Хирургическое лечение переломов шейки бедренной кости и их осложнений

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.01.15 -- травматология и ортопедия

Хирургическое лечение переломов шейки бедренной кости и их осложнений

Ежов Игорь Юрьевич

Нижний Новгород - 2010

Работа выполнена в федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Ахтямов Ильдар Фуатович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кислов Александр Иванович

доктор медицинских наук профессор Волошин Виктор Парфентьевич

доктор медицинских наук профессор Королев Святослав Борисович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Паршиков В.В.

1. Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Переломы шейки бедренной кости и развивающиеся после них осложнения являются частой причиной нетрудоспособности, инвалидизации, а зачастую и летальных исходов. Около 20-25% больных с переломами шейки бедра умирают в течение 6 месяцев после перелома, а из оставшихся в живых 50-75% становятся инвалидами (Родионова С.С., с соавт., 1997, 2007; Рожинская Л.Я., 1998).

Консервативная терапия является малоэффективным способом лечения (Гильфанов С.И., 2010). Внутрибольничная летальность при консервативном лечении составляет 11,4% (Ключевский В.В., 1999), а при оперативном лечении переломов проксимального отдела бедренной кости 3,9% (Гильфанов С.И., с соавт., 2005). В течение первого года после травмы число летальных исходов при консервативной тактике достигает 42% (Кибиткин А.С., с соавт., 2006) и даже 80% (Корнилов Н.В., с соавт., 2000) Поэтому оперативное лечение в настоящее время является основным. А.Н. Комиссаров (2006) сравнил результаты оперативного и консервативного лечения и выяснил, что летальность до 6 месяцев после операции составила 4,28%, а после консервативного лечения 32,2%.

Наибольшие трудности возникают при лечении субкапитальных переломов шейки бедренной кости, сопровождающихся остеопорозом. У больных с остеопорозом увеличивается частота таких осложнений, как ложные суставы (30%), асептический некроз головки бедренной кости (15-33%), ранняя асептическая нестабильность компонентов после эндопротезирования (Миронов С.П., с соавт., 2004).

Большое число неудовлетворительных результатов после остеосинтеза переломов шейки бедренной кости, а также развивающихся осложнений в ближайшем и отдаленном периодах заставляют хирургов прибегать к эндопротезированию тазобедренного сустава. Решением этой проблемы занимаются многие коллективы (Загородний Н.В., 1998; Лазарев А.Ф., с соавт., 2003; Машков В.М., с соавт., 2005; Зоря В.И., Гнетецкий С.Ф., 2006; Пальшин Г.А., с соавт., 2006; Рыков А.Г., с соавт., 2006; Абельцев В.П., 2007; Тихилов Р.М., с соавт., 2009).

Однако и эндопротезирование сустава не всегда обеспечивает положительные результаты, и в ряде случаев сопровождается развитием различных осложнений, в т.ч. тромбозов, нагноений, расшатываний компонентов эндопротеза (Кислов А.И., с соавт., 1997; Неверов В.А., 1997; Матвеева Н.Ю., Еськин Н.А., Нацвлишвили З.Г., 2002; Сакалов Д.А., Скороглядов А.В., 2007; Малютин А.П., Норкин И.А., 2008; Волошин В.П., 2009; Ахтямов И.Ф., с соавт., 2010; Копенкин С.С., 2010; Кузьмин И.И., 2010; Прохоренко В.М., с соавт., 2010).

Несовершенство используемых конструкций для остеосинтеза и замены сустава, сложность выбора оптимального способа лечения конкретного больного, большое число развивающихся осложнений, обусловленных как возрастом больных, так и состоянием костной ткани, служат основанием для дальнейшей разработки проблемы лечения пострадавших при переломах шейки бедренной кости и их осложнений.

Цель исследования. Создание системы лечения больных с переломами шейки бедренной кости и их последствиями, включающей варианты функционально-восстановительных операций.

Задачи исследования:

1. Дать клинико-рентгенологическую характеристику больных с переломами шейки бедренной кости и развившимися осложнениями.

2. Разработать показания к способам хирургического лечения в зависимости от характера и давности повреждения.

3. Разработать эндопротез головки бедренной кости и способ эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости.

4. Разработать показания к вариантам артропластики при травме тазобедренного сустава и её последствиях.

5. Создать систему профилактики и лечения осложнений.

6. Оценить результаты лечения и проанализировать некоторые социально-экономические аспекты решения проблемы.

Научная новизна исследования.

Осуществлён новый подход к проблеме лечения переломов шейки бедренной кости и их осложнений, включающий индивидуальный метод выбора оперативного лечения: остеосинтез шейки или эндопротезирование при её переломах в зависимости от характера перелома, возраста пациента и состояния костной ткани. При лечении осложнений использовали большой спектр различных типов эндопротезов с учётом биомеханической системы «кость-эндопротез».

В работе дана характеристика особенностей переломов шейки бедренной кости у пациентов различных возрастных групп и развивающихся осложнений.

Изучены четыре вида осложнений: дегенеративно-дистрофические поражения, обусловленные травматизацией суставного хряща и субхондральной кости во время перелома, а также нарушением кровоснабжения головки бедра вследствие повреждения сосудов; внутрисосудистые тромботические осложнения; гнойно-воспалительные осложнения в послеоперационном периоде; асептическое расшатывание эндопротеза.

На основе анализа клинических исследований разработана система лечения переломов шейки бедренной кости и их осложнений, объединившая известные и вновь созданные автором способы консервативного и оперативного лечения.

Разработана новая конструкция «Эндопротез проксимального конца бедренной кости» (патент № 2199977RU) на основе развития адаптационных способов эндопротезирования и формирования оптимального распределения напряжений в местах контакта эндопротеза с костной тканью при передаче нагрузки в процессе функционирования опорно-двигательного аппарата.

Разработаны новые способы эндопротезирования тазобедренного сустава с целью профилактики возможных осложнений: «Способ эндопротезирования тазобедренного сустава» (патент № 2371129RU), предотвращающий вывих эндопротеза, «Способ остеосинтеза с использованием костной аллопластики» (патент № 2299028RU), обеспечивающий репаративную регенерацию тканей в оптимальные сроки. Разработаны инструменты для проведения операций на тазобедренном суставе: «Остеотом» (патент № 82540RU), «Долото» (патент № 90318RU), позволяющие снизить травматичность оперативного вмешательства и сократить длительность операции.

На основе использования эндопротеза (патент № 2083172RU) изучена реакция костной и хрящевой ткани на имплантат со сроком наблюдения 12 лет.

Разработан «Способ эндопротезирования тазобедренного сустава», (заявка № 2009132729 от 31.08.2009), включающий мышечно-фасциальную пластику, уменьшающий риск образования перипротезной гематомы.

Разработан новый способ лечения гнойных осложнений «Способ лечения ранних глубоких нагноений после эндопротезирования тазобедренного сустава» (заявка № 2009118113 от 12.05.2009) с использованием ферментативного некролиза, предложена схема профилактики гнойных осложнений.

Предложен комплекс мероприятий по профилактике внутрисосудистых тромботических осложнений после операций эндопротезирования.

В работе проведён анализ некоторых социально-экономических аспектов оказания помощи больным с переломами шейки бедренной кости.

Создание системы медицинской реабилитации больных с переломами шейки бедренной кости и их осложнениями способствовало решению крупной научной проблемы, имеющей важное социальное значение.

Практическая значимость исследования.

Создана комплексная система реабилитации, включающая применение патогенетически обоснованных способов оперативных вмешательств: остеосинтеза и эндопротезирования, а также методов последующего восстановительного лечения, что позволило повысить эффективность лечения переломов шейки бедренной кости. Разработанные способы профилактики и лечения различных осложнений, возникающих в процессе лечения, обеспечили хорошие и отличные результаты.

Предложенная конструкция эндопротеза проксимального конца бедренной кости дает возможность выполнять операции у больных любого возраста даже при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний благодаря снижению травматичности операции и сокращению времени её выполнения.

Разработанная система лечения гнойных осложнений позволила избежать удаления эндопротезов, а система диагностики тромботических осложнений - избежать тромбоэмболий.

Основные положения, выносимые на защиту:

Социально-экономическая значимость проблемы лечения переломов шейки бедренной кости определяется частотой и тяжестью патологии, носящей инвалидизирующий характер и представляющий непосредственную угрозу жизни пациентов, а также риском серьёзных осложнений и высоким процентом неблагоприятных исходов, как при консервативном, так и при оперативном лечении.

Разработанная система хирургического лечения больных с переломами шейки бедренной кости и их осложнениями, включающая известные и предложенные автором новые способы лечения и эндопротез проксимального отдела бедренной кости, обеспечивает эффективность профилактики интра- и послеоперационных сосудистых, гнойно-некротических осложнений и нестабильности имплантатов. Важное место в этой системе занимает планирование лечебной тактики в краткосрочной и долгосрочной перспективе с учётом медико-социальной характеристики каждого конкретного больного.

Получение положительных результатов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости возможно лишь при условии императивного соблюдения принципов непрерывности, последовательности и комплексности действий на этапе предоперационной подготовки, выполнении требований к технике и технологии оперативного пособия и обязательном длительном периоде активных реабилитационных мероприятий.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебную и практическую работу травматологического и ортопедического отделений ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», клиники Приволжского окружного медицинского центра, Нижегородской областной больницы им. Н.А. Семашко, клиник Казанской, Ивановской медицинских академий, ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Результаты исследования включены в цикл лекций кафедры хирургии ФПКВ «НижГМА Росздрава», кафедры травматологии, ортопедии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ «Ивановская ГМА Росздрава», кафедры травматологии, ортопедии и экстремальных состояний «КГМУ Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конгрессах, симпозиумах и конференциях: 4-ой Всероссийской конференции по биомеханике "Биомеханика-98" (Нижний Новгород, 1998); «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии: Конференция молодых ученых» (Москва, 2000); «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (Москва, 2003); «Эндопротезирование тазобедренного сустава отечественными имплантатами» (Рязань, 2004); «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 2004); «Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий» (Курган, 2004), на заседаниях Нижегородской ассоциации травматологов-ортопедов (2005, 2006, 2007, 2008, 2009); городских и областных конференциях «Тромбоэмболические осложнения в хирургической практике. Способы профилактики и терапии» (Пенза, Саранск, Ульяновск, 2007), на 13-м Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2008 г.), IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Нижний Новгород, 2008), на Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 2008); XI Международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (Нижний Новгород, 2010).

Публикация результатов исследования

По материалам выполненного исследования опубликовано 60 научных работ, в том числе одна монография, 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов исследований, выполненных на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 24 статьи - в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов, пять рефератов изобретений - в бюллетенях «Изобретения и полезные модели», 24 работ - в других изданиях.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 321 странице машинописного текста и состоит из введения, шести глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, четыре главы результатов исследований), заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 26 таблицами, 173 рисунками. Библиографический указатель включает 431 источников литературы, в том числе 263 отечественных и 168 иностранных.

Автор выражает искреннюю благодарность коллективу кафедры травматологии, ортопедии и экстремальных состояний «КГМУ Росздрава» за постоянную консультативную и методологическую помощь, а также за предоставленную возможность обмена опытом и идеями при выполнении этой работы.

2. Содержание работы

В главе 1 «Обзор литературы» анализируются материалы исследований различных авторов, касающиеся проблем восстановления тазобедренного сустава при переломах шейки и их последствиях.

По данным литературы указываются факторы, способствующие возникновению переломов шейки бедренной кости. В главе подчеркивается малая эффективность консервативного лечения, большой процент осложнений и летальных исходов при переломах шейки бедренной кости. В этом разделе представлены особенности различных видов конструкций, используемых при остеосинтезе переломов шейки бедренной кости.

Во второй части главы проведен анализ использования методов эндопротезирования тазобедренного сустава, как при переломах, так и при последствиях переломов шейки бедренной кости. Отмечается, что расшатывание эндопротеза в различные сроки после операции в значительной мере ухудшает результаты лечения.

В третьей части главы приводятся данные о таких грозных осложнениях, как тромботические заболевания сосудов и развитие гнойно-некротических процессов.

На основании анализа данных литературы делается вывод, что в лечении переломов шейки бедренной кости и развившихся осложнений много неизученных вопросов и противоречивых мнений, что требует глубокого изучения проблемы.

В главе 2 «Общая характеристика наблюдений. Методы исследований» приведены данные о собственных наблюдениях 1156 больных в возрасте 65,2±14 лет (Ме=68), лечившихся в ННИИТО в период с 1999 по 2009 год.

У большей части пострадавших - 721 пациент - были субкапитальные переломы, у 60 -- базальные. Трансцервикальные переломы шейки бедренной кости не выделяли, как носящие промежуточный характер и не имеющие специфики для выбора метода лечения. С ложными суставами шейки бедренной кости поступили 230 пациентов, с асептическим некрозом головки бедренной кости и коксартрозом - 82 больных, оперированных ранее по поводу перелома шейки бедренной кости, остальные - со сросшимися переломами и нестабильностью эндопротезов. Для объективной и полной оценки результатов лечения больных с переломами шейки бедренной кости и их осложнениями в исследование были включены все больные, лечившиеся в отделениях травматологии и ортопедии института.

Следует отметить, что среди пострадавших почти в два раза преобладали женщины (744), мужчин было 412. Чаще всего встречались больные с субкапитальными поражениями шейки бедра в возрасте старше 60 лет, что обуславливает тяжесть состояния больного и влияет на выбор вида хирургического лечения.

У преобладающего количества больных (942) выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава (976 операций), из них 720 - по поводу субкапитальных переломов; 121 пациенту выполнены различные виды остеосинтеза.

Учитывая высокую опасность развития тромбоэмболических осложнений, у этой категории больных до операции проводили УЗДГ или УЗИ сосудов нижних конечностей. Однако наиболее эффективным методом выявления тромбов в сосудах является флебография, которая выполнена 130 больным, из них 15 - с повреждением шейки бедренной кости и для сравнительной оценки 115 - с идиопатическим и диспластическим коксартрозом. С целью оценки тромботических осложнений через 7-10 дней после операции выполняли двустороннюю флебографию нижних конечностей по методике Rabinov & Paulin препаратом «Омнипак» с концентрацией 350 мг йода/ 1 мл до 200 мл на конечность.

Для изучения характера развившихся изменений функции сустава и гомеостаза и объективизации оценки результатов лечения в работе использованы рентгенологические, биохимические и биомеханические методы исследования. У 49 пациентов изучены данные подографии и опороспособности конечностей, которые сопоставляли с показателями у здоровых людей. Для изучения пространственных характеристик походки оценивали периоды опоры и переноса для каждой конечности, коэффициент ритмичности. Толчковая функция нижней конечности оценивалась при помощи программно-аппаратного комплекса “F-scan” компании Tekscan Inc., регистрирующего изменения давления, производимого больным при ходьбе на стельки, снабженные барорецепторами.

В эксперименте разработано применение озонированного костного матрикса с целью обеспечения оптимизации остеоинтеграции и стабильности эндопротеза.

Полученные клинические и лабораторные данные подвергались статической обработке с помощью программы STATISTICA 6.0. В зависимости от типа распределения в качестве описательной статистики использованы: среднее (М), ошибка средней (m), медиана (Me) и интерквартильный размах. Статистическую значимость различия средних значений, в случае удовлетворения условиям применимости метода, определяли по t-критерию Стьюдента, в прочих случаях использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости «р» при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Глава 3 «Характеристика переломов шейки бедренной кости и их последствий».

Характер перелома, его плоскость, а также наличие дегенеративно-дистрофических изменений определяли по рентгенограммам, выполненным в двух проекциях.

Субкапитальные переломы шейки бедренной кости встречались преимущественно у пожилых пациентов (от 70 до 79 лет). По мере старения относительное количество мужчин по сравнению с количеством женщин уменьшается. Если в целом такая патология встречалась у женщин в 74,65%, то в возрасте до 29 лет -- в 41,7%, а в возрасте старше 80 лет -- в 89,8%. Базальные переломы были преимущественно у 60-69 летних женщин. Вколоченные переломы шейки бедренной кости лечатся в больницах по месту жительства и попадали в институт лишь в виде исключения (15 человек).

В институт были госпитализированы 22 пациента по поводу сросшихся переломов. Всем им было произведено удаление металлоконструкций.

Наибольшую сложность при лечении представляют пациенты (231) с ложными суставами шейки бедренной кости. Их происхождение носило ятрогенный характер. В среднем пациенты поступали в институт через 347,7±244,9 (Ме=230) дней после травмы. До поступления в клинику они лечились консервативно или им выполняли один из видов остеосинтеза (как правило, винтами или гвоздем Смит-Петерсена). При формировании ложного сустава шейки бедренной кости в головке всегда развивается дегенеративно-дистрофический процесс. Рентгенологически наряду с наличием щели и деформации шейки определялся склероз субхондральной кости головки, остеопороз с участками некроза, иногда с потерей костного вещества головки. При гистологическом исследовании удаленных тканей зоны ложного сустава определяются участки фибробластической и хондробластической ткани, имеющей картину гиалиноподобного или волокнистого хряща. В толще видны фрагменты костной ткани с участками некроза, лишенные остеоцитов, в ряде случаев покрытые фиброзной тканью.

Большую группу составляли больные, у которых в ближайшие сроки наступило сращение перелома шейки бедренной кости, однако в отдаленном периоде в сроки от 1,5 до 9 лет после травмы развился посттравматический коксартроз, проявлявшийся болевым синдромом, снижением амплитуды движений в суставе, необходимостью дополнительной опоры. Самым ранним клиническим симптомом, который проявляется еще на дорентгенологической стадии, является ограничение внутренней ротации в тазобедренном суставе.

При гистологическом исследовании тканей обнаружено, что при развившемся коксартрозе суставной хрящ находится в состоянии дистрофии, в ряде случаев он некротизирован и замещен фиброзной тканью. В субхондральной кости наряду с безостеоцитными структурами видна новообразованная ткань с различной степенью зрелости. Определяются участки с замещением остеогенной ткани волокнистой соединительной тканью.

У 14 пациентов, которым ранее выполнялось эндопротезирование тазобедренного сустава, развилась нестабильность имплантата, что потребовало ревизионного эндопротезирования.

У 12 - после однополюсного протезирования развился имплант-индуцированный гемиартроз, при котором протез был стабилен, но пациентов беспокоили сильные боли, обусловленные реакцией компонентов вертлужной впадины на имплантат, что потребовало ревизионного эндопротезирования.

Для оценки функции сустава до операции в работе использовали биомеханические исследования. Были обследованы 49 человек с посттравматическим деформирующим артрозом тазобедренных суставов III степени (мужчин - 27, женщин - 22), которым впоследствии было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава. До операции все пациенты пользовались дополнительными средствами опоры (93% - тростью, 7% - костылями). При стоянии нагрузка «больной» конечности (от общего веса) составила 16,62±7,52%. При этом горизонтальная проекция центра масс «больной» конечности во всех случаях была смещена к середине или к переднему отделу стопы. Коэффициент ритмичности ходьбы был 0,58±0,02, период опоры «больной» ноги составлял 50±2,1%, период переноса - 50±1,6% (от цикла шага).

В 4 главе «Дифференцированное применение известных и собственных методов лечения переломов шейки бедренной кости и их последствий» представлен дифференцированный подход к выбору метода лечения в зависимости от возраста пациента, клинико-рентгенологических показателей и дополнительных методов исследования с учетом состояния костной ткани и возможностей процессов консолидации и остеоинтеграции.

Лечение переломов шейки бедренной кости и их последствий направлено на устранение боли, получение опороспособности конечности с сохранением или восстановлением функциональных возможностей сустава. Эта цель достигнута выполнением остеосинтеза фрагментов шейки бедренной кости (121 больной) или эндопротезирования, направленного на замещение элементов сустава (942 больного).

При субкапитальных переломах шейки бедренной кости 43 пациентам преимущественно молодого возраста - до 50 лет - выполнялся остеосинтез различными конструкциями: винтами типа АО (29), Г-образной пластиной (3) и динамическим бедренным винтом АО (11). Остальным (625) - выполнялось эндопротезирование. Оперативное лечение не выполнялось 52 больным в связи с общесоматическими противопоказаниями.

При субкапитальных переломах выполняли однополюсное эндопротезирование протезом Феникс (131 пациент - 18%), Мура-ЦИТО (123 пациента - 17%), эндопротезом ННИИТО (113 пациентов - 15%), способом А.П. Верещагина (97 пациентов - 13%), тотальное эндопротезирование протезом Матис (72 человека - 10%), протезом Биомет (33 человека - 5%).

При базальных переломах 58 пациентам выполнялся остеосинтез различными конструкциями: винтами типа АО (28 человек), Г-образной пластиной (7 человека), динамическим бедренным винтом АО (23 человека).

При вколоченных переломах 13 пациентам был выполнен остеосинтез винтами, двое - лечились консервативно.

При сросшихся переломах всем пациентам было выполнено удаление металлоконструкций, прошедшее без особенностей.

При ложных суставах семи пациентам - мужчинам молодого возраста от 27 до 50 лет - выполнялся реостеосинтез различными конструкциями: винтами типа АО (2), Г-образной пластиной (2), динамическим бедренным винтом АО (3). Остальным 212 пациентам выполнено эндопротезирование. Оперативное лечение не выполнялось или выполнялось лишь удаление металлоконструкций 11 больным в связи с общесоматическими противопоказаниями.

При лечении ложных суставах производили однополюсное эндопротезирование протезами «Феникс» 36 пациентам (16%), Мура-ЦИТО - 37 пациентам (16%), ННИИТО - 22 пациентам (10%), способом А.П. Верещагина 29 пациентам (13%). Относительно чаще, по сравнению с лечением субкапитальных переломов, осуществляли тотальное эндопротезирование протезом «Матис» 28 (12%), «Биомет» 27 (12%), «Алтимед» 12 (5%), «Зиммер» 12 (5%). Остальные способы лечения применяли редко.

При посттравматическом коксартрозе пяти больным выполнялось лишь удаление металлоконструкций, обуславливающих болевой синдром, в связи с общесоматическими противопоказаниями. Троим пациентам пожилого возраста было выполнено однополюсное эндопротезирование в 1999 году в связи с преимущественно асептическим некрозом головки бедренной кости, остальным (74) - тотальное эндопротезирование.

Чаще всего при посттравматическом артрозе тазобедренного сустава выполняли тотальное эндопротезирование протезом «Матис» (30 человек - 38%), протезом «Биомет» (29 человек - 35%), протезом «Алтимед» (2 человека - 2%), протезом «Зиммер» (13 человек - 16%), другие конструкции применяли исключительно редко.

Таким образом, при переломах шейки бедренной кости методом остеосинтеза лечились 122 человека: 72 - винтами, 12 - угловой пластиной, 38 - DHS. Возраст пациентов в среднем составил 52,6±13,8 лет (Ме=54,5 лет). Операции остеосинтеза винтами АО применяли в основном при базальных переломах, а также при субкапитальных переломах у лиц относительно молодого возраста (возраст пациентов в среднем составил 48,1±13,8 лет, Ме=50,5 лет). Переломы со смещением служили показанием к предварительной репозиции, в т.ч. открытой.

Остеосинтез угловыми пластинами применяли при базальных переломах в начальные годы анализируемого периода. Несмотря на недостатки (травматичность, длительность операции, значительная лучевая нагрузка), остеосинтез угловой пластиной, выполненный по показаниям, позволил получить положительные результаты.

Остеосинтез динамической бедренной системой в наибольшей степени обеспечивает стабильность, позволяет снизить степень травматизации и время операции и добиться сращения кости с хорошими функциональными результатами.

Следует подчеркнуть, что для профилактики развития после операции асептического некроза головки бедренной кости и коксартроза необходимо назначать комплекс медикаментозного и физиолечения, нагрузку на ногу следует рекомендовать только после рентгенологического контроля, подтверждающего положительную динамику репаративного процесса.

Показанием к первичной замене тазобедренного сустава служат переломы шейки бедренной кости, особенно у пожилых людей, которые не могут длительно передвигаться с помощью костылей без опоры на ногу после возможного остеосинтеза. При этом обычно выполняется однополюсное или биполярное эндопротезирование, за исключением случаев сочетания перелома с патологией вертлужной впадины. В таких случаях необходимо выполнять тотальное эндопротезирование.

Технология установки большинства современные отечественных и зарубежных эндопротезов предусматривает удаление большей части проксимального конца бедренной кости. Для лечения больных с переломами шейки бедренной кости нами разработана новая конструкция однополюсного эндопротеза (патент № 2199977RU), которая позволяет уменьшить объём резекции проксимального конца бедренной кости и самое главное -- максимально сохранить дугу Адамса, надёжно закрепить эндопротез, улучшить передачу статических и динамических нагрузок. Всё это обеспечивает снижение риска развития нестабильности эндопротеза.

Восстановление опорно-двигательной функции при эндопротезировании тазобедренного сустава в значительной степени определяется возможностью, полнотой и продолжительностью адаптации сохраненных костных структур к новым условиям функционирования в системе «кость-эндопротез». Это, в свою очередь, зависит от уровня и распределения механических напряжений, генерируемых в костных структурах в результате их взаимодействия с компонентами эндопротеза как в период реабилитации, так и при нормальных функциональных нагрузках.

Всего однополюсное эндопротезирование при субкапитальных переломах бедренной кости выполнено у 469 больных, в том числе оригинальным однополюсным ННИИТО - 113. Средний возраст составил 72,5±6,7 лет (Ме=73). Анализ результатов использования однополюсных эндопротезов у пожилых больных показал, что у большинства из них наблюдались положительные результаты.

Биполярное эндопротезирование имеет преимущества перед однополюсным эндопротезом. Это связано с тем, что трение разнесено по двум сферам, в результате истираемость суставного хряща ниже по сравнению с однополюсными моделями. В то же время по сравнению с тотальными эндопротезами снижена травматичность вмешательства за счет сохранения вертлужной впадины и сокращения времени операции, что особенно актуально для лиц пожилого и старческого возраста. Биполярное эндопротезирование тазобедренного сустава при субкапитальных переломах шейки бедренной кости было выполнено в течение 2009 года 30 пациентам, из них 29 -- эндопротезом ЭСИ, одной - «Эскулап». Средний возраст пациентов составил 78,2±5 лет (Ме=78). Послеоперационной период одной больной осложнился падением и вывихом эндопротеза. У остальных пациентов достигнуты положительные результаты.

Безусловно, предпочтительнее выполнять тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости у относительно молодых и активных людей. Таких операций было выполнено 136, причем более половины из них были сделаны в 2007-2009 годах, что свидетельствует не столько о медицинских показаниях, сколько об улучшении социально-экономического состояния общества. Из этих операций у 72 пациентов были использованы эндопротезы «Матис», 33 - «Биомет», 9 - «Алтимед», 4 - «Зиммер», 11 - «Де Пюи», 2 - «Ортосинтез» и 5 - «Безноска». Средний возраст составил 59±10,7 (Ме=59) лет. Выбор между бесцементной и цементной фиксацией протеза определяется возрастом больного и типом костеобразования, поскольку в молодом возрасте с нормальным типом костеобразования идёт хорошая остеоинтеграция. Именно поэтому молодой возраст является показанием к бесцементному или гибридному эндопротезированию (Ахтямов И.Ф., 2005).

Большие сложности представляет лечение ложных суставов шейки бедренной кости. Особенностью ложных суставов по сравнению с переломами является то, что больные уже перенесли ряд операций. Несращение перелома может свидетельствовать о слабом регенераторном потенциале кости. Предшествующие операции становятся предпосылкой развития хронической инфекции. Длительной срок иммобилизации или ходьбы на костылях без нагрузки на ногу способствуют развитию остеопороза. Выбор конструкции эндопротеза, адекватной характеру патологии, должен проводиться особенно тщательно. При развитии остеопороза использовали тотальные эндопротезы.

При ложных суставах шейки бедренной кости всего было выполнено 84 операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Вмешательства выполнялись через 404,0±223,6 дня (Ме=305) после травмы. Средний возраст пациентов составил 56,3±9,1 лет (Ме=56). Больше всего было установлено эндопротезов «Матис» - 28 (34%) и «Биомет» - 27 (32%), «Зиммер» - 12 (14%), «Алтимед» - 12 (14%), «Ортосинтез» - 5 (6%).

Кроме того, при ложных суставах шейки бедренной кости, выполнено 129 гемипротезирований тазобедренного сустава. Операции выполнялись через 331,8±236,8 дня (Ме=230) после травмы. Средний возраст пациентов составил 65,2±8,3 лет (Ме=66). Были установлены эндопротезы Мура-ЦИТО - 38 (29,5%), «Феникс» - 36 (27,8%), по Верещагину - 29 (22,5%), ННИИТО - 22 (17,1%), Томсона - 2 (1,6%), биполярные - 2 (1,6%). Следует также отметить, что основную часть операций однополюсного эндопротезирования при ложных суставах шейки бедренной кости выполнили до 2008 года, когда не было возможности широкого применения тотальных эндопротезов.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при посттравматическом коксартрозе выполнено 74 пациентам. Эндопротез «Матис» установлен 30 пациентам (40%), «Биомет» - 29 (39%), «Зиммер» - 13 (18%), «Алтимед» - 2 (3%). Средний возраст пациентов составил 48,8±8,7 лет (Ме=50). Ближайший послеоперационный период у одного пациента (1,4%) осложнился вывихом эндопротеза, у остальных больных получены положительные ближайшие результаты.

С целью изучения функции конечности после операций эндопротезирования тазобедренного сустава произведено подографическое исследование у 26 пациентов; из них 18 - обследованы в послеоперационном периоде после одностороннего эндопротезирования тазобедренного сустава и 8 - после двустороннего эндопротезирования.

Среди больных, которым выполнено эндопротезирование, менее выраженные положительные функциональные результаты получены у пациентов с двусторонним коксартрозом II-III, III-III стадий, которым тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено только с одной стороны. Коэффициент ритмичности ходьбы стал 0,76±0,06, период опоры оперированной ноги составлял 55±4,1%, период переноса - 45±2,4% (от цикла шага). Нагрузка оперированной конечности при стоянии возросла до 30,2±6,7% (р±0,01). Горизонтальная проекция центра масс оперированной конечности во всех случаях была в области пятки или несколько смещена к середине стопы.

Более выраженные (по сравнению с предыдущей группой) положительные функциональные результаты получены у больных с двусторонним коксартрозом или асептическим некрозом головки бедренной кости III стадии, которым было выполнено тотальное эндопротезирование второго тазобедренного сустава. Коэффициент ритмичности ходьбы стал 0,81±0,13, период опоры оперированной ноги составил 58±2,1%, период переноса - 42±1,8% (от цикла шага). Значительно увеличилась возможность нагружения оперированной конечности с 16,62±7,52% до 32,2±3,7% (р=0,01), что составило 40,0±2,3% от общего веса. Горизонтальная проекция центра масс оперированной конечности во всех случаях была в области пятки.

Проведенное биомеханическое исследование показало, что эндопротезирование больных с заболеваниями тазобедренного сустава является эффективным методом лечения, который в 96,4% наблюдений обеспечивает положительный результат. Сравнивая результаты эндопротезирования разных групп, можно отметить, что они не равнозначны. При двустороннем коксартрозе эндопротезирование одного тазобедренного сустава несомненно улучшает функциональные возможности больного: возрастает опорность (Р<0,046), нормализуется распределение нагрузок по отделам стопы оперированной конечности (снижение на передний отдел, р<0,032, увеличение на задний, р<0,029). Временные показатели цикла шага незначительно отличаются от таковых до операции, имеется тенденция возрастания коэффициента ритмичности ходьбы Р<0,094. Однако вторая конечность (неоперированная) остается больной. В данном случае вырабатывается новый сложный двигательный стереотип, и поэтому в целом функциональные результаты оперативного вмешательства выражены недостаточно.

В сроки 10-15 дней после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава наиболее высокие биомеханические показатели получены в группе с двумя тотальными эндопротезами: существенно возрастает коэффициент опорности при стоянии р<0,0001, временные показатели цикла шага значительно отличаются от таковых до операции - нормализуются показатели опоры р<0,017 и переноса р<0,009, возрастает коэффициент максимальной силы толчка р<0,005 оперированной конечности, что говорит о целесообразности оперативного лечения второго пораженного тазобедренного сустава в ранние сроки после протезирования первого.

Таким образом, индивидуальный подход к выбору способа остеосинтеза фрагментов шейки бедренной кости или той или иной конструкции эндопротеза позволяет получить в преобладающем большинстве случаев положительный результат.

Глава 5 «Профилактика и лечение наиболее клинически значимых послеоперационных осложнений» посвящена наиболее часто встречающимся осложнениям после операций -- нестабильности эндопротеза, тромботическим и гнойно-воспалительным процессам.

Использование однополюсных эндопротезов у людей молодого возраста из-за их активного образа жизни ведет к износу тканей вертлужной впадины. При тотальном эндопротезировании развивается расшатывание вертлужного компонента и ножки эндопротеза, одной из причин которого является первичная недостаточная фиксация из-за изменений костной ткани, что затрудняет развитие качественной остеоинтеграции. Для предупреждения такого осложнения предложено использовать в качестве пластического материала озонированный деминерализированный костный матрикс, обеспечивающий заполнение дефектов костной ткани и улучшающий остеоиндуктивные свойства кости. До применения в клинике проведено экспериментальное исследование, позволившее рекомендовать его в практику.

Особую категорию операций представляет ревизионное эндопротезирование, которое выполнялось 14 пациентам по поводу нестабильности эндопротезов. Все пациенты этой группы предъявляли жалобы на боли в области бедра при форсированной осевой или ротационной нагрузке. По данным рентгенограмм у них обнаруживали зоны остеолиза на границе имплант-кость, кость-цемент или цемент-имплант шириной более 1 мм, или миграцию ножки эндопротеза, снижение минеральной плотности кости преимущественно в 1, 2, 6, 7 зонах по Gruen.

Вторую группу составляли 12 пациентов в возрасте от 24 до 55 лет, которые предъявляли жалобы, аналогичные предыдущей группе больных. Всем им в срок от 3 до 8 лет до обращения было выполнено однополюсное эндопротезирование. По данным рентгенографии эндопротезы стабильны. Применение однополюсных эндопротезов у лиц трудоспособного возраста при интенсивной нагрузке на сустав ведёт к быстрому износу тканей вертлужной впадины. Воздействие головки эндопротеза на хрящ вертлужной впадины вызывает развитие имплант-индуцированного гемиартроза.

Во всех случаях при гистологическом исследовании костной ткани и хряща вертлужной впадины определялись дегенеративно-дистрофические изменения хряща вертлужной впадины и субхондральной кости.

Для предупреждения развития и лечения гнойно-воспалительных осложнений с 2006 года стали применять активную тактику, которая включает использование антибиотикопрофилактики, детальное догоспитальное обследование пациента и лечение сопутствующих заболеваний, сокращение предоперационного койко-дня. Одной из причин послеоперационных нагноений являются гематомы. Ранняя диагностика и ликвидация гематом является одной из составляющих ранней активной хирургической тактики.

Разработан способ предупреждения образования гематом в ране, заключающийся в применении при эндопротезировании капсульно-мышечной пластики. Благотворно сказалось на результатах и совершенствование оперативной техники, что привело к уменьшению предоперационной кровопотери и продолжительности операции. При развитии нагноения использовали раннюю хирургическую обработку.

По мере накопления опыта разработана и применяется с 2007 года новая технология лечения ранних гнойно-некротических осложнений после операции эндопротезирования тазобедренного сустава. При развитии в послеоперационном периоде гнойно-некротических осложнений у этой категории больных проводились рентгеноконтрастное исследование и УЗИ с целью структурного представления о гнойном очаге; бактериальный посев отделяемого раны и тканевого биоптата; ревизия послеоперационной раны и вторичная хирургическая обработка выполнялась в кратчайшие сроки после обнаружения осложнения.

Большое значение придавали требованиям, предъявляемым к хирургической обработке гнойно-некротического очага, с обеспечением адекватного анестезиологического пособия, позволяющего расширить объём выполнения операции. Хирургическую обработку производили в ближайшие сроки после развития гнойно-некротического осложнения в любой фазе раневого процесса с повышенными требованиями к асептике и антисептике и усиленной антибиотикотерапией. Соблюдали бережное и щадящее обращение с тканями с предварительной фистулографией и прокрашиванием во время операции свища раствором бриллиантовой зелени с перекисью водорода. Хирургическое вмешательство было строго анатомичным. Проводилась тщательная обработка гнойного очага, отвечающая стремлению стать единственной и окончательной. Вместе с тем, хирургическая обработка иногда была повторной и даже многократной. После тщательного и аккуратного удаления некротических тканей устанавливали ирригационно-аспирационную дренажную систему, состоящую из двух двухпросветных дренажей к эндопротезу и одного субфасциального сквозного дренажа на протяжении всей раны. После очищения раны от некрозов и получения чистых промывных вод дренажи удаляли. Поскольку больные имели сопутствующую патологию, усугубляющую течение раневого процесса, они получали инфузионную терапию, направленную на улучшение микроциркуляции в ране.

В результате внедрения активной хирургической тактики, направленной на профилактику и лечение ранних гнойных осложнений, достигнуто не только относительное сокращение нагноений, но и восстановление функции конечности практически во всех случаях (10 пациентов из 11 с нагноением в 2008 году; 8 пациентов из 8 с нагноением в 2009 году), что позволило исключить неудовлетворительные результаты в 2009 году.

Для профилактики и лечения внутрисосудистых тромбоэмболических осложнений предложен комплекс мер, включающий кроме изучения свертывающей системы крови, использование УЗДГ и УЗИ сосудов конечности.

Основной причиной летальности при эндопротезировании тазобедренного сустава является тромбоэмболия легочной артерии вследствие тромбоза глубоких вен голени (ТГВ). Частота ТГВ при эндопротезировании варьирует от 10 до 55%, а частота клинически значимой легочной эмболии в современных исследованиях колеблется от 0,5% до 4-5% и даже 10% (Овечкин А.М., 2004; Неймарк М.И., 2005; Hirsh J., 2005).

Хотя больных тщательно обследовали до и после операции, однако единственным объективным способом диагностики тромбозов является флебография, после внедрения которой в практику нашего института появилась возможность объективно определить количество и качество тромботических и тромбоэмболических осложнений после операций эндопротезирования и, тем самым, повысить эффективность их профилактики.

В послеоперационном периоде больным проводили комплексную терапию для профилактики тромбоэмболических осложнений, включающую интенсивную инфузионную терапию, назначение низкомолекулярных гепаринов (чаще применяли клексан в дозе 40 мг подкожно 1 раз в день), пероральные ингибиторы Ха фактора свертывания крови, реополиглюкин, вазонит, эластическое бинтование, физиотерапию, раннюю активизацию, лечебную гимнастику. Клексан в дозе 40 мг вводили однократно ежедневно под кожу живота в течение 2-5 недель после операции. При внутривенном наркозе первая инъекция клексана осуществляется за 12 часов до операции, при применении регионарной (спинальной) анестезии первую инъекцию клексана осуществляли через 6 часов после завершения хирургического вмешательства.

Изучена клиническую эффективность длительной профилактики тромботических осложнений с помощью клексана (эноксапарина) у пациентов, прошедших протезирование тазобедренного сустава. Исследование проведено у 36 больных с повреждениями шейки бедренной кости, а также дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава.

Большое значение имеет динамика Д-димеров, изученная в течение трех месяцев после операции. Возрастание их концентрации происходит в ближайшие сутки после эндопротезирования тазобедренного сустава и достигает максимума к десятым суткам: 913,0±185,04 мкг/л - в старшей возрастной группе и 503,3±169,18 мкг/л - у больных в возрасте до 60 лет. Причина роста Д-димеров в ближайшем послеоперационном периоде очевидна - она связана с образованием тромбов в операционной ране при эндопротезировании. Принципиальное значение имеет дальнейшая динамика Д-димеров. Их увеличение к десятым суткам можно объяснить тем, что активация процесса фибринообразования продолжается длительное время и особенно выражена у пожилых больных. Полученные данные свидетельствуют о необходимости длительной профилактики тромботических осложнений у данного контингента больных. Проведение ее с помощью НМГ (клексана) приводило к купированию фибринообразования - уровень Д-димеров значительно снижался: к 30 дню после операции Д-димеры отсутствовали у 61,5% больных старшей возрастной группы и у 85,7% больных до 60 лет.

Двустороннюю флебографию нижних конечностей по методике Rabinov & Paulin провели у 130 пациентов, которым в сроки от 7 до 10 дней после операции эндопротезирования выполнялась флебография нижних конечностей. Полную норму наблюдали лишь в 81 случае (62%), т.е. полное наполнение венозного русла, без депонирования, дефектов наполнения и нарушения проходимости. У 17 больных (13%) имелись варикозно изменённые вены, в основном в виде многочисленных депо контраста в глубоких венах голени. У 9 (7%) - склерозирование сосудов в виде локальных изменений просвета венозной сети голени и бедра. Казуистическое неполное удвоение подвздошной вены с одной стороны в 1 случае. Также у одного больного была аллергическая реакция на йод-содержащий контраст. Тромбозы различной локализации были выявлены у 21 человека (16%) в виде дефектов наполнения, которые были расценены как тромботические образования, различной степени давности, для них было характерно отсутствие флотации дефектов, что можно расценить как отсутствие угрозы отрыва, с последующей тромбоэмболией. Поскольку в трех случаях заболевания имели травматическую природу при отсутствии клинических данных за тромбоз глубоких вен (отсутствие боли, отечности конечности), данные дефекты были расценены, как предсуществующие, в связи с чем, этим пациентам была продолжена профилактика тромботических осложнений низкомолекулярными гепаринами. Следует отметить, что, как правило, клинических проявлений тромбозов не отмечали, лишь в 2 случаях был умеренный отёк конечности с рентгенологическими признаки субтотального тромбоза, что потребовало проведения двухнедельного курса лечения, включающего клексан 40 мг 2 раза в день, реополиглюкин, трентал, флебодиа, постельный режим. При выписке рекомендованы консультация и наблюдение сосудистого хирурга. Из 130 больных, которым выполнялась флебография, переломы шейки бедренной кости и их последствия имели 15 человек. У них признаки варикозной болезни были в 2 случаях, признаки склероза также в 2 случаях, явления тромбоза - в 3 случаях, у остальных была нормальная картина сосудистого русла.

Применяемая схема профилактики венозных тромбоэмболических осложнений, предусматривающая мультимодальный подход с использованием современных методов регионарной анестезии, интраоперационного внутривенного введения малых доз гепарина, сокращение времени операции с максимальным снижением периоперационной кровопотери, раннее назначение НМГ с переходом на антиагреганты после их отмены является достаточно эффективной и может быть рекомендована при хирургическом лечении заболеваний и травм тазобедренного сустава.

В главе 6 рассматриваются «Некоторые социально-экономические аспекты проблемы»

Задача обеспечения населения качественной медицинской помощью является одной из наиболее приоритетных в современной России. Процесс её решения затруднён в силу остающегося недостаточным уровня финансирования отрасли здравоохранения.

Существенным плюсом в задаче повышения качества медицинской помощи является начало реализации в России приоритетного национального проекта «Здоровье» с 2006 года, в рамках которого действует подпроект «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью.

При оценке качества медицинской помощи необходимо помнить и о цене его достижения, т. е. необходимо сопоставлять затраты на оказание медицинской помощи и полученный результат, что выражается в показателях эффективности. Рассматривая высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП), к одному из видов которой относится эндопротезирование суставов, следует отметить, что качество её оказания в значительной мере зависит от профессионализма медицинского персонала и используемого оборудования. Указанная медицинская помощь относится к наиболее затратной и требующей высокой квалификации хирургов. Затратность оказания высокотехнологичной медицинской помощи связана с использованием дорогостоящих медикаментов, необходимых для предотвращения осложнений при сложных хирургических вмешательствах, а также с использованием имплантатов в значительном количестве видов ВМП.

Необходимо проводить анализ, выявлять тенденции изменения структуры затрат и прогнозировать отдельные компоненты себестоимости, сопоставляя их с фактически получаемыми данными. Для проведения подобного анализа необходимо четко определить состав затрат, которые могут финансироваться за счёт рассматриваемого источника и иметь алгоритм расчета необходимых показателей.

В институте проведён анализ фактических расходов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по эндопротезированию, на которое выделено наибольшее число квот, сопоставление понесённых расходов с нормативами финансовых затрат.

Базой для получения информации в целях проводимого анализа служила информационная система «ПАЦИЕНТ», разработанная в институте на базе «1С: Предприятие», а также данные бухгалтерского учёта о фактически осуществлённых расходах по отдельным статьям. Это позволило провести детализированный анализ по отдельным статьям, не используя такой агрегированный показатель, как «койко-день».