Постхолецистэктомический синдром: клинические варианты, прогнозирование и профилактика

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Постхолецистэктомический синдром: клинические варианты, прогнозирование и профилактика

14.01.28 - гастроэнтерология

Быстровская Е.В.

Москва - 2010

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы (директор - доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ильченко Анатолий Афанасьевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Максимов Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Яковенко Эмилия Прохоровна

Заслуженный деятель науки РФ, член-корренспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Комаров Борис Дмитриевич

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) считается одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которое выявляется у 10-30 % населения преимущественно трудоспособного возраста, имеет четкую тенденцию к росту и расширению возрастного диапазона в сторону «омоложения». В последние два десятилетия повсеместное распространение и статус «золотого стандарта» хирургического лечения ЖКБ получила лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Ежегодно в России проводится около 130-150 тыс. холецистэктомий (С.И. Рябов, 2004; Я.С. Циммерман, 2008). Бесспорными преимуществами ЛХЭ являются минимальная травматичность, сокращение в 2-3 раза койко-дня, уменьшение реабилитационного периода. Однако, важным критерием эффективности новых медицинских технологий является качество жизни больных в отдаленные после оперативного лечения сроки. По данным литературы, частота отличных отдаленных результатов после холецистэктомии составляет 4%, хороших - 60-90%, удовлетворительных 12-26%, неудовлетворительных 2-11% (Бурков С.Г., 2004, Григорьев П.Я., 2002, Жегалов П.С.2006, Федоров А.В. 2008). К сожалению, спустя 25 лет после внедрения в хирургическую практику ЛХЭ, следует признать, что хирургическое лечение ЖКБ, независимо от оперативного доступа, не компенсирует сложных патофизиологических нарушений, развивающихся при ЖКБ. Своевременно и технически грамотно выполненная холецистэктомия исключает необходимость повторного оперативного вмешательства, но не исключает проведения постоянной или курсовой медикаментозной коррекции.

Несмотря на длительную историю изучения проблемы постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) многие вопросы, касающиеся важных клинических аспектов, включающих распространенность, качество диагностики, меры профилактики остаются далеки от своего решения. Одним из ключевых вопросов проблемы является отсутствие специфичности клинических проявлений органической патологии билиарного тракта, что приводит к ее поздней диагностике и осложняет прогноз. Дифференцированный подход к лечению осложняет отсутствие клинической классификации и объективных критериев диагностики функциональной и органической паталогии билиарного тракта, не разработаны вопросы, касающиеся прогнозирования и профилактики различных нарушений, имеющих место после холецистэктомии.

Таким образом, отсутствие единого представления о структуре диагноза, клинической классификации ПХЭС, противоречивость данных по его распространенности, алгоритма обследования, системы реабилитации и диспансерного наблюдения, предопределили актуальность и обосновали цель и задачи исследования.

Цель исследования: Совершенствование диагностики и мер профилактики постхолецистэктомического синдрома

Задачи исследования:

1. Определить частоту постхолецистэктомического синдрома после плановой лапароскопической холецистэктомии и причины его формирования.

2. Установить особенности клинических проявлений постхолецистэктомических расстройств и на основании их анализа выделить варианты течения постхолецистэктомического синдрома.

3. Определить особенности клинического течения постхолецистэктомического синдрома при функциональных и структурных нарушениях билиарного тракта.

4. Оценить информативность ультразвуковых методов исследования в диагностике функциональной и органической патологии билиарного тракта у больных с постхолецистэктомическим синдромом.

5. На основании анализа данных клинического и лабораторно- инструментальных исследований разработать алгоритм диагностики различных вариантов постхолецистэктомического синдрома.

6. Установить особенности гуморальной регуляции у больных с постхолецистэктомическим синдромом.

7. По данным исследования липидного состава и спектра желчных кислот операционной желчи определить критерии, позволяющие прогнозировать клинический вариант постхолецистэктомического синдрома и на основании полученных результатов разработать меры профилактики.

8. Обосновать необходимость диспансерного наблюдения за больными после оперативного лечения желчнокаменной болезни.

Научная новизна

Впервые проанализированы благоприятные исходы хирургического лечения ЖКБ и факторы, их определяющие. На основании сопоставления результатов клинического и ультразвукового исследования перед операцией и в отдаленные после холецистэктомии сроки показана взаимосвязь между особенностями течения желчнокаменной болезни и характером постхолецистэктомических расстройств.

Впервые на основании исследования большого клинического материала проведен анализ многообразия клинической симптоматики и определены основные варианты течения заболевания, что открывает определенные перспективы для более качественной диагностики постхолецистэктомического синдрома.

Впервые на основании исследования липидного состава операционной желчи при различных видах холецистолитиаза доказана необходимость коррекции билиарной недостаточности у больных, оперированных по поводу холестеринассоциированной патологии желчного пузыря.

Впервые изучен спектр желчных кислот операционной желчи при различных видах холецистолитиаза, на основании чего выделена группа с повышенным содержанием литохолиевой кислоты и, соответственно, повышенным риском агрегации желчи и рецедива камнеобразования после холецистэктомии.

Впервые установлены особенности гуморальной регуляции билиарного тракта в условиях отсутствия желчного пузыря, выявлена взаимосвязь концентрации холецистокинина и условий желчеоотока, сформировавшимися в результате адаптации организма при различных исходах хирургического лечения ЖКБ. Доказана возможность использования уровня холецистокинина сыворотки крови в качестве диагностического теста для выявления функциональных и структурных нарушений билиарного тракта.

Практическая значимость

Предложенная автором классификация клинических вариантов заболевания дает возможность практическому врачу ориентироваться в многообразии клинических симптомов постхолецистэктомического синдрома.

Высокая частота клинических вариантов, нетипичных для органической патологии внепеченочных желчных протоков, нацеливает врача на более глубокий анализ клинических симптомов с целью исключения или подтверждения структурных нарушений билиарного тракта.

На основании сопоставления концентрации холецистокинина и клинико-диагностических данных обследования больных доказана возможность использования изменения уровня в сыворотке крови холецистокинина в качестве одного из критериев дифференциальной диагностики спазма общего желчного протока от его стеноза.

На основании результатов исследования липидного состава операционной желчи доказана необходимость коррекции билиарной недостаточности и целесообразность проведения литолитической терапии с целью профилактики агрегации желчи у больных, оперированных по поводу холестеринассоциированной патологии желчного пузыря. Предложенные меры профилактики увеличивают процент благоприятных исходов хирургического лечения ЖКБ и позволяют уменьшить частоту осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Многообразие клинических проявлений и отсутствие специфичности клинической симптоматики у больных с ПХЭС создает сложности дифференциальной диагностики структурных и функциональных нарушений билиарного тракта, а так же обосновывает необходимость разработки алгоритма обследования больных, оперированных по поводу холецистолитиаза.

2. Необходимо диспансерное наблюдение пациентов, оперированных по поводу ЖКБ, с целью своевременной терапевтической коррекции билиарной недостаточности и функциональных нарушений билиарного тракта в том числе контингенту больных, у которых отсутствуют какие-либо клинические проявления.

3. Снижение сократительной функции желчного пузыря (СФЖП) вплоть до его «отключения» является прогностически благоприятным фактором в отдаленные после холецистэктомии сроки и обусловлено постепенной адаптацией сфинктерного аппарата билиарного тракта к работе в условиях снижения СФЖП или "отключенного" желчного пузыря (ЖП).

4. Изменение уровня холецистокинина в сыворотке крови больных, оперированных по поводу ЖКБ, происходит в результате компенсаторно-адаптационных механизмов, формирующихся в новых условиях желчеоттока при отсутствии резервуарной и координирующей в отношении сфинктера Одди функции ЖП.

5. При наличии пигментного холецистолитиаза благоприятный исход хирургического лечения ЖКБ более вероятен, поскольку исключается симптомокомплекс, обусловленный наличием билиарной недостаточности, которая в 100% случаев сопровождает холестеринассоциированную патологию ЖП.

6. Наличие выраженной дисхолии при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря, включая и холестериновый холецистолитиаз, отражается на особенностях клинического течения в послеоперационном периоде и формировании вариантов ПХЭС.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на IV, V, VI, VII, VIII съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва 2004, 2005, 2006, 2007, 2008гг.); выездных пленумах научного общества гастроэнтерологов России (Ижевск 2006г., Уфа 2008г., Тюмень 2008г.); на седьмой московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва 2008г.); на V, VI Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро -2004», «Санкт-Петербург-Гастро-2005», на IV конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (Лара, Турция 2006г.); на II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва 2008г.); на ХVI, ХVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2009, 2010гг.), на III Национальном Конгрессе терапевтов (Москва 2008г.). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета Центрального научно - исследовательского института гастроэнтерологии 27.11.2009г.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертационной работы опубликовано 32 научные работы, из них 12 - статьи в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК, 1 - в зарубежном журнале, 3 методических рекомендаций. Приоритетность полученных результатов подтверждена 2 патентами (№ 2293989 от 12 июля 2004г., № 2337617 от 27 марта 2007г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 214 страницах, иллюстрирована 23 таблицами и 36 рисунками. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, изложения материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы включает 154 отечественных и 104 зарубежных литературных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа основана на результатах обследования 1856 больных с холецистолитиазом с различным сроком давности операции по поводу ЖКБ.

Для разработки клинической классификации ПХЭС и определения алгоритма обследования пациентов, перенесших ХЭ, проанализированы результаты клинических и лабараторно-инструментальных исследований 1550 больных, прошедших курс стационарного лечения в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии в период с 2004 по 2008 г., с установленным диагнозом «постхолецистэктомический синдром», отобранных методом «случайной выборки». За основу взято определение ПХЭС, утвержденное V съездом научного общества гастроэнтерологов России 2005г.

Для изучения отдаленных результатов и факторов, влияющих на исход хирургического лечения ЖКБ, обследованы 306 пациентов, оперированных в хирургическом отделении ЦНИИГ в 2003г. и наблюдаемых в течение последующих 5-ти лет после операции. Критерием включения в указанную группу было выполнение холецистэктомии в плановом порядке, лапароскопическим доступом, без дополнительного вмешательства на желчных протоках.

Биохимическое исследование крови (БИК), включающее определение уровня билирубина (БН), аспарагиновой аминотрансферазы (АСТ), аланиновой аминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), амилазы, липазы, холестерина, белка, глюкозы проводилось на биохимическом анализаторе «Olympus» с использованием реактивов фирм «Olympus» и «Randex». При необходимости (повторяющиеся болевые приступы, значительные изменения биохимических показателей) исследование проводили многократно для оценки динамики исследуемых показателей.

С целью выявления взаимосвязи между холецистэктомией и концентрацией гастроинтестинальных гормонов сыворотки крови проанализированы уровени холецистокинина (ХЦК) и секретина у 50 пациентов, перенесших в различные сроки холецистэктомию (от 1 до 10 лет назад). Группу сравнения составили 30 больных ЖКБ, а контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев. Концентрация ХЦК и секретина в группах исследования сопоставлена с концентрацией указанных гормонов в. Для определения уровня холецистокинина, секретина в сыворотке крови использовался метод иммуноферментного анализа «Penisula Laboratories» (США).

С целью прогнозирования исходов хирургического лечения ЖКБ в зависимости от состава конкрементов исследовался липидный состав (ХС, ФЛ, ЖК, CSI) и спектр желчных кислот (УДХК, ХК, ХДК, ДХК,ЛХК) операционной желчи. В связи с этим сформированы группы больных с пигментным (n=10) и холестериновым (n=15) холелитиазом, сочетанием холестеринового холецистолитиаза и сетчатой формой холестероза (СФХ) желчного пузыря (n=15), полипозно-сетчатой формой холестероза (ПСФХ) желчного пузыря (n=6). В качестве контроля использована операционная желчь больных с аденоматозными и фиброзно-аденоматозными полипами (АП, ФАП) желчного пузыря (n=6). Желчный пузырь вскрывали продольным разрезом и после удаления содержимого промывали проточной водой. Проводился осмотр слизистой и макроскопическая оценка желчных камней. При осмотре слизистой оболочки ЖП отмечали наличие морфологических проявлений холестероза. Для полипозных образований дополнительно отмечали их количество и размеры. При осмотре желчных камней оценивались количество, размеры, форма, цвет, твердость, что позволяло предположительно сделать заключение о химическом составе камней.

Концентрации основных компонентов желчи определяли после экстракции спиртом спектрофотометрическим ферментным методом. Для биохимического исследования операционной желчи использован метод высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Трансабдоминальную ультрасонографию (ТУС) проводили по стандартной методике с помощью ультразвукового (УЗ) цифрового сканера EUB-405 plus HITACHI (Япония) с использованием конвексного датчика с частотой 3,5 МГц в В-режиме в утренние часы натощак. Для изучения результатов ХЭ в отдаленные сроки анализировалось состояние желчного пузыря, его сократительной функции, исследуемой у больных перед операцией. Сократительную функцию оценивали как фракцию выброса в процентах от исходного объема желчного пузыря (фракция выброса = V₁- V₂). Оценивали базальный объем и фракцию выброса желчного пузыря (ФВЖП) после приема стандартного желчегонного завтрака (200мл 10% сливок). Измеряли объем ЖП (V₀) натощак, через 40 минут и через 1 час после приема желчегонного завтрака (V).

Для выполнения эндосонографии использовали эхоэндоскоп FG 32-UA фирмы Pentax, с ультразвуковым конвексным датчиком с постоянной частотой сканирования 7,5 мГц. При эндосонографии оценивали:

· диаметр, толщину стенок холедоха, его деформацию;

· длину и ширину пузырного протока или его культи;

· диаметр внутрипеченочных желчных протоков;

· однородность содержимого желчных протоков;

· наличие в просвете желчных протоков эхогенных образований, их количество, размеры, форму, структуру, локализацию и подвижность, наличие акустической тени;

· размеры головки поджелудочной железы;

· диаметр Вирсунгова протока.

· наличие и размеры лимфатических узлов по ходу гепатодуоденальной связки.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики с использованием компьютерной программы «Statistic 7,0». Оценка достоверности различий показателей и средних осуществлялась с использованием критерия Стьюдента (t) для сопряженных и независимых групп. При малом количестве наблюдений использовались непараметрические методы оценки достоверности результатов. Достоверными считались различия при р<0,05. Для установления взаимосвязи между параметрами применяли корреляционный анализ с вычислением рангового коэффициента корреляции Спирмэна.

Для определения диагностической ценности различных методов исследования проанализированы показатели чувствительности и специфичности. Чувствительность (Se) расчитывали, как долю лиц с положительным результатом теста в группе с наличием определяемой патологии, специфичность (Sр) - как долю лиц с отрицательным результатом теста в группе с отсутствием определяемой патологии.

Для оценки отдаленных результатов ХЭ определялись прогностичность и отношение правдоподобия для положительного и отрицательного результатов теста. Прогностичность положительного результата теста расчитывалась как доля пациентов с положительным результатом диагностического теста, которые имеют заболевание. Прогностичность отрицательного результата теста расчитывалась как доля пациентов с отрицательным результатом диагностического теста, которые не имеют заболевания.

С использованием программы BIOSTAT рассчитывался показатель относительного риска для изучаемого фактора, стандартная ошибка показателя относительного риска и доверительный интервал.

Результаты исследования и их обсуждение

Для определения клинических вариантов ПХЭС проанализированы результаты обследования 1550 больных, госпитализированных в ЦНИИГ с диагнозом постхолецистэктомический синдром в период с 2004 по 2008г.

Среди обследованных больных были лица обоего пола в возрасте от 25 до 82 лет, большинство составили женщины 966 чел. (62,3%), мужчин было 584 чел. (37,7%). 64,3% больных составили пациенты в возрасте от 56 до 75 лет. Распределение больных в зависимости от возраста и пола представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от возраста и пола (n=1550)

Возраст (лет)			Всего
	Женщины	Мужчины
	Абс.число	%	Абс.число	%	Абс.число
от 25 до 35	25	1,6	2	0,12	27	1,7
от 36 до 45	147	9,5	12	0,8	159	10,6
от 46 до 55	177	11,4	84	5,4	261	16,8
от 56 до 65	284	18,3	195	12,6	479	30,9
от 66 до 75	271	0,17	247	15,9	518	33,4
от 76 до 82	62	4	44	2,8	106	6,8

На основании изучения жалоб, данных анамнеза 1550 больных выделены следующие клинические варианты ПХЭС:

С явлениями диспепсии в виде тошноты, ощущения горечи во рту, нарушения стула и наличия синдрома «правого подреберья» - билиарно- диспепсический вариант;

· С болями спастического характера, локализованными в правом подреберье - болевой вариант;

· С периодической субиктеричностью кожных покровов и склер и синдромом «правого подреберья» - желтушный вариант;

· С интенсивным болевым синдромом, сопровождающимся повышением температуры тела, желтухой - вариант Шарко;

· С отсутствием жалоб, характерных для заболеваний желчевыводящих путей - клинически асимптомный вариант.

Количественное распределение больных с ПХЭС в зависимости от клинического варианта представлено на рис.1.

Рис.1. Количественное распределение больных с ПХЭС в зависимости от клинического варианта.

Таким образом, среди больных с ПХЭС преобладают больные с билиарно-диспепсическим (45,9%) и болевым (43,7%) вариантами течения ПХЭС. Низкий процент больных с характерной для органической патологии желчных протоков клинической симптоматикой (желтушным вариант -4,6% и вариан Шарко -2,5%) обусловлен спецификой лечебного учреждения, на базе которого проводилось данное исследование, куда больные поступают исключительно в плановом порядке.

По результатам лабораторно-инструментальных исследований в обследованной группе больных (n=1550) в 74,8% случаев диагностированы различные функциональные нарушения билиарной системы.

Среди органической патологии билиарного тракта наиболее частой причиной нарушения желчеоттока стал стеноз дистального отдела холедоха (11,2%), который в 4,8% случаев выявлен изолировано, а в 6.6% - в сочетании с замазкообразной желчью в просвете ОЖП. В 10,1% случаев из общего числа больных с ПХЭС диагностирован холедохолитиаз. Конгломераты замазкообразной желчи в виде сгустков при отсутствии стеноза дистального отдела холедоха стали механическим препятствием желчеоттоку в 3,4% случаев. Незначительный процент больных в общей структуре ПХЭС составили пациенты с наличием конкрементов избыточной культи пузырного протока (0,3%) и инородным телом ОЖП (0,1%).

Таким образом, органические причины нарушения желчеоттока по данным нашего исследования выявлены 25,2%, т.е в ј случаев.

Для оценки диагностической информативности клинической симптоматики клинические варианты ПХЭС сопоставлены в зависимости от наличия функциональных нарушений и органической патологии билиарного тракта (рис.2).

Рис.2. Клинические варианты ПХЭС и частота органической патологии и функциональных нарушений билиарного тракта.

Рис. 3. Диагностическая информативность трансабдоминальной ультрасонографии и потребность в проведении эндосонографии.

Установлено, что у больных с ПХЭС независимо от наличия или отсутствия органической патологии билиарного тракта, с различной частотой встречаются все, за исключением варианта Шарко, клинические варианты ПХЭС. Однако достоверная разница получена лишь при диспепсическом варианте, более характерном для функциональных нарушений, и при желтушном варианте, достоверно часто встречающемся при наличии механического препятствия желчеоттоку. При болевом и при клинически асмптомном варианте достоверная разница частоты встречаемости органической патологии отсутствует.

Таким образом, у больных с ПХЭС отсутствует строгая специфичность клинической симптоматики, что создает сложности дифференциальной диагностики структурных и функциональных нарушений билиарного тракта.

Для определения чувствительности и специфичности ТУС в выявлении органической патологии внепеченочных желчных протоков у больных с ПХЭС сопоставлены результаты ТУС и ЭУС (рис3).

По результатам ТУС 1550 больных органическая патология билиарного тракта была выявлена в 16,6% случаев. У 18% больных возникали трудности с визуализацией ОЖП на всем протяжении.

Эндосонография органов панкреато-билиарной зоны проведена всем больным с выявленной по результатам ТУС органической патологией билиарного тракта с целью подтверждения диагноза и получения дополнительной информации, необходимой при проведении транспапиллярных вмешательств. А так же больным с неполной визуализацией ОЖП при наличии показаний.

По результатам эндосонографии из 258 больных с диагностированной, по данным ТУС, органической патологией, в 8,6% - отмечалась гипердиагностика органической патологии билиарного тракта, механические препятствия желчеоттоку выявлены у 91,4%.

У больных с малоинформативными результатами ТУС в 80% случаев выявлена различная органическая патология билиарного тракта. Всего органическая патология внепеченочных желчных протоков по данным ЭУС была выявлена в 25,2%. Эти результаты обосновывают применение ЭУС в качестве дополнительного метода в диагностике билиарного тракта.

На основании полученных результатов установлены показатели чувствительности и специфичности ТУС в диагностике органической патологии билиарной системы. Показатель чувствительности (Se) ТУС соответствует 60,1%, специфичности (Sp) 62,9%.

Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения ЖКБ обследованы 306 пациентов, оперированных по поводу холецистолитиаза в 2003г. в хирургическом отделении ЦНИИГ. Оценка состояния указанных пациентов проводилась на протяжении последующих 5 лет после холецистэктомии.

В результате проведенного опроса установлено, что у 51,3% больных, ранее перенесших ЛХЭ, жалобы отсутствуют на протяжении всех 5 лет после операции. Эти больные условно объединены в группу с благоприятным клиническим исходом хирургического лечения ЖКБ.

По мнению 149 больных (48,6%), их самочувствие после операции существенным образом не улучшилось (рис.4).

Рис. 4. Клинический исход хирургического лечения ЖКБ по результатам опроса.

При проведении биохимического исследования крови и ТУС панкреато-билиарной зоны у 8 пациентов группы с благоприятным клиническим исходом хирургического лечения ЖКБ выявлены расширение ОЖП и увеличение размеров головки ПЖ в сочетании с повышением уровня ЩФ и ГГТП - 8 (3,2%); отсутствующие при обследовании в ЦНИИГ перед проведением ВЛХЭ.

На этапе стационарного обследования по результатам ЭУС у 2х выявлен субкомпенсированный стеноз дистального отдела ОЖП. У 6-ти органической патологии со стороны внепеченочных желчных протоков выявлено не было. Выявленные лабораторные и сонографические изменения верифицированы как изменения, опосредованные дисфункцией сфинктера Одди, и наличием панкреатита, требующих в настоящее время медикаментозной коррекции, а в последующем динамического наблюдения.

Таким образом, после лабораторно-инструментальных исследований пациенты с благоприятным исходом хирургического лечения ЖКБ составили - 48,6%. Однако выявленная у них органическая патология билиарного тракта позволила выделить клинически асимптомный вариант ПХЭС - 2,6% (рис.5).

постхолецистэктомический синдром патология

Рис. 5. Клинический исход хирургического лечения ЖКБ по результатам клинического и лабораторно-инструментальных исследований.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости диспансерного наблюдения за пациентами, оперированными по поводу холецистолитиаза, для проведения своевременной терапевтической коррекции, в том числе контингенту пациентов, у которых отсутствуют какие-либо клинические проявления.

С целью выявления факторов, определяющих исход хирургического лечения ЖКБ, проанализированы жалобы, а так же результаты обследования, проведенного непосредственно перед ВЛХЭ. Особый интерес представляла группа с благоприятным исходом хирургического лечения ЖКБ.

На основании анализа жалоб 306 больных ЖКБ, предъявляемых до ХЭ, были классифицированы 3 типа клинического течения ЖКБ: болевой (n=157), билиарно-диспепсический (n=104) и «немой» (n=45). Проанализированы клинические исходы в зависимости от типов течения ЖКБ (рис.6)

*р<0,05 достоверное отличие по сравнению с другими группами

Рис. 6. Исходы ХЭ в зависимости от типа клинического течения ЖКБ.

На основании проведенных исследований установлено, что наиболее частыми в анамнезе больных с благоприятным исходом лечения ЖКБ были болевой (61,3%) и клинически асимптомный (22,8%) типы. Билиарно-диспепсический тип ЖКБ встречался у больных этой группы только в 14,1%, тогда как при неблагоприятном исходе в 52,9% случаев.

Таким образом, удаление ЖП при болевом типе ЖКБ, обусловленным смещением конкрементов в ЖП или транзитом микролитов через ОЖП, способствует увеличению числа благоприятных исходов ХЭ. Преобладание билиарно-диспепсического типа течения ЖКБ среди больных с неблагоприятным исходом обосновывает необходимости коррекции причин, вызывающих диспепсию.

На основании ретроспективного анализа данных ультразвукового исследования, проведенного на дооперационном этапе, установлено, что в составе основной группы практически у 1/3 больных - 32,2% (n=48) - выявлено снижение СФЖП ниже 50%, а у 17,4% (n=26) диагностирован «отключенный» ЖП. В группе сравнения - 10.8% (n=17) и 4,5% (n=7) соответственно (рис.7).

*р<0,05 достоверное отличие по сравнению с другими группами

Рис.7. Исходы ХЭ в зависимости от состояния СФЖП до операции.

Полученные результаты позволяют утверждать, что снижение СФЖП вплоть до его «отключения» является прогностически благоприятным фактором в отдаленные после ХЭ сроки. Этот факт обусловлен постепенной адаптацией сфинктерного аппарата билиарного тракта к работе в условиях снижения СФЖП или "отключенного" ЖП.

С целью выявления зависимости исхода хирургического лечения ЖКБ от химического состава конкрементов проанализированы результаты исследования операционного материала 306 больных, составивших группу исследования. Установлено, что 229 больных (74,8%) были оперированы по поводу ХХ, 65 (21,2%)- по поводу ПХ, 12 (3,9%)- в связи наличием ПСФХ ЖП. В результате проведенного исследования установлено, что в отдаленные после ХЭ сроки пациенты с ПХ в анамнезе достоверно чаще в 87,7% (n=57) имеют благоприятный клинический исход хирургического лечения ЖКБ. При ХХ благоприятный исход наблюдается лишь в 40,2% (n=92) случаев. Наиболее неблагоприятен прогноз у больных, оперированных по поводу ПСФХ ЖП, которые в 100% (n=12) случаев на протяжении 5 лет наблюдения нуждались в проведении медикаментозной коррекции в связи с наличием билиарно-диспепсического варианта ПХЭС (табл.2).

Таблица 2

Исходы хирургического лечения ЖКБ в зависимости от химического состава конкрементов ЖП.

Группы Исследования	Благоприятный исход абс (%)	Неблагоприятный исход абс (%)
ПХ (n=65)	57 (87,7%)*	8 (12,3%)
ХХ (n=229)	92 (40,2%)	137 (59,8%)
ПСФХ ЖП (n=12)	-	12 (100%)
Всего	149	157

*р<0,05- достоверное отличие по сравнению с другими группами

На основании полученных результатов можно сделать предположение о возможности прогнозирования исходов хирургического лечения ЖКБ в зависимости от состава конкрементов. При наличии пигментного холелитиаза благоприятный исход более вероятен, поскольку исключается симптомокомплекс, обусловленный наличием билиарной недостаточности, которая в 100% случаев сопровождает холестериновый холелитиаз и холестероз желчного пузыря и является одной из причин.

С целью доказательства выдвинутого предположения исследован липидный состав и спектр желчных кислот операционной желчи 52 больных: 10-ти с пигментным, 15-ти с холестериновым холелитиазом, 15-ти с сочетанием ХХ и СФХ ЖП, 6-ти с ПСФХ ЖП. В качестве контроля использована операционная желчь 6 больных с АП и ФАП ЖП.

На основании изучения липидного состава операционной желчи при ПХ и ХАП установлено, что CSI у больных с ХХ и, особенно, при сочетании с СФХ ЖП достоверно больше, чем при ПХ и при отсутствии желчных камней. При наличии липидных отложений в виде СФХ CSI -наиболее высокий (табл.3).

Таблица 3

Липидный состав операционной желчи при различных вариантах холецистолитиаза и в контрольной группе.

Группа (n=52)	ХС (моль%)	ФЛ (моль%)	ЖК (моль%)	CSI
ПХ (n=10)	6,20±0,42	20,21±1,53	75,6±2,03	0,59±0,09
ХХ (n=15)	7,45±0,38*	24,85±1,01*	67,7±1,31*	1,45±0,12*
ХХ+СФХ(n=15)	10,51±0,62*	25,92±1,33*	63,2±1,67**	1,94±0,11**
ПСФХ (n=6)	8,62±0,63*	21,61±1,42	69,73±1,47*	1,48±0,15*
Контроль n=6	5,91±0,55	18,8±1,84	74,5±2,34	0,51±0,11

Примечание: *р?0,05 и **p<0,01 - достоверное отличие по сравнению с другими группами

Результаты исследования убедительно демонстрируют наличие выраженной дисхолии при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря, включая и холестериновый холецистолитиаз, что отражается на особенностях клинического течения в послеоперационном периоде и формировании вариантов ПХЭС.

Для определения прогностичности (R) и отношения правдоподобия (LR) показателя CSI, как теста, определяющего исход хирургического лечения ЖКБ, проанализирована клиническая симптоматика (наличие или отсутствие синдрома билиарной диспепсии) у больных, у которых был исследован липидный состав операционной желчи (n=52) через 2 года после ХЭ (табл.4).

Таким образом, прогностичность положительного теста (CSI^) соответствует 80,5%, а отношение правдоподобия 4,1. Это означает, что повышение CSI встречается у пациентов с билиарной диспепсией в 4 раза чаще. Высокое отношение положительного теста предполагает, что этот тест дает полезную информацию, равно как и отношение правдоподобия близкое к нулю для отрицательного результата (CSI-N).

Показатель относительного риска для изучаемого фактора: составил 4.29, стандартная ошибка показателя относительного риска- 0.53, доверительный интервал 95%: от 1.52988 до 12.0651. Таким образом, доказана связь между возникновением исхода (билиарно-диспепсический вариант ПХЭС) и действием изучаемого фактора (CSI).

В результате исследования спектра желчных кислот операционной желчи тех же групп больных установлена статистически достоверная разница процентного содержания литохолевой кислоты в группе больных с сочетанием СФХ ЖП и ХХ относительно других групп (табл.4).

Выявленный факт имеет научно-практическое знчение, так как известно, что ЛХК подавляет синтез ЖК, способствуя рецидиву камнеобразования.

Таким образом, в группе больных с сочетанием СФХ ЖП и ХХ наиболее вероятен риск повторного камнеобразования.

С целью изучения влияния холецистэктомии на изменения секреции гастроинтестинальных гормонов проанализирован уровень концентрации ХЦК и секретина 50 пациентов, перенесших в различные сроки холецистэктомию (от 1 до 10 лет назад).

В результате проведенного исследования установлена достоверная разница между средними показателями концентрации ХЦК в группах больных ЖКБ и ПХЭС. В группе пациентов с ПХЭС, среднее значение концентрации ХЦК было достоверно выше, чем среди больных ЖКБ и в контрольной группе (табл.5).

Таблица 5

Средние значения показателей ХЦК и секретина у больных ЖКБ и ПХЭС.

Гормоны	ПХЭС (n=50) (M±m) нг/ммоль	ЖКБ (n=30) (M±m) нг/ммоль	Контроль (n=30) (M±m) нг/ммоль
ХЦК	1,274±0,150*	0,641±0,079	0,731±0,069
секретин	0,839±0,089	0,612±0,083	0,684±0,074

* p<0,05 по сравнению с ЖКБ и контролем

Из таблицы видно, что средние значения концентрации ХЦК в группе больных ЖКБ не отличались от показателей в контрольной группе. Результаты сравнения значений концентрации ХЦК у больных ЖКБ и контрольной группы свидетельствуют о том, что наличие холецистолитиаза, не осложненного органической патологией билиарного тракта, не оказывает существенного влияния на значение концентрации указанного гормона.

Значения концентрации ХЦК в группе больных с ПХЭС были разнообразны и находились в диапазоне от 0,480 до 2,455 нг/ммоль. Из 50 больных с ПХЭС только 14 (28%) имели уровень ХЦК, соответствующий средним значениям в контрольной группе, а у 36 (72%) значения ХЦК были выше 1,000 нг/ммоль.

На основании полученных результатов можно сделать заключение об увеличении концентрации ХЦК в сыворотке крови после холецистэктомии у большинства больных. Широкий диапазон значений концентрации ХЦК в группе больных с ПХЭС позволяет предположить наличие зависимости уровня указанного гормона от особенности течения ПХЭС.

Для определения взаимосвязи между уровнем ХЦК и особенностями течения ПХЭС сопоставлены значения концентрации гормона с данными клинического и лабораторно-инструментального обследования соответствующих больных. Для этого выделены 3 группы больных с диапазоном значений концентрации ХЦК от 0,5 до 2,0 нг/мл, в пределах которых выявлены существенные отличия клинико-анамнестических данных, данных биохимического исследования крови и ультразвукового исследования панкреато-билиарной зоны (табл. 6).

Таблица 6.

Количественное распределение больных в зависимости от уровня концентрации ХЦК (n=50).

Группы больных	Абс. (%)	Средние значения ХЦК
I группа 0,5-1,0 нг/мл	14 (28)	0,833±0,078
II группа1,1-2,0 нг/мл	25 (50)	1,280±0,136
III группа более 2,0 нг/мл	11 (22)	2,326±0,112

Для решения вопроса о взаимовлиянии концентрации ХЦК-ПЗ и условий желчеоттока, сформировавшихся после удаления ЖП, проанализированы данные клинического и лабораторно-инструментального исследования в каждой из выделенных в зависимости от диапазона значений ХЦК-ПЗ групп пациентов с ПХЭС.

В результате изучения клинико-анамнестических, а так же диагностических особенностей в каждой из групп сделан вывод о том, что значения концентрации ХЦК после удаления желчного пузыря изменяются в зависимости от сроков давности выполнения операции и условий желчеоттока.

Уровень ХЦК у больных на протяжении 1-го года после ХЭ сопоставим с уровнем ХЦК больных ЖКБ с сохраненной функцией желчного пузыря (СФЖП >50%) и соответствует 0,5-1.0 нг/мл.

Через год в результате адаптационно-компенсаторных механизмов происходит повышение концентрации ХЦК до 1.1-2.0 нг/мл, что обеспечивает работу сфинктерного аппарата билиарного тракта в режиме, обеспечивающем адекватный желчеотток. Клинически это проявляется в виде благоприятного исхода ХЭ или билиарно-диспепсического варианта ПХЭС. Обращает внимание то, что аналогичный уровень концентрации ХЦК отмечен у больных ЖКБ с СФЖП <50%. Этот факт еще раз свидетельствует о постепенной адаптации сфинктерного аппарата билиарного тракта в условиях снижения СФЖП или "отключенного" ЖП.

В ситуации, когда желчеотток нарушается в результате спазма сфинктера Одди происходит дальнейшее увеличение уровня ХЦК до 2.0-2.5нг/мл (этап субкомпенсации), благодаря чему обеспечивается желчеотток в условиях гипертонуса сфинктера Одди. По данным лабораторно-инструментальных исследований у таких больных выявляется транзиторное повышение ЩФ и расширение ОЖП, которые нивелируются медикаментозно.

На этапе декомпенсации гуморальной регуляции сфинктера Одди при формировании стеноза дистального отдела холедоха уровень концентрации ХЦК в сыворотке крови снижается до исходных цифр и соответствует таковым при холецистолитиазе (рис.8).



Рис. 8. Изменение концентрации холецистокинина в зависимости от давности холецистэктомии и условий желчеоттока.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволили сделать предположение о возможности проведения дифференциальной диагностики между преходящим нарушением желчеоттока при дисфункции сфинктера Одди и органическим препятствием в виде стеноза дистального отдела ОЖП по уровню концентрации ХЦК.

ВЫВОДЫ

1. Частота постхолецистэктомического синдрома после плановой лапароскопической холецистэктомии, выполненной в условиях специализированного гастроэнтерологического стационара (n=306), составляет 51,3%. Причиной его формирования в 95,5% стали функциональные нарушения, в 4,5% - органическая патология билиарного тракта.

2. Среди 1550 больных, оперированных по поводу ЖКБ в различных стационарах страны, по результатам обследования в ЦНИИГ, причиной формирования постхолецистэктомического синдрома в 74,8% стали функциональные нарушения, в 25,2% - органическая патология билиарного тракта.

3. На основании анализа клинических проявлений постхолецистэктомических расстройств установлены пять клинических вариантов постхолецистэктомического синдрома: диспепсический (45,9%), болевой (43,7%), желтушный (4,6%), клинически асимптомный (3,2%) и вариант Шарко (2,5%).

4. Для органической патологии билиарного тракта специфичным клиническим вариантом является только вариант Шарко. Диспепсический, болевой, желтушный и клинически асимптомный варианты с различной частотой встречаются как при функциональных, так и при структурных нарушениях билиарного тракта.

5. Невысокая чувствительность 60,1% и специфичность 62,9% трансабдоминальной ультрасонографии в диагностике органической патологии билиарного тракта обуславливают дополнительную потребность в проведении эндоскопической ультрасонографии в 29,2% случаев.

6. Повышение уровня концентрации холецистокинина в течении первого года после холецистэктомии свидетельствует об адаптации сфинктерного аппарата билиарного тракта к условиям отсутствия желчного пузыря и определяет особенности клинического течения постхолецистэктомического синдрома; при сохраненииии адекватного желчеоттока концентрация холецистокинина составляет 1,280±0,112 нг/мл, при спазме сфинктера Одди - 2,326±0,112 нг/мл (р<0,05).

7. Концентрация холецистокинина является дифференциально- диагностическим критерием функциональных и структурных нарушений билиарного тракта: при спазме сфинктера Одди концентрация холецистокинина составляет 2,326±0,112 нг/мл, при стенозе дистального отдела холедоха - 0,833±0,078 нг/мл (р<0,05).

8. Индекс насыщения желчи холестерином при холестериновом холецистолитиазе составляет 1,45±0,12 нг/мл, при сочетании с сетчатой формой холестероза желчного пузыря - 1,94±0,11 нг/мл, что достоверно (р<0,05) больше, чем при пигментном холецистолитиазе 0,59±0,09 нг/мл, и при отсутствии желчных камней 0,51±0,11 нг/мл, что обосновывает необходимость коррекции билиарной недостаточности.

9. При сочетании холестеринового холецистолитиаза и сетчатой формы холестероза желчного пузыря установлено достоверное (р<0,05) повышение содержание литохолевой кислоты (4,07±0,13%) относительно других желчных кислот, что свидетельствует о повышенном риске агрегации желчи и обосновывает целесообразность проведения курсов литолитической терапии.

10. Высокая частота формирования постхолецистэктомического синдрома, причинами которого является функциональная и органическая патология, разнообразие клинических вариантов, включая асимптомный, наличие билиарной дисфункции, сопровождающейся изменением гуморальной регуляции, сохранением литогенных свойств желчи, внешне-секреторными нарушениями печени обосновывает необходимость диспансерного наблюдения больных после оперативного лечения желчнокаменной болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование больных ЖКБ и перенесших ХЭ вне зависимости от выраженности клинической симптоматики необходимо проводить в соответствии с алгоритмом диагностики функциональных и органических нарушений билиарного тракта.

2. Отсутствие клинической симптоматики не исключает наличие функциональной и органической патологии внепеченочных желчных протоков у больных, оперированных по поводу ЖКБ, и обосновывает необходимость их диспансерного наблюдения.

3. Выраженная дисхолия при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря, включая холестериновый холецистолитиаз, обосновывает назначение препаратов УДХК в предоперационном периоде и после операции.

4. С целью профилактики камнеобразования больным, оперированным по поводу холестеринового холецистолитиаза в сочетании с сетчатой формой ХЖП, показано назначение препаратов УДХК.

5. В диагностически сложных ситуациях для выявления органической паталогии билиарного тракта и определения дальнейшей тактики лечения больных ЖКБ, а так же перенесших холецистэктомию, целесообразно использование эндосонографии.

6. В качестве дополнительного критерия диагностики стеноза сфинктера ОЖП у больных с ПХЭС рекомендуется исследование ХЦК сыворотки крови.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я., Быстровская Е.В. Эффективность мебеверина при билиарной патологии // Гепатология. - 2004. -№5.- С. 15-17.

2. Ильченко А.А., Быстровская Е.В. Биохимические показатели крови в диагностике нетипичных форм холедохолитиаза // Материалы 6-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро 2004». - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004. - № 2-3. - М54. - № 185.

3. Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н. Гепабене в коррекции функциональных нарушений, возникающих после холецистэктомии // Материалы 7-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро 2005». - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2005. - № 1-2. - М20. - № 70.

4. Ткаченко Е.В., Варванина Г.Г., Быстровская Е.В. Нарушение гормональной регуляции функции билиарной системы // Материалы 7-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро 2005». - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2005. - № 1-2. - М144. - № 511.

5. Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н. Коррекция функциональных нарушений, развивающихся после холецистэктомии //Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - 2005г. - С.77.

6. Селезнева Э.Я., Быстровская Е.В., Ильченко А.А., Орлова Ю.Н., Плахов Р.В., Мыльников А.Г. Рецидивный гепатикохоледохолитиаз в старческом возрасте. Описание клинического случая // Гепатология. - 2005. - №2. - С.48-50.

7. Быстровская Е.В., Ткаченко Е.В. Роль секретина в формировании дисфункции сфинктера Одди и ее медикаментозная коррекция // Материалы 8-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро 2006». - Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006. - № 1-2. - М21. - № 72.

8. Быстровская Е.В., Ткаченко Е.В, Варванина Г.Г., Ильченко А.А Роль секретина в формировании дисфункции сфинктера Одди и ее медикаментозная коррекция// Гепатология. - 2006.- №1-2. - С.44-46.

9. Ильченко А.А., Быстровская Е.В., Селезнева Э.Я., Делюкина О.В., Дрожжина Ю.В. Хронический абдоминальный болевой синдром при билиарной патологии // Экспериментальная клиническая гастроэнтерология. - 2007. - №3. - С.15-21.

10. Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н. Клинические варианты дисфункции сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию // Тезисы выездного пленума научного общества гастроэнтерологов России. - 2006. - С.7-8.

11. Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н. Опыт использования эндоскопической ультрасонографии в диагностике заболеваний желчных путей и поджелудочной железы // Тезисы докладов VII съезда научного общества гастроэнтерологов России.- Приложение №1 к журналу «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология». - 2007. - С.209.

12. Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н. Эндоскопическая ультрасонография в диагностике холангитов различного генеза // Материалы 9-го Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург-Гастро 2007».- Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2007. -№1-2. - М18. - № 67.

13. Быстровская Е.В., Ильченко А.А. Отдаленные результаты холецистэктомии // Экспериментальная клиническая гастроэнтерология. - 2008. - №5. - С. 23-27.

14. Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н. Частота холедохолитиаза при постхолецистэктомическом синдроме // Экспериментальная клиническая гастроэнтерология. - 2008. - №3. - С. 33-36.

15. Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н., Ильченко А.А. Диагностика холангитов при желчнокаменной болезни и постхолецистэктомическом синдроме // Материалы IX съезда научного общества гастроэнтерологов России. Москва. - 2009 г. с.209.

16. Быстровская Е.В., Ильченко А.А.Анализ благоприятных исходов хирургического лечения желчнокаменной болезни // Материалы девятой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием. - Красноярск. - 2009. - С. 236- 242.

17. Быстровская Е.В., Ильченко А.А. Постхолецистэктомический синдром: патогенетические и диагностические аспекты проблемы // Экспериментальная клиническая гастроэнтерология. - 2009. - №3. - С.69-80/

18. Ильченко А.А., Быстровская Е.В. Терапия постхолецистэктомического синдрома // Фарматека. - 2009. - №2.- C.44-47.

19. Быстровская Е.В., Ильченко А.А. Постхолецистэктомический синдром: аспекты профилактики // Лечащий врач. - 2009. - №7. - С. 22-23.

20. Ильченко А.А., Хомерики С.Г., Орлова Ю.Н., Быстровская Е.В., Долгашева Г.М., Царегородцева Т.М., Васнев О.С. Лимфоплазмоцитарный (IgG4-ассоциированный) холецистит, развившийся на фоне длительно протекающего аденомиоматоза желчного пузыря // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - №8. - С. 114-122.

21. Быстровская Е.В, Ильченко А.А. Изменение уровня холецистокинина у больных желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - №4. - С. 28-32.

22. Быстровская Е.В., Ильченко А.А., Сильвестрова С.Ю. Биохимический состав операционной желчи при различных видах холецистолитиаза // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - №6. - С.

23. L.B. Lazebnik, A.A. Ilchenko, J.N. Orlova, E.V. Bystrovskaya, S.G. Khomeriki. Endoscopic Ultrasonography in Gallbladder Polyps Diagnostic // Gut. - Oktober 2008. - Vol 57. - Supplement II - P0990.

24. Лазебник Л.Б., Ильченко А.А., Селезнева Э.Я., Быстровская Е.В. с соавт. Профилактика и диспансеризация больных желчнокаменной болезнью // Методические рекомендации. - 2008г. - 35c.

25. Лазебник Л.Б., Ильченко А.А., Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н. Диагностика холедохолитиаза на дооперационном этапе // Методические рекомендации. - Москва-2004г. - 31с.

26. А.А.Ильченко, Ю.Н.Орлова, Е.В.Быстровская с соавт. Холестероз желчного пузыря // Методические рекомендации. - Москва-2008г.- 44с.

27. Патент №2256922, 2005г. Способ ранней диагностики холедохолитиаза (Авторы: Лазебник Л.Б., Селезнева Э.Я., Орлова Ю.Н., Быстровская Е.В., Ильченко А.А., Лычкова А.Э).

28. Патент № 2337617 от 27.03.2007 Способ прогнозирования развития постхолецистэктомического синдрома (Авторы: Лазебник Л.Б., Селезнева Э.Я., Орлова Ю.Н., Быстровская Е.В., Ильченко А.А., Лычкова А.Э)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АП - аденоматозные полипы

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

БАК - биохимический анализ крови

БДС - большой дуоденальный сосок

ГГТП - гамма-глутамилтранспептидаза

ДК - деоксихолиевая кислота

ЖК - желчные кислоты

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖП - желчный пузырь

ЛК - литохолиевая кислота

ОЖП - общий желчный проток

ПЖ - поджелудочная железа

ПСФХ - полипозно-сетчатая форма холестероза

ПХ - пигментный холецистолитиаз

ТУС - трансабдоминальная ультрасонография

УДХК - урсодеоксихолиевая кислота

ФАП - фиброзно-аденоматозные полипы

ФЛ - фосфолипиды

ХДК - хенодеоксихолиевая кислота

ХК - холиевая кислота

ХЦК - холецистокинин

ХС- холестерин

ХХ - холестериновый холецистолитиаз