Нарушения кровообращения в периоде реабилитации после абдоминальных гинекологических операций

3,22±0,81

ОПСС, мм рт. ст./ л/м 2Чмин

11,10±3,63

-

10,61±4,10

САД, мм рт. ст.

88,37±10,22

-

88,17±10,13

В группе пациенток с гипертонической болезнью величина ЧСС во время функциональной пробы достоверно не изменялась (табл. 16, р>0,7). Обнаружен достоверный рост величины УИ от исходного уровня до значения, измеренного на последних 5 с апноэ (Т=7,67; р=0,00001) и персистирование роста показателя через 10-20 секунд после пробы (Т=4,01; р=0,0002). Значение СИ достоверно росло от исходного уровня до величины, измеренной на последних 5 с апноэ (Т=4,21; р=0,0001), а после прекращения апноэ наблюдалось продолжение роста показателя (Т=2,39; р=0,021).

У женщин, страдающих ГБ, обнаружено статистически значимое снижение величин ОПСС и САД от исходных уровней до измеренных через 10-20 секунд после возобновления дыхания (р<0,0007).

Таблица 16. Изменения величин показателей системного кровообращения в различные моменты пробы с произвольным апноэ у женщин, страдающих гипертонической болезнью (X±у)

В группе гинекологических больных выявлено достоверное снижение значения ЧСС от исходного уровня до измеренного в последние 5 с апноэ (табл. 17, Т=4,24; р=0,0001) и персистирование снижения через 10-20 секунд после возобновления дыхания (Т=2,10; р=0,041). Обнаружен статистически значимый рост значения СИ от его исходного уровня до величины, измеренной в последние 5 с апноэ (Т=2,79; р=0,006) и персистирование этой реакции после возобновления дыхания величина (Т=2,68; р=0,009).

Значение ОПСС достоверно снижалось от исходного уровня до измеренного через 10-20 секунд после апноэ (Т=2,32; р=0,025). Не обнаружено достоверных изменений значения САД от исходного уровня показателя до измеренного через 10-20 секунд после возобновления дыхания (табл. 5, Т=0,54; р=0,56).

Таблица 17. Изменения величин показателей системного кровообращения в различные моменты пробы с произвольным апноэ у женщин, перенесших гистерэктомию (X±у)

Таким образом, в группе женщин, перенесших гистерэктомию, сохранялась физиологическая реакция постоянства величины САД при задержке дыхания. В группе женщин, страдающих гипертонической болезнью, реакция системы кровообращения на задержку дыхания не достигала конечного эффективного результата, что выражалось достоверным снижением САД.

Приведенные результаты свидетельствуют, что реакция системного кровообращения на задержку дыхания после глубокого нефорсированного вдоха у женщин, перенесших гистерэктомию, отличалась от аналогичной реакции как женщин без явной патологии, так и страдающих гипертонической болезнью. Женщин, перенесших гистерэктомию, от практически здоровых отличало персистирование роста ЧСС и СИ после окончания пробы с апноэ, а также снижение ОПСС за время от момента непосредственно перед задержкой дыхания до момента через 10-20 секунд после его возобновления.

Женщин, страдающих первичной АГ, от гинекологических больных отличали: элиминация реакции показателя ЧСС на действие стимулов пробы с задержкой дыхания и достоверное снижение значений показателей артериального давления (САД, Сист. АД и Диаст. АД). Таким образом, каждая из обследованных групп женщин обладала специфическим частичным фенотипом реактивности кровообращения. При этом частичный фенотип реактивности кровообращения женщин, перенесших гистерэктомию, занимал промежуточное, переходное положение между аналогичными фенотипами практически здоровых женщин и пациенток с гипертонической болезнью и являлся составной частью фенотипа доклинической формы гипертонической болезни.

Необходимость предупреждения развития клинической формы гипертонической болезни у женщин в отдаленном периоде реабилитации после гистерэктомии требует разработки критериев оценки степени риска развития данной нозологической формы для назначения в дальнейшем патогенетически обоснованного превентивного терапевтического пособия. Решение этой задачи возможно при использовании дискриминантного метода анализа результатов исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Предварительным этапом дискриминантного анализа является кластерный анализ, позволяющий осуществить поиск закономерностей группирования совокупности пациентов в отдельные локальные подмножества (кластеры) больных с определенной формой патологии. Далее проводится сравнение средних значений показателей регуляции и состояния гемодинамики в полученных кластерах и определение степени риска развития гипертонической болезни для совокупности субъектов каждого из кластеров. Следующим этапом анализа является собственно дискриминантный анализ по выбранным признакам с получением формул расчета (математических моделей) классификационной принадлежности пациента к кластеру с определенной степенью нарушений системы кровообращения.

Следуя приведенному алгоритму, исследуемая совокупность женщин, перенесших гистерэктомию (n=87), с помощью кластерного анализа на основании значений SDNN, RMSSD, pNN50, TP, LF и HF была разделена на два кластера: первый кластер составили 58 больных, второй - 29 больных.

Изучавшиеся кластеры женщин достоверно не отличались по средним величинам возраста, массы и длины тела, а также индекса массы тела (критерий Стьюдента для независимых совокупностей, р>0,10). Таким образом, антропометрические показатели и возраст гинекологических больных не оказывали достоверного влияния на развитие гипертонической болезни в отдаленном периоде после перенесенной гистерэктомии.

При исследовании вегетативной регуляции ритма сердца в первом кластере женщин, перенесших гистерэктомию, обнаружено достоверное снижение значений показателей SDNN, RMSSD, pNN 50, ТР, LF, HF и статистически значимый рост значения индекса напряжения по сравнению с аналогичными показателями женщин второго кластера (табл. 18, р<0,0002) и женщин без признаков явной патологии (р<0,000002).

У пациенток второго кластера выявлен достоверно более низкий уровень средних значений SDNN, pNN 50, ТР и HF по сравнению с практически здоровыми женщинами (р<0,05). Больные второго кластера от практически здоровых женщин достоверно не отличались по величинам показателей RMSSD, ИН и LF (р>0,13).

Не обнаружено достоверных различий величин показателя отношения LF/HF в кластерах женщин, перенесших гистерэктомию (Т=2,42; р=0,29). В первом кластере величина показателя была достоверно выше, чем у практически здоровых женщин (Т=2,44; р=0,02). Значения LF/HF во втором кластере и у практически здоровых женщин достоверно не отличались (Т=1,16; р=0,25).

При изучении показателей состояния органов-эффекторов кровообращения в первом кластере женщин, перенесших гистерэктомию, выявлен статистически значимый рост значения показателя ЧСС по сравнению с женщинами второго кластера (Т=2,51; р=0,014) и практически здоровыми женщинами (Т=4,71; р=0,000008). Показатели ЧСС во втором кластере и у практически здоровых женщин достоверно не различались (Т=1,14; р=0,26).

Таблица 18. Показатели вариабельности сердечного ритма в кластерах пациенток, перенесших гистерэктомию, и у практически здоровых женщин (Х±у)

В первом кластере величина УИ оказалась достоверно более низкой, чем у практически здоровых женщин (Т=3,97; р=0,00013). Второй кластер также отличала достоверно более низкая величина УИ по сравнению с практически здоровыми женщинами (Т=2,28; р=0,026).

Не выявлено статистически значимых различий показателей СИ, ОПСС и отношения СИ/ОПСС в изучавшихся кластерах женщин, перенесших гистерэктомию, и группе практически здоровых женщин (р>0,52).

Достоверных различий показателей Сист. АД в изучавшихся кластерах женщин не обнаружено (табл. 19, критерий Стьюдента для независимых совокупностей Т=1,46; р=0,15). В первом кластере величина Сист. АД достоверно преобладала над уровнем показателя у практически здоровых женщин (Т=3,92; р=0,00016). Пациентки второго кластера и практически здоровые женщины по значению Сист. АД достоверно не отличались (Т=1,38; р=0,17).

Таблица 19. Показатели системного кровообращения в кластерах пациенток, перенесших гистерэктомию, и у практически здоровых женщин (Х±у)

Изучавшиеся кластеры достоверно не различались по величинам показателя Диаст. АД (Т=1,99; р=0,051). Первый кластер гинекологических больных отличался от практически здоровых женщин достоверным ростом величины Диаст. АД (Т=3,25; р=0,00015). Во втором кластере значение данного показателя не имело достоверного отличия по сравнению с практически здоровыми женщинами (Т=0,73; р=0,47).

В исследуемых кластерах женщин не обнаружено достоверных отличий по значениям САД (Т=1,84; р=0,07). У пациенток первого кластера уровень САД был достоверно выше, чем у практически здоровых женщин (Т=3,79; р=0,00025). Во втором кластере и у практически здоровых женщин уровни показателя САД достоверно не отличались (Т=1,08; р=0,28).

Характеристика выраженности промежуточных фенотипов предрасположенности к развитию ГБ, возникшей в результате перенесенной гистерэктомии (табл. 20), позволяет отнести пациенток первого кластера к фенотипу с высокой, а больных второго кластера - к фенотипу с повышенной степенью риска развития гипертонической болезни.

Таблица 20. Выраженность промежуточных фенотипов предрасположенности к гипертонической болезни в изучавшихся кластерах

Для разработки способа прогнозирования риска развития гипертонической болезни у женщин, перенесших гистерэктомию, на основе показателей вариабельности ритма сердца, был предпринят пошаговый дискриминантный анализ показателей ВРС в двух кластерах.

Пошаговый дискриминантный анализ выявил, что классифицировать по уровню предрасположенности к ГБ женщин, перенесших гистерэктомию, возможно на основании величин общей мощности частот спектра кардиоритмограммы (TР) и мощности его высокочастотной составляющей (HF).

Результатом дискриминантного анализа явились две формулы расчета показателей классификации риска (ПКР) развития гипертонической болезни:

ПКР 1 = - 1,58516+0,01087ЧТР+0,00842ЧHF

ПКР 2 = - 13,5076+0,0344ЧТР+0,0317ЧHF

где: ПКР 1 - показатель классификации риска при определении принадлежности пациентки к совокупности с высоким риском развития ГБ;

ПКР 2 - показатель классификации риска при определении принадлежности пациентки к совокупности с повышенным риском развития ГБ.

Пациентка считается принадлежащей той совокупности, для которой получена наибольшая величина показателя классификации риска развития гипертонической болезни.

Для проверки предлагаемых математических моделей определения показателей классификации риска развития гипертонической болезни у женщин, перенесших гистерэктомию, был произведен расчет его величин для каждого из субъектов совокупности. Результаты его показали, что все пациентки первого кластера относятся к фенотипу высокого риска развития ГБ. Из 28 пациенток второго кластера к фенотипу повышенного риска ГБ были отнесены 24 (88,89 %), а 4 пациентки - к фенотипу высокого риска ГБ (табл. 21). Работоспособность предлагаемых математических моделей составила 96,47 %, что свидетельствует о высокой степени достоверности получаемых при их применении результатов.

Таблица 21. Результаты дискриминантного анализа в общей совокупности женщин, перенесших гистерэктомию (n=87)

Практическое применение метода кардиоритмографии при обследовании женщин, перенесших гистерэктомию, и определение на основе полученных данных по предложенным формулам (1 и 2) степени расстройств регуляции кровообращения и риска развития гипертонической болезни позволит индивидуализировать назначение и повысить эффективность общих и медикаментозных превентивных мероприятий, направленных на предупреждение развития данной нозологической формы.

Через 8-36 месяцев после перенесенной гистерэктомии (то есть в позднем реабилитационном периоде), 82 пациентки из 87, обследовавшихся в раннем реабилитационном периоде, были приглашены на повторное обследование. Трое больных отказались от повторного обследования, двое - сменили место жительства и утратили связь с прежним лечебным учреждением.

В течение реабилитационного периода после перенесенной гистерэктомии 45 пациенткам при обращении к терапевту с жалобами, характерными для артериальной гипертензии, был поставлен диагноз гипертонической болезни (табл. 22).

Таблица 22. Распределение женщин, перенесших гистерэктомию и заболевших гипертонической болезнью, по кластерам

При этом девять больных указали на наличие гипертонических кризов в течение реабилитационного периода. Самое раннее проявление гипертонического криза наблюдалось у одной из пациенток уже через 3 месяца после перенесенного оперативного вмешательства. Эта же больная через 18 месяцев после гистерэктомии перенесла геморрагический инсульт. У 7 пациенток гипертоническая болезнь сочеталась с нарушениями сердечного ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия).

Из 37 пациенток, не обращавшихся к терапевту с жалобами, характерными для гипертонической болезни, у шести были обнаружены величины артериального давления, свидетельствующие о первой (n=4) и второй стадиях (n=2) гипертонической болезни. Не обнаружено признаков гипертонической болезни у 34 гинекологических больных (табл. 22).

ВЫВОДЫ

1. В раннем периоде реабилитации у пациенток на 3 сутки после перенесенной гистерэктомии происходит резкое снижение сывороточных концентраций эстрадиола. В дальнейшем, к 8-36 мес, наблюдается тенденция к росту уровня эстрадиола, однако его концентрация, остается достоверно более низкой по сравнению с дооперационной, что является патогенетическим фактором нарушения кровообращения.

2. Гистерэктомия изменяет психологическое состояние больных. У них повышается тревожность, снижается психологическая активность и развивается социально-психологическая дизадаптация.

3. В раннем периоде реабилитации после перенесенной гистерэктомии наблюдается вегетативная дисфункция регуляции сердечно-сосудистой системы, проявляющаяся снижением величин вариабельности сердечного ритма и преобладанием тонуса симпатического отдела автономной нервной системы.

4 Характер вегетативной регуляции кровообращения у женщин в начальном периоде реабилитации после абдоминальных гинекологических операций, выявленный посредством факторного анализа проявился ростом частоты сердечных сокращений, снижением величин ударного и сердечного индексов, увеличением сопротивления сосудов на периферии и предпатологическим ростом величин артериального давления; детерминацией состояния кровообращения частотой сердечных сокращений и сопротивлением сосудов на периферии.

5. Ведущими звеньями патогенеза нарушения кровообращения в начальный период реабилитации после абдоминальных гинекологических операций является снижение эстрадиола, формирование хронического стресса, приводящего к расстройству регуляции, детерминации и реактивности кровообращения, наблюдающиеся у пациенток, перенесших гистерэктомию, характерное для доклинической стадии гипертонической болезни.

6. Степень риска развития гипертонической болезни у женщин, перенесших гистерэктомию, может быть достоверно определена по предлагаемым математическим моделям с использованием величин общей мощности спектра частот КРГ и его высокочастотной составляющей.

7. Изменения реактивности системы кровообращения в ответ на действие функциональной пробы с задержкой дыхания на вдохе характеризуются персистированием снижения частоты сердечных сокращений, роста ударного и сердечного индексов после прекращения апноэ.

8. Перенесенная гистерэктомия является фактором риска развития гипертонической болезни в отдаленном периоде после оперативного вмешательства.

9. Совокупность женщин, перенесших гистерэктомию, может быть разделена на основании величин показателей вариабельности ритма сердца на кластеры с высокой и повышенной степенью риска развития гипертонической болезни.

Практические рекомендации:

1. Пациенток, перенесших гистерэктомию, следует относить к категории лиц повышенного (высокого) риска развития гипертонической болезни с постановкой на диспансерный учет.

2. Для первичного обследования данной категории больных необходимо привлекать терапевтов и кардиологов.

3. При обследовании женщин, перенесших гистерэктомию, следует проводить углубленное функциональное исследование системы кровообращения (интегральную реографию тела, эхокардиографию, электрокардиографию) с целью определения его предпатологических и патологических расстройств, для планирования более целенаправленных мероприятий активной профилактики и фармакотерапии гипертонической болезни по показаниям.

4. При определении риска развития первичной артериальной гипертензии у женщин, перенесших гистерэктомию, следует использовать следующие формулы:

ПКР 1 = - 1,58516+0,01087ЧТР+0,00842ЧHF,

ПКР 2 = - 13,5076+0,0344ЧТР+0,0317ЧHF

где: ПКР 1 - показатель классификации риска при определении принадлежности пациентки к совокупности с высоким риском развития ГБ;

ПКР 2 - показатель классификации риска при определении принадлежности пациентки к совокупности с повышенным риском развития ГБ.

Пациентка считается принадлежащей той совокупности, для которой получена наибольшая величина показателя классификации риска развития гипертонической болезни.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Хадорич, Н.А. Нарушения сосудистой регуляции у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа и возможные пути ее коррекции / Н.А. Хадорич, Е.И. Кахиани, А.Н. Войцицкий, А.В. Дергунов, И.В. Князькин // Вестн. Рос. Воен. -мед. акад. - 2007. - № 4. - С. - 91-94.

2. Абрахманов, А.С. Вариабельность ритма сердца у больных с нейрокардиогенными синкопальными состояниями / А.С. Абрахманов, О.Л. Леонтьев, В.Д. Кусков, Кахиани, Е.И А.В. Дячук // Вестн. Рос. Воен. -мед. акад. - 2008. - № 1. - С. 92-94.

3. Кахиани, Е.И. Патогенетическая оценка вегетативной дизрегуляции системного кровообращения у женщин в периоде реабилитации после абдоминальных гинекологических вмешательств / Е.И. Кахиани, В.Н. Цыган, В.Ю. Шанин, Д.И. Святов // Вестн. Рос. Воен. -мед. акад. - 2008. - 3. - С. 104-107.

4. Кахиани, Е.И. Гистерэктомия как фактор расстройств системного кровообращения в послеоперационном периоде / Е.И. Кахиани, В.Н. Цыган, Д.И. Святов // Вестн. Рос. Воен-мед. акад. - 2009. - № 1. - С. 61-65.

5. Кахиани, Е.И. Реактивность системного кровообращения женщин, перенесших гистерэктомию, больных гипертонической болезнью и практически здоровых / Е.И. Кахиани, В.Н. Цыган, Д.И. Святов // Вестн. Рос. Воен-мед. акад. - 2009. - № 2. - С. 135-139.

6. Кахиани, Е.И. Прогнозирование риска развития гипертонической болезни у женщин в отдаленном периоде реабилитации после перенесенной гистерэктомии / Е.И. Кахиани, Н.А. Татарова, В.Н. Цыган, Д.И. Святов // Журн. акушерства и женских болезней. - 2009. - № 3. - С. 19-24.

7. Кахиани, Е.И. Нарушения кровообращения в периоде реабилитации после абдоминальных гинекологических операций / Е.И. Кахиани, В.Н. Цыган, Н.А. Татарова, Д.И. Святов // Вестн. Рос. Воен-мед. акад. - 2009. - № 3. - С. 24-27.

8. Кахиани, Е.И. Механизмы взаимодействия систем адаптации после абдоминальных гинекологических операций / Е.И. Кахиани, В.Н. Цыган, Н.А. Татарова, В.Я. Апчел // Вестн. Рос. Воен-мед. акад. - 2009. - № 4. - С. 47-50.

Другие публикации:

9. Кахиани, Е.И. Показатели системного кровообращения и вариабельности сердечного ритма у женщин после гистерэктомии / Е.И. Кахиани, В.Ю. Шанин, Д.И. Святов // Материалы YIII-й Всерос. науч. -практ. конф. "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении". - Вестн. Рос. Воен-мед. акад. - 2007. - № 1, приложение (часть I). - С. 146.

10. Кахиани, Е.И. Нарушения системного кровообращения в послеоперационном периоде у женщин, перенесших гистерэктомию / Е.И. Кахиани, Д.И. Святов, В.Ю. Шанин // Новый курс: консолидация усилий по укреплению здоровья нации: Сб. материалов II Национального конгресса терапевтов. - М.: Изд-во "Бионика", 2007. - С. 97-98.

11. Кахиани, Е.И. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма у женщин в послеоперационном периоде после гистерэктомии / Е.И. Кахиани, Д.И. Святов, В.Ю. Шанин // Новый курс: консолидация усилий по укреплению здоровья нации: Сб. материалов II Национального конгресса терапевтов. - М.: Изд-во "Бионика", 2007. - С. 98.

12. Кахиани, Е.И. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма и основные показатели системного кровообращения в послеоперационном периоде у женщин после гистерэктомии / Е.И. Кахиани, Д.И. Святов, В.Ю. Шанин // Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара: Сб. науч. -практ. работ. Вып. 4. - СПб. 2007. - С. 281-282.

13. Кахиани, Е.И. Факторный анализ расстройств регуляции сердечного ритма больных гипертонической болезнью и женщин, перенесших гистерэктомию / Е.И. Кахиани, В.Н. Цыган, Д.И. Святов, Н.С. Карушева // Материалы IX-й Всеросс. науч. -практ. конф. "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении". - Вестн. Рос. Воен-мед. акад. - 2009. - № 1. - С. 453-454.

14. Кахиани, Е.И. Влияние гипоэстрогенемии, вызванной гистерэктомией, на рост общего периферического сопротивления сосудов / Е.И. Кахиани, В.Н. Цыган, Д.И. Святов, Н.С. Карушева // Материалы IX-й Всеросс. науч. -практ. конф. "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении". - Вестн. Росс. Военно-медицинской академии. - 2009. - № 1, приложение ч. I. - С. 719-720.

15. Кахиани, Е.И. Возрастные особенности реактивности системного кровообращения у практически здоровых людей / Е.И. Кахиани, Д.И. Святов, А.А. Жилин, С.А. Ковалев // Клин. патофизиология. - 2009. - № 1-2. - С. 42-46.

16. Кахиани, Е.И. Нарушения вегетативной регуляции ритма сердца у пациенток, перенесших гистерэктомию / Е.И. Кахиани, Д.И. Святов, С.Н. Бардаков, А.А. Жилин, С.А. Ковалев, В.А. Попов // Материалы IX-го Международного славянского Конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца "КАРДИОСТИМ" - Вестн. аритмологии. - 2010. - № 1, приложение. - С. 127.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АНС - автономная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ГБ - гипертоническая болезнь

Диаст. АД - диастолическое артериальное давление

КРГ - кардиоритмография, кардиоритмограмма

МОК - минутный объем кровообращения

ОПСС-удельное общее периферическое сопротивление сосудов

САД - среднее артериальное давление

Сист. АД - систолическое артериальное давление

СИ - сердечный индекс

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ФА - фактор активности

ФНВ - фактор нестабильности выбора

ФОАН - фактор отклонения от аутогенной нормы

ФР - фактор работоспособности

ФТ - фактор тревожности

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография, электрокардиограмма

HF - High frequency, мощность спектра частот КРГ в диапазоне частот 0,15-0,4 Гц (высокочастотная составляющая спектра)

HRV - heart rate variability, вариабельность сердечного ритма

LF - Low frequency, мощность спектра частот КРГ в диапазоне 0,04-0,15 Гц (низкочастотная составляющая спектра)

pNN 50 - количество пар соседних пар интервалов RR, разность длительностей которых превышает 50 мcек, выраженное в процентах к общему числу интервалов RR

SDNN - (Standart deviation of the NN interval), стандартное отклонение величин разностей длительностей последовательных пар интервалов RR, исключая аномальные

RMSSD - (the square root of the mean differences of successive NN interval), квадратный корень из среднего квадратов разностей длительностей последовательных пар интервалов RR, включая аномальные

TP - (Total Power), общая мощность спектра частот КРГ.

Размещено на Allbest.ru