В настоящее время у фтизиатров бытует мнение, что прием ПТП приводит к снижению антигенной нагрузки, следовательно к уменьшению количества сенсибилизированных Т- лимфоцитов и снижению ГЗТ с 2 ТЕ.

Оценка динамики на индивидуальном уровне, осуществляемая фтизиатрами, основана на динамике папулы при проведении реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л при взятии на учет (до назначения СХП) и через 12 месяцев при снятии с учета. Снижением (увеличением) папулы считали те случаи, когда разница между первичным и контрольным обследованием составила 2 мм в сторону уменьшения (увеличения). Дети с измененной туберкулиновой чувствительностью (вираж туберкулиновых проб и гиперергия на туберкулин) принимали ПТП в 76,7% случаев (66 человек), в 23,3% (20 человек) отказались от проведения СХП. Среди тех, кто принимал ПТП снижение результатов реакции Манту выявлено у 26 (39,4%) и нарастание у 17 пациентов (25,8%), отсутствие какой - либо динамики отмечено у 23 человек (34,8%). Среди отказавшихся от СХП снижение папулы имело место у 8 человек (40%) и нарастание только у 4 (20%), а отсутствие динамики туберкулиновой чувствительности у 8 человек (40%). Сравнительный анализ динамики туберкулиновых проб между пациентами в зависимости от приема ПТП, достоверных отличий не выявил, т.е. проведение СХП не влияло на результаты кожной ГЗТ (р?1,00).

При изучении средних размеров папулы на введение 2 ТЕ ППД-Л у пациентов, выполнивших рекомендации фтизиатра, обнаружено, что размер папулы при взятии на учет (до лечения) был 13,53±5,06 мм и снизился до 11,06±4,52 мм (р<0,000) при снятии с него. Это расценивалось как положительный эффект от приема ПТП. Причем, конечный результат туберкулинодиагностики прямопропорционален выраженности реакции Манту до назначения СХП (r=0,66). У пациентов, которые отказались от СХП, размер папулы регистрировался при постановке на диспансерный учет на уровне 16,9±3,65 мм и снижался до 13,65±3,24 мм (p<0,005) при снятии с него, что свидетельствовало о снижении туберкулиновой чувствительности без профилактического лечения. Динамика туберкулиновых проб в случае отказа от СХП также зависела от первоначального результата, но в меньшей степени, чем в группе детей с приемом ПТП (r=0,37).

Т.о., в зависимости от использования разных подходов к интерпретации туберкулинодиагностики, получены данные об отсутствии влияния приема ПТП на кожную ГЗТ. В связи с тем, что результаты туберкулинодиагностики определялись двумя разноплановыми показателями: состоянием инфицированности и иммунореактивности, они должны читаться в совокупности с иммунологическими показателями.

Изучение иммунного ответа у пациентов VI группы диспансерного учета при взятии на учет и снятии с него проводилось при сравнении с контрольной группой условноздоровых детей соответствующего возраста.

Известно, что первыми на борьбу с МБТ направлялись «непрофессиональные» фагоциты - сегментоядерные нейтрофилы, уровень которых при взятии на учет достоверно выше значений контрольной группы и снижался при снятии с него (рис.4). Лимфоциты, как иммунокомпетентные клетки, статистически выше в начале диспансеризации. При этом зарегистрированное незначительное снижение рецептора CD7⁺ на лимфоцитах, еще более усугублялось при снятии с учета. Уменьшение количества лимфоцитов в периферической крови, отмечаемое при завершении диспансеризации, приводило к снижению клеток, экспрессирующих дифференцировочных маркеры. Молекулы CD7⁺ на лимфоцитах обладают костимулирующими свойствами для IL-2. Уровень экспрессии CD7⁺ рецепторов соответствовал динамике провоспалительного цитокина IL-2. туберкулезный инфекция ребенок клинический

Рис.7 Лепестковая диаграмма иммунологических переменных у детей с измененной туберкулиновой чувствительностью при взятии на учет и снятии с него

Его концентрация, регистрируемая ниже контрольных значений при взятии на учет, достоверно снижалась при снятии с него. Снижение активационных молекул (CD7⁺) и провоспалительного цитокина IL-2 сопровождалось статистически значимым снижением рецептора CD95⁺ на лимфоцитах детей при взятии на учет относительно контроля. Характерно, что при завершении диспансеризации замечено некоторое увеличение клеток с рецепторами CD95⁺ на мембранах лимфоцитов, как необходимость сдерживания иммунной системы от гиперактивации в отсутствии МБТ.

У пациентов при постановке на учет отмечалось увеличение иммуноглобулина класса IgE относительно здоровых, что расценивалось как признак параспецифической аллергии, влияющей на увеличение туберкулиновой чувствительности.

На продукцию кортизола оказывала влияние не только антигенная нагрузка, но и ее длительность (время экспозиции), что подтверждалось динамикой концентрации кортизола. Его содержание увеличивалось в группе пациентов через 12 месяцев наблюдения.

Т.о., обнаружены признаки вторичного иммунодефицита у пациентов с измененной туберкулиновой чувствительностью (вираж, гиперергия) на начальных этапах диспансерного наблюдения. Увеличение уровня сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, иммуноглобулина IgE регистрировалось при снижении уровня IL-2 и клеток с костимулирующими для него молекулами (CD7⁺). При снятии с учета увеличивался уровень кортизола и количество клеток, экспрессирующих рецепторы CD95⁺ на лимфоцитах. Выбранные показатели отражали основные звенья иммунопатогенеза туберкулезной инфекции на этапах диспансеризации.

Достаточно точный прогноз об эффективности проведенной диспансеризации мы получили на основании дискриминантного анализа, когда оценивали не отдельные показатели, а их совокупность. На основании КДФ, проводилась классификация наблюдений (пациентов). Установлено, что 2 пациента (20±12,6%) при снятии с учета, по иммунологическим позициям соответствовали уровню начального этапа диспансеризации. Это возможно в случае, когда химиопрофилактика не эффективна и у детей сохранялись признаки антигенного прессинга с формированием иммунных дисфункций. Стратификация 2 пациентов (20±12,6%) в контрольную группу свидетельствовало о полной нормализации иммунологических показателей.

Т.о., установленный контакт с бактериовыделителем и профилактический прием ПТП не оказывали влияния на динамику туберкулиновой чувствительности. Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л в качестве критерия, оценивающего эффективность диспансеризации, не отражала полной картины взаимодействия макро и микроорганизма. Она свидетельствовала не столько о наличии в организме МБТ, сколько состояние иммунной системы организма. Реакцию Манту следовало интерпретировать как функциональный тест, отражающий состояние иммунной системы в определенную единицу времени. Совокупность иммунологических параметров может быть рекомендована в качестве объективного критерия, оценивающего эффективность диспансеризации.

Клинико - иммунологические признаки первичного и вторичного туберкулеза у детей старшего возраста

Наличие анатомо-физиологических особенностей иммунной системы у детей 10-14 лет и 15-17 лет и регистрация первичных форм в более молодом возрасте определяла, что главную роль в клинических проявлениях туберкулезной инфекции играл не сам возраст, а особенности иммунной системы. Возраст детей и подростков с первичными формами туберкулеза был 12,60±2,11 л, а при вторичных формах - 15,53±1,28 лет (р<0,001), что подтверждало влияющее значение возраста на клинические проявления туберкулезной инфекции. В связи с этим мы разделили больных на подгруппы в зависимости от возраста: 10-14 лет и 15-17 лет.

Размер папулы на 2 ТЕ ППД-Л у детей 10-14 лет, больных туберкулезом (первичным и вторичным) до начала терапии составил 12,55±5,25 мм, а после завершения интенсивной фазы 11,63±4,34 мм (p>0,05). При этом отмечена прямая зависимость результатов туберкулинодиагностики после интенсивной фазы от выраженности кожной ГЗТ до СХТ (r=0,441). В подростковом возрасте размер папулы до лечения соответствовал 12,57±4,93 мм и после него 11,79±4,2 мм (р>0,05). При этом также определялась прямая зависимость снижения результатов туберкулинодиагностики от размеров первоначального инфильтрата (r=0,405). Т.е., отсутствие динамики кожной ГЗТ после проведенной СХТ свидетельствовало не только об уровне сенсибилизированных лимфоцитов, но и о состоянии иммунитета в целом.

При изучении пациентов в возрасте 10-14 лет мы сформировали 2 группы: 3А₁ составили те, кто страдал первичными формами туберкулеза (ПТК, ТВГЛУ), n=40; 3Б₁ - вторичным туберкулезом (очаговый, инфильтративный, фиброзно-кавернозный, цирротический), n=17; контрольную группу (4А) сформировали дети соответствующего возраста, которые не болели 6 месяцев и не имели хронических очагов инфекции.

Пациенты 3А₁ группы имели увеличение уровня кортизола (р=0,004) при снижении экспрессии рецептора CD38⁺ на лимфоцитах (р=0,006), CD14⁺ на моноцитах (р=0,022) относительно группы контроля (рис.7). У больных вторичным туберкулезом отмечались высокие абсолютные значения эозинофилов (р=0,018), кортизола (р=0,004) и концентрации иммуноглобулина класса Ig A (p=0,035) при низкой экспрессии рецептора CD7⁺ на лимфоцитах (р=0,068), относительно 4А группы (рис.4А). Между собой изучаемые группы отличались по уровню представления рецептора к ЛПС на моноцитах (р=0,028) снижение которого замечено при первичных формах туберкулезной инфекции (рис.7).

Исходя из полученных показателей, по которым отмечены различия между группами с первичными и вторичными формами туберкулезной инфекции, мы проанализировали особенности иммунного ответа.

Первая линия обороны при проникновении МБТ в организм представлена фагоцитами: нейтрофилами и моноцитами\макрофагами. Функциональная активность моноцитов зависела от уровня экспрессии рецептора CD14⁺. У пациентов 3А₁ группы этот показатель регистрировался ниже, чем в 3Б₁ и 4А группах, что могло быть причиной рефрактерности первой линии обороны, способствуя развитию инфекции. При вторичном туберкулезе включались других механизмы для борьбы с МБТ. Кроме того, низкий уровень CD14⁺, свидетельствовал о низкой дозе антигена (липолисахарида) на поверхности МБТ, и\или о низкой дозе самого возбудителя. Это подтверждалось низким уровнем кортизола у пациентов 3А₁ группы относительно 3Б₁ и увеличением относительно 4А(р<0,000). Одной из причин, способствовавших развитию инфекции, являлся низкий уровень представления молекул поздней активации CD38⁺ на лимфоцитах у больных 3А₁ группы. Особое значение для внедрения возбудителя играл местный барьер на слизистых. Косвенным показателем этого выявлен низкий уровень иммуноглобулина класса IgA, определяемый в 3А₁ группе (р=0,03).

Зафиксированное у пациентов 3Б₁ группы увеличение уровня кортизола привело к угнетению Th-1 пути иммунного ответа, что подтверждалось низкой экспрессией рецептора CD7⁺, являющегося костимулирующим для синтеза IL-2. Высокие абсолютные показатели уровня эозинофилов - косвенный признак активности Th-2 пути иммунного ответа.

Т.о., у детей 10-14 лет с первичными проявлениями туберкулезной инфекции отмечены дефекты местной защиты слизистых (снижение иммуноглобулина IgA), клеток моноцитарно \ макрофагального ряда (низкая экспрессия молекул CD14⁺ на моноцитах) и угнетение клеточных реакций (снижение рецептора CD38⁺ на лимфоцитах). Т.е. при недостаточной местной защите происходило внедрение возбудителя в слизистые оболочки ротоглоточного кольца и респираторного тракта с последующим его фагоцитозом клетками моноцитарно-макрофагального ряда. При снижении экспрессии CD14⁺рецептора, страдал захват МБТ фагоцитами, и, как следствие, отсутствовала активация иммунной системы, что приводило к внеклеточному размножению МБТ и развитию заболевания.

Рис.8 Особенности иммунного ответа у детей 10-14 лет с различными формами туберкулезной инфекции

На основании описанных иммунологических показателей, сформулированы КДФ, положенные в основу классификации пациентов. При определении принадлежности пациентов обнаружено, что 17,5% пациентов с первичными формами могли быть отнесены к вторичному туберкулезу. Принадлежность пациентов с первичными (12,5%) и вторичными формами (23,5%) к группе условноздоровых детей подтверждало мнение об инапперцептном течении туберкулезной инфекции, что особенно характерно при своевременной диагностике инфекции.

Клинико - иммунологические признаки первичного и вторичного туберкулеза у подростков

Группу подростков разделили по клиническим формам туберкулезной инфекции: 3А₂ группа - это пациенты с первичными формами, n=10; 3Б₂ группа - с вторичными формами (очаговыми и инфильтративными), n=83; контрольную группу (4Б) сформировали дети соответствующего возраста, которые не болели 6 месяцев и не имели хронических очагов инфекции

Среди клинических проявлений иммунной патологии нет достоверных отличий между больными 3А₂ и 3Б₂ группами. Инфекционный синдром выявлен у половины пациентов 3А₂ группы и в 67,4±5,1% случаев в 3Б₂ (p>0,05). Аллергопатология (бронхиальная астма, атопический дерматит, экзема) почти в 2 раза чаще отмечалась при вторичных формах инфекции (18,0±4,2% против 10,0±9,5%, p>0,05). Аутоиммунная патология отмечалась только в 3Б₂ группе в единичных случаях (3,6±2,0%).

Подростки с первичным туберкулезом имели признаки высокой антигенной нагрузки, проявляющиеся в высокой концентрации кортизола (р=0,08) и мелкомолекулярных ЦИК (р=0,0000) (рис.9).

Рис.9 Особенности иммунного ответа подростков с различными проявлениями туберкулезной инфекции

Увеличение мелкомолекулярных иммунных комплексов свидетельствовало не только об увеличении одного из компонентов ЦИК - антигена, но и их второго компонента - антител. Это соответствовало активации Тh-2 пути иммунного ответа. Способствовала этому тенденция к гиперпродукции кортизола, при которой отмечалось угнетение Th-1 пути иммунного ответа, что зафиксировано в виде достоверно низкой экспрессии рецепторов CD38⁺ (р=0,0008) и CD95⁺ на лимфоцитах (р=0,01). У пациентов 3Б₂ группе зафиксированы аналогичные показатели относительно 4Б группы: увеличение ЦИК 7,5% (р=0,01) и концентрации кортизола (р=0,0000) при снижении экспрессии CD38⁺(0,0000) и CD95⁺на лимфоцитах(р=0,001) (рис.8).

Т.о., у подростков независимо от клинических проявлений туберкулезной инфекции отмечены однонаправленные изменения иммунной системы, характеризующиеся активностью Th-2 пути иммунного ответа.

При классификации пациентов согласно полученным результатам КДФ, доказано, что у четверти детей 3Б₂ определялось сходство с 3А₂ и в 16,9% с 4Б группой.

В целом, в иммунопатогенезе первичного туберкулеза, основную роль играли клетки моноцитарно\макрофагального ряда. Они являлись не только фагоцитами, но и антигенпрезентирующими клетками. При вторичных формах у детей старшего возраста и подростков преобладала активность Th-2 пути иммунного ответа.

Клинико -иммунологические характеристики у больных при осложненно протекавшем туберкулезе органов дыхания

Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу сказывается на динамике заболеваемости подростков и наряду с ее увеличением, в последнее время, регистрируются осложненные формы. Осложненное течение туберкулезной инфекции зарегистрировано у 43,5±4,5% больных в возрасте 10-17 лет.

Нами изучались иммунологические показатели у пациентов, которые были сгруппированы по течению туберкулезной инфекции: 3В группа - дети с туберкулезом органов дыхания с осложненным течением (n=53); 3Г группа - туберкулезом с неосложненным течением (n=71).

К осложненному течению туберкулеза у детей и подростков отнесены распад легочной ткани (66%), выделение МБТ (28,3%), обсеменение (15,1%), плеврит (5,7%), туберкулез бронхов (1,9%).

Средний возраст в 3В группе составил 15,0±1,6 лет, в 3Г группе - 14,0±2,11 лет (p<0,05), что свидетельствует о влиянии возраста на наличие осложнений. Основную роль при этом играло состояние иммунной системы.

Пациенты с осложненным течением в 71,7±6,2% случаев страдали инфекционными заболеваниями и в 7,5±3,6% - аллергической патологией (астма, атопический дерматит, экзема, аллергический дерматит, аллергический ринит). В группе с неосложненным течением инфекционный синдром отмечался в 76,0±5,1%, аллергический в 19,7±4,7% случаев (p>0,05). В структуре этих синдромов различий не выявлено.

Несмотря на отсутствие различий между группами по клиническим проявлениям иммунопатологических синдромов и состояний, нами зарегистрированы изменения лабораторных иммунологических показателей. Учитывая отсутствие различий в клинических проявлениях иммунной патологии в 3В и 3Г группах можно предположить, что именно лабораторные иммунологические показатели ответственны за развитие осложнений. Тем самым созданы предпосылки о возможности считать отклонения иммунологических показателей первичными и определяющими наличие осложнений.

У пациентов 3В группы выявлено увеличение уровня лейкоцитов (p<0,05) и иммуноглобулинов класса IgA (p<0,05). Повышенная концентрация последнего при гиперпродукции мелкомолекулярных иммунных комплексов (p<0,05) в этой группе предполагала активацию лимфоцитов по Th-2 пути иммунного ответа.

У пациентов 3Г группы экспрессия молекул CD8⁺ на поверхности лимфоцитов способствовала продукции цитокинов Th-1 типа и повышению рецепторов CD5⁺, являющихся костимулирующими в синтезе IL-2. Наоборот, снижение рецепторов CD5⁺ и CD8⁺ на лимфоцитах 3В группы свидетельствовало об угнетении Th-1 пути иммунного ответа. Т.е., у пациентов 3В группы доказано наличие косвенных признаков активации Th2 и угнетении Th-1 пути иммунного ответа.

Таблица 2 Формулы дифференциальной оценки результатов иммунологического обследования для определения принадлежности пациента с осложненным и неосложненным течением

показатели	группы	ФИО данные пациента	Прогноз пациента (заполняется автоматически)
	3В	3Г		3В	3Г
1	2	3	4	5	6
Leu	2,13	1,7	8	17,04	13,6
СD 8+	0,58	0,64	27	15,66	17,28
CD 5+	0,8	0,86	89	71,2	76,54
Ig A	0,02	0,01	210	4,2	2,1
ЦИК 7,5%	0,03	0,02	243	7,29	4,86
(Константа)	-45,07	-45,42		-45,07	-45,42
сумма баллов		70,32	68,96

Полученные иммунологические переменные (CD8⁺; CD5⁺; ЦИК 7,5%; Leu; IgA), претендовали на роль главных критериев, характеризующих развитие инфекционного процесса при туберкулезе по тому или иному пути. Эти критерии легли в основу формирования уравнений для двух канонических классифицирующих функций. Одно уравнение для предсказания осложненного течения туберкулеза (табл.2, столбец 2 и 5), другое для неосложненного течения инфекции (табл.2, столбец 3и6). Коэффициенты данных уравнений представлены в алгоритме.

После проведенного расчета показателей, полученных при обследовании пациента, следует отнести его к той группе, в которой он набрал наибольшее количество баллов.

Результаты классификации пациентов по исходным данным, правильно классифицировали 77,8% пациентов. При перекрестно - проверяемых сгруппированных наблюдениях правильная классификация проведена в 73,3% случаев. Следовательно, выбранные в ходе дискриминантного анализа переменные обладали высокой чувствительностью и специфичностью.

Иммунологические критерии перехода латентного туберкулеза в клинически выраженный

Методы ранней диагностики, позволяющие констатировать развитие активной туберкулезной инфекции у лиц с измененной туберкулиновой чувствительностью, на современном этапе вызывают определенные сложности. Туберкулинодиагностика, в связи с всеобщей иммунизацией БЦЖ, ростом сопутствующей патологии, в том числе и аллергопатологии, снижает свою информативность.

Изучены 37 иммунологических переменных в 161 наблюдении с клинически выраженным туберкулезом и в 62-с измененной туберкулиновой чувствительностью. В ходе исследования отличными между группами оказались показатели экспрессия CD8⁺, CD7⁺, CD54⁺, и CD95⁺ на поверхности лимфоцитов, соотношения CD4⁺\CD8⁺, количество палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов и представление молекул CD14⁺ на моноцитах, уровень спонтанного теста восстановления нитросинего тетразолия NSTсп, IgA, IgM, IgE, кортизола и ЦИК7,5%, ЦИК5%.

На очередном этапе дискриминантного анализа с использованием z-значений, из 16 показателей отобраны пять (CD14⁺; NST _П; ЦИК 7,5%; Ig E; кортизол), претендующих на роль главных критериев. Они характеризовали иммунопатогенез туберкулезной инфекции.

Первым звеном иммунитета при встрече макроогранизма с МБТ является фагоцитоз, а важнейшим механизмом бактерицидной функции фагоцитов является респираторный взрыв, при котором образуется большое количество активаторных форм кислорода, оказывающих повреждающее действие на микробы посредством развития цепной реакции перекисного окисления их мембранных липидов. Маркером этой реакции являлась способность восстанавливать нитросиний тетразолий в спонтанном тесте. Этот показатель достоверно отличался в группе больных. Моноциты, при туберкулезной инфекции становятся источником тканевых, в том числе легочных, макрофагов и несут на себе рецепторы для липополисахаридов - CD14⁺, обнаруженные нами в большем объеме на поверхности клеток у больных туберкулезом. Они способны сами уничтожать клетки-мишени с помощью свободно-радикального и лизосомального механизма, а также их комбинации. Моноциты, наращивая свой бактерицидный потенциал за счет возрастающей мощности окислительного стресса при встрече клетки с МБТ и являясь источником цитокинов, способствовали привлечению в очаг инфекции Т-лимфоцитов. Маркерами активации гуморального пути иммунного ответа являлся повышенный синтез циркулирующих иммунных комплексов, преимущественно 7,5%, гиперпродукция иммуноглобулина класса IgE. Как проявление повышенной инфекционной нагрузки, угнетении клеточного звена иммунной системы выявлено повышение уровня кортизола, преимущественно в группе больных.

Эти критерии легли в основу формирования уравнений для двух канонических классифицирующих функций. Одно уравнение для предсказания активной формы туберкулеза (табл. 3, столбец 2), а другое для измененной туберкулиновой чувствительности без клинико - рентгенологических признаков инфекции (табл. 3, столбец 3).

Таблица 3 Иммунологический скрининг для определения принадлежности пациента к соответствующей группе

показатели	группы	ФИО данные пациента	Прогноз пациента заполняется автоматически
	туберкулез	Измененная реакция Манту		туберкулез	Измененная реакция Манту
1	2	3	4	5	6
CD14+	1,087928	1,033075	95,2	103,5708	98,34873
NST сп	-0,06494	-0,1002	48	-3,11732	-4,80977
ЦИК 7,5%	0,084577	0,050673	145	12,26373	7,347539
Ig E	0,007352	0,004278	9	0,066168	0,038505
кортизол	0,009401	0,006463	353	3,318542	2,281345
(Константа)	-54,6288	-44,1056		-54,6288	-44,1056
сумма баллов		61,47308	59,10079

Классификация по исходным данным правильно стратифицировала 84% пациентов. При перекрестно - проверяемых сгруппированных наблюдениях - в 81,0% случаев. Следовательно, выбранные переменные обладали высокой чувствительностью и специфичностью и позволяли обеспечить правильное предсказание развития инфекционного процесса.

Для внедрения результатов исследования в практику здравоохранения разработан иммунологический скрининг, позволяющий на основе стандартных показателей иммунной системы, без проведения сложных статистических вычислений, организовать мониторинг детей с измененной чувствительностью к туберкулину. Созданный иммунологический скрининг реализован в электронной таблице «EXCEL». Медицинский работник должен заполнить только 4 столбец, вставив фактическое значение показателей, полученных в ходе лабораторного исследования ребенка. Все остальные действия будут выполнены автоматически с помощью формул, «зашитых» в электронную таблицу. Затем, в зависимости от суммы набранных баллов, ребенок должен быть отнесен к той группе, где он набрал большее количество баллов (см. иммунологический скрининг, столбцы 5 и 6).

Предложенный способ дифференциальной диагностики измененной туберкулиновой чувствительности, латентного и клинически выраженного туберкулеза, был апробирован в ГЛПУ ТО «Областной противотуберкулезный диспансер» и противотуберкулезного санатория «Верхний Бор» г.Тюмени в 2008 - 2009г.г. Нами выявлено, что из 44 человек на разных этапах специфической терапии 7 пациентов (15,9±5,5%) имели изменения в иммунном статусе, отличные от больных. При анализе этих пациентов обнаружено, что двое были обследованы после окончания интенсивной фазы специфической химиотерапии, что свидетельтствовало о нормализации показателей иммунной системы. Четверо имели малые формы (трое - первичный туберкулезный комплекс, один - очаговый туберкулез легких), в единичном случае расхождение диагноза зафиксировано при инфильтративном туберкулезе (бронхолобулярный инфильтрат). Описанные формы туберкулезной инфекции являются «малым» проявлением специфического процесса, при котором возможно инапперцептное течение.

Среди 49 детей, наблюдавшихся в VIA и VIБ группах диспансерного учета, иммунологические признаки активного туберкулезного процесса имели 30 (61,2±7,0%), что требовало проведения превентивной терапии. У 19 человек из VIA и VIБ подтверждено отсутствие иммунологических признаков клинически выраженного туберкулеза. Из них, у 7 детей (14,3% от общего числа обследованных) установлен контакт с больным туберкулезом, что требовало проведения СХП. 12 детей (24,5%) с изменением туберкулиновой чувствительности, без иммунологических признаков клинически выраженного заболевания и без установленного контакта, в приеме ПТП не нуждались.

Во время наблюдения (12 месяцев) изVIA и VIБ групп, кто не имел иммунологических признаков активного процесса, не заболел никто. В группе с измененной туберкулиновой чувствительностью и наличием иммунологических признаков, характерных для клинически выраженного туберкулеза, 1 пациент (Ш.М) заболел туберкулезом.

Т.о., построенные с помощью выбранных иммунологических показателей уравнения классифицирующих дискриминантных функций позволили строго формализовать данные и с высокой точностью классифицировать пациентов по исследуемым группам. Этот факт может удовлетворять требованиям иммунологического прогнозирования развития туберкулеза у детей с измененной туберкулиновой чувствительностью.

В ходе проведенного исследования нами подтверждено, что в группах риска по развитию клинически выраженного туберкулеза, сформированных на основании туберкулинодиагностики, особую роль играл контакт с бактериовыделителем. При изучении иммунологических характеристик обнаруживалось, что пациенты с измененной туберкулиновой чувствительностью (вираж и гиперергия) из неблагоприятного эпидемиологического окружения более соответствуют группе больных. При отсутствии установленного контакта у детей с виражом риск обнаружить аллергодерматозы в 1,4 раза выше, чем при наличии такового. При гиперергической реакции без установленного контакта 13,3% пациентов определены как дети из неблагоприятного эпидокружения, 30% - как больные, нуждающиеся в проведении превентивной терапии. Большинство детей (56,7%) с гиперергией из неустановленного контакта имели изменение кожной чувствительности на 2 ТЕ ППД-Л вследствие неспецифической аллергии (т.ч. 26,7% вследствие дисбиоза кишечника).

Туберкулинодиагностика у детей 10-17 лет не может быть критерием диагностики туберкулезной инфекции и эффективности проводимых мероприятий, т.к. она не отражает полной картины взаимодействия макро и микроорганизма. Реакция Манту оценивает не столько наличие в организме МБТ, сколько состояние иммунной системы организма, т.е является функциональным тестом.

У детей старшего возраста изменения в иммунном статусе при первичном туберкулезе касались фагоцитарного звена и клеточных реакций (Th1 лимфоциты), тогда как при вторичном туберкулезе преобладали показатели Th-2 пути иммунного ответа. У подростков независимо от формы туберкулезной инфекции доказана активность Тh-2 пути иммунного ответа.

Прогностические критерии перехода латентного туберкулеза в клинически выраженный (CD14⁺; NST сп; ЦИК 7,5%; IgE; кортизол) и осложненного течения инфекции (CD8⁺; CD5⁺; ЦИК 7,5%; Leu; IgA) позволяли классифицировать пациентов с высокой точностью. Для внедрения результатов исследования в практику здравоохранения нами разработан алгоритм, позволяющий на основе стандартных показателей иммунной системы, без проведения сложных статистических вычислений, организовать иммунологический скрининг детей, проводить СХП и превентивную терапию.

Выводы

1. Пациенты с измененной туберкулиновой чувствительностью (вираж и гиперпроба) с установленным контактом с бактериовыделителем по клиническим проявлениям иммунопатологических состояний не отличались от детей 10-17 лет, больных туберкулезом. Иммунологические характеристики также не имеют достоверных различий в описываемых группах риска и больных туберкулезом, кроме кортизола. При вираже туберкулиновых проб из неблагоприятного эпидокружения концентрация кортизола была 426,3±40,7нмоль\л против 657,0±28,3нмоль\л у больных, p=0,018. При гиперергической реакции на туберкулин из контакта-468,4±64,7, р=0,045.

2. При первичном инфицировании МБТ без установленного контакта с бактериовыделителем аллергодерматозы регистрируются в 1,4 раза чаще, чем в группе с виражом из контакта. Иммунологические показатели этой группы характеризовались увеличением концентрации интерлейкинов IL-2 (71,0±18,5 против 25,6±9,4, р=0,002), IL-4 (253,1±42,9 против 147,7±20,8, р=0,046), TNF-a (259,6±51,6 против 329,3±86,4, р=0,004) и низким уровнем г-IFN (7,8±2,4 против 28,4±5,0, р=0,007), среднемолекулярных (ЦИК5% 32,6±5,4 против 44,8±2,9, р=0,001) и мелкомолекулярных (ЦИК7,5% 126,3±12,8 против 154,5±7,0, р=0,026) иммунных комплексов.

3. Дети с гиперергической реакцией на туберкулин в случаях неустановленного контакта с бактериовыделителем представляют неоднородную группу: 30% пациентов имели иммунологические показатели, характерные для больных, 13,3% - для лиц с установленным контактом. У большей части (56,7%) детей изменение кожной чувствительности на 2 ТЕ ППД-Л происходит вследствие наличия сопутствующей патологии (т.ч. 26,67% дисбиоз кишечника).

4. Иммунный ответ на внедрение МБТ у пациентов с папулой 15-16 мм на 2 ТЕ ППД-Л и гиперергической реакцией на туберкулин был одинаковым. Создана математическая модель иммунного ответа в группах детей с высокой чувствительностью на 2 ТЕ и гиперпробой на основе иммунологических показателей: уровень лимфоцитов, экспрессирующих молекулы CD5⁺ и CD25⁺, а также ЦИК5% и ЦИК3,5%. Первые три показателя способствовали снижению размера папулы, тогда как последний его увеличивал. Выбранные переменные, включенные в математическую модель, формировали размеры папулы 17,36±0,27 и 17,97±0,18, р>0,05.

5. Результат туберкулинодиагностики не зависит от факта установленного контакта с бактериовыделителем у детей с измененной туберкулиновой чувствительностью (при вираже 10,0±0,9мм против 9,94±0,5 мм, p>0,05) и при гиперпробе 19,46±0,61мм против 18,33±0,3мм, р=0,069).

У детей с виражом туберкулиновых проб, независимо от факта установленного контакта, отсутствует динамика туберкулиновых проб за период наблюдения в VIА группе. У детей с гиперергической реакцией отмечено снижение кожной ГЗТ (из установленного контакта 15,08±1,01 мм, р=0,005, без контакта - 14,17±0,63 мм, р=0,0000).

6. Дети с измененной туберкулиновой чувствительностью (вираж туберкулиновых проб и гиперергическая реакция на туберкулин) в четверти случаев (23,3%) отказывались от проведения превентивной терапии. При этом динамика туберкулиновых проб не отличалась от тех, кто получил ПТП.

Размер папулы на введение 2 ТЕ ППД-Л у пациентов VIА и VIБ групп диспансерного учета, выполнивших рекомендации фтизиатра, до лечения составляет 13,53±0,62 мм, после приема ПТП - 11,06±0,56мм (р<0,000). Конечный результат туберкулинодиагностики прямопропорционален выраженности реакции Манту до назначения ПТП (r=0,66).

Размер папулы на туберкулин у пациентов, отказавшихся от СХП, при постановке на диспансерный учет - 16,9±0,81 мм, при снятии с него - 13,65±0,72 мм (p<0,005). Динамика туберкулиновых проб в случае отказа от СХП также зависит от первоначального результата, но в меньшей степени, чем в группе детей с приемом ПТП (r=0,37). В связи с тем, что результаты туберкулинодиагностики определяются не только состоянием инфицированности индивидуума, но и состоянием иммунореактивности, они должны читаться в совокупности с иммунологическими показателями.

7. Объективным критерием, оценивающим эффективность профилактических мероприятий, является КДФ. По данным КДФ выявлено, что среди лиц с измененной туберкулиновой чувствительностью, получивших СХП, только 20% соответствуют группе условноздоровых, каждый пятый человек при снятии с диспансерного учета имеет иммунологические показатели, характерные для пациентов до начала СХП, у 60% отсутствуют какие-либо изменения. Реакция Манту - функциональный тест, отражающий состояние иммунной системы в определенную единицу времени.

8. В возрасте 10-14 лет первичные формы диагностируются в 7 раз чаще (р=0,000), а вторичные в 3 раза реже (р=0,000), чем у подростков 15-17 лет.

В возрасте 10-14 лет при первичном туберкулезе регистрируется снижение местной защиты слизистых, фагоцитарной функции клеток моноцитарно-макрофагального ряда (CD14⁺ 79,3±1,4% против 85,4±1,6%, р=0,028).

Высокая концентрация кортизола при вторичном туберкулезе у детей 10-14 лет (711,2±84,2нмоль/л против 384,6±23,8нмоль/л, р=0,000) и подростков, больных первичным и вторичным туберкулезом (596,2±70,3нмоль\л и 663,5±29,05нмоль\л против 412,9±30,65нмоль\л, р=0,07 и р=0,0000) приводит к угнетению клеточного пути иммунного ответа и активности гуморального пути иммунного ответа.

9. Осложненное течение туберкулезной инфекции зарегистрировано у 42,7±4,5% больных в возрасте 10-17 лет. До начала терапии в группе с осложненным течением размер папулы на туберкулин- 13,55±0,72мм и 12,62±0,62 мм при неосложненном туберкулезе (p>0,05). После интенсивной фазы СХТ размер папулы отмечен 11,37±1,06 мм и 12,37±1,17мм, (p>0,05). Достоверных отличий в частоте проявлений иммунопатологических синдромов не зафиксировано между группами больных, в зависимости от наличия осложнений (инфекционный синдром, р=0,161; аллергический синдром, р=0,94). Изменения зафиксированы на доклиническом этапе. Пациентов с осложненным течением туберкулезной инфекции от больных с неосложненным течением отличало наличие высокого лейкоцитоза (6,67±0,25 и 5,36±0,14, р=0,012), гиперпродукция иммуноглобулинов класса Ig A (274,75±17,7мг\% и 181,24±9,8мг\%, р=0,001) и мелкомолекулярных иммунных комплексов (ЦИК7,5% 179,87±14,3 усл.ед.опт.пл. и 129,79±11,0 усл.ед.опт.пл., p=0,006), а также снижение экспрессии CD5⁺ (66,27±1,5% и 71,1±0,75%, р=0,012) и CD8⁺ на поверхности лимфоцитов (21,96±0,55% и 25,5±0,45%, р=0,022).

10. У туберкулинположительных лиц прогностическими критериями развития клинически выраженного туберкулеза являются: количество моноцитов с экспрессией рецептора CD14⁺ на моноцитах, тест восстановления нитросинего тетразолия в спонтанном варианте, уровень мелкомолекулярных иммунных комплексов (ЦИК7,5%), иммуноглобулины класса IgE, кортизол, что представлено формулами классифицирующих функций.

11. Туберкулез следует считать латентным при наличии лабораторных признаков иммунодефицитного состояния и отсутствии клинико-рентгенологических проявлений у туберкулинположительных пациентов.

Практические рекомендации

1. Наблюдать детей с высокой чувствительностью к туберкулину (15-16 мм на 2 ТЕ ППД - Л) в VI «Б» группе диспансерного учета с проведением соответствующих мероприятий.

2. Эффективность диспансеризации независимо от приема ПТП оценивать по данным иммунологического скрининга.

3. Использовать иммунологический скрининг «Формула дифференциальной оценки результатов иммунологического обследования для определения принадлежности пациента к соответствующей группе». В случае классификации пациента с измененной туберкулиновой чувствительностью в группу больных, рекомендовать ввести в план обследования компьютерную томографию органов грудной клетки.

4. В целях оптимизации химиопрофилактики назначение ПТП осуществлять только лицам, набравшим большее количества баллов в графе «туберкулез» иммунологического скрининга.

5. Признать, что пациенты с латентным туберкулезом - это дети с изменением туберкулиновой чувствительности и наличием иммунологических дисфункций (вторичного дефицита) без клинико-рентгенологических признаков заболевания.

6. Пациентам с признаками латентного туберкулеза требуется проведение превентивной химиотерапии двумя ПТП.

7. Пациентам с измененной туберкулиновой чувствительностью из контакта с отсутствием иммунологических признаков заболевания, проводить химиопрофилактику одним ПТП.

8. Детям с измененной туберкулиновой чувствительностью без установленного контакта с бактериовыделителем и отсутствием иммунологических признаков заболевания рекомендовать консультацию аллерголога - иммунолога без назначения ПТП.

9. Использовать иммунологические критерии формирования осложнений при туберкулезе с целью оптимизации патогенетической терапии. В зависимости от формы и течения туберкулезной инфекции применять иммунотропные препараты.

Основные научные публикации по теме диссертационного исследования

1. Тюлькова Т.Е. Дифференциальная диагностика первичной туберкулезной инфекции у детей методом иммунологического скрининга с применением дискриминантного анализа / Кашуба Е.В., Кашуба Э.А., Чугаев Ю.П., Корначев А.С., Тюлькова Т.Е.// Аллергология и иммунология. - 2004. - Том 5, №4. - С.535 - 543.

2. Тюлькова Т.Е. Оптимизация ранней диагностики туберкулеза у инфицированных микобактериями детей и оценки качества болезни при возникновении паразитоценоза (сочетание туберкулеза с хроническим описторхозом) / Кашуба Е.В., Кашуба Э.А., Тюлькова Т.Е., Чугаев Ю.П., Корначев А.С., Фомин В.В. // Особенности эпидемического процесса туберкулеза в Уральском Федеральном округе: характеристика угроз территориального и внутрибольничного распространения и меры их минимизации (1993 - 2004): Сборник материалов межрегиональной научно - практической конференции 27 июля 2005 года. / Тюмень: Изд-во Тюменского государственного университета, 2005. - с.77-98.

3. Тюлькова Т.Е. Иммунологические особенности туберкулезной инфекции у подростков в современных условиях / Тюлькова Т.Е., Кашуба Е.В., Чугаев Ю.П., Каленова Л.Ф., Шуравина М.Г., Шахматинова И.В. // Медицинская наука и образование Урала. - 2006. - №2 (41). - С.129-136.

4. Тюлькова Т.Е. Сравнительная характеристика иммунных показателей у детей старшего возраста и подростков при вираже туберкулиновых проб и туберкулезе органов дыхания / Тюлькова Т.Е., Чугаев Ю.П., Кашуба Э.А., Козлова А.В. , Козлов Н.В., Молокова О.М., Мясунова А.Ю. // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - 2007. - С.240

5. Тюлькова Т.Е. Клинико - иммунологические аспекты при гиперергической реакции на туберкулин у детей старшего возраста и подростков / Тюлькова Т.Е., Чугаев Ю.П., Кашуба Э.А., Козлова А.В., Чернова А.П., Молокова О.М., Мясунова А.Ю. // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - 2007. - с.241

6. Тюлькова Т.Е. Состояние иммунной системы у детей старшей возрастной группы и подростков на разных этапах специфической химиотерапии / Тюлькова Т.Е., Чугаев Ю.П., Кашуба Э.А., Козлова А.В., Андреева Л.В., Белобородова Н.Г., Молокова О.М., Мясунова А.Ю. // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - 2007. - с.264

7. Тюлькова Т.Е. Особенности клинической картины у детей с первичной туберкулезной инфекции / Тюлькова Т.Е., Чебышева Е.В., Кашуба Э.А., Шахматинова И.В., Шуравина М.Г. // Материалы VIII Российского съезда фтизиатров. - 2007. - с.265

8. Тюлькова Т.Е. Влияние типа высшей нервной деятельности на течение и исход туберкулезной инфекции / Тюлькова Т.Е., Тарасов Д.О. // Вестник РГМГУ. - 2008. - №4 (63) - с.51

9. Тюлькова Т.Е. Взаимное влияние описторхозной инвазии и туберкулезной инфекции на функционирование иммунной системы / Кашуба Е.В., Корначев А.С., Тюлькова Т.Е., Виданова Т.Н. // Актуальные аспекты паразитарных заболеваний в современный период: Тезисы докладов Всероссийской конференции (Тюмень, 17-18 сентября 2008). - Тюмень, 2008. - С.123-124.

10. Тюлькова Т.Е. Зависимость клинических проявлений регионарной патологии (описторхоза и туберкулеза) от возраста ребенка / Тюлькова Т.Е., Степанова Т.Ф., Виданова Т.Н., Белобородова Н.Г., Корначев А.С. // Актуальные аспекты паразитарных заболеваний в современный период: Тезисы докладов Всероссийской конференции (Тюмень, 17-18 сентября 2008). - Тюмень, 2008. - С.214-215.

11. Тюлькова Т.Е. Иммунологические показатели как критерий оценки активности туберкулезного процесса у инфицированных МБТ в условиях хронической описторхозной инвазии / Тюлькова Т.Е., Степанова Т.Ф., Корначев А.С., Молокова О.М.// Актуальные аспекты паразитарных заболеваний в современный период: Тезисы докладов Всероссийской конференции (Тюмень, 17-18 сентября 2008). - Тюмень, 2008. - С.216-217.

12. Тюлькова Т.Е. Влияние описторхозной инвазии на характер иммунного ответа при туберкулезной инфекции среди подростков Тюменской области / Тюлькова Т.Е., Хмелева Е.Ф., Степанова Т.Ф., Корначев А.С.// Актуальные аспекты паразитарных заболеваний в современный период: Тезисы докладов Всероссийской конференции (Тюмень, 17-18 сентября 2008). - Тюмень, 2008.

13. Тюлькова Т.Е. Способ экспресс диагностики туберкулезной инфекции / Кашуба Э.А., Козлов Л.Б., Тюлькова Т.Е., Корначев А.С., Чугаев Ю.П. // Современные наукоемкие технологии. М., 2009. № 1. - С. 16 - 17.

14. Тюлькова Т.Е. Способ диагностики туберкулезной инфекции / Тюлькова Т.Е., Корначев А.С., Кашуба Э.А., Чугаев Ю.П., Козлов Л.Б. // Современные наукоемкие технологии. М., 2009. № 1. - С. 35-36.

15. Тюлькова Т.Е. Прогностические критерии перехода латентного туберкулеза в клинически выраженный / Тюлькова Т.Е., Корначев А.С., Чугаев Ю.П., Кашуба Э.А., Куликова И.Б., Белобородова Н.Г., Андреева Л.В., Козлова А.В. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 7. - С.29-35.

16. Тюлькова Т.Е. Туберкулиновая чувствительность у детей старшего возраста с впервые выявленным активным туберкулезом / Тюлькова Т.Е., Чугаев Ю.П., Андреева Л.В., Кашуба Э.А., Куликова И.Б., Белобородова Н.Г. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 8. - С.19-22.

17. Тюлькова Т.Е. Изменения иммунной системы детей старшей возрастной группы при первичных и вторичных формах туберкулезной инфекции / Тюлькова Т.Е., Чугаев Ю.П., Кашуба Э.А., Белобородова Н.Г., Андреева Л.В., Козлова А.В., Козлов Н.В., Хмелева Е.Ф., Молокова О.М. // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2009. - № 1. - С. 51-55.

18. Тюлькова Т.Е. Диагностика туберкулезной инфекции у детей по данным иммунологического теста / Тюлькова Т.Е., Корначев А.С., Чугаев Ю.П., Кашуба Э.А. // Материалы конференции "Диагностика и лечение наиболее распространенных заболеваний человека": Фундаментальные исследования. - 2009. - № 54. С. 57-60.

19. Тюлькова Т.Е. Сравнение детей с гиперергической реакцией на туберкулин в зависимости от наличия установленного контакта с бактериовыделителем / Тюлькова Т.Е., Козлов Н.В., Сазонова Н.И., Андреева Л.В. // Материалы конгресса терапевтов «Урал-2009» к 100-летнему юбилею Российского научного медицинского общества терапевтов «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». - Тюмень. - 2009. - С.119

20. Тюлькова Т.Е. Эффективность лечения больных туберкулезом / Козлова А.В., Козлова О.Ф., Белобородова Н.Г., Тюлькова Т.Е. // Материалы конгресса терапевтов «Урал-2009» к 100-летнему юбилею Российского научного медицинского общества терапевтов «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов». - Тюмень. - 2009. - С.70

21. Тюлькова Т.Е. Клинико - иммунологические особенности у детей с виражом туберкулиновых проб в зависимости от установленного контакта с бактериовыделителем / Тюлькова Т.Е., Корначёв А.С., Чугаев Ю.П., Кашуба Э.А., Виданова Т.Н., Хмелёва Е.Ф., Молокова О.М. \\ Туберкулёз и болезни лёгких. - 2010. - №1 Том: 87. - с. 25-30.

22. Тюлькова Т.Е. Особенности иммунного ответа детей с гиперергической реакцией на туберкулин / Тюлькова Т.Е., Чугаев Ю.П., Корначев А.С. // Уральский медицинский журнал. - 2010. - №.6, - с.

23. Тюлькова Т.Е. Маркеры иммунных дисфункций у пациентов с виражем туберкулиновых проб / Тюлькова Т.Е. // Медицинская наука и образование Урала. - 2010. - №2(62) Вып.1. -с.42-45.

24. Тюлькова Т.Е. Особенности иммунного ответа у детей с высокой чувствительностью на туберкулин / Тюлькова Т.Е., Корначев А.С., Чугаев Ю.П., Кашуба Э.А., Козлов Н.В., Хмелева Е.Ф. // Вопросы современной педиатрии. - 2010. - №4. - с.

Приложения

Приложение 1

Алгоритм выбора групп риска с измененной туберкулиновой чувствительностью для проведения специфической химиопрофилактики

«Рекомендации медицинскому работнику учебного заведения, лечащему врачу лечебно-профилактического учреждения, участковому фтизиатру противотуберкулезного диспансера»

Шифр	Содержание рекомендации
РМР	Причина получения рекомендации: По сравнению с предыдущим результатом туберкулинодиагностики выявлен вираж туб.проб или гиперергическая реакция на туберкулин. Содержание рекомендаций: В течение 15 дней, от момента установления факта измененной туберкулиновой чувствительности: 1. дать направления всем членам семьи ребенка на контрольное флюорографическое обследование; 2. выдать пациенту направление к лечащему врачу по месту жительства с указанием результатов туберкулинодиагностики и сведений о БЦЖ - вакцинации.
РЛВ-1	Причина получения рекомендации: У пациента с виражем туб.проб или гиперергической реакцией на туберкулин в окружении установлен больной или болевший туберкулезом. Содержание рекомендаций: В течение 15 дней, от момента обращения пациента в поликлинику: 1. проверить результаты флюорографического обследования всего окружения ребенка; 2. провести клиническое обследование (ОАМ, ОАК, ЭКГ), антропометрию и оценить результаты; 3. направить пациента к участковому фтизиатру с указанием результатов проведенного обследования.
РЛВ-2	Причина получения рекомендации: У пациента с виражем туб.проб или гиперергической реакцией на туберкулин в окружении не установлен больной или болевший туберкулезом. Содержание рекомендаций: В течение 15 дней, от момента получения направления от лечащего врача: 1. проверить результаты флюорографического обследования всего окружения ребенка; 2. провести клиническое обследование (ОАМ, ОАК, ЭКГ) и антропометрию и оценить результаты; 3. направить пациента на иммунологический скрининг.
РЛВ-3	Причина получения рекомендации: У пациента с виражем туб.проб и гиперергической реакцией на туберкулин отсутствуют признаки иммунных дисфункций, при которых возможно развитие туберкулезной инфекции и не установлен контакт с больным туберкулезом. Содержание рекомендаций: 1. проводить туберкулинодиагностику 1раз в год.
РЛВ-4	Причина получения рекомендации: Пациент с наличием виража туб.проб или гиперергической реакцией на туберкулин без установленного факта наличия контакта с больным по данным иммунологического скрининга отнесен в группу больных туберкулезом. Содержание рекомендаций: в течение 15 дней после получения результатов иммунологического скрининга: 1.направить пациента к аллергологу - иммунологу для оценки состояния иммунной системы и проведения иммуномодулирующей терапии; 2. повторить туберкулинодиагностику через 6 мес, при сохранении прежних результатов, либо их увеличении, повторить иммунологический скрининг; 3. направить пациента в местный противотуберкулезный санаторий для проведения общеукрепляющего лечения.
РЛВ-5	Причина получения рекомендации: Пациент с наличием виража туб.проб или гиперергической реакцией на туберкулин без установленного факта наличия контакта с больным по данным иммунологического скрининга повторно отнесен в группу больных туберкулезом. Содержание рекомендаций: в течение 7 дней от момента получения результатов: 1.направить пациента к участковому фтизиатру.
РУФ-1	Причина получения рекомендации: у пациента с виражем туб.проб или гиперергической реакцией на туберкулин с наличием установленного контакта имеются показания к проведению СХП. Содержание рекомендаций: в течении 7 дней от момента обращения: 1. проверить результаты флюорографического обследования всего окружения ребенка; 2. оценить результаты клинического обследования; 3. организовать наблюдение в группе диспансерного учета; 4. назначить СХП в условиях местного противотуберкулезного санатория; 5. направить на иммунологический скрининг.
РУФ-2	Причина получения рекомендации: У пациента с виражем туб.проб или гиперергической реакцией на туберкулин и установленным контактом с больным не обнаружены иммунные дисфункции, при которых существует риск развития туберкулезной инфекции. Содержание рекомендаций: 1. продолжить наблюдение в группе диспансерного учета; 2. направить пациента в местный противотуберкулезный санаторий для проведения контролируемой СХП и общеукрепляющего лечения; 3. проведение туберкулинодиагностики 2 раза в год весь период существования очага.
РУФ-3	Причина получения рекомендации: Пациент с наличием виража туб.проб или гиперергической реакцией на туберкулин при наличии факта установленного контакта с больным по данным иммунологического скрининга отнесен в группу больных туберкулезом.

Страница:

•  1 
•  2 
•  3 

автореферат "Совершенствование диагностики и профилактики туберкулезной инфекции у детей старшего возраста и подростков" скачать

Подобные документы

• Раннее выявление туберкулеза у детей и подростков

  Новые возможности для идентификации туберкулезной инфекции. Массовая туберкулинодиагностика, профилактическое флюорографическое обследование. Активное выявление туберкулеза у детей. Методы выявления туберкулеза у детей и подростков и их эффективность.
  
  реферат [881,7 K], добавлен 26.06.2017
  

• Особенности лечения туберкулеза у детей и подростков

  Пути передачи и признаки первичного периода туберкулезной инфекции, механизм развития эпидемиологического процесса. Влияние анатомо-физиологических особенностей у детей и подростков на течение и лечение туберкулеза, противотуберкулезные препараты.
  
  реферат [93,2 K], добавлен 26.06.2017
  

• Раннее выявление туберкулеза у детей и подростков

  Статистика заболеваемости туберкулезом по России и Хабаровскому краю. Вопросы диагностики туберкулезной инфекции. Использование малодозовых цифровых аппаратов при массовых флюорографических обследованиях. Цели массовой туберкулинодиагностики населения.
  
  реферат [625,4 K], добавлен 25.03.2012
  

• Современные представления об этиологии и патогенезе туберкулеза

  Понятие и основной механизм передачи туберкулеза. Естественные резервуары, основные видовые свойства и размножение микробактерии туберкулеза. Пути распространения и патогенез туберкулезной инфекции. Патогенность и схематическое изображение клетки МБТ.
  
  презентация [587,4 K], добавлен 01.11.2017
  

• Раннее выявление туберкулеза у детей и подростков

  Динамика заболеваемости туберкулезом по России и в Хабаровском крае. Новые возможности идентификации туберкулезной инфекции. Характеристика Диаскинтеста и пробы Манту. Профилактическое флюорографическое обследование. Массовая туберкулинодиагностика.
  
  реферат [297,9 K], добавлен 25.03.2017
  

• Общие симптомы и местные признаки туберкулеза

  Один из наиболее частых и распространенных признаков туберкулезной инфекции. Общие симптомы туберкулеза, его влияние на внутренние органы. Местные признаки туберкулеза, нарушения дыхания и газообмена. Исследования при помощи перкуссии и аускультации.
  
  реферат [25,8 K], добавлен 21.09.2010
  

• Роль старшей медсестры в повышении качества медицинской помощи

  Патогенез и патологическая анатомия первичной туберкулезной инфекции. Качество медицинской помощи. Особенности туберкулеза у детей и возможности ранней диагностики. Предложения по повышению качества сестринской помощи детям, страдающим туберкулезом.
  
  дипломная работа [1,0 M], добавлен 06.04.2017
  

• Противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулеза

  Характеристика очагов туберкулезной инфекции. Критерии и группы их эпидемиологической опасности. Санитарно-гигиенический режим в очагах туберкулеза. Первичное обследование очага, противоэпидемические мероприятия по месту работы или учебы больного.
  
  реферат [25,3 K], добавлен 06.04.2017
  

• Санитарная профилактика туберкулеза

  Основная задача санитарной профилактики. Критерии эпидемической опасности очага туберкулезной инфекции. Органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Направления их деятельности и проводимые мероприятия. Порядок проведения дезинфекции.
  
  презентация [466,9 K], добавлен 25.02.2014
  

• Специфическая профилактика туберкулёза

  Характеристика туберкулеза как инфекционного заболевания, вызываемого туберкулезной микробактерией. Описание мер санитарной и клинической профилактики туберкулеза. Вакцинация детей и формирование их иммунитета как специфическая профилактика заболевания.
  
  презентация [860,9 K], добавлен 05.02.2014
  

Другие документы, подобные "Совершенствование диагностики и профилактики туберкулезной инфекции у детей старшего возраста и подростков"

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам