Сахарный диабет 1 типа у детей: возможности управления и контроля за заболеванием (по результатам проспективного наблюдения)

Артериальная гипертония выявлена у 46,2% больных с нефропатией в стадии протеинурии и у 13,6% - в стадии микроальбуминурии; начальное повышение систолического артериального давления отмечено у больных с нефропатией при стаже диабета более 3 лет, диастолическое АД увеличивается после 5 лет течения СД1.

Декомпенсация СД1 ухудшает прогноз развития нефропатии, что подтверждено исследованием альбуминурии по подгруппам компенсации и корреляционным анализом. Важно, что при хорошо компенсированном диабете и при лабильной компенсации выявлялось сопоставимое количество пациентов с нормоальбуминурией; это определяет необходимость более настойчивых терапевтических мер по улучшению метаболического контроля (рис. 11).

Рис. 11. Распределение больных с нормальной экскрцией альбумина в зависимости от качества долгосрочной компенсации диабета.

Примечание: * - различия со столбцами «хроническая декомпенсация», критерий хи-квадрат

Естественное течение нефропатии сопровождалось нарастанием изменений липидограммы в виде увеличения уровней ХС и ТГ при менее выраженном снижении ЛПВП.

Общепринятое мнение о динамике показателя клубочковой фильтрации не подтверждено в нашем исследовании - анализ по годам заболевания не выявил гиперфильтрации в дебюте СД1 и показал нарастание СКФ только на 2-8 годах болезни. Кроме того, отмечено повышение СКФ при увеличении альбуминурии (114,4 мл/мин/1,73 м² против 103 мл/мин/1,73 м² при отсутствии альбумина в моче), т.е. показатель скорости гломерулярной фильтрации недостаточно информативен в оценке почечной функции у детей с СД1 в первые годы болезни.

Латентная бактериурия диагностирована в 6,4% случаев независимо от стажа заболевания («микробный лидер» - кишечная палочка). По нашим данным, влияние бактериурии на уровень экскреции альбумина с мочой не установлено. Это требует дополнительного обсуждения обязательности выполнения дорогостоящего бактериологического исследования мочи при диагностированной альбуминурии (Hernandez C., 2004; Дедов И.И. и др., 2007).

Лечение диабетической нефропатии у детей, в отличие от взрослых, остается предметом дискуссий (Nephropathy Trialist Group, 2001; Soffer B. et al., 2003) вследствие низкого риска развития хронической болезни почек, нечасто регистрирующейся артериальной гипертензией, невысокой частоты протеинурической стадии ДН и отсутствия официального разрешения к применению иАПФ в детском возрасте.

Нами изучено влияние проводимой терапии иАПФ на уровень экскретируемого с мочой альбумина. Эффект терапии иАПФ отмечен у детей с МАУ независимо от стажа: лечение в течение 6 месяцев позволило достичь снижения уровня АУ в сравнении с начальным этапом (38 мг/л, против 31 мг/л через 6 мес.), продолжение терапии до 1 года снизило медианный показатель АУ до нормы (21 мг/л).

Однако, эффект применения иАПФ был непродолжительным, и через 6 мес. после отмены препаратов уровень МАУ значимо увеличился (рис. 12). В общей выборке пациентов с протеинурией лечение иАПФ в субгипотензивных дозах не сопровождалось существенной динамикой альбуминурии, а отмена препарата приводила к нарастанию МАУ в ближайшие полгода.

Положительный эффект от применения иАПФ получен у 78,7% больных общей выборки; отрицательный - зарегистрирован у 21,3% детей с нефропатией; у 5,3% динамики АУ на лечении не было.

Рис. 12. Динамика альбуминурии на фоне лечения ингибиторами АПФ.

Примечание: * - различия с этапом «до лечения», ** - с 6 мес. лечения, *** - с 12 мес. лечения; использован коэффициент конкордации Кендала.

Особенности нейропатии у детей. Факт наличия и распространенности нейропатии у детей является предметом дискуссии, от полного отрицания ДПН в детском возрасте до высоких показателей выявляемости (Бурса Т.Р.и др., 2004; ISPAD, 2009 г.; Сивоус Г.И. и др., 2003).

В нашем исследовании диабетическая дистальная нейропатия диагностирована в общей когорте специалистом - неврологом при рутинном осмотре у 24,2% больных, тогда как при проведении стандартизованного тестирования с использованием рекомендованных шкал нейропатия выявлена у 61,3% обследованных. Несмотря на редкость болевых форм ДПН у детей, по нашим данным боль в нижних конечностях была основной жалобой.

Следует отметить невысокую частоту и выраженность симптомов ДПН, что подтверждают количественные показатели средних баллов по шкалам TSS (1,64, б.) и NSS (5 б.), лишь у 6,8% обследованных субъективная симптоматика соответствовала критериям тяжелой нейропатии.

При объективном обследовании, не учитывающем субъективные ощущения ребенка, у 36,6% пациентов отмечалось снижение рефлексов с нижних конечностей, выраженность нарушений была умеренной.

Нарушения отдельных типов чувствительности выявлялись у 65,6% детей, без различий по стажу диабета, чаще отмечалось снижение болевого (40,9%) и вибрационного (34,4%) типов; температурная чувствительность была снижена редко (2,1%). Только в 1,1% регистрировались все варианты сенсорных нарушений. Снижение мышечной силы у наших пациентов диагностировано лишь у одного пациента, подтверждая редкость моторных нарушений в детском возрасте.

Сравнение результатов субъективных и объективных тестов показало, что клинические симптомы выявлялись с сопоставимой частотой у детей при наличии или отсутствии жалоб.

С нашей точки зрения, оценка детьми субъективных симптомов не всегда позволяет получить достоверные результаты, поскольку может иметь значение как неадекватная реакция ребенка на тесты, так и недооценка имеющихся симптомов, что обусловливает необходимость тщательного объективного обследования.

По данным электронейромиографического исследования ранними проявлениями нарушения иннервации нижних конечностей у детей с диабетом является увеличение времени резидуальной латентности. Скорость распространения нервного возбуждения снижалась при нарастании продолжительности заболевания (медиана СРВ в 1-4 группах 47,45 - 46,85 - 44,1 - 38,5 м/с соответственно) с одновременным увеличением количества детей, имеющих нарушение СРВ.

Амплитуда М-ответа была менее вариабельна, без значимых различий между группами как по средним значениям, так и по количеству больных с ухудшенными показателями. В малоберцовых нервах амплитуда М-ответа оказалась существенно ниже, чем в большеберцовых, независимо от стажа диабета, что свидетельствует о старте нарушений проводимости в более тонких нервных волокнах.

При сопоставлении субъективных симптомов и суммарной частоты ЭМГ-изменений отмечено, что нейрофизиологические признаки чаще регистрируются у пациентов с наличием жалоб, особенно при стаже СД1 до 5 лет (рис. 13).

Примечание: * - различия статистически значимы между пациентами с наличием и отсутствием жалоб (критерий хи-квадрат)

Рис. 13. Количество ЭМГ-изменений в зависимости от наличия субъективных симптомов нейропатии.

В результате комплексного обследования когорта пациентов распределилась по стадиям ДПН следующим образом: субклинические стадии выявлены у 32,3% детей (из них стадия IA - 17,7%, IБ - 14,5%), клиническая стадия 2А диагностирована 29% больных, что согласуется с результатами других исследователей о частоте доклинических вариантов ДПН (Строков И.А. и др., 2003, Сивоус Г.И., 2003).

Отмечено большее количество пациентов с нейропатией при хронической декомпенсации СД1 уже при стаже более 5 лет в сравнении с оптимальной и субоптимальной компенсацией, а также с подгруппой больных, у которых компенсация была нестабильной. У пациентов, имеющих нейропатию, чаще выявлялась диабетическая нефропатия (р<0,001) и дислипидемия (р=0,010), что может свидетельствовать в пользу общих патогенетических механизмов, приводящих к развитию хронических осложнений диабета.

Диабетическая ретинопатия рассмотрена в нашем исследовании для уточнения распространенности поражения сетчатки, что является необходимым для принятия управленческих решений о совершенствовании диагностических и профилактических мероприятий.

Признаки ретинопатии отмечены у 7,26% детей, в единичных случаях с первых лет заболевания. Начальные изменения глазного дна, не отвечающие критериям диагноза ДР, установлены у 38,6% обследованных, чаще после 3 лет стажа СД1. Выявленные изменения сетчатки были стабильными у небольшого числа детей (ретинопатия у 5,03%, начальные изменения - у 21,5% обследованных) и преимущественно при продолжительности СД1 более 10 лет.

Полученные цифры распространенности ниже, чем в других исследованиях, что свидетельствует о неудовлетворительной выявляемости изменений глазного дна при рутинной офтальмоскопии. Не обнаружено зависимости патологии глазного дна от состояния долгосрочной компенсации углеводного обмена и количества гипогликемических эпизодов.

Прогрессирование изменений на глазном дне с развитием ДР было сопряжено с повышенной экскрецией альбумина с мочой, начиная с 3 лет течения СД1, что указывает на единство патогенетических механизмов в развитии микрососудистых осложнений.

Нами также подтверждена взаимосвязь дислипидемии с ретинопатией в т.ч. с развитием макулярного отека (Ciulla T.A. et al., 2003). При стаже заболевания свыше 10 лет изменения офтальмоскопической картины сопровождаются увеличением концентраций ХС и ТГ крови, которые рассматриваются как факторы, усугубляющие поражения мелких сосудов.

Дисфункция эндотелия доказана при СД 2 типа и активно обсуждается при СД 1 типа, однако у детей с сахарным диабетом типа 1 патогенетическая роль ЭД изучена недостаточно, результаты исследований неоднозначны - от отрицания поражения эндотелия до выявления выраженных сосудистых дисфункций (Brands M.W., 1998; Calles-Escandon J., 2001; Davis P.H. et al., 2001; Larsen J.R. et al., 2002; Johansson J. et al., 2003; Frost D., 2003; Ceriello A., 2008).

Вазоконстриктор эндотелин-1 у детей с сахарным диабетом 1 типа.

В выборке детей с СД1 показатель эндотелина-1 был сопоставим с группой контроля, однако при распределении больных по стажу заболевания наиболее высокие значения Э-1 выявлены у пациентов с продолжительностью заболевания более 5 лет, тогда как в начальном этапе диабета уровни вазоконстрикторного пептида сопоставимы с таковыми у здоровых детей (рис. 14).

Рис. 14. Медианные значения эндотелина-1 в группах обследованных.

Примечание: * - различия с 3 группой (критерии Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни).

При ранжировании показателей Э-1 по процентильным интервалам повышенный уровень Э-1 (выше 75 процентиля) отмечен у 19% детей при стаже диабета менее 3 лет, при продолжительности заболевания свыше 5 лет - у 52,4% обследованных (из них у 50% показатели выше 90 процентиля). В процентильных интервалах «75-90» и «выше 90» средние концентрация эндотелина-1 в плазме превышали нормативные значения в 1,5 и в 2,5 раза соответственно.

Указанные высокие значения сильного вазоконстриктора, который даже в минимальных концентрациях существенно влияет на сосудистый тонус, можно расценивать как проявление эндотелиальной дисфункции и хронического окислительного стресса при текущем более 5 лет сахарном диабете.

Изучение иных факторов (кроме продолжительности болезни), которые могут быть взаимосвязаны с повышением изучаемого вазоконстриктора, позволило установить, что длительная декомпенсация углеводного обмена сопровождается нарастанием эндотелина-1 в среднем в 1,5 раза независимо от стажа заболевания.

Взаимосвязь дислипидемии и Э-1 проявилась однонаправленным повышением ЛПВП (в том числе, на ранних сроках СД1) и показателей Э-1, что, возможно, является компенсаторным процессом противодействия вазоконстрикторным влияниям на ранних стадиях заболевания. При стабильной дислипидемии повышение эндотелина отмечено преимущественно при более поздних сроках диабета (стаж свыше 5 лет).

Учитывая, что в патогенезе микроангиопатий обсуждается роль эндотелиальной дисфункции (El-Mesallamy H. et al., 2007; Mishra R. et al., 2006), мы проверили возможные зависимости хронических осложнений с уровнем эндотелина-1. Зарегистрированы повышенные значения эндотелина при диабетической нефропатии у больных с постоянной альбуминурией после 3-летней продолжительности диабета.

При распределении концентраций эндотелина-1 по стадиям нефропатии отмечены однонаправленные изменения уровней эндотелинемии и АУ: наименьшие показатели вазоконстриктора были при нормоальбуминурии и максимальные - при протеинурии (рис. 15).

У детей со стажем СД1 менее 3 лет, в отсутствие МАУ и ПУ, значимо более высокие величины Э-1 оказались при непостоянной альбуминурии в сравнении с нормальной экскрецией альбумина.

Рис. 15. Концентрации эндотелина-1, фмоль/мл, в зависимости от уровня альбуминурии.

Примечание: * - различия статистически значимы со столбцом «нет АУ, ** - различия со столбцом «МАУ». Критерии Краскела - Уоллиса и Манна-Уитни.

Принимая во внимание сведения о подавляющем влиянии иАПФ на дисфункцию эндотелия и гиперэндотелинемию (Oosterga M. еt al., 2000; Chen Y. et al., 2003), проведен анализ эффективности лечения диабетической нефропатии препаратами иАПФ в зависимости от исходного уровня Э-1. Большее количество положительных исходов терапии выявлено у пациентов со стажем СД1 свыше 5 лет и в общей выборке при исходно повышенных значениях плазменного эндотелина-1 (рис. 16).

Взаимосвязей значений эндотелина-1 с другими микрососудистыми осложнениями диабета не выявлено. Наличие прямой положительной корреляции Э-1 с толщиной интима-медиа позволило предложить схему патогенетического участия изучаемого вазоконстриктора как в поражении сосудов, с развитием нефропатии, вазоконстрикции мышечных сосудов, так и в репарации эндотелия (приложение 1).

Рис. 16. Влияние показателей эндотелина-1 на лечение диабетической нефропатии.

Примечание: использован коэффициент конкордации Кендала.

С нашей точки зрения, анализируемый пептид Э-1 необходимо рассматривать как показатель стабильной декомпенсации углеводного и липидного обменов у больных СД1, маркер неблагоприятного прогноза по развитию диабетической нефропатии (независимо от стажа заболевания), предиктор эффективности терапии препаратами иАПФ, а также стимулятор репаративных процессов в эндотелии сосудов.

Функциональные нарушения периферических артерий у детей с сахарным диабетом. Общепризнано, что при сахарном диабете у детей сосудистые осложнения обусловлены поражением микроциркуляторного русла (Singh T.P., 2003; Tolwinska J., 2004). Изучение релаксационной способности артерий показало, что у больных расширение диаметра плечевых артерий под влиянием эндотелиальных стимулов менее выражено после 3 лет течения заболевания, с увеличением доли детей (66,7-76,9%), имеющих ухудшенные значения ЭЗВД. Во всех группах больных основной показатель функции эндотелия - процент эндотелий-зависимой вазодилатации - был ниже аналогичного в контрольной группе. Сравнение между группами установило существенное снижение процента ЭЗВД при стаже заболевания более 5-10 лет (рис. 17).

Рис. 17. Максимальный процент ЭЗВД по группам

Примечание: * - различия с 1-4 группами, ** - различия с 3,4 группами. Ккритерий Краскела - Уоллиса.

Показатель эндотелий-независимой вазодилатации был значительно выше - 11,8-24,1% без различий между группами и контролем и соответствовал нормативным величинам, что свидетельствует о сохраненной способности стенки сосудов к релаксации при условии достаточного количества вазодилататоров.

Соотношение ЭЗВД/ЭНВД, позволяющее понять разницу в ответе на различные релаксирующие агенты на двух пробах, составило в контрольной группе 62,6%, при стаже СД1 свыше 3 лет - существенно меньше, прогредиентно снижаясь с увеличением продолжительности диабета (от 2 до 4 группы 41,5-25,8-4,8% соответственно). Ухудшение параметров ЭЗВД можно объяснить недостаточной выработкой вазодилататоров эндотелием сосуда с уменьшением релаксации плечевой артерии.

Дополнительным показателем нарушенного функционирования сосудов является скорость кровотока, снижение которой отражает сужение просвета и увеличение периферического сопротивления сосуда. Уменьшение систолической и диастолической скоростей было значимым после 10 лет течения болезни и в большей степени проявлялось в пробе на ЭЗВД.

При проведении теста на ЭНВД в покое, до экзогенного введении донатора оксида азота, скоростные показатели соответствовали таковым в пробе с реактивной гиперемией, с наиболее низкими значениями при стаже СД1 более 10 лет.

Однако, после приема нитроглицерина именно в этой группе прирост скорости оказался наибольшим. Это подтверждает наше предположение о сохранной способности ПА к релаксации у детей при достаточном количестве вазоактивных веществ, и сниженной выработки их эндотелием при продолжительном течении диабета, что проявилось однонаправленностью скоростных показателей в период покоя на обеих пробах.

Отклонения значений расчетных индексов (резистивности и пульсативности), косвенно отражающих сосудистое сопротивление и эластичность артериальной стенки, нарастали с увеличением стажа диабета и были максимальными при продолжительности СД1 более 5-10 лет по результатам обеих проб.

Отмечена взаимосвязь между сосудистыми показателями (ЭЗВД, ИР, в меньшей степени ЛСС) с прогрессированием альбуминурии, что позволяет предположить причастность повышенного периферического сопротивления в артериальном русле почек к развитию и прогрессированию диабетической нефропатии.

Обратная зависимость, отмеченная между ПИ с уровнем холестерина, может указывать на общность метаболических и сосудистых нарушений в патогенезе ангиопатий при сахарном диабете у детей. Изменения индексов пульсативности и резистивности выявлены у пациентов с диагностированной диабетической нейропатией.

Важно отметить, что все рассматриваемые сосудистые характеристики не зависели от качества долгосрочной компенсации углеводного обмена.

Структурные изменения сонных артерий. Признано, что ультразвуковое исследование толщины слоев интимы и медии ОСА является маркером универсального атеросклероза, в том числе у детей, и информативно даже при отсутствии макроскопически видимых повреждений сосуда (Iannuzzi A. et al., 2004; Tolwinska J. et al., 2004).

Исследования ОСА у детей с СД1 немногочисленны и противоречивы (Singh T.P. et al., 2003; Tolwinska J. et al., 2004; Glowinska-Olszewska B. et al., 2005). По нашим данным комплекс интима-медиа имел большую толщину при продолжительности диабета свыше 5-10 лет, в этот же период возрастает доля детей с высокими значениями данного показателя (рис. 18).

Рис. 18. Показатели ТИМ ОСА и соотношения ТИМ/диаметр ОСА по группам детей с СД1.

Примечание: * - статистические различия с 1 группой и контролем. Критерии Краскела-Уоллиса и Манна-Уитни.

Наиболее ранним признаком утолщения внутреннего слоя сосуда является увеличение соотношения «ТИМ/диаметр ОСА» (после 3 лет заболевания). Более низкие значения коэффициента растяжимости у больных со стажем СД1 свыше 10 лет свидетельствуют об ухудшении эластических свойств артерий, следующих за изменениями структуры сосудистой стенки.

Наличие прямых взаимосвязей ТИМ и индекса жесткости Юнга, а также отрицательной зависимости эластичности сонной артерии с уровнем альбуминурии и стадией нефропатии позволяет обсуждать системность поражения сосудистого русла. Толщина комплекса интима-медиа также была существенно больше при нейропатии и стабильной дислипидемии у детей с продолжительностью СД1 более 5 лет, что расценивается нами как проявление начальных этапов атерогенеза с вовлечением в патогенез сосудов как мелкого, так и крупного калибра.

Как и при исследовании плечевой артерии, уровень качества компенсации не являлся определяющим в развитии структурных изменений сонной артерии.

Сопоставление плазменных и сонографических маркеров ЭД выявило положительную корреляцию Э-1 с толщиной интима-медиа (r=0,25 p=0,038), что подтверждает не только вазоконстрикторные влияния Э-1 на сосуды, но и его влияние на усиление пролиферации и репарации внутреннего сосудистого слоя (приложение 1).

Особенности почечных артерий при сахарном диабете у детей. При изучении основных показателей ренальной гемодинамики установлены разнонаправленные изменения ЛСС и ЛДС в почечных и дуговых артериях, с более существенными проявлениями при стаже диабета свыше 10 лет. Более значимые изменения почечного кровотока выявлены в сегментарных артериях с увеличением ЛДС при снижении пульсативного и систоло-диастолического коэффициентов, что может быть проявлением вазоконстрикторных механизмов в прогрессировании нефропатии. О причастности измененных скоростных показателей почечного кровотока к развитию ДН можно судить по результатам корреляционного анализа, подтверждающего положительную взаимосвязь систолической и диастолической скоростей в почечных артериях с альбуминурией и систолическим артериальным давлением (r=0,5-0,57, р<0,05).

Исследование артерий нижних конечностей. Сонография сосудов нижних конечностей позволяет определить степень ишемических поражений и состояние коллатерального сосудистого русла. Опубликованные исследования выполнены в основном на контингнете взрослых больных с сахарным диабетом 2 типа (Дедов И.И. и др., 2007). По нашим данным увеличенные значения лодыжечно-плечевого индекса, свидетельствующие об ишемических нарушениях, выявлены у 29,8% без различий от продолжительности диабета, а также наличия либо отсутствия нейропатии.

Особенности современной инсулинотерапии у детей с сахарным диабетом

Современная инсулинотерапия, несмотря на существенные достижения, радикально не изменила ситуацию с достижением компенсации у детей и подростков, уровень HbA1c в исследуемой когорте соответствовал критериям высокого риска у 52,4-87,8% больных. Аналогичная ситуация регистрируется в других диабетологических клиниках Европы и Америки (Chase H.P., 2003).

Проведен анализ по данным многолетнего наблюдения эффективности 3 режимов инсулинотерапии: болюс-базисная терапия генноинженерными человеческими препаратами (Ч/Ч), комбинация ультракороткого аналога с базальным инсулином НПХ (А/Ч) и сочетание ультракороткого и пролонгированного аналоговых препаратов (А/А).

Средние суточные дозы инсулина превышали рекомендуемые (0,7 ед/кг/сутки) вне зависимости от стажа заболевания, составили 0,85-1,07 ед/кг/сутки и возрастали преимущественно в первые 5 лет болезни. В возрастном аспекте средние дозы инсулина были максимальными у подростков (0,98 ед/кг/сут), что, вероятно, обусловлено физиологической инсулинорезистентностью этого периода. Следует отметить, что существенное увеличение ССДИ происходит с началом школьного периода в сравнении с дошкольным возрастом (ССДИ 0,91 против 0,79 ед/кг/сутки соответственно).

Инсулинотерапия детям с СД1 проводилась в режиме многократных инъекций «базис-болюс», к моменту окончания наблюдения 69,9% пациентов получали лечение аналогами инсулина, у 18% больных использовалось сочетание ультракороткого аналога с инсулином НПХ и у 12,1% - в качестве болюса и базиса применялись два генноинженерных инсулина.

Значимая динамика гликированного гемоглобина за период наблюдения достигнута на комбинации А/Ч - снижение с 10,1% до 9,1% преимущественно у детей со стажем заболевания менее 3 лет. Пациенты, получавшие сочетание Ч/Ч, имели более высокие уровни гемоглобина А1с (10,1% против 9,3% и 9,1% на других схемах). Сопоставление индивидуальных значений разницы гликогемоглобина за период исследования позволило подтвердить эффективность комбинации ультракороткого аналога и рекомбинантного инсулина НПХ (рис. 19).

Рис. 19. Изменение уровня гликированного гемоглобина в период наблюдения в зависимости от схемы терапии.

При анализе суточных показателей гликемии схема лечения А/Ч также показала преимущество в общей когорте больных, а также у детей со стажем диабета 3-10 лет (лучшие значения глюкозы крови во второй половине дня и вечером, при отсутствии различий в утренние и ночные часы).

Отсутствие значимых различий гликемии на разных схемах инсулинотерапии при стаже менее 3 и более 10 лет можно объяснить легкостью достижения компенсации в начальные годы болезни и низкой чувствительностью к инсулину при длительном стаже СД1 и наличии осложнений. Мы предполагаем, что выявленная эффективность комбинации «аналоговый ультракороткий инсулин + человеческий генноинженерный препарат» отражает потенцированный фармакокинетический эффект данных препаратов.

Достижение более низких значений суточной гликемии и гликированного гемоглобина при схеме А/Ч было достигнуто меньшими дозами болюсного инсулина и оптимальным соотношением «болюс/базис». Проведенный анализ позволяет считать указанную комбинацию препаратов оптимальной (совпадение пиков действия инсулина НПХ и быстродействующего ультракороткого аналога). Напротив, схема с двумя человеческими инсулинами показала наименьший сахароснижающий эффект.

Нами анализировалось количество гипогликемических эпизодов у детей на разных схемах терапии. В общей когорте больных на всех комбинациях препаратов зарегистрировано сопоставимое количество гипогликемических эпизодов, в том числе ночных. Различия отмечены только по числу больных, имевших гипогликемии, - меньшее количество на схеме Ч/Ч в сравнении с терапией двумя аналогами.

В целом выполненное исследование позволило изучить динамику заболеваемости сахарным диабетом у детей и подростков Красноярского края, обозначить территории с наиболее высокими показателями выявляемости рассматриваемой патологии, представить данные об особенностях манифестации сахарного диабета 1 типа у детей, обозначить варианты нарушенного физического развития, особенности пубертата и сопутствующие заболевания с учетом продолжительности и компенсации сахарного диабета.

Наряду с этим, проведена оценка качества метаболического контроля по показателям углеводного и липидного обменов, определена частота и характер сосудистых осложнений в соответствии с возрастом, стажем и качеством компенсации углеводного и жирового обменов.

Выявлена причастность плазменного маркера эндотелиальной дисфункции к формированию и прогрессированию сосудистых осложнений, изучено функциональное состояние сосудов и характер морфологических изменений сосудистой стенки и сопоставлена эффективность различных схем терапии препаратами инсулина и их аналогами. Прослеженный характер взаимосвязи клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования позволил предложить мероприятия по управлению и контролю за сахарным диабетом в детском возрасте.

ВЫВОДЫ

1. Показатель заболеваемости сахарным диабетом среди детей и подростков Красноярского края ниже значений в РФ и Сибирском Федеральном округе (8,38 и 8,12/ 100 тысяч соответственно без гендерных различий); распространенность диабета среди подростков в 2 раза выше по сравнению с детьми до 15 лет и составляет 100,4/100 тысяч, против 50,3/100 тысяч с наиболее низкими значениями в возрастной группе до 5 лет - 4,75/100 тысяч. Дебют сахарного диабета у 46,1% пациентов приходится на возраст 7-12 лет (в 23,6% детей манифестация наступает после 12 лет и только в 10,7% у детей до 3 лет) с наибольшим числом впервые заболевших в осенне-зимний период. Особенностями вновь выявленного диабета по данным проспективного наблюдения являются увеличение показателей гликированного гемоглобина (медиана 11,8%) и более выраженная декомпенсация с кетоацидозом (свыше 2/3 пациентов).

2. Физическое развитие детей при сахарном диабете характеризуется ухудшением роста с 4 года заболевания и увеличением числа низкорослых пациентов после 6 лет болезни при подтвержденной взаимосвязи ростовых показателей и качества углеводного обмена с позитивным влиянием даже непродолжительных периодов компенсации (до 3-6 месяцев). Выявленная зависимость массо-ростовых показателей, среднесуточной дозы инсулина и компенсации углеводного обмена рассмотрена с позиции особенностей гормоногенеза и инсулинорезистентности при диабете 1 типа.

3. Сахарному диабету у детей сопутствует высокая частота аутоиммунного поражения щитовидной железы (3,7%, против 1,2% в детской популяции), заболеваний пищеварительной (19,9%, против 12,9%) и мочевой систем (18,5%, против 12,9%); низкой выявляемостью атопических заболеваний (4,8%, против 10%) подтверждена гипотеза об альтернативных путях развития аллергических и аутоиммунных процессов. Нарушения полового развития нарастают по мере увеличения стажа заболевания и регистрируются в 29,4% наблюдений, преимущественно у девушек.

4. Высокие значения гликированного гемоглобина («безопасный» уровень HbA1c имеют 15,3-39,7% пациентов в первые 5 лет наблюдения и менее 10% в последующие годы) с нарастанием числа декомпенсированных больных по мере увеличения стажа заболевания (неудовлетворительная компенсация зарегистрирована у 52-59% детей в первые 5 лет заболевания, у 72,6% пациентов, больных в течение 5-10 лет, и у 87,8% - при стаже более 10 лет) подтверждают трудности управления диабетом в детском возрасте.

5. Сахарный диабет у детей характеризуется негативными изменениями атерогенных фракций липидов (преимущественно у подростков старше 12 лет и девушек после 3 года заболевания на фоне нарушенного полового развития), которые имеют преходящий характер на начальных этапах болезни и становятся постоянными при хронической декомпенсации, вместе с тем, стабильность липопротеидов высокой плотности подтверждает сохранность протективных механизмов в развитии раннего атерогенеза.

6. Выявляемость диабетической нефропатии у детей составляет 15,4%: первая стадия дебютирует на 4-5 году заболевания (у 8,5% больных микроальбуминурия установлена в первые годы диабета), вторая стадия нефропатии наступает после 6 года болезни; естественному течению нефропатии сопутствует прогрессирование гиперлипидемии и присоединение артериальной гипертонии (у 13,6% - в стадии микроальбуминурии и у 46,2% детей в стадии протеинурии); развитие данного осложнения существенно снижается даже при наличии непродолжительной компенсации (3-6 мес.), что определяет необходимость более настойчивых терапевтических мер по улучшению метаболического контроля.

7. Лечение диабетической нефропатии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента было эффективным у 78,7% больных (55,6- 90% по группам) независимо от длительности заболевания: в первой стадии указанная терапия должна составлять не менее одного года, т. к. ранняя отмена препарата приводит к нарастанию уровня микроальбуминурии в ближайшие 6 месяцев, во второй стадии назначение субгипотензивных доз не сопровождается существенной положительной динамикой.

8. По результатам стандартизованного подхода диабетическая дистальная нейропатия верифицирована у 61,3% обследованных (бессимптомные стадии нейропатии отмечены у 32,3% пациентов); болевой синдромом в нижних конечностях, отмеченный каждым вторым ребенком со стажем более 5 лет, не имеет выраженной взаимосвязи с объективными симптомами. Наиболее ранними миографическими признаками нейропатии являются увеличение времени резидуальной латентности и снижение амплитуды М-ответа по более тонким нервным волокнам, в последующем более значимым параметром следует считать снижение скорости распространения нервного возбуждения.

9. Диабетическая ретинопатия выявлена у 7,3% больных (патология глазного дна, определяемая как «ангиопатия сетчатки», диагностирована у 38,6% пациентов) с появлением первых признаков поражения сетчатки уже после 3 лет стажа СД1 и существенном росте числа больных с ретинопатией после 10 лет течения диабета (34,2% обследованных с СД1). После 3 лет заболевания изменениям на глазном дне сопутствует повышенная экскреция альбумина с мочой, что указывает на единство патогенетических механизмов в развитии микрососудистых осложнений; при стаже заболевания свыше 10 лет патология сетчатки сопровождается увеличением холестерина и триглицеридов крови.

10. Нарастание эндотелина-1 находится в прямой зависимости от продолжительности заболевания: начальные проявления эндотелиальной дисфункции отмечены у 19% детей, болеющих СД1 менее 3 лет, и у 52% обследованных при стаже свыше 5 лет. Высокие значения эндотелина-1 сопутствуют длительной декомпенсации углеводного обмена (независимо от стажа заболевания), стабильной дислипидемии и диабетической нефропатии, а также определяют прогноз терапии ингибиторами АПФ при поражении почек.

11. Показатели эндотелий-зависимой вазодилатации после 3 лет болезни характеризуются недостаточной релаксацией сосуда у 66,7-76,9% больных; при продолжительности диабета более 5-10 лет отмечено максимальное снижение показателя вазодилатации (до 4,75-4,69% против 13,53% в контроле) на фоне сохранной эндотелий-независимой вазодилатации. Дополнительным подтверждением нарушенного функционирования сосудов после 10 лет заболевания являются снижение скоростей кровотока на пробе с реактивной гиперемией.

12. Увеличение соотношения ТИМ к диаметру ОСА (выявляемое уже после 3 лет диабета) следует отнести к раннему признаку изменения сосудистой стенки; утолщение комплекса интима-медиа с одновременным возрастанием доли детей (55,6-68,2% по группам), имеющих высокие значения данного показателя, доказано при продолжительности диабета свыше 5 лет. Доказанная зависимость ТИМ от выраженности альбуминурии, стадии нефропатии, наличия нейропатии и стабильной дислипидемии может быть отражением начальных этапов атерогенеза, с вовлечением в патогенез сосудистых осложнений артерий как мелкого, так и крупного калибра, при этом низкие значения эластичности сонной артерии у больных со стажем СД1 свыше 10 лет подтверждают наличие начальных структурных изменений, предшествующих атеросклерозу крупных сосудов.

13. Изменения скоростных показателей почечного кровотока при стаже заболевания свыше 10 лет маркируют сосудистую дисфункцию, взаимосвязаны с альбуминурией, артериальным давлением и подтверждают причастность вазоконстрикции почечных сосудов среднего калибра к развитию диабетической нефропатии на фоне уже имеющихся гломерулярных нарушений. Кровоснабжение сосудов нижних конечностей по данным дуплексного исследования (по показателю лодыжечно-плечевого индекса) нарушено у 36,9% больных, из них в 29,8% увеличенные значения свидетельствуют об ишемической дистальной нейропатии.

14. Ведущей схемой лечения детей Красноярского края является комбинация ультракороткого и пролонгированного инсулиновых аналогов - 69,9% больных. Лучшая динамика гликированного гемоглобина (снижение с 10,1% до 9,1% за период наблюдения) и суточной гликемии достигнута сочетанием ультракороткого аналога с пролонгированным человеческим инсулином преимущественно у детей со стажем менее 3 лет (с 12,3% до 9,1%), что обусловлено фармакокинетикой препаратов, обеспечивающих потенцированный гипогликемический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях совершенствования оказания диабетологической помощи привести в соответствие штатное расписание детских эндокринологов в территориях края, обеспечить внедрение новых технологий в процесс последипломного образования (непрерывность, стандартизация оказания помощи, использование дистанционных форм обучения и консультирования и т.д.), активизировать профилактическую и информационную работу по проблеме диабета с населением в рамках создаваемых центров здоровья.

2. Повысить эффективность оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям с сахарным диабетом: педиатрам и детским эндокринологам обеспечить регулярность антропометрии, своевременность выявления и лечения сопутствующей патологии, выполнение алгоритмов оказания помощи при неотложных состояниях и интеркуррентных заболеваниях, соблюдение сроков и объемов регламентированной диагностики диабетических осложнений, контроль и коррекцию инсулинотерапии в т. ч. с использованием мобильных технологий; среднему медицинскому персоналу - проведение «школы диабета» для больных и их родителей, активный своевременный патронаж с оценкой качества самоконтроля и питания.

3. В условиях специализированных отделений в соответствии с существующими стандартами продолжить внедрение в практику высокотехнологичных видов оказания помощи (суточный мониторинг гликемии, помповая инсулинотерапия) с расширением и углублением программ преподавания в школах для больных диабетом.

4. Внедрить в работу специализированных отделений определение уровня эндотелина-1 у больных после 5 лет течения диабета для уточнения сосудистого риска и определения прогноза терапии ингибиторами АПФ при диабетической нефропатии.

5. Расширить использование ультразвуковых методов диагностики сосудистых осложнений с динамической оценкой комплекса интима-медиа сонных артерий и соотношения толщины интима-медиа к диаметру общей сонной артерии для верификации раннего атеросклероза и своевременного принятия решений о терапевтической тактике.

6. Повысить качество диагностики диабетической нейропатии с использованием комплексного подхода, включающего миографическое обследование с определением времени резидуальной латентности и амплитуды М-ответа в первые годы заболевания, а также скорость распространения нервного возбуждения при стаже заболевания свыше 5 лет.

7. Привести в соответствие с современными требованиями диагностику диабетической ретинопатии (фундус-фотография глазного дна, многополярная оценка сетчатки, использование международных протоколов исследования) на этапе оказания специализированной помощи.

8. Обеспечить терапию начальной стадии диабетической нефропатии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента продолжительностью не менее 1 года с решением вопроса о своевременной смене препарата под контролем эндотелина-1 при отсутствии эффекта от лечения.

9. Рекомендовать инсулин в дозе до 1,0 ед/кг/сутки для стартовой терапии вновь выявленного диабета (болюс/базис примерно равны 0,6/ 0,4 ед/кг/сутки); сочетание двух человеческих инсулинов может быть рекомендовано только при наличии противопоказаний к назначению инсулиновых аналогов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности активности НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов крови у детей и подростков с инсулинзависимым сахарным диабетом / А. А. Савченко, Е. В. Крюкова, В. Т. Манчук, В. Н. Панфилова // Сиб. мед. журн. (Иркутск) - 2000. - №1.- С.27-30.

2. Таранушенко, Т. Е. The modern approaches to the insulin therapy of the diabetes in children age / Т. Е. Таранушенко, Н. Г. Киселева, В. Н. Панфилова // матер. IX интернационального симпозиума японско-русского международного обмена. - Канадзава, 2001. - С.129.

3. Клинико-лабораторные обоснования перевода детей на «Хумалог» / Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова, Н. Г. Киселева, М. Н. Петрова // Актуальные проблемы современной эндокринологии: матер. 4 всерос. конгресса эндокринологов. - С. Петербург, 2001. - С.594.

4. Результаты работы школы самоконтроля для детей, больных сахарным диабетом в Красноярском крае / Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова, О. А. Терентьева, М. Н. Петрова // Актуальные проблемы современной эндокринологии: матер. 4 всерос. конгресса эндокринологов. - С. Петербург, 2001. - С.595.

5. Оценка новых подходов к инсулинотерапии сахарного диабета у детей. Назначение инсулина «Хумалог» после приема пищи / Т. Е. Таранушенко, Н. Г. Киселева, В. Н. Панфилова, М. Н. Петрова // Актуальные проблемы современной эндокринологии: матер. 4 всерос. конгресса эндокринологов. - С. Петербург, 2001. - С.637.

6. Организация помощи детям с эндокринной патологией в Красноярском крае / Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова, Л. А. Соловьева, Н. Г. Киселева // Стратегии развития: матер. съезда педиатров России. - Москва, 2001. - С.566-567.

7. Таранушенко, Т. Е. Оценка эффективности нового режима инсулинотерапии: назначение инсулина Хумалог после приема пищи / Т. Е. Таранушенко, Н. Г. Киселева, В. Н. Панфилова и др. // Человек и лекарство: тезисы докладов VII Рос. национального конгресса. - Москва, 2001. - С.210.

8. Таранушенко, Т. Е. Эффективность инсулина Хумалог в достижении клинико-лабораторной компенсации при сахарном диабете у детей / Т. Е. Таранушенко, Н. Г. Киселева, В. Н. Панфилова и др. // Человек и лекарство: тезисы докладов VII Рос. национального конгресса. - Москва, 2001. - С.197.

9. Липопероксидация и проницаемость эритроцитарных мембран у детей и подростков с ИЗСД / Т. Н. Субботина, Н. М. Титова, А. А. Савченко, В.Н. Панфилова // Сиб. мед. журн. (Иркутск) - 2002. - №6. - С.33-38.

10. Исследования активности глутатион-пероксидазы в лимфоцитах детей и подростков, больных ИЗСД / Ф. А. Гершкорон, А. А. Савченко, Н. М. Титова, В. Н. Панфилова // Эндокринная регуляция физиологических функций в норме и при патологии: матер. конф. - Новосибирск, 2003. - С. 87.

11. Гликемический профиль у детей с СД типа 1 при использовании аналога инсулина «НовоРапид» / Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова, Е. В. Гусева, М. Н. Петрова / X Российско-Японский международный медицинский симпозиум. - Якутск, 2003. - С.146.

12. Показатели углеводного обмена у детей с СД типа 1 при лечении аналогом инсулина НовоРапид в течение 6 месяцев / Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова, Е. В. Гусева, М. Н. Петрова // 50 лет эндокринологической службе Красноярского края: матер. Второй сибирской конф. - Красноярск, 2003. - С. 39-40.

13. Клинико-лабораторные и функциональные показатели при диабетической нефропатии у детей / Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова, Е. В. Гусева, А. Я. Панфилов // 50 лет эндокринологической службе Красноярского края: матер. Второй сибирской конф. - Красноярск, 2003. - С. 34-36.

14. Таранушенко, Т. Е. Эффект терапии ингибиторами АПФ диабетической нефропатии третьей степени у детей / Т.Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова, Е. В. Гусева // 50 лет эндокринологической службе Красноярского края: матер. Второй сибирской конф. - Красноярск, 2003. - С. 37-38.

15. Перекисное окисление липидов и проницаемость мембран эритроцитов у детей и подростков с сахарным диабетом типа 1 / Т. Н. Субботина, Н. М. Титова, А. А. Савченко, В. Н. Панфилова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. - № 5. - С.20-35.

16. Таранушенко, Т. Е. Качество компенсации сахарного диабета типа 1 у детей при применении инсулина Гларгин / Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова, О. А. Терентьева // XII Симпозиум Российско-Японского медицинского обмена. - Красноярск, 2005. - С. 311.

17. Таранушенко, Т. Е. Эффективность терапии ингибиторами АПФ доклинической стадии диабетической нефропатии у детей / Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова, Е. В. Гусева // XII Симпозиум Российско-Японского медицинского обмена.- Красноярск, 2005.- С. 310.

18. Панфилова, В. Н. Опыт применения инсулина гларгин при сахарном диабете 1 у детей / В. Н. Панфилова, Т. Е. Таранушенко, М. Н. Петрова // Достижения науки - в практику детского эндокринолога: матер. III Всерос. научн.-практ. конф. - Москва, 2005. - С.45.

19. Принципы диагностики ожирения у детей / У. С. Ооржак, Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова, А. Б. Салмина и др. // Первая краевая. - Красноярск, 2005. - №23. - С.36-38.

20. Диагностика и лечение неотложных состояний у детей / В. Н. Тимошенко, Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова и др. // Учебное пособие для студентов. - Красноярск, 2006. - 300 с.

21. Панфилова, В. Н. Показатели компенсации у детей с сахарным диабетом 1 типа при лечении инсулином гларгин в сравнении с инсулином НПХ / В. Н. Панфилова, Т. Е. Таранушенко, М. Н. Петрова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. V Рос. конгресса.- Москва, 2006. - С. 124.

22. Панфилова, В. Н. Эффективность терапии детей с сахарным диабетом типа 1 человеческими инсулинами и аналогами / В. Н. Панфилова, Т. Е. Таранушенко, М. Н. Петрова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. V Рос. конгресса.- Москва, 2006. - С. 125.

23. Неотложные состояния у детей. Гастроэнтерология, пульмонология, эндокринология, нефрология / В. Н. Тимошенко, Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова и др. // Учеб. пособие для студентов. - Ростов н/Д, 2007. - 256 с.

24. Особенности компонентного состава тела у детей при прогрессировании ожирения / У. С. Ооржак, Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова и др. // Пробл. эндокринологии. - 2007. - №3. - С.13-16.

25. Вазоконстрикторный пептид эндотелин-1 у детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа / В. Н. Панфилова, Т. Е. Таранушенко, Н. К. Голубенко, С. М. Лобанова // Пробл. эндокринологии. - 2008. - №5. - С.12-16.

26. Динамика гликемии при использовании инсулинового аналога детемир в низких дозах у детей с сахарным диабетом 1 типа / Т. Е. Таранушенко, В.Н. Панфилова, О. А. Терентьева и др. // материалов IV Всерос. Диабетологического конгресса. - Москва, 2008. - С.262.

27. Качество компенсации сахарного диабета 1 типа у детей при лечении человеческими инсулинами и инсулиновыми аналогами / В. Н. Панфилова, Т. Е. Таранушенко, М. Н. Петрова, О. А. Терентьева // матер. IV Всерос. Диабетологического конгресса. - Москва, 2008. - С.252.

28. Опыт применения инсулинового аналога детемир у детей с сахарным диабетом 1 типа / Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова, О. А. Терентьева и др. // матер. IV Всерос. Диабетологического конгресса. - Москва, 2008. - С.263.

29. Сравнительная эффективность пролонгированного инсулинового аналога детемир у детей с сахарным диабетом 1 типа / Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова, О. А. Терентьева, М. В. Коваль // матер. IV Всерос. Диабетологического конгресса. - Москва. - 2008. - С.264.

30. Эффективность терапии ингибиторами АПФ доклинической стадии диабетической нефропатии у детей / В. Н. Панфилова, Т. Е. Таранушенко, Е.В. Гусева, О. А. Терентьева / матер. IV Всерос. Диабетологического конгресса. - Москва, 2008. - С.253.

31. Panfilova, V. N. Electromyography in diagnostics diabetic neuropathy in children with Diabetes Mellitus Type 1 / V. N. Panfilova, T. E. Taranushenko, A. V. Nosyrev // Abstracts 4th European congress of paediatrisians.- Moscow, 2009.- P.484.

32. Panfilova, V. N. Endothelin-1 in children with Type 1 Diabetes Mellitus / V.N. Panfilova, T. E. Taranushenko // Abstracts 4th European congress of paediatrisians.- Moscow, 2009.- P.485.

33. Ультрасонография общих сонных артерий у подростков с сахарным диабетом 1 типа / В. Н. Панфилова, Т. Е. Таранушенко, А. Я. Панфилов, С. Н. Дорощенко // Сахарный диабет. - 2009. - №1. - С.36-38.

34. Инфекции мочевыводящих путей у детей и подростков с сахарным диабетом 1типа / В. Н. Панфилова, Т. Е. Таранушенко, О. А. Терентьева, М. Н. Петрова // матер. Всерос. конгресса Диабет и почки. - Москва, 2009. - С. 62.

35. Скорость клубочковой фильтрации у детей и подростков с различной продолжительностью сахарного диабета 1 типа / В. Н. Панфилова, Т. Е. Таранушенко, М. Н. Петрова, С. М. Лобанова // матер. Всерос. конгресса Диабет и почки. - Москва, 2009. - С. 63.

36. Таранушенко, Т.Е. Лечение детей и подростков с сахарным диабетом при интеркуррентных заболеваниях / Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова // Красноярск, 2009. - 15 с.

37. Панфилова, В. Н. Оценка эффективности лечения диабетической нефропатии у детей с сахарным диабетом типа 1 ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента / В. Н. Панфилова, Т. Е. Таранушенко, О. А. Терентьева // Педиатрическая фармакология. - 2009. - №6. - С.35-42.

38. Особенности дебюта сахарного диабета 1-го типа у детей / В. Н. Панфилова, Т. Е. Таранушенко, О. А. Терентьева и др. // матер. XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2009. - С.301.

39. Синдром ограниченной подвижности суставов у подростков с сахарным диабетом / В. Н. Панфилова, Т. Е. Таранушенко, О. В. Гавриленко, М. Н. Петрова // матер. XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2009. - С.300.

40. Взаимосвязь хайропатии и микроангиопатии у детей с сахарным диабетом типа 1 / В. Н. Панфилова, Т. Е. Таранушенко, О. В. Гавриленко, М. Н. Петрова // матер. VII Всерос. научн.-практ. конф. «Приоритетный национальный проект «Здоровье», задачи детской эндокринологии в его реализации». - Санкт-Петербург, 2009. - С.62-63.

41. Поражение печени при сахарном диабете 1 типа у детей и подростков / В.Н. Панфилова, Т. Е. Таранушенко, О. А. Терентьева, М. Н. Петрова // матер. VII Всерос. научн.-практ. конф. «Приоритетный национальный проект «Здоровье», задачи детской эндокринологии в его реализации».- Санкт-Петербург.- 2009.- С.60-61.

42. Особенности диагностики эндотелиальной дисфункции у подростков с сахарным диабетом 1 типа / В. Н. Панфилова, А. Я. Панфилов, Т. Е. Таранушенко и др. // Российский педиатрический журнал. - 2009. - №4. -С. 8-12.

43. Таранушенко, Т. Е. Острые осложнения сахарного диабета / Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова, Н. Г. Киселева // Красноярск, 2009. - 23с.

44. Бессимптомная бактериурия у детей и подростков с сахарным диабетом типа 1 / В. Н. Панфилова, Т. Е. Таранушенко, О. А. Терентьева, М. Н. Петрова // матер. III Сибирского съезда эндокринологов. - Красноярск, 2009. - С.45-46.

45. Особенности течения начального клинического этапа сахарного диабета типа 1 у детей / В. Н. Панфилова, Т. Е. Таранушенко, О. А. Терентьева, М. Н. Петрова // матер. III Сибирского съезда эндокринологов. - Красноярск, 2009. - С.44-45.

46. Синдром ограниченной подвижности суставов и микрососудистые осложнения у подростков с сахарным диабетом / В. Н. Панфилова, Т. Е. Таранушенко, О. В. Гавриленко, М. Н. Петрова //матер. III Сибирского съезда эндокринологов. - Красноярск, 2009. - С.42-43.

47. Сравнение человеческих инсулинов и аналогов у детей с сахарным диабетом типа 1 / В. Н. Панфилова, Т. Е. Таранушенко, М. Н. Петрова // матер. III Сибирского съезда эндокринологов. - Красноярск, 2009. - С. 47.

48. Сравнение эффективности базисных режимов инсулинотерапии с применением Детемира и НПХ у детей с сахарным диабетом типа 1 / В.Н. Панфилова, Т. Е. Таранушенко, О. А. Терентьева, М. В. Коваль // матер. III Сибирского съезда эндокринологов. - Красноярск, 2009. - С.68.

49. Эффективность ингибиторов АПФ при диабетической нефропатии у детей / В. Н. Панфилова, Т. Е. Таранушенко, Е. В. Гусева, О. А. Терентьева // матер. III Сибирского съезда эндокринологов. - Красноярск, 2009. - С.43-44.

50. Таранушенко, Т.Е. Тактика лечения детей и подростков с сахарным диабетом в критических состояниях / Т. Е. Таранушенко, В. Н. Панфилова // Красноярск, 2009. - 44 с.

51. Показатели углеводного обмена у детей с сахарным диабетом типа 1 при лечении человеческими и аналоговыми инсулинами / В. Н. Панфилова, Т.Е. Таранушенко, О.А. Терентьева, Н.Д. Корешкова // матер. V Всерос. диабетологического конгресса. - Москва, 2010. - С. 241-242.