Научное обоснование управления качеством в сфере применения антибактериальных препаратов

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Актуальность работы.

Реформы здравоохранения, реализуемые на настоящем этапе, требуют рационального подхода при использовании финансовых средств (Решетников А.В., 2001, 2003; Кучеренко В.З., 2003, 2004; Щепин В.О., 2004, 2005; Щепин О.П., 2008), что диктует необходимость разработки эффективных моделей лекарственного обеспечения населения (Стародубов В.И., 2005; Кривелевич Е.Б., 2008).

Антибактериальные препараты (АБП) относятся к группе жизненно важных лекарственных средств (ЛС). Между тем, необоснованное избыточное применение антибиотиков неизбежно способствует увеличению резистентности клинически значимых возбудителей и может привести к экологической катастрофе (Stephanie A.L. et al., 2005; Wong P.F. et al., 2009). Поэтому стратегически важной задачей для здравоохранения и общества в целом является оптимизация использования АБП, а именно - достижение оптимального клинического эффекта путем применения адекватной и экономически целесообразной антибиотикотерапии (АБТ) (Гиссенс И.К., 2001).

Для повышения качества АБП в первую очередь необходимы анализ локальной структуры антибиотикорезистентности (Розенсон О.Л. с соавт., 1998). Вторая группа мероприятий должна быть направлена на оптимизацию клинико-фармакологических аспектов АБТ (Розенсон О.Л. с соавт., 1998; Бабич М.В., 2007; Lutters M., 2009; Altamimi S. et al., 2009; Thanaviratananich S. et al., 2009). Третья группа рекомендаций подразумевает организационные аспекты - разработку и внедрение формулярных списков, внедрение ограничительных программ при назначении АБП, разработку и внедрение стандартов АБТ (Пивовар М.Л., 2006, Елисеева Е.В., 2007; Зайцев А.А., 2008), внедрение программ периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАБП) (Еремин С.Р. с соавт., 2003; Andersen B.R., 2009).

К сожалению, результаты исследований согласованно свидетельствуют о том, что применение АБП во многих случаях носит далеко не оптимальный характер: до 50% пациентов в стационаре и (по различным данным), от 16 до 97% - на амбулаторном этапе - получают неадекватную АБТ (Thrane N. et al., 1999; Зайцев А.А. с соавт., 2008; Davey P. et al., 2009). Применение АБП остается избыточным на протяжении многих лет (Дворецкий Л.И. с соавт., 2005; Kanter G. et al., 2006; Плешков В.Г. с соавт., 2007; Зайцев А.А. с соавт., 2008). Потери общества из-за нерационального применения антибиотиков огромны.

Данная проблема не может быть решена силами отдельного лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). Эта задача должна решаться комплексно на уровне медицинских учреждений, региональных и центральных органов здравоохранения, страховых компаний и общества в целом (Козлов С.Н., 2007; Милушин И.М., 2007).

Для принятия грамотных управленческих решений необходим анализ факторов, определяющих степень рациональности АБТ на амбулаторном и стационарном этапах лечения с учетом региональных особенностей. Большое значение эпидемиологические и клинико-экономические исследования применения АБП приобретают ввиду того, что более 70% всех ЛС закупается за счет бюджетов всех уровней и Фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) (Ковалев В.А., 2007). Реализацию данной задачи осложняет дефицит системных исследований в области повышения качества лекарственной терапии и АБТ - в особенности.

Особый интерес представляет изучение значения службы клинической фармакологии в рационализации использования ЛС вообще и АБП в частности (Белоусов Ю.Б., 2002; Ушкалова Е.А., 2003; Fonseca S.N. et al., 2006). В настоящее время данный вопрос изучен недостаточно. Не до конца определены критерии эффективности вмешательства клинических фармакологов в повышение качества лечебного процесса (Mannheimer B. et al., 2006) и внедрение программ рационализации АБТ.

Цель исследования. Научно обосновать мероприятия по совершенствованию управления качеством в сфере применения АБП в ЛПУ региона (на примере Приморского края).

Задачи исследования.

1. Разработать алгоритм экспертной оценки использования АБП в рамках программы по обеспечению необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС).

2. Провести оценку качества назначений АБП в амбулаторных (в рамках программы ОНЛС) и стационарных (на примере ПАБП) условиях.

3. Проанализировать динамику рациональности назначений АБП в хирургических стационарах и провести анализ факторов, влияющих на нее.

4. Проанализировать мнения организаторов здравоохранения, лечащих врачей, врачей клинических фармакологов о практике назначений АБП и путях оптимизации качества использования данной группы препаратов.

5. На основании эпидемиологических, клинико-экономических и социологических данных обосновать эффективность службы клинической фармакологии в условиях наличия у клинического фармаколога административных полномочий.

6. На основе комплексного изучения ситуации с ролью патологии, вызываемой различными бактериальными агентами, назначением АБП в Приморском крае обосновать пути совершенствования клинического управления при использовании данной группы препаратов.

Научная новизна исследования. Впервые на уровне региона проведено обоснование необходимости повышения качества в сфере применения АБП.

Впервые с использованием сплошного метода, проведен клинико-экономический анализа (КЭА) баз данных фонда ОМС Приморского края по выписанным и отпущенным ЛС. Выполнен ABC, частотный и DDD анализ АБП в рамках программы ОНЛС.

Впервые разработан алгоритм экспертной оценки использования АБП в рамках программы ОНЛС. Проведена оценка качества назначения АБП, выявившая масштаб рутинного использования неэффективных методов лечения инфекций, связанных с применением АБП, не рекомендованных для применения в амбулаторных условиях, а также с применением АБП, широкое использование которых опасно в связи с развитием резистентности.

Впервые проведена оценка качества врачебных назначений АБП в дизайне многоцентрового исследования ПАБП при наиболее часто встречающихся видах оперативных вмешательств в ЛПУ Приморского края. Изучена рациональность практики ПАБП и проанализирована ее взаимосвязь со статусом службы клинической фармакологии.

Доказано, что, несмотря на образовательные программы в области рациональной АБТ, реальная практика использования АБП в амбулаторной практике и при проведении ПАБП отличается от существующих рекомендаций. Установлено, что образовательные программы в области рациональной АБТ менее эффективны, чем сочетание образовательных программ и программ авторизации при назначении антибактериальных ЛС.

Впервые изучено мнение врачей различных специальностей, клинических фармакологов и организаторов здравоохранения о ситуации с качеством использования АБП и значении службы клинической фармакологии в регионе.

Впервые обоснованы подходы к проведению оценки эффективности службы клинической фармакологии. Показано, что внедрение службы клинической фармакологии клинически и экономически целесообразно при наличии у клинического фармаколога административных полномочий.

Впервые проведен анализ рисков и разработаны мероприятия по совершенствованию управления качеством в сфере применения АБП.

Практическая значимость работы.

Показано, что анализ базы данных фонда ОМС по выписанным и отпущенным рецептам может использоваться в качестве экспресс-метода для оценки соответствия врачебных назначений современным клиническим рекомендациям в области АБТ. Полученные данные позволили составить алгоритм оценки качества АБТ, который используется при проведении внутриведомственной и вневедомственной экспертизы, проводимой клиническими фармакологами амбулаторных ЛПУ, врачами экспертами, внештатными экспертами ГУ ТФОМС ПК.

Обосновано внедрение программ авторизации при использовании ципрофлоксацина в амбулаторных условиях, и внедрении программ авторизации при использовании АБП при лечении хирургических инфекций и инфекций верхних дыхательных путей в амбулаторных условиях.

Установлено, что наиболее рациональные схемы применения АБП при реализации программы ОНЛС и наиболее рациональный выбор препаратов и режимы ПАБП присутствуют в тех ЛПУ, где врач клинический фармаколог наделен достаточными административными полномочиями.

Предложен алгоритм расчета, позволяющий обосновывать экономическую эффективность службы клинической фармакологии.

Разработанные анкеты используются для выявления основных проблем в сфере организации службы клинической фармакологии и использования АБП.

Материалы работы, показывающие необходимость развития службы клинической фармакологии в виде «организационного скелета» на уровне ЛПУ и региона в целом, расширения полномочий клинических фармакологов, использованы для подготовки государственного доклада «Состояние здоровья населения Приморского края в 2008 году».

Результаты исследования используются в программе практических занятий, лекционном курсе для интернов, клинических ординаторов, слушателей циклов повышения квалификации и профессиональной переподготовки на кафедре общей и клинической фармакологии с курсом ФПК и ППС ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава, при проведении семинаров для врачей в ДФ ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН.

Результаты исследования апробированы и внедрены в работу МУЗ «Городская клиническая больница № 2» (г. Владивосток), МУЗ «Городская клиническая больница № 4» (г. Владивосток), МУЗ «Поликлиника № 12» (г. Владивосток), МУЗ «Поликлиника № 3» (г. Владивосток).

Положения, выносимые на защиту.

1. Ситуация с качеством врачебных назначений АБП в Приморском крае на фоне высокой значимости бактериальной патологии и ростом антибиотикорезистентности, является неудовлетворительной.

2. Проведение АВС анализа АБП в рамках реализации программы ОНЛС не является информативным методом исследования. Для оценки тенденций в использовании АБП в рамках программы ОНЛС предпочтительным методом является выполнение целенаправленного запроса к базе данных по выписанным и отпущенным рецептам.

3. Эпидемиологический мониторинг является эффективным средством для оценки степени эффективности управления процессом рационального использования АБП при применении ПАБП.

4. Несмотря на проведение образовательных программ в области ПАБП в плановой и неотложной абдоминальной хирургии, ее применение не соответствует в полной мере стандартам терапии.

5. Политика использования АБП в рамках программы ОНЛС и при выполнении программ ПАБП зависит от наличия или отсутствия службы клинической фармакологии в ЛПУ, а также от наличия административных полномочий у клинического фармаколога. Для улучшения ситуации с назначением антибактериальных ЛС должность клинического фармаколога должна быть приравнена к статусу заместителя главного врача.

6. Необходима дальнейшая работа, направленная на повышение заинтересованности организаторов здравоохранения в развитии службы клинической фармакологии и повышения информированности практических врачей о значении и возможностях службы клинической фармакологии.

Материалы работы представлены на: Х Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003), 61-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины» (Хабаровск, 2004), ХI Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), 6-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2004» (Санкт-Петербург, 2004), VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006), XV национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), IV Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2007), Дальневосточной региональной научно-практической конференции (Хабаровск 2008), V Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием, «Человек и лекарство» (Владивосток, 2008), XVI национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), VI Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием, «Человек и лекарство» (Владивосток, 2008), XVII национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009), VII Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием, «Человек и лекарство» (Владивосток, 2009).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 54 научные работы, в том числе 2 монографии, 3 методические рекомендации для врачей и организаторов здравоохранения. В рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК для публикации результатов докторских диссертаций, опубликовано 11 статей, в том числе в журналах «Проблемы стандартизации в здравоохранении», «Анналы хирургии», «Здравоохранение РФ», «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН», «Тихоокеанский медицинский журнал».

1. Методические аспекты и характеристика базы исследования

Для оценки состояния проблемы проанализированы: демографические показатели, структура и динамика расходов системы здравоохранения на ЛС и АБП в частности, состояния формулярной системы, регистрации внутрибольничных инфекций (ВБИ), контрафактных АБП, антибиотикорезистентности. Проведен анализ состояния службы клинической фармакологии и экспертизы качества лекарственной помощи.

Дальнейшее исследование состояло из трех частей: исследование практики использования АБП при оказании амбулаторной и стационарной помощи. Кроме того, было проведено социологическое исследование. В качестве объекта для проведения амбулаторной части исследования использовали сегмент базы данных ГУ ТФОМС ПК по выписанным и отпущенным лекарственным средствам за 2006-2007гг. Для этого из базы данных, находящейся на сервере ГУ ТФОМС ПК, с помощью языка запросов SQL сделан запрос для выполнения АВС анализа. Выполнен АВС анализ АБП по стандартной методике.

Далее, для оценки частоты использования АБП, проведена первичная выборка всех записей, которые соответствовали фармгруппе «антибактериальный препарат». Поля в готовой таблице содержали деперсонифицированные данные: ЛС (МНН, форма выпуска, количество, цена и.т.д.), диагноз пациента (по МКБ), ЛПУ (код ЛПУ). На основании этих данных проведен DDD, а также частотный анализ АБП и частотный анализ нозологических форм, послуживших основанием для их применения. Было проанализировано 34930 записей за 2006г. и 16198 записей за 2007 г.

По результатам предыдущих этапов исследования проведен анализ тенденций использования часто назначаемых, наиболее затратных АБП. Кроме того, были выбраны наиболее часто встречающиеся нозологии, при которых были использованы АБП.

Для сравнительного анализа рациональности использования АБП в зависимости от наличия в ЛПУ клинического фармаколога и статуса данной службы, было выбрано 9 поликлиник г. Владивостока. Использование АБП в ЛПУ, где работал клинический фармаколог, анализировались сплошным методом. Остальные ЛПУ выбирались случайным способом.

Для проведения стационарной части исследования проводилась оценка использования АБП при оказании пациентам медицинской помощи в хирургическом стационаре. В качестве модели, отражающей практику использования ЛС вообще и АБП в частности, анализировалось использование данных препаратов при выполнении оперативных вмешательств по поводу острого неосложненного аппендицита у взрослых и у детей, а также при выполнении холецистэктомии.

С целью оценки типичной практики использования АБП в хирургической практике проведено ретроспективное многоцентровое фармакоэпидемиологическое исследование ПАБП при выполнении холецистэктомии (у взрослых пациентов, n=518) и аппендэктомии (у детей, n=403).

Использование АБП при выполнении аппендэктомии у взрослых пациентов являлось моделью для оценки динамики использования данной группы ЛС, а также оценки клинической и экономической значимости проведения образовательных программ и программ авторизации. Данный сегмент исследования состоял из двух этапов.

На первом этапе исследования (в 2002-2003гг.) проведено многоцентровое ретроспективное исследование практики ПАБП в 5 стационарах Приморского края (n=531), по результатам которого проводились образовательные программы, направленные на изменение подходов к использованию ПАБП в хирургии.

В 2007-2008гг. проведен второй этап исследования на базе 7 стационаров Приморского края. Все стационары были разделены на три группы: в первой группе отсутствует служба клинической фармакологии (n=3), во второй группе стационаров работает врач клинический фармаколог (n=2). Особенностью третьей группы стационаров является то, что в них клинический фармаколог наделен административными полномочиями (n=2).

Критерии включения: отсутствие у пациента в момент лечения других заболеваний, требующих назначения системных АБП, отсутствие у пациента перфоративного, осложненного аппендицита, осложненного холецистита, требующих АБТ, отсутствие указаний на непереносимость АБП. Критерии исключения: пациентки с сопутствующей гинекологической патологией (при проведении аппендэктомии), неполные записи.

Для оценки качества ПАБП были использованы следующие индикаторы: «частота проведения АБП по показаниям», «частота выбора адекватного препарата», «частота введения первой дозы до разреза, т.е. дооперационно» (Плешков В.Г. с соавт, 2007), «частота адекватного способа введения препарата».

При выполнении клинико-экономического анализа использовали отраслевые стандарты «Клинико-экономические исследования» общие положения (Общее положение ОСТ 91500.14.0001-2002).

КЭА в рамках программы ОНЛС был выполнен с учетом фактических отпускных цен на медикаменты.

Источником информации о ценах на ЛС и расходные материалы для выполнения КЭА на стационарном этапе исследования были данные из системы «Фарминдекс», полученные из Интернета в один день. В качестве косвенного критерия эффективности ПАБП было проведено сравнение продолжительности пребывания пациентов в стационаре. Для этого учитывалась средняя стоимость одного койко-дня для хирургического отделения (тариф ГУ ТФОМС ПК, действующий с 01.02.2008г.). Мы допускали, что остальные расходы (связанные с выполнением оперативного вмешательства, использованием сопутствующих ЛС) идентичны во всех группах. Для оценки затрат на амбулаторном этапе использовали моделирование. В качестве модельных использовали данные об эффективности ПАБП, о соотношения затрат на стационарную и амбулаторную помощь с учетом потерь валового национального продукта в дни заболевания, полученные при исследовании в 2002-2003гг.

Для проведения социологической части исследования проведено анонимное анкетирование лечащих врачей (n=378), организаторов здравоохранения (n=189) и врачей клинических фармакологов (n=44) Приморского края, республики Саха (Якутия) и Еврейской автономной области. Анкета содержала вопросы, касающиеся осведомленности респондентов в основах доказательной медицины, медицинской статистики, организации службы клинической фармакологии, а также тактики использования АБП в ЛПУ. Участие респондентов в анкетировании было добровольным и анонимным.

Статистическая обработка данных

Статистическую обработку и анализ данных проводили с помощью компьютерных программ Microsoft Excel 2003, Statistica 7. При выполнении описательной статистики количественных, нормально распределенных признаков использовали среднее значение признака, стандартное отклонение. Если распределение количественного признака отличалось от нормального, рассчитывались: медиана, интерквартильный размах. При сравнении двух независимых групп по одному признаку использовался критерий Манна-Уитни; трех независимых групп - ANOVA по Краскелу-Уоллису, медианный критерий, критерий ч.І Для оценки динамики использовался линейный регрессионный анализ.

2. Обоснование необходимости в повышении качества назначений АБП в Приморском крае

По данным ГУЗ ПК МИАЦ, численность населения Приморского края имеет устойчивую тенденцию к снижению. Другим показателем является тенденция постарения населения (RІ=0,9). По данным Росстата, инфекционная патология в Приморском крае регистрируется чаще, чем в России и ДВФО (рис. 1). Она является одной из основных причиной смертности детей в раннем неонатальном периоде (Дроздова Л.Н. с соавт., 2009).

Рис. 1. Инфекционная и паразитарная заболеваемость в Приморском крае (2007-2008 гг.).

Одним из индикаторов социального состояния населения Приморского края можно считать показатели заболеваемости туберкулезом, превышающие средний уровень по РФ в 1,5 - 2 раза (Дроздова Л.Н., 2009). Динамика заболеваемости туберкулезом диктует необходимость оценки качества назначений фторхинолонов как препаратов, имеющих показания к применению и при данной нозологии (Страчунский Л.С., 2007).

Финансовое состояние системы лекарственного обеспечения в регионе является удовлетворительным. В динамике сумма средств, предназначенных на приобретение медикаментов в рамках ОМС (в расчете на 1 жителя) увеличилась с 217,39 рублей (в 2006г.) до 445,25 рублей (в 2008г.). По данным ГУЗ ПК МИАЦ (2003-2007гг.), данным мониторинга закупок ГУ ТФОМС ПК за 10 месяцев 2009г., отмечена стабильно высокая доля АБП, на уровне 21,7-37,7% от всех средств, предназначенных на приобретение медикаментов.

Состояние системы инфекционного контроля в крае является неудовлетворительным, что подтверждается практическим отсутствием регистрации ВБИ вообще и инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ), в частности. Так в 2008г. в Приморском крае зарегистрировано всего 187 случаев (2007г. - 241) ВБИ, показатель заболеваемости составил, как и в 2007г. - 0,1 на 1000 пациентов (Дроздова Л.Н., 2009). При этом показатели регистрации побочных реакций на ЛС и АБП являются хорошими.

Одной из проблем региона является стремительно нарастающая антибиотикорезистентность. При исследовании нозокомиальных S. aureus в 2004-2005гг. отмечена чувствительность к оксациллину у 85,7% штаммов (Dekhnich A.V. et al., 2006). Однако в 2006-2007гг. она снизилась до 52% (исследовались внебольничные штаммы) (Baranovich T. et al., 2009). Индикатором уровня резистентности может служить факт выявления бета-лактамаз расширенного спектра действия у 80% штаммов E. coli (М.В. Эйдельштейн с соавт., 2005).

Несмотря на развитую систему внутриведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской и лекарственной помощи, на настоящий момент не выстроена целостная система проведения такой экспертизы, затрагивающая все заинтересованные организации: ГУ ТФОМС ПК, ТУ Росздравнадзора, ТУ Роспотребнадзора, управлений здравоохранения муниципального и регионального уровней.

Ситуация усугубляется недоработками нормативной базы и кадровым дефицитом врачей клинических фармакологов.

3. Результаты амбулаторного сегмента исследования

База данных по выписанным и отпущенным рецептам ГУ ТФОМС ПК представляет собой массив реляционных таблиц, данные из которых могут быть обработаны с помощью создания формализованного запроса на языке SQL. На основании такого запроса была сформирована таблица для проведения АВС анализа и проведен данный анализ.

А группе «А» (80% финансовых средств), не было АБП. В группу «В» (15% финансовых средств), вошли два АБП - амоксициллин/клавуланат (АМК) - 0,16% затрат и левофлоксацин - 0,11% затрат. В группу «С» (5% финансовых затрат) вошли: азитромицин (0,08%), норфлоксацин (0,03%), кларитромицин (0,03%), ципрофлоксацин (0,02), цефазолин (0,02%), цефтриаксон (0,02%), мидекамицин (0,02%), комбинированный препарат гентамицин+бетаметазон+клотримазол (0,01%). Менее 0,01% по затратам пришлось на джозамицин, офлоксацин, амоксициллин, пипемидовую кислоту, грамицидин С, фуразидин, сульфацетамид, фосфомицин, ацикловир, нитроксолин, клиндамицин, моксифлоксацин, доксициклин, ко-тримоксазол, хлорамфеникол, нитрофурантоин, эритромицин, метронидазол, фуразолидон, тетрациклин. На все АБП было затрачено 0,9% финансовых средств, предназначенных на программу ОНЛС. Таким образом, АВС анализ в рамках данной программы не может использоваться для обоснования финансовых затрат.

По данным частотного анализа, в 2006г. наиболее часто назначаемым препаратом был АМК, в 2007г. относительная частота его назначения, а также фторхинолонов (норфлоксацин, ципрофлоксацин) увеличилась. Уменьшилась частота использования амоксициллина. Данные DDD анализа за 2006-2007гг. также свидетельствуют о том, что имеется тенденция к увеличению использования АМК (с 2 DID в 2006 до 3,2 DID в 2007г.) и уменьшению - амоксициллина (с 1,1 DID в 2006 до 0,2 DID в 2007г). Незначительно возросло использование фторхинолонов (норфлоксацина с 0,49 до 0,54, ципрофлоксацина с 0,3 до 0,32, левофлоксацина с 0,07 до 0,08 DID).

Выполнено сравнение фактического назначения данных АБП со стандартами. Установлено, что среди данной группы препаратов самыми нерационально назначаемым стал цефазолин. При анализе выяснено, что основным показанием к его применению являлись инфекции дыхательных и мочевыводящих путей, при которых его использование не рекомендуется. В 2006г. и в 2007г. цефазолин относительно рационально использовался только при рожистом воспалении (1,3±0,4% и 1,8±0,7% соответственно).

Вторым АБП, требующим внимания, мы считали АМК, так как имеется тенденция к увеличению частоты его применения. АМК назначался по показаниям в 35,2±1,0% случаев. Третьим АБП, требующим проведения оценки использования, мы считаем ципрофлоксацин - из-за частоты и нерациональности его применения (препарат назначался при остром бронхите и ОРВИ). Кроме того, отмечается тенденция к снижению обоснованности применения препарата с 26,9±0,8% (в 2006г.) до 23,4±1,0% (в 2007г.).

Препаратами, требующими проведения оценки использования во вторую очередь, мы считали левофлоксацин (препарат назначался по показаниям в 83,7±4,0%), норфлоксацин (86,6±2,1% назначений по показаниям).

Для оценки значимости службы клинической фармакологии мы провели сравнение рациональности назначений АБП среди ЛПУ. Разница в предпочтениях врачей достоверна (р=0,02) только при сравнении рациональности назначений среди ЛПУ, где нет службы клинической фармакологии и среди ЛПУ, где клинический фармаколог наделен административными полномочиями (рис. 2).



Рис. 2. Сравнение рациональности назначений антибиотиков в трех группах ЛПУ: 1) нет клинического фармаколога, 2) есть клинический фармаколог, 3) есть клинический фармаколог и он наделен административными полномочиями

Проанализировано применение АБП при часто встречающихся нозологиях: инфекциях дыхательных (острый синусит, ВП), мочевыводящих путей (острый цистит), хирургических инфекциях (рожа).

По нашим данным, при остром синусите 79±5% назначений АБП соответствовали стандартам, а в 21±5% случаев применялись препараты, утратившие значение (доксициклин) или не рекомендуемые для терапии острого синусита (цефазолин, грамицидин С, ципрофлоксацин) (Тарасов А.А. с соавт., 2002; стандарт МЗ РФ, 2005).

С учетом того, что выбор АБП при ВП зависит от модифицирующих факторов, можно признать оправданным использование АМК, азитромицина, левофлоксацина, мидекамицина, кларитромицина, джозамицина, амоксициллина, доксициклина и цефтриаксона, неоправданным - цефазолина, ципрофлоксацина, клиндамицина, офлоксацина (стандарт МЗ РФ, 2005). Таким образом, при ВП рациональными явились 77,5±3,1% врачебных назначений.

При остром неосложненном цистите препаратами выбора могут быть пероральные фторхинолоны II поколения (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин). Альтернативные препараты: АМК, нитрофурантоин, ко-тримоксазол, фосфомицина трометамол (стандарт МЗ РФ, 2005). Мы считали неоправданным применение амоксициллина, азитромицина, джозамицина и доксициклина (5,9±2,2%).

Стандартом для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях при рожистом воспалении рекомендованы цефуроксим, эритромицин, АМК, (стандарт МЗ РФ, 2005; Страчунский Л.С. с соавт., 2007). Можно признать нерациональным использование ципрофлоксацина, цефтриаксона, амоксициллина и комбинации гентамицин+бетаметазон+клотримазол (мазь), относительно рациональным - цефазолина. Частота нерациональных назначений составила 46±9%.

Далее проанализировано использование АБП в трех группах ЛПУ при инфекциях дыхательных (ВП, ХОБЛ) и мочевыводящих путей (острый цистит, хронический пиелонефрит). Отмечено, что разница в предпочтениях врачей достоверна только при анализе двух групп: там, где клинического фармаколога нет совсем, и в ЛПУ, где клинический фармаколог обладает административными полномочиями (рис. 3), р=0,046.

Рис. 3. Сравнение рациональности лечения в трех группах ЛПУ: 1) нет клинического фармаколога, 2) есть клинический фармаколог, 3) есть клинический фармаколог и он наделен административными полномочиями

Анализируя тенденции, описанные в фармакоэпидемиологических исследованиях, проблемные АБП и проблемные нозологии, мы можем выйти на алгоритм проведения экспертизы.

В нашем примере относительно затратными можно считать АМК и левофлоксацин, входящие в группу «В». Результаты проведения частотного и DDD анализа могут служить основанием для проведения целенаправленной экспертизы. Проблемными препаратами (избыточное использование которых эпидемиологически нежелательно, или амбулаторное использование которых нерационально) мы можем считать ципрофлоксацин, цефазолин.

После выбора стратегии необходим отбор записей, отвечающих данным критериям, и дальнейшее проведение экспертизы непосредственно ЛПУ. При проведении экспертизы необходимо проанализировать структуру побочных реакций, зарегистрированных в ЛПУ (как неблагоприятный конечный результат).

Таким образом, можно считать обоснованным следующий алгоритм выбора ключевых направлений в экспертизе качества АБТ в программе ОНЛС. Данный алгоритм управления качеством основан на профессиональной модели управления. Однако он усовершенствован: с помощью целенаправленно выбранных и тематически обобщенных экспертных случаев эксперт может эффективно сочетать как административное воздействие, так и обучающее (при проведении совместной вневедомственной и внутриведомственной экспертизы), осуществляя принцип «обратной связи» и сообщая результаты их деятельности, так как в данном случае существует явная норма деятельности (Дьяченко В.Г., 2007), что повышает эффективность экспертизы. При этом административное воздействие эксперта осуществляется путем согласования акта экспертной оценки, обучающее - путем разъяснение согласованной позиции руководителю (или персоналу ЛПУ). Однако осуществление экспертной оценки такого рода предъявляет высокие требования к уровню подготовки эксперта.

4. Тенденции использования АБП в стационаре. В качестве примера проведения такого анализа была выбрана практика использования ПАБП в хирургии

Проведена оценка соответствия назначений АБП клиническим рекомендациям при выполнении холецистэктомии в двух группах: при выполнении холецистэктомии открытым (n=150), и лапароскопическим методами (n=368).

В группе пациентов, где холецистэктомия была выполнена при помощи открытого способа, без наличия факторов риска развития ИОХВ (n=19), АБП была выполнена в 12 случаев, что является избыточным. У 5 из 19 пациентов АБП были дополнительно назначены после операции, что не соответствует стандарту.

Далее мы анализировали данные пациентов (131, 87,3%), имевших факторы риска развития ИОХВ (наличие конкрементов, обструкции общего желчного протока, недавних эпизодов острого холецистита, механической желтухи, оценки по шкале ASA 3 балла и более, возраст старше 65 лет, наличие сопутствующей патологии). ПАБП в такой ситуации является обязательной. Однако она была выполнена только у 35,1±4,2% пациентов. Путь введения АБП, а также время введения препаратов были адекватными. С учетом использования для целей ПАБП не рекомендованных в данном случае препаратов (цефоперазон, метронидазол, пефлоксацин), нерациональна практика ПАБП в 77,1±3,7% случаев. После операции АБП были использованы у 44,3±18,8% пациентов, что не обосновано.

В группе, где холецистэктомия была выполнена лапароскопическим методом, ПАБП, не являющаяся необходимой, была выполнена у 56 человек (15,2±1,9%). Для целей ПАБП чаще всего использовался не рекомендованный для этой цели цефоперазон - у 47 человек (12,8±1,7%). Только у 4 пациентов, был использован цефуроксим, у 3-х пациентов - цефазолин и у 2-х пациентов - комбинация цефазолина с цефоперазоном. Путь введения был адекватным у всех пациентов. Время введения АБП было не адекватным у двух пациентов - у одного АБП был введен за 3 часа, у другого за 4,5 часа до операции. У 40 пациентов не было указания на время введения АБП. В послеоперационном периоде АБП применялись у 32 (8,7±1,5%) пациентов. Таким образом, при выполнении лапароскопической холецистэктомии практика использования АБП была нерациональной во всех случаях.

Проведена оценка целесообразности использования АБП при выполнении аппендэктомии у детей. ПАБП была выполнена у 160 пациентов (39,7±2,4%). Наиболее часто применяемым для ПАБП препаратом был цефуроксим - 137 человек (85,6%). Далее по частоте использования следовали цефазолин (n=12), гентамицин (n=6), цефазолин (n=4), ампициллин (n=1). Время от введения до разреза не было адекватным у 2-х пациентов. В послеоперационном периоде АБП применялись у 98,8±0,5% пациентов. При этом лидерами использования являлись цефазолин и амикацин. Таким образом, только у 2-х детей (0,5%) тактику использования АБП можно считать оправданной.

Оценка рациональности использования АБП при выполнении аппендэктомии у взрослых проводилась в два этапа.

На первом этапе, в 2002-2003гг. была проведена ретроспективная оценка использования АБП при остром неосложненном аппендиците у взрослых. ПАБП была выполнена в 41,1±2,1% случаев. АБП были введены в пределах 1 часа перед разрезом у всех пациентов. Путь введения (в/в) был адекватным у 21,0±1,8% пациентов. В послеоперационном периоде АБП были использованы у 72,7±1,9% пациентов.

После первого этапа исследования были проведены образовательные программы, которые включали: лекции и индивидуальные консультации для врачей, выпуск методических рекомендаций. При проведении анализа на втором этапе исследования в 2007-2008гг., установлено, что ПАБП была выполнена у 372 пациентов (62,1±2,0%). Однако процент отказа от использования АБП различался: от 11,0% в ЛПУ, где клинический фармаколог обладал административными полномочиями до 56,4% там, где такая служба отсутствовала.

Преобладал в/в путь введения АБП - у 303 (81,5±2,0%) пациентов. У 284 (76,3±2,2%) пациентов АБП вводился во время вводного наркоза. У 55 пациентов (14,8±1,8%) в истории болезни отсутствовали указания о времени введения АБП. У 33 пациентов (8,9±1,5%) АБП вводился «за 30 минут» до операции. В случае если клинический фармаколог в ЛПУ обладал административными полномочиями, время от момента введения АБП до операции указывалось всегда. Почти всегда время введения было рациональным и при отсутствии у клинического фармаколога административных полномочий. Однако если в ЛПУ врач клинический фармаколог не работал, время введения АБП указывалось у 25 пациентов (31,7%). чІ=228,5, с.с.=2, p=0,0000.

АБТ после операции была применена в 60,1±2,0% случаев. АБП стали использоваться реже, чем при исследовании в 2002-2003г., чІ=19,90, с.с.=1, p<0,001, однако разница незначительна. АБП после операции в некоторых ЛПУ использовались гораздо реже, чем в других. Например, в ЛПУ № 2 АБП были использованы у 25,0% пациентов, а в ЛПУ № 7 - у 90,1%. Только в двух ЛПУ, (где клинический фармаколог обладал административными полномочиями), АБП в послеоперационном периоде чаще не назначался, чем назначался (рис. 4). чІ=76,5, с.с.=2, p=0,0000.



Рис. 4. Зависимость вероятности использования антибактериального препарата после операции при наличии или отсутствии клинического фармаколога в ЛПУ, наличия административных полномочий у клинического фармаколога

Меньше всего в послеоперационном периоде используется АБП при наличии в ЛПУ службы клинической фармакологии, наделенной административными полномочиями, больше всего - в тех ЛПУ, где такой службы нет. чІ=77,7, с.с.=2, p=0,0000.

Можно считать обоснованным с точки зрения федеральных стандартов выбор АБП у 133 пациентов (35,8±2,5%). Отмечается разброс соответствия АБП федеральным стандартам ПАБП в ЛПУ: - от 0,0% до 96,1%. При оценке соответствия ПАБП федеральным стандартам, мы отметили, что чаще всего в ЛПУ реализуются адекватная программа выбора АБП в случае наличия у клинического фармаколога административных полномочий, реже всего - при отсутствии в ЛПУ службы клинической фармакологии. H=100,48, p=0,000 (рис. 5).



Рис. 5. Соответствие выбора антибактериального препарата для периоперационной антибиотикопрофилактики федеральным стандартам зависимости от наличия службы клинической фармакологии, административных полномочий клинического фармаколога

Для оценки экономической эффективности работы службы клинической фармакологии сначала проведен фармакоэкономический анализ «минимизации затрат» при использовании АБП у взрослых пациентов с острым аппендицитом. В тех ЛПУ, где клинического фармаколога нет, затраты на ПАБП, в 4 раза меньше, чем в ЛПУ, где клинический фармаколог обладает административными полномочиями. Однако за счет увеличения затрат на послеоперационное применение АБП, более чем в 2 раза увеличиваются затраты на АБП в целом.

Общая стоимость лечения пациентов с учетом как стационарного, так и амбулаторного этапов лечения практически в два раза выше там, где отсутствовала служба клинической фармакологии, чем там, где у службы клинического фармаколога были административные полномочия. Между тем, разница в затратах между группами ЛПУ «нет клинического фармаколога» и «есть клинический фармаколог, не обладающий административными полномочиями», составила всего 11,0%.

Принимая во внимание среднюю продолжительность пребывания пациента в стационаре, можно рассчитать экономическую эффективность деятельности врача клинического фармаколога при допущении, что в стационаре на 150 коек в течение месяца проходили лечение только пациенты с острым аппендицитом (рис. 6).

Рис. 6. Экономическая эффективность службы клинической фармакологии

Таким образом, условием соблюдения стандартов ПАБП и АБТ врачами являются четыре составляющие:

-наличие стандартов, разработанных в соответствии с действующей нормативной базой по стандартизации;

-проведение образовательных программ;

-проведение административных мер;

-материальное обеспечение выполнения стандарта (наличие АБП в отделении).

На основании данных оценки соответствия стандартам назначений АБП в периоперационном периоде у пациентов с острым неосложненным аппендицитом, как модели, мы можем обосновать использование интегральных индикаторов качества структуры, процесса и результата лечения (Donabedian A., 1981) (табл. 1).

Таблица 1. Интегральные показатели качества использования антибактериальных препаратов

Уровни	Структура	Процесс	Результаты
Региональный уровень	1. Служба клинической фармакологии региона и муниципального образования 2. Стандарт ПАБП, разработанный в соответствии с действующей нормативной базой (Приказ № 303 МЗ РФ от 3.08.1999г. "О введение в действие Отраслевого стандарта "Протоколы ведения больных. Общие положения")	Использование АБП для ПАБП в соответствии со стандартом (или алгоритмом)	Медицинские результаты. Уменьшение частоты возникновения ИОХВ до 5% (порогового уровня). Экономические результаты. Уменьшение прямых и косвенных затрат (в том числе за счет уменьшения продолжительности госпитализации и амбулаторного лечения). Социальные результаты. Повышение комфортности лечения пациентов за счет уменьшения числа инъекций.
Муниципальный уровень
Уровень ЛПУ	1. Клинический фармаколог ЛПУ в ранге заместителя главного врача. 2. Эффективно работающая система инфекционного контроля

При коррекции модели конечных результатов необходимо внесение случаев сокрытия ИОХВ как дефекта качества медицинской помощи с предложением считать данный дефект как грубое нарушение ведения медицинской документации с оценкой показателя по шкале - «0».

В шестой главе отражены результаты социологического исследования - анкетирования организаторов здравоохранения, лечащих врачей и врачей клинических фармакологов.

В ходе анкетирования установлено, что в большинстве ЛПУ (74,6%) служба клинической фармакологии отсутствует. При этом главной причиной такого положения вещей организаторы здравоохранения называли «отсутствие ставок» - (87,2±3,2%). Далее следовали ответы: «отсутствие желающего» - (9,9±2,2%), «отсутствие необходимости» - (2,8±1,2%).

Только 39,4±2,5% практических врачей и 19,6±2,9% организаторов здравоохранения считали, что умеют оценивать статистическую значимость исследований.

В ходе анкетирования отмечен диссонанс в ответах со стороны врачей и организаторов здравоохранения по основным вопросам.

Так, ответы врачей о наличии реально действующей формулярной системы, были положительными чаще, чем у организаторов здравоохранения. Диссонанс отмечен и при ответе на вопросы о реализации инфекционного контроля, проведения фармакоэкономических исследований, ограничительных программ при назначении АБП (авторизация, ротация, ПАБП).

Только 11,1±2,3% организаторов здравоохранения ответили положительно на вопрос о наличии программ авторизации при использовании АБП. Однако большинство практических врачей считали, что в их ЛПУ работают данные программы. При сравнении позиций лечащих врачей и организаторов здравоохранения отмечается более сдержанные оценки последними действительного состояния данного вопроса. ANOVA по Краскелу-Уоллису, р<0,0001. Тест Манна-Уитни, р<0,05 (между группами «да» и «нет») (рис. 7).

Рис. 7. Мнение респондентов о наличии программ авторизации при использовании антибактериальных препаратов

Практические врачи несколько чаще (45,2%), чем организаторы здравоохранения (43,9%) считали, что в ЛПУ реализованы программы ПАБП (р=0,9).

Относительно наличия в ЛПУ программы инфекционного контроля взгляды респондентов разделились. На данный вопрос не смогли ответить 26,2±2,3% практических врачей и 12,7±2,4% организаторов здравоохранения. Организаторы здравоохранения чаще, чем практические врачи, отвечали, что в ЛПУ система инфекционного контроля отсутствует (38,6% и 14,0% соответственно, р<0,0001). Несколько отличается позиция клинических фармакологов в отношении реализации данных программ. Вероятно, это связано, в том числе, и с низком уровнем регистрации ВБИ вообще и ИОХВ, в частности.

Однако следует отметить, что позиции в отношении порядка назначения АБП оказались близки у разных категорий респондентов. На вопрос о том, улучшится ли структура врачебных назначений, если должность клинического фармаколога будет приравнена к статусу заместителя главного врача, большинство респондентов ответили положительно. Тест Манна-Уитни, р=0,3 (между группами «да» и «нет») (рис. 8).

Рис. 8. Варианты ответа на вопрос об улучшении структуры врачебных назначений, если должность клинического фармаколога будет приравнена к статусу заместителя главного врача

Организаторы здравоохранения хорошо знакомы с функциями клинического фармаколога и ролью его для повышения качества лекарственной терапии в лечебном учреждении. Подавляющее большинство руководителей считают, что для улучшения ситуации с назначением ЛС должность клинического фармаколога должна быть приравнена к статусу заместителя главного врача. Тем более, за последнее время появились данные, свидетельствующие о рациональности регуляции фармакотерапии в субъектах Федерации и на уровне отдельных ЛПУ (Терновский А.П., 2001; Кулигин О.В. с соавт., 2005; Мешковский А., 2006).

Респонденты предлагали разные решения для улучшения службы клинической фармакологии и состояния лекарственного обеспечения. Самым важной проблемой была названа проблема кадров (73,0±3,2%), в качестве путей ее решения предлагалось введение ставок клинического фармаколога, расширение службы, а также поиск специалистов. Вторыми по частоте (14,8±2,6%) были пожелания по увеличению количества достоверной информации о ЛС; третьими по частоте следовали рекомендации повысить статус врача клинического фармаколога, придать ему административные полномочия (4,2±1,5%).

63,1±2,1% практических врачей не ответили на вышеуказанный вопрос. В остальных ответах преобладали пожелания по расширению службы (12,9%), развитию образовательных программ (9,5%), расширению полномочий клинического фармаколога - (3,7%), развитию формулярной системы - (1,1%), созданию службы госпитального «антибиотикотерапевта», запрету продажи АБП без рецепта врача (2,4%).

Главное пожелание клинических фармакологов заключалось в расширении полномочий службы (23±6%) и изменении менталитета, как организаторов здравоохранения, так и практических врачей.

Таким образом, результаты анкетирования позволили выявить определенные тенденции в оценке отношения к службе клинической фармакологии, а именно: низкий уровень внедрения основных программ рациональной АБТ.

Для оценки проблем и научного обоснования повышения качества АБТ использовали процессный подход. Самыми важными структурными компонентами системы, недостаточно реализованными в настоящее время, мы считали: наличие стандартов или алгоритмов АБТ, разработанных в соответствии с действующим законодательством по стандартизации, а также наличие службы клинической фармакологии, наделенной административными полномочиями. Отмечена четкая зависимость качества назначения АБП в зависимости от наличия службы клинической фармакологии в ЛПУ и статуса данной службы.

При оценке качества АБП в амбулаторной практике отмечено, что вероятность адекватного назначения АБП несколько выше в ЛПУ, где имеется служба клинической фармакологии (88,0%), чем там, где ее нет (84,8%). Однако, эта разница не достоверна. Статистически достоверные различия в предпочтениях врачей при терапии той или иной нозологии становится очевидной только при анализе двух групп ЛПУ: там, где клинического фармаколога нет совсем (84,8%) или там, где клинический фармаколог наделен административными полномочиями (97,7%).

При оценке качества ПАБП в стационаре отмечена следующая зависимость: АБП назначались реже (34,7%) там, где у службы клинической фармакологии были административные полномочия, чем в ЛПУ, где отсутствовала такая служба (79,6%) или ЛПУ, где административных полномочий у службы не было (63,7%).

Риском может быть низкое качество стандартов, основанных на мнении авторитетов, без учета клинических, экономических преимуществ той или иной схемы лечения.

Необходимым условием качества АБТ является адекватная подготовка врача, знание основ доказательной медицины. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что уровень подготовки врачей по вопросам рационального использования АБП низок, а интервенционные программы, направленные только на их обучение, неэффективны.

Важными компонентами структуры мы считали наличие у ЛПУ возможности проведения микробиологической диагностики в лаборатории, работающей в соответствии со стандартами качества NCCLS, наличие эффективно работающей системы инфекционного контроля, персонифицированного учета медикаментов.

Вмешивающимися факторами является отсутствие целостного законодательства, направленного на повышение качества назначений АБП. На законодательном уровне не закреплена обязательность наличия службы клинической фармакологии в ЛПУ при проведении лицензирования (для ЛПУ, где должность данного специалиста должна быть предусмотрена по мощности). Данное обстоятельство не является фактором, повышающем заинтересованность руководителя ЛПУ в развитии службы клинической фармакологии.

В перечне дефектов качества медицинской помощи, оцениваемых при проведении вневедомственной экспертизы качества присутствует пункт «внутрибольничные инфекции». Таким образом, организация регистрации ВБИ в ЛПУ руководителем может привести к штрафным санкциям, накладываемым страховой медицинской организаций. Это является одной из причин сокрытия ВБИ вообще и ИОХВ в частности, ведет к дискредитации системы инфекционного контроля, частью которого является рациональное использование АБП.

Не способствует повышению качества АБТ и система закупок данной группы препаратов. При проведении закупок в ЛПУ в соответствии с ФЗ № 94 обязательным является указание МНН препарата. Однако, в условиях отсутствия ограничений на регистрацию дженериков, ограниченных данных об их биоэквивалентности и терапевтической эквивалентности, качество АБП может быть низким. Ситуация с отсутствием эквивалентности различных дженериков инсулина при реализации программы ОНЛС и разрешением закупок торговых марок может являться примером подхода к решению проблемы.

Кроме того, нормативно не определено место клинического фармаколога в ЛПУ, определяющего его взаимоотношения с главным врачом, аптекой, заместителем главного врача по лечебной работе, заведующими отделениями, так как работа клинического фармаколога касается большого круга вопросов, связанных с организацией медицинской помощи (Белоусов Ю.Б., 2002; Линденбратен А.Л., 2007). Мы считаем важным и нормативное закрепление взаимоотношений клинического фармаколога с госпитальным эпидемиологом.

Недостаточно проработан вопрос взаимодействия различных структур при проведении внутриведомственной и вневедомственной экспертизы качества АБТ.

Для оценки процесса необходим анализ таких составляющих, как назначение АБП в соответствии со стандартами или алгоритмами ПАБП или АБТ, процесс микробиологического, эпидемиологического мониторинга.

По нашим данным, в послеоперационном периоде продолжалась использование АБП без достаточных оснований. И в амбулаторных и в стационарных условиях наиболее часто используемым препаратом был цефазолин, препарат с ограниченными показаниями. Кроме того, в послеоперационном периоде продолжается практика рутинного использования цефалоспоринов III поколения, что не является целесообразным. Наши результаты могут служить основанием для проведения целенаправленных образовательных и административных мероприятий.

Важным является периодическая оценка мнений различных категорий врачей, принимающих участие в процессе обеспечения качества АБТ (организаторов здравоохранения, практических врачей, клинических фармакологов). Представляется необходимым проведение экономической оценки эффективности службы клинической фармакологии.

В результате реализации структурных и процессных компонентов закономерным является результаты. При этом эпидемиологическими результатами будут снижение «антибактериального селекционного давления». Клинические результаты заключаются в снижение частоты осложнений лекарственной терапии, уменьшение частоты ИОХВ до 5%. Экономические результаты заключаются в уменьшении всех видов затрат.

Мы можем рассматривать комплекс эпидемиологических и клинических результатов как медицинскую эффективность (непосредственную и отдаленную).