Размещено на http://www.Allbest.ru/

14.01.01 - Акушерство и гинекология

14.03.02 - Патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Тема:

Клинические и структурные особенности системы «мать-плацента-плод» при туберкулезе лёгких (клинико-морфологическое исследование)

Якимова Анна Валентиновна

Омск - 2010

Работа выполнена в Учреждении РАМН «Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН» и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты - доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор, Шкурупий Вячеслав Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Надеев Александр Петрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Рудакова Елена Борисовна

Доктор медицинских наук, профессор Пасман Наталья Михайловна

Доктор медицинских наук, профессор Казачков Евгений Леонидович

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия по адресу: 644043. г. Омск, ул. Ленина, 12

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Федотов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Демографическая ситуация в России является крайне неблагоприятной как в количественном отношении (уменьшение численности населения в результате высокой смертности при низкой рождаемости), так и в качественном (снижение ожидаемой продолжительности жизни, демографическое старение населения, увеличение заболеваемости всех категорий населения, в том числе детей). За период 1992-2003 гг. суммарная естественная убыль населения России составила 9,6 млн. человек (Архангельский В.Н., 2005). Суммарный коэффициент рождаемости в 2006 году в Российской федерации составил 1,296 и 1,26 в Новосибирской области, что недостаточно для простого воспроизводства (Демографический ежегодник России, 2007). При таком коэффициенте рождаемости, проблема прерывания беременности в России в настоящее время приобретает качественно новый характер. В Концепции демографического развития России, принятой Правительством России, улучшение репродуктивного здоровья входит в число важнейших национальных приоритетов демографической политики. Успех ее проведения предопределяется степенью научного обоснования путей решения проблем охраны репродуктивного здоровья.

Интегральным показателем неблагополучия в охране здоровья женщин является частота абортов по медицинским показаниям, который количественно отражает невозможность реализации женщиной функции деторождения по комплексу объективных причин - патология женщины и/или плода. В 2008 году в Российской Федерации родились 1 714 000 детей, и было зарегистрировано 1 234 000 абортов. Одним из заболеваний, являющихся показанием к прерыванию беременности, является туберкулез. Туберкулез - острейшая проблема современного мирового сообщества и сегодня он признан Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) заболеванием, требующим разработки и внедрения активных и безотлагательных действий по предупреждению его распространения. Это самое распространенное инфекционное заболевание в мире, от туберкулеза ежегодно умирает около 2 миллионов человек. По данным ВОЗ (2007), Российская Федерация занимает 1 место по заболеваемости туберкулезом в Европейском регионе. Высокая заболеваемость среди населения репродуктивного возраста определяет необходимость изучения взаимовлияния туберкулеза и беременности. Смертность среди беременных и родильниц от туберкулеза составляет до 3,9% (Прохин В., 2000). Новорожденные, рожденные женщинами, страдавшими туберкулезом во время беременности, чаще бывают маловесными, недоношенными, с задержкой внутриутробного развития, что может свидетельствовать о плацентарной недостаточности (Jakobovits A., 2006). Заболеваемость туберкулезом детей, рожденных от больной туберкулезом матери, по данным литературы составляет около 15- 22% (Pillay T. et al., 2004). При этом высока и общая неонатальная заболеваемость у детей, рожденных от матерей с туберкулезом: по сообщению Figueroa-Damian R., Arredondo-Garsia JL (2001), заболеваемость новорожденных составляет около 23%, по сравнению с 3,8% в контрольной группе новорожденных, матери которых не болели туберкулезом. В литературе широко представлены результаты исследовательских работ, посвященных патологическим изменениям структуры и функции плаценты при различных инфекционных заболеваниях у беременных, но изменения плаценты, возникающие при туберкулезе, описаны недостаточно, преимущественно, в работах отечественных ученых, опубликованные преимущественно более 5 лет назад (Милованов А.П., 1999; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002; Милованов А.П., Савельев С.В., 2006). В трудах иностранных авторов описаны лишь отдельные случаи исследования плаценты у больных туберкулезом беременных женщин (Song JY, Park CW, Kee SY, et al., 2006, Pol'ova SP.,2007). Причем, в приведенных работах авторы не ставили цели дифференцировать изменения плаценты в зависимости от времени заражения туберкулезом и развития туберкулезного воспаления - до или во время беременности. В связи со значительным экономическим ущербом, причиняемым туберкулезом, существует необходимость значительных изменений в структуре и деятельности противотуберкулезных учреждений России, разработки новых, экономически обоснованных мероприятий по борьбе с туберкулезом. Одним из главных компонентов улучшения эпидемической ситуации является полноценное лечение пациентов. С учетом демографической ситуации в Российской Федерации, особую важность приобретает лечение женщин репродуктивного возраста, повышение вероятности рождения ими здорового потомства, снижение количества абортов по медицинским показаниям, снижение перинатальной смертности. Для этого необходимо проведение исследований механизмов возникновения и развития плацентарной недостаточности, проявлений морфологических особенностей у плода и в плаценте при беременности, развивающейся на фоне туберкулеза легких, и на основе полученных знаний - разработка комплексного подхода к лечебной тактике у этого контингента женщин.

Цель исследования - обосновать комплекс мероприятий, направленных на улучшение перинатальных исходов у беременных женщин с туберкулёзом лёгких, путём изучения клинических и структурных особенностей системы «мать плацента-плод» у больных туберкулёзом лёгких беременных женщин и в эксперименте.

Задачи:

1. Выявить особенности прегравидарного периода, развития беременности, родов и послеродового периода у женщин, больных туберкулезом органов дыхания.

2. Дать оценку состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с туберкулёзом лёгких.

3. Изучить динамику изменения иммунологических показателей беременных женщин, больных туберкулезом легких до и после применения противотуберкулезной терапии.

4. Изучить перинатальные исходы у беременных женщин, больных туберкулезом легких, леченых противотуберкулёзными препаратами.

5. Изучить патоморфологические изменения плаценты во втором и третьем триместре беременности у женщин, больных туберкулезом легких, леченных противотуберкулёзными препаратами.

6. Изучить методами патоморфологии частоту и механизмы развития плацентарной недостаточности у беременных женщин с туберкулезом легких.

7. В эксперименте провести сравнительное морфологическое исследование системы «мать-плацента-плод» при лечении изониазидом мышей, инфицированных вакциной БЦЖ, с учетом зависимости изменений от времени введения препарата.

8. Обосновать алгоритм ведения беременных женщин с туберкулёзом лёгких.

Научная новизна

В результате проведенного исследования было показано, что при туберкулезе легких у большинства беременных женщин в третьем триместре наблюдают нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока. Также было показано, что у беременных женщин c туберкулезом легких, не получавших противотуберкулезной терапии во время беременности, частота преждевременных родов выше, чем у получавших противотуберкулезную терапию.

Получены новые данные о том, что для больных туберкулезом лёгких беременных женщин, отказавшихся от лечения туберкулеза, характерно увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, индекса сдвига лейкоцитов и индекса соотношения нейтрофилов и моноцитов, что является признаком эндогенной интоксикации у беременных женщин, больных туберкулезом и снижение индекса соотношения лимфоцитов и гранулоцитов, что является признаком снижения неспецифической резистентности у беременных с туберкулёзом лёгких, также было показано снижение иммунорегуляторного и фагоцитарного индексов у больных туберкулезом легких беременных.

Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что отсутствие противотуберкулёзной терапии у больных туберкулёзом беременных повышает риск асфиксии новорожденного.

В результате проведенного исследования было показано, что условия понижения проницаемости плацентарного барьера и развития недостаточности функции плаценты формируются у больных туберкулезом беременных во втором триместре беременности.

Показано, что трансплацентарный перенос питательных веществ и кислорода у больных туберкулезом беременных ухудшается за счет снижения объемной плотности терминальных ворсин с синцитокапиллярными мембранами в 2 раза, двукратного увеличения объемной плотности парацентральных капилляров у больных туберкулёзом при отсутствии противотуберкулёзной терапии (в сравнении со здоровыми беременными), морфологическим проявлением хронической плацентарной недостаточности была патологическая незрелость плаценты с нарушением ангиогенеза ворсин и слабо выраженными компенсаторными реакциями.

Впервые было показано, что морфологические изменения в плаценте беременных мышей, инфицированных вакциной БЦЖ во время беременности, сопровождались усилением процесса гликогенолиза при низкой активности репаративной регенерации в плаценте.

Практическая значимость

На основании полученных данных о патогенезе плацентарной недостаточности у беременных женщин, больных туберкулёзом лёгких, был разработан алгоритм их ведения.

Обоснованы и предложены принципы профилактики хронической плацентарной недостаточности.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования в части, касающейся профилактики плацентарной недостаточности, внедрены и используются в практической работе МУЗ Родильного дома №2 г.Новосибирска при ведении в женской консультации беременных с туберкулёзом легких, в части исследования патоморфоза плацентарной недостаточности в клинике и эксперименте внедрены и используются лабораторией Общей патологии и физиологии лимфатической системы ГУ НИИКиЭЛ СО РАМН.

Материалы и результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии и патологической анатомии ГОУ ВПО НГМУ, кафедре фундаментальной медицины Новосибирского государственного университета при обучении студентов, клинических ординаторов и аспирантов, при повышении квалификации врачей по темам «Продуктивное воспаление», «Туберкулёз», «Перинатальная патология», «Плацентарная недостаточность».

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены на заседаниях Новосибирского Областного общества фтизиопульмонологов (2003, 2004), 2-й Всероссийской конференции «Иммунология репродукции: теоретические и клинические аспекты» (2007), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), на заседании Новосибирского Областного общества акушеров-гинекологов (2009), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО НГМУ и патологической анатомии (2010).

По материалам диссертации опубликовано 25 печатных работы, из них 14 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов исследовательских работ на соискание степени доктора медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 320 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Данные иллюстрированы 46 таблицами и 10 рисунками, 21 фотографией. Библиографический указатель содержит 500 источников, из которых 210 - отечественных и 290 - зарубежных.

Положения, выносимые на защиту

1. Туберкулез легких у беременных женщин отягощает течение беременности, повышая риск досрочного её прерывания, характеризуется сниженными показателями клеточного и гуморального иммунитета, воспалением с аутоиммунным компонентом, развитием хронической плацентарной недостаточности, повышает частоту аномалий родовой деятельности.

2. Патоморфологические изменения в плаценте у беременных женщин, больных туберкулезом легких, характеризуются неспецифическими деструктивными и воспалительными изменениями и слабо выраженными структурными проявлениями процессов компенсации и приспособления. Ведущим механизмом развития плацентарной недостаточности при туберкулезе легких у беременных женщин и при экспериментальном генерализованном туберкулезе является нарушение ангиогенеза плаценты, выраженность которого определяется давностью инфицирования.

3. Перинатальные исходы у беременных женщин с туберкулезом легких характеризовались задержкой внутриутробного развития плода, ишемически-гипоксическими осложнениями у новорожденных, высокой перинатальной летальностью, отсутствием врожденного туберкулеза, что было обусловлено в большей степени влиянием хронической плацентарной недостаточности, чем прямым воздействием микобактерий туберкулеза или лекарственной терапии.

4. Проведение противотуберкулезной терапии беременным женщинам, больным туберкулезом легких, и в эксперименте - животным позволяет уменьшить проявления последствий хронической плацентарной недостаточности для плодов и новорожденных, уменьшить частоту и выраженность осложнений гестационного процесса, улучшить перинатальные исходы.

Материалы и методы исследования

Клинические исследования

Нами проведен анализ развития и исхода беременности, морфологических особенностей последа, динамики некоторых иммунологических показателей, а также состояния новорожденных у 254 беременных женщин. Все обследованные были разделены на следующие группы: основную группу (группа 1) составили 174 беременных женщины, страдавших туберкулезом легких в активной форме (инфильтративный и очаговый), относившихся к 1 группе диспансерного учета. (В работе была использована Российская клиническая классификация туберкулеза органов дыхания утвержденная приказом Минздрава России №109 от 22 марта 2003 г). С целью сравнения полученных данных, аналогичные показатели были изучены у 30 беременных женщин с доношенной беременностью, беременность которых осложнилась тяжелым гестозом (группа 2); у 20 соматически здоровых беременных, чья беременность закончилась родами (группа 3); и у 30 беременных, также не страдавших туберкулезом, чья беременность была прервана во втором триместре по медицинским показаниям (психическое заболевание) (группа 4) (таблица 1). Из исследования были исключены беременные с острыми воспалительными заболеваниями (помимо туберкулезного воспаления) любой локализации, и те, кто получал терапию противотуберкулезными препаратами в течение 6 месяцев до наступления настоящей беременности. У всех беременных основной группы туберкулёзное воспаление было в фазе инфильтрации (это был одним из критериев отбора в основную группу). У больных туберкулёзом было инволютивное течение заболевания, без формирования очагов деструкции лёгочной ткани.

Таблица 1

Описание групп беременных женщин, включенных в исследование, общее количество 254 человека

Для анализа развития беременности у женщин при туберкулезе легких, нами разработана клинико-анамнестическая карта, которая отражала состояние реактивности организма женщины до беременности, наличие профессиональных вредностей до и во время беременности у женщины и ее супруга, социальное положение, и состояние репродуктивной функции в течение жизни (в том числе исход предыдущих беременностей и их осложнения), время выявления туберкулеза легких, проведенное лечение, обследование, особенности развития настоящей беременности и ее исход для матери и плода.

Клиническое наблюдение за беременными с туберкулезом легких и их родоразрешение осуществлялось на базе Муниципального учреждения здравоохранения «Родильный дом №3» г. Новосибирска, который являлся специализированным учреждением по оказанию акушерской помощи больным туберкулезом беременным, роженицам и родильницам. Морфологическое исследование последа было проведено на кафедре патологической анатомии НГМУ (заведующий кафедрой - заслуженный деятель науки, академик РАМН, профессор Шкурупий В.А.), иммунологические тесты - в лаборатории иммунологии репродукции ГУ НЦ КиЭМ СОРАМН (руководитель - профессор Трунов А.Н.).

В ходе комплексного обследования всем беременным проводился биохимическое исследование крови, определяли содержание аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) аминотрансфераз, как наиболее широко используемый маркер поражения паренхимы печени и гепатоцеллюлярного некроза. Подсчитывали коэффициент Де Ритиса (соотношение АСТ/АЛТ, где их активности выражены в сопоставимых величинах): по нему можно судить о тяжести поражения печени. В норме коэффициент Де Ритиса равен 0,91-1,75. Проводили бактериоскопический анализ отделяемого из влагалища, цервикального канала и уретры, при этом использовалась окраска по Граму; биохимическое исследование крови, общий анализ крови с подсчетом содержания лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Неспецифическую иммунную реактивность исследовали с помощью интегральных индексов, рассчитывая: лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ) (1941), как показатель процессов тканевой деградации, уровня ЭИ, в модификации Островского В.К. (1983). При расчёте ЛИИ норма составляет 1,6±0,5 ед. Возрастание индекса говорит о повышении уровня эндогенной интоксикации и активации процессов распада, но использование только одного этого показателя не дает полной оценки степени эндогенной интоксикации, а отражает, в основном, степень воспалительного ответа организма; поэтому определяли также индекс сдвига лейкоцитов (ИСЛ). Норма у небеременных = 1,98±0,16 у.е. Увеличение значений ИСЛ указывает на интоксикацию; индекс отношения лейкоцитов к СОЭ (ИЛСОЭ), позволяющий судить об ЭИ, связанной с инфекционным или воспалительным процессом;. (норма у небеременных = 1,87±0,76). Уменьшение значений ИЛСОЭ указывает на интоксикацию, повышение - на аутоиммунный компонент воспаления; лимфоцитарно-гранулоцитарный индекс (ИЛГ): позволяет судить об изменениях неспецифической резистентности организма (норма у небеременных = 4,56±0,37) (Ж.Г. Мустафина, Ю.С. Краморенко, В.Ю. Кобцева, 1999); ИСНМ -- индекс соотношения нейтрофилов и моноцитов, (норма у небеременных = 11,83±1,31); ИСЛМ -- индекс соотношения лимфоцитов и моноцитов (норма у небеременных = 5,34±0,59) (Мустафина Ж.Г., Краморенко Ю.С., Кобцева В.Ю.,1999); ядерный индекс (ЯИ) (Г. Д. Даштаянц,1978): При ЯИ = 0,05 - 0,08 состояние больного удовлетворительное, при 0,3 - 1,0 - средней тяжести, при превышающем 1,0 - тяжелое. При этом выделяют следующие виды сдвига: влево - гипорегенераторный (на фоне нейтрофильного лейкоцитоза палочкоядерных нейтрофилов 6%, юных 1%), свидетельствующий о слабой стимуляции систем детоксикации, регенераторный (на фоне небольшого увеличения палочкоядерных нейтрофилов, юных до 3%, лейкоцитоз до 18 000 в мкл), свидетельствующий о напряжении компенсаторных процессов, гиперрегенераторный (юных 4% и более, миелоцитов 2% и более, лейкоцитоз до 20 000 в мкл и более), свидетельствующий о перенапряжении компенсаторных процессов, дегенеративный (сдвиг влево на фоне лейкопении), свидетельствующий об истощении компенсаторных процессов.

Ультразвуковое исследование фето-плацентарного комплекса и допплерометрию кровотока проводили в 32-34 недели беременности на аппарате «SonoAce 8000» в режиме серой шкалы, снабженного конвексным датчиком C 2-5EL/40/85 с переменной частотой 2-5,0 МГц, для количественной оценки кровотока в сосудах использовали импульсный допплер (Pulsed Wave), характер кровотока в области интереса оценивали методом ЦДК. Толщину плаценты измеряли в парацентральной части (в месте впадения пуповины). Результаты сравнивали с нормограммами в зависимости от срока беременности, предложенными В.Н. Демидовым (1996). При ультразвуковой фетометрии сопоставляли данные полученных фетометрических показателей с нормативными значениями с учетом срока беременности. Заключение о задержке внутриутробного развития плода (ЗВУР) ставилось при выявлении размера плода менее 10 перцентиля нормограммы. Заключение о форме и степени ЗВУР осуществлялось на основании рекомендаций М.В. Медведева (1998). Степень зрелости плаценты устанавливали по классификации P. Grannum (1979). Количество околоплодных вод оценивали путем вычисления амниотического индекса и сопоставления с нормативными показателями J. Phelan (1987). Функционирование маточно-плодово-плацентарного кровотока оценивалось по характеру кривых скоростей кровотока (КСК) в правой и левой маточных артериях (МА), в артериях пуповины (АП) и средней мозговой артерии плода (СМА). Для оценки КСК в МА и АП использовались процентильные значения пульсационного индекса (PI). Для классификации тяжести нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока использовалась классификация, предложенная В.В. Митьковым (1998). Оценка состояния плода (КТГ) проводилась по шкале Фишера, включающей оценку базального ритма, амплитуду осцилляций, частоту осцилляций, наличие акцелераций и децелераций (Сидорова И.С., Макаров И.О.,2005).

Допплерометрия имеет высокую диагностическую и прогностическую ценность при осложнении беременности, но не все формы плацентарной недостаточности сопровождаются существенными изменениями маточно-плацентарного и плацентарно-плодового кровотока. Поэтому следует подчеркнуть необходимость комплексного учета данных трех основных взаимодополняющих методов исследования: эхографии, КТГ и допплерометрии (Медведев М.В.,1991). Диагноз плацентарной недостаточности устанавливали при выявлении хотя бы одного из ниже перечисленных признаков: ЗВУР по данным УЗИ; хронической внутриутробной гипоксии плода по данным КТГ; внутриутробной гибели плода; нарушения плодового и плацентарного кровотока по данным допплерографии; выявления выраженного маловодия по данным УЗИ. Также учитывали косвенно свидетельствующие о ПН признаки: выявление признаков преждевременного «старения» плаценты по данным УЗИ, выявления патологических структур в составе плаценты по данным УЗИ (кальцификатов, кист, инфарктов), клинические проявления в виде угрозы прерывания беременности на любом сроке, преждевременных родов.

Течение раннего неонатального периода было оценено у всех новорожденных детей. Оценивали их оценка по шкале Апгар, рост и вес. Вычисляли массо-ростовой индекс плода: масса, г/длина, см, нормативное значение - 60 и выше (Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф., 2002). Оценивали осложнения раннего постнатального периода у новорожденных.

По результатам анализа анкет были изучены: массо-ростовые показатели исследуемых групп; время наступления менархе, характер менструальной функции, регулярность и продолжительность менструального цикла; экстрагенитальные заболевания (структура); гинекологические заболевания (структура); осложнения беременности, осложнения в родах (частота, структура, продолжительность родового акта, кровопотеря в родах); оценка состояния новорожденных (массо-ростовые показатели, оценка по шкале Апгар.

Средний возраст участвовавших в исследовании беременных женщин составлял в основной группе 26,19±3,4 лет. Группы статистически значимо различались по социальному положению: в основной преобладали неработающие женщины, тогда как в группах сравнения неработающих женщин было не более 40% (p = 0,0001, а коэффициент корреляции Пирсона - 0,329). Повторнобеременными в основной группе были 116 женщин (66,7%). В группах сравнения повторнобеременными были 29 (36,2%) женщин. В 2-4 группах статистически значимо реже встречались многорожавшие женщины - p = 0,0001. Также статистически значимы различия между группами по показателю «прерывание беременности по медицинских показаниям» - p = 0,0001 и «самопроизвольный аборт» - p = 0,0001 (таблица 2, 3). Формы туберкулеза легких, встречавшиеся у пациенток основной группы показаны в таблице 4.

В основной группе более половины больных были бактериовыделителями - 90 (51,7%) беременных женщин. Лечение противотуберкулезными препаратами во время беременности получали 87 беременных женщин, 36 (29%) от лечения отказались.

Таблица 2

Исход предыдущих беременностей повторнобеременных женщин основной группы (n = 116)

Для патоморфологического исследования из последа отбирали 7 кусочков: из плаценты - 3, из оболочки -2, из пуповины 2. Образцы последа фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, заключали в парафин. На санном микротоме готовили срезы толщиной 5-6 мкм, окрашивали гематоксилином Майера и эозином, по Ван-Гизону, и заключали в канадский бальзам на предметных стеклах (Меркулов Г.А., 1969; Автандилов Г.Г., 1994; Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). Морфометрическое исследование включало определение соотношения типов ворсин в плацентах. Подсчитывали объемную плотность (V_v) терминальных ворсин, симпластических узелков, цитотрофобласта, бессосудистых терминальных ворсин, подтрофобластических, аксиальных и парацентральных капилляров, при этом использовали окулярную сетку на 25 точек. Оценивали параметры терминальных ворсин (диаметр в мкм, процент ворсин диаметром менее 40 мкм). Морфофункциональное состояние плаценты (компенсированное состояние, недостаточность хроническая - компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная) оценивалось по критериям, предложенным Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. (2002).

Исследования некоторых иммунологических показателей

При исследовании иммунологических показателей оценивали уровни ИЛ-1 бета, ИЛ-4 (были использованы стандартные методики, определение концентраций выполняли на тест-системах производства ООО «Протеиновый контур» С-Петербург), нативной и денатурированной ДНК, ЦИК (Новиков Д.К., Новикова В.И., 1996). Также проводили подсчет CD4+, CD8+, определяли иммуно-регуляторный индекс, Оценку фагоцитозной активности нейтрофильных гранулоцитов проводили в тесте фагоцитоза с зимозаном. При этом определяли процент нейтрофильных лейкоцитов, вступивших в фагоцитоз, от общего их числа (фагоцитарный индекс), поглотительную способность нейтрофилов - фагоцитарное число (ФЧ) - среднее число микробов, поглощенных одним нейтрофильным лейкоцитом (оба показателя учитывали после 40-минутной инкубации лейкоцитарной взвеси). Определение аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови проводили на тест-системах “ДНК-ТЕСТ” производства СибНИРкомплект. Определение содержания циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови проводили методом жидкостной преципитации в 4% полиэтиленгликоле (ПЭГ-6000).

Экспериментальные исследования

Результаты исследования и обсуждение

Проведенное исследование показало, что у беременных женщин, больных туберкулезом легких, развитие беременности существенно осложняется (таблица 5). Нами выявлено, что у большинства пациенток, больных туберкулезом легких, беременность была осложнена поздним гестозом. Уже с первого триместра беременности у женщин с туберкулезом чаще, в сравнении со здоровыми беременными, имела место угроза прерывания беременности, анемия беременных. Полученные результаты согласуются с литературными данными: железодефицитная анемия - часто встречающееся осложнение у больных туберкулезом беременных женщин (Колачевская Е.Н., Воротынова Н.А., Тютикова Т.И., 1994). По нашим данным, частота гестоза с увеличением срока беременности нарастала и к третьему триместру в группе больных туберкулезом женщин достигла 96% (118 случаев), однако, среди всех беременных не было ни одного случая гестоза тяжелой степени: у 73 (59,3%) беременных женщин с туберкулезом легких степень тяжести гестоза была легкой, в 45 (40,7%) случаях диагностировали гестоз средней степени. В среднем частота гестоза в России составляет 22,3%. При сопутствующей патологии его частота превышает 40% (Будник И.В., 2006). 83% гестозов - сочетанные. Столь высокая частота выявления гестоза у больных туберкулезом беременных женщин, возможно, была обусловлена дополнительным повреждающим действием токсинов микобактерий туберкулеза на эндотелий сосудов плаценты, что приводило к развитию эндотелиальной дисфункции, а также и изменениями в иммунной системе, которые могли способствовать развитию гестоза. Развитие синдрома системного воспалительного ответа у больных туберкулёзом беременных женщин повышает риск развития у них гестоза. Повреждающие факторы, (вероятно, такими факторами могут быть метаболиты микобактерии - при наступлении беременности на фоне туберкулеза, и метаболиты лекарственных средств, используемых при его лечении, молекулы средней массы) могут нарушать процесс инвазии трофобласта в материнские спиральные артерии (Баев О.Р. и соавт., 2007). Это приводит к гипоперфузии и гипоксии трофобласта и постепенному изменению его функциональной и биохимической активности.

Таблица 5

Характер и частота осложнений беременности по группам,(%)

Проведенное нами исследование показало, что вероятное повреждение эндотелия сосудов ворсин плаценты метаболитами микобактерии туберкулёза, нарушение инвазии трофобласта в спиральные артерии в результате воздействия указанных метаболитов, являются факторами, повышающими риск возникновения гестоза во второй половине беременности у женщин, больных локальными формами туберкулёза легких.

Лечение противотуберкулезными препаратами получали 84,5% беременных женищин, беременность которых закончилась родами. Изониазид и другие противотуберкулезные препараты могут приводить к увеличению содержания АЛТ в сыворотке крови (Kaplan M.M., Keeffe E.B., 2003, Nguyen MH, Garcia RT, Trinh HN, et al., 2009). В связи с деструкцией гепатоцитов (Шкурупий В.А., 2007) как токсинами МБТ, так и химиопрепаратами, в группах беременных, больных туберкулёзом легких, были случаи повышения АЛТ, причем в группе беременных женщин, получавших терапию по поводу туберкулеза, случаев изолированного повышения уровня АЛТ было 8,4%, а в группе не получавших ПТЛС - 7,8%, статистически значимых отличий нет, что указывает на рациональный выбор противотуберкулёзной терапии у беременных женщин. (Индекс де Ритиса у беременных женщин, больных туберкулезом в третьем триместре беременности показан в таблице 6)

Таблица 6

Индекс де Ритиса у беременных женщин, больных туберкулезом в третьем триместре беременности

Примечание: статистически значимых различий между группами не было. В III триместре, пo данным допплерометрического исследования, нарушение маточно-плацентарного кровотока, при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке отмечено у 35% обследованных беременных женщин основной группы (I А степень нарушения маточно-плацентарного кровотока), нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном - у 25% обследованных беременных основной группы пациенток (I Б степень). Подробно результаты допплерометрии показаны в таблице 7.

Таблица 7

Результаты доплерометрического исследования кровотока маточно-плодово-плацентарного комплекса в третьем триместре в 1 и 3 группах беременных женщин

Из приведенных результатов следует, что нарушения маточно-плодово-плацентарного кроообращения достоверно чаще наблюдали у беременных, страдающих туберкулезом легких, которое, вероятно, является следствием более частого повышения тонуса миометрия и спазма сосудов у больных туберкулезом беременных, при повышенном образовании простагландинов на фоне системного воспалительного ответа, с одной стороны, и морфологическими изменениями плаценты, повышающими сопротивление току крови, описанные нами при исследовании морфологии плацент у беременных больных туберкулезом - с другой. Наиболее выраженные гемодинамические изменения наблюдали у пациенток при задержке внутриутробного развития плода (13%). Увеличение уголнезависимых индексов в артериях пуповины и аорте плода связано с увеличением сопротивления терминальной части плаценты и спазмом периферических сосудов плода (компенсаторная централизация кровообращения при снижении плацентарной перфузии) (Агеева М.И. 2000). Увеличение сопротивления терминальной части плаценты и снижение плацентарной перфузии возникает в связи со структурными изменениями - развитием некроза хориального эпителия и дистрофических изменений плаценты в условиях туберкулезного воспаления, что было подтверждено при моделировании БЦЖ-индуцированного воспаления у мышей: при инфицировании до беременности объемная плотность дистрофических изменений в плаценте нелеченных беременных мышей к концу беременности была в 5,2 раза большей, объемная плотность очагов некроза хориального эпителия в этой же группе была большей в 4,9 раза, в сравнении с аналогичными показателями у мышей контрольной группы (р = 0,0005).

Метод кардиотокографии является одним из ведущих в перинатологии. По данным кардиотокографии, самая низкая оценка кардиотокограммы по Фишеру (6,3±0,6) была у беременных с туберкулезом, диагностированным в ранние сроки беременности, тогда как в группе здоровых беременных она составила 8,7±0,6 баллов, различия достоверны при p=0,05. Наиболее высокое значение оценки кардиотокограмм у беременных основной группы было при леченом туберкулезе, дебют клинических проявлений которого пришелся на 2 половину беременности (7,8±0,6). Относительно низкие значения оценки КТГ (6-7 баллов) у беременных, больных туберкулезом, диагностированным в ранние сроки гестации, вероятно, были обусловлены недостаточностью дыхательной функции плаценты, снижением ее компенсаторных возможностей на фоне хронической эндогенной интоксикации, обусловленной туберкулезом легких беременных женщин. Подобное объяснение низкой оценки КТГ (нарушение адаптации плода в патологических условиях) присутствует и в работах исследователей, посвященных другой хронической экстрагенитальной патологии у беременных (Мельниченко Г.А. и соавт., 2003; Трошина Е.А., 2006).

Из 123 беременных основной группы, беременность которых закончилась родами, 104 (84,5%) женщины получали лечение противотуберкулезными препаратами.

Таблица 8

Гестационный срок родоразрешения по группам, недель M±m

Примечание: + - отличие статистически значимо между основной и 3 группой контроля (р?0,05). Между 1 и 2 группами статистически значимых отличий нет.

В группе женщин, получавших лечение, срочными родами закончилось 89 (85,5%) беременностей, преждевременными - 15 (14,5%). В группе женщин, не получавших противотуберкулезной терапии во время беременности и отказавшихся от прерывания (подгруппа 1Б - 19 человек), срочными родами закончились лишь 7 (36,4%) беременностей. По этому показателю различия были достоверными между группой больных туберкулезом и получавших лечение и группой беременных, не получавших лечение по поводу туберкулеза (р = 0,0005) и между основной группой и группой здоровых беременных женщин (р = 0,05) В 3-й (здоровые беременные) группе срочными родами закончились 20 беременностей (100%). В экстремальных условиях (например, при гипоксии), когда быстро исчерпываются основные компенсаторные возможности организма, преждевременную активацию сократительной деятельности матки рассматривают как последнюю меру защиты плода (Макаров О.В., Каюкова С.И., Стаханов В.А., 2004), между тем, чреватую фатальными последствиями для недоношенного плода. У беременных, страдавших туберкулезом легких в активной фазе, беременность которых была прервана во втором триместре, мы наблюдали ЗВУР плодов, что проявилось в уменьшении массы плодов - на 12%, длины тела - на 20%, в сравнении с величиной аналогичного показателя в группе здоровых беременных (таблица 9).

Таблица 9

Длина и масса тела плодов (M±m)

Примечание: «*» обозначены статистически значимые различия в сравнении с группой контроля.

Данное наблюдение было подтверждено нами на экспериментальной модели, показавшей, что именно инфицирование БЦЖ приводит к задержке развития плодов мышей, причем лечение изониазидом не приводит к нормализации массы плода к родам: дефицит массы плода в группе животных, инфицированных во второй половине беременности и не получавших лечения был 27,7%, по сравнению с плодами группы интактных животных (р = 0,025). У получавших лечение изониазидом БЦЖ-инфицированных мышей массы плодов достоверно не отличались от массы плодов БЦЖ-инфицированных нелеченных животных и также были меньше массы плодов неинфицированных (интактных) мышей на 25,6%. В случае с инфицированием и лечением мышей до беременности, масса плодов также была ниже, чем у здоровых мышей, однако были выявлены достоверные различия между группами в зависимости от наличия/отстутствия терапии. Плоды мышей, получавших терапию изониазидом после инфицирования БЦЖ имели массу на 12% выше, чем плоды от нелеченных мышей, различия достоверны при р = 0,05. Вероятно, при наступлении беременности проводимая противотуберкулезная терапия в ситуации БЦЖ-индуцированного воспаления оказывает протективный эффект в отношении формирующейся плаценты, тогда как при инфицировании во время беременности токсины M.tuberculosis успевают оказать более выраженное повреждающее действие на плаценту, до момента установления диагноза и начала противотуберкулезной терапии.