Клинико-иммунологическая характеристика кишечных инфекций вирусной этиологии у взрослых

Этиологическая и эпидемиологическая характеристика внутрибольничных кишечных инфекций в соматических стационарах. По данным зарубежных исследований, в последние годы резко возросло число внутрибольничных вспышек норовирусной инфекции, доля которых в структуре госпитальной эпидемической заболеваемости ОКИ составляет от 63% до 80% [Lopman B.A. et al., 2003; Blanton L.H. et al., 2006].

В настоящем исследовании рутинные методы диагностики оказались неэффективны для выявления причины внутрибольничного инфицирования у 63 больных с признаками ВБИ. В то же время методом ПЦР генетический материал возбудителей кишечных инфекций был обнаружен в образцах 49 больных - 77,8%.

Таблица 2

Этиология внутрибольничных кишечных инфекций по данным обследования больных методом ПЦР (n = 49)

Все случаи моно- и микстинфекций были вызваны норовирусами преимущественно второго генотипа (табл. 2). 11 эпизодов ОКИ, зарегистрированные в период с октября по апрель (рис. 5), были расценены как спорадические, причем 9 из них были связаны с родильными домами: признаки ОКИ возникли через 3 - 21 день после госпитализации пациенток в отделения патологии беременности. У семи беременных методом ПЦР были выделены норовирусы: в пяти случаях - второго генотипа и в двух - первого.

Остальные случаи соответствовали критериям групповой заболеваемости. Было идентифицировано 7 вспышек ВБИ, три из которых стали причиной временного закрытия соматических отделений многопрофильных стационаров.

Норовирусы G2 были обнаружены в 42 из 53 случаев (80,8%): в 38 - в виде моноинфекции, в 4 -в сочетании с другими микроорганизмами. Все протипированные изоляты принадлежали к генетическому кластеру GII.4 (Бристоль), что соответствует современным зарубежным данным об этиологии внутрибольничных кишечных инфекций [Schmid D. et al.; 2005; Leuenbergera S. et al., 2007; Koopmans M., 2008].

Наибольшее количество зарегистрированных внутрибольничных вспышек НвИ соответствовало подъему спорадической заболеваемости (рис. 5), что совпадает с данными зарубежных работ [Lopman B.A. et al., 2003; Kroneman А. et al., 2008]. Эпидемиологические данные по вспышкам НвИ в стационарах для взрослых г. Челябинска соответствовали описанию вспышек в больницах Европы, где количество вовлеченных пациентов обычно составляло от 10 до 50, а наиболее частым путем передачи инфекции был контактно-бытовой, который наблюдался ~ в 85% всех внутрибольничных вспышек [Aitken C., Jeffries D.J., 2001; Hansen S. et al., 2007].

Согласно результатам настоящего исследования, контактно-бытовой путь передачи был наиболее вероятным для всех проанализированных вспышек, а число выявленных пациентов с клиническими формами заболевания составило от 3 до 11. Первоначально источником инфекции, вероятно, служили больные мало манифестными или субклиническими формами норовирусной инфекции.

Рис. 5 Сезонное распределение спорадических и групповых внутрибольничных случаев норовирусной инфекции в сравнении со среднемноголетней частотой обнаружения норовирусов у больных спорадическими ОКИ

Таким образом, в настоящее время основной причиной спорадических внутрибольничных кишечных инфекций и вспышек в отделениях многопрофильных больниц для взрослых в России являются норовирусы второго генотипа кластера GII.4. В то же время применение стандартного набора микробиологических исследований в большинстве случаев не позволяет расшифровать причины внутрибольничного инфицирования. Характерными эпидемиологическими чертами внутрибольничной норовирусной инфекции являются отчетливо выраженная сезонность в холодное время года с пиком в феврале и преимущественно контактно-бытовой путь инфицирования.

Показатели мукозального иммунитета желудочно-кишечного тракта у больных рота- и норовирусной инфекциями. В настоящее время патогенез вирусных кишечных инфекций продолжает активно изучаться [Glass R.I. et al., 1996; Moser L.A., Schultz-Cherry S., 2005; Chitambar S.D. et al., 2008]. Одним из ключевых его звеньев являются механизмы иммунной защиты организма от вирусов на локальном уровне [Molyneaux P.J., 1995; Estes M.K. et al., 2000; Anderson E.J., Weber S.G., 2004]. Из-за стремительного развития патологического процесса особое значение в защите макроорганизма при вирусных кишечных инфекциях приобретают механизмы врожденного иммунитета, действующие при контакте с возбудителем на уровне органа-мишени немедленно [Tacket C.O. et al., 2003]. Специфические механизмы защиты составляют лишь вторую линию обороны и способствуют элиминации патогенов, сохранившихся после действия врожденных механизмов защиты.

В настоящей работе показатели, отражающие состояние врожденного иммунитета при рота- и норовирусной инфекциях, были проанализированы на самых ранних этапах развития заболевания, приблизительно через 24 - 72 часа инфицирования.

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей мукозального иммунитета копрофильтратов у больных норо- и ротавирусной инфекциями

* - p < 0,05 в сравнении с показателями здоровых лиц, ^ - p - < 0,05 в сравнении показателей при рота- и норовирусной инфекциях.

¹ - СН50, С1, С2, С3, С4, С5 - комплемент и его компоненты.

При обеих инфекциях наблюдались общие закономерности иммунного ответа на уровне слизистых оболочек ЖКТ, в том числе активное участие в защите факторов антиколонизационного барьера более выраженное при НвИ (табл. 3). Так, в результате проведенных исследований было установлено снижение уровня муцина как при норо-, так и при ротавирусной инфекции, происходящее параллельно падению в копрофильтрате содержания общего белка. Резкое снижение уровня муцина свидетельствовало об ослаблении антиколонизационного барьера в результате инвазии патогена. Возможно норо- и ротавирусы, так же как некоторые бактериальные кишечные патогены [Linden S.K. et al., 2008], имеют специфические механизмы воздействия на муциновый барьер. Вследствие проникновения вирусов в эпителиоциты происходила их гибель на большой площади слизистых мембран кишечника.

Напротив, в ответ на внедрение вирусов в копрофильтратах в сопоставлении с контрольной группой увеличивался уровень микробоцидных факторов врожденного иммунитета, секретируемых фагоцитами (активности лизоцима, количества лактоферрина), а также количества продуктов макрофагальной секреции (TNFб, СРБ). То есть рост активности факторов микробоцидного барьера мог быть обусловлен активацией и миграцией лейкоцитов в очаг поражения [Бухарин О.В., Васильев Н.В., 1974]. В то же время при РвИ уровень лактоферрина был ниже, чем при НвИ, что приводило к замедлению репарационных процессов на уровне слизистой оболочки кишечника.

При обеих инфекциях многократно возрастал уровень TNFб, что позволяет предполагать участие провоспалительных цитокинов в развитии острых вирусных гастроэнтеритов и согласуется с данными D.Y. Graham и соавт. (1994) об инфильтрации мононуклеарами lamina propria в биоптатах кишечника добровольцев при НвИ, которые, как известно, являются продуцентами данного цитокина [Doherti P.C., 1994]. К маркёрам острой фазы воспаления, которые увеличиваются количественно на ранних фазах патологического процесса, относится СРБ. При обеих инфекциях его содержание в копрофильтратах значительно увеличивалось. Участие СРБ в острой фазе воспаления при ОКИ вирусной этиологии могло быть непосредственно связано с его распознающей патогены функцией [Black S. et al., 2004].

Показатели приобретенного иммунитета у больных норо- и ротавирусной инфекциями уже на ранних стадиях заболевания существенно отличались от таковых у здоровых лиц: содержание иммуноглобулинов субклассов G1-G4 при НвИ и G1, G4 при РвИ значительно увеличивалось. У больных отмечался также рост концентрации sIgA, что могло отражать рост продукции антител данного класса в ответ на внедрение возбудителей уже в первые дни заболевания и свидетельствовало об активации лимфоцитов в латентной фазе адаптивного иммунного ответа [Теплова С.Н., Алексеев Д.А., 2002]. Рост концентрации субклассов иммуноглобулинов G в секретах слизистых оболочек был, вероятно, связан с их поступлением из системного кровотока в очаг воспаления, вследствие увеличения проницаемости сосудов [Janeway C.A., Trevers P., 1994].

Более тесная корреляция показателей мукозального иммунитета при норовирусной инфекции, а также иммунологический дисбаланс при норо- и ротавирусной инфекциях, возможно, определяется наличием токсиноподобных субстанций в структуре ротавируса, в частности NSP4, который характеризуется в настоящее время как его энтеротоксин [Zhang M. et al., 1998; El-Attar L., 2001] и оказывает влияние на кальций-зависимый транспорт ионов [Tian P. et al., 1995, 2000].

Проведенные исследования, а также данные литературы позволили установить определенную последовательность иммунологического ответа организма на норо- и ротавирусную инфекции.

Начальная стадия иммунного ответа организма обеспечивается врожденным иммунитетом, продолжается около четырех часов и направлена на распознавание, уничтожение и элиминацию чужеродных агентов с помощью клеточных и гуморальных механизмов, находящихся в стадии готовности (steady state) [Janeway C.A., Trevers P., 1994].

Ранний индуктивный ответ развивается в течение 4 - 96 часов в ответ на внедрение в организм инфекционного агента и также осуществляется преимущественно механизмами врожденного иммунитета с участием растворимых медиаторов и различных клеточных элементов.

Поздний адаптивный ответ, развивается преимущественно после 96 часов и характеризуется клоноспецифическим распознаванием антигенов, активацией и клональной экспансией эффекторных клеток (Т- и В-лимфоцитов). Результатом данной фазы является формирование специфического иммунного ответа и иммунологической памяти [Janeway C.A., Trevers P., 1994].

Ослабление защитных механизмов увеличивает восприимчивость к инфекции. Установленная ранее в данном исследовании повышенная частота повторного инфицирования лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, а также пожилых людей, у которых нередко наблюдается более тяжелое течение заболевания, возможно, связана с нарушениями мукозального иммунитета. Индивидуальный анализ иммунологических показателей у больных с РвИ и НвИ в возрасте старше 60 лет выявил отсутствие повышения уровня лактоферрина, существенного роста TNF-б и СРБ, что может косвенно свидетельствовать о возрастном угасании механизмов мукозального иммунитета у пожилых.

Анализ клинических симптомов и особенностей течения спорадических вирусных моноинфекций. Клинические проявления вирусных гастроэнтеритов были проанализированы у 306 больных вирусными моноинфекциями, в том числе редко встречающимися у взрослых сапо-, аденовирусной инфекцией, обусловленной возбудителями гр F и ротавирусной инфекцией, вызванной Рв гр С. Сравнительный анализ клинических симптомов и течения заболевания был осуществлен для наиболее часто встречающихся вирусных ОКИ: ротавирусной, вызванной ротавирусами гр А (88 случаев), норовирусной (155 случаев) и астровирусной (34 случая) инфекций. Обращала на себя внимание тенденция к более частой госпитализации женщин - 59,1% при РвИ, 62,6% при НвИ, 61,8% при АвИ, что с одной стороны, возможно, объясняется более частыми и тесными контактами женщин с маленькими детьми и согласуется с данными P.H. Dennehy (2000), а с другой - социальными и профессиональными аспектами. Так, наиболее часто заболевали кондукторы, кассиры, продавцы, сотрудники детских дошкольных учреждений, то есть лица, имеющие наиболее тесное общение с населением. Вирусные гастроэнтериты регистрировались во всех возрастных группах, в том числе у лиц старше 80 лет, тем не менее, норовирусной инфекцией чаще болели молодые. Медиана возраста для группы больных НвИ составила 28 лет (ИР - 21 - 46), РвИ - 34 (20 - 55,5), АвИ - 36 лет (ИР - 24 - 65). Максимальный зарегистрированный возраст пациентов в исследовании - 85 лет при АвИ, 89 лет при НвИ и 94 года при РвИ.

В настоящем исследовании преобладали среднетяжелые формы вирусных ОКИ (64,8%, 69% и 67,6% при рота-, норо- и астровирусной инфекциях соответственно), поскольку легкие формы заболевания в большей части случаев не требовали госпитализации. Исключение составили больные в возрасте старше 60 лет, которым госпитализация была показана независимо от степени тяжести инфекционного процесса, пациенты с тяжелой сопутствующей соматической патологией и госпитализированные по эпидемическим показаниям независимо от возраста.

Тяжелое течение наблюдали у 7,2% больных вирусными гастроэнтеритами, в том числе осложненное - у 4%. Это отчасти опровергает сложившееся мнение о нетяжелом самолимитирующемся характере вирусных ОКИ [Glass R.I., et al., 2000; Lopman B.A. et al., 2004]. Следует отметить, что максимальное число тяжелых форм было вызвано Рв, на долю которых пришлось 70% вирусных гастроэнтеритов тяжелого течения. Нв были причиной тяжелого течения заболевания существенно реже и, в отличие от Рв, только у пожилых пациентов, средний возраст которых составил 78,5 лет. АвИ, которая у детей расценивается авторами как наиболее “безобидная” [Bon F. et al., 1999; Pang X.L. et al., 1999; Dennehy P.H. et al., 2001; Jakab F. et al., 2004], протекала в легкой форме только у ј взрослых больных, а у 6% - была причиной тяжелых гастроэнтеритов, причем в 1 случае (2,9%) шок смешанного генеза развился у 50-летней больной в первые четыре часа болезни. То есть полученные в настоящем исследовании данные свидетельствуют о нередких случаях тяжелого течения АвИ у взрослых. Наиболее благоприятно протекала саповирусная инфекция (для РвИ p = 0,0038; для НвИ и АвИ - p < 0,05), при которой лёгкое течение было установлено у 63,6% больных, тем не менее, при определенных условиях саповирусы также могли вызвать тяжелый гастроэнтерит.

Клиническая картина вирусных ОКИ, в том числе РвИ, изучалась у больных на основе молекулярно-генетических методов, что существенно снижало риск включения в анализируемые группы пациентов с ложноположительными результатами скрининга, более вероятными при обследовании методом ИФА [Жираковская Е.В. и соавт., 2005; Duizer E. et al., 2007]. Проведенное исследование показало, что в большинстве случаев вирусные кишечные инфекции различной этиологии можно было охарактеризовать как непродолжительные заболевания со сходной клинической картиной и благоприятным исходом. Наиболее характерным для всех вирусных ОКИ был синдром гастроэнтерита, который регистрировали у 100% больных рота- и астро- и у 96,5% - норовирусной инфекцией преимущественно с первого дня болезни (табл. 4).

Частота регистрации диареи при НвИ у больных совпадала с данными B. Rockx и соавт. (2002), однако была более частой, чем в наблюдениях во время вспышек [Arness M.K., et al., 2000; Gotz H. et al., 2001]. Данный факт мог быть связан с тем, что поводом для госпитализации больных в инфекционные отделения обычно служит диарея. В то время как во время вспышек, согласно разработанным международным критериям, на норовирусы обследуются пациенты не только с диареей, но и с рвотой [Anderson A.D. et al., 2003; Lopman B. et al., 2004]. То есть в случае острых гастритов, вызванных норовирусами, немалая часть пациентов, может наблюдаться амбулаторно или госпитализируется в соматические стационары с подозрением на обострение хронических заболеваний ЖКТ, что в свою очередь является нередко причиной возникновения в них вспышек НвИ. Косвенным доказательством подобного утверждения является факт возникновения большинства проанализированных в данной работе госпитальных вспышек НвИ именно в терапевтических стационарах.

Характер и консистенция стула при вирусных ОКИ были сходны. Отличительной чертой было отсутствие макроскопических патологических примесей в испражнениях в подавляющем большинстве случаев, что совпадало с данными отечественных исследователей для РвИ [Букринская А.Г. и др., 1989; Васильев Б.Я. и др., 2000]. Исключение составила АвИ, при которой 21% больных отмечали примесь слизи в стуле. Длительность острого периода заболевания, которая при ОКИ определяется, в первую очередь, появлением оформленного стула, составила от 2,7 до 3,2 дня и для НвИ была наименьшей (табл. 4).

Диспепсические симптомы (тошнота и рвота) с максимальной частотой регистрировались при НвИ - соответственно у 98,7% и 81,3% больных. Их продолжительность для большинства больных ВГЭ составила от нескольких часов до суток. Болевой синдром регистрировали с максимальной частотой также при НвИ (91,6%), что коррелировало с результатами исследования B. Rockx и соавт. (2002). Боли преимущественно локализовались в эпигастральной и/или околопупочной областях и были слабыми или умеренными. Урчание в животе отмечалось в 46 - 68% случаев с тенденцией к более частой регистрации при норо- и астровирусной инфекциях (табл. 4).

Проявления дегидратации наблюдались у 74,8% больных НвИ, 72,3% - РвИ и 76,5% - АвИ и у большинства соответствовали I степени обезвоживания по Покровскому В.И., Малееву В.В. (1978). Для РвИ прослеживалась тенденция к развитию более тяжелой дегидратации с развитием быстро преходящей при соответствующем лечении острой почечной недостаточности. Выраженный эксикоз регистрировался у больных РвИ в возрасте от 43 до 94 лет, АвИ - в одном случае у больной 50 лет, в то же время при НвИ - только у лиц пожилого возраста.

Таблица 4

Характеристика основных клинических симптомов у больных вирусными кишечными инфекциями

Примечание: для отдельных симптомов в таблице приведены средние значения в виде медианы (Ме) и ее интерквартильный размах (ИР).

* - p < 0,001; ** - p < 0,01; *** - p < 0,05

Развитие тяжелого обезвоживания при норовирусной инфекции отдельные зарубежные исследователи также наблюдали именно в группе больных пожилого возраста, подчеркивая, что оно может стать причиной летального исхода [Parashar U. et al., 2001]. Однонаправленное развитие симптомов гастроэнтерита и интоксикации наблюдалось обычно при тяжелом течении РвИ в молодом возрасте.

Синдром интоксикации был наиболее выражен при РвИ, что соотносится с данными, полученными при изучении спорадических вирусных ОКИ у детей [Pang X.L. et al., 2000; Chikhi-Brachet R. et al., 2002; Jakab F. et al., 2004]. Объективными доказательствами большей выраженности интоксикационного синдрома служили показатели максимальной средней температуры тела у больных РвИ в сравнении с НвИ и АвИ и тенденция к более поздней нормализации температуры (табл. 4). Кроме того, повышение температуры тела более 39⁰С наблюдали при РвИ чаще, чем при НвИ и АвИ - соответственно у 10,2%, 1,9%, 2,9% больных. С возрастом синдром интоксикации становился менее выраженным: фебрильная температура тела в возрастной группе старше 60 лет наблюдалась только у ј больных НвИ и 32% - РвИ. Для норовирусной инфекции продолжительность лихорадки совпадала с данными B. Rockx и соавт. (2002). В то же время повышение температуры тела более 37,5⁰С наблюдалось в настоящем исследовании чаще (56,5% против 45%). Основными проявлениями синдрома интоксикации при всех ВГЭ наряду с повышением температуры тела были слабость и озноб, в то время как головная боль и головокружение регистрировались примерно у 1/5 пациентов.

Респираторный синдром даже при РвИ наблюдался менее чем у 10% больных, то есть значительно реже, чем в большинстве других исследований, посвященных РвИ у взрослых [Машилов В.П., 1997; Самет Р.С., Малеев В.В., 1997; Семена А. В., 1999]. У детей с норо- и астровирусной инфекциями нередко наблюдались бронхиолиты [Marie-Cardine A. et al., 2002]. В данном исследовании поражение нижних дыхательных путей наблюдалось только в одном случае АвИ.

Отклонения лабораторных показателей на момент госпитализации регистрировали нечасто. Наиболее распространенным вариантом лейкоцитарной формулы гемограммы был нормоцитоз в сочетании с лимфопенией, который наблюдали у 69,3% больных РвИ, 74,8% - НвИ и 52,9% - АвИ. Воспалительные изменения в копрограмме больных вирусными ОКИ были минимальными. Электролитные нарушения в виде незначительно выраженной гипокалиемии (3,1 - 3,8 ммоль/л) наблюдали у 10,8% больных РвИ, 14,5% - НвИ и 2,9% - АвИ. Кратковременная гиперазотемия в 77,8% случаев регистрировалась у больных старше 60 лет. Максимальный показатель креатинина крови - 248 мкмоль/л - был отмечен при РвИ. Адекватная коррекция водно-электролитного баланса приводила к быстрому восстановлению лабораторных показателей.

В настоящем исследовании не удалось выявить статистически значимых различий в течении заболеваний, вызванных отдельными генотипами ротавируса. Так, 88% выделенных изолятов ротавирусов вызывали среднетяжелое течение независимо от P[]G-типа. Единственный случай тяжелого течения РвИ у 65-летнего больного с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, сопровождавшийся выраженным эксикозом, тем не менее, был вызван ротавирусами P[4]G2-типа, которые согласно отдельным сообщениям могут вызывать развитие тяжелой дегидратации [Cascio A. et al., 2001; Griffin D.D. et al., 2002].

Летальных исходов в настоящем исследовании зарегистрировано не было, тем не менее осложнения болезни наблюдали при всех вирусных ОКИ: развитие шока при рота-, норо- и астровирусной инфекциях - соответственно в 2,3%, 0,65% и 2,9%, ОПН - 4,6%, 0,65% и 2,9% случаев, нарушение регионарного кровообращения - в 1,1% РвИ. В последние годы ротавирусная инфекция рассматривается как системное заболевание, при котором более, чем у половины обследованных больных наблюдается виремия и антигенемия [Crawford S. et al., 2006; Ramig R.F., 2007; Chitambar S.D. et al., 2008], а при тяжелом течении - поражение помимо кишечника других органов и систем [Yoshida A. et al., 1995; Morrison C. et al., 2001]. Развитие шока смешанного генеза у взрослых больных также косвенно свидетельствует о возможности генерализации ОКИ вирусной этиологии и не позволяет рассматривать их как локальное заболевание, ограниченное ЖКТ.

Регионарное нарушение кровообращения в виде ОНМК наблюдалось только в одном случае РвИ (1,1%) у семидесятилетней пациентки с гипертонической болезнью на третий день от начала заболевания, что подтверждает значимость пожилого возраста и сопутствующих хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы как факторов риска развития осложнений у больных вирусными кишечными инфекциями [Васильев Б.Я. c соавт., 1995; Грачева Н.М. и соавт., 1998; Mattner F., et al., 2006].

Т.о., полученные результаты позволяют сделать вывод о наибольшей тяжести у взрослых РвИ, что полностью соответствует данным зарубежных исследований в отношении детей [Pang X.L. et al., 2000; Dennehy P.H. et al., 2001; Jakab F. et al., 2004; Chen S-Y. et al., 2007], но в отличие от них не дают оснований считать АвИ наиболее легким заболеванием среди вирусных ОКИ. В сравнении с НвИ более продолжительная диарея при заболеваниях, вызванных астровирусами, вероятно, связана с их предполагаемым токсиноподобным действием, проявляющимся как прямым, так и опосредованным воздействием на транспорт ионов в энтероцитах [Moser L.A., Schultz-Cherry S., 2005]. Отсутствие токсиноподобных белков в структуре норовирусов [Prasad B.V. et al., 2007], возможно, объясняет более благоприятное течение НвИ и в сравнении с РвИ, в патогенезе которой доказана роль NSP4, являющегося энтеротоксином вируса [Tian P. et al., 2000; Zhang M. et al., 1998; El-Attar L., 2001].

Клиническая картина редко встречающихся у взрослых и распространенных вирусных инфекций была аналогична. Обращала на себя внимание несколько большая длительность диарейного синдрома при саповирусной инфекции (в среднем - 4 суток) в сравнении с заболеваниями, вызванными астро-, норо- и ротавирусами.

Клиническая характеристика случаев норовирусной инфекции в соматических стационарах. По данным некоторых авторов клиника вирусных ОКИ могла различаться в зависимости от эпидемиологических факторов: ВБИ у отдельных групп пациентов характеризовались более продолжительным и тяжелым течением [Mattner F. et al., 2006; Tu E. et al., 2008]. Согласно результатам настоящего исследования в случаях вспышек НвИ имелись отличия клинической картины от спорадических случаев. Манифестные формы НвИ наиболее часто развивались у пациентов пожилого возраста. Средний возраст заболевших составил 56,6 - 76,5 лет, максимальный - 88 лет. Длительность острого периода НвИ при внутрибольничном заражении составила в среднем 2,7 суток и не отличалась от спорадических случаев.

Отличительной чертой симптоматики проанализированных внутрибольничных вспышек НвИ следует считать отсутствие температурной реакции у половины больных, ее кратковременный характер у 41,3% и слабую выраженность интоксикационного синдрома, а также более редкую в сравнении со спорадическими случаями рвоту (45 - 56% больных). В отличие от данных зарубежных исследователей [Lopman B. et al., 2004; Mattner F. et al., 2006] присоединение НвИ к соматической патологии ни в одном из случаев не повлекло усугубления тяжести основного заболевания.

Сравнительная характеристика вирусных и бактериальных кишечных инфекций. В связи с тем, что рутинная лабораторная диагностика кишечных инфекций в ЛПУ РФ обеспечивает только ретроспективное подтверждение диагноза, в данной работе была проведена дифференциальная диагностика вирусных и бактериальных кишечных инфекций. В соответствии с поставленной задачей было проанализировано клиническое течение острой дизентерии (n = 46), сальмонеллеза (n = 109) и кампилобактериoза (n = 48). Критерием включения больных в анализируемые группы была верификация шигеллезной и сальмонеллезной моноинфекций двумя “прямыми” методами исследования (бактериологическим и ПЦР), кампилобактериоза (в связи с крайне низкой эффективностью микробиологической диагностики) - методом ПЦР.

Клиническая картина сальмонеллеза и шигеллеза у обследованных больных совпадала с многочисленными описаниями отечественных и зарубежных авторов [Покровский В.И., Ющук Н.Д., 1994; Бухарин О.В., Бондаренко В.М., Малеев В.В., 2003; Svenungsson B. et al., 2000]. В то же время классическая картина гемоколита наблюдалась только у 34,8% больных дизентерией, хотя шигеллами Флекснера было вызвано 74% случаев. Кампилобактериоз у половины больных протекал по типу гастроэнтерита, в то время как преимущественное поражение толстого кишечника наблюдали в 22,9% случаев.

При сопоставлении клинических проявлений вирусных и бактериальных инфекций были выявлены определенные групповые различия. При вирусных ОКИ больные выздоравливали значительно раньше, чем при бактериальных. Так, нормализация температуры наблюдалась при бактериальных инфекциях в среднем через 3 - 4,4, вирусных - через 1,6 - 2 дня (p < 0,005), появление оформленного стула соответственно - через 5 - 6 дней и 2,7 - 3,2 дня (рис. 6) (p < 0,005). После седьмого дня от начала заболевания расстройство стула сохранялось у 6,6% больных сальмонеллезом, 14% больных дизентерией и 15% - кампилобактериозом, но только у 3% больных рота- и астровирусной инфекциями. Важно отметить, что хотя продолжительность диарейного синдрома при вирусных ОКИ была гораздо меньше, чем при бактериальных, частота стула и объем теряемой жидкости при РвИ были сопоставимы с сальмонеллезом. Частота развития осложнений при РвИ и бактериальных инфекциях в данном исследовании также была сопоставима.

Рис. 6 Продолжительность дисфункции кишечника у больных вирусными и бактериальными инфекциями

В то же время максимальная частота стула у больных дизентерией (11,2) и сальмонеллезом (10,7) была статистически значимо большей, чем при астро- и норовирусной инфекциях (p < 0,001). Для кампилобактериоза этот показатель составил 8,5 дней, а статистически значимые различия наблюдались только в сравнении с норовирусной инфекцией (p < 0,05). Следует заметить, что кампилобактериоз по всем сравниваемым показателям занимал “промежуточное” положение между сальмонеллезами, шигеллезами и вирусными гастроэнтеритами.

Стул в виде “болотной тины” наблюдался у ѕ больных сальмонеллезом, наличие слизи в стуле - у 95,7% больных шигеллезами, в то время как характерный для дизентерии стул в виде ректального плевка - только у 1/3 больных. При кампилобактериозе примесь слизи в стуле регистрировали в 45,8% случаев. Обращало на себя внимание отсутствие патологических примесей более, чем у половины больных кампилобактериозом. В целом, визуально примесь слизи в испражнениях при бактериальных инфекциях выявляли статистически значимо чаще (p < 0,05). Примеси крови в испражнениях наблюдались только при бактериальных инфекциях и даже при дизентерии и кампилобактериозе регистрировались нечасто - у 35% и 10% больных соответственно. Копрологические изменения, отражающие воспалительные изменения в толстом кишечнике, регистрировались при дизентерии и кампилобактериозе в сравнении с вирусными инфекциями также существенно чаще (p < 0,005), а лейкоциты в количестве более 50 в поле зрения - только при бактериальных ОКИ.

Напротив, диспепсические явления (тошнота и рвота), а также дискомфорт или изолированные боли в эпигастрии были более характерны для НвИ. Тем не менее, частота возникновения диспепсических симптомов при НвИ была сопоставима с сальмонеллезом, при котором тошнота регистрировалась у 96,3% больных, рвота - у 79,8%. При дизентерии и кампилобактериозе рвота наблюдалась соответственно у 39,1% и 37,5% больных. Продолжительность её у подавляющего большинства больных не превышала 24 часов.

Синдром интоксикации, интенсивность и продолжительность которого наряду с эксикозом определяют тяжесть течения болезни, был максимально выражен при дизентерии и сальмонеллезе: наряду с наибольшей продолжительностью температурной реакции (рис. 7) наблюдали максимальные средние значения температуры тела (рис. 8) и тахикардию (p < 0,05 для всех вирусных ОКИ).

Рис. 7 Динамика нормализации температуры тела при вирусных и бактериальных кишечных инфекциях

Рис. 8 Средняя максимальная температура тела при кишечных инфекциях

Повышение температуры тела более 39⁰С было зарегистрировано у 38,2% больных дизентерией, 42,6% - сальмонеллезом, 7,5% больных кампилобактериозом и 4,7% больных вирусными гастроэнтеритами.

Анализ показателей гемограммы у больных ОКИ не выявил существенных различий количества лейкоцитов в периферической крови больных бактериальными и вирусными ОКИ. Единственным опорным признаком в дифференциальной диагностике мог служить палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, который наиболее часто наблюдался при сальмонеллезе (различия были статистически значимыми для вирусных инфекций - p < 0,001 и кампилобактериоза - p = 0,007).

Гипокалиемия наиболее часто регистрировалась при сальмонеллезе, НвИ и дизентерии (соответственно 22%, 14,5%, 17,6% случаев). Частота нарушения функции почек, которую оценивали в первую очередь по уровню сывороточного креатинина [Кишкун А.А., 2007], при РвИ, дизентерии и сальмонеллезе были сопоставимы, а максимальные значения креатинина были выше только при сальмонеллезе (348 мкмоль/л).

Таким образом, несмотря на существование групповых различий для бактериальных и вирусных кишечных инфекций клинические симптомы далеко не всегда могли быть полезны в дифференциальной диагностике. Тем не менее, гипертермия более 39⁰С в сочетании с наличием патологических примесей в испражнениях, воспалительными изменениями слизистой оболочки толстого кишечника, палочкоядерным сдвигом в гемограмме может с большой долей вероятности указывать на дизентерию или сальмонеллез. Наличие крови и/или слизи в стуле в сочетании с умеренно выраженной интоксикацией и длительно сохраняющейся дисфункцией кишечника является показанием для обследования больного на кампилобактериоз. Непродолжительные симптомы гастроэнтерита, сопровождающиеся умеренно или слабо выраженным болевым и интоксикационным синдромом наиболее характерны для кишечной инфекции вирусной этиологии.

Выводы

1. Суммарный вклад вирусов и патогенных бактерий в этиологическую структуру спорадических кишечных моноинфекций у взрослых сопоставим - 22% и 23% соответственно. Основными возбудителями кишечных инфекций вирусной этиологии являются норовирусы и ротавирусы группы А. Астро- и саповирусы могут вызывать спорадические заболевания. Включение детекции норо- и ротавирусов в алгоритм обследования взрослых больных кишечными инфекциями является обоснованным.

2. Внедрение молекулярно-генетических методов в сравнении с традиционно применяемыми в учреждениях практического здравоохранения позволяет более, чем в 2 раза повысить эффективность диагностики кишечных инфекций у взрослых при спорадических заболеваниях и значительно улучшить этиологическую расшифровку вспышек.

3. Для кишечных инфекций вирусной этиологии характерен сезонный подъем в холодное время года с пиком заболеваемости норовирусной инфекции в январе-феврале, ротавирусной - в марте, астровирусной инфекции - в декабре. Регистрация внутрибольничных вспышек норовирусной инфекции совпадает с сезонным подъемом спорадической заболеваемости.

4. Кишечные инфекции вирусной этиологии наиболее часто регистрируются в молодом возрасте и у лиц старше 60 лет.

5. Врожденный мукозальный иммунитет кишечника у взрослых больных рота- и норовирусной инфекциями характеризуется снижением факторов антиколонизационного барьера, нарастанием эндогенных провоспалительных (СРБ и TNFб) и микробоцидных факторов (лактоферрин, активность лизоцима) в копрофильтрате. У лиц в возрасте старше 60 лет отмечается снижение активности микробоцидного и воспалительного барьеров кишечника.

6. Спорадические кишечные инфекции у взрослых, вызываемые различными вирусами, имеют сходную клиническую картину гастроэнтерита с незначительными или умеренными симптомами обезвоживания, интоксикации и непродолжительным течением. Отличительными чертами ротавирусной инфекции являются более выраженный и длительный диарейный синдром с развитием дегидратации, норовирусной инфекции - диспепсический синдром в сочетании с наиболее коротким течением болезни.

7. Лица пожилого возраста с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, а также больные хроническим алкоголизмом являются группами риска более частого инфицирования и тяжелого течения вирусных кишечных инфекций. Шок смешанного генеза и регионарные нарушения кровообращения осложняют тяжелое течение указанных инфекций.

8. Вирусные кишечные инфекции в сравнении с бактериальными характеризуются менее выраженными проявлениями интоксикационного синдрома, быстрым его исчезновением, более ранним появлением оформленного стула, отсутствием воспалительных изменений при лабораторном и инструментальном обследовании.

Практические рекомендации

1. Традиционная диагностика кишечных инфекций должна в обязательном порядке дополняться молекулярно-генетическими методами исследования, что позволит выявлять наиболее значимые вирусные патогены (норо-, ротавирусы группы А, астровирусы) и существенно улучшит диагностику кампилобактериоза и энтероинвазивных эшерихиозов.

2. Использование молекулярно-генетических методов для выявления вирусных возбудителей наиболее рационально у больных с синдромом гастроэнтерита или энтерита в зимне-весенний период, когда наблюдается пик заболеваемости кишечными инфекциями вирусной этиологии, а также при возникновении внутрибольничных вспышек ОКИ в соматических стационарах.

3. Несмотря на отсутствие патогномоничных симптомов, в алгоритме дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных кишечных инфекций учитываются их основные клинические и эпидемиологические различия.

3.1. Для заболеваний вирусной этиологии характерны:

- зимне-весенняя сезонность;

- более высокая заболеваемость подростков и лиц пожилого возраста;

- клиника гастроэнтерита с умеренно или слабо выраженным болевым синдромом;

- характер стула (преимущественно водянистый желтого, зеленовато-желтого или коричневого цвета без патологических примесей) и локализация болей в эпигастральной и/или околопупочной областях;

- урчание в животе более, чем у половины больных;

- высокая частота регистрации диспепсических симптомов при норовирусной инфекции;

- слабо или умеренно выраженные признаки дегидратации и/или интоксикации;

- наличие катаральных симптомов у небольшой части больных;

- отсутствие воспалительных изменений в гемо- и копрограмме;

- преимущественно легкое и среднетяжелое течение заболевания с длительностью от 1 до 3-х суток;

- быстрое развитие тяжелого эксикоза при отсутствии или умеренно выраженной интоксикации у части больных пожилого возраста с вероятным развитием осложнений.

3.2. Для заболеваний бактериальной этиологии характерны:

- наименьшая заболеваемость в зимние месяцы с характерным летне-осенним подъемом заболеваемости при шигеллезе, двухволновым - при кампилобактериозе (весна - начало лета и октябрь - ноябрь).

- лихорадка более 39⁰С;

- более поздняя нормализация температуры (в среднем через 3 - 4,5 дня от начала заболевания);

- более позднее (через 5 - 6 дней) появление оформленного стула;

- наличие патологических примесей, особенно крови, в испражнениях;

- воспалительные изменения в копрограмме;

- увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов в гемограмме - для сальмонеллеза;

- наличие крови и/или слизи в стуле в сочетании с умеренно выраженной интоксикацией и длительно сохраняющейся дисфункцией кишечника - для кампилобактериоза.

4. Госпитализация лиц пожилого возраста с патологией сердечно-сосудистой системы в анамнезе при подозрении на вирусную кишечную инфекцию должна осуществляться в ближайшие часы от начала заболевания, независимо от тяжести его течения, в связи с возможным развитием осложнений.

5. В прогнозе заболевания необходимо принимать во внимание указанные выше группы риска, а также измененные показатели мукозального иммунитета копрофильтрата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Сагалова, О. И. Случаи ротавирусного гастроэнтерита у взрослых на Южном Урале / О. И. Сагалова, В. Т. Смирнова, Н. В. Смирнова, В. Р. Килькинова // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: сб. науч. тр. Челябинск, 1997. С. 94-95.

Колмогорцева, В. В. Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусно-бактериальных острых кишечных инфекций / В. В. Колмогорцева, О. И. Сагалова, В. Т. Смирнова, В. А. Нечет, А. Б. Колесников, И. В. Ногина, А. В. Дружинина // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: сб. науч. тр. Челябинск, 1997. С. 92-93.

Сагалова, О. И. Показатели гуморального иммунитета у больных ротавирусной инфекцией / О. И. Сагалова // Современные лабораторные технологии в биологии и медицине: материалы юбил. конф. Челябинск, 2000. С. 73-75.

Сагалова, О. И. Клинико-иммунологические особенности смешанных ротавирусно-бактериальных инфекций у взрослых / О.И. Сагалова // Актуальные вопросы инфекционной патологии: материалы науч.-практ. конф. Челябинск, 2001. С. 101-102.

Сагалова, О. И. Клинико-иммунологические особенности ротавирусной инфекции у лиц пожилого возраста / О. И. Сагалова, Е. А. Чухарева // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн: материалы науч.-практ. конф. Челябинск, 2001. С. 77-78.

Сагалова, О. И. Клинические особенности микст-инфекций ротавирусно-бактериальной этиологии у взрослых / О. И. Сагалова // Актуальные вопросы инфекционных болезней: сб. науч. тр. М., 2002. С. 69 - 71.

Сагалова, О. И. Анализ этиологической структуры группы острых кишечных инфекций за 10 лет по данным 3 инфекционного отделения Клиники ЧГМА / О. И. Сагалова, В. А. Нечет // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: сб. науч. тр. Челябинск, 2002. С. 162-165.

Сагалова, О. И. Астровирусная инфекция у взрослых / О. И. Сагалова // VI Российский съезд врачей-инфекционистов: материалы съезда. СПб., 2003. С. 334.

Сагалова, О. И. Оценка значимости ротавирусной инфекции у взрослых / О. И. Сагалова, С. А. Подерачева // VI Российский съезд врачей-инфекционистов: материалы съезда. СПб., 2003. С. 335.

Сагалова, О. И. Состояние микробиоценоза кишечника у взрослых больных ротавирусной инфекцией / О.И. Сагалова, Пищулова О.А. // VI Российский съезд врачей-инфекционистов: материалы съезда. СПб., 2003. С. 334-335.

Сагалова, О. И. Ротавирусная инфекция у взрослых / О. И. Сагалова, Л. И. Ратникова // Эпидемиология и инфекцион. болезни. 2004. №6. С. 20-24.

Подколзин, А. Т. Разработка скринингового теста для дифференциальной диагностики острых кишечных инфекций на основе мультиплексной ОТ-ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации / А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, Е. Б. Фенске, Р. Л. Битиева, Г. А. Шипулин, О. И. Сагалова, Е. В. Павленко, В Н. Мазепа, Г. И. Иванова, А. В. Семена, З. Г. Тагирова, В. В.Иванова, В. П. Молочный В. В. Малеев // Генодиагностика инфекционных болезней: материалы Рос. науч.-практ. конф. Новосибирская обл., Сосновка, 2005. С. 216-221.

Подколзин, А. Т. Сравнение результатов применения ИФА тест-систем российского производства для выявления антигенов ротавирусов в фекалиях / А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, Е. Б. Фенске, Э. П. Каджаева, Г. А. Шипулин, О. И. Сагалова, Е. В. Скрипник, В. Н. Мазепа, Б. Ц. Бушкиева, А. В. Семена, В. В. Малеев // Генодиагностика инфекционных болезней: материалы Рос. науч.-практ. конф. Новосибирская обл., Сосновка, 2005. С. 222-225.

Sagalova, O. I. Viral etiology of acute gastroenteritis in adults in Southern Urals, Russia / O. I. Sagalova, O. A. Pischulova, S. A. Poderacheva // Int. J. Infect. Dis. 2006. Vol. 10, Suppl. 1. P. 68.

Сагалова, О. И. Спорадические случаи норовирусной инфекции у взрослых / О. И. Сагалова, В. Т. Смирнова, С. А. Подерачева // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тезисов VII Российского съезда инфекционистов. Н. Новгород, 2006 г. С. 180.

Брызгалова, И. В. Вспышка ротавирусной инфекции в терапевтическом стационаре / И. В. Брызгалова, О. И. Сагалова // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тезисов VII Российского съезда инфекционистов. Н. Новгород, 2006 г. С. 221-222.

Лучинина, С. В. О водной вспышке острых кишечных инфекций в г. Златоусте / С. В. Лучинина, Е.А. Галкина, Е. В. Климина, О. И. Сагалова, Е. Б. Фенске, О. В. Цеховских // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: сб. тезисов VII Российского съезда инфекционистов. Н. Новгород, 2006 г. С.42.

Сагалова, О. И. Острые кишечные инфекции вирусной этиологии у взрослых / О. И. Сагалова, А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, О. А. Пищулова, В. В. Малеев // Терапевт. арх. 2006. №11. С. 17-23.

Фенске, Е. Б. Оценка распространенности и молекулярно-эпидемио-логическая характеристика астровирусной инфекции на отдельных территориях РФ / Е. Б. Фенске, А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, С. И. Браславская, Н. В. Тикунова, Г. А. Шипулин, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа, А. В. Семена, М. Н. Алексеева, Д. Р. Ахметов, Г. Н. Иванова, В. П. Молочный, В. В. Малеев // Геномные технологии в медицине и медицинское образование на рубеже веков: материалы междунар. науч.-практ. конф. Алматы, 2006. С. 220-223.

Подколзин, А. Т. Опыт практического применения отечественных тест-систем для выявления антигенов ротавирусов группы А в 1998-2005 годах / А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске, Н. Б. Абрамычева, Н. В. Тикунова,Э. П. Каджаева, Г. А. Шипулин, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа, А. В. Семена, В. В. Малеев // Геномные технологии в медицине и медицинское образование на рубеже веков: материалы международ. науч.-практ. конф. Алматы, 2006. С. 212-216.

Сагалова, О. И. Характеристика этиологической структуры острых кишечных инфекций у взрослых по данным инфекционного стационара / О. И. Сагалова, О. А. Пищулова, В. А. Нечет, А. Т. Подколзин, В. В. Малеев, Н. Ю. Абрамычева, Е. Б. Фенске // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. 2007. № 5. С. 7-12.

Подколзин, А. Т. Сезонность и возрастная структура заболеваемости острыми кишечными инфекциями на территории РФ / А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске, Н. Ю. Абрамычева, Г. А. Шипулин, Е. А. Дорошина, Г. А. Козина, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа, В. В. Иванова, В. В. Семена, З. Г. Тагирова, В. П. Молочный, А. В. Иволгина, В. В. Малеев, В. И. Покровский // Молекулярная диагностика-2007: сб. тр. 6-ой Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. М., 2007. Т. 3. С. 275-278.

Сагалова, О. И. Характеристика циркулирующих штаммов ротавирусов группы А у детей и взрослых в г. Челябинске / О.И. Сагалова, Р. К. Бабик, А. Т. Подколзин, В. В. Малеев // Молекулярная диагностика-2007: сб. тр. 6-ой Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. М., 2007. Т. 3. С. 295-297.

Подколзин, А. Т. Адаптированная к практическому применению методика [P]G генотипирования ротавирусов группы А / А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске, Н. Ю. Абрамычева, Г. А. Шипулин, Е. А. Дорошина, Г. А. Козина, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа, Г. И. Иванова, А. В. Семена, З. Г. Тагирова, В. В. Иванова, В. П. Молочный, А. В. Иволгина В. В. Малеев, В. И. Покровский // Молекулярная диагностика-2007: сб. тр. 6-ой Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. М., 2007. Т. 3. С. 284-286.

Фенске, Е. Б. Распространенность астровирусной инфекции на территории РФ в период 2001 - 2006 гг. / Е. Б. Фенске, А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, Г. А. Шипулин, Е. А. Дорошина, Г. А. Козина, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа, Г. И. Иванова, А. В. Семена, З. Г. Тагирова, В. В. Иванова, В. П. Молочный, А. В. Иволгина В. В. Малеев, В. И. Покровский // Молекулярная диагностика-2007: сб. тр. 6-ой Всерос. науч.-практ. конф. с международным участием. М., 2007. Т. 3. С. 316-318.

Подколзин, А. Т. Сезонность и возрастная структура заболеваемости острыми кишечными инфекциями на территории РФ / А. Т. Подколзин, Е. Б. Фенске, Н. Ю. Абрамычева, Г. А. Шипулин, Р. Л. Битиева, О. И. Сагалова, В. Н. Мазепа, Г. И. Иванова, А. В. Семена, З. Г. Тагирова, В. В. Иванова, В. П. Молочный, А. В. Иволгина В. В. Малеев, В. И. Покровский // Терапевт. арх. 2007. № 11. С. 10-16.

Сагалова, О. И. Вирусные гастроэнтериты у взрослых (обзор) / О. И. Сагалова // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: сб. науч.-практ. работ. Челябинск, 2007. С. 117-119.

Сагалова, О. И. Вспышка кишечной инфекции, вызванная норовирусами, в терапевтическом стационаре / О. И. Сагалова., И. В. Брызгалова, Н. Ю. Абрамычева, А. Т. Подколзин, В. В. Малеев // Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: сб. науч.-практ. работ. Челябинск, 2007. С. 115-116.

Фенске, Е. Б. Особенности эпидемиологии астровирусной инфекции в отдельных городах РФ / Е. Б. Фенске, А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, Р. Л. Битиева, Г. А. Шипулин, О. И. Сагалова, Е. В. Павленко, В. Н. Мазепа, Г. И. Иванова, А. В. Семена, З. Г. Тагирова, В. В. Иванова, В. П. Молочный, В. В. Малеев // IX съезд Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов: материалы съезда. М., 2007. Т. 1. С. 215-216.

Подколзин, А. Т. Разработка скринингового теста для дифференциальной диагностики острых кишечных инфекций на основе мультиплексной ОТ-ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации / А. Т. Подколзин, Н. Ю. Абрамычева, Е. Б. Фенске, Р. Л. Битиева, Г. А. Шипулин, О. И. Сагалова, Е. В. Павленко, В. Н. Мазепа, Г. И. Иванова, А. В. Семена, З. Г. Тагирова, В. В. Иванова, В. П. Молочный, В. В. Малеев // IX съезд Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов: материалы съезда. М., 2007. Т. 3., С. 73.