Клинико-экспериментальное обоснование выбора метода деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара

Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

14.01.23 - урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕТОДА ДЕРИВАЦИИ МОЧИ И РЕКОНСТРУКЦИИ МОЧЕВОГО РЕЗЕРВУАРА

СТРОГАНОВ Андрей Борисович

Саратов

2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант: доктор медицинских наук Атдуев Вагиф Ахмедович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович;

доктор медицинских наук, профессор Братчиков Олег Иванович;

доктор медицинских наук, профессор Павлов Валентин Николаевич.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «28» апреля 2010 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» по адресу: г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».

Автореферат разослан 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Выбор необходимого метода деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара является актуальной проблемой не только для урологии, но и для общей и детской хирургии, а также для онкологии. Важность решения данной проблемы, прежде всего, объясняется большой распространённостью рака мочевого пузыря (РМП) и необходимостью проведения радикального лечения. В структуре онкологической заболеваемости в России РМП занимает восьмое место среди мужчин и восемнадцатое - среди женщин [Аксель Е.М., 2005; Давыдов М.И., 2005]. Прирост заболеваемости с данной патологией за последнее десятилетие составил 58,6%, в среднем - 13% в год. У 25% больных впервые диагностируется мышечно-инвазивная форма РМП. В 10-15% случаев при выявлении мышечно-неинвазивного РМП в дальнейшем происходит его прогрессия [Матвеев Б.П., 2003; Аполихин О.И., Какорина Е.П., Сивков А.В., 2008]. После органосохраняющих резекций мочевого пузыря РМП рецидивирует в 50-90% случаев [Хейфец В.Х., Хролович А.Б., Каган О.Ф., 2004]. В настоящее время при инвазивном РМП общепринятым является выполнение радикальной цистэктомии (РЦ) [Ситдыков Э.Н., Ситдыкова М.Э., Зубков А.Ю., 2003; Петров С.Б., Левковский Н.С., Король В.Д. и др., 2003; Лопаткин Н.А., Даренков С.П., Чернышов И.В. и др., 2004; Комяков Б. К., Новиков А.И., Гулиев Б.К. и др., 2005; Павлов В.Н., Галимзянов В.З., Кутлияров Л.М. и др., 2009; Атдуев В.А., 2009; Stenzl А., Nagele U., Kuczyk M. et al., 2005]. Основными аргументами противников выполнения РЦ являются высокая травматичность, значительное число осложнений, высокий риск летального исхода, а также снижение качества жизни из-за несовершенства методов деривации мочи [Чернышев И.В., 2004; Gerharz E.W., Roosen A., Mansson W. et al., 2005; Quek M.L., Stein J.P., Daneshmand S. et al., 2006; Novotny V., Hakenberg O.W., Wiessner D. et al., 2007; Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K. et al., 2007]. При проведении РЦ число осложнений варьируется от 11% до 70%, операционная летальность - от 12% до 37%. При этом приемлемой считается летальность 5,53%, если хирургическая бригада выполняет более 8 РЦ в год [McCabe J.E., Jibawi A., Javle P.M., 2007].

Общая пятилетняя выживаемость - от 14,6% до 60% [Галеев Р.Х., 1992; Коган М.И., Перепечай В.А., 2002; Васильченко М.И., Зеленин Д.А., Матосян С.Р., 2008; Павлов В.Н., Галимзянов В.З., Казихинуров А.А. и др., 2009; Studer U.E., Danuser H., Merz V.W. et al., 1999; Dalbagni G., Genega E., Hashibe M. et al., 2001]. При выполнении РЦ в более поздние сроки существенно снижаются результаты: общая пятилетняя выживаемость после цистэктомии «спасения» в стадии Т3в-4 составляет 33,3% наблюдений. Рецидивы опухоли наблюдаются у 28-51,6% больных [Хабалов Р.В., Матвеев Б.П., Волкова М.И., 2007; Abdel-Latif M. Abol-Enein H., El-Baz M. et al., 2004; Catto J.W.F., Rosario D.J., 2005].

После органоуносящей операции возникает проблема протезирования функций мочевого пузыря (МП). Однако в отношении выбора метода отведения мочи и реконструкции МП до сих пор не выработано чётких критериев. При выборе метода отведения мочи особое значение занимает послеоперационный уровень качества жизни (КЖ) пациентов [Глыбочко П.В., Митряев Ю.И., Понукалин А.Н. и др., 2004; Даренков С.П., Самсонов Ю.В., Чернышов И.В. и др., 2006; Атдуев В.А., Берёзкина Г.А., Абрамов Д.В. и др., 2008; Галкина Н.Г., 2008; Gerharz E.W., Roosen A., Mansson W. et al., 2005].

Ещё одной нерешённой проблемой, связанной с выбором метода деривации мочи, является морфо-функциональное обоснование данных операций. В настоящее время остаётся достаточно много вопросов в отношении механизмов адаптации как самой кишечной стенки, взятой для проведения реконструктивной операции, так и организма в целом [Mills R.D., Studer U.D., 1999; Schrier B.Ph., Laguna M.R., Pal F. et. al., 2005].

Таким образом, недостаточная изученность данной проблемы определяет актуальность настоящей работы.

Цель исследования состояла в обосновании выбора метода отведения мочи и реконструкции мочевого резервуара с морфо-адаптационных позиций у пациентов с анатомической или функциональной несостоятельностью мочевого пузыря для улучшения результатов лечения и качества их жизни.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1.Выявить в эксперименте механизмы адаптации слизистой оболочки толстой кишки к воздействию мочи, а также возникающие структурные изменения со стороны таких жизненно важных органов как печень, почки, сердце, головной мозг и возможные пути их коррекции.

2. Изучить особенности течения послеоперационного периода у пациентов, причины развития осложнений и летальности и их зависимость от методов деривации мочи.

3. Установить факторы, влияющие на выживаемость больных, а также функциональные результаты использования различных методов деривации мочи. моча резервуар адаптационный несостоятельность

4. Провести сравнительный анализ динамики качества жизни у пациентов до и после выполнения различных методов отведения мочи.

5. Разработать практические рекомендации для улучшения результатов реконструктивно-восстановительного лечения пациентов с анатомической или функциональной несостоятельностью мочевого пузыря.

Научная новизна. Проведённое исследование впервые в эксперименте позволило раскрыть ряд структурных особенностей и функциональных механизмов адаптации слизистой оболочки толстой кишки в ответ на длительное воздействие мочи, приводящих к слизе- и камнеобразованию в мочевых резервуарах. Выявлены осложнения, влияющие на течение послеоперационного периода, на выживаемость, КЖ и реабилитацию пациентов, перенесших цистэктомию по различным показаниям. Доказано отсутствие значимых различий в показателях КЖ у пациентов после формирования сигморектального резервуара по Mainz pouch II, после создания гетеротопического, а также ортотопического МП. Впервые предложен алгоритм, позволяющий оптимизировать тактику выбора метода деривации мочи при необходимости удаления мочевого пузыря.

Разработан и впервые внедрён в клиническую практику способ формирования «сухой» накопительной уростомы при недостаточной длине мочеточников, а также постлучевой облитерации МП и уретры (Патент на изобретение РФ № 2320279 от 27.03.2008 г.).

Впервые внедрён в клиническую практику способ формирования артифициального МП, позволяющий уменьшить число осложнений, связанных с формированием и функционированием как самого резервуара, а также мочеточниково-резервуарных и уретро-резервуарного анастомозов после простатосберегающей радикальной цистэктомии (Патент на изобретение РФ № 2363391 от 10.08.2009 г.).

Практическая значимость. Предложены принципы выбора методов деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара. Наилучшие показатели КЖ получены у больных после ортотопической реконструкции МП по методу VIP, при котором из тонкой кишки воссоздаётся практически полная сферичная форма резервуара, а также при использовании илеоцекального отдела кишечника. Внедрение разработанного способа формирования «сухой» накопительной уростомы (Патент на изобретение РФ № 2320279 от 27.03.2008 г.), позволило повысить КЖ и улучшить реабилитацию у пациентов с постлучевой облитерацией МП и уретры. Применение простатосберегающей РЦ с последующей ортотопической реконструкцией МП по авторской методике (Патент на изобретение РФ № 2363391 от 10.08.2009 г.) позволило улучшить функциональные результаты и повысить уровень КЖ за счёт предупреждения недержания мочи, а также сохранения потенции. Применение апробированных за рубежом анкет для оценки качества жизни EORTC-QLQ-C-30 (опросника качества жизни при изучении результатов лечения рака мочевого пузыря) и FACT-Bl (шкала функциональной оценки лечения больных раком мочевого пузыря; версия 4) позволило более объективно подходить к выбору метода деривации мочи, а при наблюдении после операции своевременно выявлять пациентов для проведения обследования и лечения в специализированном стационаре.

Внедрение результатов исследования. Разработанные тактические и технические решения при выборе и выполнении различных методов деривации мочи и реконструкции МП внедрены в практическую деятельность урологических отделений Приволжского окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агентства России и Нижегородской областной клинической больницы.

Результаты исследования используются в образовательном процессе на кафедре хирургии факультета обучения иностранных студентов Нижегородской государственной медицинской академии, на кафедрах хирургического профиля Института ФСБ России (г. Нижний Новгород) как при подготовке студентов и слушателей, так и при последипломном обучении врачей-урологов и хирургов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2005); III Международной конференции «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (Кемер, 2005); Научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии» (Москва, 2005); Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006); Научно-практической конференции «День Российской науки» (Н.Новгород, 2007); II Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2007); II Международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Н.Новгород, 2008), III Конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2008); Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009); Пленуме правления Российского Общества урологов (Н.Новгород, 2009).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 25 научных работ, из них 18 - в центральных периодических изданиях, в т.ч. 7 - в рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для докторских диссертаций. Получено 2 патента на изобретение.

Основные положения, выносимые на защиту

Результаты радикальной цистэктомии в большей степени зависят от стадии ракового процесса, от поражения регионарных лимфатических узлов, от степени дифференцировки опухоли, а также от метода деривации мочи, и в меньшей степени - от возраста пациентов.

Метод отведения мочи и реконструкции мочевого резервуара у пациентов с анатомической или функциональной несостоятельностью мочевого пузыря влияет на выживаемость, развитие осложнений, качество жизни, эффективность хирургической реабилитации.

При невозможности ортотопической реконструкции МП создание сигморектального резервуара по Mainz pouch II или кишечной уростомы позволяют повысить КЖ больных и улучшить их социальную адаптацию.

При использовании сегментов кишечного тракта для формирования мочевого резервуара длительное воздействие мочи на слизистую кишечной стенки приводит к адаптивным изменениям не только со стороны самой слизистой оболочки, но и ряда органов и тканей, которые нуждаются в коррекции.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 268 страницах, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 79 рисунками и 47 таблицами. Список литературы включает 299 источника, из них 143 отечественных и 156 зарубежных.

Приложения составляют 21 страницу.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа состоит из экспериментального и клинического разделов. Экспериментальная часть выполнена на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории НИИ прикладной и фундаментальной медицины Нижегородской государственной медицинской академии.

В процессе работы разработана биологическая модель с использованием 60 белых лабораторных нелинейных крыс-самцов массой 209±2,6 г, позволившая изучить морфо-функциональные особенности и адаптацию слизистой кишечной стенки, а также реакцию различных органов и тканей (печени, почек, сердца и головного мозга) в отдалённые сроки после воздействия мочи на кишечную стенку. Все манипуляции, включая эвтаназию, проводились с учётом «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (1977) и «Правил лабораторной практики в Российской Федерации» (утв. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.06.2003 г. № 267), положениями Хельсинкской декларации (2000).

Предварительно животных разделили на четыре группы по 15 особей в каждой: 1-я группа - без каких либо манипуляций, принятая условно за норму; 2-я - контрольная группа с ректальным введением физиологического 0,9% раствора натрия хлорида; 3-я - экспериментальная группа - ректальное введение мочи; 4-я группа - с коррекцией ректального введения мочи ежедневным пероральным введением слабощелочного 1%-ного раствора гидрокарбоната натрия. Ректальное введение мочи или физиологического раствора натрия хлорида объёмом 1,0 мл производили ежедневно 2 раза в день в течение 5 месяцев.

Основу клинического раздела составил анализ результатов лечения 268 пациентов, которым были выполнены различные методы деривации мочи. Всем больным в период с 1999 по 2009 гг. проводили комплексное обследование и оперативные вмешательства на базе урологических отделений Приволжского окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агентства России и Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко. В 249 наблюдениях отведение мочи выполнялось после радикальных операций на органах малого таза с удалением мочевого пузыря. Структура наблюдений в зависимости от нозологии представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Структура пациентов в зависимости от нозологии (n=268).

В остальных 19 случаях операции по отведению мочи выполнялись при функциональной несостоятельности мочевого пузыря различной этиологии.

Средний возраст пациентов составил 57,3±1,83 года (от 17 до 79 лет). В подавляющем числе случаев (81,7%) наблюдали больных мужского пола.

Распределение больных по методу деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара представлен в таблице 1.

Анализ функциональных результатов различных методов деривации мочи и реконструкции мочевых резервуаров проводили после комплексной оценки состояния больных в соответствии с принятым протоколом обследования.

Таблица 1 - Распределение пациентов по методам деривации мочи (n=268)

Вид деривации мочи и реконструкции МП	Количество
	абс.	%
Уретерокутанеостомия	58	21,6
«Влажная» уростома по Брикеру	11	4,1
Гетеротопический мочевой пузырь с «сухой» уростомой	15	5,6
Сигморектальный резервуар по Mainz pouch II	59	22,0
Артифициальный мочевой пузырь	125	46,7
Всего	268	100

Кроме того, для сравнительного анализа динамики качества жизни у больных, перенесших различные методы деривации мочи, проводилось анкетирование - как до выполнения операции, так и в различные сроки послеоперационного наблюдения. Для этого использовали анкеты EORTC-QLQ-C-30 и FACT-Bl (версия 4). При планировании, а также после простатсберегающей РЦ определяли международный индекс эректильной функции (IIEF The international index of erectile funсtion. Для оценки выживаемости пациентов после применения различных методов деривации мочи использовали определение функции выживания по методу множительной оценки Каплана-Майера (1958).

Статистическую обработку результатов проводили с применением лицензионного программного обеспечения StatEx-2004.2 и электронных таблиц Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате экспериментального моделирования выявлено, что в стенке толстой кишки во всех группах через 1, 3 и 5 месяцев после воздействия мочи отмечается сохранение гистоархитектоники всех слоёв.

Динамика изменений стенки кишки в 3-й (экспериментальной) и в 4-й (с коррекцией) группах проявлялась в виде гипертрофии слизистой в раннем периоде после воздействия мочи с переходом в стойкую атрофию в более поздние сроки. Процессы атрофии проявлялись в виде истончения слизистой оболочки толстой кишки, уменьшения глубины и толщины крипт и были более выражены в 3-й группе. В 4-й группе данные процессы протекали достоверно менее выражено. При сравнении морфологических изменений между группами обнаружено, что наибольшая толщина слизистой оболочки формируется в 4-й группе, где наблюдалась компенсаторная гиперплазия, усиливающая защитные свойства слизистой. По сравнению с нормой в 3-й группе через 3 месяца увеличились количество бокаловидных клеток в слизистой оболочке толстой кишки, а также толщина подслизистого слоя и мышечной оболочки (рис. 2, 3).

Рис. 2. Глубина крипт слизистой оболочки толстой кишки крыс.

В результате эксперимента установлено, что длительное воздействие мочи на слизистую толстой кишки крыс в раннем периоде приводит к морфологическим изменениям компенсаторного характера. В позднем периоде в ответ на длительный контакт с мочой в слизистой толстой кишки на фоне явлений воспаления возникает клеточная деструкция различной степени выраженности вплоть до её атрофии.

Рис. 3. Толщина крипт слизистой оболочки толстой кишки крыс.

Структурные изменения в «органах-мишенях» возникают в ответ на электролитные нарушения после длительного контакта мочи со слизистой толстой кишки. Пероральная коррекция слабощелочным 1%-ным раствором бикарбоната натрия позволяет замедлить прогрессирование атрофических процессов в слизистой толстой кишки, уменьшить клеточную деструкцию эпителия, а также неспецифическую реакцию со стороны различных органов и тканей - паренхимы почек, печени, миокарда и коры головного мозга.

Полученные результаты эксперимента учтены и использованы в клинической практике при лечении пациентов, которым для деривации мочи произведена реконструкция мочевого резервуара с применением различных сегментов желудочно-кишечного тракта.

Из 249 пациентов, которым выполнили радикальные операции с удалением МП, в 240 (96,4%) случаях данные вмешательства произвели по поводу рака мочевого пузыря; в 3 (1,2%) наблюдениях - по поводу саркомы малого таза; в 2 (0,8%) - при раке предстательной железы; в 2 (0,8%) - при раке сигмовидной и прямой кишки и в 2 (0,8%) - при раке гениталий у женщин. Средний возраст пациентов составил 61,1 года (от 29 до 79).

Среди 240 больных, у которых диагностирован РМП, выявили следующие его стадии: у 9 (3,8%) пациентов поверхностный рак (Т1), а у остальных 231 человек (96,2%) - мышечно-инвазивную форму, из них: Т2 - 74 (30,8%), Т3 - 114 (47,5%), Т4 - 43 (17,9%) случаев.

У 73 (30,4%) больных имелись метастазы в регионарные лимфоузлы (N1, 2-3); в 8 (3,3%) - отдаленные метастазы (М1).

По характеру гистологического строения у 220 (91,7%) больных выявлен переходноклеточный рак; у 8 (3,3%) - плоскоклеточный рак; у 7 (2,9%) - Аденокарцинома; у 5 (2,1%) - железистый рак.

В 21 (8,7%) случаях опухоли имели высокую степень дифференцировки, в 75 (31,3%) - умеренную, в 139 (57,9%) - низкую и в 5 (2,1%) - недифференцированную степень.

Радикальную цистэктомию (удаление единым блоком предстательной железы, семенных пузырьков и мочевого пузыря) произвели у 178 (71,5%) мужчин. В 9 (3,6%) случаях выполнили простатсберегающую РЦ.

При стандартном объёме лимфодиссекции из зоны бифуркации общей подвздошной артерии, наружной и внутренней подвздошной артерий и запирательной ямки в среднем удалялось 18 (12-25) лимфатических узлов с каждой стороны.

Радикальная цистэктомия с расширенной лимфаденэктомией: от бифуркации аорты до пахового канала, в том числе и лимфатические узлы в соответствии со стандартным объёмом, произвели у 16 (6,4%) больных. При этом удаляли в среднем 24 (12-45) лимфатических узла с каждой стороны.

Цистпростатуретрэктомия произведена 4 (1,6%) больным, в 3 случаях эта операция выполнялась из одного доступа - срединной лапаротомии с переходом на корень полового члена. Это является достаточно эффективным и менее травматичным по сравнению с уретрэктомией из комбинированного доступа (лапаротомия и промежностный доступ).

У 2 (0,8%) больных, имеющих рак лоханки, распространяющийся в мочевой пузырь, выполнили радикальную нефруретерцистэктомию.

При радикальной цистэктомии у 22 (8,83%) женщин единым блоком удаляли тазовые лимфатические узлы, мочевой пузырь, переднюю стенку влагалища, матку с придатками (передняя экзэнтерация). При распространении злокачественной опухоли во все органы малого таза в 8 (3,21%) случаях, в том числе при саркоме, произведена полная экзэнтерация малого таза.

В большинстве случаев после радикальной цистэктомии предпочтение при выборе метода отведения мочи отдавали ортотопической реконструкции мочевого пузыря - 119 (47,8%). При этом использовали различные методы: по Studer - в 36,8% случаях; по Camey - в 1,6%, по методу VIP - в 5,6%, а также с использованием илеоцекального отдела в 20,0% наблюдений (в т.ч. по Mainz pouch I - у 18 (13,8%) больных, и по собственному методу - у 6 (4,9%) пациентов (Патент на изобретение РФ № 2363391 от 10.08.2009 г.). В остальных случаях для ортотопической реконструкции мочевого пузыря использовали сигмовидную кишку.

Внутреннее дренирование мочевых путей по Маinz рouch II осуществили у 55 (22,1%) пациентов с сохраненной способностью анального сфинктера к длительному удержанию жидкости в прямой кишке и с отсутствием патологии сигмовидной и прямой кишок.

В ряде случаев (3,2%) для отведения мочи использовали накопительную «сухую» уростому (гетеротопический резервуар).

У 11 (4,4%) больных сформировали «влажную» уростому по Брикеру.

Выбор в пользу уретерокутанеостомии с целью отведения мочи сделали у 56 (22,5%) больных, имеющих серьёзные сопутствующие заболевания (анемию тяжёлой степени тяжести, а также ХПН II и III стадий и др.). В последующем пятерым из этих пациентов на втором этапе выполнены реконструктивные операции с использованием более совершенных методов деривации мочи.

У пациентов с функциональной несостоятельностью МП для деривации мочи также использовали различные методы. В большинстве случаев среди всех методов деривации мочи отдавали предпочтение созданию артифициального мочевого пузыря. При невозможности произвести цистэктомию с последующей ортотопической реконструкцией мочевого пузыря для отведения мочи формировали гетеротопический резервуар с «сухой» накопительной уростомой.

Внутреннее дренирование мочевых путей с использованием метода Маinz pouch II осуществили у пациентов при отсутствии противопоказаний.

Уретерокутанеостомию применяли при невозможности выполнить иные методы деривации мочи, а также как первый этап реконструктивного лечения.

Таким образом, к выбору метода деривации мочи у пациентов с функциональной несостоятельностью МП подходили индивидуально.

Основные ранние и поздние осложнения после различных методов деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара представлены на рисунках 4 и 5.

Образование конкрементов в сформированных из различных кишечных сегментов мочевых резервуарах диагностировали у 31 (14,8%) больного в среднем через 22,4±3,53 (4-36) месяцев.

Всем пациентам, у которых выявили конкременты, выполнили контактную литотрипсию. Одновременно проводили биопсию слизистой ортотопического мочевого пузыря.



При гистологическом исследовании обнаружена идентичная картина хронической воспалительной реакции слизистой кишечной стенки. При этом достоверной разницы в реакции на воздействие мочи слизистой различных сегментов кишки не получено (рис. 6).



Рис. 6. Слизистая оболочка ортотопического резервуара, сконструированного из различных отделов кишечника, через 20 мес. после начала воздействия мочи (окраска гематоксилин-эозин, ув.Ч 200).

Осложнения, возникающие после использования различных методов деривации мочи, неоднородны по своему характеру и последствиям. Найденные морфологические изменения в слизистой кишечной стенки, независимо от метода реконструкции мочевого резервуара, могут оказывать определённое влияние не только на развитие метаболических осложнений (чаще всего метаболического ацидоза), но и на камнеобразование. Данные изменения соответствуют полученным нами результатам экспериментального моделирования.

Из 240 наблюдаемых больных в раннем послеоперационном периоде, у 9 (3,75%) больных диагностировали острую сердечно-сосудистую недостаточность, у 2 (0,83%) - тромбоэмболию ветвей лёгочной артерии, и по одному случаю - инсульт и полиорганную недостаточность. Данные факторы явились причиной летального исхода.

Обобщённый показатель послеоперационной летальности после радикальной цистэктомии с различными методами деривации мочи составил 5,42%. Это полностью соответствует мировым стандартам хирургического лечения РМП.

Анализ выживаемости пациентов с диагностированным РМП показал её зависимость от ряда факторов. Значимые различия выявлены между группами пациентов с установленной патологоанатомической стадией рТ2 по сравнению с больными с поверхностными новообразованиями в стадии рТ1, у которых были получены наилучшие показатели общей пятилетней выживаемости после радикального лечения, достигающие 100% (р=0,0000; t=9,12). Кроме того, достоверно ниже получены показатели общей пятилетней выживаемости у больных со стадией рака мочевого пузыря рТ3а, по сравнению с пациентами с установленной стадией - рТ2, 29% и 63%, соответственно (р=0,0000; t=4,64), а также у пациентов со стадией рТ4 по сравнению с больными со стадией рТ3в, 25% и 27%, соответственно (р=0,0000; t=9,06). Аналогичный показатель в группе больных со стадией рТ3в составил 27% и достоверно не раличался от группы больных в стадии рТ3а, у которых пятилетняя выживаемость составила 29% (р=0,7473; t=0,32)

Выживаемость больных РМП также напрямую зависела от поражения регионарных лимфоузлов. Получены достоверные различия общей пятилетней выживаемости между группой пациентов с установленными единичными метастазами в регионарных лимфатических узлах с максимальным размером не более 2 см, у которых данный показатель составил лишь 12%, и группой больных, у которых гистологически не определено метастатического поражения регионарных лимфатических узлов; их выживаемость составила через 5 лет после РЦ - 44% (p=0,0001; t=4,27). Достоверных различий общей пятилетней выживаемости больных при выявлении метастазов в отдельных регионарных лимфатических узлах до 2 см и пациентов с метастазами в отдельных лимфоузлах более 2 см, или с множественными метастазами не обнаружено. При установленном критерии N1 - данный показатель практически не отличался от группы больных со стадией N2-3 и составил 12% и 11%, соответственно (p=0,7179; t=0,36). Достоверных различий между общей пятилетней выживаемостью больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии, не зависимо от наличия или отсутствия отдалённых метастазов, не получено. Однако ни один пациент с диагностированными отдалёнными метастазами не прожил более 5 лет после РЦ, а трёхлетняя выживаемость составила 38%.

У пациентов с выявленными низкодифференцированным и недифференцированным РМП (G3-4), склонными к быстрому распространению и рецидивированию, наблюдались самые низкие показатели общей пятилетней выживаемости, которые составили 19%, что достоверно отличалось от аналогичного параметра у больных с умеренной степенью дифференцировки опухоли (G2) (p=0,0003; t=3,83). Общая пятилетняя выживаемость при средней степени дифференцировки опухоли составила 47%, что достоверно ниже аналогичного параметра у пациентов с высокой степенью (G1) - 73% (p=0,0001; t=4,08).

Достоверные различия показателей общей пятилетней выживаемости получены лишь между возрастными группами 29-39 и 40-49 лет (p=0,0000; t=10,36). Несмотря на то что убедительных данных о зависимости выживаемости больных после РЦ от возраста не получено, риск неблагоприятного исхода достоверно увеличивался после 70 лет. При этом ни одного пациента из данной группы, пережившего пятилетний рубеж, мы не наблюдали. Трёхлетняя выживаемость у них составила 19%.

Наибольшее количество больных в отдалённом периоде умерло от прогрессирования ракового процесса (от 6,6 до 36,4% больных в зависимости от метода деривации мочи).

Следующей по значимости причиной смерти являлась прогрессирование ХПН. Данная причина, в отличие от предыдущей, в большей степени зависела от метода деривации мочи (рис. 7).



В зависимости от метода деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара также были получены значимые различия между показателями выживаемости (рис. 8).

При анализе качества жизни выявлено, что у пациентов с илеокондуитом по Брикеру, а также с гетеротопическим мочевым резервуаром данные показатели были достаточно высокими, несмотря на то, что первоначально уход за уростомой, особенно проведение самостоятельных катетеризаций, вызывал затруднения. Более того, больные с «сухими» накопительными уростомами отказались от интермиттирующей катетеризации, однако это не помешало им достаточно хорошо адаптироваться к новым условиям жизни.

Высокий уровень качества жизни был и у пациентов после формирования сигморектального резервуара по Mainz pouch II. При этом отсутствовали достоверные различия КЖ с группой больных после ортотопической реконструкции МП. Это можно объяснить отсутствием необходимости катетеризации резервуара, а также использования мочеприёмников. Кроме того, данный метод деривации мочи позволил пациентам во всех случаях социально полностью адаптироваться и привыкнуть к новому способу мочеотделения. После формирования сигморектального резервуара по Mainz pouch II - 8 (40%) больных смогли приступить к прежней или более лёгкой работе.

Самые низкие показатели КЖ, достоверно отличающиеся от аналогичных при артифициальном мочевом пузыре, были в группе пациентов после уретерокутанеостомии, что подтверждается независимыми опросами с применением анкет двух видов EORTC-QLQ-C-30, а также FACT-Bl (v. 4.0) (табл. 2).

Самые высокие показатели уровня качества жизни получили у пациентов после ортотопической реконструкции с использованием сегментов тонкой кишки (71,6±2,26) и илеоцекального отдела кишечника. В последнем случае данный показатель достоверно выше по сравнению с ортотопическим МП из сегмента сигмовидной кишки: 76,9±5,03 и 67,15±2,6 соответственно (р=0,014). Исключение составили больные, которым артифициальный МП сформировали по способу VIP; у данных пациентов КЖ достоверно выше, чем при ортотопической реконструкции МП из илеоцекального сегмента (р=0,027), а также из сигмовидной кишки (р=0,0049).

Таблица 2 - Сравнение показателей КЖ после различных методов деривации мочи и реконструкции МП (n=124)

Анкета	Методы деривации мочи
	Уретерокутанеостомия	Илеокондуит по Брикеру	Гетеротопический МП	Сигморектальный резервуар по Mainz pouch II	Артифициальный МП
EORTC-QLQ-C-30	3,13±0,34* (р=0,0004)	4,00±1,15 (р=0,0054)	4,0±0,39 (р=0,125)	4,22±0,23 (р=0,189)	4,65±0,27*
FACT-Bl (Ver. 4.0)	67,6±3,61* (р=0,0016)	73,0±1,47 (р=0,3212)	74,7±5,24 (р=0,2200)	76,8±3,35 (р=0,3694)	80,16±1,52*

* Различия достоверны, для р<0,05.

В процессе работы использовались принципы, которые легли в основу создания алгоритма выбора метода деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара, применяемого нами у пациентов с анатомической и функциональной несостоятельностью МП (рис. 9).

Рис. 9. Алгоритм выбора метода деривации мочи.

Таким образом, проведенные исследования позволили с позиций морфологии и адаптации обосновать выбор оптимального метода деривации и реконструкции мочевого резервуара, что позволило значительно улучшить функциональные результаты лечения, послеоперационный уровень качества жизни.



ВЫВОДЫ

У больных с анатомической или функциональной несостоятельностью мочевого пузыря наиболее выгодной является его ортотопическая реконструкция. При невозможности её выполнения альтернативой является деривация мочи с использованием сигморектального резервуара по Mainz pouch II, а также «сухой» уростомы накопительного типа.

Длительное воздействие факторов мочи на слизистую толстой кишки в эксперименте приводит к развитию дегенеративно-дистрофических процессов в слизистой - изменяется ультраструктура микроворсинок столбчатых эпителиоцитов, а также в 1,3 раза снижается их высота (p<0,05; t=5,24). Нарушение электролитного состава крови приводит к неспецифическим структурным изменениям в печени, почках, миокарде и коре головного мозга. В последнем случае срыв компенсаторных механизмов может привести к развитию осложнений со стороны нервной системы.

Пероральный приём 1%-ного раствора гидрокарбоната натрия позволяет скорригировать электролитные нарушения, уменьшить морфо-функциональную реакцию как со стороны слизистой оболочки кишечной стенки (ультраструктура и высота микроворсинок столбчатых эпителиоцитов достоверно не отличались от аналогичных параметров в контрольной группе (p=0,337; t=0,98), так и со стороны ткани печени, почек, миокарда и коры головного мозга.

Летальность от прогрессирования хронической почечной недостаточности после использования ортотопической реконструкции мочевого пузыря составила 0,8%; после создания сигморектального резервуара по Mainz pouch II - 5,5%; «сухой» накопительной уростомы - 20%; илеокондуита Брикера - 9,1% и после уретерокутанеостомии - 43,1%.

Наименьшее число осложнений в отдалённые сроки наблюдали у больных после формирования артифициального мочевого пузыря: пиелонефрит - 8,0%, метаболический ацидоз - 5,6%, конкременты резервуара - 8,9%.

Средние показатели общей пятилетней выживаемости после формирования артифициального мочевого пузыря составили 83%, гетеротопического резервуара - 75%, сигморектального резервуара по Mainz pouch II - 70%, илеокондуита Брикера - 63% и после уретерокутанеостомии - 54%. При использовании для ортотопической реконструкции мочевого пузыря сегментов тонкой кишки данный показатель составил 69,4%, сигмовидной кишки - 81,2%, а илеоцекального отдела - 88%.

Наилучшие показатели качества жизни наблюдали после ортотопической реконструкции мочевого пузыря, особенно с использованием тонкой кишки по методу VIP, а также илеоцекального отдела.

После применения различных методов деривации мочи качество жизни зависит от возможности социальной и семейной адаптации и функционального состояния. При этом они значительно ниже у больных после уретерокутанеостомии по сравнению с другими методами деривации мочи, а также у пациентов с артифициальным мочевым пузырём, сформированным из сигмовидной кишки по сравнению с реконструкцией его из илеоцекального отдела (р<0,05).

Эффективная реабилитация и лучшая социальная адаптация наблюдались у больных после ортотопической реконструкции мочевого пузыря, из которых 41% восстановили трудоспособность (в т.ч. сохранили профессиональную пригодность - 21,8%), а после формирования сигморектального резервуара по Mainz pouch II 40% пациентов смогли приступить к труду, в т.ч. - 10% по прежней специальности.

Практические Рекомендации

Для улучшения результатов лечения больных, страдающих раком мочевого пузыря, необходимо своевременно проводить радикальное хирургическое лечение.

После выполнения радикальной цистэктомии при отсутствии противопоказаний предпочтение в выборе метода деривации мочи следует отдавать ортотопической реконструкции мочевого пузыря.

С целью повышения качества жизни у пациентов, которым невозможно восстановление естественного способа мочеиспускания, альтернативой является создание сигморектального резервуара по Mainz pouch II или «сухой» уростомы накопительного типа.

При выборе метода деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара после радикальной цистэктомии необходимо учитывать характер основной и сопутствующей патологии, наличие осложнений (хронической почечной недостаточности), распространённость опухолевого процесса (стадия, поражение регионарных лимфатических узлов, наличие отдалённых метастазов, гистопатологическая градация опухоли), прогнозируемую продолжительность жизни, анатомическую возможность использования участков желудочно-кишечного тракта для реконструкции, а также желание больного.

Улучшить функциональные результаты, повысить качество жизни и социальную адаптацию больных за счёт снижения риска осложнений в виде недержания мочи, а также сохранения эректильной функции возможно при использовании у выборочного контингента мужчин простатосберегающей радикальной цистэктомии с ортотопической реконструкцией мочевого пузыря из илеоцекального угла.

Для профилактики осложнений со стороны различных органов, прежде всего, сердечно-сосудистой и нервной систем, необходимо соблюдать принцип динамического пожизненного контроля за больными, перенесшими данные операции, и при необходимости проводить коррекцию 1% -ным раствором гидрокарбоната натрия.

С целью объективизации выбора метода деривации мочи и реконструкции мочевого резервуара, своевременного выявления пациентов, которым необходимо проводить дополнительное обследование и лечение в условиях специализированного стационара в послеоперационном периоде, для оценки качества их жизни следует использовать анкеты EORTC-QLQ-C-30 и FACT-Bl (версия 4), а также алгоритм, разработанный на основе обобщённых результатов данного исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ретроспективный анализ оперативного лечения больных раком мочевого пузыря / В.А. Атдуев, В.А. Анцыгин, В.А. Баженов, А.Б. Строганов // Нижегородский медицинский журнал. - 2005. - № 3. - С. 92-95.

2. Деривация мочи в сигморектальный резервуар (Mainz рouch II) / В.А. Атдуев, В.В. Шутов, А.Б. Строганов, О.В. Косырев // Диагностика и лечение рака мочевого пузыря: материалы четвертого международного урологического симпозиума. - Н. Новгород, 2005. - С. 14-15.

3. Строганов, А.Б. Оценка качества жизни после цистэктомии с различными способами деривации мочи / А.Б. Строганов, В.В. Шутов, В.А. Атдуев // Медицина и качество жизни. - 2005. - № 4. - С. 35.

4. Особенности проведения анестезии при операциях по поводу рака мочевого пузыря / А.Б. Строганов, А.Г. Саломатин, В.А. Анцыгин, В.А. Баженов // Актуальные вопросы клинической медицины, сохранения здоровья и реабилитации сотрудников специальных служб: материалы научно-практической конференции. - Н. Новгород, 2005. - С. 176-177.

5. Строганов, А.Б. Опыт применения резекций при раке мочевого пузыря / А.Б. Строганов, В.А. Анцыгин, В.А. Баженов // Актуальные вопросы клинической медицины, сохранения здоровья и реабилитации сотрудников специальных служб: материалы научно-практической конференции. - Нижний Новгород, 2005. - С. 174-175.

6. Строганов, А.Б. Перспективы использования реконструктивных операций при боевых повреждениях мочевого пузыря / А.Б. Строганов, В.А. Баженов, В.А. Анцыгин // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени: материалы международной конференции. - СПб, 2006. - С. 253-254.

7. Строганов, А.Б. Качество жизни больных после цистэктомии / В.А. Атдуев, В.В. Шутов, А.Б. Строганов // Клиническая геронтология. - 2006. - Т. 12. - № 9. - С. 52.

8. Качество жизни пациентов с ортотопическим мочевым пузырем и сигморектальным резервуаром после радикальной цистэктомии / В.А. Атдуев, А.Б. Строганов, В.В. Шутов, Д.С. Ледяев // Онкоурология: материалы II Конгресса Российского общества онкоурологов, 2007. - С. 67.

9. Строганов, А.Б. Проблема качества жизни пациентов с боевыми повреждениями мочевого пузыря / А.Б. Строганов // Боевой стресс: механизмы стресса в экстремальных условиях: материалы Всероссийского симпозиума. - 2007. - С. 195-196.

10. Строганов, А.Б. Способ отведения мочи после цистпростатэктомии в выключенную петлю сигмовидной кишки / А.Б. Строганов, А.А. Самсонов, А.В. Самсонов // День российской науки: материалы научно-практической конференции. - Н.Новгород, 2007. - С. 88.

11. Строганов, А.Б. Возможности современных способов деривации мочи для реабилитации пациентов при огнестрельных повреждениях мочевого пузыря / А.Б. Строганов, В.А. Баженов, В.А. Анцыгин // День российской науки: материалы научно-практической конференции. - Н. Новгород, 2007. - С. 87.

12. Непосредственные результаты радикальной цистэктомии / В.А. Атдуев, Г.А. Березкина, Д.В. Абрамов, А.Б. Строганов и др. // Онкоурология: материалы III конгресса Российского общества онкоурологов. - 2008. - С. 82-83.

13. Способ формирования «сухой» накопительной уростомы / В.А. Атдуев, А.А. Сеничев, А.Б. Строганов, В.В. Шутов // Бюллетень: Изобретения. Полезные модели. - 2008. - № 9 (II ч.). - С. 500.

14. Деривация мочи в гетеротопический мочевой пузырь: показания и результаты / В.А. Атдуев, Г.А. Березкина, А.Б. Строганов, А.А. Сеничев и др. // Медицинский альманах. Материалы II Международной научно-практической конференции хирургов и урологов. - Н.Новгород, 2008. - С. 109-112.

15. Результаты отведения мочи в сигморектальный резервуар по Mainz рouch II после радикальной цистэктомии / В.В. Шутов, В.А. Атдуев, А.Б. Строганов, А.Ю. Салмин и др. // Медицинский альманах: Материалы II Международной научно-практической конференции хирургов и урологов. - Н.Новгород, 2008. - С. 116-120.

16. Камнеобразование в кишечных мочевых резервуарах / В.А. Атдуев, Д.В. Абрамов, А.Б. Строганов, А.А. Сеничев и др. // Медицинский альманах: Материалы II Международной научно-практической конференции хирургов и урологов. - Н.Новгород, 2008. - С. 120-121.

17. Способ формирования артифициального мочевого пузыря / В.А. Атдуев, А.Б. Строганов, В.В. Шутов, Д.С. Ледяев и др. // Бюллетень: Изобретения. Полезные модели. - 2009. - № 22 (II ч.). - С. 617.

18. Моделирование морфоадаптационных изменений слизистой толстой кишки в эксперименте / А.Б. Строганов, Е.И. Яковлева, Л.В. Шкалова, В.А. Атдуев и др. // Фундаментальные исследования в уронефрологии: материалы Российской научной конференции с международным участием. - Саратов, 2009. - С. 446-448.

19. Морфоадаптационные изменения органов при длительном воздействии мочи на слизистую толстой кишки в эксперименте / А.Б. Строганов, Л.В. Шкалова, В.А. Атдуев, В.В. Радовский и др. // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 4 (109). - С. 145-149.

20. Строганов, А.Б. Современный взгляд на выбор способа деривации мочи и реконструкции мочевых резервуаров / А.Б. Строганов // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - № 4. - С. 130-134.

21. Ультраструктурные изменения слизистой оболочки толстого кишечника после хронического контакта с мочой / А.Б. Строганов, Е.И. Яковлева, В.А. Атдуев, М.В. Рахчеева и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2009. - Том 148. - № 10. - С. 461-465.

22. Профилактика эвентрации после радикальной цистэктомии / В.А. Атдуев, Г.А. Березкина, А.Б. Строганов, Х.М. Мамедов и др. // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. - Н.Новгород, 2009. - С. 294-295.

23. Отдаленные результаты радикальной цистэктомии с деривацией мочи в сигморектальный резервуар / В.А. Атдуев, В.В. Шутов, Г.А. Березкина, А.Б. Строганов и др. // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. - Н.Новгород, 2009. - С. 295-297.

24. Структурные изменения в различных органах при хроническом воздействии мочи на слизистую толстой кишки в эксперименте / А.Б. Строганов, Л.В. Шкалова, В.А. Атдуев, В.В. Радовский и др. // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. - Н.Новгород, 2009. - С. 146-147.

25. Результаты создания артифициального мочевого пузыря после радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря / В.А. Атдуев, А.Б. Строганов, В.В. Шутов, Г.А. Березкина и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - №4. - С. 580-584.

Изобретения

1. Пат. 2320279 РФ, МПК А 61В 17/00 Способ формирования «сухой» накопительной уростомы / В.А. Атдуев, А.А. Сеничев, А.Б. Строганов, В.В. Шутов (РФ, ГОУ ВПО «Военно-медицинский институт Федеральной службы безопасности Российской Федерации, г. Нижний Новгород»). - 2006120333/14; Заявл. 09.06.2006; Бюл. № 9; Опубл. 27.03.2008. - С. 500.

2. Пат. 2363391 РФ, МПК А 61В 17/00 Способ формирования артифициального мочевого пузыря / В.А. Атдуев, А.Б. Строганов, В.В. Шутов, Д.С. Ледяев и др. (РФ, ФГОУ ВПО «Институт Федеральной службы безопасности Российской Федерации, г. Нижний Новгород»). - 2007118319/14; Заявл. 16.05.2007; Бюл. № 22; Опубл. 10.08.2009. - С. 617.



СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

КЖ - качество жизни

МП - мочевой пузырь

РМП - рак мочевого пузыря

РЦ - радикальная цистэктомия

ХПН - хроническая почечная недостаточность

Размещено на Allbest.ru