Течение и прогноз симптоматических и криптогенных парциальных эпилепсий у взрослых

Организация помощи больным эпилепсией в МО. Специализированный эпилептологический прием был начат на базе КДО МОНИКИ во 2-ой половине 2003 г. За 2003-2009 гг. проведено более 7000 консультаций, обследовано около 3000 пациентов.

Из числа обследованных на момент первого посещения адекватную терапию получали лишь 47,6%. Неадекватное лечение, включающее препараты в неантиконвульсивных дозах и/или нерациональных комбинациях применялось у 37,0%; не получали АЭП, несмотря на персистирование эпилептических приступов, 15,4%. На момент обращения за помощью ни один пациент не находился в ремиссии.

Таким образом, помощь больным эпилепсией неврологами и психиатрами общего профиля в МО оказывается на недостаточном уровне, что поставило вопрос о необходимости создания специализированной эпилептологической службы. В настоящее время организованы и функционируют окружные эпилептологические кабинеты в городах Коломна (медицинский округ №1), Подольск (медицинский округ №2), Мытищи (медицинский округ №3). Специализированный прием пациентов с эпилепсией осуществляется и в других городах МО (Клин, Железнодорожный, Щелково, Наро-Фоминск, Балашиха и др.). Все специалисты, обслуживающие пациентов с эпилепсией, прошли подготовку на кафедре неврологии ФУВ МОНИКИ.

Эффективность лечения СПЭ и КПЭ. В нашем исследовании из 83 пациентов, которым АЭП были назначены впервые, частота достижения ремиссии составила 51,0%; улучшение отмечено у 18,4%, отсутствие эффекта - у 30,6%. Полученные результаты несколько ниже цифр, приводимых М. Brodie и соавт. (2000, 2001, 2003), сообщающих о достижении ремиссии у пациентов с впервые диагностированной эпилепсией в 59-64% случаев. Объяснением этому может служить то, что ряд больных в нашем исследовании в течение нескольких лет не получали АЭП, что вело к беспрепятственному формированию эпилептической системы.

Из всего массива пациентов ремиссия была достигнута у 36,2%, улучшение - у 26,6%, отсутствие эффекта констатировалось у 37,2%. С отсутствием эффекта от АЭП коррелировала лишь высокая частота приступов (r=0,33; p<0,05).

Таким образом, у пациентов с СПЭ и КПЭ, как получавших, так и не получавших АЭП, и не находящихся в ремиссии на момент обращения за помощью, в 1/3 случаев наблюдается избавление от приступов, в 1/3 - снижение частоты припадков на 50% и более, и в 1/3 - отсутствие эффекта от назначения/коррекции терапии. парциальная эпилепсия взрослый

Очевидно, что высокая частота приступов - единственный, по нашим данным, достоверный предиктор неэффективности лечения - служит отражением «злокачественности» течения процессов патологического возбуждения. Наличие эпилептогенных изменений головного мозга у всего массива обследованных больных не продемонстрировало достоверной взаимосвязи с неэффективностью терапии, что можно объяснить недостаточной информативностью использовавшихся методик инструментального обследования.

При неэффективности монотерапии базовым АЭП мы переводили пациента на препарат 2-ой очереди выбора (альтернативная монотерапия, АМТ) или добавляли к лечению еще один АЭП (дуотерапия, ДТ) (рис 3).

Согласно полученным данным, ДТ приводила к достижению положительного результата в 83,4% случаев, АМТ - в 60%, однако полученные различия не были достоверными (p>0,05). Можно предположить, что комбинация двух АЭП с различными механизмами действия является потенциально более перспективной в отношении достижения ремиссии, тем не менее эффективность различных схем терапии у взрослых с СПЭ и КПЭ нуждается в дальнейшем изучении.

Для сравнения политерапии «традиционными» АЭП (карбамазепином, вальпроатами, фенитоином, фенобарбиталом) и с использованием «современных» АЭП (в схему лечения были включены топирамат, ламотриджин, леветирацетам, окскарбазепин), мы разделили получавших политерапию пациентов на 2 группы (рис. 4).

Политерапия с использованием «современных» препаратов (в комбинации использовались препараты с разным механизмом действия) дала суммарный положительный эффект в 86,1% случаев, традиционная в 63,6% (p<0,05). Отсутствие эффекта от лечения было зарегистрировано в 13,9% и 36,4% соответственно (p<0,05).

Рисунок 3

Сравнительная эффективность альтернативной монотерапии и дуотерапии

Рисунок 4.

Сравнительная эффективность лечения при применении «традиционной» и «современной» политерапии

По нашему мнению, препараты, используемые в политерапии, должны обладать разными механизмами действия и минимальным потенциалом побочных эффектов при отсутствии фармакокинетического взаимодействия. Применение «современных» АЭП как дополнительных препаратов в политерапии позволяет решить вышеуказанные задачи, что делает их применение потенциально более эффективным.

На основании полученных данных, для взрослых пациентов с дебютом СПЭ или КПЭ целесообразным представляется следующий алгоритм подбора медикаментозной терапии (рис 5). По нашему мнению, критерием резистентности эпилепсии является отсутствие эффекта от двух попыток правильно подобранной терапии. В подобных случаях диагноз эпилепсии должен быть подвергнут ревизии. Нередко причиной «резистентности» к лечению служит наличие у пациента неэпилептических приступов.

Рисунок 5.

Алгоритм подбора медикаментозной терапии взрослым пациентам с дебютом эпилепсии

Комплаентность. На момент повторного визита в клинику в полном объеме выполняли врачебные рекомендации лишь 42,3% пациентов. У 31,2% больных были выявлены нарушения, не способные существенно повлиять на частоту приступов, поэтому пациенты данной группы были отнесены к разряду «условно комплаентных». Оставшиеся 26,5% больных полностью игнорировали врачебные рекомендации («некомплаентные пациенты»).

Основным фактором некомплаентности в нашем исследовании был прием АЭП в меньших, по сравнению с рекомендованными врачом, дозах, что отмечалось у 39,3% больных. Однако лишь у 8,1% обследованных прием низких доз препаратов объяснялся наличием побочных эффектов. Не принимали АЭП 12,3% пациентов, превышение рекомендованных доз было констатировано у 11,6%; 7,8% больных отказывались от приема назначенных медикаментов. Свой вклад в структуру некомплаентности вносили и социальные факторы. Так, 7,1% обследованных не принимали АЭП вследствие отказа в его бесплатной выдаче по месту жительства, 9,5% были вынуждены по тем же причинам принимать вместо рекомендованного АЭП его более дешевый аналог. Последнее не только отражает влияние экономического фактора на подбор АЭП, но и иллюстрирует отношение ряда больных к лечению: ответственность за прием АЭП полностью перекладывается на государство и при задержке выдачи препарата его использование прекращается.

На момент завершения исследования врачебные рекомендации в полном объеме выполняли 77,2% больных, 22,8% пациентов были отнесены к разряду условно комплаентных и некомплаентных. Таким образом, комплаентность у больных, регулярно посещавших врача, увеличилась с 42,3% на момент 2-го визита до 77,2% к концу исследования (p<0,001).

Единственным признаком, достоверно коррелирующим с некомплаентностью, была неэффективность медикаментозной терапии (r = 0,33; p<0,05).

Нетерминальная ремиссия. В ряде случаев при эпилепсии наблюдается прекращение приступов с последующим рецидивом - нетерминальная ремиссия (НТР).

Среди обследованных пациентов с эпилепсией, обратившихся за специализированной помощью, было выявлено 103 больных с НТР.

Криптогенная или симптоматическая височная эпилепсия (ВЭ) была диагностирована у 38 (36,9%) больных, лобная (ЛЭ) - у 32 (31,1%), теменная - у 1 (1%), затылочная - у 1 (1%), криптогенная или симптоматическая эпилепсия с неустановленной локализацией эпилептического очага (НЛЭ) - у 31 (30,1%) (далее за 100% принимается количество пациентов в каждой группе).

Среди 38 пациентов с ВЭ соотношение мужчин и женщин было равным (по 19). Возраст дебюта заболевания варьировал от 7 месяцев до 56 лет, длительность течения болезни - от 2 до 39 лет. Симптоматический характер заболевания был объективизирован при проведении МРТ у 17 (44,7%) пациентов, у остальных эпилепсия трактовалась как криптогенная. Региональная эпилептиформная активность по данным ЭЭГ и/или ЭЭГ-видеомониторинга выявлялась у 21 (55,2%) больного. Большинство пациентов имело комбинацию ПП и ВГСП - 23 (60,5%) из 38. Изолированные ВГСП были диагностированы у 10 (26,3%) больных, изолированные ПП - у 5 (13,2%). Частота приступов у пациентов с изолированными ВГСП была достоверно ниже, чем у лиц с ПП или комбинацией ПП и ВГСП (p<0,001). Спонтанная ремиссия была констатирована у 15 (39,5%) пациентов, медикаментозная - у 23 (60,5%), из них при применении карбамазепина - у 11, топирамата - у 3, леветирацетама - у 2, вальпроата - у 1, комбинации нескольких препаратов - у 6. Адекватную терапию на момент рецидива получали 20 (52,6%) обследованных, из них у 10 (26,3%) приступы были вызваны снижением дозы/отменой препарата, у 1 (2,6%) - приемом алкоголя, у 9 (23,7%) пациентов срыв ремиссии не мог быть объяснен провоцирующими факторами. Среди 18 (47,4%) пациентов с неадекватной терапией на момент рецидива он был спонтанным во всех случаях. После коррекции терапии свободными от приступов стали 12 (31,6%) больных, вероятность достижения ремиссии была достоверно выше у лиц с изолированными ВГСП (p<0,05).

Группу больных с ЛЭ составили 32 человека, 15 мужчин и 17 женщин в возрасте от 20 до 69 лет и длительностью течения заболевания от 3 до 50 лет. Структурные изменения выявлялись при проведении МРТ у 14 (43,8%) пациентов, эпилептиформная активность по данным ЭЭГ/ЭЭГ-видеомониторинга - у 23 (71,9%). В клинике заболевания изолированные ВГСП наблюдались у 17 (53,1%) пациентов, ПП - у 4 (12,5%), комбинация ПП и ВГСП - у 11 (34,4%). Спонтанная и медикаментозная ремиссия наблюдались в данной группе пациентов с одинаковой частотой (по 16 человек). Адекватную терапию на момент рецидива получали 19 (59,4%) пациентов, у 4 (12,5%) из них рецидив был обусловлен снижением или отменой лечения. Среди 13 (40,6%) пациентов с неадекватной терапией в 2 (6,3%) случаях приступы были спровоцированы алкоголем. После коррекции терапии за период катамнестического наблюдения свободными от приступов стали 9 (28,1%) пациентов, благоприятный исход чаще отмечался у пациентов с изолированными ВГСП (p<0,1).

В группу больных с НЛЭ вошел 31 пациент - 17 мужчин и 14 женщин в возрасте от 18 до 74 лет и длительностью течения заболевания от 3 до 50 лет. Структурные изменения выявлялись при проведении МРТ у 6 (19,4%) пациентов, эпилептиформная активность по данным ЭЭГ/ЭЭГ-видеомониторинга - у 9 (29%). Заболевание проявлялось изолированными ВГСП у 19 (61,3%) больных, в остальных случаях отмечалось сочетание ПП и ВГСП. Спонтанная ремиссия была констатирована у 21 (67,7%) обследованных, медикаментозная - у 10 (32,3%). Адекватную терапию на момент рецидива получали 16 (51,6%) пациентов, у 3 из них рецидив был обусловлен снижением дозы/отменой препарата, у 1 - депривацией сна. Среди 15 (48,4%) больных, получавших на момент рецидива неадекватную терапию, в 2 случаях рецидив был обусловлен приемом алкоголя.

Спонтанная ремиссия составляла у пациентов с ВЭ - 39,5% , с ЛЭ - 50% и с НЛЭ - 66,7%. Она была наиболее характерна для пациентов с редкими изолированными ГСП, которые распределялись по группам аналогичным образом (26,3% в группе ВЭ, 53,1% - ЛЭ, 61,3% - НЛЭ).

Согласно особенностям заболевания все пациенты были разделены на 3 группы: с редкими (как правило, изолированными ВГСП) приступами («олигоэпилепсия»), с медикаментозной ремиссией после назначения нового АЭП и длительным спонтанным прекращением приступов, которое часто совпадало по времени с поздним детским, подростковым и юношеским возрастом.

Таблица 4.

Характеристика различных групп пациентов

	Медикаментозная ремиссия	Олигоэпилепсия	Длительная спонтанная ремиссия
Эпилептиформная активность по данным ЭЭГ/ЭЭГ-видеомониторинга	26 (56,5%)	19 (51,4%)	7 (38,9%)
Структурная патология головного мозга по данным МРТ	19 (41,3%)	13 (35,1%)	5 (27,8%)
Изолированные ВГСП	12 (26,1%)	27 (73%)	8 (44,4%)
ПП или их сочетание с ВГСП	34 (73,9%)	10 (27%)	10 (55,6%)
Ремиссия по результатам катамнестического наблюдения	10 (21,7%)	14 (37,8%)	7 (38,9%)
Адекватная терапия на момент рецидива	43 (93,5%)	10 (27%)	2 (11,1%)
Всего	46 (100%)	37 (100%)	18 (100%)

Группы достоверно не различались по частоте выявления патологических изменений на ЭЭГ и МРТ, а также по частоте достижения ремиссии (p>0,05). Низкий процент адекватной терапии у пациентов с олигоэпилепсией и длительной спонтанной ремиссией объясняется, очевидно, продолжительными периодами отсутствия приступов.

Как видно из таблицы 4, вновь добиться ремиссии после коррекции терапии АЭП удалось лишь у 31 пациента из 101 (30,7%).

Суммарная частота выявления эпилептиформной активности на ЭЭГ 51,5% (52 из 101), а структурных изменений головного мозга по данным нейровизуализации - 36,6% (37 из 101). Наличие патологических изменений по данным ЭЭГ/нейровизуализации не продемонстрировало достоверного влияния ни на вероятность рецидива приступов, ни на возможность повторного достижения ремиссии (p>0,05).

Олигоэпилепсия была диагностирована у 37 пациентов. У пациентов из этой группы часто встречались изолированные ВГСП (73%), что достоверно отличало их от группы пациентов с медикаментозной ремиссией (p<0,001), и длительной спонтанной ремиссией (p<0,05). До момента обращения за специализированной помощью не получали АЭП 12 (32,4%) пациентов, неадекватная терапия проводилась у 21 (56,8%). После коррекции лечения ремиссия была достигнута у 14 (37,8%) пациентов, приступы персистировали у 23 (62,2%), в том числе спровоцированные депривацией сна или снижением дозы АЭП - у 5 (13,5%). Можно предположить, что при более длительном катамнестическом наблюдении количество больных с рецидивом приступов на фоне приема адекватных доз АЭП возрастет еще больше. По нашему мнению, «формальное» лечение неантиконвульсивными дозами АЭП у больных с олигоэпилепсией не имеет смысла. Учитывая, что терапия всеми современными АЭП является симптоматической и ее влияние на процесс эпилептогенеза отсутствует или не доказано, в случае «допустимости» редких и субъективно недраматичных приступов от медикаментозного лечения можно воздержаться. В случае категорической неприемлемости приступов для пациента терапию следует начинать с адекватных доз АЭП с минимальным потенциалом побочных эффектов, учитывая перспективу многолетнего (возможно, пожизненного) их приема. Судить об эффективности проводимой терапии можно лишь по результатам многолетнего катамнестического наблюдения.

Самая многочисленная группа включала 46 больных с медикаментозной ремиссией (имеющей четкую причинно-следственную связь с назначением АЭП). Для пациентов из этой группы было характерно наличие ПП или их сочетание с ВГСП, высокая частота приступов (более 1 в месяц - у 29 (63%)). Длительность ремиссии составляла обычно от 6 до 12 месяцев и продолжалась более 1 года лишь у 10 (21,7%) пациентов. Можно предположить, что рецидив приступов у ряда больных их этой группы был обусловлен развитием толерантности к АЭП.

Длительная спонтанная ремиссия в анамнезе отмечалась у 18 пациентов. Прекращение приступов было спонтанным во всех случаях и длилось менее 5 лет - у 6 (33,3%), от 6 до 10 лет - у 5 (27,8%), более 11 лет - у 7 (38,9%). У 13 пациентов из 18 (72,2%) перерыв в приступах приходился на поздний детский, подростковый и юношеский возраст с рецидивом приступов в возрастном интервале от 13 до 21 года.

7. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА КЖ БОЛЬНЫХ СПЭ И КПЭ

В исследование было включено 132 больных эпилепсией, 57 мужчин и 75 женщин в возрасте от 19 до 63 лет, у которых при помощи опроса и анкетирования был изучен социальный и профессиональный статус, а также СЗКЖ при помощи QOLIE-31.

Структурные изменения при проведении нейровизуализации были выявлены у 49,1% больных, в том числе умеренно эпилептогенные - у 21,4%, высокоэпилептогенные - у 7,1%. Таким образом, эпилептогенные изменения на МРТ выявлялись лишь у 1/3 пациентов. Эпилептиформная активность при проведении ЭЭГ и/или ЭЭГ-видеомониторинга выявлялась у 58,8%, в т.ч. региональная - у 39,5%, диффузная - у 19,3%.

На основании частоты приступов больные были разделены на 4 группы: с приступами реже 1 раза в год - «очень редкие» - 15,8%, от 1 до нескольких в год - «редкие» - 24,1%, с несколькими приступами в месяц - «частые» - 51,9%, с ежедневными или почти ежедневными - «очень частые» - 10,9%. Частота приступов имела достоверную отрицательную корреляционную связь с общей оценкой СЗКЖ (r=-0,22; p<0,05), т.е. высокая частота приступов ассоциировалась с худшим КЖ и наоборот. После назначения или коррекции лечения свободными от приступов стали 46,3% больных, улучшение было достигнуто у 23,6%, отсутствие эффекта было констатировано у 30,1%.

Из обследованных лица до 30 лет составили 58,3%, пациенты в возрасте 30-39 лет - 15,9%, 40-49 лет - 9,8%, 50-59 лет - 10,6%, 60 лет и старше - 5,3%. Хороший эффект от лечения ассоциировался с более высоким уровнем общего СЗКЖ (r=0,25; p<0,05).

Возраст больных на момент обследования имел достоверную отрицательную корреляционную связь с общей оценкой СЗКЖ (r=-0,38; p<0,05). С целью объяснения этого феномена пациенты были разделены на 3 возрастные группы: в I вошли 56 человек в возрасте 19-25 лет, во II - 43 больных 26-40 лет, в III - 33 пациента 41-63 лет. В дальнейшем за 100% принято количество больных в каждой группе (табл. 5).

У пациентов старшего возраста отмечена закономерная тенденция к возрастанию числа сопутствующих заболеваний по сравнению с лицами из II группы, в то же время соотношение пациентов в исследованных группах по частоте приступов, а также наличие выраженных побочных эффектов АЭП у больных разного возраста не показали достоверных различий (p>0,05). Суммарная частота выявления побочных эффектов АЭП у пациентов составила 42,5%, их наличие достоверно коррелировало с низким баллом общего СЗКЖ (r=0,35; p<0,05).

Основные социальные показатели в группах приведены в табл. 6. С более высокими показателями общего СЗКЖ ассоциировалась занятость (r=0,26; p<0,05), уровень которой был минимален у молодых пациентов, а также наличие детей (r=0,25; p<0,05). Можно предположить, что ассоциация занятости и наличия детей с более высоким СЗКЖ объясняется тем, что данные параметры являются маркером большей социальной успешности, способности трудиться, вступать в брак и содержать семью.

Таблица 5.

Клинические особенности эпилепсии и наличие сопутствующих заболеваний в исследуемых группах (%)

Группы	Частота приступов	Сопутствующие заболевания (наличие)	Побочные эффекты АЭП (наличие)
	Очень редкие	Редкие	Частые	Очень частые
I группа	23,2	23,2	41,1	12,5	17,3	38,2
II группа	16,3	23,3	55,7	4,7	7,7	46,5
III группа	3,0	24,2	66,7	6,1	29,0	44,8

При анализе влияния социального статуса пациентов на СЗКЖ следует учитывать, что часть пациентов среднего и пожилого возраста вступили в брак и завели детей до начала заболевания. Возраст дебюта заболевания имел достоверную отрицательную корреляционную связь с общей оценкой СЗКЖ (r=-0,28; p<0,05). Очевидно, это связано с ограничениями, которые накладывает как само заболевание, так и наличие диагноза эпилепсии, на пациентов, заболевших во взрослом возрасте, существенно препятствуя их самореализации.

Тем не менее, полученные данные не объясняют причину снижения общего балла СЗКЖ с возрастом. Очевидно, данный феномен связан с увеличением частоты коморбидных тревожных и/или депрессивных расстройств у пациентов старшего возраста. Так, у больных I группы распространенность вышеуказанных расстройств составила 32,6%, II группы - 34,4%, III группы - 53,6%. На рисунке 6 представлена динамика изменений среднего балла тревоги и депрессии в зависимости от возраста обследованных. Причинами увеличения частоты тревожных и/или депрессивных расстройств являются, вероятно, изменение структуры эпилепсии с возрастом (увеличение числа больных с симптоматической ВЭ, часто ассоциирующейся с депрессией), побочные эффекты АЭП, присоединение тяжелых сопутствующих заболеваний, а также утяжеление «груза социальной ответственности», недостаточная эффективность многолетней терапии АЭП, уменьшение надежд на выздоровление, стигматизация и самостигматизация.

Таблица 6.

Некоторые социо-профессиональные показатели обследованных пациентов

	Уровень образования	Работа-ющие (в т.ч. неполный рабочий день)	Учащиеся	Состояние в браке (включая гражданский брак)	Наличие детей
	Среднее	Высшее (в т.ч. незак. высшее)
I группа	45,5	54,5	29,6	33,9	11,1	9,3
II группа	48,7	51,3	82,1	4,7	38,5	35,9
III группа	60,6	39,4	48,5	0	81,8	87,9

Рисунок 6.

Динамика изменений среднего арифметического балла тревоги и депрессии в зависимости от возраста обследованных

Подтверждением этому служат данные, согласно которым выраженность тревожных и (r=0,24; p<0,05) и депрессивных расстройств (r=0,20; p<0,05) коррелировала с возрастом на момент обследования.

В нашем исследовании как выраженность тревоги (r=0,7; p<0,05), так и депрессии (r=0,63; p<0,05) продемонстрировали достоверную и сильную корреляционную связь с низкой оценкой общего СЗКЖ, являясь, очевидно, самыми весомыми факторами, ведущими к снижению КЖ у больных эпилепсией.

Таким образом, с более низким СЗКЖ у пациентов с эпилепсией ассоциируются сопутствующие тревожные и/или депрессивные расстройства; зрелый и пожилой возраст на момент обследования; наличие выраженных побочных эффектов АЭП; поздний дебют заболевания; отсутствие работы; неэффективность АЭП; бездетность; высокая частота приступов.

Такие факторы, как тревожные и/или депрессивные расстройства, побочные эффекты АЭП, неэффективность медикаментозной терапии и высокая частота приступов, являются потенциально курабельными. Очевидно, что при условии повышения эффективности лечения, снижения частоты и тяжести побочных эффектов, а также коррекции коморбидных эпилепсии тревожных и депрессивных расстройств КЖ у большинства больных эпилепсией может стать более высоким.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на стремительное увеличение количества знаний об эпилепсии в последние десятилетия, в деле медицинской помощи пациентам с данной нозологией остается немало нерешенных проблем. Одной из них является повышение эффективности лечения пациентов с симптоматическими и криптогенными парциальными эпилепсиями - наиболее распространенными эпилептическими синдромами в клинической практике, нередко отличающимися резистентностью к медикаментозной терапии.

Из 961 пациента, обратившегося за специализированной помощью, в исследование были включены 536 больных с СПЭ и КПЭ, 262 мужчины и 274 женщины в возрасте от 19 до 81 года. Всем больным были проведены диагностические исследования, включающие рутинную ЭЭГ и (при необходимости) ночной ЭЭГ-видеомониторинг, МРТ или РКТ головного мозга. У 132 больных был исследован социально-профессиональный статус, оценено качество жизни и наличие сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств для оценки факторов, влияющих на качество жизни больных эпилепсией.

После завершения обследования лобная эпилепсия была диагностирована у 15,9% пациентов, височная - у 25,4%, теменная - у 4,5%, затылочная - у 4,1%. У оставшихся 50,1% больных был установлен диагноз парциальной эпилепсии с неустановленной локализацией эпилептического очага.

По мере увеличения количества знаний о принципах функционирования ЦНС становится очевидным, что структурно-функциональные взаимоотношения в головном мозге имеют куда более сложный характер, чем представлялось еще в недавнем прошлом. Вопреки мнению Penfield (1954), считавшего, что тип приступов зависит от функциональных характеристик локальной области мозга, в которой начинаются приступы, силы инициального повреждения и путей распространения патологического возбуждения, Rasmussen (1983) при анализе исходов оперативного лечения у пациентов, подвергнутых резекции лобных долей мозга, не выявил взаимосвязи между зоной оперативного вмешательства и характеристиками приступов. Объяснение этого было предложено Williamson (1992), который отмечал, что высокая скорость распространения лобных приступов снижает локализационную значимость многих иктальных феноменов. Помимо этого, вариабельность путей распространения возбуждения в головном мозге также относится к факторам, затрудняющим анатомическую классификацию приступов.

Дополнительные трудности в определении источника приступов возникают при обнаружении в головном мозге больных нескольких повреждений, каждое из которых является потенциально эпилептогенным. Очевидно, что эти повреждения отличаются друг от друга по степени вовлечения в эпилептогенез окружающих структур, однако причина данных различий остается неизвестной.

Другим фактором, препятствующим точному установлению структурно-семиологических взаимосвязей при эпилепсии, является то, что многие эпилептогенные повреждения, очевидно, в действительности распространяются за пределы границ, видимых при нейровизуализации. Можно предположить, что этим объясняется большинство неудач при хирургическом лечении ряда симптоматических эпилептических синдромов, например обусловленных нарушением нейрональной миграции.

Дефиниция различных приступов или эпилептических синдромов по долям головного мозга не может быть точной еще и потому, что ни одна из них не является в полной мере функционально отличной от других. Это ведет к схожести клинических проявлений приступов, начинающихся в различных областях мозга.

Таким образом, классифицировать эпилептические приступы следует, очевидно, на основании вовлеченных в них систем (термин «система» применяется здесь в том же контексте, в котором мы говорим о неврологических «системных расстройствах», имея в виду поражение подсистем ЦНС).

Согласно полученным данным, инициальное повреждение мозга, послужившее причиной развития СПЭ, выявлено у 28,2% обследованных. В нашем исследовании НИ ассоциировались с коротким ЛП, высокой частотой приступов и низкой эффективностью медикаментозной терапии. По данным А. Donaire и соавт. (2007), у пациентов, перенесших менингит и/или энцефалит при обследовании в 9 случаях из 12 выявлялась двусторонняя гиппокампальная атрофия, что отличало этих больных от лиц с ФС, у которых в 11 случаях из 14 определялась односторонняя атрофия гиппокампа. Можно предположить, что в нашем исследовании у пациентов, перенесших НИ, высокая частота приступов и резистентность заболевания обусловлены развитием двусторонней гиппокампальной атрофии. Это подтверждается и тем, что у 18 больных с НИ из 21 эпилепсия была височной или нелокализованной. А. Donaire и соавт. (2007), отмечают, что двусторонняя гиппокампальная атрофия с трудом выявляется при визуальном анализе МРТ и требует проведения волюметрического МРТ-исследования височных долей мозга. В то же время лица с СП, также характеризующимися коротким ЛП, отличались достоверно меньшей частотой приступов и лучшим ответом на терапию, несмотря на предположительно процессуальный характер поражения головного мозга у ряда таких больных (при дисциркуляторной энцефалопатии).

В свою очередь, пациенты с наличием или отсутствием структурного поражения головного мозга, возникшего вследствие ЧМТ, существенно не отличаются друг от друга по таким параметрам, как длительность ЛП, частота приступов и эффективность медикаментозной терапии. Можно предположить, что ряд пациентов с ЧМТ получили ложнонегативное заключение об отсутствии патологии на МРТ. Так, по данным J. Von Oertzen и соавт. (2002), около 60% больных с резистентной Э получают ложноотрицательные заключения, что связано с недостаточной подготовкой врачей-интерпретаторов МРТ в области эпилептологии.

Взаимосвязь возраста ИП с длительностью ЛП согласуется с данными B. Swartz и соавт. (2006), которые, изучив материал от 200 пациентов с мезиальной височной эпилепсией (МВЭ), подвергнутых оперативному лечению, сделали вывод, что травма может быть единственной причиной развития данной формы Э у взрослых, причем длительность ЛП при этом обратно пропорциональна возрасту на момент травмы. В нашем исследовании ЛП был максимальным у пациентов с ИП, полученными в детском возрасте. Возможно, это объясняется большими возможностями для компенсации в данный период, характеризующийся пиком синаптогенеза и развитием дендритного дерева. В частности, R. Jacobs и соавт. (2007), изучив 38 детей со структурными изменениями лобных долей, делают вывод, что повреждения, полученные в среднем детском возрасте, отличаются наиболее благоприятным прогнозом.

Согласно полученным данным, провокаторы приступов у пациентов с КПЭ и СПЭ выявляются в 15,1% случаев (81 пациент из 536). Наиболее частыми провокаторами приступов среди обследованных были снижение дозы или отмена АЭП, менструация, гипертермия, прием алкоголя и депривация сна. В то же время такие широко описанные в литературе провоцирующие факторы, как стресс, физическая активность, усталость и гипервентиляция встречались в единичных случаях (или не встречались вовсе). Это, очевидно, объясняется тем, что результаты исследований, посвященных этой проблеме, существенно отличаются, если пациенты сами сообщают о провокаторах приступов или выбирают их из предложенного списка.

Потенциально курабельные провокаторы приступов, связанные с несоблюдением врачебных рекомендаций (снижение дозы или прекращение приема АЭП, прием алкоголя, депривация сна, замена препарата на аналог другой фирмы), были выявлены почти у половины пациентов данной группы. Очевидно, повышение информированности (и, как следствие, комплаентности) пациентов позволит снизить частоту спровоцированных приступов у больных с СПЭ и КПЭ.

Недостаточная информативность методов инструментального исследования, которые используются при обследовании больных эпилепсией, послужила причиной того, что наличие эпилептиформной активности на ЭЭГ и/или эпилептогенных изменений головного мозга по данным РКТ/МРТ не продемонстрировало достоверной взаимосвязи с неэффективностью терапии АЭП. «Отсутствие» патологии при рутинном исследовании должно стимулировать врача к дальнейшему диагностическому поиску: проведению ЭЭГ-видеомониторинга (информативность 86,4% по сравнению с 46,2% при обычной ЭЭГ) и высокопольной МРТ (частота выявления эпилептогенных изменений головного мозга 56,2% по сравнению с 44,1% по данным спиральной РКТ/низкопольной МРТ).

Частота достижения ремиссии у пациентов с СПЭ и КПЭ составила 36,2%, при этом у больных, которым АЭП были назначены впервые, она достигала 51,0%. Единственным достоверным предиктором неэффективности терапии была высокая частота приступов (r=0,33; p<0,05). У пациентов с отсутствием эффекта от первого АЭП дуотерапия продемонстрировала большую эффективность по сравнению с альтернативной монотерапией. Политерапия с использованием «современных» АЭП была достоверно (p<0,05) эффективнее «традиционной» политерапии. Таким образом, у пациента с дебютом эпилептических приступов необходимо как можно раньше начинать терапию АЭП, при неэффективности стартовой терапии АЭП целесообразно добавление к лечению дополнительного препарата, относящегося к «современным» АЭП.

Для оценки комплаентности существует множество методов, ни один из которых нельзя считать идеальным. В нашем исследовании заключение о комплаентности базировалось на данных, предоставленных самими же больными, подобный аспект комплаентности, очевидно, можно назвать «декларируемой комплаентностью». Опрос пациентов и изучение дневников приема лекарств малоэффективны для выявления единичных пропусков приема препарата, однако позволяют обнаружить такие важные аспекты некомплаентности, как игнорирование врачебных предписаний, использование заведомо неадекватных доз АЭП, замена препарата аналогом и многое другое.

Согласно полученным данным, единственным фактором, достоверно ассоциирующимся с низкой комплаентностью у взрослых больных с СПЭ и КПЭ, была неэффективность терапии (r = 0,33; p<0,05).

Очевидно, что несоблюдение врачебных рекомендаций ведет к неэффективности лечения, проявляющейся персистированием эпилептических приступов. Однако взаимосвязь некомплаентности и отсутствия ответа на терапию носит более сложный характер. Неэффективность АЭП порождает у пациентов пессимизм и неверие в возможность избавления от приступов, что ведет к некомплаентности, и если в ответ на нарушения схемы приема препаратов частота приступов существенно не увеличивается, больные утверждаются во мнении, что регулярность приема АЭП не влияет на течение заболевания. Некомплаентность, в свою очередь, ведет к заведомой неэффективности лечения, замыкая порочный круг.

В нашем исследовании комплаентность пациентов, регулярно посещавших врача, на момент завершения исследования увеличилась с 42,3% до 77,2% (p<0,001).

Таким образом, для увеличения комплаентности пациентов, очевидно, необходимо сочетание целого ряда факторов: доступность и удобство приема АЭП, мотивация, информированность, регулярное общение с лечащим врачом. Не вызывает сомнения, что работа по всем вышеуказанным направлениям существенно повысит эффективность лечения больных эпилепсией.

Вероятность рецидива приступов у пациентов с эпилепсией, достигших ремиссии и прекративших прием АЭП была обобщена D. Schmidt и W. Loscher по данным 14 исследований (2005). Частота рецидива колебалась от 12 до 66% и составляла в среднем 34%. По результатам 5-летнего катамнестического наблюдения резистентная эпилепсия развилась у 23% из этих пациентов. Наше исследование включало более широкий круг пациентов, как закончивших, так и продолжающих прием АЭП. Полученные результаты демонстрируют высокую частоту феномена НТР (103 пациента из 536, 19,2%). Из этих пациентов вновь добиться ремиссии после коррекции терапии АЭП удалось лишь у 30,7%.

Наличие и характер патологических изменений, выявленных при инструментальном исследовании, не продемонстрировали достоверного влияния на ни на вероятность рецидива приступов, ни на возможность повторного достижения ремиссии, что, очевидно, связано с недостаточной информативностью доступных диагностических методик.

Пациенты с НТР представляют собой неоднородную группу больных с разными эпилептическими синдромами, различными клиническими проявлениями заболевания и неоднозначным прогнозом. Очевидно, дальнейшие исследования позволят лучше изучить феномен НТР, что, несомненно, будет иметь существенное значение для оценки эффективности лечения и долгосрочного прогноза у больных эпилепсией.

Изучение КЖ имеет особенное значение при хронических заболеваниях. К сожалению, нередко встречаются случаи совершенно разной оценки врачом и пациентом качества жизни последнего, несмотря на первоначальные ожидания совпадения получаемых в результате такой оценки данных. Таким образом, при оценке влияния на больного собственно эпилепсии, а также ее лечения, СЗКЖ способно предоставить важную информацию, дополняющую традиционные исследования, сосредоточенные на приступах и побочных эффектах АЭП.

Наличие сопутствующих эпилепсии тревожных и/или депрессивных расстройств нередко расценивается врачами-непсихиатрами как «нормальная реакция» на болезнь, связанная со страхом возникновения приступов, ограничением социальных контактов пациента и т.д. В то же время наличие подобных расстройств может доставлять больному эпилепсией куда большие страдания, чем редкие или легко протекающие приступы. Так, J. Cramer и соавт. (2003), сообщают о достоверной корреляции депрессивных расстройств у пациентов с эпилепсией с более низким СЗКЖ.

В нашем исследовании как выраженность тревоги (r=0,7; p<0,05), так и депрессии (r=0,63; p<0,05) продемонстрировали достоверную и сильную корреляционную связь с низкой оценкой общего СЗКЖ, являясь, очевидно, самыми весомыми факторами, ведущими к снижению КЖ у больных эпилепсией.

Помимо тревожных и депрессивных расстройств, на СЗКЖ негативно влияли зрелый и пожилой возраст на момент обследования, выраженные побочные эффекты АЭП, поздний дебют заболевания, отсутствие работы, неэффективность АЭП, бездетность и высокая частота приступов. Большинство из факторов, ассоциирующихся с низким СЗКЖ, являются потенциально курабельными при условии правильного подбора медикаментозной терапии и помощи в трудоустройстве.

Различные аспекты этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и прогноза симптоматических и криптогенных парциальных эпилепсий - самых частых эпилептических синдромов во взрослой популяции - продолжают активно изучаться во всем мире. Не вызывает сомнения, что совершенствование диагностических методик, разработка новых АЭП, увеличение количества знаний о патогенезе эпилепсии позволят повысить частоту достижения ремиссии и улучшить качество жизни у большинства пациентов с данными эпилептическими синдромами.

ВЫВОДЫ

1. При обследовании 961 взрослого пациента, обратившегося в эпилептологический кабинет МОНИКИ, КПЭ и СПЭ были выявлены у 536, из них височные эпилепсии составили 25,4%, лобные - 15,9%, теменные - 4,5%, затылочные - 4,1%. У 50,1% пациентов точная локализационная форма эпилепсии не была установлена. Учитывая вариабельность клинических проявлений эпилептических приступов при ПЭ, принадлежность очага эпилепсии к одной из анатомических долей мозга может быть с высокой степенью достоверности констатирована лишь при корреляции региональной эпилептиформной активности на ЭЭГ с эпилептогенными структурными изменениями головного мозга по данным нейровизуализации и характерной клинической картиной приступов. При неинформативности вышеуказанных методов исследования или их противоречии друг другу у пациентов следует диагностировать парциальную эпилепсию с неустановленной локализацией эпилептического очага.

2. Инициальное повреждение мозга, послужившее причиной развития СПЭ, выявлено у 28,2% обследованных. Длительность латентного периода обратно пропорциональна возрасту на момент ИП: повреждения, полученные в детском возрасте, характеризовались длительным ЛП; полученные в зрелом и пожилом - коротким. Характер ИП влияет на клинические особенности и прогноз СПЭ. Так, нейроинфекции характеризуются коротким ЛП, высокой частотой приступов и неблагоприятным прогнозом, а гипоксически-ишемические поражения мозга - длительным ЛП, редкими приступами и высокой частотой достижения ремиссии.

3. Факторы, провоцирующие приступы у взрослых пациентов с СПЭ и КПЭ были выявлены в 15,1% случаев. Наиболее частыми из них были снижение дозы или отмена АЭП, менструация, гипертермия, прием алкоголя и депривация сна. В половине случаев спровоцированные эпилептические приступы были обусловлены нарушением врачебных рекомендаций.

4. Частота выявления эпилептиформной активности по данным рутинной ЭЭГ составила 46,2%, ЭЭГ-видеомониторинга - 86,4%, эпилептогенных структурных изменений головного мозга по данным РКТ и низкопольной МРТ - 44,1%, высокопольной МРТ - 56,2%. Таким образом, современные методы инструментального исследования (ночной ЭЭГ-видеомониторинг, высокопольная МРТ) обладают большей информативностью у пациентов с СПЭ и КПЭ.

5. Частота достижения ремиссии у пациентов с СПЭ и КПЭ составила 36,2%, при этом у больных, которым АЭП были назначены впервые, она достигала 51,0%. Единственным достоверным предиктором неэффективности терапии по данным нашего исследования была высокая частота приступов (r=0,33; p<0,05). У пациентов с отсутствием эффекта от первого АЭП дуотерапия продемонстрировала большую эффективность по сравнению с альтернативной монотерапией. Политерапия с использованием «современных» АЭП была достоверно (p<0,05) эффективнее политерапии с применением «традиционных» препаратов.

6. Неэффективность терапии является единственным фактором, достоверно ассоциирующимся с низкой комплаентностью у взрослых больных с СПЭ и КПЭ (r = 0,33; p<0,05). Повышение информированности пациентов и регулярные визиты к врачу достоверно увеличивают число комплаентных больных (с 42,3% до 77,2%, p<0,001).

7. Феномен нетерминальной ремиссии был выявлен у 19,2% больных, при этом число пациентов со срывом медикаментозной или спонтанной ремиссии было сопоставимым. Повторного достижения ремиссии после коррекции терапии АЭП удалось добиться лишь у 30,7% пациентов. Рецидив приступов у пациентов с длительной ремиссией чаще всего приходился на подростковый, юношеский и молодой взрослый возраст (13 - 21 год).

8. Основным фактором, негативно влияющим на СЗКЖ у больных с СПЭ и КПЭ, являются коморбидные тревожные и/или депрессивные расстройства. Помимо этого, с низким СЗКЖ ассоциируются зрелый и пожилой возраст на момент обследования, выраженные побочные эффекты АЭП, поздний дебют заболевания, отсутствие работы, неэффективность АЭП, бездетность и высокая частота приступов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения качества диагностики у взрослых больных СПЭ и КПЭ рекомендуется использование современных методов инструментального исследования (ночной ЭЭГ-видеомониторинг, средне- и высокопольная МРТ), что позволяет уточнить локализационную форму эпилепсии и выявить характер инициального повреждения.

2. Важным фактором эффективности медикаментозной терапии является первое адекватное назначение АЭП, что ассоциируется с достижением наибольшего числа ремиссий. В связи с этим показано назначение адекватного форме эпилепсии и типу припадков АЭП в антиконвульсивной дозе. При неэффективности стартовой монотерапии целесообразен переход к дуотерапии с использованием «современного» АЭП.

3. Поскольку повышение комплаентности является наиболее доступным и экономически выгодным методом роста эффективности терапии у взрослых больных с СПЭ и КПЭ, рекомендуется проведение индивидуального и группового обучения пациентов. Особое внимание при этом следует уделять регулярности приема АЭП, недопустимости самостоятельного снижения доз препарата, исключению депривации сна и приема алкоголя как самых частых провокаторов приступов.

4. У пациентов с многолетней медикаментозной ремиссией эпилепсии не следует отменять лечение (при условии его удовлетворительной переносимости) в подростковом, юношеском и молодом взрослом возрасте, так как на этот возрастной период нередко приходится рецидив приступов у пациентов с нетерминальной ремиссией.

5. Для повышения качества жизни больных с ПЭ у них необходимо активно выявлять и купировать коморбидные тревожные и/или депрессивные расстройства, подвергать коррекции текущую терапию АЭП с целью повышения ее эффективности и предотвращения побочных эффектов АЭП.

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. И.Г. Рудакова, А.С. Котов. Опыт лечения парциальных эпилепсий у взрослых // Альманах клинической медицины, том XIII. - М., 2006 г. - С. 42-43.

2. А.С. Котов, И.Г. Рудакова, Ю.А. Белова. Предикторы эффективности лечения симптоматических и криптогенных парциальных эпилепсий у взрослых // Альманах клинической медицины, том XIII. - М., 2006 г. - С. 49-55.

3. И.Г. Рудакова, С.В. Котов, Ю.А. Белова, А.С. Котов, О.С. Морозова. Идиопатическая генерализованная эпилепсия. Опыт работы взрослого эпилептолога // Русский журнал детской неврологии. - 2007. - том II, выпуск 2. - С.8-14.

4. Ю.А. Белова, И.Г. Рудакова, С.В. Котов, А.С. Котов. Клинико-экономический анализ ведения больных парциальной эпилепсией пожилого возраста // Клиническая геронтология. - 2007. - Том 13, №9. - С. 31.

5. И.Г. Рудакова, С.В. Котов, А.С. Котов. Возрастные аспекты эпилепсии у взрослых // Атмосфера. Нервные болезни. - 2007. - №4. - С. 2-8.

6. Ю.А. Белова, И.Г. Рудакова, С.В. Котов, А.С. Котов. Влияние длительности активной парциальной эпилепсии на эффективность лечения у больных пожилого возраста // Клиническая геронтология. - 2008. - Том 14, №9. - С. 33.

7. A.S. Kotov, I.G. Rudakova, Yu.A. Belova, S.V. Kotov. Treatment efficacy in patients with post-stroke epilepsy // International Journal of Stroke. - 2008. - Vol.3., Supp.1 - p.163.

8. С.В. Котов, И.Г. Рудакова, А.С. Котов. Эпилепсия у взрослых. М.: Пульс, 2008 - 331 с.

9. А.С. Котов, И.Г. Рудакова, С.В. Котов. Нетерминальная ремиссия у больных эпилепсией // Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2008. - Том 108, № 11. - с. 16-22.

10. А.С. Котов. Височная эпилепсия у взрослых // Сборник трудов Московской Областной Ассоциации Неврологов. М., 2008 - С. 50-56.

11. А.С. Котов, Н.В. Толстова, Н.А. Горохов. Симптоматическая и криптогенная лобная эпилепсия у взрослых // Сборник трудов Московской Областной Ассоциации Неврологов. М., 2008 - С. 56-61.

12. А.С. Котов, Н.С. Лаврентьева Криптогенные и симптоматические фокальные эпилепсии с неустановленной локализацией эпилептического очага // Сборник трудов Московской Областной Ассоциации Неврологов. М., 2008 - С. 61-69.

13. С.В. Котов, Ю.А. Белова, И.Г. Рудакова, А.С. Котов. Анализ клинической и экономической эффективности лечения больных с фокальной эпилепсией // Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова (спецвыпуск «Эпилепсия»). - 2008. - Выпуск 2. - с. 57-62.

14. А.С. Котов, И.Г. Рудакова, Ю.А. Белова, С.В. Котов. Симптоматические и предположительно симптоматические фокальные эпилепсии с дебютом в детском возрасте: взгляд «взрослого» эпилептолога // Русский журнал детской неврологии. - 2008. - том III, выпуск 3. - С.3-12.

15. И.Г. Рудакова, О.С. Морозова, А.С. Котов. Влияние современных противоэпилептических препаратов на качество жизни больных эпилепсией // Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова (спецвыпуск «Эпилепсия»). - 2008. - Выпуск 3. - с. 36-40.

16. А.С. Котов, И.Г. Рудакова, Ю.А. Белова, С.В. Котов. Прогноз эффективности лечения фокальной эпилепсии у взрослых // Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова (спецвыпуск «Эпилепсия»). - 2008. - Выпуск 3. - с. 52-58.

17. А.С. Котов, И.Г. Рудакова, С.В. Котов, Ю.А. Белова. Энцефалит Расмуссена с дебютом во взрослом возрасте // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2008. - Том 2. - № 4. - с. 40-43.

18. А.С. Котов, И.Г. Рудакова, С.В. Котов. Роль провоцирующих факторов в развитии эпилептических приступов // Мат.науч.конф. «Эпилептология в медицине XXI века». - М., 2009 - с. 89-97.

19. Ю.А. Белова, И.Г. Рудакова, А.С. Котов. Эффективность лечения постинсультных эпилепсий // Российский клинико-фармацевтический вестник. - 2009. - № 1. - с. 39.

20. А.С. Котов, А.М. Руденко. Депрессия при эпилепсии: патогенетические механизмы и подходы к лечению // Фарматека. - 2009. - № 4(178) - с. 26-35.

21. А.С. Котов. Гендерные аспекты эпилепсии // А.П. Калинин, С.В. Котов, И.Г. Рудакова. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях. М., МИА - с. 435-454.

22. А.С. Котов, А.М. Руденко. Височная эпилепсия у взрослых // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2009. - Том 3. - № 2. - с. 9-13.

23. А.С. Котов, И.Г. Рудакова, К.Ю. Мухин, А.А. Алиханов, М.Б. Миронов, Н.Е. Кваскова. Энцефалит Расмуссена. Описание двух клинических случаев // Русский журнал детской неврологии. - 2009. - том IV, выпуск 2. - С.42-50.

24. I.G. Rudakova, A.S. Kotov, O.S. Morozova. An open-label comparison of antiepileptic drug monotherapy: results of efficacy, tolerability and quality of life assessments // European Journal of Neurology. - 2009. - Vol. 16., Suppl. 3. - p. 447.

25. А.С. Котов, И.Г. Рудакова, Ю.А. Белова, С.В. Котов. Затылочная эпилепсия у взрослых // Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - Том 109, № 7. - с. 4-8.

26. А.С. Котов, И.Г. Рудакова, С.В. Котов. Инициальное повреждение и симптоматические фокальные эпилепсии // Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - Том 109, № 9. - с. 12-15.

27. И.Г. Рудакова, А.С. Котов, С.В. Котов, Ю.А. Белова, Н.С. Лаврентьева. Леветирацетам (кеппра) в лечении различных эпилептических синдромов у взрослых // Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2009. - Том 109, № 10. - с. 25-29.

28. Ю.А. Белова, И.Г. Рудакова. А.С. Котов, С.В. Котов. Эпилепсия у пожилых больных // Клиническая геронтология. - 2009. - Том 15, №8-9. - С. 56-57.

29. А.С. Котов, Н.В. Толстова. Теменные эпилепсии у взрослых // Практическая неврология и нейрореабилитация. - 2009. - №4. - С. 25-28.

30. А.С. Котов, И.Г. Рудакова, С.В. Котов. Клиника, диагностика и лечение височной эпилепсии // Эффективная фармакотерапия в неврологии и психиатрии. - 2010. - №1. - С. 52-57.

31. И.Г. Рудакова, С.В. Котов, А.С. Котов. Нейроэндокринные дисфункции и эпилепсия // Эпилепсия. - СПб.: СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2010. - С.585-611.

32. А.С. Котов, Ю.А. Белова. Посттравматическая эпилепсия: теория и практика // Журнал Неврологии и Психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2010. - Том 110, № 3., Выпуск 2 - с. 48-51.

33. А.С. Котов, Н.В. Толстова. Фокальные эпилепсии с эпилептическим очагом неустановленной локализации // Практическая неврология и нейрореабилитация. - 2010. - №1. - С. 29-34.

34. А.С. Котов, Н.В. Толстова. Провокаторы приступов у взрослых больных с симптоматическими и криптогенными фокальными эпилепсиями // Клиническая неврология. - 2010. - №1. - С. 17-20.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМТ - альтернативная монотерапия

АТП - асимметричные тонические приступы

АЭП - антиэпилептический(ие) препарат(ы)

ВГСП - вторично генерализованный(ые) судорожный(ые) приступ(ы)

ВЭ - височная эпилепсия

ГДЗ - гередодегенеративные заболевания

ГИП - гипоксически-ишемические повреждения (головного мозга)

ГП - гиперкинетические приступы

ГС - гиппокампальный склероз

ДТ - дуотерапия

ЗЭ - затылочная эпилепсия

ИГЭ - идиопатическая генерализованная эпилепсия

ИНТ - интоксикации

ИП - инициальное повреждение (от англ. initial precipitating injury)

КЖ - качество жизни

КПЭ - криптогенная парциальная эпилепсия

ЛВЭ - латеральная височная эпилепсия

ЛП - латентный период

ЛПУ - лечебно-профилактическое(ие) учреждение(ия)

ЛЭ - лобная эпилепсия

МВЭ - мезиальная височная эпилепсия

МО - Московская Область

МОНИКИ - Московский Областной Научно-Исследовательский Клинический Институт

МРТ - магнитно-резонансная томография

НИ - нейроинфекции

НЛЭ - эпилепсия с неустановленной локализацией эпилептического очага

НТР - нетерминальная ремиссия

ОП - опухоли (головного мозга)

ПП - парциальный(ые) приступ(ы)

ПЭ - парциальная(ые) эпилепсия(ии)

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

СЗКЖ - связанное со здоровьем качество жизни

СП - сосудистые поражения (головного мозга)

СПЭ - симптоматическая парциальная эпилепсия

ТЭ - теменная эпилепсия

ФКМ - фокальные клонические моторные (приступы)

ФС - фебрильные судороги

ФУВ - факультет усовершенствования врачей

ЦНС - центральная нервная система

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЧМТ без СД - черепно-мозговая травма без структурного дефекта (головного мозга)

ЧМТ со СД - черепно-мозговая травма со структурным дефектом (головного мозга)