Лимфопролиферативный синдром у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей (этиология, патогенез, клиническая и лабораторная диагностика)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лимфопролиферативный синдром у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей (этиология, патогенез, клиническая и лабораторная диагностика)

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Дроздова Марина Владимировна

Санкт-Петербург - 2010



Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янов Ю.К.

Доктор медицинских наук, профессор Симбирцев А.С.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Цветков Э.А.

Доктор медицинских наук, профессор, Богомильский М.Р. член-корр. РАМН

Доктор медицинских наук, профессор Пащинин А.Н.

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Защита диссертации состоится « 29 » апреля 2010 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 в ФГУ «СПб НИИ уха, горла и речи Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (по адресу: 190013 г.Санкт-Петербург, ул.Бронницкая, д.9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ СПб НИИ уха, горла и речи Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « » марта 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета:

Доктор мед. Наук Г.С. Мальцева



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Лимфоэпителиальное глоточное кольцо Пирогова-Валдейера содержит лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистыми оболочками. Непосредственный контакт с внешней средой обусловливает функции миндалин как органов, которые первыми подвергаются прямому воздействию экзогенного антигенного материала, определенным образом реагируют на него и подготавливают организм к самым оптимальным вариантам иммунного ответа [Быкова В.П., 2001; Цветков Э.А., 2003; Brandtzaeg P., 2003; Fukuyama S., 2003; Mak T.W., 2006; Kearney J.F., 2008; Meyer-Hermann M., 2009]. Наиболее активное воздействие на иммунную систему оказывают возбудители инфекционных заболеваний. Именно они чаще всего являются основным этиологическим фактором вторичных иммунодефицитных состояний. При этом дефицит различных подсистем иммунитета отличается при действии разных возбудителей. Данные литературы свидетельствуют о полиморфизме вирусной и бактериальной микробиоты при воспалительных заболеваниях лимфоэпителиального глоточного кольца. Утвердилось мнение о превалирующей роли в-гемолитического стрептококка, согласно которому небные и глоточные миндалины становятся входными воротами для стрептококковой инфекции [Накатис Я.А., 2005; Покровский В.И., 2005; Мальцева Г.С., 2007; Markus L., 1998; Brook I.., 2005; Hyland K.A., 2009].

В настоящее время дискутируется вопрос о роли длительной персистенции вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) в развитии воспалительной патологии верхних дыхательных путей [Богомильский М.Р., 2004; Пчелюнок С.В., 2006; Савенко И.В., 2007; Азнабаева Л.Ф., 2008; Balandraud N., 2003; Pegtel D.M., 2004; Hudnall S., 2005; Savard M., 2006]. По классификации T. Schacker (1997) клинические формы заболеваний, обусловленные вирусом Эпштейна-Барр, отличаются при первичном инфицировании и при реактивации. При первичном инфицировании наиболее распространенной формой является инфекционный мононуклеоз. Недостаточность сведений о частоте острой лимфоидной пролиферации у детей, вызванной в-гемолитическим стрептококком и вирусом Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз), требует разработки клинико-лабораторного экспресс обследования для проведения дифференциальной диагностики заболевания в условиях амбулаторно-поликлинического приема ЛОР учреждений. Геном ВЭБ после первичного инфицирования может сохраняться в В-лимфоцитах пожизненно. После получения соответствующего стимула (на фоне стрессов, эндокринных нарушений, у больных с первичными и вторичными иммунодефицитами, а также проходящих иммуносупрессорную терапию) ВЭБ может переходить из латентного состояния в активную фазу [Niedobitek G., 2000; Wilde G.E., 2005; Savard M.S., 2006; Wingate P.J., 2009]. При реактивации возможно развитие такой клинической формы заболевания, как ВЭБ-ассоциированный лимфопролиферативный синдром [Kьppers R., 2003; Pender M.P., 2003]. Активная пролиферация вируса в органах, имеющих лимфоидную ткань, приводит к структурным изменениям, затрагивающим все звенья иммунной системы. Вместе с тем, конкретные данные об инфицировании вирусом Эпштейна-Барр детей с хронической патологией лимфоидного кольца глотки, поступающих на хирургическую санацию, отсутствуют. Для повышения эффективности лечения таких больных актуальным является проведение комплексного исследования с целью выяснения роли вируса Эпштейна-Барр и его ассоциаций с другими инфекционными агентами в формировании лимфопролиферативного синдрома у детей.

Патогенетическое значение цитокинов и перспективы цитокиновой/антицитокиновой терапии рассматриваются в современной медицине. Механизмы функционирования воспалительных и провоспалительных цитокинов, участвующих в регуляции местной иммунной защиты, еще недостаточно изучены. В научной литературе имеются немногочисленные и противоречивые сведения об изучении показателей цитокинового статуса ткани глоточной миндалины путем проведения иммуногистохимических исследований у детей с гипертрофическими и воспалительными процессами [Саидов М.З., 2006; Джамалудинов Ю.А., 2007; Tsunoda R., 1989; Andersson J., 1994; Zielnik-Jurkiewicz B., 2002; Tanaka N., 2003; Komorowska A., 2005; Margaret J., 2006]. Информативность метода связана с феноменом иммунологической специфичности на гистологических срезах, что существенно повышает диагностические возможности врача [Ллойда З., 1982; Пожарисский К.М., 2000; Ponder B.A., 1981; Boyaka P.N., 2001]. Механизм действия провоспалительных цитокинов связывают с активацией естественных защитных реакций путем стимуляции, в первую очередь, неспецифических, а затем и специфических звеньев иммунитета [Симбирцев А.С., 1998]. Представляется актуальным изучение продукции провоспалительных цитокинов в ткани глоточной миндалины при лимфопролиферативном синдроме инфекционного генеза у детей для разработки патогенетически обоснованного лечения.

Хирургическое вмешательство любого характера и объема таит в себе опасность нарушений в системе гемостаза [Долгов В.В., 2005]. Эти нарушения могут сопровождаться кровотечением или патологическим тромбообразованием. Причиной кровотечений при операциях на лимфоидном глоточном кольце могут быть различные факторы: аномальное расположение крупных кровеносных сосудов, неправильная техника операции, неполностью удаленные аденоидные вегетации. Считается, что сопутствующие заболевания способствуют нарушению функции эндотелия, тромбоцитов и активации плазменных факторов свертывания [Паневин П.А., 2006; Говорун М.И., 2007; Семенов Ф.В., 2008; Субботина Е.В., 2008; Morris M.S., 2008; D'Agostino R., 2009; Blakley B.W., 2009; Windfuhr J.P., 2009]. При проведении аденотомии, тонзиллотомии, тонзиллэктомии существует высокий риск возникновения кровотечения у детей с бессимптомными формами геморрагического диатеза. Лабораторные исследования призваны определить причины этих кровотечений, локализацию нарушений гемостаза и степень функциональных нарушений [Долгов В.В., 2005].

Проведение комплексного исследования, включающего изучение этиологической роли инфекционных агентов, цитокинового статуса миндалин лимфоэпителиального глоточного кольца, состояния свертывающей системы крови, получение новых знаний о патогенетических механизмах лимфоидной пролиферации в иммунокомпетентных органах верхних дыхательных путей, служит обоснованием для создания алгоритма клинической и лабораторной диагностики, способствует повышению эффективности консервативного и оперативного лечения.

Все вышесказанное позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Обоснование современной системы диагностики и лечения детей с заболеваниями верхних дыхательных путей на основании комплексного клинико-лабораторного исследования этиологических факторов и патогенетических механизмов острой и хронической лимфоидной пролиферации при патологии лимфоэпителиального глоточного кольца.

Задачи исследования:

1. Провести иммуно-диагностический скрининг мононуклеозоподобного синдрома у детей с острой лимфоидной пролиферацией и оценить этиологическую значимость выявленных инфекционных агентов.

2. Изучить частоту обнаружения серологических и молекулярно-генетических маркеров инфицирования вирусом Эпштейна-Барр и цитомегаловирусом у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом.

3. Провести анализ состояния системы гемостаза у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом и оценить информативность скрининговых тестов (протромбиновое время, активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время, количество тромбоцитов) для прогноза развития кровотечений при проведении оперативных вмешательств.

4. Выявить наиболее частые и характерные причины возникновения кровотечения при хирургической санации лимфоэпителиального глоточного кольца у детей.

5. Определить показания и противопоказания к хирургическому лечению детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом в верхних дыхательных путях и экссудативным средним отитом.

6. Оценить внутриклеточную продукцию медиаторов доиммунного воспаления - провоспалительных цитокинов ИЛ-1Я, ИЛ-1б, ИЛ-6, ИЛ-8 в ткани глоточной миндалины при вирусной и бактериальной этиологии лимфоидной пролиферации у детей.

Научная новизна исследования

Впервые для диагностики мононуклеозоподобного синдрома у детей в оториноларингологических учреждениях предложен клинико-лабораторный скрининг с включением иммунодиагностических тестов определения дискретных антигенов, являющихся маркерами остроты и тяжести воспалительных процессов, инфекционного мононуклеоза и в-гемолитического стрептококка. Показано, что оптимальным при выборе метода диагностики является использование комплексного лабораторного подхода с последовательным применением взаимоуточняющих методик.

Установлено, что комбинация методов лабораторного скрининга позволяет провести диагностику острого лимфопролиферативного синдрома и установить факт текущего контакта с вирусом Эпштейна-Барр у обследованных детей.

Впервые проведен анализ стадийности ВЭБ-инфицирования у больных с хроническим лимфопролиферативным синдромом, поступающих на хирургическое лечение. Доказано, что наряду с латентной ВЭБ-инфекцией (поздняя паст-инфекция), у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом присутствуют серологические и молекулярно-генетические маркеры активного инфекционного процесса (поздняя первичная инфекция, ранняя паст-инфекция, реактивация). Приведено подробное описание клинической ЛОР-симптоматики, характерной для каждой стадии инфекционного процесса, обусловленного вирусом Эпштейна-Барр, и его ассоциациями с другими инфекционными агентами - цитомегаловирусом (ЦМВ) и в-гемолитическим стрептококком. Показано, что частота выявления генома вируса ВЭБ и цитомегаловируса в биологических жидкостях у больных с хроническим лимфопролиферативным синдромом зависит от стадии инфекционного процесса, определяемой профилем вирусспецифических антител.

Впервые уточнена локализация нарушений гемостаза с оценкой степени функциональных нарушений на основании анализа причин развития ранних послеоперационных кровотечений при ЛОР-операциях у детей. Разработан алгоритм диагностики нарушений гемостатических функций в предоперационном периоде для снижения риска возникновения кровотечения при оперативном вмешательстве. Определен объем лечебных мероприятий при развитии кровотечений, обусловленных нарушениями в системе гемостаза.

На основании определения содержания провоспалительных цитокинов методом непрямой иммуногистохимии показано, что герпесвирусная инфекция, выступающая в качестве патогена хронического лимфопролиферативного синдрома, сопровождается резким угнетением внутриклеточной продукции ИЛ-1Я, ИЛ-1б, ИЛ-8, ИЛ-6 как по частоте выявления, так и по средним значениям ее интенсивности в глоточной миндалине. Недостаточность продукции медиаторов доиммунного воспаления приводит срыву универсального механизма иммунореактивности, свидетельствует о пролонгированной иммуносупрессии и может способствовать хронизации инфекционного процесса и клинически наблюдаемой лимфоидной пролиферации.

Практическая значимость исследования

Разработан алгоритм лабораторного экспресс обследования, позволяющего проводить дифференциальную диагностику острого лимфопролиферативного синдрома в ЛОР учреждениях. Гемагглютинационный (гетерофильные антитела, ассоциированные с инфекционным мононуклеозом) и латексные (С-реактивный белок, ревматоидный фактор, антистрептолизин-О) экспресс тесты являются скрининговыми микрометодами и позволяют получить результат в течение 40-50 минут, что особенно удобно в условиях амбулаторно-поликлинического приема.

Получены данные о частоте острого лимфопролиферативного синдрома, вызванного в-гемолитическим стрептококком и вирусом Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз). Показано, что в ЛОР учреждения обращаются больные с легким и средним течением инфекционного мононуклеоза, а также стертой клинической картиной заболевания. Это требует особого внимания со стороны ЛОР врачей и учета особенностей патогенетической терапии при выявлении развернутой клинической картины инфекционного мононуклеоза. Своевременное уточнение этиологии острого лимфопролиферативного синдрома позволяет выбрать оптимальную тактику этиотропного и патогенетически обоснованного лечения больных.

При хроническом лимфопролиферативном синдроме проведенное лабораторное обследование с определением серологических и молекулярно-генетических маркеров герпесвирусов позволило выявить детей с острыми стадиями заболевания, обусловленного вирусом Эпштейна-Барр и цитомегаловирусом. Исследование показало, что только комплексный анализ результатов иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) в совокупности с оценкой клинического состояния детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом дает возможность правильной постановки диагноза. Обнаружено, что пациенты с острыми стадиями ВЭБ-инфекции демонстрируют патологические изменения показателей скрининговых оценочных тестов системы гемостаза. Полученные результаты позволяют отнести таких больных к группе риска развития послеоперационного кровотечения.

Разработан подход к комплексному хирургическому лечению детей с хроническими процессами в миндалинах лимфоглоточного кольца и секреторным отитом, включающий рациональный выбор анестезиологического пособия; объем оперативного вмешательства на глоточной и небных миндалинах; активные мероприятия, направленные на эвакуацию секрета из барабанной полости, а также создание обходного пути вентиляции барабанной полости со стороны барабанной перепонки.

Для практического применения в детской ЛОР-хирургии на основании современных представлений о физиологии свертывания крови и понимания патогенетических механизмов его нарушений предложен алгоритм предоперационной гемостазиологической диагностики. Своевременное выявление дефектов свертывающей системы позволяет провести соответствующую коррекцию и снизить риск послеоперационного кровотечения. Применение местного гемостатика тахокомб при развитии послеоперационного кровотечения, обусловленного нарушением функции тромбоцитов, эффективно снижает объем кровопотери. Препарат позволяет обойти весь каскад активации гемостаза и получить полноценный сгусток в области операционной раны.

Установлено, что иммунные нарушения доминируют при наличии лифопролиферативного синдрома у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей. Иммуногистохимическим исследованием определена интенсивность внутриклеточной продукции провоспалительных цитокинов в глоточной миндалине при различных инфекционных агентах. Отсутствие или минимальная продукция ИЛ-1Я, ИЛ-1б у ВЭБ, ЦМВ-инфицированных детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом могут служить критерием выбора заместительной цитокинотерапии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди этиологических факторов, оказывающих влияние на возникновение и поддержание лимфоидной пролиферации в миндалинах глоточного кольца у детей, существенное значение имеют ассоциации вируса Эпштейна-Барр, цитомегаловируса и в-гемолитического стрептококка. Наличие молекулярно-генетических и серологических маркеров острых стадий заболевания, обусловленных вирусом Эпштейна-Барр (стадия первичной инфекции, реактивация, ранняя паст-инфекция), являются противопоказанием для хирургического лечения больных.

2. Возникновение раннего кровотечения при ЛОР-операциях у детей с лимфоидной пролиферацией без отягощенного наследственного и геморрагического анамнеза обусловлено нарушениями в системе гемостаза, преимущественно угнетением функции тромбоцитов. Комбинация скрининговых тестов оценки системы гемостаза имеет высокую информативность для прогноза нарушений функциональных свойств тромбоцитов, патологии внешнего и внутреннего пути свертывания крови.

3. Лимфопролиферативный синдром служит критерием иммунокомпрометации и признаком существенных функциональных дефектов в иммунной системе, проявляющихся клиническими вариантами хронической иммунной недостаточности. Угнетение тканевой продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1б, ИЛ-1в, ИЛ-6, ИЛ-8 в глоточной миндалине детей с лимфопролиферативным синдромом приводит к недостаточно эффективной защите от патогена и к хронизации процесса.

Внедрение в практику: Материалы диссертационного исследования внедрены в клиническую практику лечебных и лабораторных подразделений СПб НИИ уха, горла, носа и речи, используются в учебно-педагогическом процессе СПб НИИ уха, горла, носа и речи, на кафедре высоких технологий в оториноларингологии СПб медицинской академии последипломного образования, в ФГУП «НИИ Особо чистых биопрепаратов».

Результаты диссертационного исследования нашли свое отражение в пособии для врачей «Клиническая и лабораторная диагностика лимфопролиферативного синдрома у детей» (СПб, 2009).

Апробация работы: Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского общества оториноларингологов (2003, 2007, 2008, 2009 гг.), на научных конференциях и съездах: 6 конгресс педиатров России «Неотложные состояния у детей» в г. Москве (2000), IX съезд оториноларингологов Украины (2000), XVI съезд оториноларингологов «Оториноларингология на рубеже тысячелетий» (Сочи, 2001), Российская научная конференция оториноларингологов «Проблемы и возможности микрохирургии уха» (Оренбург, 2002), Всероссийская научно-практическая конференция «Доказательная медицина в оториноларингологии» (Кисловодск, 2004), Всероссийская научно-практическая конференция «Стандартизация в оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практическая конференция Сибирского федерального округа «Приоритетные вопросы оториноларингологии» (Новокузнецк, 2008), IV научно-практическая конференция Южного федерального округа «Актуальные проблемы клинической иммунологии и аллергологии» (Пятигорск, 2008), Всероссийская научно-практическая конференция «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (Санкт- Петербург, 2009).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 22 научных работы, из них 15 статей в журналах, рекомендованных ВАКом.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 240 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 328 источников, из них: 93 - отечественных и 235 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на клиническом и лабораторном материале.

Проведено клинико-лабораторное обследование 390 детей, из них 233 человека в возрасте от 2 до 15 лет были обследованы в период развернутой (острой) клинической картины с подозрением на инфекционный мононуклеоз. Отбор больных осуществлялся из числа обратившихся на амбулаторно-поликлинический прием или направленных на консультацию в приемно-поликлиническое отделение СПб НИИ ЛОР с острой лимфаденопатией, гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки и признаками острого тонзиллита и/или фарингита.

Комплексному клинико-лабораторному обследованию подвергнуты 157 детей в возрасте от 3 до 15 лет с хроническим лимфопролиферативным синдромом без острых клинических проявлений на момент обследования. Отбор данной категории больных осуществлялся из числа больных, поступивших в НИИ ЛОР на консультацию и обследование для решения вопроса о необходимости проведения хирургической санации при патологии лимфоэпителиального глоточного кольца (аденотомии, тонзиллотомии, тонзиллэктомии). лимфопролиферативный синдром гемостаз хирургический

Проведен ретроспективный анализ причин возникновения операционных кровотечений у 40 детей в возрасте от 3 до 15 лет за период с 1998 по 2008 гг.

Проведена оценка состояния системы гемостаза (тромбоцитарный гемостаз, интегральные показатели внешнего и внутреннего пути свертывания крови) 157 детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом, поступивших в НИИ ЛОР на консультацию и обследование для решения вопроса о необходимости проведения хирургической санации при патологии лимфоэпителиального глоточного кольца (аденотомии, тонзиллотомии, тонзиллэктомии).

Определена внутриклеточная продукция провоспалительных цитокинов ИЛ-1в, ИЛ-б, ИЛ-6 и ИЛ-8 в биоптатах глоточной миндалины (операционный материал от 42 детей) методом непрямой иммуногистохимии с использованием системы экстравидин-биотин-щелочная фосфатаза.

Клиническое обследование начинали по общепринятой схеме: сбор анамнеза, жалоб, ЛОР-осмотр. Оценивали общее состояние, особое внимание обращали на признаки острого и хронического воспаления небных и глоточных миндалин, величину регионарных - шейных лимфатических узлов.

В случае необходимости проводилось рентгенологическое обследование (компьютерная томография околоносовых пазух и височных костей). Для определения стадии экссудативного среднего отита (ЭСО) использовали ряд специальных методик для оценки состояния слуховых труб: оптическую эндоскопию, импедансометрические исследования. Для получения более четких представлений об изменениях барабанных перепонок и системы среднего уха применяли отоскоп, операционный микроскоп.

Все исследования, связанные с обычной аудиометрией, проводили на аудиометре МА-30, с помощью которого определяли пороги слышимости по воздушной и костной проводимости.

Импедансометрические исследования проводили на импедансметре фирмы «Madzen». Прибор обеспечивает измерение эквивалентного объема (импеданса) акустическим мостом на зондирующей частоте 225 Гц и уровня статического давления в автоматическом режиме в диапазоне от -400 до +200 мм водного столба, со скоростью 25, 50, 100 мм водного столба/с. Для акустической стимуляции контрлатерального уха использовали тоны частотой 500, 1000, 2000, 4000 Гц. С помощью устройства сопряжения с ЭВМ, прибор подключен к компьютеру для объективной регистрации и обработки тимпанограммы и акустического рефлекса. Результаты тимпанометрии представляли графически в виде тимпанограмм, при анализе которых руководствовались классификацией Д. Джергера (1970), модифицированной А.И. Лопотко и соавт. (1976). Кроме того, оценивалась статическая податливость среднего уха, давление в барабанной полости, абсолютный градиент пика, вычислялся относительный градиент.

Состояние эквипрессорной функции слуховой трубы определяли на основании тимпанометрии, а также с помощью «нагрузочных» тестов Вальсальва и Тойнби. Степень нарушения функции слуховой трубы оценивалась по классификации М.Б. Крук (1988), согласно которой в зависимости от величины внутрибарабанного давления (ВБД) выделяют четыре степени дисфункции слуховой трубы.

Измерение акустического мышечного рефлекса (АМР) проводили при контрлатеральной стимуляции тонами 250, 500, 1000, 2000, 4000 Гц.

Лабораторное экспресс обследование включало тесты иммунодиагностики, выявляющие дискретные антигены, которые являются маркерами остроты и тяжести воспалительных процессов, инфекционного мононуклеоза и в-гемолитического стрептококка.

Материалом для исследования служила свежая чистая сыворотка капиллярной или венозной крови. Методы исследования: гемагглютинационный тест для качественного экспресс определения гетерофильных антител, ассоциированных с инфекционным мононуклеозом, в сыворотке крови человека; слайд-тесты для качественного и количественного экспресс-определения содержания С-реактивного белка (СРБ), ревматоидного фактора (РФ), антистрептолизина-О (АСЛ-О) в сыворотке крови методом латексной иммуноагглютинации. Для выявления уровня гетерофильных антител был использован классический дифференциальный тест Дэвидсона, модификацией которого является IM Quick test. Использованы коммерческие наборы экспресс тестов производства Biocon и Human. Специфичность: содержащиеся в наборах антитела к СРБ, РФ и антиген против стрептолизина-О высоко специфичны по отношению к СРБ, РФ и АСЛ-О человека, соответственно, и не дают перекрестных реакций с другими белками сыворотки в условиях тестирования. Специфичность IM Quick test составляет 99,6% (только 0,4% ложноположительных результатов): стабилизированный реагент не реагирует с нормальными антителами Форссмана, т.е. тест выявляет острый случай инфекционного мононуклеоза, а не анамнестический. Чувствительность: тесты дают положительные реакции с неразбавленной сывороткой при содержании СРБ 6 мг/л и выше, РФ 8 МЕ/мл и выше, АСЛ-О 200 МЕ/мл и выше в соответствии со стандартами ВОЗ. Чувствительность IM Quick test - 98% (ложноотрицательный результат возможен при расовых различиях).

Гематологические методы исследования включали определение количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, гемоглобина, гематокрита; скорости оседания эритроцитов, дифференцированный подсчет лейкоцитарной формулы.

Верификация диагноза герпесвирусной инфекции осуществлялась молекулярно-генетическими методами путем определения ДНК вируса Эпштейна-Барр и цитомегаловируса в соскобах со слизистой ротоглотки и в лимфоцитах крови, а также методом иммуноферментного анализа с определением антител IgM и IgG к антигенам цитомегаловируса и к комплексу ранних, ядерному, вирусному капсидному антигенам ВЭБ с уточнением индекса авидности. Диагностика герпесвирусной инфекции проводилась на базе «Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Л. Пастера». Для ИФА использовали наборы специфических реагентов: «ВектоВЭБ-ЕА-IgG», «ВектоВЭБ-VCA-IgМ», «ВектоВЭБ-NА-IgG» и «ВектоЦМВ-IgМ», «ВектоЦМВ-IgG». Результаты ИФА регистрировались с помощью спектрофотометра, при этом измерялась оптическая плотность в двухволновом режиме по соответствующим методикам. При проведении полимеразной цепной реакции применялись реактивы НПФ «Гентех» и использовалось оборудование фирмы «ДНК-технология».

Методы оценки системы гемостаза. Венозную кровь набирали в пробирки с антикоагулянтом при помощи вакуумных систем. Коагулологические исследования: протромбиновое время (% протромбина по Квику), активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время (АПТВ (АЧТВ), фибриноген, время рекальцификации цитратной плазмы, адреналин-индуцированная агрегация тромбоцитов, этаноловый тест, Д-димер. Использовано оборудование: гемокоагулометр турбидиметрический CGL 2110 «Solar», анализатор агрегации тромбоцитов AP 2110 «Solar», автоматизированная коагулологическая лаборатория ACL 9000 «Instrumentation Laboratory», и реактивы производства «Технология-Стандарт» (Техпластин-тест, Тех-АПТВ(АЧТВ)-тест с эллаговой кислотой), «Instrumentation Laboratory» (Рекомбипластин с МИЧ около 1, тест АПТВ с синтетическими фосфолипидами, «Roche» (D-димер тест).

Иммуногистохимическое исследование проводилось на базе ФГУП «Гос. НИИ Особо чистых биопрепаратов» ФМБА России, Санкт-Петербург. Из биоптата глоточной миндалины (операционный материал от 42 детей) готовили криостатные срезы толщиной 6 мкм на криостате Leica CM1510-1 (Германия). Определение продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1б, ИЛ-1в, ИЛ-6 и ИЛ-8 в ткани глоточной миндалины проводили методом непрямой иммуногистохимии с использованием системы экстравидин-биотин-щелочная фосфатаза. В качестве первых антител использовали полученные в лаборатории иммунофармакологии «Гос.НИИ ОЧБ» моноклональные антитела к ИЛ-1в и поликлональные очищенные антитела к ИЛ-1 и ИЛ-8, а также моноклональные антитела к ИЛ-6 (“R&D systems”). В качестве вторых антител использовали козьи анти-кроличьи (для определения ИЛ-1 и ИЛ-8) или кроличьи анти-мышиные (для определения ИЛ-1в и ИЛ-6) биотинилированные антитела, коньюгат экстравидин-щелочная фосфатаза («Sigma», США). По методу Ponder B.A., Wilkinson M.M. (1981) готовили краситель, который включал в себя Naphtol-AS-MX phosphat, растворенный в формамиде, левамизол и Fast Red («Sigma», США). Ядра клеток докрашивали гематоксилином Майера.

Изучение препаратов и получение микрофотографий проводили с использованием системы визуализации фирмы Leica (Германия), включавшей световой микроскоп Leica DMLB и цифровую камеру Leica DC300. Положительными считали клетки, в цитоплазме которых наблюдали продукт реакции красного цвета. Проводили подсчет среднего количества позитивных клеток в поле зрения с определением интенсивности тканевой продукции цитокинов в баллах: 0 баллов - нет окрашенных клеток; 1 балл - низкая продукция (1-10 клеток); 2 - умеренная продукция (свыше 10 клеток), 3 - высокая продукция (свыше 15 клеток). Просматривали по три среза в каждой серии полностью. Подсчитывали частоту выявления продукции цитокинов - относительное количество препаратов в %, у которых определялась умеренная или высокая продукция. Интенсивность продукции каждого цитокина определяли в баллах (от 0 до 3). Гистохимическое выявление нейтрофилов проводили путем определения миелопероксидазной активности в клетках на криостатных срезах по стандартной методике с использованием диаминобензидина.

Статистическая обработка полученных данных включала в себя расчет 95% доверительных интервалов для абсолютных и относительных значений признаков, проверку статистических гипотез с помощью параметрических и непараметрических критериев (Стьюдента, ч-квадрат). В качестве программного обеспечения статистического анализа использованы Statistica for Windows и табличный процессор Excel. Результаты математической обработки отражены в таблицах и гистограммах. Данные таблиц представлены средними значениями и доверительными интервалами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Этиологическая роль вируса Эпштейна-Барр в развитии острого лимфопролиферативного синдрома

Лимфопролиферативный синдром наблюдается при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся увеличением лимфатических узлов (иногда печени и селезенки). При герпесвирусной и стрептококковой инфекции лимфопролиферативный синдром - обязательный компонент патогенеза как следствие лимфотропности патогена.

Для уточнения этиологии острого лимфопролиферативного синдрома проведено обследование 233 детей с использованием комбинации методов лабораторного скрининга. Среди больных было 109 мальчиков и 124 девочки в возрасте от 2 до 15 лет. Продолжительность заболевания при обращении в институт составила от 2 до 14 дней, но не более одного месяца.

Из анамнеза известно, что у больных в первые дни заболевания имели место фебрильная (35,6%) или субфебрильная (59,2%) температура тела, озноб, головная боль, общая слабость, боли в горле, заложенность носа, боли в сердце (21,8% случаев), в мышцах и крупных суставах (39,9% случаев). Основные клинические проявления, которые выявлены у детей по данным анамнеза, представлены в табл. 1.

При объективном осмотре выявлен острый лимфопролиферативный синдром, который включал в себя гипертрофию небных миндалин 2-3 степени с остаточными явлениями фаринготонзиллита, аденоидит с нарушением функции носового дыхания и шейную лимфаденопатию. Возникновение острого лимфопролиферативного синдрома было связано с перенесенной ангиной ли острой респираторной вирусной инфекцией.

Таблица 1 Частота различных клинических проявлений у больных при остром лимфопролиферативном (мононуклеозоподобном) синдроме

Клинические проявления Выраженность:	Число пациентов	Доля в группе
		%	Доверительный интервал
Интоксикационный синдром
отсутствие умеренный выраженный	12 138 83	5,15 59,23 35,62	2,69ч8,82 52,62ч65,60 29,48ч42,14
Кардиальный синдром
отсутствие наличие	182 51	78,11 21,89	72,25ч83,25 16,75ч27,75
Артралгический синдром
отсутствие наличие	140 93	60,09 39,91	53,49ч66,42 33,58ч46,51

У 45% больных обнаружена гипертрофия небных миндалин 2-ой степени, а у 51,9% детей - 3-ей степени. У всех детей отмечены признаки аденоидита с гипертрофией глоточной миндалины 2-й и 3-й степени. Гепатолиенальный синдром выявлен у 15,45% детей.

В области латеральной поверхности шеи, на границе верхней и средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы визуально определялись единичные (33,4% случаев) или множественные (66,5%) лимфатические узлы, слегка болезненные при пальпации, неспаянные друг с другом и с окружающими тканями. Величина лимфатических узлов колебалась от 1 до 3 см. В большинстве случаев процесс был двусторонним. Частота локальных проявлений заболевания показана в табл. 2.

Таблица 2. Частота локальных проявлений у детей при остром лимфопролиферативном синдроме

Признаки	Число пациентов	Доля в группе
		%	Доверительный интервал
Фаринготонзиллит (остаточные явления)
0 - отсутствие 1 - наличие	1 232	0,43 99,57	0,01ч2,37 97,63ч99,99
Степень гипертрофии небных миндалин
1 2 3	7 105 121	3,00 45,06 51,93	1,22ч6,09 38,56ч51,70 45,31ч58,50
Лимфаденит (степень выраженности)
1 2	78 155	33,48 66,52	27,45ч39,93 60,07ч72,55
Гепатолиенальный синдром
отсутствие наличие	197 36	84,55 15,45	79,26ч88,94 11,06ч20,74

Оценку тяжести воспалительной реакции проводили путем определения СРБ - основного из белков острой фазы воспаления (табл. 3). СРБ является наиболее специфичным и наиболее чувствительным качественным и количественным лабораторным индикатором воспаления и некроза. В 100% случаев на момент обращения у детей обнаружено повышение концентрации острофазового реактанта - С-реактивного белка, степень повышения СРБ соответствовала клинической оценке тяжести состояния ребенка.

Таблица 3. Результаты определения СРБ у больных при остром лимфопролиферативном синдроме

Концентрация СРБ	Клиническая оценка состояния	Число пациентов	Доля в группе
			%	Доверительный интервал
6-12 мг/л	Удовлетворительное	148	63,52	56,98ч69,71
24-48 мг/л	Средней тяжести	79	33,91	27,85ч40,37
96 мг/л	Тяжелое	6	2,58	0,95ч5,52
Всего		233	100%

СРБ - компонент неспецифического иммунного ответа, который вырабатывается на ранних стадиях после проникновения антигена в организм. У большинства больных при обращении в институт наблюдалось удовлетворительное состояние или состояние средней тяжести. Повышение концентрации СРБ является самым ранним признаком инфекции, а эффективная терапия проявляется снижением концентрации. Динамическое наблюдение показало, что при уменьшении тяжести воспаления концентрация СРБ быстро снижалась до 10 мг/л.

Серологическая диагностика стрептококковых инфекций обязательна при ряде заболеваний и клинических состояний, в том числе при остром фаринготонзиллите. Истинные инфекции, вызванные стрептококком группы А, всегда вызывают специфический иммунный ответ - значительное повышение титра антител по крайней мере к одному из внеклеточных стрептококковых антигенов - стрептолизину-О, дезоксирибонуклеазе В, гиалуронидазе или никотинамид-аденин-динуклеотидазе. Наиболее чувствительным тестом является определение антистрептолизина-О, т.к. возрастание концентрации обычно начинается вскоре после возникновения инфекции и достигает максимальных величин уже через 3-5 недель после начала заболевания, скорость снижения уровня АСЛ-О также наиболее высокая среди других антистрептококковых антител. У всех детей с острым лимфопролиферативным синдромом произведено исследование антистрептолизина-О в сыворотке крови (табл. 4).

У 33,5% детей (78 чел.) обнаружены повышенные концентрации АСЛ-О (200-800 МЕ/мл), свидетельствующие об этиологической роли в-гемолитического стрептококка в патогенезе острого лимфопролиферативного синдрома. Это согласуется с данными литературы о том, что верхние дыхательные пути, а именно, небные и глоточные миндалины являются входными воротами для стрептококковой инфекции.

Таблица 4. Уровни антистрептолизина-О у больных с острым лимфопролиферативным синдромом

Концентрация АСЛ-О	Число пациентов	Доля в группе
		%	Доверительный интервал
Меньше 200 МЕ/мл	155	66,52	60,07ч72,55
200-300 МЕ/мл	56	24,03	18,70ч30,05
400-600 МЕ/мл	20	8,58	5,32ч12,95
800 МЕ/мл	2	0,86	0,10ч3,07
Всего	233	100%

Одной из характерных черт инфекционного мононуклеоза является высокая концентрация в сыворотке крови гетерофильных антител к гетерофильному антигену (эритроциты барана, быка, лошади), которая наблюдается у 90% больных [Родионова О.В., 2000; Куртасова Л.М., 2005]. У 72 обследованных детей (30,9% случаев) выявлены гетерофильные антитела, ассоциированные с инфекционным мононуклеозом (табл. 5).

Таблица 5. Частота обнаружения гетерофильных антител, ассоциированных с инфекционным мононуклеозом, при остром лимфопролиферативном синдроме у детей

Гетерофильные антитела, ассоциированные с инфекционным мононуклеозом	Число пациентов	Доля в группе
		%	Доверительный интервал
Отрицательный тест	161	69,10	62,73ч74,97
Положительный тест	72	30,90	25,03ч37,27
Всего	233	100%

В собственных наблюдениях гетерофильные антитела обнаруживались, начиная с 3 дня болезни, и сохранялись по 30 день. Обнаружением гетерофильных антител у 30,9% детей с острой картиной лимфопролиферативного синдрома подтвержден диагноз инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барр. Выявленные при первичном обследовании концентрации СРБ свидетельствуют, что у таких больных преобладало легкое или средней тяжести течение инфекционного мононуклеоза, а величина СРБ нормализовалась к концу 2 недели. У 32 больных с верифицированным диагнозом инфекционного мононуклеоза (44,4%) одновременно отмечено повышение АСЛ-О в 2-3 раза, т.е. имела место микст ВЭБ-стрептококковая инфекция.

Гетерофильные антитела синтезируются атипичными мононуклеарами - бласттрансформированными В-лимфоцитами, в связи с чем гематологическое исследование имеет определенное значение. В клиническом анализе крови на момент обращения в институт у 53,2% обследованных детей отмечен лейкоцитоз (9?10⁹ /л - 15?10⁹ /л), у 59,2% - ускорение СОЭ, у 34,7% - нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, то есть характерные для бактериальной инфекции гематологические изменения. Достоверные различия степени выраженности лейкоцитоза, АСЛ-О, СРБ у детей с наличием и отсутствием гетерофильных антител, ассоциированных с инфекционным мононуклеозом, не обнаружены (p>0,05). Одновременно в лейкограмме детей с инфекционным мононуклеозом обнаружено достоверное повышение уровня циркулирующих моноцитов, лимфоцитов и атипичных мононуклеаров (p<0,05). Таким образом, среди детей с инфекционным мононуклеозом, у 68% отмечены патогномоничные для заболевания сдвиги в гемограмме: умеренный лейкоцитоз со значительным преобладанием (до 80-90%) лимфомононуклеарных клеток с характерной широкой и базофильной цитоплазмой. Часть из них имела обычную морфологию (лимфоциты, моноциты), другие мононуклеары были атипичными со значительной степенью полиморфности. Процентное содержание атипичных мононуклеаров составляло 8-12%. У трети (32%) больных с инфекционным мононуклеозом, мононуклеарная реакция периферической крови отсутствовала, наблюдались неспецифические признаки вирусной инфекции, что снижает диагностическую ценность клинического анализа крови и требует проведения дополнительных лабораторных исследований.

Результаты диагностики инфекционного мононуклеоза у обследованных детей с острым лимфопролиферативным синдромом согласуются с данными других авторов о том, что в 70% случаев предварительные диагнозы инфекционного мононуклеоза или ангины оказываются ошибочными [Пархоменко В.П.,2005]. Кроме того, 30%-уровень лабораторного подтверждения инфекционного мононуклеоза может быть также обусловлен тем обстоятельством, что мононуклеозный синдром имеет множественную этиологию: 90-95% случаев заболевания связаны с ВЭБ; остальные случаи - с цитомегаловирусом, инфекцией Toxoplasma gondii, ВИЧ, аденовирусом или краснухой.

Реже других показателей скрининга при остром лимфопролиферативном синдроме у детей был повышен ревматоидный фактор, который представляет собой иммуноглобулины человека классов М, G, А, направленные против Fc-фрагмента IgG человека. Повышенные концентрации РФ обнаруживаются при ряде аутоиммунных и соматических заболеваний, что требует консультации больных у педиатра и специалистов соответствующего профиля. Основной причиной выработки РФ является хроническая иммунная стимуляция. Ревматоидный фактор бывает повышенным у 4-20% здоровых лиц при острых воспалительных заболеваниях, вирусных инфекциях (СПИД, мононуклеоз). При остром лимфопролиферативном синдроме у детей ревматоидный фактор повышен в 4,3% случаев (в т.ч. у 4-летнего мальчика в 5 раз). У большинства больных инфекционным мононуклеозом РФ не определялся, что имеет определенное дифференциально-диагностическое значение при наличии жалоб на суставные боли. Присутствие ревматоидного фактора указывает на более тяжелую форму течения заболевания.

В целом проведенное исследование показало высокую частоту острого лимфопролиферативного синдрома у пациентов детского возраста в оториноларингологических учреждениях. Комбинация методов лабораторного скрининга позволила провести удобную диагностику мононуклеозного синдрома и установить факт текущего контакта с вирусом Эпштейна-Барр у 30,9% обследованных детей с острым лимфопролиферативным синдромом.

Этиологическим фактором острого лимфопролиферативного синдрома в 33,5% случаев явилась острая стрептококковая инфекция. Острый лимфопролиферативный синдром у 30,9% детей обусловлен инфекционным мононуклеозом, вызванным вирусом Эпштейна-Барр, почти в половине случаев (44,4%) сочетанным со стрептококковой инфекцией.

Определение этиологии заболевания необходимо для проведения адекватной терапии. Так, при заболевании, обусловленном стрептококковой инфекцией, больным была назначена комбинация антибиотика амоксициллина и клавулановой кислоты. Применение таких препаратов сопровождается выраженным улучшением клинической картины. При инфекционном мононуклеозе назначение антибактериальных препаратов группы ампициллина противопоказано, так как у 60-100% пациентов развивается экзантема, не являющаяся аллергической реакцией на препарат. У детей с ВЭБ инфекцией требовалась принципиально другая тактика лечения и ведения. При выявлении развернутой клинической картины инфекционного мононуклеоза больные нуждаются в наблюдении инфекциониста и требуют проведения мер, направленных, с одной стороны, на снятие интоксикации, на уменьшение лимфоидной инфильтрации; кроме того, учитывая длительную персистенцию возбудителя, возможно назначение иммуномодулирующих, противовирусных препаратов.

Этиологическая роль вируса Эпштейна-Барр, в-гемолитического стрептококка и цитомегаловируса в развитии хронического лимфопролиферативного синдрома

Клиническая диагностика герпесвирусных инфекций затрудняется многообразием проявлений заболевания, в связи с этим особое значение приобретает лабораторная диагностика с использованием методов обнаружения возбудителя и выявления специфических антител к антигенам вируса в сыворотке крови.

Для уточнения этиологической роли герпесвирусной инфекции (ВЭБ, ЦМВ) в формировании хронического лимфопролиферативного синдрома проведено обследование 157 детей. При клиническом обследовании у всех детей выявлен хронический лимфопролиферативный синдром продолжительностью не менее 3-6 месяцев. У больных наблюдалась лимфаденопатия с увеличением лимфатических узлов шейной группы, расположенных по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При объективном осмотре у детей обнаружена гипертрофия глоточной и небных миндалин 2-3 степени. Гипертрофия лимфоидной ткани носоглотки и глотки проявлялась заложенностью носа, резким нарушением функции носового дыхания, появлением храпа во время сна. У 60% детей выявлено нарушение эквипрессорной функции слуховой трубы на основании характерных жалоб на периодическое или постоянное понижение слуха, отоскопической картины и результатов импедансобарометрии. В анамнезе у обследованных больных имелись указания на обострения хронического воспалительного процесса в области лимфоглоточного кольца до четырех и более раз в год и повторные бактериальные инфекции, но отсутствовали сведения о ранее перенесенном инфекционном мононуклеозе.

Гематологические исследования позволили провести дифференциальную диагностику лимфаденопатий невоспалительного характера (неопластические процессы, заболевания системы крови и др.), в клиническом анализе крови увеличение числа одноядерных элементов и появление атипичных одноядерных элементов не наблюдалось.

При скрининговом лабораторном обследовании детей в сыворотке крови отсутствовали гетерофильные антитела, ассоциированные с инфекционным мононуклеозом, а маркеры активности воспалительного процесса СРБ и ревматоидный фактор в пределах физиологического диапазона. Для точной этиологической диагностики лимфопролиферативного синдрома необходимо доказательство предшествующего инфицирования стрептококком группы А, что лучше всего достигается применением серологических методов. У 61 ребенка (38 %) выявлена стрептококковая природа заболевания с повышением уровня АСЛ-О в 1,5-6 раз.

Верификация диагноза герпесвирусной инфекции путем определения профиля вирусспецифических антител к вирусу Эпштейна-Барр

Согласно результатам комплексного тестирования антител к ВЭБ в крови методом иммуноферментного анализа (ИФА), установлено отсутствие инфицирования у 40 детей (25,48%) с хроническим лимфопролиферативным синдромом. В 74,5% случаев (117 детей) определялись серологические маркеры острой и хронической ВЭБ-инфекции.

Критерием установления стадии инфекции служил профиль иммуноглобулинов классов M и G к вирусному капсидному антигену (VCA); к комплексу ранних антигенов (EA); к ядерному антигену (NA) ВЭБ. Метод определения количественный, концентрацию антител выражали в баллах (от 0 до 5) в соответствии с оптической плотностью образца (усл.ед./мл). Определение профилей антител к ВЭБ при использовании тест-систем с различными вирусными белками-антигенами показало, что у 31,8% детей присутствовали маркеры острых стадий ВЭБ-инфицирования (первичная поздняя инфекция, ранняя паст-инфекция, реактивация) (табл. 6).

Таблица 6. Распределение больных по стадиям ВЭБ-инфекции

Стадия ВЭБ-инфекции	Число больных	Доля среди всех обследованных
		%	Доверительный интервал
Отсутствие инфицирования	40	25,48	18,87ч33,04
Первичная поздняя инфекция	15	9,55	5,45ч15,27
Ранняя паст-инфекция	14	8,92	4,96ч14,51
Реактивация	21	13,38	8,47ч19,72
Поздняя паст-инфекция	67	42,68	34,83ч50,81
Всего	157	100%

В результате проведенных исследований у 9,5% обследованных детей установлена первичная ВЭБ-инфекция, которая чаще всего характеризовалась наличием IgМ к вирусному капсидному антигену VCA (табл.7). При поздней первичной инфекции при слабо положительном IgМ (0-1) отмечена продукция IgG к комплексу ранних антигенов ЕА очень низкой интенсивности.



Таблица 7. Серологические маркеры ВЭБ-инфекции при обследовании детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом на стадии первичной поздней инфекции

Продукция антител концентрация в баллах	Число больных	Доля среди пациентов стадии первичной поздней инфекции
IgM VCA	IgG EA	IgG NA		%	Доверительный интервал
0,5	1	0	11	73,33	29,78ч74,29
1	1	0	1	6,67	0,12ч23,82
1	0	0	3	20,00	3,05ч36,34
Всего	15	100%

При первичной инфекции наиболее часто встречался определенный профиль антител: IgM-VCA 0,5-1 балл; IgG-EA 1 балл; IgG-NA 0 баллов, - в 82,38% случаев. Другие профили представлены единичными случаями (табл. 7).

При реактивации инфекции у 21 человека (13,38%) выявлены антитела IgG и IgM к вирусному капсидному антигену и комплексу ранних антигенов. Концентрация антител в крови достигала, как правило, невысоких значений (интенсивность 1 балл). При этом у больных обнаружены различные концентрации IgG (от 1 до 5 баллов) к ядерному антигену. В стадии реактивации наиболее часто (95,24% случаев) встречался профиль антител: IgM-VCA 1балл; IgG-EA 1 балл; IgG-NA от 1 до 5 баллов (табл. 8).

Таблица 8. Серологические маркеры ВЭБ-инфекции при обследовании детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом на стадии реактивации

Продукция антител концентрация в баллах	Число больных	Доля среди пациентов стадии реактивации
IgM VCA	IgG EA	IgG NA		%	Доверительный интервал
1	2	3	1	4,76	0,12ч23,82
1	1	1	10	47,62	25,71ч70,22
1	1	2	4	19,05	5,45ч41,91
1	1	3	3	14,29	3,05ч36,34
1	1	4	1	4,76	0,12ч23,82
1	1	5	2	9,52	1,17ч30,38
Всего	21	100%

У 14 больных (8,92% случаев) диагностирована ранняя паст-инфекция. Эта стадия характеризовалась, прежде всего, отсутствием антител класса IgM и появлением иммуноглобулинов класса G к ядерному антигену (IgG-NA) и комплексу ранних антигенов (IgG-EA) (табл. 9).

Таблица 9. Серологические маркеры ВЭБ-инфекции при обследовании детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом на стадии ранней паст-инфекции

Продукция антител концентрация в баллах	Число больных	Доля среди пациентов стадии ранней паст-инфекции
IgM VCA	IgG EA	IgG NA		%	Доверительный интервал
0	1	1	1	7,14	0,18ч33,87
0	1	2	4	28,57	8,39ч58,10
0	1	3	8	57,14	28,86ч82,34
0	1	5	1	7,14	0,18ч33,87
Всего	14	100%

У пациентов в стадии ранней паст-инфекции отмечен профиль антител: IgM 0 баллов; IgG-EA 1 балл; IgG-NA от 1 до 5 баллов.

В крови у 67 пациентов, обследованных в стадии поздней паст-инфекции (42,68%), обнаруживались только IgG к ядерному антигену (табл. 10).



Таблица 10. Серологические маркеры ВЭБ-инфекции при обследовании детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом на стадии поздней паст-инфекции

Продукция антител концентрация в баллах	Число больных	Доля среди пациентов стадии поздней паст-инфекции
IgM VCA	IgG EA	IgG NA		%	Доверительный интервал
0	0	1	20	29,85	18,01ч40,69
0	0	2	14	20,90	11,92ч32,57
0	0	3	17	25,37	15,53ч37,49
0	0	4	5	7,46	2,47ч16,56
0	0	5	11	16,42	8,49ч27,48
Всего	67	100%

У пациентов, обследованных на стадии поздней паст-инфекции (n=67) наблюдался профиль антител: IgM 0 баллов; IgG-EA 0 баллов; IgG-NA от 1 до 5 баллов. Обнаружение низкоавидных анти-ВЭБ IgG-NA (интенсивность 1-2 балла), выявленных у половины детей (49,2%) в стадии поздней паст-инфекции, вероятнее всего, является свидетельством относительно недавнего ВЭБ-инфицирования или перенесенной реактивации.