "Больных" лиц позволяют выделить из множества факторов риска состояния здоровья сотрудников ОВД группу наиболее значимых факторов, влияющих на ухудшение состояния их здоровья, и, следовательно, индивидуально прогнозировать ухудшение состояния здоровья и конкретизировать групповые и индивидуальные планы лечебно-профилактических мероприятий (табл. 3).

Для определения индивидуального интегрированного прогностического коэффициента риска перехода сотрудников ОВД из группы "Здоровых" в группу "Практически здоровых" были получены по всем исследованным факторам риска сумма коэффициентов относительного риска без учета тех факторов, влияние которых было незначительным (жилищные условия, режим питания, курение и употребление алкоголя), а также суммы минимальных и максимальных значений прогностических коэффициентов риска, что составило соответственно 38,24 - сумма коэффициентов относительного риска, 21,70 - сумма минимальных прогностических коэффициентов риска и 46,05 - сумма максимальных значений прогностических коэффициентов риска. Этот прием позволил определить диапазон интегрированного индивидуального прогностического коэффициента риска перехода, в данном случае, из группы "Здоровых" в группу "Практически здоровых", который имеет минимальное значение от 0,56 до 1,42. Среднее значение индивидуального прогностического коэффициента риска равно: (М ± m; s), где М=0,98; m=±0,01; s=±0,14. На этой основе были выделены три поддиапазона: со средней степенью риска перехода из первой группы во вторую группу диспансерного наблюдения (0,84 - 1,12), с низкой степенью риска (0,56 - 0,83) и с высокой степенью риска (1,13 - 1,42), что позволяет оценить ожидаемую степень перехода сотрудника ОВД из группы "Здоровых" в группу "Практически здоровых", исходя из индивидуальных значений интегрированного прогностического коэффициента (табл. 4). По прогнозу "благоприятный", "относительно благоприятный" и "неблагоприятный" можно выделить среди здоровых лиц "легкую", "среднюю" и "тяжелую" диспансерную группы и индивидуально (адресно) подойти к составлению плана профилактических мероприятий.

Таблица 3

Распределение медико-социальных факторов риска перехода сотрудников ОВД с первой группой здоровья ("Здоровые") во вторую ("Практически здоровые") согласно их значимости по коэффициенту относительного риска

№ п/п	Наименование социально-гигиенического фактора риска	Значение коэффициента относительного риска	Ранг фактора риска
1	2	3	4
1.	Возраст	6,73	1
2.	Группа физкультуры	4,36	2
3.	Стаж работы	4,09	3
4.	Оценка физической тренированности	2,18	4
5.	Подразделения ОВД	2,13	5
6.	Вид службы	2,12	6
7.	Оценка физического здоровья по данным экспресс-метода	1,60	7
8.	График работы	1,39	8
9.	Образование	1,37	9
10.	"Неподвижная" (малоподвижная) работа свыше 5 часов в день	1,35	10
11.	Самооценка физподготовки на работе	1,31	11
12.	Фактическая длительность рабочего дня	1,27	12
13.	Наличие неблагоприятной морально-психологической обстановки	1,23	13
14.	Наличие факторов риска на рабочем месте	1,23	13
15.	Занятия утренней гимнастикой	1,20	14
16.	Наличие риска для жизни	1,19	15
17.	Наличие стрессовых ситуаций	1,18	16
18.	Наличие психологической напряженности при выполнении работы	1,17	17
19.	Наличие пунктов общественного питания	1,14	18
20.	Употребление алкоголя	1,07	19
21.	Курение	1,06	20
22.	Режим приема пищи	1,03	21
23.	Самооценка жилищно-бытовых условий	1,00	22

Таблица 4

Диспансерные группы сотрудников ОВД в зависимости от индивидуального прогноза перехода из группы "Здоровых" в группу "Практически здоровых" по медико-социальным факторам риска

№ п/п	Наименование диспансерных групп	Степень риска перехода сотрудников ОВД и группы "Здоровых" в группу "Практически здоровых"	Значение индивидуального интегрированного прогностического коэффициента риска	Прогноз перехода сотрудника ОВД из группы "Здоровых" в группу "Практически здоровых"
1	Легкая	Низкая	0,56 - 0,83	Благоприятный
2	Средняя	Средняя	0,84 - 1,12	Относительно благоприятный
3	Тяжелая	Высокая	1,13 - 1,42	Неблагоприятный

Исходя из изложенного выше, была разработана и внедрена в практику работы поликлиники ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО "Система поэтапного наблюдения, контроля и управления состоянием здоровья сотрудников органов внутренних дел" с целью профилактики заболеваний и трудопотерь коллектива (рис. 3).

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

Рис. 3. Система поэтапного наблюдения, контроля и управления состоянием здоровья сотрудников ОВД с целью профилактики их заболеваемости с ВУТ

Таким образом, по результатам исследования социально-гигиенических факторов, характеризующих контингент сотрудников ОВД в условиях социально-экономических преобразований и дефиците бюджетного финансирования ведомственного здравоохранения предлагается комплексный подход к формированию диспансерных групп с учетом как заключений клиницистов по результатам профилактических медицинских осмотров, так и социально-гигиенических факторов риска нарушения здоровья и на этой основе адресно составлять индивидуальные группы лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья сотрудников ОВД.

В пятой главе представлена взаимосвязь состояния здоровья обслуживаемого контингента с деятельностью и ресурсным обеспечением медицинской службы ГУВД по Воронежской области.

Как показал анализ состояния здоровья сотрудников ОВД на региональном уровне имеет тесную взаимосвязь с такими показателями деятельности ФГУЗ "Медико-санитарная часть ГУВД по Воронежской области", как число обращений (посещений) сотрудников ОВД в связи с заболеванием, профилактическими осмотрами, диспансерным наблюдением, с числом койко-дней, проведенными больными в стационаре, со средней длительностью лечения больных в стационаре, со среднегодовой занятостью койки в стационаре, с общим числом больных, прошедших стационарное лечение, с оборотом койки в стационаре, с общим объемом выполненных клинико-диагностических исследований, с числом биохимических исследований, с количеством больных, получивших физиотерапевтическое лечение, с количеством больных, состоящих во 2-ой группе диспансерного наблюдения, с числом исследований на одного больного.

Анализ взаимосвязи состояния здоровья сотрудников ОВД с ресурсным обеспечением медицинской службы ГУВД по Воронежской области показал, что их состояние здоровья зависит от таких характеристик ресурсного обеспечения, как общее количество должностей в поликлинике ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО, с суммой средств, поступивших для обеспечения деятельности МСЧ из федерального бюджета с общим количеством врачей, занятых в МСЧ, с общей суммой средств, поступивших на содержание медицинского имущества, с общей суммой средств, выделенных на содержание МСЧ, с финансовыми средствами, поступившими за платные услуги, с общей суммой средств, поступивших из всех источников финансирования деятельности ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО, с расходами на заработную плату, на услуги связи, на коммунальные услуги, на питание больных в стационаре, на медикаменты для лечения больных в стационаре, на текущий ремонт стационара, со средней суммой средств, полученных за год из расчета на одного пациента.

В шестой главе рассматриваются проблемы оптимизации управления региональной ведомственной системой здравоохранения ГУВД на модели Воронежской области на основе концептуальной системы административно-организационно-хозяйственного управления ФГУЗ "Медико-санитарная часть ГУВД по Воронежской области" и анализа зависимости интегрального показателя здоровья прикрепленного контингента от деятельности и ресурсного обеспечения медицинской службы ГУВД по Воронежской области с использованием ситуационного моделирования.

Рационализация управления медицинской помощью сотрудникам ОВД по Воронежской области требует использования современных информационных технологий, компьютерной техники, углубленного анализа состояния здоровья сотрудников, деятельности и ресурсного обеспечения ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО, системного подхода к объекту управления, замену множества характеристик интегральными показателями и другие методические приемы, позволяющие на основе моделирования ситуаций при ограниченном финансировании выйти на более эффективное решение с меньшими затратами, что, в конечном итоге, повышает эффективность и оперативность управления медико-санитарной частью.

Система комплексного административно-организационно-хозяйственного управления ФГУЗ "Медико-санитарная часть ГУВД по Воронежской области" представлена на рис. 4, из которого видно, что система управления МСЧ состоит из элементов и соответствующих уровней, каждый из которых, опираясь на соответствующие информационно-методические материалы, стремится к достижению своих целей, путем решения задач, возложенные на те или иные подсистемы. Однако, прежде чем продолжить деятельность по рационализации и оптимизации управления подсистемами, необходимо определить проблемы, стоящие как в целом перед ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО, так и перед его подсистемами (подразделениями), так и перечень целей, достижение которых должно иметь приоритетный характер (рис.5). Именно такой рабочий вариант деятельности, с одной стороны, позволит рационализировать управление ФГУЗ "Медико-санитарная часть ГУВД по Воронежской области", а с другой - повысит эффективность деятельности и качество медицинской помощи сотрудникам ОВД в современных условиях.

Значительную помощь при выборе оптимальных и рациональных управленческих решений могут оказать разработанные прогностические модели и интегральный показатель состояния здоровья, с помощью которых возможно проведение имитационного эксперимента с целью проигрывания различных вариантов распределения выделяемых ресурсов и определения эффективности принятого решения. После формирования множества компромиссных вариантов целевых программ и прогнозирования возможных последствий, возникает необходимость выбора наилучшего для данной ситуации варианта. В качестве критерия выбора может служить максимальное изменение интегрального показателя состояния здоровья. Алгоритм принятия управленческих решений на основе разработанных процедур представлен на рис. 6.

Для формирования интегрального показателя здоровья были выбраны следующие составляющие: число выявленных первичных заболеваний при профосмотре (X₁); число зарегистрированных больных с впервые установленным диагнозом (X₂); число лиц, состоящих на диспансерном наблюдении (X₃); заболеваемость с ВУТ в случаях на 100 работающих (X₄); заболеваемость с ВУТ в днях на 100 работающих (X₅); средняя длительность одного случая заболеваемости с ВУТ (X₆); общее число госпитализированных больных (X₇); средняя длительность одного случая госпитализации (X₈).По каждому показателю для унификации была разработана система балльных оценок.



Рис. 5. Концептуальная модель "дерева" проблем и "дерева" целей ФГУЗ "Медико-санитарная часть ГУВД по Воронежской области"

Рис.6. Схема алгоритма формирования множества перспективных вариантов целевой программы

Интегрированный показатель здоровья определялся на основе следующей свертки:

где w_i - вес (значимость) i-го фактора,

- балльная оценка i-го фактора.

Полученные веса показателей использовались при расчете интегрального показателя здоровья (табл. 5)

Таблица 5

Значения интегрального показателя здоровья по годам

2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007	2008
112,40	144,51	214,55	159,80	206,55	254,25	280,71	263,5	306,56

В этом случае уравнение регрессии имеет следующий вид:

Y = -7,5 - P1 - 3*P2 + 1,875*Р3 + 3*P4 + 2,25*t - 0,125*Р3²

Среднеквадратическая погрешность S=3,439*10^-12 %.

Допустимая погрешность составляет 5%, поэтому полученная прогностическая модель признается адекватной, так как ошибка меньше этого значения.

На основании исходных данных, представленных в табл. 6, уравнение регрессии примет следующий вид:

Y = -7,5 - 14 - 3*8 + 1,875*2,0 +3*8 + 2,25*12 - 0,125*2,0² = 8,75

На основе балльной оценки интегрального показателя здоровья Y = 8,75, полученной из уравнения регрессии, можно рассчитать значение интегрального показателя здоровья в 2008 году. Исходя из балльной оценки показателей, входящих в уравнение регрессии и интегрального показателя здоровья, значение интегрального показателя здоровья в 2009 году составит 329,24. Для обеспечения такого показателя здоровья финансирование деятельности медико-санитарной части должно составить не менее 80 млн. рублей (рис. 7).



Рис. 7. Динамика изменения интегрального показателя здоровья прикрепленного населения по годам

Сопоставляя изменение интегрального показателя здоровья прикрепленного населения по годам с итоговым объемом финансирования деятельности медико-санитарной части мы выявили, что они взаимосвязаны и эта связь прямая, средней силы ( r = +0,6).

Таким образом, отмечается прямая взаимосвязь между изменением интегрального показателя здоровья прикрепленного населения с общим финансированием деятельности ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО. Чем выше уровень финансирования, тем лучше здоровье прикрепленного населения.

ПРИОРИТЕТНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ФГУЗ "МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ЧАСТЬ ГУВД ПО ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ"

1. Совершенствование системы мониторирования оценки состояния здоровья прикрепленного населения, качества медицинской помощи, системы профилактических осмотров, реабилитации, диспансерных наблюдений с целью оперативного управления деятельностью МСЧ по основным направлениям медицинского обеспечения.

2. Внедрение в практику работы всех подразделений ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО современных информационных технологий для повышения доступности и удовлетворенности медицинской помощью, совершенствование системы учета качества выполненных медицинских работ и услуг, статистической отчетности и учета.

3. Повышение эффективности межведомственного взаимодействия в системе медицинского обеспечения сотрудников ОВД.

4. Использование результатов углубленного исследования взаимосвязи состояния здоровья прикрепленного контингента с деятельностью и ресурсным обеспечением МСЧ для научного обоснования перспективного развития, финансово-экономического планирования и развития материально-технического обеспечения ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО.

5. Дальнейшее совершенствование работы с кадровым составом ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО по своевременному повышению квалификации по основной специальности, а также по повышению уровня знаний и применения на практике современных информационных технологий, перехода к широкому использованию электронного документооборота медицинской информации и статистической отчетности.

6. Перераспределение объемов медицинской помощи из стационарного этапа на амбулаторно-поликлинический уровень с использованием стационарозамещающих технологий в соответствии с Федеральной и региональной программой "Здоровье".

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Проведен системный анализ медицинского обслуживания населения региона, прикрепленного к ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО в условиях реформирования здравоохранения, мониторинга и ситуационного моделирования, ориентированного на информационное обеспечение принятия управленческих решений в области здравоохранения.

2. Осуществлена структуризация показателей ведомственной медицинской службы на примере Воронежской области и сформулирован комплекс основных информативных показателей, характеризующих состояние здоровья населения, деятельности ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО и ее ресурсного обеспечения.

3. На основе анализа временных рядов, характеризующих состояние здоровья населения, деятельности медицинской службы и ее ресурсного обеспечения, с использованием экспоненциального сглаживания получены прогностические оценки этих показателей на 2009-2010 годы для ГУВД по Воронежской области.

4. Разработана методология проведения исследований в сфере управления медицинской помощью населению прикрепленного на медицинское обслуживание к ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО, на основе методов математической статистики, моделирования и программно-ситуационного подхода.

5. Предложен интегральный показатель, позволяющий комплексно оценить состояние здоровья населения, прикрепленного к ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО, и его взаимосвязь с деятельностью медсанчасти и его ресурсным обеспечением.

6. Построены прогностические модели, позволяющие осуществлять проведение имитационного эксперимента с целью исследования изменения интегрального показателя здоровья в ответ на выделение различных видов ресурсного обеспечения и изменения показателей деятельности ведомственной медицинской службы.

7. Проведено исследование и оценка взаимосвязей состояния здоровья населения, прикрепленного на медицинское обслуживание к ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО, с ее деятельностью и ресурсным обеспечением.

8. Исследованы медико-социальные особенности аттестованных сотрудников ОВД по Воронежской области и их влияние на состояние здоровья данного контингента населения.

9. Представлены коэффициенты относительного и прогностического риска нарушения состояния здоровья сотрудников ОВД, позволяющие прогнозировать переход с учетом медико-социальных характеристик из группы «Здоровых» лиц в группу «Практически здоровых», а из этой группы диспансерного наблюдения - в группу «Больных».

10. По результатам системного мониторинга и ситуационного моделирования предложен вариант организационной структуры управления медицинской службой ГУВД по области.

11. Разработано алгоритмическое и программное обеспечение системы мониторинга заболеваемости населения, прикрепленного на медицинское обслуживание к ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО, ее деятельности и ресурсного обеспечения.

12. Предложен комплекс моделей, алгоритмов и программно-алгоритмических средств по оптимизации управления региональной ведомственной медицинской службы ГУВД, который внедрен в практику управления ФГУЗ МСЧ ГУВД по ВО.

13. Подготовлены приоритетные направления по совершенствованию медицинской помощи контингенту населения, прикрепленного к ведомственной медицинской службе ГУВД по Воронежской области с охватом организационных мероприятий, улучшению материально-технического обеспечения и профилактики заболеваемости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Смольянинов С.В. Обоснование использования у сотрудников органов внутренних дел гомеопатического метода лечения и профилактики болезней органов дыхания комплексными гомеопатическими лекарствами "ЭДАС" / С.В. Смольянинов, Т.Т. Мальцев // Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России: материалы научно-практической конференции, посв. 75 лет , 7-9 сентября 2006 г. - CПб, 2006 .- С. 106-107.

2. Смольянинов С.В. Эхокардиографические маркеры синдрома дисплазии соединительной ткани / С.В. Смольянинов, Е.С.Бондаренко, В.М.Гречкин, Т.Т.Мальцев //Актуальные вопросы развития ведомственной медицины МВД России: материалы научно-практической конференции, посв. 75 лет , 7-9 сентября 2006 г. - CПб, 2006 .- С. 106-107.

3. Смольянинов С.В. Использование медико-социальных факторов риска нарушения состояния здоровья аттестованных сотрудников ОВД для формирования диспансерных групп / С.В. Смольянинов, Г.Я. Клименко // Актуальные вопросы современной медицины: сборник научных трудов. - Воронеж, 2006. - С.79-82.

4. Смольянинов С.В. Медико-социальные факторы риска и их использование для формирования диспансерных групп и профилактики заболеваний аттестованных сотрудников ОВД / С.В. Смольянинов, Г.Я. Клименко // Медицинский вестник МВД. - М., 2007. - C. 1-4.

5. Смольянинов С.В. Потребность аттестованных сотрудников ОВД в медико-социальной помощи (по результатам социально-гигиенического исследования) / С.В. Смольянинов, Г.Я. Клименко // Актуальные вопросы современной медицины: cборник научных трудов. - Воронеж, 2006. - С.79-82.

6. Смольянинов С.В. Показания к назначению иммунотропной терапии больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) в послеоперационном периоде / С.В. Смольянинов, С.Д.Полякова, Е.А.Попова, Я.П.Родина // Актуальные вопросы современной медицины: сборник научных трудов. - Воронеж, 2006. - С.79-82.

7. Смольянинов С.В. Сравнительная характеристика функциональных результатов различных методов лечения хронических гнойных средних отитов / С.В. Смольянинов // Актуальные вопросы современной медицины : сборник научных трудов - Воронеж, 2006. - С.79-82.

8. Смольянинов С.В. Скрининговые методы в диагностике синдрома апноэ во сне: методические рекомендации для врачей - терапевтов, интернов, ординаторов, аспирантов / С.В. Смольянинов, О.В. Лышова, Л.В. Иванникова. - Воронеж, 2009. - 24 с.

9. Смольянинов С.В. Долабораторная оценка иммунологических расстройств как метод донозологической дагностики в структуре комплексных профилактических мероприятий / С.В. Смольянинов, Т.Т. Мальцев // Медицинский вестник МВД России. -М., 2006. -С.5.

10. Смольянинов С.В. Разработка информационной модели базы данных для учета и контроля распределения путевок в санатории и дома отдыха системы МВД / С.В. Смольянинов, В.И. Ждамиров // Вестник Воронежского института МВД России: сборник научных трудов - Воронеж, 2005. - C.49-54.

11. Смольянинов С.В. Альтернация Т-зубца у больной с миокардиальными мостиками и эпизодами потери сознания в анамнезе / С.В. Смольянинов, О.В.Лышова, И.Э.Есауленко, Л.В.Иванникова // Вестник аритмологии. - СПб, 2008. - C. 71.

12. Смольянинов С.В. Изменения качества сна у больных гипертонической болезнью и синдромом апноэ во сне / С.В. Смольянинов // Вестник аритмологии. - СПб, 2008. - C. 72.

13. Смольянинов С.В. Паттерн дыхания во сне у больного с постреанимационной болезнью головного мозга / С.В. Смольянинов, О.В.Лышова И.Э.Есауленко В.М.Белянский, О.М.Лазарева, Е.Н. Губарева, А.А.Кулакова, Н.М.Окс, М.А.Горшкова // 12 Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. - C. 100.

14. Смольянинов С.В. Периодическое дыхание с апноэ во время сна у мужчин с синдромом Z / С.В. Смольянинов, О.В. Лышова, Л.В. Иванникова // 9-й Конгресс Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии: 2-й Российский Конгресс Клиническая кардиология, Суздаль, 14-15 мая 2008. - Суздаль, 2008. - C.122-123.