Суставной синдром: оптимизация клинико-инструментальной диагностики и тактики ведения пациентов

Размещено на http://www.allbest.ru/

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Суставной синдром: оптимизация клинико-инструментальной диагностики и тактики ведения пациентов

Железинская Наталия Викторовна

14.01.04 - внутренние болезни

Саратов - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук,

Шеметова Галина Николаевна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ребров Андрей Петрович;

доктор медицинских наук, профессор

Цурко Владимир Викторович;

доктор медицинских наук, профессор

Пучиньян Даниил Миронович.

Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального

образования «Российский государственный

медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию».

Защита диссертации состоится “____”____________2010г. в “____” часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава” по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан “____”_______________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Козлова И.В.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В современной клинической медицине патология суставов, отмечающаяся при большом спектре болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, остается актуальной медико-социальной проблемой в связи с широкой распространенностью, неуклонным ростом заболеваемости населения, значительными социально-экономическими потерями общества, обусловленными прогрессирующим течением большинства заболеваний суставов, высокими показателями временной нетрудоспособности, инвалидизации, а также большими расходами на восстановительное лечение этих больных (Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н.,2003; Фоломеева О.М., Дубинина Т.В., Логинова Е.Ю.,2003; Фоломеева О.М., Тарасова И.А., Дубинина Т.В., 2004; Эрдес Ш.Ф., Галушко Е.А., Базоркина Д.И.,2005; Эрдес Ш.Ф., Фоломеева О.М., 2007; Насонов Е.Л., Баранов А.А., Эрдес Ш.Ф., 2007; Фоломеева О.М., Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф.,2008). Важнейшее значение при этом приобретает совершенствование ранней диагностики суставного синдрома, способствующей своевременному началу терапии и тем самым лучшему прогнозу болезни.

По данным официальной статистики, общая заболеваемость населения болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани в Российской Федерации по обращаемости в ЛПУ составила в 2006 году 15,5 млн. человек (Российский статистический ежегодник, 2007). В настоящее время в России зарегистрированы 2,9 млн. пациентов с остеоартрозом, 280 тыс.- с ревматоидным артритом (из них более 26 тыс. - с впервые установленным диагнозом); 772 тыс.- с реактивным артритом (Насонов Е.Л., 2008; Насонова В.А., 2008). Частота системных заболеваний соединительной ткани возросла с 10,9% до 16,9% на 1000 взрослого населения, а количество случаев временной нетрудоспособности - с 36,8% до 43,0% (Чичасова Н.В., 2000; Беляева И.Б., Автушенко Ю.В. , 2005), Указанные негативные тенденции побудили ВОЗ объявить Международную «Декаду по борьбе с заболеваниями костей и суставов 2000-2010», в рамках которой стратегия контроля, профилактики и раннего выявления наиболее распространенных болезней суставов является одним из приоритетов начала XXI века.

Вместе с тем, клиническая и лабораторная диагностика суставных поражений в дебюте болезни или на ее ранней стадии остается по-прежнему трудной задачей, так как симптомы «раннего» артрита часто неспецифичны и могут наблюдаться при чрезвычайно широком круге как ревматических, так и неревматических заболеваний (Насонов Е.Л., 2004; Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., Тюрина Л.Н., 2008; Soderlin M.K., Borjesson O., Kautiainen H. et al., 2002). Все это привело к необходимости введения новых дефиниций, таких как «очень ранний ревматоидный артрит» и так называемый «недифференцированный артрит» и началу их изучения в рамках многоцентровой программы «РАДИКАЛ» (Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., 2007; Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А.,2008).

Исход недифференцированного артрита нередко трудно предсказуем и отдален по времени. Вариабельность начала большинства заболеваний суставов, сходство симптоматики на ранних стадиях патологического процесса, отсутствие четких диагностических критериев разных форм суставной патологии в дебюте заставляют искать новые клинические, лабораторные и инструментальные маркеры, позволяющие уже на ранних этапах становления болезни предположить ее дальнейшую эволюцию и путем подбора адекватной и своевременной терапии обеспечить более благоприятный исход и социальный прогноз (Сальникова Т.С., Балабанова Р.М., 2003; Шостак Н.А., Логинова Т.К., Мурадянц А.А.,2003; Шостак Н.А., Мурадянц А.А., Логинова Т.К. и др., 2004; Шостак Н.А., 2005).

Арсенал инструментальных методик диагностики суставных поражений обширен, но не все они равнозначны по информативности. Так, рентгенологические методы исследования информативны исключительно на поздних стадиях болезни, радиоизотопные - дают представление о локализации зон с усиленным кровотоком, но неспецифичны (Иванова О.Н., Соболев Ю.А., Пядова Е.А. и др., 2004). Внедрение в клиническую практику методов магнитно-резонансной томографии и ультразвуковых исследований расширило возможности нозологической диагностики на более ранней стадии процесса (Беляева И.Б., Автушенко Ю.В., 2005; Рапопорт И.Э., Смирнов А.В., 2007; Genant H., Peterfy C.G., 1999; Klauser A., 2006). Однако имеются лишь единичные работы, раскрывающие информационную ценность МРТ и УЗИ в ранней диагностике поражений мелких суставов кистей и стоп, прогнозировании течения заболеваний и оценки эффективности проводимого восстановительного лечения (Перова Т.Б., Завадовская В.Д., Усов В.Ю. и др., 2001; Ермак Е.М., 2006; Епифанова О.Е., Шилкина Н.П., 2008; Magnani M., Salizzoni E., 2004; Ostergaard M., Ejbjerg B.J., Szkudlarek M. et.al., 2005; Scheel A.K., Herman K.-G.A., Ohrndorf S. et al., 2006).

Таким образом, высокая медико-социальная значимость заболеваний суставов и трудности диагностики суставного синдрома на ранней стадии патологического процесса послужили основанием для поиска новых методических подходов к дифференциальной диагностике суставных поражений, оптимизации тактики ведения и динамического наблюдения пациентов. Имеется насущная необходимость разработки принципов и более совершенных критериев ранней диагностики суставной патологии - клинических, иммунологических, рентгенологических, ультразвуковых. Заслуживают дальнейшего изучения возможности прогнозирования течения суставных поражений, контроля эффективности комплексной терапии и мероприятий вторичной профилактики.

Цель исследования: оптимизация клинико-инструментальной диагностики и тактики ведения пациентов с суставным синдромом с учетом длительности, степени активности патологического процесса и его стадии на основании изучения клинических, лабораторных и лучевых показателей.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный анализ динамики клинико-лабораторной, рентгенологической и ультразвуковой картины поражений суставов у больных с суставным синдромом в зависимости от длительности патологического процесса, степени активности и клинико-рентгенологической стадии.

2. Определить типичные эхографические артикулярные синдромы ревматоидного, реактивного, подагрического артритов, остеоартроза, суставного синдрома при системной красной волчанке и системной склеродермии, псориатической артропатии на ранней стадии патологического процесса и выявить частоту их встречаемости.

3. Выявить клинические и эхографические особенности поражений средних и мелких суставов конечностей у больных недифференцированным артритом.

4. Выделить клинико-инструментальные критерии, наиболее значимые для дифференциальной диагностики суставного синдрома.

5. Изучить в проспективном исследовании динамику клинико-лабораторной и эхографической картины у больных недифференцированным артритом и обосновать кратность их динамического наблюдения.

6. Разработать алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики и тактики ведения пациентов с суставным синдромом на ранней стадии патологического процесса.

Научная новизна исследования

Впервые на основании проспективного исследования представлены сведения об особенностях клинических проявлений недифференцированного артрита в зависимости от длительности заболевания; определена частота встречаемости пациентов с недифференцированным артритом среди больных с дебютом суставного синдрома. Установлена зависимость клинической картины дебюта недифференцированного артрита от варианта течения заболевания по ревматоидному фактору. Показано, что эффективность традиционной схемы обследования пациентов с недифференцированным артритом не превышает 67,5%.

Впервые определены типичные ультразвуковые синдромы поражения интра- и экстраартикулярных тканей при ревматоидном и реактивном артритах, остеоартрозе, подагре, псориатической артропатии, суставном синдроме при системной красной волчанке и системной склеродермии в течение первого года от дебюта заболевания; изучена частота их встречаемости. Обоснованы новые подходы к ранней диагностике суставных поражений, базирующиеся на применении ультразвукового исследования высокого разрешения (Свидетельство об отраслевой регистрации разработки № 4928 от 04.07.2005г. «Ультразвуковое исследование высокого разрешения в диагностике суставного синдрома конечностей при коллагенозах и обменно-дистрофических нарушениях»).

На основании ретроспективного обследования пациентов с наиболее распространенными артропатиями проведена оценка динамики эхографических синдромов в зависимости от активности, продолжительности заболевания и рентгенологической стадии процесса.

Впервые разработаны клинико-лабораторные и инструментальные критерии для ранней верификации диагноза у больных с недифференцированным артритом.

Разработан и внедрен алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики и тактики ведения пациентов с суставным синдромом на ранней стадии патологического процесса.

Практическая значимость работы

Материалы исследования обеспечивают раннее выявление поражений средних и мелких суставов при наиболее распространенных воспалительных, дегенеративных, метаболических артропатиях и системных заболеваниях соединительной ткани, а также при недифференцированном артрите.

Показано, что больным с суставной патологией при проведении комплексного обследования для верификации диагноза необходимо использовать артроэхографию, которая может рассматриваться как в качестве скринингового (у пациентов с дебютом деструктивного артрита), так и основного метода инструментальной диагностики (у больных недифференцированным артритом; при дифференциации метаболических, дегенеративных, воспалительных заболеваний суставов; при оценке эффективности проводимой базисной терапии).

Определены последовательность применения лучевых методов диагностики в зависимости от длительности патологического процесса и кратность динамического наблюдения пациентов с болезнями суставов на ранней стадии и недифференцированным артритом, позволяющие оценить риск прогрессирования патологического процесса по изменению состояния интра- и экстраартикулярных тканей, а также осуществлять контроль эффективности проводимой терапии и своевременную ее коррекцию.

Для ранней диагностики нозологической принадлежности недифференцированного артрита разработан алгоритм обследования и ведения данных пациентов. Данный алгоритм может быть внедрен в лечебно-диагностический процесс при оказании медицинской помощи пациентам артрологического профиля как на уровне амбулаторно-поликлинического, так и стационарного звеньев здравоохранения, и позволит своевременно организовать реализацию профилактических и лечебно-реабилитационных программ.

Предложенные подходы к ранней диагностике суставных поражений и тактике ведения пациентов позволяют повысить эффективность восстановительного лечения больных, в частности при остеоартрозе (Патент на изобретение № 2309684 от 10.11.07 г. «Способ лечения межфалангового остеоартроза узелковой формы»).

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный клинико-лабораторный и инструментальный подход с ранним применением рентгенологического и ультразвукового методов исследования позволяет повысить эффективность дифференциальной диагностики суставного синдрома.

2. Клинико-лабораторная и инструментальная картина суставного синдрома закономерно изменяется при возрастании активности заболевания, его длительности, рентгенологической стадии патологического процесса.

3. 4. Критериями диагностики ранних проявлений артропатии следует считать: длительность заболевания, локализацию суставных поражений, вариант течения суставного синдрома (моно-, олиго- и полиартритический; серопозитивность по ревматоидному фактору и АЦЦП), состояние хрящевой пластинки по данным ультразвукового исследования. Ведущее диагностическое значение среди эхографических синдромов имеют поражение костно-хрящевой ткани, гипертрофия синовиальной оболочки, внутрисуставной выпот.

Апробация работы и внедрение в практику

Результаты научного исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» (г.Барнаул, 2005), международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны: основные функции, достижения и направления развития» (г.Москва, 2006), конгрессе радиологов Украины «Променева дiагностика, променева терапiя» (г.Киев, 2006), заседании московского общества медицинских радиологов (г.Москва, 2007). Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2006); VI Всероссийской научно-практической конференции «Передовые технологии диагностики и лечения в травматологии, ортопедии и спортивной медицине» (Москва, 2006); I национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006); IV Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы современной ревматологии» (Москва, 2007); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы профилактической и реабилитационной медицины» (г. Саратов,2009).

По результатам исследования опубликованы 62 научные работы.

Результаты исследования используются в практической работе отделений ГУЗ "Тамбовская областная клиническая больница", ГУ "Главный клинический госпиталь МВД России" (г.Москва).

Полученные данные внедрены в учебный процесс и используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 6 курса лечебного факультета, слушателями факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов, врачами-интернами, клиническими ординаторами на кафедре поликлинической терапии и кафедре терапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава».

По материалам диссертации оформлены патент на изобретение и свидетельство отраслевой разработки.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация иллюстрирована 31 таблицей, 39 рисунками. Указатель литературы включает 377 источников (219 отечественных и 158 зарубежных).

Содержание работы

суставной синдром диагностика

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными целью и задачами обследованы 540 пациентов с суставным синдромом, находившихся на лечении в ревматологическом и терапевтическом отделениях многопрофильной больницы в 1996-2009 гг. Среди обследованных пациентов: мужчин - 226 человек (41,8%), женщин - 314 (58,2%). Возраст пациентов колебался от 16 до 79 лет (средний показатель - 45,1±23,6 года). Длительность болезни варьировала от трех дней до четырех лет. Общая средняя продолжительность болезни достигала 1,2±0,84 года.

Пациентов подбирали в соответствии с критериями включения:

- больные ревматоидным артритом (n=167); реактивным артритом (n=110); остеоартрозом (n=64); суставным синдромом при системной склеродермии (n=51) и системной красной волчанке (n=32); псориатическим артритом (n=46); подагрическим артритом (n=30) при отсутствии у них выраженных полиорганных проявлений патологии, тяжелых сопутствующих заболеваний или обострений сопутствующих заболеваний, способных повлиять на клинические проявления суставного синдрома - первая подгруппа;

- пациенты с недифференцированным артритом (n=40) - вторая подгруппа.

Диагноз РА устанавливали при наличии у пациента 4 классификационных критериев ACR (1987); РеА - на основании проекта российских критериев РеА; ОА - по клиническим классификационным критериям Альтмана и соавт. (1991); ССД и СКВ - по критериям ACR; ПсА устанавливалась при наличии 11 и более баллов по критериям CASPAR (2006) и классификации В.В. Бадокина (1995); ПдА - на основании критериев S. Wallace и соавт. (1974). Если на момент обследования больной не набирал достаточного числа критериев, но выявлялись признаки воспалительного поражения суставов, пациент считался относящимся к группе недифференцированного артрита.

Критериями невключения в исследование являлись: больные гнойным артритом, анкилозирующим спондилоартритом; системными васкулитами, проявляющимися в том числе суставным синдромом; хондрокальцинозом и болезнью отложения кристаллов пирофосфата кальция; реактивными артритами, обусловленными шигеллезом, иерсиниозом, бруцеллезом; нейрогенной артропатией, синдромом Шегрена; больные с вторичным суставным синдромом на фоне онкологической патологии, туберкулеза, СПИДа.

Настоящая работа включала в себя два этапа исследований: выявление значимых клинико-инструментальных критериев для каждой из вышеприведенных нозологий; последующее их тестирование в группе пациентов с недифференцированным артритом.

У всех больных проводились сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование. Оценивали клинические проявления суставного синдрома: суставной индекс, счет боли, индекс припухлости по Ричи, подсчитывали число болезненных и припухших суставов, продолжительность утренней скованности в минутах; изменение общего состояния здоровья пациента, выраженность болевого синдрома, определяемое им самим и врачом с помощью визуальной аналоговой шкалы. Устанавливались функциональное состояние больного по опроснику состояния здоровья HAQ (Health Assessment Questionnaire), активность патологического процесса (при РА проводился расчет индекса активности DAS28-3), функциональный класс пациентов по критериям АСР.

Пациентам выполняли следующие лабораторные исследования: общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов; биохимическое исследование крови с определением содержания общего белка и белковых фракций, трансаминаз, креатинина, С-реактивного белка высокочувствительным фотометрическим турбидиметрическим методом с применением наборов жидких реактивов фирмы «DiaSys» (Германия) на автоматическом анализаторе крови фирмы «Hitachi» (Япония); мочевой кислоты; общий анализ мочи; иммунологические исследования крови с определением циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов класса A, M, G, ревматоидного фактора (латекс-тест); исследование крови на выявление антител к ДНК и нативной ДНК, АНФ, LE-клеток; электрокардиография; рентгенологические исследования суставов; ультразвуковое исследование суставов в сочетании с ЦДК; МРТ суставов. Пункционная биопсия пораженного сустава с аспирацией синовиальной жидкости и последующим ее цитологическим и бактериологическим исследованиями выполнена однократно у 218 больных; синовэктомия с гистологическим анализом операционного материала - в 6 случаях; проанализировано 77 биоптатов кожно-мышечного лоскута (пациенты СКВ и ССД).

Для объективизации патоморфологической картины в суставах и степени ее выраженности применялись лучевые методы диагностики. Рентгенография средних и мелких суставов конечностей выполнялась однократно в момент поступления пациентов на стационарное лечение на аппарате Seregraf D3 (Siemens, Германия) с применением соответствующих стандартных режимов и укладок больного, а также специальных укладок для изучения отдельных костей запястья (ладьевидной, трехгранной, гороховидной). МРТ проводили на МР-томографе Vista Polaris (Picker, США) с напряженностью магнитного поля 1,0Т в случаях несоответствия клинико-рентгенологических и эхографических данных, для уточнения объема поражения сухожильно-связочного комплекса. Ультразвуковое исследование осуществлялось на аппаратах Sonoline Omnio (Siemens, Германия) с использованием линейных датчиков частотой 5-7,5 МГц и 5-13 МГц для продольного и поперечного полиаксиального сканирования; Sequoia (Acuson, Япония), линейным датчиком 8-13 МГц; Ju-22 (Philips, Германия), линейным датчиком 5-12 МГц. Оценка состояния интра- и экстраартикулярных тканей проводилась в В-режиме с помощью ЦДК, ЭДК.

УЗИ средних и мелких суставов было выполнено всем больным в момент поступления на стационарное лечение и по прошествии 1 месяца. Повторное обследование назначалось для уточнения прогрессирования структурных изменений и оценки эффективности проводимой патогенетической базисной терапии. Пациентам с недифференцированным артритом артроэхография проводилась на протяжении 1 года с интервалом в 1 месяц. Всего проведено в совокупности 2050 лучевых исследований. Первично осмотренным 80 больным выполнены все три типа методик, остальным 460 обследованным - рентгенография суставов и УЗИ (табл.1).

Таблица 1

Объем выполненных исследований с применением методов лучевой диагностики

Метод лучевого исследования суставов	Нозология / количество больных (абс.)
	РА	РеА	ОА	ССД	ПсА	СКВ	ПдА	НА
Рентгенологический	167	110	64	51	46	32	30	80
УЗИ	334	207	99	103	81	75	51	480
МРТ	17	3	7	4	5	3	2	9
Всего:	518	320	170	158	132	110	83	560

Методы статистической обработки результатов исследования

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программы Statistica 5,0. Осуществлялся расчет относительной частоты выявления патологических изменений в форме M±у. Сравнение частот обнаружения патологических изменений различными диагностическими методиками проводили методом чІ. Сравнение величин, имеющих непрерывный характер и предположительно нормальное распределение, производилось с помощью критерия Стьюдента и методом однофакторного дисперсионного анализа. Рассчитывали точное значение p с учетом критерия Ньюмена-Кейсла. Силу связи между изучаемыми параметрами и ее направленность оценивали с помощью рангового метода Спирмена (r). Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли чувствительность, специфичность, точность и прогностичность положительного и отрицательного результатов (Власов В.В.,1988).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На I-м этапе исследования проводилась оценка значимых клинических и инструментальных критериев диагностики в двух подгруппах обследованных пациентов: у 500 больных наиболее распространенными болезнями суставов и у 40 пациентов с недифференцированным артритом.

В первой подгруппе обследованных пациентов (больных наиболее распространенными заболеваниями суставов и суставным синдромом при СЗСТ и псориазе) отмечалось некоторое количественное преобладание женщин: их численность достигала 54,8% (274 человек). Возраст обследованных составил от 16 до 79 лет (средний показатель - 42,1±23,8 года). Острые воспалительные артропатии наблюдались преимущественно у лиц молодого возраста; остеоартроз и подагрический артрит - у среднего и пожилого. Продолжительность заболеваний была различной, средняя продолжительность болезни достигала 1,7±0,84 года (табл.2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от нозологической формы суставных поражений и длительности заболевания

Продолжительность заболевания	Вид нозологии / число больных (абс.)
	РА	РеА	ОА	ССД	СКВ	ПсА	ПдА
Менее 3 месяцев	31	70	9	5	1	8	8
3-6 месяцев	20	-	6	2	-	4	1
6-9 месяцев	11	10	10	1	3	10	2
9-12 месяцев	34	9	17	3	3	-	8
Свыше 1 года	71	21	22	40	25	24	11
ВСЕГО:	167	110	64	51	32	46	30

При анализе провоцирующих факторов возникновения заболевания были выявлены следующие наиболее частые причины: переохлаждение (23,6%), ОРВИ (20,2%), травмы (6,0%), погрешности в диете (2,0%); в 38,6% случаев манифестация болезни была обусловлена родами, хирургическими вмешательствами, обострениями сопутствующих заболеваний и т.д.; в 9,6% наблюдений причина не была установлена.

На момент госпитализации в клинической картине патологических проявлений преобладал суставной синдром. Он выявлен у 492 пациентов данной подгруппы, из них в 374 случаях (74,8%) сопровождался нарушением функции суставов (рис.1).

Рис. 1. Распределение больных по нозологическим формам суставных поражений и степени ФНС (в %)

Выраженность боли в суставах, оцениваемая пациентами по шкале ВАШ, для ревматоидного артрита составила 37,75±9,7 мм, реактивного артрита - 36,8±1,1 мм, остеоартроза - 51,45±25,4 мм (с некоторым различием по полу: для мужчин - 47,3±27,6 мм, для женщин - 55,6±23,2 мм, что обусловлено у последних более выраженной дефигурацией суставов со значительным нарушением нормального распределения осевой нагрузки на суставные поверхности при движении); при ССД - 32,8±13,7 мм, псориатическом артрите - 17,3±11,5 мм, СКВ - 37,5± 11,8 мм, подагрическом артрите - 59,4±7,3мм. Колебания выраженности болевого синдрома зарегистрированы при ОА, ПдА, СКВ; постоянность - при РА, СКВ, ПсА, РеА.

Общее состояние здоровья, оцениваемое самими больными, страдало в меньшей степени и в среднем для всех видов артропатий по шкале ВАШ равнялось 31,17±9,85 мм; с использованием специфического индекса HAQ - 1,51±0,71 балла. Отличий в значениях оценки состояния здоровья врачом по ВАШ (48,9±22,0 мм) в зависимости от пола, средней продолжительности заболевания, длительности утренней скованности не найдено (p<0,005). В процессе физикального осмотра установлено, что количество и вид пораженных суставов зависели от вида нозологии (рис.2).

Рис. 2.Распределение больных в зависимости от варианта суставного синдрома (в %)

Наибольшее число случаев поражения интра- и экстраартикулярных тканей приходилось на межфаланговые суставы кисти - 39,2% наблюдений, голеностопный и лучезапястный сочленения - 26,8% и 19,6%, а также сочетанную патологию кистевых суставов - 10,2%. Реже видоизменялись межфаланговые сочленения стопы и предплюсны - 4,2%.

Помимо суставного синдрома у больных первой подгруппы установлены внесуставные проявления, связанные с основным заболеванием: синдром Рейно, наблюдаемый при ССД в 15,7%, кожный синдром, характерный для СКВ, ССД и ПсА, отмеченный в 34,4%, 41,2%, и 10,9% случаев соответственно. Гепатомегалия диагностирована у 25,0% больных при СКВ; легочная гипертензия, гипотония пищевода и аритмии выявлены в 5,9% наблюдений при ССД для каждого из симптомокомплексов; лимфоаденопатия - в 3,1% при СКВ и 5,5% - при РеА.

Анализ второй подгруппы обследованных больных (с недифференцированным артритом) выявил значительное преобладание мужчин по сравнению с первой подгруппой (65,0%; p=0,003). Соотношение по полу составило 1,9:1. Различия по половому составу были обусловлены порядком формирования выборки и, вероятно, отражали структуру больных специализированных терапевтических отделений. Средний возраст пациентов - 48,1±23,3 года, достоверно не различался с первой подгруппой (p=0,32). Значительное число больных отмечено в возрастном диапазоне 41-50 лет (40,0%). Равное количество больных зарегистрировано в возрасте 31-40 и 51-60 лет (по 20,0% соответственно). Значительное число больных с очень ранним артритом (40,0% от всех обследованных) предопределило сложность установления нозологии (диагноз направившего учреждения был подтвержден только в 7,5%) (табл.3).

Таблица 3

Распределение больных недифференцированным артритом по длительности заболевания

Нозология	Длительность заболевания, месяцы / число пациентов, абс.
	До 3	3-6	6-9	9-12	Свыше 1 года	Всего
Недифференцированный артрит	16	6	4	5	9	40

Госпитализировали пациентов в среднем через 5,3±3,9 месяца с момента возникновения суставного синдрома. Нарушение функции суставов диагностировано в 62,5% случаев: I степени - в 45,0%, II ст. - 7,5%, III ст. - 10,0% наблюдений.

Выявлена определенная зависимость между характером дебюта болезни и наличием в крови обследованных ревматоидного фактора (r=+0,72). Так, у пациентов, серонегативных по РФ, суставной синдром начинался внезапно, как правило, после перенесенной респираторной (12,5% обследованных), мочеполовой (15,0%), кишечной (2,5%) инфекций, травмы (9,0%) и т.д. Постепенное развитие клинической картины наблюдалось у серопозитивных пациентов. Стартовым проявлением в клинической картине артритов у серопозитивных больных была припухлость пораженных суставов, в то время как у серонегативных по РФ преобладал нестойкий болевой синдром (r=+0,59). Выраженность боли в суставе, оцениваемая пациентами по шкале ВАШ, составила 51,41±33,0 мм и 21,6±17,5 мм соответственно. Общее состояние здоровья, оцениваемое самими больными, страдало в меньшей степени и в среднем при серопозитивном варианте по шкале ВАШ равнялось 45,17±25,39 мм; HAQ - 1,76±0,66 балла; при серонегативном варианте - 37,3±0,52 мм и HAQ - 0,97±0,47.

В целом функциональный индекс HAQ, данные по шкале ВАШ во второй подгруппе были достоверно выше, чем в первой (p=0,004), что связано с более высокой степенью активности ферментов в фазе инициации патологического процесса, чем при его хронизации. Кроме того, больные первой и второй подгрупп заметно различались и по числу пораженных суставов: лица с установленной нозологией имели преимущественно полиартикулярное поражение (в 50,2%), в то время как при недифференцированном артрите в 65,0% наблюдался олигоартрит с явной тенденцией к асимметрии. Среди пациентов с недифференцированным артритом превалировали изменения коленных суставов, левой кисти, в частности II, III, V пястнофаланговых суставов и III, V межфаланговых суставов, а также левой стопы - I, II, IV плюснефаланговых суставов и II, IV проксимальных межфаланговых суставов. Внесуставных органных поражений установлено не было.

Показатели концентрации IgM при установленной нозологической форме суставного поражения были достоверно выше, чем при недифференцированном артрите: 279,84±119,55 и 61,17±22,61 МЕ/л соответственно (p=0,001), АЦЦП статистически достоверно по результатам не различались при серонегативной форме артропатии (7,18±2,54 и 5,31±3,77 U/ml) (p=0,08) и имели отличия при серопозитивном варианте течения суставного синдрома (52,41±49,6 и 29,36±26,44 U/ml) (p<0,005). Уровни СРБ в первой и второй подгруппах отличались незначительно (66,62±20,91 и 51,73±29,82 мг/л; p=0,17), что свидетельствовало о высокой воспалительной активности при недифференцированном артрите. Пациентов с ассоциированным положительным иммунологическим тестом по РФ и АЦЦП не выявлено.

Эхографические синдромы поражений интра- и экстраартикулярных структур средних и мелких суставов конечностей при различной суставной патологии

При анализе эхографической картины артикулярных структур у 500 пациентов с болезнями суставов (ревматоидный артрит, реактивный артрит, остеоартроз, подагра) и суставным синдромом при системной красной волчанке, системной склеродермии и псориазе нами были выделены девять основных ультразвуковых синдромов, проводилась оценка их частоты встречаемости. К основным ультразвуковым синдромам, описывающим изменения суставов различной степени выраженности, были отнесены: гипертрофия синовиальной оболочки (в 58,3%), нарушение ее васкуляризации (52,3%), внутрисуставной выпот (52,3%), изменение хрящевой пластинки (75,4%) и костной ткани (15,1%), отек подкожно-жировой клетчатки и гипотрофия мышечной ткани (23,3%), поражение связок (15,5%) и сухожилий (16,3%), альтерация фиброзной капсулы сустава (в 6,4%). При этом установление нозологической формы суставной патологии только на основании изолированной оценки какого-либо одного синдрома, даже наиболее значимого (такого, как изменение суставного хряща), было невозможно, поскольку ряд артропатий имел сходный эхосимптомокомплекс. Необходим комплексный эхографический анализ строения всех компонентов сустава.

Различная комбинация УЗ-синдромов, определенная последовательность их возникновения на протяжении развития конкретного заболевания в совокупности с особенностями клинической картины и лабораторными данными легли в основу семиотики изучаемых видов суставных поражений.

Клинико-лабораторные, рентгенологические и эхографические особенности и динамика поражений суставов на ранней стадии ревматоидного артрита

Среди 167 обследованных больных ревматоидным артритом ранний РА констатирован у 131 пациента (78,5%). Средний возраст пациентов достигал 44,6 ±13,8 года, средняя продолжительность болезни - 6,8±0,39 месяцев. Несмотря на непродолжительный период существования патологического процесса, артикулярные изменения были умеренно выраженными, что связано с преобладанием у пациентов крайне агрессивной временной отрицательной динамики аутоиммунных нарушений на начальном этапе заболевания. На момент госпитализации медленно-прогрессирующее течение было констатировано в 88,6% наблюдений, умеренное - в 4,8%, в 6,6% оно носило быстропрогрессирующий характер. Активность процесса была различной: от минимальной (n=38) и умеренной (n=93) до максимальной (n=36). Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом, сгруппированных по длительности заболевания, представлена в таблице 4.

Таблица 4

Клинические проявления динамики ревматоидного артрита в зависимости от продолжительности заболевания

Клинические признаки	Продолжительность заболевания в месяцах
	не более 3	3-6	6-9	9-12	свыше 12
Боль в суставах	+	+	+	+	+
Локализация суставных поражений	ГСС, ЛЗС	ГСС, ЛЗС + ПМФС кисти	ПФС, ПлФС +ПМФС кисти	ПФС, ПлФС +ПМФС кисти, стопы	ПФС, ПлФС +ПМФС кисти, стопы
ЧБС	3,4±1,3	6,5±3,7	8,1±4,2	12,8±2,2	27,9±9,3
ЧПС	2,2±1,2	4,1±2,3	6,7±3,5	9,1±1,7	13,7±8,3
Соотношение моно-, олиго-, полиартрита	1:1:0	1:1,6:2,2	0:1,1:3,4	0:1,3:7,6	0:1:70
ВАШ боли, мм	47,2±11,5	47,2±12,4	32,7±11,4	23,7±18,2	38, 0±6,6
Утренняя скованность, мин	14,4±9,6	21,0±11,8	24,8±14,1	35,3±18,7	59,5±10,3
ВАШ здоровья пациента, мм	18,51±8,8	17,9±9,6	17,5±8,9	30,8±10,7	49,5±8,8
HAQ	1,28±0,56	1,26±0,44	1,26±0,44	1,68±0,7	1,23±0,59
НФС	90,3%	85,0%	77,4%	81,3%	88,7%
DAS28-3, баллы	5,67±1,13	5,5±1,37	3,19±1,6	3,17±1,4	1,98±1,15
Тест сжатия кисти	-	-	+	+	+
Повышение уровня острофазовых показателей, % в группе	22,6%	20,0%	90,9%	100,0%	100,0%
РФ(+) / РФ(-), абс.	13/18	11/9	11/0	24/10	36/35
Рентгенологическая стадия, %: 0 I IIа - IIб IIIа - IIIб	16,2 2,4 - -	- 6,0 - -	- 4,2 - -	- 6,6 20,4 -	- 5,4 26,3 12,5

В процессе анализа соответствий выявлена умеренная взаимосвязь между числом, видом измененных суставов в ходе патологического процесса и продолжительностью болезни, наличием РФ-фактора (ц=0,43; чІ=32,9; p<0,001). Так, с увеличением длительности существования РА возрастало количество пораженных суставов (чІ=5,2; p<0,02), а обнаружение дополнительно РФ-фактора обусловливало преобладание прогрессирования структурных изменений (помимо средних суставов) в суставах пальцев кистей (чІ=7,4; p<0,001). Достоверной связи между клиническими и лабораторными данными активности патологического процесса при длительности заболевания до одного года не выявлено. Зависимость между концентрацией РФ в сыворотке крови и уровнем воспалительной активности артрита установлена у пациентов продолжительностью болезни более 12 месяцев (r=+0,91). Изучение содержания иммуноглобулинов классов A, M, G зафиксировало прямую корреляционную связь между содержанием IgG и показателями активности болезни (r=+0,43).

Особенностью серонегативного РА следует считать повышение титра IgA и IgM (в 21,6% и 19,8% случаев), свидетельствовавших о различных вариантах дисфункции гуморального иммунитета при данной нозологии, причем возрастание концентрации IgA находилось в прямой зависимости от повышения уровня ЦИК. Особенностью больных РА также явилось отсутствие определенных корреляций между клинико-лабораторными показателями активности патологического процесса, позитивными или негативными результатами иммунологических тестов и лучевой картиной суставов, хотя имелась некоторая тенденция к более высокому счету эрозий у РФ-позитивных больных (8,9±2,7 и 5,9±4,0 балла соответственно; p=0,27) (чІ=0,583; p=0,445) . В то же время высокодостоверная сильная корреляция обнаружена между ЧБС, ЧПС и счетом эрозий, эхографическим синдромом гипертрофии синовиальной оболочки (r=+0,903; p<0,001).

Проведенное исследование показывает, что диагноз РА подтвержден рентгенологически только в 36,5% случаев. Затруднения в интерпретации характера патологии у пациентов возникали при раннем РА, поскольку рентгенологический метод исследования не давал детальной оценки изменений мягкотканных структур. В связи с этим 17 больным (10,2%) дополнительно была выполнена МРТ. Данные МРТ и рентгенографии суставов о наличии или отсутствии деструктивного артрита совпали у 11 больных. В 6 наблюдениях эрозии определялись с помощью МРТ и не выявлялись рентгенологически. Результаты эхографии и рентгенографии суставов были тождественны у 36,5% больных: в 25,2% эрозии обнаруживались обоими методами, в 11,3% - отсутствовали. В 38,9% случаев деструкция определялась методом УЗИ и не фиксировалась рентгенологически, у двух пациентов повреждения суставного хряща обнаруживались на рентгенограммах и не визуализировались при артроэхографии. Следует заметить, что для ревматоидного артрита было характерно преобладание в УЗ- картине не только эрозивных изменений хрящевой пластинки (в 88,6% исследований), но и синовита (100,0%). Степень их выраженности определялась рентгенологической стадией и длительностью существования заболевания (r=+0,25, p<0,05) (табл.5).

Таблица 5

Эхографические изменения суставов в зависимости от продолжительности заболевания и степени активности патологического процесса

Длительность заболевания / степень активности патологического процесса	Ультразвуковые изменения
	Гипертрофия синовиальной оболочки (тип, толщина в мм)	Гиперваскуляризация синовиальной оболочки	Синовит (количество, однородность выпота), средний счет для подгруппы в баллах	Наличие эрозий (размер и количество), средний счет эрозий для подгруппы в баллах	Лигаментит, лигаментоз	Тендовагинит, теносиновит	Отек мягких тканей
до 3 месяцев, 3-6 месяцев: I II III	крупноузловая, 1,4±0,4 мм крупноузловая, 2,2±0,18 мм крупноузловая, 3,0±0,6 мм	+ + +	Средний счет синовита - 3,17±1,5; 5,0±3,2 0,6-0,9мл; однородный 0,8-2,5 мл; однородный 2,1-3,4 мл; однородный	Средний счет - 2,73±1,2; 4,19±2,6 отсутствуют 0,2-0,6мм; 1-3; плоские 0,3-1,1 мм; 2-5; плоские	-/- +/- +/-	-/- +/- +/-	+ + +
6-9 месяцев: I II III	крупноузловая, 1,6±0,4 мм узловая/диффузная,2,3±0,7мм диффузная, 2,62±0,15 мм	+ + +	Средний счет - 7,2±2,6 1,1-2,4 мл; однородный 1,5-4,4 мл; мелкодис-персный 2,7-5,3 мл; мелкодис-персный	Средний счет - 6,0±1,4 0,7-1,8мм, 2-5; плоские 1,2-2,5 мм; 4-7; плоские/ до 1/4 толщины хряща 1,6-3,0 мм; 6-9; от 1/4 до 1/3 толщины хряща	-/- -/- -/-	-/+ +/+ +/+	+/- + +
9-12 месяцев: I, II, III	диффузная, 2,3±0,3 мм	+	Средний счет - 8,2±1,8 1,6-3,7 мл, мелко-/ крупнодисперсная	Средний счет - 8,1±3,5 1,4-3,6 мм; 8-14; от 1/3 до 1/2 толщины хряща	-/-	-	+
свыше 12 месяцев: I, II, III	диффузная, 1,6±0,5 мм / отсутствует	+/-	Средний счет - 3,7±1,2 1,0-1,9 мл; крупнодисперсная / отсутствует	Средний счет - 15,8±2,7 2-4 мм; свыше 15; до 1/2 толщины хряща и более	-/+	-	-

Установлено, что при раннем ревматоидном артрите во внутрисуставных мягких тканях преобладали пролиферативные и экссудативные процессы. Классическому проявлению дебюта РА в кистях и стопах предшествовали теносиновиты длинного разгибателя I пальца руки, общего сгибателя и разгибателей пальцев кисти. В нашем исследовании уже при 0 рентгенологической стадии мелкие плоские единичные эрозии в зоне хондросиновиальных контактов методом артроэхографии выявлены у 11 человек. Отсутствие нарастания глубины деструкции гиалиновой ткани в первые 6 месяцев (по данным УЗИ), возможно, объясняется недостаточным временным интервалом для достижения оптимально высокой концентрации провоспалительных цитокинов, способных вызвать значительную резорбцию хряща пролиферирующей синовиальной оболочкой. В более позднем периоде развития артропатии доминировали деструктивные процессы. Изучение динамики синовита на фоне патогенетического лечения позволило определить время начала приостановления прогрессирования заболевания и его дальнейший регресс. Уменьшение объема выпота и толщины синовиальной оболочки наступало с 3-4- недели терапевтического воздействия.

Клинико-лабораторные, рентгенологические и эхографические особенности и динамика поражений суставов при реактивном артрите

Число больных реактивным артритом составило 22,0% от общего числа обследованных (n=110). Средний возраст пациентов достигал 31,45 ±10,2 года, средняя продолжительность болезни - 42,8±9,9 дня. Респираторные инфекции предшествовали появлению суставных изменений у 95 больных. Латентный период между возникновением артрита и острой респираторно-вирусной инфекцией составил от трех дней до 1,5-2 недель в зависимости от вида возбудителя. Он был короче при назофарингеальной инфекции (4-7 дней), вызванной St.aureus, Str.viridans (49,1% случаев) и более продолжительным - при энтероколитической (22-43 дня) - 9,0% и мочеполовой инфекциях (10-26 дней) - 21,8%, обусловленных гемолитической E.coli, Proteus vulgaris, хламидиями и уреаплазмами. Локализацию источника инфекции установить не удалось в 13,6% наблюдений. На момент госпитализации у 63,6% человек констатировано острое течение заболевания с последующим выздоровлением не позднее 6 месяцев с момента возникновения болезни, у 17,3% - затяжная форма (6-12 месяцев) и у 19,1% - хроническая. Клинические проявления реактивного артрита, характерные для каждой из перечисленных форм, представлены в таблице 6.

Выявлена некоторая предпочтительность суставного поражения в зависимости от пола больного: у мужчин преобладали изменения в голеностопных суставах и плюснефаланговых суставах, у женщин - в лучезапястных суставах и суставах кистей (r=0,41; p=0,00086).

Таблица 6

Клинические проявления реактивного артрита в зависимости от продолжительности заболевания, формы течения артрита

Клинические признаки	Продолжительность заболевания в месяцах (форма артрита)
	не более 3-х, 3-6 (острая)	6-9, 9-12 (затяжная)	свыше 12 (хроническая)
Боль в суставах	+	+	+
Локализация суставных поражений	ГСС, ЛЗС	ГСС, ЛЗС + ПФС, ПлФС	ПФС, ПлФС +ПМФС кисти, стопы
ЧБС	3,2±1,0	4,1±1,8	7,4±1,3
ЧПС	1,7±1,4	2,4±1,5	4,9±0,72
Соотношение моно-, олиго-, полиартрита	1,9:1,2:1	1:2,6:1,3	0:3,4:10,6
ВАШ боли, мм	51,3±21,7	39,8±19,5	19,3±9,2
Утренняя скованность, мин	9,6±4,4	8,8±4,1	33,7±9,3
ВАШ здоровья пациента, мм	11,73±5,8	19,62±9,3	12,5±7,2
Признаки энтезита	+	+	+
Повышение уровня острофазовых показателей, % в группе	100,0%	57,9%	47,6%
ПЦР(+), абс.	70	11	7
Рентгенологические изменения, абс.: отсутствуют имеются	70 -	19 -	8 13

Зафиксирована прямая корреляционная зависимость между содержанием IgG и показателями активности реактивного артрита: СРБ, СОЭ (r=0,14; r=0,21; p=0,0015-0,00018). Вне зависимости от типа течения артрита, вызвавших его инфекционных агентов, вида суставов эхографическая картина пораженных суставов была сходной. Она выражалась в асимметричном поражении средних суставов конечностей, сопровождавшегося выраженным синовитом на фоне отсутствия хрящевой патологии. Особенности эхографических синдромов при различных формах течения реактивного артрита представлены в таблице 7.

Таблица 7

Особенности эхографических синдромов реактивного артрита в зависимости от формы течения заболевания

Ультразвуковые изменения	Форма течения реактивного артрита / степень выраженности УЗ-синдрома
	Острая, подострая	Затяжная, хроническая
Гипертрофия синовиальной оболочки	4,9-7,7мм	2,1-5,5мм
Степень гиперваскуляризации	выраженная	умеренная
Уплотнение фиброзного слоя капсулы	-	+
Однородность экссудата	однородный	с мелкодисперсной взвесью
Сроки регресса синовита с момента начала лечения	С 10-12 дня	С 4-ой недели
Изменения гиалинового хряща	отсутствовали	отсутствовали
Изменения сухожильного комплекса (теносиновиты)	-/+	+
Отек подкожно-жировой клетчатки	+	-

Необходимо отметить, что среди всех рассматриваемых нозологий, данные синдромы имели наибольшую степень выраженности, что связано с особенностями патогенеза реактивного артрита. Ретроспективный анализ данных показал, что в 42 случаях (38,2% от общего числа пациентов) эхография средних и мелких суставов конечностей позволила выявить повреждения суставов, которые не диагностировались при объективном и рентгенологическом обследованиях. Кроме того, у 24 больных методом УЗИ была проведена дифференциальная диагностика между обострением остеоартроза и неспецифическим воспалением суставов, что определило последующее назначение адекватной терапии.

Клинико-лабораторные, рентгенологические и эхографические особенности и динамика поражений суставов при остеоартрозе

Число больных остеоартрозом составило 12,4% от общего числа обследованных (n=64). Средний возраст пациентов достигал 38,13±20,9 года, средняя продолжительность болезни - 11,3±3,6 месяцев. На момент госпитализации медленно-прогрессирующее течение было констатировано в 89,1% наблюдений, умеренное - в 10,9%. Наиболее частые клинико-лабораторные проявления остеоартроза в зависимости от длительности заболевания представлены в таблице 8.

Таблица 8

Клинические проявления остеоартроза в зависимости от продолжительности заболевания

Клинические признаки	Продолжительность заболевания в месяцах
	не более 3	3-6	6-9	9-12	свыше 12
Боль в суставах	+	+	+	+	+
Локализация суставных поражений	ГСС, КС	ГСС, ПлФС	ГСС, ЛЗС + ПФС, ПлФС	ГСС, ЛЗС, ПФС, ПлФС +ДМФС кисти, стопы	ГСС, ЛЗС, ПФС, ПлФС +МФС кисти, стопы
ЧБС	2,0±1,0	3,0±1,1	3,0±1,4	4,4±1,3	6,7±1,3
ЧПС	1,2±0,4	2,0±1,0	2,7±1,1	2,2±1,0	3,4±1,4
Соотношение моно-, олиго-, полиартрита	1:1:0	1:1,6:0	0:2,1:1,2	0:1,4:1	0:1:5,3
ВАШ боли, мм	17,7±5,5	33,4±11,7	31,7±17,6	46,32±11,5	65,6±12,2
Утренняя скованность, мин	-	-	-	9,4±3,6	31,7±10,6
ВАШ здоровья пациента, мм	22,6±4,8	22,8±9,9	30,5±11,3	52,6±18,2	55,2±21,3
НФС в подгруппе, %	-	-	16,7%	61,5%	14,3
РФ(+) / РФ(-), абс.	-/13	-/6	-/10	3/10	-/21
Повышение уровня острофазовых показателей, % в группе	-	-	33,3%	53,8%	42,9%
Тено-,лигаментопатии	+/-	+/-или+	+/+	+/+
Рентгенологическая стадия, %: 0 I II III	20,3 - - -	1,6 7,8 - -	- 15,6 - -	- 9,5 10,9 -	- 10,9 17,2 6,2

Анализ совокупных данных УЗИ суставов выявил, что основными ультразвуковыми синдромами остеоартроза являлись: умеренный синовит (n=64), дегенерация хрящевой пластинки (n=25), субхондральный склероз (n=21) и патология сухожилий (n=18). Особенностью УЗ-картины мелких сочленений конечностей (в отличие от крупных) следует считать отсутствие при 0 рентгенологической стадии заболевания остеофитов, что связано с анатомо-функциональными особенностями строения этих суставов. Сопоставление динамики изменений клинических проявлений и данных лучевых методов исследования выявило зависимость ультразвуковых проявлений от рентгенологической стадии остеоартроза (r=+1,6) (табл.9).

Дополнительное применение артроэхографии к традиционному алгоритму обследования больных остеоартрозом позволило подтвердить наличие патологии у 32,8% больных в дебюте заболевания и на протяжении первых 6 месяцев существования патологического процесса. Также были уточнены количество пораженных суставов (в 29,7% случаев) и степень повреждения гиалиновой ткани (в 17,2%).

Таблица 9

Эхографические изменения суставов в зависимости от рентгенологической стадии остеоартроза

Ультразвуковые изменения	Рентгенологическая стадия остеоартроза
	0	I	II	III
Гипертрофия синовиальной оболочки	2,5±1,1мм, нодулярная	3,4±0,6мм нодулярная или диффузная	2,2±0,51мм, диффузная	-
Степень гиперваскуляризации	умеренная	умеренная	незначительная	-
Уплотнение фиброзного слоя капсулы	-	-	-	+
Однородность экссудата	однородный, умеренный	однородный, умеренный	мелкодис-персный, незначительный	мелкодис-персный, незначитель-ный/отсутствует
Изменения гиалинового хряща	-	норма/ локальное истончение	локальное/ диффузное истончение, дефекты	диффузное истончение, дефекты
Субхондральный склероз	-	-	-/+	+
Остеофиты	-	-	+	+
Изменения сухожильного комплекса	теносиновит	теносиновит	лигаментоз	тендиноз, лигаментоз
Отек подкожно-жировой клетчатки	+	+	+/-	-

Клинико-лабораторные, рентгенологические и эхографические особенности и динамика суставного синдрома при системной склеродермии

Число больных с суставным синдромом при ССД составило 10,2% (n=51) от общего числа обследованных, из них с дебютом ССД - 11 человек. Средний возраст пациентов не превышал 47,8 ±21,2 года, средняя продолжительность болезни - 22,4±17,3 месяца. На момент госпитализации подострое течение заболевания констатировано в 7,8% наблюдениях, хроническое - в 92,2% (характеристика вариантов течения по критерию активности заболевания на основании классификации В.А. Насоновой, 1972г.). Активность процесса была различной: от минимальной (n=30) и умеренной (n=15) до максимальной (n=3). Ремиссия установлена у трех больных. Клинические проявления системной склеродермии в начале заболевания (до 1 года) носили полиморфный характер (табл.10).

Таблица 10

Клинические проявления суставного синдрома при ССД в зависимости от продолжительности заболевания

Клинические признаки	Продолжительность заболевания в мес.
	до 12 месяцев	свыше 12
Боль в суставах	+	+
Локализация суставных поражений	ЛЗС, ПФС, МФС кисти	ПФС, ПлФС+МФС кисти, стопы
ЧБС	2,1±2,7	8,1±2,8
ЧПС	3,0±1,4	5,5±1,9
Соотношение моно-, олиго-, полиартрита	0:1:2,7	0:1:5,6
ВАШ боли, мм	56,5±9,9	9,1±2,5
Утренняя скованность, мин	-	42,9±15,3
ВАШ здоровья пациента, мм	38,3±12,2	49,9±22,3
HAQ, баллы	1,07±0,77	0,87±0,62
Синдром Рейно (+), % в подгруппе	55,6	72,5
НФС, % в подгруппе	77,8	82,5
АНФ(+)	+	+
РФ(+) / РФ(-), абс.	2/9	1/39
Повышение уровня острофазовых показателей, % в группе	90,9	85,0%
Тено-, лигаментопатии	-	+
Рентгенологические изменения, %: отсутствовали имелись	25,5 -	57,9 19,6

Так, наряду с классическими висцеральным (n=3; в виде аритмии) и кожным (n=6; лимитированное поражение) синдромами патологического процесса, суставные поражения диагностированы у 9 человек, изолированный суставной синдром - у 2. Обращало на себя внимание несоответствие интенсивности болевого синдрома скудным клиническим данным. В более позднем периоде количество пациентов с дигитальными трофическими нарушениями (n=12), гиперпигментацией (n=8), локальными участками индуративных изменений кожи (n=6) было несколько больше (54,6% против 65,0% в каждой из подгрупп; p<0,05). Отмечено также наличие астеновегетативного, мышечного синдромов и синдрома Рейно (в 25,5%, 2,0% и 45,1% соответственно). Суставные нарушения констатированы у 29 обследованных.