Клинико-патогенетическая характеристика постгеморрагической гидроцефалии, оптимизация ее диагностики и лечения у недоношенных детей

Также чрезвычайно эффективным и малотравматичным оказалось использование люмбальных пункций у больных с сообщающейся гидроцефалией. У данной группы пациентов удалось купировать развитие гидроцефалии и таким образом удалось избежать ликворошунтриующих операций практически в 38,3 % случаев. Диагностика сообщающегося характера гидроцефалии основывалась на расширении не только желудочковой системы, но и базальных цистерн. Высокую эффективность люмбальных пункций при сообщающейся гидроцефалии мы объясняем транзиторной окклюзией ликворных путей возникающей на фоне внутричерепной гипертензии и исчезающей после устранения последней при выведении ликвора. Но, если признанными местами транзиторной окклюзии (в соответствии с общепринятой гидродинамической концепцией J.L.Poiseulle) являются наиболее узкие участки ликворопроводящих путей (отверстие Монро, III желудочек, водопровод мозга, выходные отверстия IV желудочка), то при сообщающейся гидроцефалии окклюзия происходит не на уровне желудочковой системы головного мозга, а в результате сдавления субарахноидальных пространств, происходящего за счет градиента давления между желудочками и конвекситальными отделами ликворной системы.

Как мы уже говорили, внутричерепная гипертензия всегда развивается при гидроцефалии за счет дисбаланса между продукцией и резорбцией, но при сообщающейся гидроцефалии клиника внутричерепной гипертензии носит стертый характер: темпы роста окружности головы превышают норму на 0,5-1,5 см, размеры желудочков увеличиваются на 1-2 мм в месяц, большой родничок выбухает, ребенок развивается, но с незначительной задержкой и др. Для подтверждения внутричерепной гипертензии мы проводили люмбальные пункции с измерением внутричерепного давления. Оно превышало возрастную норму всего на 30-50 мм водн. столба, в отличие от окклюзионной гидроцефалии, при которой давление превышало норму в 2-3 раза, что объясняет разницу клинических картин при этих двух формах гидроцефалии. Для подтверждения внутричерепной гипертензии, особенно уже у шунтированных детей с дисфункцией, неоценимое значение играет и транскраниальная доплерография, т.к. по ускорению венозного оттока в прямом синусе можно безошибочно судить о наличии внутричерепной гипертензии. Но не только эти два метода могут подтвердить наличие внутричерепной гипертензии. На основании нейросонографического исследования по “вколоченности” дна третьего желудочка в структуры основания черепа, можно говорить об окклюзионной гидроцефалии, а при расширении затылочной цистерны и сдавлению мозжечка или пролабировании дна третьего желудочка в полость последнего можно, практически со 100 % уверенностью, говорить не только о наличии внутричерепной гипертензии, но и даже о месте окклюзии на уровне базальных цистерн.

Таким образом, разработанное нами определение гидроцефалии позволило избежать гипердиагностики и проведения необоснованного лечения, изменило классификацию гидроцефалии, исключив такие ее формы как наружная и смешанная, нормотензивная и гипотензивная. А разработанный нами метод пункционной установки вентрикулосубгалеального дренажа при окклюзионной гидроцефалии и люмбальных пункций при сообщающейся гидроцефалии позволил проводить лечение больных в условиях отделений второго этапа выхаживания, наиболее приспособленных, оснащенных как оборудованием, так и квалифицированным персоналом отделений. Такая тактика позволила не только избежать рисков транспортировки, но и вторичного поражения внутричерепным давлением головного мозга, о чем говорят сравнительные данные у детей, пролеченных при помощи нашей методики и другими методами.

Так, после того как дети достигали веса 1500 гр, и позволял соматический статус, они переводились для дальнейшего лечения в нейрохирургическое отделение. У детей первой группы это происходило на 3-4 месяц жизни, при этом окружность головы была в среднем 42,4 см, а индекс Эванса 0,71. Во второй же группе перевод происходил в возрасте 1,5-3 месяца и окружность головы составляла в среднем 37 см, а индекс Эванса 0,64.

У детей первой группы наружное дренирование проводилось 102 раза у 62 пациентов, в среднем на 14 дней. Использование наружного дренирования было сопряжено как с очевидными осложнениями (инфекционные - 8 (8,8%), гипердренажные - 12 (11,8%), кровоизлияния - 4 (3,9 %), ликворрея - 11 (10,8%), дисфункции дренажа - 18 (17,7%) и др.), так и скрытыми в виде потери ликвора по дренажу, учитывая его важные питательную, обменную, информационную и иные функции, выполняемые им, особенно, на начальном этапе развития нервной системы.

В связи с чем на последнем этапе исследования от наружного дренирования мы практически отказались за исключением случаев инфекционных процессов.

Больным первой группы производилось в основном вентрикулоперитонеальное дренирование, что требовало длительной санации ликвора и было сопряжено с большим количеством абдоминальных осложнений в виде псевдокист брюшной полости, пареза кишечника, спаечного процесса и др. Всего было произведено 92 ревизии абдоминального катетера, у 48 (28,2%).

В связи с этим детям из второй группы при наличии крови или продуктов ее распада в ликворе производилась вентрикулоатриостомия, а в случае невозможности отведения ликвора в сердечно-сосудистую систему проводилась вентрикулоцистостомия по разработанной нами методике. Всего было произведено 10 (12,6%) вентрикулоцистостомий. Инфицирование было у 2 больных, у 6 больных развился гипердренажный синдром в сроки от 2 до 4 месяцев после операции, но к этому времени произошла санация ликвора, что позволило нам перевести вентрикуцистостомию в вентрикулоперитонеостомию. У троих больных вентриулоцистостома функционирует более 1,5 лет.

В сердечно-сосудистую систему спинномозговая жидкость отводилась у 27 (28,4%) детей второй группы. Еще у двух больных провести катетер в правое предсердие не удалось, что мы связываем с длительной катетеризацией подключичной вены и, как результат, ее стеноза.

Осложнение было у одного больного с врожденной патологией (с-м Прадера-Вилли) для которой характерна слабость миокарда.

Несмотря на то, что у 24 больных катамнез составляет более 1 года, перевод в брюшную полость, в связи с окклюзией атриального катетера, понадобился только 4 (14,9%) больным.

Важно отметить, что всем детям во второй группе шунтирование производилось при помощи дренажных систем фирмы «МедСил» на высокое давление и программируемых дренажных систем Hakim в которых устанавливалось давление от 170 до 200 мм. водного столба в сочетании с антисифонным устройством Hakim, что позволило в три раза сократить количество гипердренажных осложнений и изменить их выраженность. Исчезли такие проявления гипердренажа как эпи- субдуральные гематомы и гидромы. Основным являлся гипотензивный синдром или, как мы его называем, синдром «подушки», отмеченный у 4 пациентов (5,3 %) и проявлялся он, в основном, по утрам, когда, из-за возвышенного положения головы, происходил неконтролируемый антисифонным устройством отток спинномозговой жидкости. Как известно, антисифонное устройство Codman предотвращает быстрый отток спинномозговой жидкости в диапазоне от 60 до 120 градусов.

Необходимо отметить, что, несмотря на, резко сократившееся число гипердренажных осложнений с 23,0% до 4,5%, число больных с изолированным IV желудочком даже выросло на 1,1%, что свидетельствует о том, что это состояние, в большинстве случаев, лишь проявляется после шунтирующих операций, а не является его осложнением.

В остальном набор осложнений в обеих группах мало чем отличаются, но резко снизилось их количество с 54,1% до 36,0%.

Наиболее частыми осложнениями остаются инфекции, но исключение из протокола лечения наружного дренирования и широкого внедрения вентрикулоатриостомии позволили снизить их число с 24,3 до 14,6%, а дифункций абдоминального катетера с 16,2 до 11,2%.

Для оценки результатов лечения нами использовалась модернизированная нами шкала оценки качества жизни для детей с черепно-мозговой травмой Ю.А.Орлова (2002).

Катамнез удалось проследить у 173 детей. Оценка качества жизни, по разработанной нами шкале, показала, что хорошие результаты были более чем у 64 % оперированных детей.

На результаты лечения влияли гестационный возраст, степень кровоизлияния, сроки от манифестации заболевания до начала оперативного лечения. Результаты были хуже у детей с меньшим сроком гестации, с кровоизлияниями III-IV степени. Значительное влияние на результаты оказывали сроки от манифестации заболевания до начала хирургического лечения.

Полученные результаты в виде сокращения количества осложнений с 54,1 до 36,0%, сроков пребывания в учреждениях родовспоможения с до, и в нейрохирургическом стационаре с 18 до 10,5 дней и улучшение конечных результатов более чем в два раза позволили нам разработать протокол лечения недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией. Следование предложенному нами протоколу, позволяет получить результаты лечения у недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией такие же, как у недоношенных детей того же срока гестации, веса и массивностью внутрижелудочковых кровоизлияний без гидроцефалии, что и являлось целью настоящего исследования.

Выводы.

1. В клинической картине родовых кровоизлияний, осложнившихся гидроцефалией у недоношенных детей ведущими признаками являются: тяжелое общее состояние детей, нестабильность витальных функций, манифестирующий на третьей неделе жизни гипертензионный синдром, симптомокомплекс диффузного поражения головного мозга и прогредиентное течение заболевания.

2. Основным патогенетическим признаком постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных новорожденных является внутричерепная гипертензия, результирующаяся нарастанием градиента давления между внутренними и наружными отделами ликворной системы головного мозга, нарушением объемно-пространственных взаимоотношений с расширением желудочковой системы и сдавлением субарахноидальных пространств. Причиной развития постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных новорожденных является асептическое воспаление ликворопроводящих путей, обусловленное воздействием дериватов крови с формированием окклюзионных облитерирующих процессов на различных уровнях системы.

3. Выявление внутричерепной гипертензии на основе клинических, допплерографических данных и прямых измерений внутричерепного давления, нарастания объема желудочковой системы и сдавления субарахноидальных пространств позволяет дифференцировать гидроцефалию от других схожих по клинической и интроскопической картине состояний, избежать гипердиагностики, назначения необоснованного лечения и ятрогении.

4. Нейрохирургическое лечение недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией необходимо начинать в учреждениях родовспоможения и на этапах выхаживания, для своевременного купирования соматических проблем и профилактики вторичного повреждения головного мозга. Прогрессирование гидроцефалии, риск неблагоприятных исходов при транспортировке и отсутствие возможности полномасштабного нейрохирургического вмешательства являются показаниями для применения малотравматичных, не требующих общего обезболивания методов временного купирования гидроцефалии.

5. Для временного купирования внутричерепной гипертензии при сообщающейся гидроцефалии наиболее простым, малотравматичным и эффективным методом является люмбальная пункция. У больных с окклюзионной гидроцефалией для временного купирования внутричерепной гипертензии наиболее эффективным является установка по разработанной нами методике вентрикулосубгалеального дренажа (патент №2336110). Применение люмбальных пункций позволило в 38,2 %, а вентрикулосубгалеальное дренирование в 14,3 % случаев добиться стабилизации гидроцефалии и избежать сопряженных с большим количеством осложнений ликворошунтирующих операций.

6. Использование вентрикулоатриостомии и разработанной нами вентрикулоцистостомии (патент №2355332) дает возможность проводить ликворошунтирующие операции недоношенным детям с гидроцефалией в более ранние сроки, не дожидаясь полной санации ликвора от крови и продуктов ее распада. Применение данных методик позволило сократить сроки нейрохирургического лечения с 18 до 10,5 дней и снизить количество осложнений с 54,1% до 36%.

7. Установлена прямая корреляционная зависимость результатов лечения от гестационного возраста, массивности кровоизлияния и сроков начала хирургического лечения. Результаты лечения лучше у детей старше 28 недель гестации по сравнению с детьми младше 28 недель гестации и с той же степенью внутрижелудочкового кровоизлияния, с кровоизлияниями II-III степени по сравнению с детьми с кровоизлияниями IV степени и у детей со сроком от начала заболевания до хирургической коррекции внутричерепное давление менее 5 дней, по сравнению с детьми, оперированными в более поздние сроки.

8. Использование разработанного протокола лечения постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных детей дает возможность диагностировать гидроцефалию на ранних стадиях заболевания, осуществлять дифференцированный подход к лечению и позволяет в 2 раза (с 9,3% до 18,0%) увеличить число хороших результатов.

Практические рекомендации.

1. При массивных внутричерепных кровоизлияниях рекомендуются вмешательства, направленные на частичное удаление гематом только в том случае, если последние результируются гипертензионным или дислокационным синдромами.

2. Показаниями к постановке диагноза гидроцефалии и активным хирургическим действиям являются одновременно диагностируемые внутричерепная гипертензия, прогрессивное нарастание размеров желудочков и сдавление субарахноидальных пространств.

3. Активные хирургические действия, направленные на нормализацию внутричерепного давления, должны начинаться сразу после диагностики гидроцефалии в учреждениях родовспоможения или стационарах второго этапа выхаживания.

4. При выявлении сообщающегося характера гидроцефалии лечение рекомендуется начинать с люмбальных пункций. При неэффективности люмбальных пункций или окклюзионном характере гидроцефалии, необходимо производить пункционную установку вентрикулосубгалеального дренажа. Субгалеальное дренирование можно использовать 2-4 раза до купирования соматических проблем и достижения ребенком массы тела 1500 г.

5. При наличии крови в ликворе или продуктов ее распада рекомендуется отведение спинномозговой жидкости в сердечно-сосудистую систему, а при невозможности проведения данной операции дренирование в мочевой пузырь.

6. Нецелесообразно использование эндоскопической тривентрикулостомии у недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией, в связи с ее чрезвычайно низкой эффективностью на ранних стадиях развития гидроцефалии, затрудняющее использование данного метода в последующем из-за распространения облитерирующего процесса на базальные цистерны.

7. В послеоперационном периоде необходим ежемесячный диспансерный контроль состояния ребенка для своевременного выявления не только осложнений, но и таких угрожающих жизни ребенка состояний как двухуровневая гидроцефалия, встречающаяся в 10 % случаев и изолированный IV желудочек, встречающийся в 12 % наблюдений.

Литература

1. Мытников А.М., Зиненко Д.Ю. Осложнения после шунтирующих операций при лечении гидроцефалии у детей // Детская хирургия. - 1997. - № 2. - С. 67-69.

2. Голосная Г.С., Петрухин А.С., Трифонова О.Е., Дуленков А.Б., Зиненко Д.Ю. Изменения уровня белков S-100 и BDNF при перивентрикулярной лейкомаляции у новорожденных, и их диагностическое и прогностическое значение // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2004. - № 6 (37). - С. 48-54.

3. Зиненко Д.Ю., Владимиров М.Ю. Новый подход к диагностике и лечению постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных детей // Вопросы практической педиатрии. - 2008. - Т. 3, № 3. - С. 5 -10.

4. Мытников А.М., Ермолаева Т.П., Зиненко Д.Ю. Основные этапы развития и направления деятельности отделения нейрохирургии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии // Нейрохирургия и неврология детского возраста. - 2007. - № 2. - С. 38-44.

5. Зиненко Д.Ю., Мытников А.М., Ермолаев Т.П., Владимиров М.Ю. Лечение недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией // Нейрохирургия и неврология детского возраста. - 2004. - № 3. - С. 39-45.

6. Зиненко Д.Ю., Мытников А.М., Владимиров М.Ю., Ермолаева Т.П., Селезнева Ж.В. Протокол лечения недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией // Материалы 2-й всероссийской конференции по детской нейрохирургии. - Екатеринбург, - 27-29 ноября 2007 г., - С. 59.

7. Зиненко Д.Ю., Ермолаева Т.П., Мытников А.М., Владимиров М.Ю. Оценка качества жизни детей, перенесших ликворошунтирующие операции в раннем возрасте // Материалы 2-й всероссийской конференции по детской нейрохирургии.- Екатеринбург, -27-29 ноября 2007 г., - С. 157-158.

8. Зиненко Д.Ю., Мытников А.М., Владимиров М.Ю., Ермолаева Т.П., Селезнева Ж.В., Горчаков С.А. Вентрикулоперитонеальное дренирование при лечении недоношенных детей с гидроцефалией // Материалы 2-й всероссийской конференции по детской нейрохирургии. - Екатеринбург, - 27-29 ноября 2007 г., - С. 158-159.

9. Зиненко Д.Ю., Владимиров М.Ю., Мытников А.М., Ермолаева Т.П. Мультилокулярная гидроцефалия у недоношенных детей // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, - 21-23 октября 2008 г., - С. 340.

10. Зиненко Д.Ю. Новое определение гидроцефалии // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, - 21-23 октября 2008 г., - С.339-340.

11. Зиненко Д.Ю., Владимиров М.Ю., Мытников А.М, Ермолаева Т.П., Селезнева Ж.В. Протокол лечения недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, - 21-23 октября 2008 г., - С. 340.

12. Владимиров М.Ю., Мытников А.М., Зиненко Д.Ю. Лечение недоношенных детей с внутричерепными кистозными образованиями при постгеморрагической гидроцефалии // Материалы 7-й Московской ассамблеи «Здоровье столицы» - Москва. 18-19 декабря 2008 г., - С. 227.

13. Зиненко Д.Ю., Владимиров М.Ю., Хафизов Ф.Ф. О профилактике развития постгеморрагической гидроцефалии // Материалы VIII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, - 20-22 октября 2009 г., - С. 267.

14. Зиненко Д.Ю., Мытников А.В., Владимиров М.Ю., Хафизов Ф.Ф. Диагностика и классификация двухуровневой шунтозависимой гидроцефалии // Материалы VIII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, - 20-22 октября 2009 г., - С. 339-340.

15. Мытников А.М., Зиненко Д.Ю., Ермолаева Т.П., Горчаков С.А., Хафизов Ф.Ф. Абдоминальные осложнения после вентрикулоперитонеального шунтирования недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией // Материалы Российской конференции с международным участием «Приобретенная кишечная непроходимость в детском возрасте», - Ставрополь, - 22-24 апреля 2009 г., - С. 35.

16. Зиненко Д.Ю. Новое определение гидроцефалии у детей // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2010. - № 6. - С. 57-64.

17. Зиненко Д.Ю., Владимиров М.Ю., Хафизов Ф.Ф. Опыт использования нового способа вентрикулосубгалеального дренирования при лечении недоношенных детей с постгеморрагической окклюзионной гидроцефалией // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2010. - № 8. - С. 43-47.

18. Зиненко Д.Ю., Владимиров М.Ю., Диагностика и лечение изолированного IV желудочка у недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией / Щедринская С.Ю., Ермолаева Т.П., Хафизов Ф.Ф. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2010. - № 8. - С. 48-57.

19. Зиненко Д.Ю., Владимиров М.Ю., Хафизов Ф.Ф., Голосная Г.С. Лечение недоношенных детей с постгеморрагической гидроцефалией в Учреждениях родовспоможения и второго этапа выхаживания // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2010. - № 4. - C. 21-25.

20. Zinenko D., Vladimirov M., Hafizov F. Treatment of premature children with posthemorrhagic hydrocephalus by temporary methods of ICP normalization // 5th International Hydrocephalus Workshop. Crete, Greece. May 20 - 23, 2010. P.39.

21. Zinenko D. Shunt related occlusive external hydrocephalus // 5th International Hydrocephalus Workshop. Crete, Greece. May 20 - 23, 2010. P.80.

22. Zinenko D., Vladimirov M., Hafizov F. Diagnoses and classification of multilevel shunt-responsive hydrocephalus // Materials of Congress “Hydrocephalus 2009”. Baltimore, Maryland, USA. September 16-19, 2009. P. 136.

23. Zinenko D., Vladimirov M., Hafizov F. Prophylaxis of post-haemorrhagic hydrocephalus in premature children // Materials of Congress “Hydrocephalus 2009”. Baltimore, Maryland, USA. September 16-19, 2009. P. 135.

24. Zinenko D.U., Vladimirov M.U. New protocol of treatment of premature children with posthemorrhagic hydrocephalus // Materials of Congress “Hydrocephalus 2008”. Hannover, Germany September 17 - 20, P.132

25. Zinenko D.U., Vladimirov M.U. Trapped fourth ventricle in premature infants with posthemorrhagic hydrocephalus // Materials of Congress “Hydrocephalus 2008”. Hannover, Germany September 17 - 20, P. 133.

26. Vladimirov M., Zinenko D. The isolated forth ventricle in premature infants with posthemorhagic hydrocephalus // Congress “Hydrocephalus 2006”. Gцteborg, Sweden September 6-9, 2006. P. 55.

27. Vladimirov M., Zinenko D. Ventriculojejuno-shunting in children. // Congress “Hydrocephalus 2006”. Gцteborg, Sweden September 6-9, 2006. P. 90.

28. Vladimirov M., Zinenko D. Outcome for preterm infants with grade III-IV hemorrchage and progressive posthemorrchage hydrocephalus // Congress “Hydrocephalus 2006”. Gцteborg, Sweden September 6-9, 2006. P. 76.

29. Vladimirov M., Zinenko D. Diagnosis, treatment, prophylactics overdrainage in premature infants with posthemorrchagic hydrocephalus // Congress “Hydrocephalus 2006”. Gцteborg, Sweden September 6-9, 2006. P. 89.

30. Vladimirov M., Zinenko D. The isolated forth ventricle in premature infants with hydrocephalus // 7th European Congress of Paediatric Surgery - Maastricht, The Netherlands, May 10 - 13, 2006. P.153.

31. Zinenko D., Vladimirov M. Ventriculojejuno-shunting in children // 7th European Congress of Paediatric Surgery - Maastricht, The Netherlands, May 10 - 13, 2006. P.157.

Размещено на Allbest.ru