Экспериментальное обоснование новых способов патогенетической коррекции пиелонефрита у детей

Роста нет

Роста нет

100%

10⁹ КОЕ/мл

60%*

10²-10³ КОЕ/мл

60%*

10²-10³ КОЕ/мл

20%**

<10³ КОЕ/мл

10%

10³ КОЕ/мл

10%

10⁴ КОЕ/мл

10%

10⁶ КОЕ/мл

Ткань печени

Роста нет

Роста нет

100%

10⁷-10⁹ КОЕ/мл

60%*

10³ КОЕ/мл

Роста нет

Роста нет

Роста нет

Роста нет

Роста нет

Ткань селезенки

Роста нет

Роста нет

100%

10⁷-10⁹ КОЕ/мл

40%*

<10³ КОЕ/мл

Роста нет

Роста нет

Роста нет

Роста нет

10%

10³-10⁴ КОЕ/мл

Ткань почки

Роста нет

Роста нет

100%

10⁹ КОЕ/мл

40%*

10³ КОЕ/мл

60%*

10²-10³ КОЕ/мл

20%**

<10³ КОЕ/мл

Роста нет

Роста нет

10%

<10³ КОЕ/мл

*p<0,05 по сравнению с III группой; **p<0,05 по сравнению с IV группой

У животных, подвергнутых заражению и стрессу, гистологическое исследование надпочечников с использованием морфометрических методов выявило гипертрофию коркового слоя за счет увеличения размеров пучковой зоны. У животных, получавших «Ультрасорб», размеры пучковой зоны не имели существенных отличий от параметров интактных животных (табл. 9).

Таблица 9. Данные морфометрических исследований надпочечников экспериментальных животных

Экспериментальная группа	Ширина коркового вещества, мм	Корковое вещество	Ширина мозгового вещества, мм
		Клубочковая зона, мм	Пучковая зона, мм	Сетчатая зона, мм
Интактные животные, n=10	0,469±0,105	0,096±0,020	0,220±0,101	0,152±0,041	0,441±0,059
Заражение E. coli 109, стандартный рацион, n=10	0,747±0,196*	0,124±0,065	0,410±0,102*	0,213±0,033	0,420±0,059
Заражение E. coli 109, стандартный рацион + БАД «Ультрасорб», n=10	0,623±0,155	0,085±0,012	0,302±0,125	0,235±0,041*	0,514±0,134

*p<0,05 по сравнению с интактными животными

Таблица 10. Индекс апоптоза и индекс клеточной пролиферации в эпителии толстой кишки экспериментальных животных

Экспериментальная группа	Индекс апоптоза (IАПТ), %	Индекс пролиферации (ИП), %
I**	5,52±0,38	32,34±1,16
II	4,87±0,46	29,54±2,46
III	19,86±2,58*	12,53±1,89*
IV	14,52±1,76*	19,55±2,38*
V	9,53±0,28*	33,46±1,51
VI	5,78±0,67	31,34±1,15
VII	4,42±0,81	28,46±2,51
VIII	5,56±0,92	34,42±1,83
IX	11,86±0,54*	29,15±2,55

*p<0,05 по сравнению с интактными животными ** нумерация, состав и численность экспериментальных групп соответствует данным табл. 8

Иммуногистохимические исследования стенки толстой кишки показали, что включение в рацион «Ультрасорба» способствует нормализации процессов апоптоза и клеточной пролиферации в эпителии толстой кишки (табл. 10).

Исследование в ткани почек полуколичественным методом экспрессии адгезивных молекул, относящихся к ICAM-1, показало, что у интактных животных молекулы межклеточной адгезии ICAM-1 экспрессируются единичными эндотелиальными клетками перитубулярных капилляров и отдельными эпителиоцитами проксимальных извитых канальцев (табл. 11). Максимальная экспрессия ICAM-1 в ткани почек выявлена у животных с пиелонефритом, вызванным введением E. coli в концентрации 10⁹ КОЕ/мл и не получавших лечения. Назначение антибиотика уменьшает экспрессию ICAM-1 и гистологические признаки воспаления, а включение в рацион «Ультрасорба» приближает выраженность экспрессии ICAM-1 к результатам, полученным в группах интактных животных.

Таблица 11. Экспрессия молекул межклеточной адгезии ICAM-1 в ткани почек экспериментальных животных

Экспериментальная группа	Выраженность экспрессии ICAM-1 в эпителии проксимальных извитых канальцев	Выраженность экспрессии ICAM-1 в эндотелиоцитах перитубулярных капилляров	Выраженность гистологических признаков воспаления в ткани почек
Интактные животные, рацион вивария, n=10	±	+	-
Интактные животные, рацион вивария + УС, n=10	±	+	-
Заражение 109 КОЕ/мл, n=10	+++	++++	++++
Заражение 106 КОЕ/мл, n=10	++	++	++
Заражение 109 КОЕ/мл + УС, n=10	±	++	++
Заражение 106 КОЕ/мл + УС, n=10	±	+	±
Заражение 109 КОЕ/мл + клафоран, n=10	++	++	+
Заражение 109 КОЕ/мл + УС + клафоран (короткий курс), n=10	+	+	±
Заражение 109 КОЕ/мл + УС + клафоран (пролонгированный курс), n=10	±	+	-

Полученные результаты можно объяснить физиологическими эффектами короткоцепочечных жирных кислот, содержащимися в «Ультрасорбе» - такими как обеспечение колонизационной резистентности, энергообеспечение эпителия толстой кишки, участие в регуляции процессов пролиферации и дифференцировки кишечного эпителия, процессов апоптоза (Hara et al., 2000; Milovic et al., 2000; Andoh et al., 2003), а также, по-видимому, иммунотропными, противовоспалительными, противоаллергическими эффектами, реализующимися на уровне целого организма (Кузнецов и соавт., 2005; Lim et al., 1997; Schely et al., 2002).

Следующим этапом работы стало исследование эффективности включения препаратов Вобэнзим и Суперлимф в комплексную терапию острого пиелонефрита на модели с интраперитонеальным заражением.

Согласно результатам бактериологического исследования, при проведении терапии только цефазолином у части животных сохранялась бактериемия, обусловившая развитие микробного воспаления в ткани почек (табл. 12). В экспериментальной группе, зараженной урокультурой E. coli и получавшей, помимо инъекций Цефазолина, Вобэнзим перорально, высев E. coli, идентичной по морфологическим, культуральным и биохимическим свойствам штамму, использованному для заражения, был получен лишь от 10% животных в концентрации 10² КОЕ/г, что достоверно (p<0,05) отличалось от результатов, полученных у животных, находившихся только на антибактериальной терапии (табл. 12).

Таблица 12. Результаты бактериологического исследования органов экспериментальных животных, зараженных уропатогенным штаммом E. coli № 2899 в концентрации 10⁹ КОЕ/мл и получавших терапию

Исследуемый материал	Терапия Цефазолином (I), n=10	Комбинированная терапия (Цефазолин + Вобэнзим) (II), n=10
	Процент животных, от которых были получены высевы, %	Концентрация выделенной культуры E. coli, КОЕ/г	Процент животных, от которых были получены высевы, %	Концентрация выделенной культуры E. coli, КОЕ/г
Почки	60	<103	10*	<102 КОЕ/г*
Печень	50	<103	10*	<102 КОЕ/г*
Селезенка	40	<103	10*	<102 КОЕ/г*

* p<0,05 по сравнению с I

Гистологическое исследование также продемонстрировало преимущества комбинированной терапии перед монотерапией цефазолином. У животных, получавших «Вобэнзим», достоверно реже отмечались гистологические признаки воспаления в ткани почек - такие как инфильтрация интерстициальной ткани почки и стенки лоханки полиморфноядерными нейтрофилами, краевое стояние лейкоцитов в венулах, периваскулярные воспалительные инфильтраты, дистрофические изменения эпителиоцитов проксимальных извитых канальцев (табл. 13). Морфометрическими исследованиями выявлена более выраженная положительная динамика со стороны показателей, характеризующих выраженность воспалительных изменений в межуточной ткани почки (толщина базальной мембраны проксимальных извитых канальцев, и относительная площадь воспалительных инфильтратов) и динамику сосудистых нарушений (площадь поперечного сечения капилляров в клубочках) у животных, дополнительно к антибиотику получавших Вобэнзим (табл. 14).

При проведении морфометрического исследования органов иммунитета установлено, что у животных, получавших Вобэнзим, нормализуется удельный объем коркового вещества в дольках тимуса, увеличивается объем белой пульпы в селезенке, в основном, за счет увеличения объема ПАЛМ, в пейеровых бляшках увеличивается относительный объем межузелковых зон, являющихся, так же, как и ПАЛМ, тимус-зависмыми зонами (табл. 15). По-видимому, выявленные закономерности объясняются тем, что протеолитические энзимы способны не только повышать цитотоксический эффект моноцитов-макрофагов и естественных киллерных клеток, но и увеличивать количество Т-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов (Leskovar, 1990; Kim et al., 1991; Desser et al., 1993).

Таблица 13. Характер патогистологических изменений в ткани почек экспериментальных животных, получавших терапию (% животных в группе)

Выявленные патологические изменения	Терапия Цефазолином (I, n=10), %	Комбинированная терапия (Цефазолин + Вобэнзим) (II, n=10), %
Полнокровие сосудов почек	40	30
Краевое стояние лейкоцитов в венулах	30	0*
Наличие участков зернистой дистрофии проксимальных извитых канальцев	50	20*
Воспалительная инфильтрация межуточной ткани почки и стенки лоханки	60	10*
Периваскулярно расположенные воспалительные инфильтраты	20	0*
Воспалительная инфильтрация стенки мочеточника	0	0

* p<0,05 по сравнению с I

Таблица 14. Результаты морфометрического исследования ткани почек экспериментальных животных

Показатель	Интактные животные, n=10	Заражение E. coli, n=10	Терапия Цефазолином, n=10	Терапия Цефазолином и Вобэнзимом, n=10
Толщина ГБМ, мкм	10,37±0,864	19,01±1,641*	14,52±1,212	12,85±0,754
Толщина базальной мембраны проксимальных извитых канальцев, мкм	34,68±7,038	47,5±3,501*	38,79±6,32	35,51±4,087
Площадь мочевого пространства в почечном тельце, мкм2	1 582,9±386,4	1090,034±394,4*	1443±483,9	1522±235,5
Площадь поперечного сечения капилляров в почечном тельце, мкм2	16,24±2,85	49,71±10,05*	23,66±2,902	21,96±1,242
Площадь сечения в препарате, занимаемая восп. инфильтрацией %	0	26,27±4,7*	8,942±1,144**	3,504±0,667**

*p<0,05 по сравнению с контролем; **p<0,05 по сравнению с заражением

Таблица. 15. Результаты морфометрического исследования органов иммунной системы экспериментальных животных

Показатель	Интактные животные, n-10	Заражение, n=10	Терапия Цефазолином, n=10	Терапия Цефазолином и Вобэнзимом, n=10
Удельный объем белой пульпы в селезенке, %	32,26±3,42	44,88±3,85*	37,51±1,83*	47,71±4,82*
Удельный объем ПАЛМ, %	12,72±2,45	33,33±2,98*	40,14±3,86*	30,51±3,94*
Удельный объем коркового вещества в дольках тимуса, %	30,57±1,75	33,25±2,38	36,32±1,47	49,84±2,38
Количество крипт в срезах подвздошной кишки, содержащих дегранулирующие клетки Панета, n	0,8±0,051	3,9±0,982*	1,6±0,043	4,37±0,181*
Удельный объем межузелковых зон в пейеровых бляшках, %	25,01±2,52	31,22±1,46*	29,27±2,34*	33,08±1,59*

*p<0,05 по сравнению с интактными животными

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о целесообразности включения в комплексную терапию пиелонефрита препарата Вобэнзим.

Заключительным этапом экспериментальных исследований стало изучение эффективности применения препарата Суперлимф в комплексной терапии пиелонефрита.

Установлено, что минимальное количество животных с экспериментальным пиелонефритом, из органов которых была выделена культура St. saprophyticus, было в группе, получавшей комбинированную терапию (табл. 16).

Гистологические признаки воспаления в ткани почек и стенке лоханки (сосудистые расстройства, воспалительная инфильтрация, дистрофические изменения эпителиоцитов канальцев) также с достоверно меньшей частотой обнаруживались в этой экспериментальной группе (табл. 17). Кроме того, отмечалась нормализация объема коркового вещества в тимусе, увеличивался относительный объем светлых центров в лимфоидных узелках белой пульпы селезенки и удельный объем светлых центров в лимфоидных узелках пейеровых бляшек подвздошной кишки. В криптах подвздошной кишки увеличивалось количество дегранулирующих клеток Панета. Полученные результаты объясняются тем, что Суперлимф обладает широким спектром иммуномодулирующих эффектов и активирует механизмы как клеточного, так и гуморального иммунитета (Ковальчук, 2006).

Таблица 16. Результаты бактериологического исследования аутопсийного материала, полученного от животных, зараженных уроштаммом St. saprophyticus №1256 в концентрации 10⁸ КОЕ/мл и получавших экспериментальную терапию

Исследуемый материал	Терапия Цефазолином (I), n=10	Терапия Суперлимфом (II), n=10	Комбинированная терапия (Цефазолин + Суперлимф) (III), n=10
	Процент животных, от которых были получены высевы, %	Концентрация выделенной культуры St. saprophyticus, КОЕ/г	Процент животных, от которых были получены высевы, %	Концентрация выделенной культуры St. saprophyticus, КОЕ/г	Процент животных, от которых были получены высевы, %	Концентрация выделенной культуры St. saprophyticus, КОЕ/г
Почки	20	102-103	40	<103	10*	<103
Печень	20	<103	20	<103	10*	<103
Селезенка	20	<103	40	<103	0*	<103

* p<0,05 по сравнению с I

Таблица 17. Результаты гистологического исследования ткани почек экспериментальных животных

Выявленные патологические изменения	Терапия Цефазолином (I, n=10), %	Терапия Суперлимфом (II, n=10), %	Комбинированная терапия (Цефазолин + Суперлимф) (III, n=10), %
Полнокровие сосудов почек	50	40	20*
Краевое стояние лейкоцитов в венулах	30	30	20*
Наличие участков зернистой дистрофии проксимальных извитых канальцев	40	30	20*
Воспалительная инфильтрация межуточной ткани почки и стенки лоханки	30	50	20
Периваскулярно расположенные воспалительные инфильтраты	20	30	0 *
Воспалительная инфильтрация стенки мочеточника	20	20	0*

* p<0,05 по сравнению с I

Таблица 18. Результаты морфометрических исследований органов иммунной системы экспериментальных животных

Показатель	Интактные животные, n=10	Заражение St. saprophyticus 108 КОЕ/мл, n=10	Заражение St. saprophyticus 106 КОЕ/мл, n=10	Заражение 108 КОЕ/мл, терапия Цефазолином, n=10	Заражение 108 КОЕ/мл, терапия Суперлимфом, n=10	Заражение 108 КОЕ/мл, терапия Цефазолином и Суперлимфом, n=10
Относительный объем белой пульпы в селезенке, %	30,18±2,69	41,66±9,91*	34,88±1,64	35,94±2,59	39,56±3,49*	38,48±2,75*
Удельный объем светлых центров в лимфоидных узелках белой пульпы селезенки, %	8,9±1,25	5,86±1,68*	7,22±0,18	10,67±1,21*	17,66±2,78*	14,23±1,44*
Удельный объем коркового вещества в дольках тимуса, %	65,19±7,71	34,05±2,38*	39,18±3,96*	47,52±3,55*	63,84±6,98	68,57±7,53
Количество дегранулирующих клеток Панета в криптах подвздошной кишки, n	0,8±0,051	3,9±0,982*	2,8±0,046*	1,7±0,023	4,11±0,191*	5,3±0,342*
Удельный объем светлых центов в лимфатических узелках пейеровых бляшек, %	20,01±2,52	35,24±2,39*	41,92±1,55*	33,62±0,59*	39,22±1,57*	42,37±1,25*

*p<0,05 по сравнению с интактными животными

Таким образом, результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о целесообразности включения в комплексную терапию пиелонефрита препарата Суперлимф, поскольку он не только обеспечивает оптимизацию иммунного ответа, но и способствует уменьшению воспалительных изменений в ткани почек.

Результаты клинических исследований

Углубленное клинико-лабораторное обследование 144 детей с острым и обострением хронического пиелонефрита наряду с классической клинической картиной, наблюдаемой у большинства детей, позволило выделить группу больных, у которых, помимо типичных клинических и лабораторных проявлений пиелонефрита, отмечались дисфункция кишечника, болезненность при пальпации по ходу толстой кишки, а также наличие в анамнезе кишечного дисбактериоза. Выделение данной группы пациентов позволило изучить в клинических условиях процессы бактериальной транслокации кишечной микрофлоры и эффективность применения пищевой добавки «Ультрасорб» в комплексной терапии пиелонефрита.

Таким образом, наблюдаемые пациенты были разделены на 2 клинические группы.

I группу составили 84 ребенка с пиелонефритом, не имевших диспепсических расстройств и болезненности при пальпации по ходу толстой кишки (при проведении объективного обследования). Средний возраст детей в группе: 5,7 ± 1,3 л.

II группу составили 60 детей с пиелонефритом, имевших диспепсические расстройства и боли в животе; в их анамнезе имелись указания на наличие кишечного дисбактериоза, ранее подтвержденного результатами лабораторных исследований. Эту группу составили преимущественно дети раннего и дошкольного возраста: средний возраст обследованных пациентов - 2,9 ± 0,4 г.

При проведении бактериологических исследований анализ диагностически значимых высевов микроорганизмов из мочи детей с пиелонефритом показал преобладание в структуре уропатогенов бактерий рода Escherichia (44,8%). С несколько меньшей частой встречались представители грампозитивной микрофлоры - Staphylococcus spp (17,7%), Streptococcus spp (9,5%), Enterococcus spp (9,8%). Значительно реже причиной пиелонефрита были грамотрицательные условно-патогенные бактерии - Klebsiella spp (8,4%) и Proteus spp (2,6%), а также неферментирующие грамотрицательные бактерии - Pseudomonas aeruginosa (2,0%) и Acinetobacter spp (5,2%), являющиеся возбудителями госпитальных инфекций (рис. 4). Полученные результаты согласуются с данными отечественных (Сафина с соавт., 2003, Коровина с соавт., 2003; Козлова, 2007) и зарубежных авторов (Ronald, 2003).

Рис. 4. Таксономическая принадлежность микроорганизмов, выделенных из мочи пациентов с пиелонефритом в концентрации, превышающей 10⁵ КОЕ/мл

Исследование кала на дисбактериоз у детей II группы выявило уменьшение количества в просвете толстой кишки представителей индигенной микрофлоры - бифидобактерий (91,67%) и лактобацилл (78,33%). На этом фоне определялось изменение состава популяции кишечной палочки: уменьшение содержания полноценной E. coli (70,0%), рост количества штаммов E. coli с гемолитическими свойствами (75,0%) и появление лактозонегативной E. coli (53,33%). Отмечалось уменьшение содержания энтерококков (58,33%), увеличение содержания дрожжеподобных грибов рода Candida (33,33%), появление в высоких концентрациях условно-патогенных микроорганизмов (табл. 19).

Таблица 19. Процент больных II группы, имеющих изменения качественного и количественного состава биотопа толстой кишки (n=60)

Характер выявленных патологических изменений	n=60
	Абс.	%
Уменьшение количества бифидобактерий	55	91,67
Уменьшение количества лактобактерий	47	78,33
Снижение содержания полноценной E.coli	42	70,0
Увеличение содержания штаммов E.coli с гемолитическими свойствами	45	75,0
Появление лактозонегативной E.coli	32	53,33
Наличие условно-патогенных энтеробактерий	59	98,33
Изменение содержания энтерококков	35	58,33
Повышение содержания дрожжеподобных грибов	20	33,33

Среди условно-патогенных бактерий преобладали представители рода Staphylococcus (St. aureus, St. saprophyticus, St. haemolyticus, St. epidermidis) и представители грамнегативной кишечной микрофлоры - бактерии родов Klebsiella (Klebsiella pneumonia, Klebsiella oxytoca), Proteus (Proteus mirabilis, Proteus myxofaciens), Enterococcus (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium), Enterobacter (Enterobacter faecalis), Citrobacter (Citrobacter freundi). В отдельных случаях выделены представители неферментирующих грамотрицательных анаэробных бактерий - родов Acinetobacter и Pseudomonas. При этом от некоторых пациентов данные микроорганизмы были изолированы в ассоциациях.

От 20 детей II группы (33,33%) в процессе бактериологического исследования мочи и фекалий, проведенного до начала этиотропной и патогенетической терапии, удалось выделить 20 пар идентичных культур условно-патогенных бактерий. Идентичность выделенных чистых уро- и копрокультур устанавливали на основании культуральных, тинкториальных, морфологических и биохимических свойств, а также на основании тождественности антибиотикограмм и фаголизабельности культур. Этот факт косвенно свидетельствует о несостоятельности гематоинтестинального барьера и возможности проникновения патогенов из просвета толстой кишки в системный кровоток и ткань почек. В структуре идентичных копро- и урокультур преобладали Klebsiella spp (40%) и Escherichia coli с измененными свойствами - гемолитическая (15%) и лактозонегативная (20%), далее следовали бактерии родов Staphylococcus (15%) и Proteus (10%).

С целью клинического подтверждения возможности транслокации микроорганизмов из просвета толстой кишки в ткань почек проанализировано 22 случая смерти детей в возрасте от 1,5 до 5,5 месяцев от острых кишечных инфекций, вызванных условно-патогенными бактериями, в 2004-2008 гг. в г. Перми и Пермском крае. Во всех случаях клиническая картина манифестировала симптомами острой кишечной инфекции. Проведенное бактериологическое исследование внутренних органов (толстой и тонкой кишки, легких и селезенки) выявило у 31,82% умерших полимикробную бактериемию, вызванную условно-патогенными микроорганизмами, преобладающими из которых были бактерии родов Staphylococcus и Klebsiella. У 15 детей (68,18%) из всех биотопов была выделена монокультура; при этом структура микроорганизмов выглядела следующим образом (рис. 5).

Рис. 5. Спектр идентичных культур бактерий, выделенных в монокультуре из всех биотопов детей, умерших от острого энтероколита, n=15.

При проведении гистологического исследования стенок тонкой и толстой кишки умерших детей отмечалось полнокровие сосудов слизистой и подслизистой оболочек и выраженная десквамация эпителиальных пластов с поверхности слизистой оболочки (табл. 20). Эрозивные и небольшие язвенные дефекты выявлены в слизистой оболочке тонкой (63,63%) и толстой кишки (31,81%); воспалительные изменения слизистой оболочки - в тонкой (86,36%) и в толстой кишке (81,81%). В ткани почек отмечались признаки воспаления в интерстициальной ткани почек и стенках чашечек и лоханки (табл. 21). Об инфекционной природе воспаления свидетельствовало обнаружение микроорганизмов при микроскопии препаратов. То есть, в почках детей, умерших при клинической картине острой кишечной инфекции, вызванной условно-патогенными микроорганизмами, при проведении гистологического исследования были выявлены признаки острого пиелонефрита.

Таблица 20. Результаты гистологического исследования стенки толстой и тонкой кишки детей, умерших от острого энтероколита, вызванного условно-патогенной микрофлорой, n=22

Выявленные гистологические изменения	В тонкой кишке, % больных	В толстой кишке, % больных
Полнокровие сосудов подслизистой оболочки	90,91	90,91
Десквамация эпителиоцитов с поверхности слизистой оболочки	77,27	90,91
Эрозивные и язвенные дефекты слизистой оболочки	63,63	31,81
Воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки	86,36	81,81

Таблица 21. Результаты гистологического исследования ткани почек детей, умерших от острого энтероколита, вызванного условно-патогенной микрофлорой, n=22

Выявленные гистологические изменения	% больных
Полнокровие и отек интерстициальной ткани почки	95,45
Отек и разволокнение капсулы почки	90,91
Дистрофические изменения эпителиоцитов проксимальных извитых канальцев	45,45
Воспалительные изменения в слизистой оболочке почечных чашечек и лоханки	77,27
Изменения в подслизистой оболочке чашечек и лоханки (полнокровие сосудов, отек, воспалительная инфильтрация)	63,63
Выявление микроорганизмов при микроскопии гистологических препаратов	31,81

В эксперименте нами было показано, что включение в рацион животных с пиелонефритом пищевой добавки «Ультрасорб» предупреждает транслокацию условно-патогенной микрофлоры из кишечника во внутреннюю среду организма, тем самым, препятствуя развитию пиелонефрита при остром стрессе. В связи с этим представляется актуальным исследование эффективности включения «Ультрасорба» в диету детей с пиелонефритом.

В зависимости от лечения слепым методом II группа была разделена на две подгруппы: IIa (группа сравнения) - 30 детей, получавших традиционную (базисную) терапию, а для коррекции кишечного дисбактериоза - пробиотические препараты (бактисубтил, линнекс), IIb (основная группа) - 30 детей, получавших традиционную терапию в комплексе с пребиотическим продуктом «Ультрасорб». Группы сопоставимы по возрасту, полу, основным клинико-лабораторным показателям до начала терапии (p>0,05).

Традиционная (базисная) терапия включала назначение антибактериальных препаратов 14-дневным курсом: антибиотиков группы цефалоспоринов - цефотаксима, медоцефа (цефоперазона), супракса (цефиксима) или полусинтетических пенициллинов - аугментина (амоксициллин + клавулановая кислота). «Ультрасорб» применяли в дополнение к лечебной диете из расчета 0,045 г/кг массы тела (исходя из дозировки, рекомендуемой взрослым пациентам) в течение 14 суток пребывания пациентов в стационаре.

Клинические исследования эффективности использования различных схем лечения (упоминаемых здесь и далее) проведены в соответствие с Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (рекомендациями для врачей по проведению биомедицинских исследований на людях), пересмотренной на 48-й Генеральной Ассамблее, Сомерсет Уэст, ЮАР, октябрь 1996 г.

Выявлено, что через 3 дня от начала лечения количество детей с болями в животе достоверно снизилось в обеих группах (p_1-2>0,05). Анализ динамики нормализации стула показал, что к 3-м суткам нарушенный характер стула выявлялся у 10,0% больных в группе сравнения (p_0-1>0,05) против одного ребенка в основной группе (3,33%; p_0-2<0,05; p_1-2<0,05). Что касается регрессии проявлений интоксикационного синдрома, быстрее всего у детей обеих групп исчезали лихорадка и беспокойство (у детей раннего возраста) или жалобы на головную боль (у дошкольников и школьников), без достоверных различий между группами (p_1-2>0,05). Аппетит заметно улучшился к 3-м суткам у 83,33% детей группы сравнения (IIa) и у 96,67% детей основной группы (IIb) (p_1-2<0,05). При оценке дизурического синдрома беспокойство при мочеиспускании у детей раннего возраста и жалобы на болезненные мочеиспускания у дошкольников и детей школьного возраста сохранялись у 10% больных группы сравнения (p_0-1<0,05) и не выявлялись у детей основной группы (p_0-2<0,05; p_1-2<0,05). С одинаковыми темпами в обеих клинических группах происходила регрессия изменения прозрачности и запаха мочи (p_1-2>0,05), что объясняется, по-видимому, тем, что данный симптом всецело определяется степенью бактериальной обсемененности мочи и исчезает при назначении пациенту адекватно подобранной этиотропной терапии.

Через 6 дней после поступления в стационар у всех больных как основной группы, так и группы сравнения были купированы боли в животе и нормализовался стул (p_1-2>0,05). Дизурический синдром в форме уреженного мочеиспускания сохранялся лишь у пациентов группы сравнения (p_1-2<0,05). При оценке симптомов интоксикации статистически значимые различия между группами были выявлены в отношении динамики исчезновения таких симптомов, как бледность кожи и слизистых и сниженный аппетит (p_1-2<0,05).

На 9-е сутки пребывания в стационаре у наблюдаемых пациентов полностью купирован болевой, дизурический синдромы, нормализовалась температура тела. В основной группе и группе сравнения сохранялись лишь такие симптомы хронической интоксикации, как бледность кожных покровов (6,67% и 3,33% соответственно) и периорбитальные «тени» (13,33% и 6,67% соответственно) без достоверных различий между группами (p_1-2>0,05).

Спустя 5-7 дней от начала лечения лейкоцитурия сохранялась у 66,67% детей группы сравнения и у 46,67% детей основной группы (p_1-2<0,05). Спустя 14 дней наблюдения лейкоцитурия была выявлена у 26,67% пациентов группы сравнения и 16,67% больных основной группы (p_1-2>0,05). Протеинурия по данным общеклинического анализа мочи через 7 дней после поступления в стационар выявлена в единичных случаях у пациентов обеих групп (p_1-2>0,05) и только у одного ребенка из группы сравнения спустя 14 дней терапии.

К 5-7 суткам общее количество лейкоцитов периферической крови и лейкоцитарная формула нормализовались по сравнению с исходным уровнем у значительного количества детей в обеих группах с достоверно большими темпами в основной группе (76,67%), чем в группе сравнения (63,33%) (p_0-1<0,05; p_0-2<0,05; p_1-2<0,05). Уровень СОЭ достоверно снизился как в основной группе (у 53,33% больных), так и в группе сравнения (43,33%) (p_0-1<0,05; p_0-2<0,05; p_1-2>0,05). Через 14 дней от начала лечения в основной группе и группе сравнения наблюдалась отчетливая тенденция к нормализации таких показателей, как количество лейкоцитов (93,33% и 83,33% соответственно), относительное количество палочкоядерных нейтрофилов (96,67% и 93,33% соответственно) и СОЭ (86,67% и 80% соответственно) без достоверных различий между группами (p_1-2>0,05).

В основной группе, пациенты которой получали «Ультрасорб», более быстрая нормализация мочевого осадка и показателей периферической крови, по-видимому, была связана не только с противовоспалительными эффектами КЦЖК, но также с нормализацией кишечного микробиоценоза, о чем свидетельствовали результаты повторного исследования кала на дисбактериоз - через 14 дней от начала проведения терапии в стационаре (табл. 22).

Таблица 22. Динамика качественного и количественного состава биотопа толстой кишки пациентов при проведении терапии

Характер выявленных патологических изменений	Группа сравнения (IIa), n=30	Основная группа (IIb), n=30
	Исходные показатели	Результаты через 14 сут.	Исходные показатели	Результаты через 14 сут.
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Уменьшение кол-ва бифидобактерий	29	96,67	16	53,33*	26	86,67	4	13,33* **
Уменьшение кол-ва лактобактерий	22	73,33	14	46,67 *	25	83,33	3	10,0* **
Снижение содержания полноценной E.coli	23	76,67	10	33,33*	19	63,33	5	16,67* **
Выявл-ие E. coli с гемолитическими свойствами	21	70,0	11	36,67*	24	80,0	4	13,33* **
Появление лактозонегативной E.coli	18	60,0	9	30,0*	14	46,67	2	6,67* **
Наличие условно-патогенных энтеробактерий	30	100,0	18	60,0*	29	96,67	4	13,33* **
Изменение содержания энтерококков	16	53,33	7	23,33*	19	63,33	3	10,0* **
Повышение содержания дрожжеподобных грибов	8	26,67	5	16,67*	12	40,0	1	3,33* **

* p<0,05 по сравнению с исходным уровнем; ** p<0,05 по сравнению с группой IIa (группой сравнения)

Группа сравнения (Ia) - антибактериальная терапия в сочетании с приемом пробиотических средств (бактисубтила и линнекса). Основная группа (IIb) - антибактериальная терапия в сочетании с приемом пребиотического средства (БАД «Ультрасорб»)

Таким образом, клиническими исследованиями установлена эффективность использования пищевой добавки «Ультрасорб» у детей с пиелонефритом.

Следующим этапом клинического раздела работы стало исследование эффективности препарата Вобэнзим. В зависимости от выбора схемы лечения слепым методом было сформировано 2 группы:

Ia - 48 детей, получавших лечение по традиционной схеме,

Ib - 36 детей, получавших в дополнение к базисной терапии полиферментный препарат Вобэнзим. Группы были идентичны по возрасту, полу, активности воспалительного процесса (p>0,05). В обеих группах (основной и сравнения) преобладали дети дошкольного и школьного возраста. Вобэнзим назначался из расчета 1 таблетка на 6 кг массы тела.

Выявлено, что через 3 дня от начала лечения количество детей, которых продолжали беспокоить боли в животе и в поясничной области, в обеих группах имело тенденцию к снижению (p_0-1>0,05; p_0-2>0,05; p_1-2>0,05). Положительный симптом Пастернацкого сохранялся у 10,41% больных группы сравнения (p_0-1>0,05) и лишь у 5,55% в основной группе (p_0-2<0,05; p_1-2>0,05). Что касается регрессии проявлений интоксикационного синдрома, быстрее всего у пациентов обеих групп исчезали такие симптомы, как лихорадка и головная боль (p_0-1<0,05; p_0-2<0,05; p_1-2>0,05). Жалобы на отсутствие аппетита к 3-м суткам предъявляли 12,5% детей группы сравнения и только 5,55% детей основной группы (p_1-2<0,05; p_0-2<0,05). Болезненное мочеиспускание сохранялось у 10,4% больных группы сравнения (p_0-1<0,05)и у 5,55% Изменение прозрачности и запаха мочи также происходило быстрее у детей основной группы (p_1-2<0,05). Выявленные закономерности, по-видимому, могут быть объяснены способностью Вобэнзима потенцировать действие антибиотиков.

Через 6 дней после поступления в стационар проявления болевого синдрома были купированы у всех больных как основной группы, так и группы сравнения. Проявления дизурического синдрома (болезненность при мочеиспускании, изменение прозрачности и запаха мочи, поллакиурия, урежение мочеиспусканий) к этому времени выявлялись в единичных случаях только у пациентов группы сравнения (p_0-1<0,05; p_0-2<0,05; p_1-2>0,05). К 6-м суткам терапии у пациентов обеих групп наблюдалась отчетливая регрессия проявлений интоксикационного синдрома с большими темпами у детей основной группы (p_0-1<0,05; p_0-2<0,05; p_1-2<0,05).

На 9-е сутки пребывания в стационаре у наблюдаемых пациентов полностью купирован болевой, дизурический синдромы, нормализовалась температура тела. В основной группе и группе сравнения у отдельных пациентов сохранялись лишь такие симптомы хронической интоксикации, как бледность кожных покровов (p_1-2>0,05) и периорбитальные «тени» (p_1-2<0,05).

Таким образом, анализ клинических симптомов заболевания через 3, 6 и 9 дней от начала лечения показал, что дополнение базисной терапии пиелонефрита ферментным препаратом Вобэнзим способствует более быстрому и эффективному купированию основных симптомов заболевания

Спустя 5-7 дней от начала лечения лейкоцитурия сохранялась у 52,08% детей группы сравнения (p_0-1<0,05) и лишь у 33,33% больных основной группы (p_0-2<0,05; p_1-2<0,05). Через 14 дней наблюдения лейкоцитурия сохранялась у 25,0% больных группы сравнения и 11,11% детей основной группы (p_0-1<0,05; p_0-2<0,05; p_1-2<0,05). Протеинурия по данным общеклинического анализа мочи через 7 дней после поступления в стационар выявлена в единичных случаях (4,17%) у пациентов группы сравнения, но без статистически значимых различий между группами (p_0-1<0,05; p_0-2<0,05; p_1-2>0,05) и только у одного пациента из группы сравнения (2,08%) спустя 14 дней терапии.

К 5-7 суткам пребывания в стационаре количество лейкоцитов периферической крови нормализовалось у значительного количества больных обеих групп (p_0-1<0,05; p_0-2<0,05). Статистически значимые различия были получены только при оценке палочкоядерного сдвига в периферической крови (p_1-2<0,05). Уровень СОЭ достоверно снижался как в основной группе, так и в группе сравнения (p_0-1<0,05; p_0-2<0,05; p_1-2>0,05).

Через 14 дней от начала лечения в обеих группах у большинства детей отмечалась нормализация количества лейкоцитов периферической крови (91,67% и 83,33% соответственно), относительного количества палочкоядерных нейтрофилов (97,22% и 91,67%) СОЭ (94,45% и 85,42%). При этом по всем анализируемым показателям отмечались достоверные различия между группами (p_1-2<0,05).

Таким образом, у детей основной группы, получавших в дополнение к базисной терапии ферментный препарат Вобэнзим, отмечалась достоверно более выраженная нормализация клинических и лабораторных показателей.

Помимо изучения влияния Вобэнзима на динамику основных клинико-лабораторных показателей при пиелонефрите, исследовано его влияние на уровень сывороточных провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-б). С этой целью нами серологически обследовано 15 детей из основной группы (Ib) и 21 человек из группы сравнения (Ia). Сформированные выборки были сопоставимы по возрасту, полу, остроте воспалительного процесса (p>0,05). Этот контингент больных мы наблюдали в течение 30 дней (14 дней во время пребывания в стационаре и в последующем - на этапе долечивания в амбулаторных условиях).

Установлено, что нормализация уровня ИЛ-8 в сыворотке крови детей основной группы происходила достоверно быстрее, нежели у пациентов группы сравнения (табл. 23), что демонстрирует противовоспалительный эффект препарата, приводящий к более быстрому клиническому улучшению и нормализации лабораторных показателей. Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови детей с пиелонефритом достигал максимальных значений к 10-м суткам, после чего начинал снижаться наиболее интенсивно также у пациентов основной группы, получавших Вобэнзим (табл. 24). Полученные данные могут быть объяснены тем, что ИЛ-8 продуцируется в острую фазу воспаления, главным образом, отвечая за миграцию лейкоцитов и реализацию их фагоцитарной активности в очаге воспаления, в то время как ИЛ-6 принимает участие в формировании гуморального иммунного ответа.

Таблица 23. Уровень ИЛ-8 в сыворотке крови (пг/мл) детей с обострением хронического пиелонефрита

Время исследования	1 группа (получавшие Вобэнзим) n=15 4	2 группа (традиционная терапия) n=21 5	Р
При поступлении 1	144,26±46,52	147,19±50,85	р4/р5>0,1(р=0,861)
10 день 2	102,45±21,23	105,0±20,93	р4/р5>0,1 (р=0,722)
1 месяц 3	61,03±19,34	75,63±24,38	р4/р5<0,05
Р	р1/р2<0,05 р2/р3<0,001 р1/р3<0,001	р1/р2<0,001 р2/р3<0,001 р3/р4<0,001

Нормальные показатели - 27,46±8,81 пг/мл

Таблица 24. Уровень ИЛ-6 в сыворотке крови (пг/мл) детей с обострением хронического пиелонефрита

Время исследования	1 группа (получавшие Вобэнзим) n=15 4	2 группа (традиционная терапия) n=21 5	Р
При поступлении 1	26,44±7,32	25,31±6,79	р4/р5>0,1(р=0,637)
10 день 2	53,45±12,65	64,0±14,79	р4/р5<0,05(р=0,032)
1 месяц 3	41,23±16,34	52,53±23,98	р4/р5>0,1(р=0,12)
Р	р1/р2<0,001 р2/р3<0,05 р1/р3<0,05	р1/р2<0,05 р2/р3<0,05 р1/р3<0,05

Нормальные показатели - 3,28±1,3 пг/мл

Выявлено, что уровень ФНО-б в сыворотке крови детей обеих групп на всех этапах исследования оставался неизменным, что может быть объяснено тем, что между ФНО-б и ИЛ-6 существуют антагонистические взаимодействия: ИЛ-6 ингибирует продукцию ФНО-б лейкоцитами крови.

Суммируя результаты экспериментальных и клинических исследований, можно утверждать, что в процессе выполнения диссертационной работы разработаны новые способы моделирования пиелонефрита, раскрыт один из возможных механизмов инфицирования ткани почек у детей путем реализации феномена стрессогенной бактериальной транслокации, предложены и экспериментально и клинически обоснованы пути оптимизации комплексной терапии пиелонефрита у детей. Результаты работы отражены в схеме.

Выводы

1. Разработанная экспериментальная модель острого пиелонефрита, заключающаяся в однократном интраперитонеальном введении нелинейным белым крысам урокультур условно-патогенных бактерий - лактозонегативной Escherichia coli (штамм № 2899) в концентрации 10⁹ КОЕ/мл или Staphylococcus saprophyticus (штамм № 1256) в концентрации 10⁸ КОЕ/мл, выделенных из мочи детей с острым пиелонефритом, позволяет воспроизвести микробно-воспалительный процесс в ткани почек, сопровождающийся реактивными изменениями в удаленных органах.

2. Разработанная экспериментальная модель острого пиелонефрита на основе ректального введения нелинейным белым крысам урокультуры лактозонегативной Escherichia coli (штамм № 2899) в концентрации 10⁹ КОЕ/мл и последующего острого холодового стресса позволяет воспроизвести в эксперименте феномен бактериальной транслокации кишечной микрофлоры в системный кровоток, сопровождающийся формированием микробно-воспалительного процесса в ткани почек и реактивными изменениями в органах иммунной системы.

3. Включение в рацион животных биологически активной пищевой добавки «Ультрасорб» обеспечивает нормализацию количественных и качественных характеристик кишечного микробиоценоза у животных, а также процессов клеточной пролиферации и апоптоза в эпителии толстой кишки; при заражении животных урокультурой Escherichia coli ограничивает развитие микробного воспаления в ткани почек и оказывает регулирующее влияние на органы иммуногенеза.

4. Включение в терапию экспериментального пиелонефрита препарата Вобэнзим способствует регрессии морфологических признаков пиелонефрита, оказывает стимулирующее влияние на органы иммунной системы животных, что подтверждается результатами гистологических и морфометрических исследований.

5. Дополнение комплексной терапии экспериментального пиелонефрита отечественным иммуномодулятором Суперлимф оказывает регулирующее влияние на процессы иммунного ответа и воспаления.

6. В этиологической структуре возбудителей пиелонефрита у детей превалируют следующие микроорганизмы: Escherichia coli (44,8%), Staphylococcus spp (17,7%), Streptococcus spp (9,5%), Enterococcus spp (9,8%), Klebsiella spp (8,4%).

7. Важным механизмом в развитии пиелонефрита у детей раннего возраста является нарушение гематоинтестинального барьера и транслокация кишечной микрофлоры через системный кровоток в почки. При этом в структуре возбудителей ведущее место занимают бактерии родов Klebsiella (40%), Escherichia (35%), Staphylococcus (15%) и Proteus (10%).

8. Включение в диету детей с пиелонефритом биологически активной добавки к пище «Ультрасорб» приводит к более быстрому купированию клинических проявлений заболевания, нормализации лабораторных показателей, включая нормализацию качественного и количественного состава кишечной микрофлоры.

9. Дополнение базисной терапии пиелонефрита ферментным препаратом Вобэнзим способствует более быстрому купированию клинических симптомов и лабораторных показателей пиелонефрита у детей, в том числе, к статистически значимому снижению интерлейкина-6 в сыворотке крови пациентов.

Практические рекомендации

1. Разработанные экспериментальные модели острого пиелонефрита могут использоваться для воспроизведения микробно-воспалительного процесса в ткани почек с целью изучения патогенеза пиелонефрита и доклинической апробации новых средств этиотропной и патогенетической терапии.

2. Биологически активная добавка к пище «Ультрасорб» может быть использована в рационе нелинейных белых крыс для профилактики дисбиотических нарушений как во время эксперимента, так и во время содержания животных в экспериментально-биологических клиниках (вивариях); схема применения: 3 г в сутки на животное в смеси с кормом, курс - 1-3 месяца.

3. Полученные в процессе проведения экспериментальных и клинических исследований результаты позволяют рекомендовать широкое применение биологически активной добавки «Ультрасорб» в педиатрической практике - как для коррекции дисбиотических нарушений, так и у пациентов с пиелонефритом для профилактики дисбактериоза кишечника при приеме антибиотиков и в целях предупреждения рецидивирования пиелонефрита. Рекомендуемая схема применения «Ультрасорба»: дети раннего возраста (1-3 года) - 1 таблетка х 3 раза в день во время приема пищи, дети дошкольного возраста (4-6 лет) - 2 таблетки х 3 раза в день во время приема пищи, дети школьного возраста (7-16 лет) - 3 таблетки х 3 раза в день во время приема пищи; курс - 1-3 месяца.

4. Ферментный препарат Вобэнзим может применяться в комплексном лечении пиелонефрита у детей в острую фазу заболевания и на амбулаторном этапе «долечивания».

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кузнецов В.Ф., Косарева П.В., Негодяева Н.Л., Обернебесова Т.П. Ферментированные пищевые волокна (Рекицен-РД) в реабилитации пациентов с патологией иммунной системы / Аллергология и иммунология.- 2009.- №2 апрель.- Т.10. - С. 267 // Кузнецов В.Ф., Косарева П.В., Негодяева Н.Л., Обернебесова Т.П.

2. Косарева П.В., Кузнецов В.Ф. Аверьянова Н.И. Условно-патогенная флора кишечника как источник эндогенного инфицирования при пиелонефрите у детей грудного возраста / Казанский медицинский журнал. - 2009. - № 1. - Т. ХС. - С. 110-111 // Косарева П.В., Кузнецов В.Ф. Аверьянова Н.И.

3. Косарева П.В., Кузнецов В.Ф., Маслов Ю.Н., Кулемин Л.М. Клинико-патогенетические корреляции нарушения кишечного биоценоза и микробно-воспалительного процесса в органах мочевой системы / Медицинский альманах (рецензируемый научно-практический журнал). - 2008. - № 2. - С. 86-88 // Косарева П.В., Кузнецов В.Ф., Маслов Ю.Н., Кулемин Л.М.

4. Косарева П.В., Кузнецов В.Ф., Кулемин Л.М.Экспериментальное обоснование применения БАД «Ультрасорб» для профилактики эндогенной бактериемии в детском возрасте / Вестник РГМУ (рец. ВАК для докторских) - 2008. - № 4 (Т. 63). - С. 195 // Косарева П.В., Кузнецов В.Ф., Кулемин Л.М.

5. Черешнев В.А., Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Зимушкина Н.А., Самоделкин Е.И., Логинова И.А. Морфологические и гематологические критерии эффективности лечения экспериментального пиелонефрита комплексом природных цитокинов и антибактериальных пептидов / Пермский медицинский журнал, 2008. - № 2. - С. 5-13 // Черешнев В.А., Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Зимушкина Н.А., Самоделкин Е.И., Логинова И.А.

6. Косарева П.В., Аверьянова. Н.И. Проблемы и перспективы коррекции нарушенного кишечного симбиоза в детском возрасте / Российский педиатрический журнал. - 2006. - № 2. - С. 16-18 // Косарева П.В., Аверьянова Н.И.

7. Волкова Л.В., Казьянин А.В., Косарева П.В., Пестерева С.А., Гуляева Н.И., Ожерельева Е.Е., Березина Е.А., Мелехин С.В., Аверьянова Н.И. Антибактериальное и иммуномодулирующее действия пептидного комплекса, ассоциированного с процессом интерфероногенеза, в доклинических экспериментах / Пермский медицинский журнал. - 2004. - Т. 21. - №4. - С. 116-123 // Волкова Л.В., Казьянин А.В., Косарева П.В., Пестерева С.А., Гуляева Н.И., Ожерельева Е.Е., Березина Е.А., Мелехин С.В., Аверьянова Н.И.

8. Волкова Л.В., Косарева П.В., Аверьянова Н.И. Антибактериальные свойства катионных пептидов / Пермский медицинский журнал. - 2004. - №2. - С. 139-143 // Волкова Л.В., Косарева П.В., Аверьянова Н.И.

9. Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Зарницына Н.Ю. К вопросу о резистентности уропатогенов семейства Enterobacteriacea к антибактериальным химиопрепаратам / Пермский мед. журнал. - 2003. №2. - С. 98-100 // Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Зарницына Н.Ю.

10. Зимушкина Н.А., Самоделкин Е.И., Кочинова Т.В., Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Шилова Ф.А., Елькин И.Ф., Логинова И.А. Изменение патоморфологических показателей при экспериментальном пиелонефрите и изучение эффективности его терапии комплексом природных антибактериальных пептидов и цитокинов / Зимушкина Н.А., Самоделкин Е.И., Кочинова Т.В., Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Шилова Ф.А., Елькин И.Ф., Логинова И.А. // Инновационный потенциал аграрной науки - основа развития АПК: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию сельскохозяйственного образования на Урале. - Пермь, 2008. - Часть 1. - С. 150-153.

11. Косарева П.В., Елькин И.Ф., Логинова И.А., Самоделкин Е.И., Зимушкина Н.А., Кочинова Т.В. Патофизиологические изменения при экспериментальном пиелонефрите и изучение эффективности его терапии протеолитическими энзимами / Косарева П.В., Елькин И.Ф., Логинова И.А., Самоделкин Е.И., Зимушкина Н.А., Кочинова Т.В. // Пермский аграрный вестник, Часть 1: Сборник научных трудов LXVIII Всероссийской научно-практической конференции «Инновации и технологии - эффективному агропроизводству» - Пермь, 2008. - С. 208-213.

12. Зимушкина Н.А, Логинова И.А., Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Самоделкин Е.И. Изменения гематологических показателей у белых крыс при экспериментальном пиелонефрите и его терапии комплексом природных антибактериальных пептидов и цитокинов / Зимушкина Н.А, Логинова И.А., Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Самоделкин Е.И. // Материалы Юбилейной научной сессии ПГМА 2008 г., Т.1. - С. 309-311.

13. Елькин И.Ф., Косарева П.В., Логинова И.А., Самоделкин Е.И., Зимушкина Н.А., Кочинова Т.В. Патофизиологические изменения при экспериментальном пиелонефрите и изучение эффективности его терапии протеолитическими энзимами / Елькин И.Ф., Косарева П.В., Логинова И.А., Самоделкин Е.И., Зимушкина Н.А., Кочинова Т.В. // Пермский аграрный вестник. - Пермь, 2008, Часть I, С. 208-213.

14. Косарева П.В., Пушкарева О.М. Перспективные подходы к этиопатогенетической коррекции острого пиелонефрита / Косарева П.В., Пушкарева О.М. // Вятский медицинский вестник, специальный выпуск «Материалы юбилейной Х итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке», посвященная 20-летию Кировской ГМА. - №1. - 2007. - Киров. - С. 71-72.

15. Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Шилова Ф.А. Новые пути этиопатогенетической коррекции острого пиелонефрита / Косарева П.В., Аверьянова Н.И., Шилова Ф.А. // Материалы дистанционной
научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)», посвященная 110-летию со дня рождения профессора Александра Петровича Соколова, - Пермь, май 2007г. - С. 132-134.