Роль медицинской сестры в преодолении деформации личности онкологических больных разных возрастов

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

ТОО «Республиканский высший медицинский колледж»

Специальность 0302000 «Сестринское дело»

Квалификация 0302054 «Прикладной бакалавр»

КУРСОВАЯ РАБОТА

Тема : «Роль медицинской сестры в преодолении деформации личности онкологических больных разных возрастов»

Выполнил:

Шанкина Д.Д.

Руководитель:

Радионов П.Н.

Алматы. 2018

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЛИЧНОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1.1 Рак. Классификация. Стадии. Этиология

1.2 Отношение к болезни у онкологических больных

1.3 «Образ - Я» онкологического больного

1.4 Качество и удовлетворенность жизнью у онкологических больных

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. При изучении актуальности темы исследования нам встретилась очень важная и глубокая по смыслу книга Рэнди Пауша “Последняя лекция” (Эксмо, Москва, 2009) [2]. Автор успешно работал профессором очень известного американского университета. Он написал эту книгу, когда узнал, что у него запущенный рак поджелудочной железы и жить ему осталось несколько месяцев. Книга оказалась его посланием детям, друзьям и близким, ученикам и коллегам. Он рассказал своим единомышленникам, как надо жить, как ценить каждое мгновение, как трепетно относиться к своим детским мечтам. Очевидно, что такая система действий при тяжелом жизненном испытании может быть только у глубоко образованного человека.

В сборнике научных работ - Медицинская этика и деонтология (Москва, Медицина, 1983), [3] была опубликована статья Б.Е. Петерсона “Ранняя диагностика рака”[13]. На наш взгляд, несмотря на то, что этой работе более 30 лет, ее основные положения актуальны и сейчас. Психологическая работа с онкологическими больными напрямую зависит от стадии заболевания.

В настоящее время в Казахстане успешно внедряется программа ранней диагностики рака - скрининг. Это диагностика рака желудка и пищевода, рака предстательной железа, кожи, молочной железы, шейки матки, печени. Это выдвигает целый ряд проблем. Обнаружение опухоли на раннем этапе вызывает необходимость обсуждения предстоящего и необходимого лечения с человеком, не чувствующего себя больным. Другая часть проблемы заключается в работе с больными, у которых уже проявляются симптомы онкологической болезни. Необходимо убедить человека в том, что предстоящее лечение позволит добиться его излечения. Наиболее сложная проблема психологическое состояние людей, не подлежащих специальному противоопухолевому лечению, то есть с запущенной стадией заболевания. Для каждой из этих трех групп онкологических больных характерны свои черты психического и психологического состояния. Возникают задачи по определению своих подходов, в разных группах, по психологическому воздействию со стороны медицинского персонала, коллектива на работе, родственников и других лиц, с которыми соприкасается больной. Сейчас уже признано бесспорным, что у больных, страдающих в течение жизни хроническим заболеванием, могут возникать онкологические болезни (Г.Адлер, 2001, из книги - Болезнь Крона и язвенный колит) [14]. Понятно, что эти люди подходят к периоду развития онкологического заболевания, являющегося следствием хронической непрерывно текущей болезни с определенными эмоциональными и психологическими нарушениями. В то же время, очевидно, сообщение врача о развитии опухоли усугубляют указанные расстройства.

По статистике 2012 года ежедневно в Казахстане более 80 человек заболевают раком. Сейчас на диспансерном учете состоит порядка 145 тысяч онкологических больных. За прошлый год было выявлено 32 тысячи заболевших. Заболеваемость постоянно растет -- ежегодный рост от 700 до 1200 человек.

Процент смертности у нас снижается, этот показатель у нас ниже, чем в США и Европе. В прошлом году смертность составила 100,4 человек на сто тысяч населения. Тем не менее, смертность от онкологических заболеваний в Казахстане занимает второе место в структуре смертности населения. Раньше чаще всего встречался рак легкого. Сейчас рак молочной железы. На 2011 год статистика была такая: рак молочной железы (11,6%), рак легкого (11,4%), рак кожи (10,7%), далее -- рак желудка (8,8%), рак шейки матки (4,8%), рак пищевода (4,4%), гемобластозы (4,4%), рак ободочной (4,4%) и прямой кишки (4,4%).

По смертности на первом месте стоит рак легкого, потом рак желудка и рак молочной железы. [15].

Очень интересные данные были представлены Б. Петерсоном (1983) по данным анкетирования 267 больных в 1975 и 1976 гг. Мужчин было 147, женщин - 120. Лица старше 60 лет составляли 45%, старше 70 лет - 22%. Лица моложе 60 лет - 33%. По причинам отказов от операции опрошенные определились так:

Страх перед операцией - 39 больных

Решение испытать другое лечение - 26

Боязнь последствий операции - 25

Отсутствие жалоб и хорошее самочувствие - 25

Недоверие к врачам - 14

Неверие в возможность излечения - 5

Сразу несколько причин - 35

Приведенные данные показывают, что одна из главных проблем в лечении онкологических больных психологическая. Все вышеуказанные сведения свидетельствуют о том, изучение психологических проблем в лечении данной тяжелой категории больных продолжает оставаться актуальной и сегодня, при современном бурном развитии онкологии в мире.

Целью нашего исследования является изучение влияния онкологических заболеваний на психологическое определение личности.

Задачи исследования:

1. Исследование психологических особенностей онкологических больных разных возрастов и их степень деформация «Я - образа».

2. Влияние психокоррекционной работы медицинского работника на психологическое состояние онкологических больных. [16]

Объект исследования: Онкологические больные хосписа.

Предмет исследования: Специфические психологические особенности людей, заболевших раком, деформация личности.

Методы исследования:

Теоретические методы: изучение и анализ научной литературы.

Эмпирические методы: анкетирование - для выявления социально - демографических характеристик испытуемых, психокоррекционная терапия.

Статистические методы: математическая обработка данных.

Научная новизна исследования состоит в постановке проблемы, которая с учетом актуальности темы ранее, в большинстве случаев, рассматривалась в теоретическом аспекте. В исследовании мы предприняли попытку практического применения психокоррекционной работы в улучшении психического состояния онкологических пациентов. Для исследования этих проблем были использованы специальные психологические методы для преодоления процесса деформации личности онкологических пациентов, а именно уменьшения степени инфантилизации, формирования копинга, улучшения качества жизни пациентов, больных раком.

Практическая значимость исследования: результаты проведенного исследования могут применяться на практике в работе медицинских сестер прикладного бакалавриата и общей практики для оказания психологической помощи при работе с онкологическими пациентами с целью предотвращения психологической деформации личности онкопациентов.

ГЛАВА 1. ЛИЧНОСТЬ В УСЛОВИЯХ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1.1 Рак. Классификация. Стадии. Этиология

В медицинском понимании рак -- это злокачественная опухоль, которая развивается из эпителиальных клеток; т.е. клеток, покрывающих, выстилающих почти все наши органы и ткани. Название заболевания связано с образом рака или краба, т.к. опухоль часто дает выросты в окружающие ее ткани наподобие конечностей рака. Термин «рак» иногда не вполне корректно отождествляют со всеми злокачественными опухолями. Такое представление легко объяснимо: злокачественные новообразования у взрослых примерно в 90% случаев представляют собой именно рак и 20% смертей в развитых странах связано с ним. Примером других злокачественных опухолей является саркома, развивающаяся из клеток соединительной ткани. При заболевании раком нормальные эпителиальные клетки организма трансформируются в опухолевые клетки, которые начинают бесконтрольно размножаться, что и приводит к возникновению злокачественного новообразования.

За основу классификации злокачественных новообразований берут различные (основные) характеристики неопластического процесса:

· Морфологические особенности (опухоли ее вид, степень злокачественности);

· Локализацию первичного очага;

· Размеры новообразования, скорость его роста;

· Способность данного вида неоплазии к метастазированию.

Международная классификация (TNM -- tumor, nodus, metastasis) злокачественных опухолей объемна и по большей части непонятна человеку, далекому от терминологии фундаментальных наук медицины, однако, формируя группы опухолей, она, прежде всего, ориентируется на прогноз при раке в различных стадиях, а стадии определяются по:

· распространенности первичного очага к моменту его обнаружения (Т);

· реакция регионарных лимфатических узлов (N);

· наличию или отсутствию отдаленного метастазирования (М).

Кроме этого, каждый опухолевый процесс (с учетом локализации) может классифицироваться по отдельным параметрам:

· по клиническим признакам (клиническая классификация), то есть, по данным, полученным с помощью различных методов диагностики;

· исходя из патоморфологических особенностей опухоли, которые определяет гистологическое исследование;

· в зависимости от гистопатологической дифференцировки (низкодифференцированные опухоли опаснее и «злее», они быстрее прорастают в соседние ткани и метастазируют в отдаленные органы).

Все эти вопросы классификации очень сложны для неспециалиста, пациентов же в большей мере интересует, каков прогноз при раке определенной локализации в зависимости от стадии процесса, ведь очевидно, что по-разному морфологически устроенные опухоли будут неодинаково вести себя в организме.

В связи с этим, стадия рака воспринимается, пожалуй, как самый достоверный прогностический критерий не только врачами, но и пациентами.

Не вникая в многочисленные классификационные характеристики, попробуем рассмотреть близкие варианты прогноза для различных форм неоплазий в зависимости от стадии. Их пять:

0 Стадия:

Стадия 0 включает раковые опухоли любой локализации. Границы рака на нулевой стадии не продвигаются дальше границ эпителия, который дал начало новообразованию. Примером стадии 0 может служить carcinoma in situ - неинвазивная (до поры до времени) эпителиальная опухоль. При своевременной диагностике и адекватном лечении такой рак полностью излечим.

1 Стадия:

На этой стадии рак в поисках места потихоньку расширяет свои границы, однако далеко не уходит и отдаленные органы не поражает. Исключение составляет лишь рак желудка, который уже на первой стадии метастазирует в лимфатические узлы. В основном, прогноз для данной стадии благоприятный, пациент может рассчитывать на исцеление, главное - ранняя диагностика и незамедлительные меры по ликвидации опухоли.

2 Стадия:

2 стадия отличается не только прогрессированием процесса в первичном очаге, но и началом метастазирования в лимфатические узлы (регионарные). Прогноз при раке 2 степени зависит от вида и локализации опухоли.

3 Стадия:

Здесь отмечается дальнейшее прогрессирование болезни, проникновение рака в лимфоузлы очевидно, но отдаленные метастазы пока отсутствуют, что является обнадеживающим фактором для продления жизни больного. Выживаемость при раке 3 стадии тоже для каждой опухоли - своя. Играет роль место расположения, вид, степень дифференцировки неоплазии, общее состояние пациента и другие факторы, усугубляющие течение болезни или, наоборот, помогающие продлить жизнь. На вопрос, излечим ли рак 3 стадии, ответ будет скорее отрицательным, ведь даже при отсутствии явных отдаленных метастазов, злокачественный процесс уже взял власть над организмом человека, поэтому рассчитывать на долгую и счастливую жизнь при раке 3 степени не приходится. Продолжительность жизни больного целиком и полностью зависит от степени зла, принесенного опухолью.

4 Стадия:

Стадия 4 - терминальная стадия рака. Поражение органа, лимфатических узлов, метастазы в отдаленные органы. Однако следует заметить, что рак 4 стадии может диагностироваться и при отсутствии отдаленных метастазов. Распространенные, быстро растущие первичные опухоли или новообразования небольших размеров, при которых поражаются лимфоузлы, тоже иной раз относят к 4 стадии злокачественного процесса. Сюда же причисляют некоторые низкодифференцированные опухоли и недифференцированный рак щитовидной железы вне зависимости от размера опухоли и состояния регионарных лимфатических узлов, но при обнаружении отдаленных метастазов. Излечение от рака 4 стадии находится под большим сомнением, а вернее, вообще исключается, даже если полностью уничтожить первичную опухоль, отдаленные метастазы все равно будут «съедать человека». Таким образом, рак на начальной стадии может быть уничтожен на корню активными действиями онкологов, а излечение от рака 4 стадии в принципе невозможно. Утверждения, что кто-то где-то сумел вылечить рак 4 степени содой, народными средствами или еще каким- либо нетрадиционным способом, зачастую является рекламным ходом различных шарлатанов и не имеет никаких оснований, а люди, победившие рак 4 степени и способные поддержать или опровергнуть лженаучные доводы, к сожалению, просто не существуют. В противном случае - это другая болезнь, которая самим пациентом ошибочно была принята как рак.[18]

Рис.1 Стадии рака на примере опухоли кишечника. На 4 стадии образуются отдельные метастазы.

Этиология рака. Опухолевый рост обусловлен различными этиологическими агентами. По данным экспериментальных исследований, опухоль развивается под воздействием ионизирующего и ультрафиолетового облучения, различных химических веществ, ДНК-вирусов некоторых классов с горизонтальной передачей; опухоль может быть обусловлена суперинфекцией некоторых РНК-вирусов и т. д. Разнообразие этиологических факторов характерно и для человека. В медицинской практике особое внимание врача могут привлечь курящие женщины и мужчины, работники некоторых профессий, связанные с потенциально канцерогенными веществами (анилиновые красители, радиоактивное излучение, асбест и т. д.). Исключение или уменьшение концентрации этиологических факторов - реальный путь снижения заболеваемости злокачественными опухолями. [19]

1.2 Отношение к болезни у онкологических больных

Отношение человека к своей болезни и понимание ее причин влияет на особенности поведения больного в отношении лечения, выполнения предписаний врача, мотивации к выздоровлению. Выделяют несколько типов отношения к болезни:

1) болезнь - угроза или вызов. При таком типе отношения основными действиями больного становятся противодействие, тревога, уход или борьба. Такой пациент мотивирован на преодоление болезни и всех тягот лечения, однако, на радикальные методы лечения его может подвигнуть только полная информация о тяжести его состояния.

2) болезнь - утрата, а соответствующие типы реакций - депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима. Пациенту в этой ситуации очень важно получить позитивное представление о возможностях излечения, возвращения к привычному укладу жизни.

3) болезнь - выигрыш или избавление, а типы реакций при этом - безразличие, жизнерадостность, нарушение, враждебность по отношению к врачу. При таком типе реакции можно говорить о наличии так называемого механизма вторичной выгоды от болезни: человек получает внимание и заботу родственников, позволяет себе то, что не мог позволить будучи здоровым (просить помощи и заботы, плакать, избегать неприятной деятельности и пр.).

4) болезнь - наказание и при этом возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева. В этом случае важно дать понять больному, что его вины в возникновении онкологии нет, отметить характер непредсказуемости и отсутствия предопределенности в возникновении онкологических заболеваний, выступить в качестве авторитетной фигуры с однозначно правильным мнением, вселить желание бороться с болезнью.

Осознание заболевания у онкологических больных

Одной из наиболее актуальных деонтологических проблем, широко обсуждаемых в медицинской литературе, является проблема сообщения онкологическим больным их диагноза. Решая ее, можно столкнуться как с диаметрально противоположными точками зрения, так и с их компромиссным объединением в виде указания на индивидуальный подход. При этом часто бывает непонятно, на что нужно ориентироваться при таком индивидуальном подходе. Тактика в данном случае базируется на собственном опыте врача, а общие принципы основываются, хотя и не всегда очевидно, на некоторых представлениях об особенностях осознания заболевания онкологическими больными и о влиянии такого осознания на психическое состояние больного. Эти представления зачастую носят эмпирический характер, заимствованы из различных психологических теорий и в редких случаях подвергались специальному исследованию.

Основным аргументом сторонников сообщения диагноза, если исключить немедицинские соображения, является то, что, по их мнению, неопределенность, в которой находится больной относительно своего заболевания, несоответствие получаемой информации и самочувствия влечет за собой высокую эмоциональную напряженность, тревожность, значительно усугубляющих его психический статус. Было бы наивно предполагать, что в современном обществе интеллектуально сохранный человек, направленный на лечение в онкологическое учреждение, не станет думать, что у него рак. Неумелое категоричное отрицание этого со стороны врача вызывает к нему недоверие и создает напряженную обстановку, так как больной начинает сомневаться в компетентности врача или считает, что врач недооценивает его интеллект. Умолчание в этом вопросе создает вокруг онкологических заболеваний ореол фатальности. Отмечается также, что подобная ситуация в кругу семьи больного, как правило, знающей диагноз, ухудшает взаимный контакт и делает больного еще более одиноким.

Подобные представления о том, что недостаточность информации создает высокую эмоциональную напряженность, поддерживается многими отечественными исследователями и имеет теоретическую базу в виде концепции эмоций П. В. Симонова, связывающей отрицательные эмоции с неопределенностью ситуации. Поэтому, по мнению сторонников подобной деонтологической позиции, предоставление больному точной и ясной информации о его состоянии, даже негативного характера, имеет терапевтический характер и правильнее, чем его дезинформация или ориентация на прогностически благоприятное течение заболевания, в которое больной не верит и которое, не оправдываясь в дальнейшем, только ухудшает его психическое состояние.

Последовательность реакций неизлечимо больных людей на приближающуюся смерть описывает модель Kubler-Ross:

Отрицание. При посещении разных врачей пациенты прежде всего надеются на отрицание диагноза. Действительное положение вещей скрывается как от семьи, так и от себя. Отрицание дает возможность увидеть несуществующий шанс, делает человека слепым к любым признакам смертельной опасности.

Злоба. Она чаще всего выражается вопросами: "Почему я?", "Почему это случилось со мной?", "Почему меня не услышал Бог?" и т.п.

Компромисс. На этой стадии стремятся как Вы отложить приговор судьбы, изменяя свое поведение, образ жизни, отказываясь от разных удовольствий, и т.п.

Депрессия. Поняв неизбежность своего положения, постепенно теряют интерес к окружающему миру, испытывают грусть, горечь.

Адаптация. Смирение понимается как готовность спокойно встретить смерть. [20] онкологический рак медицинский сестра

1.3 «Образ - Я» онкологического больного

Уже в 18-19 веках врачи обратили внимание на связь между неблагоприятными жизненными ситуациями, эмоциональными стрессами и раком. По мнению многих исследователей (Хиллер, Айзенк, Хан, Лиу, Кун и др.) в структуре личности больных с онкологическими заболеваниями отмечаются следующие особенности: тенденция подавлять гнев, тревогу, алекситимия, избегание конфликтов и подавление тех реакций, которые могут обидеть других людей[5]. Касад и Саймонтоны отмечают следующие психологические факторы личностные черты онкологического пациента:

1.Очень низкая самооценка с чувством не-ценности и нелюбви к себе.

2.Неспособность пережить и принять потерю значимого объекта

3.Напряжение в отношениях с одним или обоими родителями.

4.Заметная неспособность прощать.

5.Чувства безнадежности, беспомощности и отчаяния ("синдром отчаяния" по LеShan).

6.Тенденция к жалости к себе.

7.Очень сильная тенденция сдерживать враждебность и неспособность ее выражать, особенно, чтобы защитить себя.

8.Незрелая сексуальная адаптивность в отношениях.

9.Слабая способность устанавливать и развивать значимые длительные отношения [1].

Наличие вышеописанных особенностей часто подтверждается в процессе первичного этапа комплексного диагностического обследования онкологических больных, что позволяет сделать вывод о том, что оказание квалифицированной психокоррекционной помощи поможет страдающим онкологией больным адаптироваться в новой жизненной ситуации.

Рак молочной железы (РМЖ) является, как показывает статистика последних лет, наиболее часто встречающимся злокачественным новообразованием у женщин в Казахстане и странах запада.

РМЖ - тяжёлый стресс для женщины любого возраста, который обусловлен не только страхом перед болезнью, возникновением угрозы жизни, но и необходимостью подвергнуться калечащей операции, ведущей к потере женственности. Оперативное удаление молочной железы разрушает уверенность в себе, поддерживает память о заболевании.

По данным психологического анализа, проведенного в РОНЦ РАМН имени Н.Н. Блохина, у 90 % больных, которые перенесли радикальную мастэктомию, отмечалось чувство неполноценности, у 75 % - страх смерти, депрессия, отчаяние. Исчезновение полового влечения выявлено у 30% больных. У 22 % пациенток после мастэктомии произошёл межличностный конфликт с последующим распадом семьи. Для больных данной группы характерна реакция по типу «Уход в себя» или «аутизация». Больной ранимо воспринимает реакцию окружающих на его заболевание, сочувствие, вопросы о здоровье он воспринимает болезненно, стыдится своего состояния, отказывается от прежних интересов и видов деятельности, замыкается в себе. В данном случае возможно скорректировать отношение больного в сторону принятия поддержки окружающих, задавая рефлексивные вопросы типа: «Как вы считаете, почему близкие интересуются вашим самочувствием?». Некоторым больным характерно «мистическое мышление», т. е. больной пытается объяснить свою болезнь как некий «злой рок», «проклятье», «сглаз». Такое отношение практически не корригируемо, всё, что я могу сделать, это принять эту позицию и присоединиться к переживаниям больного на невербальном уровне, не стараясь отрицать и переубеждать. У больных практически отсутствует совладающее поведение - копинг-стратегии, это выражается в том, что на вопрос «Что вы делаете, чтобы справиться с негативными переживаниями?» больной отвечает «ничего не делаю» или «стараюсь не думать об этом».

Лазарус Р. И Фолкман С. определяли понятие копинг-стратегий в контексте психологии стресса: «сумма когнитивных и поведенческих усилий, затрачиваемых индивидом для ослабления стресса, это совладающее поведение - попытки овладеть, смягчить или уклониться от требований проблемной ситуации»[6].

Как отмечает Беляев А.В. относительно конструктивным копинг-стратегиями, встречающимися у соматических больных, являются: «отвлечение» - временный отход от решения проблем, «сотрудничества», «отступления», «активного избегания», а также «сохранение самообладания» и «проблемный анализ», направленный на анализ трудностей и поиск путей выхода из них. Препятствуют конструктивному разрешению ситуации эмоциональные копинги по типу: «подавление эмоций» и «оптимизм» [4].

Ещё одна особенность больных женщин с РМЖ - повышенная ответственность за своих близких, фиксация на исполнении долга «хорошей матери», стремление отдать всю себя для «них», однако в этой жизни оказывается совершенно нет места для себя, свои потребности, желания отрицаются, подавляются, личностные качества обесцениваются. В процессе психокоррекционной беседы периодически удаётся восстановить утраченные ценности, при помощи рефлексивных вопросов и так называемой «работы на ресурс» [12]. Проговариваем с больным, какие качества его личности помогают ему жить, справляться с трудностями. Однако данный прием не всегда бывает эффективен, ввиду нарушений у больного образа-Я, размытой аутоидентичности. Кроме всего прочего у онкобольных обнаруживается феномен, называющийся алекситимией.

Термин «алекситимия» буквально означает «недостаток слов для выражения чувств» [7]. Посредством слов «внутренние процессы мысли становятся восприятиями…всякое знание, таким образом, происходит из внешнего восприятия» [8]. Перефразирую Фрейда: мы получаем знание через проговаривание. Знать - это значит обладать знанием, то есть владеть некой истиной. Знать свои чувства, осознавать их - значит владеть ими, т.е. уметь ими управлять. Из данного утверждения следует, что больного необходимо побуждать к «говорению» о себе, своих переживаниях, прежде всего связанных с отношением к самому себе, развивая тем самым навыки рефлексии и самоанализа, коммуникативной компетентности и эмоциональной саморегуляции, а значит и стрессоустойчивости.

Ещё один психокоррекционный приём «идентификация с утраченным объектом». Больному предлагается вспомнить тех людей, от которых в памяти остались светлые, добрые воспоминания, которые являлись для больного образцом для подражания, авторитетом и т.д. Отождествить себя с ним, принять его лучшие качества, которых не хватает в самом себе. Как правило, при выполнении этого упражнения изменения становятся видны уже по мимике больного, позе, улыбке на лице. В процессе консультирования больных и инвалидов используется информирование о психологических причинах развития заболевания. В буквальном смысле с больным проводится мини-лекция по психосоматике, доступным языком разъясняются взаимосвязи психики и тела, механизмы психологической защиты и возможности её сознательного использования, влияние подавленной агрессии на формирование симптомов, значение проговаривания чувств и тревожных переживаний и др. Необходимо заметить, что провести полноценный психокоррекционный сеанс в условиях МСЭ достаточно трудная задача, ввиду ограниченного времени, отсутствия возможности установить терапевтический сеттинг, а также отсутствия мотивации у больного для психологической работы и, зачастую, агрессивно-оборонительного отношения к психологу или медработнику. Однако и в данных условиях не исключена возможность коррекционного, психотерапевтического влияния.

На примере собственного опыта можно сделать вывод о том, что эффективный психологический контакт с больными и инвалидами может быть установлен, прежде всего, при условии развитых коммуникативных, эмпатийных навыков и способностей у медработника, установления равноправных, доверительных отношений с больным, стремления понять и принять позицию другого человека.

Онкологическое заболевание ставит человека на границу жизни и смерти, меняет весь жизненный уклад, «выбивает почву из-под ног», заставляет задуматься о смысле бытия и своей конечности, можно думать о такой жизненной ситуации, которая описывается рядом авторов как: «эксквизитная»-острая, исключительная, конфликтная (Киршбаум, Еремеева), экзистенциальная - столкновение с жёсткими факторами человеческой природы, проблемами существования индивидуума (Ялом, Франкл), кризисная или экстримальная - в которой человек оказывается внезапно и подвергается угрозе жизни и психологической целостности (Райтер, Штоцкая). Вследствие таких ситуаций, и переживаний, связанных с ними (тревога, страх, гнев, отчаяние) формируются различные эмоционально-волевые нарушения (депрессии, невротические состояния, аффективные психозы), при этом психика человека пытается сохранить гомеостаз при помощи механизмов психологической защиты.

Рассмотрим некоторые наиболее распространенные определения психологической защиты. Она определяется как:

- психическая деятельность, направленная на спонтанное изживание последствий психической травмы (В.Ф.Бассин, В.Е. Рожнов);

- частные случаи отношения личности больного к травматической ситуации или поразившей его болезни (В.М.Банщиков);

- способы переработки информации в мозге блокирующие угрожающую информацию (И.В.Тонконогий);

- механизм адаптивной перестройки восприятия и оценки, выступающей в случаях, когда личность не может адекватно оценить чувство беспокойства, вызванное внутренним или внешним конфликтом, и не может справиться со стрессом (В.А.Ташлыков);

- механизмы, поддерживающие целостность сознания (В.С.Ротенберг);

- механизм компенсации психической недостаточности (В.М.Воловик, В.Д.Вид);

- пассивно-оборонительные формы реагирования в патогенной жизненной ситуации (Р.А.Зачепицкий);

- динамика системы установок личности в случае конфликта установок (Ф.В.Бассин).

По мнению многих авторов, защитные механизмы имеют следующие общие свойства: они действуют в бессознательном, индивид не осознаёт, что с ним происходит, они искажают, фальсифицируют действительность, они действуют в ситуации фрустрации, психотравмы, стресса.

«Механизм отрицания описывается психоневрологической литературе при некоторых соматических заболеваниях, например, при раке, не осложненном еще болевым синдромом, при котором сама личность не признает болезни: отрицает ее наличие у себя и даже иногда приписывает ее другим, например, лечащему врачу» [10]. Данное утверждение подтверждается моим исследованием механизмов психозащиты у онко-больных, как будет видно ниже, отрицание, действительно является преобладающей формой психозащиты у данной группы обследуемых. Классификация механизмов психологической защиты насчитывает более 20 видов, в рамках данной работы мы рассмотрим лишь основные обобщающие группы. Как отмечает Н. Маквильямс, к разряду примитивных, не зрелых защит относятся «психотические защиты», которые имеют дело с границей между Я и внешним миром и связаны с довербальной стадией развития (младенчество). Защиты, причисляемые к вторичным, более зрелым «работают» с внутренними границами - между Эго, Супер - Эго и Ид или между наблюдающей и переживающей частями Эго. Современный психоаналитик Отто Кернберг причисляет к примитивным психологическим защитам: изоляция, отрицание, всемогущественный контроль, примитивная идеализация, обесценивание, проективная и интроективная идентификация и расщепление Эго. К более зрелым защитам относятся: интеллектуализация, вытеснение или репрессия, регрессия, аннулирование, смещение, идентификация, отреагирование, сексуализация, сублимация [11]. Примитивные защиты не допускают поступления конфликтной и травмирующей информации в сознание, зрелые защиты допускают, однако интерпретируют её как бы безболезненным для себя образом[9].

Таким образом психологическая защита может одновременно, и помогать справиться с негативными переживаниями и мешать процессу восстановления нормального функционирования психики и всего организма в целом.

Образ жизни - это достаточно широкое понятие, включающие различные аспекты жизнедеятельности человека и по сути своей представляет адаптацию к реальности. В психологии представлено большое количество взглядов на структуру и формирование образа жизни человека. Невозможно говорить о том, что у всех людей идентичный образ жизни: каждый человек строит и проживает свою жизнь по-своему. Условно можно говорить о том, что образ жизни складывается из следующих компонентов:

· «Я»

· «система отношений»

· «деятельность»

· «ситуация болезни».

- Компонент «Я» можно охарактеризовать, как поведенческие и эмоциональные реакции, система ценностей, мировоззрение;

- «система отношений» включает в себя эмоциональную привязанность к близким и дальним родственникам, друзьям;

- компонент «деятельность» - это трудовая, учебная деятельность, а также любимые занятия;

- «ситуация болезни» является компонентом, который провоцирует перестраивание образа жизни и адаптацию к изменившимся условиям существования.

Безусловно, все компоненты взаимосвязаны и влияют друг на друга. Для того, чтобы был более понятен предмет разговора, рассмотрим простую схему:

Образ жизни

Рис.2 Схема образа жизни.

Первое, с чем сталкивается онкологический больной, это диагностика, далее - выбор методов лечения и сам лечебный процесс. На этом этапе важно понять, что каким бы сложным ни был процесс лечения, избегание этого процесса или отрицание наличия заболевания грозит более серьезными последствиями. Ситуация болезни позволяет «развернуть» такие психологические реакции, которые часто не понятны больному и заставляют его пребывать в постоянном состоянии напряжения, тревоги или страха. Подобное состояние вызывает напряжение, от которого порой, невозможно избавиться и довольно часто, пациенты занимают свои мысли поиском причины заболевания в прошлом (например, мысли о наказании, о психосоматических предпосылках, о потере близкого). Это вызывает чувство вины и стыда.

Вышеописанный психический процесс отнимает много энергии и представляет собой некий замкнутый круг, который может привести пациента к потере ресурсного состояния. Таким образом, вместо того, чтобы тратить энергию на конструктивную борьбу с болезнью, пациент растрачивает свой ресурс на переживание тяжелых психологических состояний, созданных им самим. Ситуация болезни влияет не только на личность больного (компонент «Я»), важно помнить о том, что в ней косвенно находится и вся семья (компонент «система отношений»). Семья часто оказывает мощную поддержку онкологическому больному, но бывает и так, что внутри семьи растет напряжение, а иногда и недопонимание. Оно связано с тем, что члены семьи порой не знают, как себя вести с больным, каким образом оказать ему поддержку, как воспринимать его реакции и поведение. В таком случае больному важно рассказать членам семьи о своих переживаниях и опасениях, о том, какая нужна помощь и как оказывать поддержку. То же относится к друзьям и близким родственникам: часто больные ограничивают свой круг общения семьей и таким образом перестраивают свой образ жизни, лишая себя привычного окружения и ограничивая контакты. Такое поведение может привести к появлению чувства одиночества, разочарования и «брошенности». Не менее важным компонентом является «деятельность» больного: трудовая деятельность, увлечения, учебная деятельность и т.д. С появлением в жизни онкологического диагноза, выполнение привычной деятельности становится проблематичным по понятным причинам и часто больной отказывается от привычных занятий, что может привести к ощущению внутренней пустоты. Важно сохранять продуктивность и стараться быть занятым. Таким образом, в формировании образа жизни онкологического больного центральную роль играет «ситуация болезни»: она занимает директивную позицию в выборе психологического состояния, взаимоотношений в семье и характере деятельности. Это удобная концепция, где ответственность за образ жизни отдается болезни, а не больному. Такой образ жизни можно назвать «подвешенным», неопределенным, так как ситуация болезни меняется стихийно, независимо от больного, не позволяет прогнозировать дальнейшую деятельность и создает напряжение внутри семьи: «я не понимаю, что со мной происходит»; «я не понимаю, что дальше делать»; «я не знаю, стоит ли искать работу, начинать деятельность»; «я не знаю, как себя вести в семье, как общаться с детьми, родственниками, друзьями». В качестве иллюстрации рассмотрим другую схему, где личность больного («Я») занимает центральное место:

Рис.3 Схема личности больного («Я») занимающее центральное место.

Формирование образа жизни и сохранность таких структур, как «семья», «ситуация болезни» и «деятельность» зависит в основном от решений, которые принимает больной. Здесь «Я» в отличие от «ситуации болезни» гарантирует стабильность: больной, с учетом характера заболевания, определяет свой образ жизни, качество взаимоотношений и собственную продуктивность. Больной может переживать различные состояния и эмоции, не ставя на них запрет и понимая, что это нормально, это и есть адаптация: «Я разрешаю себе сегодня расклеится, поплакать, позлится, но завтра я вновь возьму под контроль свою болезнь».

Здесь «Я» через «ситуацию болезни» включен в «систему отношений» и не откладывает чувство удовольствия на следующий год. Здесь «Я», не смотря на свою болезнь, включен в «деятельность» и чувствует себя целостным и продуктивным. От того, как больной выстроит собственную Я - систему, насколько он готов осознавать, проявлять и контролировать свои эмоции и переживания будет зависеть и то, каким будет его образ жизни в ситуации болезни. [21]

1.4 Качество и удовлетворенность жизнью у онкологических больных

По определению ВОЗ качество жизни - это восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и системе ценностей, в которых они живут, в соответствии с целями, ожиданиями, стандартами и заботами.

В медицине исследуется преимущественно качество жизни, связанное со здоровьем, которое рассматривают как интегральную характеристику физического, психического и социального функционирования здорового и больного человека, основанную на его субъективном восприятии [22].

Первые исследования по влиянию заболеваний на человека, на его профессиональную деятельность, были проведены при обследовании населения в Австралии и Ирландии в 1851 - 1891 годах. В 1947 году профессор Колумбийского университета США D. А. Karnofsky впервые предложил нефизиологические методы оценки параметров рака; он дал оценку влияния химиотерапии на физические аспекты качества жизни неоперабельных онкологических больных [23]. В медицинском контексте термин «качество жизни» впервые был использован в 1966 году статье J. R. Elkinton «Медицина и качество жизни» журнала «Annals of Internal Medicine», посвященной проблемам трансплантологии[24].

В 1982 году R.M. Kaplan и Bush предложили термин «health-related quality of life» (качество жизни, обусловленное здоровьем), что позволило выделить параметры, описывающие состояние здоровья, заботу о нем и качество медицинской помощи из общей концепции качества жизни [25].

Для человека конца ХХ века ВОЗ разработаны следующие критерии оценки качества жизни, обусловленного здоровьем:

- физические (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых);

- психологические (положительные эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация, самооценка, внешний вид, негативные переживания);

- уровень независимости (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения);

- общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность);

- окружающая среда (благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и повышения квалификации, досуг, экология);

- духовность (религия, личные убеждения) [17].

При изучении качества жизни оценивают три основных компонента, которые могут быть определены в личной беседе или с помощью специальных анкет:

- функциональные способности -- возможность осуществлять повседневную деятельность, социальную, интеллектуальную, эмоциональную функции, достигать экономической обеспеченности;

- восприятие -- взгляды и суждения человека о ценностях указанных выше компонентов, восприятие общего состояния здоровья, уровня благополучия, удовлетворенности жизнью;

- симптомы и их последствия -- они являются следствием основного или сопутствующих заболеваний, снижаются или исчезают в результате вмешательства.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Бирюкова И.В. Применение танцевально-двигательной терапии в реабилитации онкологических пациентов // Журнал практической психологии и психоанализа, март 2005.

2.Рэнди Пауша “Последняя лекция” (Эксмо, Москва, 2009).

3.Сборник - медицинская этика и деонтология (Москва, Медицина, 1983).

4.Беляев А.В. Совладающее поведение у инвалидов // Вестник всероссийского общества специалистов по МСЭ, реабилитации и реабилитационной индустрии. №2 (6), Москва 2005. С.9-11

5.Кассинов Г. Психотерапия гнева: полное практическое руководство. - М.: АСТ; СПб.: Сова, 2006. С.101-102

6.Нартова-Бочавер С.К. «Coping behavior» в системе понятий психологии личности // Психологический журнал. - 1997. - Т. 18, №5. - С. 20-30

7.С.Л. Соловьева, В.Д. Менделевич Неврозология и психосоматическая медицина 2002 год.

8. З.Фрейд Я и Оно. С. 848.М. Блюменкранц. 2016 год.

9.Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф. и др. Психодиагностика индекса жизненного стиля. Пособие для врачей и психологов. С-Пб., 1999

10.Гройсман А.Л. Личность, творчество, регуляция состояний: Руководство по театральной и пара театральной психологии. - М.: ИЧП «Изд-во Магистр», 1998. - 436 с

11.Кернберг О.Ф. Агрессия при расстройствах личности и перверсиях. - М.: Класс, 1998. -364с.; Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства

12.Дёмина К.А. Нарисуй меня здоровой //Журнал практической психологии и психоанализа, №3, 2007

13.Статья Б.Е. Петерсона “Ранняя диагностика рака”.

14.Г.Адлер, 2001, из книги - Болезнь Крона и язвенный колит.

15.Онкология в Казахстане: статистика, проблемы, лечение. Антонов Святослав. 2013 год

16.Дипломная работа. Влияние социально - психологической помощи на качество жизни онкологических больных. 2014 год.

17.Султанов Мурад Гаджи Ага оглы. Качество жизни и социальное функционирование с длительными сроками госпитализации: дис. канд. мед. наук. - Москва, 2005. - 236 с.

18.Авторская публикация. Стадии рака: прогноз выживаемости, как развиваются опухоли, локализации. Врач - онколог, гистолог Гольденшлюгер Нина Иосифовна.

19.Статья - лечение опухолевых заболеваний. Раздел: Общеклинические методы лечения заболеваний.

21.Статья - Образ жизни онкологического больного в период лечения и реабилитации. Кондратьева Кристина Орхановна - медицинский психолог НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова.

22.Вассерман Л.И. Методология исследования качества жизни в контексте психосоматических и соматопсихических соотношений / Л.И. Вассерман, Е.А. Трифонова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 2006. - № 4. - С. 12-15.

23.Алеева Г.Н. Критерии качества жизни в медицине и кардиологии / Г.Н. Алеева, М.Э. Гурылева, М.В. Журавлева, // Российский медицинский журнал. - 2006. - №2. - С. 1-4.

24.Митрофанова О.И. Качество жизни больных шизофренией в разных группах населения (клинико-социальный и гендерный аспекты): дис. канд. мед. наук / О. И. Митрофанова. - М., 2008. - 189 с.

25.Kaplan R.M., Bush J.W. Health-related quality of life measurement for evaluation research and policy analysis // Health. Psychol. - 1982. Vol. 1. - P. 61-80.

Размещено на Allbest.ru