Лапароскопическая диагностика и оперативные вмешательства при очаговых образованиях печени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Лапароскопическая диагностика и оперативные вмешательства при очаговых образованиях печени

Актуальность проблемы

диагностический лапароскопия печень

Современные тенденции развития хирургии печени характеризуются внедрением новых технологий, направленных как на улучшение качества диагностики, так и результатов хирургического лечения путем повышения радикальности и снижения травматичности вмешательства и профилактики осложнений. Широкое распространение получают методы малоивазивного лечения очаговых образований печени под контролем ультразвукового исследования и компьютерной томографии, методы локальной деструкции опухолей, рентгенэндоваскулярные вмешательства. Одним из таких активно развивающихся направлений хирургической гепатологии является лапароскопическая хирургия. Однако долгое время в силу объективных причин лапароскопическая хирургия печени не имела столь стремительного развития, по сравнению с хирургией других органов брюшной полости (Farges O., 2002, Descottes B., 2003, Gigot J.F., 2004, Cherqui D., 2006). Ограниченные возможности методов диссекции ткани печени и гемостаза в сочетании с отсутствием навыков лапароскопических операций среди хирургов-гепатологов определяли скептическое отношение к лапароскопическому доступу при операциях на печени, как к технологии, сопровождающейся неоправданным риском развития опасных для жизни интраоперационных осложнений. Пожалуй, наибольшим сдерживающим фактором является риск развития неуправляемого кровотечения и массивной кровопотери. Богатое кровоснабжение и сложная внутрипеченочная сосудистая анатомия определяют повышенную кровоточивость подчас даже при небольших вмешательствах. К тому же, в условиях лапароскопии возможности обеспечения гемостаза существенно ограничены по сравнению с традиционным вмешательством (Mouiel J., 2000, Mori T., 2002, Morino M., 2003, Kaneko H., 2005).

Тем не менее, мировая статистика свидетельствует о неуклонном росте числа лапароскопических вмешательств на печени, что отчетливо прослеживается по данным литературы. Число подобных вмешательств неуклонно растет как за счет клиник, осваивающих методику, так и накопления опыта в передовых учреждениях. Безусловно, своим интенсивным развитием в последние несколько лет лапароскопическая хирургия печени обязана ряду сложившихся объективных предпосылок. Прежде всего, речь идет о стремительном технологическом прогрессе, который наблюдается в области развития диагностических и лечебных технологий (Gigot J.F., 2002). Качественно новый уровень современной лучевой диагностики позволяет значительно чаще диагностировать очаговые образования печени небольшого размера, которые не требуют выполнения обширных резекций. Вследствие этого в хирургии печени наблюдается рост процентного соотношения экономных резекций печени по отношению к большим и расширенным. Подобные операции при малых размерах очагового образования, отвечая всем требованиям радикальности оперативного вмешательства, как правило, сопровождаются неосложненным течением послеоперационного периода и являются крайне заманчивыми для осуществления их посредством лапароскопического доступа (Gigot J.F., 2002, Mori T., 2002, Morino M., 2003, Kaneko H., 2005, 2008).

С другой стороны, значительный прогресс лапароскопических технологий, появление современных высококачественных видеосистем, а также различных способов бескровного рассечения тканей и методов гемостаза позволили расширить возможности лапароскопии и определить ее в качестве предпочтительного доступа при лечении некоторых очаговых заболеваний печени, в частности непаразитарных кист (Старков Ю.Г., Вишневский В.А., 2008, Schachter P., 2001, Petri A., 2002, Koffron A.J. 2007, Kaneko H., 2008).

Лишь последние несколько лет благоприятное сочетание накопленного опыта открытых операций на печени, многолетний опыт лапароскопических операций, высокое технологическое обеспечение, постоянный поиск технологических подходов, направленных на повышение безопасности лапароскопической операций, позволяют развивать лапароскопическую хирургию печени на новом качественном уровне.

Именно сейчас, в период популяризации и распространения метода, ряд аспектов, касающихся лапароскопической диагностики очаговых образований печени, определения показаний к хирургическому лечению, выбору характера оперативного вмешательства при кистозных и солидных образованиях печени, методических и технических аспектов оперативных вмешательств, методов профилактики и коррекции интраоперационных осложнений, основанных на анализе первоначального опыта, представляются недостаточно изученными и имеющими большой научный и практический интерес. В том числе представляется малоизученным ближайшие и отдаленные результаты открытых и лапароскопических операций на печени в сравнительном аспекте у однородных групп больных с применением усовершенствованных методик оперирования.

Целью работы

является улучшение результатов хирургического лечения больных с очаговыми образованиями печени путем разработки, усовершенствования и внедрения методов лапароскопической диагностики и лечения.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить роль и значение диагностической лапароскопии с ИОУЗИ в определении тактики лечения больных с очаговыми образованиями печени;

2. Определить показания и противопоказания к лапароскопическим операциям на печени в зависимости от характера, размеров и локализации образования;

3. Разработать основные методические и технические принципы создания лапароскопического доступа при операциях на печени по поводу очаговых образований;

4. Разработать и усовершенствовать методику и технику различных оперативных вмешательств на печени при непаразитарных кистах и определить показания к их выполнению;

5. Разработать методику и технику лапароскопической резекции печени при солидных образованиях и определить показания к ее выполнению;

6. Определить задачи лапароскопического УЗИ на этапах проведения лапароскопических операций при очаговых образованиях печени;

7. Разработать методы профилактики интраоперационных осложнений при лапароскопической резекции печени;

8. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лапароскопических операций при непаразитарных кистах печени в сравнении с традиционными вмешательствами;

9. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лапароскопической резекции печени при солидных образованиях в сравнении с традиционными вмешательствами такого же объема.

Научная новизна

Оценены роль и значение диагностической лапароскопии с лапароскопическим УЗИ в определении тактики хирургического лечения больных с очаговыми образованиями печени.

Впервые разработана методика и техника, определены основные задачи интраоперационного УЗИ на этапах проведения лапароскопических операций на печени при очаговых образованиях.

Усовершенствована методика различных лапароскопических операций при непаразитарных кистах печени, определены показания к выбору характера оперативных вмешательств и оценены их результаты в сравнении с традиционными открытыми вмешательствами.

Оценены ближайшие и отдаленные результаты лапароскопических операций на печени при непаразитарных кистах в сравнении с открытыми операциями.

Разработана методика и техника лапароскопических резекций печени при солидных очаговых образованиях.

Определены критерии отбора больных для лапароскопической резекции печени при солидных образованиях.

Впервые в сравнении с открытыми операциями изучены результаты лапароскопических операций при непаразитарных кистах печени.

Впервые в сравнении с открытыми операциями оценены результаты лапароскопической резекции печени при очаговых солидных образованиях.

Практическая значимость

Описанная методика позволяет выбрать оптимальный оперативный доступ при операциях на печени при различных типах оперативного вмешательства, локализации очагового образования и избежать осложнений этого этапа, в том числе у больных, ранее оперированных на органах брюшной полости.

Внедрение в клиническую практику диагностической лапароскопии с интраоперационным ультразвуковым исследованием позволяет окончательно определить тактику хирургического лечения больных с очаговыми образованиями печени, в том числе уменьшить число эксплоративных лапаротомий у неоперабельных больных.

Изложенные методические и технические аспекты лапароскопического ультразвукового исследования позволяют использовать ИОУЗИ в качестве метода интраоперационной навигации при лапароскопических операциях на печени при очаговых образованиях.

Определены показания к различным лапароскопическим оперативным вмешательствам при непаразитарных кистах печени.

Подробно описана методика различных лапароскопических вмешательств по поводу непаразитарных кист печени, которая позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения.

Описанная методика лапароскопической резекции печени при солидных образованиях, основанная на профилактике интраоперационных осложнений, позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту

Лапароскопические операции на печени следует относить к категории вмешательств высшей степени сложности, требующих соответствующей подготовки и опыта хирургической бригады, технического обеспечения современным эндовидеохирургическим комплексом экспертного класса и спектром специализированного лапароскопического оборудования для диссекции паренхимы печени и гемостаза.

При создании оперативного доступа следует учитывать характер очагового образования, его локализацию, а также характер предполагаемого оперативного вмешательства. Перенесенные ранее операции на органах брюшной полости не являются противопоказанием к выполнению лапароскопических операций.

Совокупность данных, полученных при диагностической лапароскопии с ИОУЗИ, в сочетании с возможностью визуальной ревизии и возможностью оценки диссеминации онкологического процесса и получением материала для гистологического исследования в сомнительных случаях резектабельности позволяет считать диагностическую лапароскопию с ЛУЗИ методом окончательной инвазивной диагностики. Метод позволяет установить категорию больных, не нуждающихся в оперативном лечении и тем самым сократить число эксплоративных лапаротомий при распространенном опухолевом процессе и избежать «ненужных» лапаротомий при отсутствии очагового образования.

Показания к лапароскопическому оперативному лечению очаговых образований печени соответствуют общепринятым в хирургической гепатологии. Лапароскопическая операция по поводу непаразитарных кист печени может быть выполнена при любой локализации и размерах кист. Критериями отбора больных для лапароскопической резекции печени при солидных образованиях являются наличие единичной опухоли небольшого размера (менее 5 см) поверхностной или краевой локализации в сегментах, доступных визуальному и инструментальному доступу, а так же отсутствие контакта новообразования с крупными воротными сосудисто-секреторными элементами и устьями печеночных вен, отсутствие цирроза печени и признаков выраженной печеночной недостаточности.

Интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование при операциях на печени не ограничивается лишь топической диагностикой очагового образования. Помимо диагностических задач ИОУЗИ является реальным практическим пособием, использование которого на различных этапах операции позволяет повысить безопасность и радикальность выполнения лапароскопической операции, а также предупредить риск развития интраоперационных осложнений, в основном кровотечения и желчеистечения.

Кровотечение является наиболее частым интраоперационным осложнением лапароскопических операций на печени. Основными методами профилактики кровотечения является топическая ультразвуковая диагностика крупных сосудов в плоскости предполагаемого среза печени, их прецизионное выделение и клипирование. Для безопасной диссекции паренхимы печени и гемостаза необходимо использование комплекса специализированного оборудования.

В отобранной группе больных лапароскопические операции на печени по поводу очаговых образований характеризуются хорошими ближайшими результатами, которые выражаются небольшой кровопотерей, низким числом интраоперационных и послеоперационных осложнений и ранней реабилитацией больных.

При сравнительном анализе результатов лечения очаговых образований печени у относительно однородных групп больных, оперированных лапароскопическим и открытым доступами, отмечается преимущество лапароскопических технологий.

Внедрение в практику

Научные положения, выводы, практические рекомендации, содержащиеся в работе, нашли широкое применение в повседневной практике хирургического эндоскопического отделения и отдела абдоминальной хирургии ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий». Разработанные диагностические и лечебные методики внедрены в работу отделений хирургии, эндоскопии и ультразвуковой диагностики ряда областных и городских клинических больниц. Диагностическим и лечебным методикам, разработанным в ходе выполнения данного исследования, обучено 6 врачей - специалистов, проходивших стажировку в период проведения научной работы.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации представлены в виде докладов на 23-х научных конференциях и съездах: Пятой конференции хирургов-гепатологов, 25-27 сентября 1997, Томск, III Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 24-25 февраля 2000 г., III Российско-германском Симпозиуме «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения метастатического рака печени», Москва, 5-6 июня 2001 г., Пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Пермь, 11-12 октября 2001 г., XX съезде хирургов Украины, Тернополь, 2002г., Научно-практической конференции «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы», Санкт-Петербург, 20-21 ноября 2002 г., Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии», Москва, 2003г., VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 2004г., VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 2005г., 9-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва 6-8 апреля 2005г., Первом конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», 2005г., XII Международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ, Ташкент, 2005г., IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва, 15-17 февраля 2006г., XIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов СНГ, Алматы, 27-29 сентября 2006г., X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, Москва 20-22 февраля 2007г., 7-th congress of European chapter of the International hepato-pancreato-biliary association, Verona, 6-9 June 2007, 15th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery, Athens, Greece, 4-7 July 2007, 8-th World Congress of the International Hepato Pancreato Biliary Association, 27 February-2 March 2008, Mumbai, India, 8-th American Hepato Pancreato Biliary Congress, 27 - 30 march 2008, Florida., Конференции «Современные достижения в общей хирургии» Москва - 4 декабря 2008 г., Москва, III Научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии», Москва, ИХВ, 18-19 декабря 2008г., XV Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Казань, 17-19 сентября 2008 г., XVI Международном Конгрессе хиругов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Екатеринбург, 16-18 сентября 2009г. Основные положения и материалы диссертации представлены на заседании Ученого Совета Института Хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий 11.10.2007г.

Апробация диссертации прошла на заседании специализированного Ученого Совета Института Хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий 10 декабря 2009 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 1 монография, 9 - журнальных статей и 27 работ в виде материалов конференций.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Она содержит 273 страницы текста, включая 25 таблиц, 20 диаграмм и 57 рисунков. Библиографический указатель включает 303 источника литературы, из них 71 отечественных и 232 иностранных авторов.

Содержание работы

Характеристика клинических наблюдений

В основу работы положен ретроспективный анализ результатов обследования и хирургического лечения 216 больных с очаговыми образованиями печени кистозного и солидного характера, находившихся на лечении в Институте хирургии им. А.В. Вишневского за период времени с 1992 по 2007 гг. (Диаграмма 1).

Диаграмма 1. Распределение больных по группам и характеру выполненных оперативных вмешательств.

Среди больных преобладали женщины - 176 (81,5%), мужчин было 40 (18,5%). Возраст пациентов находился в диапазоне от 15 до 78 лет и в среднем составил 54 ± 13 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено на диаграммах 2 и 3.

Диаграмма 2. Распределение Диаграмма 3. Распределение больных по полу. больных по возрасту.

Основную группу больных составили 150 пациентов, которые перенесли лапароскопические операции по поводу непаразитарных кист печени (60), опухолей солидного характера (34 больных), а также диагностическую лапароскопию по поводу очаговых образований печени различного характера (56) (диаграмма 1).

Диагностическая лапароскопия наиболее часто выполнялась при наличии или подозрении на метастатическое поражение печени (23 больных), опухолевом поражении печени неясного характера (18 больных). У 6 пациентов с гепатоцеллюлярным раком и 4 больных с раком желчного пузыря имелись крупные местно распространенные опухоли с подозрением на наличие внутрипеченочных метастазов, определявших возможность проведения радикальной операции.

У пятерых больных с циррозом печени или жировым гепатозом на предоперационном этапе при ультразвуковом и/или компьютернотомографическом исследованиях высказывалось предположение о наличии очагового образования, что также послужило поводом для проведения диагностической лапароскопии (Диаграмма 4).

Диаграмма 4. Распределение больных, подвергнутых диагностической лапароскопии по характеру поражения печени.

91 пациент был оперирован по поводу непаразитарных кист печени. Основную группу составили 60 больных, оперированных лапароскопическим доступом. 41 пациент из основной группы был отобран для сравнительного анализа. У этих больных имелись крупные кисты более 5 см, наличие которых явилось самостоятельным показанием к проведению вмешательства вне зависимости от наличия сопутствующей хирургической патологии, требующей оперативного лечения. Контрольную группу составил 31 больной, которым в тот же период времени оперативное вмешательство было выполнено традиционным хирургическим доступом. При отборе контрольной группы больных учитывали два основных фактора - непаразитарный характер кисты и ее размеры, превышавшие 5 см.

Основная и контрольная группа пациентов были сопоставимы по демографическим параметрам, клиническим проявлениям основного заболевания, спектру и числу сопутствующих болезней, а также распределению по степени анестезиологического риска, т.е. пациенты обеих групп имели схожий соматический статус.

Таблица 1 Характеристика основной и контрольной групп пациентов с кистами печени

Параметр сравнения	Основная группа (n=60)	Группа сравнения (n=41)	Контроль-ная группа (n=31)	р
1	2	3	4	5
Демографические сведения
Пол (ж/м)	58/2	39/2	31/0
Возраст, лет (M±m)	58,7±11,9	57,7±2	58,8±1,9
Жалобы
Жалобы в том числе:	28 (46,7%)	28 (68,3%)	24 (77,4%)
· Боль и тяжесть · Быстрая насыщаемость · Пальпация объемного образования и деформация передней брюшной стенки	23 (38,3%) 5(8,3%) 7(11,7%)	23 (56,1%) 5 (12,2%) 7 (17,1%)	31 (100%) 2(6,5%) 5 (16,1%)
Анамнез
Длительность заболевания (M±m), лет	2,4±0,5	3,0±0,8	2,9±0,7
Характеристика кист
Число кист	Общее	178	132	186
	Среднее число кист на одного больного (M±m)	3,0±0,4	3,2±0,5	6±1	р<0,05
Размер кист	7,8±0,5	10,1±0,5	12±0,7	р<0,05
Локализация кист по сегментам
1 сегмент	2 (1,1%)	1 (0,8%)	4 (2,2%)
2 сегмент	25 (14,0%)	16 (12,1%)	21 (11,3%)
3 сегмент	43 (24,2%)	29 (22,0%)	27 (14,5%)
4 сегмент	27 (15,2%)	18 (13,6%)	32 (17,2%)
5 сегмент	25 (14,0%)	19 (14,4%)	32 (17,2%)
6 сегмент	27 (15,2%)	21 (16,0%)	25 (13,4%)
7 сегмент	19 (10,5%)	19 (14,4%)	24 (12,9%)
8 сегмент	10 (5,6%)	9 (6,7%)	21 (11,3%)	р<0,01
Тип непаразитарных кист
Iа	93 (52,2%)	66 (50%)	111 (61,0%)
Iб	64 (36,0%)	47 (35,6%)	54 (29,7%)
IIа	12 (6,7%)	11 (8,3%)	9 (4,9%)
IIб	9 (5,1%)	8 (6,1%)	8 (4,4%)
Осложненное течение	10 (16,7%)	10 (24,4%)	9 (29%)
· Инфицирование	6 (10%)	6 (14,6%)	5 (16,1%)
· Кровоизлияние	1 (1,7%)	1 (2,4%)	2 (6,5%)
· Инфицирование и кровоизлияние	2 (3,3%)	2 (4,9%)	-
· Цистобилиарный свищ	1 (1,7%)	1 (2,4%)	2 (6,5%)
Подозрение на паразитарный характер	8 (13,3%)	8 (19,5%)	8 (25,8%)
Подозрение на цистаденому	4 (6,7%)	4 (9,8%)	7 (22,6%)

С учетом единичного и множественного поражения суммарное число излеченных кист составило 178. Размеры кист колебались от 1 до 18 см, и в среднем составляли 7,8 ± 4,3 см. Преобладали сочетанные вмешательства.

69 больным произведена резекция печени по поводу солидных образований. Лапароскопические операции выполнены 34 больным, которые составили основную группу. Контрольную группу составили 35 больных, которые были отобраны по строгим критериям, включающим размер и локализацию опухоли, а также объем выполненной резекции для возможности проведения объективного сравнительного анализа.

Характеристика основной и контрольной групп пациентов с очаговыми образованиями печени солидного характера представлена в таблице 2.

Таблица 2 Характеристика основной и контрольной групп пациентов с очаговыми образованиями печени солидного характера

Параметр сравнения	Основная группа (n=34)	Контрольная группа (n=35)	р
1	2	3	4
Основное заболевание
Доброкачественная опухоль в том числе:	19 (55,9%)	30 (85,7%)
· Гемангиома	15 (44,1%)	19 (54,3%)
· Узловая гиперплазия	3 (8,8%)	10 (28,6%)
· Гамартома	1 (2,9)	-
· Липома	-	1 (2,9%)
Злокачественная опухоль в том числе:	15 (44,1%)	5 (14,3%)
· Метастатическое поражение	14 (41,2%)	4 (11,4%)
· Гепатоцеллюлярный рак	1 (2,9%)	-
· Карционоид	-	1 (2,9%)
Демографические сведения
Пол (ж/м)	24/10	29/6
Возраст, лет (М±m)	51±11,5	49±10,4	0,33
Данные анамнеза
Характеристика местного статуса
Размер ООП, см	3,3±1,8	3,9±1,5	0,13
Локализация резецированных ООП
	Правая доля	23 (67,6%)	10 (28,6%)
	Левая доля	11 (32,4%)	25 (71,4%)
Сегментарная локализация резецированных ООП
	1 сегмент	0 (0%)	0 (0%)
	2 сегмент	5 (14,7%)	4 (11,4%)
	3 сегмент	10 (29,4%)	4 (11,4%)
	4 сегмент	8 (23,5%)	2 (5,7%)
	5 сегмент	5 (14,7%)	6 (17,1%)
	6 сегмент	3 (8,8%)	14 (40%)
	7 сегмент	2 (5,9%)	4 (11,4%)
	8 сегмент	1 (2,9%)	1 (2,9%)
Общее число ООП у всех пациентов	55	40
Общее число ООП, подвергнутых резекции у всех пациентов	34	35

Критериями отбора больных для возможности выполнения безопасной лапароскопической операции являлись единичные опухоли небольшого размера (менее 5 см) поверхностной или краевой локализации в сегментах, доступных визуальному и инструментальному доступу, а так же отсутствие контакта новообразования с крупными воротными сосудисто-секреторными элементами и устьями печеночных вен.

Бисегментэктомия выполнена 10 больным, 24 выполнена резекция печени в объеме 1 сегмента.

Среди всех 150 больных основной группы у 121 пациента (80,7%) отмечались различные сопутствующие заболевания, среди которых большую долю занимали заболевания сердечно-сосудистой системы (75,2%) в виде ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Комбинация 2-3 и более сопутствующих заболеваний наблюдалась у 80 больных (53,3%), что потребовало проведения предоперационной подготовки. Распределение больных по характеру сопутствующих заболеваний представлено в таблице 3.

Таблица 3. Распределение пациентов основной группы по характеру сопутствующих заболеваний.

Сопутствующие заболевания, в том числе:	121 (80,7%)
· Сердечно-сосудистой системы	91 (60,7%)
· Мочеполовой системы	27 (18,0%)
· Желудочно-кишечного тракта	18 (12,0%)
· Эндокринной системы	14 (9,3%)
· Опорно-двигательного аппарата	12 (8,0%)
· Нервной системы	5 (3,3%)
· Дыхательной системы	4 (2,7%)
Сопутствующие хирургические заболевания, в том числе:	44 (29,3%)
· Хронический калькулезный холецистит	39 (26,0%)
· Грыжа ПОД	4 (2,7%)
· Забрюшинная киста	1 (0,7%)
Предшествующие операции на органах брюшной полости, в том числе:	58 (38,7%)
· Одна	38 (25,3%)
· Две	14 (9,3%)
· Три	6 (4,0%)
Тип предшествующей лапаротомии
· По Волковичу-Дьконову	36 (24,0%)
· По Пфанненштилю	30 (20,0%)
· Срединная лапаротомия	26 (17,3%)
· Правое подреберье	2 (1,3%)

Почти треть больных основной группы имели сопутствующие хирургические заболевания, чаще всего хронический калькулезный холецистит, что определило большой процент сочетанных оперативных вмешательств.

58 больных (38,7%) ранее были оперированы на органах брюшной полости, что определяло особенности предоперационного обследования для проведения безопасной пункции брюшной полости и введении первого троакара.

Методы обследования больных

Для обследования больных мы использовали как традиционные в хирургии общеклинические, так и специальные методы диагностики, значительная часть которых была разработана и внедрена в ходе данной работы.

Среди общеклинических методов обследования были традиционные физикальные методы, сбор анамнеза, клинические и биохимические анализы крови и мочи, коагуллограмма. Необходимым мы считали биохимическое исследование крови с определением уровней общего белка, альбумина, ферментов (АЛТ,АСТ, ЛДГ, ГГТП, ЩФ), билирубина, стандартных показателей биохимического анализа, электролитов. Кроме лабораторных выполнялись и инструментальные методы, такие как ЭКГ, рентгенография грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, ЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, колоноскопия, контрастная рентгенография пищевода и желудка. Основной целью общеклинических методов обследования являлось не только предварительное определение формы клинического течения основного заболевания и его осложнений, но и выявление возможных сопутствующих и конкурирующих заболеваний, степени анестезиологического риска с последующим определением тактики хирургического лечения, а также для динамического наблюдения за больными в послеоперационном периоде.

Обзорное ультразвуковое исследование в В-режиме было направлено на определение размеров, сегментарной локализации очаговых образований печени, распространенности патологического процесса. При кистозных образованиях проводилась оценка характера и структуры содержимого кисты и ее стенок, изучение окружающей ткани печени. Исследование также было направлено на выявление ультразвуковых признаков сопутствующих патологических изменений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В послеоперационном периоде ультразвуковое исследование проводилось с целью оценки области оперативного вмешательства при проведении резекции печени, а также выявления жидкостных скоплений брюшной полости (табл. 4).

Таблица 4 Инструментальные методы исследования (основная группа n=150)

Методы обследования	Число больных
	До операции	После операции
Обзорное УЗИ в В-режиме	150 (100%)	102 (100%)
ЭГДС	150 (100%)	6 (4,0%)
Колоноскопия	112 (74,7%)	-
Рентгенография желудка и 12 п.к.	6 (4,0%)	-
Эхокардиография	37 (24,7%)	-
Исследование функции внешнего дыхания	150 (100%)	-

Эхокардиография выполнялась по показаниям в случаях наличия сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы.

ЭГДС преследовала своей целью своевременную диагностику эрозивно-язвенных поражений с целью проведения предоперационной подготовки, а также поиск первичной опухоли у пациентов с вторичными поражениями печени. В послеоперационном периоде ЭГДС выполнялась с лечебно-диагностической целью при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение. Колоноскопия проводилась всем пациентам с солидными образованиями печени для исключения заболеваний толстой кишки, пациентам старшей возрастной группы (старше 50 лет) и при наличии характерных жалоб. Контрастное рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки выполнялось больным с подозрением на грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Всем пациентам также выполнялись специальные методы обследования, направленные на детальную оценку очагового образования печени: ультразвуковое исследование с дуплексным сканированием сосудов брюшной полости, компьютерная и магнитно-резонансная томография брюшной полости, иммуннологические реакции, определение онкологических маркеров плазмы крови (табл. 5).

Таблица 5 Специальные инструментальные методы исследования (основная группа n=150)

Методы обследования	Число больных
	До операции	После операции
Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов брюшной полости	147 (98%)	5 (3,3%)
Компьютерная томография органов брюшной полости	96 (64%)	6 (4%)
Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости	31(20,7%)	-
Сероиммунологические реакции на определение АГ эхинококка	23 (15,3%)	-
Газожидкостная хроматография крови	10 (6,7%)	-
Определение онкологических маркеров крови	67 (44,7%)	-

Целью специальных методов исследования являлось определение характера очаговых образований печени, их числа и размеров, выявления детальной локализации и топографии ООП в анатомических сегментах печени, выявления возможных осложнений.

Ультразвуковое исследование брюшной полости с дуплексным сканированием сосудов системы нижней полой вены, воротной вены и собственной печеночной артерии выполнялось по стандартной методике с анализом анатомического взаимоотношения сосудов с ООП и изучением состояния регионарной гемодинамики с оценкой линейной скорости и типа кровотока

Исследование выполняли на аппаратах различных фирм производителей (Sienna, Ellegra, Lodgik, Accuson), при помощи мультичастотных датчиков конвексного и линейного типов, работающих в диапазоне реального масштаба времени с использованием серой шкалы, с частотой от 2 до 10 МГц.

Компьютерная томография брюшной полости производилась на аппарате Tomoscan SR 7000 фирмы Philips. До 1998 года исследования производили на компьютерном томографе Somatom DR фирмы Siemens. Толщина КТ-среза составляла 5-10 мм. Для улучшения визуализации сосудов гепатопанкреатодуоденальной зоны применяли метод внутривенного боллюсного контрастирования неионным йодистым контрастным веществом (омнипак-300; ультравист-300) с использованием автоматического инъектора. Изображение оценивали в артериальную, паренхиматозную и возвратную венозную фазы исследования. Важным в КТ-исследовании являлась оценка взаимоотношения сосудов с очаговым образованием печени. Компьютерная томография была выполнена 96 больным. Метод был полезен для дифференциальной диагностики осложненных кист с кистами паразитарного или опухолевого характера. В случаях солидных образований печени метод КТ давал более точное представление о размерах, локализации, распространенности очагового процесса и его характере.

Магнитно-резонансная томография брюшной полости (МРТ) была выполнена 31 больному. Метод позволял определить топографо-анатомическое взаимоотношение кистозных образований с желчными протоками, а также провести дифференциальный диагноз с кистами желчных протоков. В случае солидных образований метод имел большое значение при оценке распространенности метастатического поражения печени.

Всем пациентам с кистами больших размеров или при сомнениях в характере кистозного образования также были проведены сероиммунологические тесты (23 пациента) и газожидкостная хроматография крови (10) для исключения паразитарного поражения печени. Изучение уровня онкомаркеров сыворотки крови (CEA, CA 19-9) проводилось в качестве дополнительного метода оценки характера очаговых образований в сложных дифференциально-диагностических случаях.

УЗИ висцеропариетальных сращений было выполнено всем 58 больным, ранее перенесшим операции на органах брюшной полости.

Методы статистической обработки материала

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы «STATISTICA» Version 6. В работе количественные показатели выражены как среднее статистическое значение (М) ± стандартное квадратичное отклонение (SD). Статистический анализ данных при определении достоверности различий количественных показателей результатов исследований проводили при помощи t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически достоверными при вероятности возможной ошибки - р (уровень значимости) < 0,05.

Результаты исследования

Основные методические и технические принципы создания лапароскопического доступа при операциях на печени

В ходе выполнения данной работы были разработаны методические принципы создания лапароскопического оперативного доступа при лапароскопических операциях на печени в зависимости от локализации очагового образования и характера планируемого оперативного вмешательства. Были изучены возможности лапароскопических операций у больных, ранее перенесших лапаротомные вмешательства на органах брюшной полости. Был разработан и внедрен метод ультразвукового картирования висцеро-париетальных сращений брюшины показавший высокую диагностическую точность. Использование разработанных методик позволило безопасно создавать лапароскопический доступ при перенесенных ранее различных лапаротомных операциях, выполненных по поводу хирургических и гинекологических заболеваний.

Было обосновано, что выполнение лапароскопических операций на печени предъявляет особые требования к аппаратуре, правильная настройка которой с обеспечением синхронизации деятельности аппаратных блоков позволяет не только получить, но и поддерживать хороший уровень визуализации на этапах вмешательства в условиях активного использования различных вариантов коагуляции и рассечения тканей. Были изучены технические особенности обеспечения визуализации при лапароскопических операциях на печени, определен спектр необходимого оборудования для создания оптимальной передачи видеосигнала, а также характер необходимой синхронизации оборудования.

Диагностическая лапароскопия при очаговых образованиях печени

В ходе работы определены показания к выполнению диагностической лапароскопии с ЛУЗИ при очаговых образованиях печени, которыми являлись:

1. Наличие образования печени, оценить характер которого после проведенного обследования не представлялось возможным;

2. Единичное метастатическое поражение печени при наличии резектабельной опухоли органов брюшной полости или забрюшинного пространства;

3. Сомнительная резектабельность очагового поражения печени, когда точно оценить распространенность опухолевого процесса на дооперационном этапе не представлялось возможным;

4. Наличие билобарного поражения печени, которое по данным предоперационного обследования представлялось резектабельным.

Основными задачами исследования являлись:

1. Подтверждение или исключение наличия очагового образования печени;

2. Определение распространенности опухолевого процесса, уточнение числа и локализации очагов в паренхиме печени;

3. Определение границ опухолевого образования и его взаимоотношения с магистральными сосудами системы воротной и печеных вен перед планируемой резекцией с целью определения объема оперативного вмешательства;

4. Получение материала для морфологического исследования;

5. Оценка состояния регионарных лимфатических узлов;

6. Дифференциальная диагностика злокачественной или доброкачественной природы образования, которая основывалась на комплексной оценке данных интраоперационной ревизии, ультразвукового исследования и результатах биопсии;

7. Оценка состояния и объема непораженной паренхимы печени.

Протокол проведения диагностической лапароскопии включал визуальную, инструментальную и оперативную ревизию, лапароскопическое УЗИ с использованием необходимых режимов сканирования, различные варианты биопсии очаговых образований со срочным или плановым гистологическим исследованием.

В работе подробно изложена методика и техника визуально-инструментальной ревизии, лапароскопического ультразвукового исследования, а также различных вариантов биопсии печени.

Интраоперационная диагностика на каждом этапе исследования (ревизия, ЛУЗИ, биопсия) позволила выявить изменения, определяющие характер основного заболевания и его осложнений. В последующем интеграция данных полученных на этапах диагностической лапароскопии позволила сформулировать окончательный диагноз и выработать тактику дальнейшего лечения (табл. 6).

Изменения были выявлены на всех этапах диагностической лапароскопии. При визуально-инструментальной ревизии у 10 больных выявлены общие признаки неоперабельности в виде канцероматоза и асцита.

Наибольшее число впервые выявленных изменений обнаружено при ЛУЗИ. В шести наблюдениях в результате исследования поражение печени исключено. У 18 больных в процессе ЛУЗИ выявлено метастатическое поражение большего объема - впервые выявленные и дополнительные метастазы небольшого размера. У 4 больных опухоли имели большие размеры по сравнению с предоперационными данными. У 7 больных лишь результаты биопсии позволили окончательно судить о характере заболевания.

Таблица 6.Характер изменений, впервые выявленных при диагностической лапароскопии

Характер поражения печени	Число больных	Впервые выявленные изменения
		Ревизия	ЛУЗИ	Биопсия
		Канцероматоз	Асцит	Дополнительные образования	Нет ООП	Метастазы	Бульшие размеры ООП	Лимф. узлы	ИО диагностика опухоли	Другой характер опухоли	Другое заболевание
						Впервые выявленные	Дополнительные
Метастазы печени	Синхронные	Рака ПЖ	13		1		1	2	5		4
		Рака желудка	4	2			1	1	1		2
		Забрюшинной опухоли	2						2
	Метахронные метастазы меланомы грудной стенки	1						1
	Без выявленного первичного очага	3										3
Опухоль печени неясного характера	18	2	1	1	1	2	1	2	2	3		4
Гепатоцеллюлярный рак	6	1				1	2	2	1
Рак желчного пузыря	4	1							1
Цирроз печени/жировой гепатоз, подозрение на наличие опухоли	5		1		3
Итого	56	6	3	1	6	6	12	4	10	3	3	4

Результаты диагностической лапароскопии преобразили тактику дальнейшего лечения. После исследования оперативное вмешательство на печени выполнено 11 пациентам, в том числе 7 резекций запланированного ранее объема выполнены. В двух наблюдениях объем операции был расширен. У двоих пациентов распространенность очагового поражения позволила выполнить лишь циторедуктивное вмешательство.

45 больным после проведенной диагностической лапароскопии оперативное вмешательство на печени не выполнялось, у 30 - по причине распространенности злокачественного процесса или выраженности цирроза печени. У 6 пациентов очаговое образование печени не было выявлено. В других 9 наблюдениях небольшие образования носили доброкачественный характер.

Лапароскопические операции при непаразитарных кистах печени

Показания к лапароскопическим операциям при непаразитарных кистах печени соответствовали общепринятым в хирургии. Оперативному лечению подвергались множественные и единичные кисты размерами более 5 см со склонностью к быстрому росту и наличием абдоминального дискомфорта и/или болевой симптоматики. Абсолютным показанием к операции являлись осложненные кисты (инфицирование, кровоизлияние в полость кисты), рецидивы после безуспешного чрескожного пункционного лечения. При наличии другого хирургического вмешательства, требующего планового оперативного вмешательства, показания к оперативному лечении кист расширялись за счет поверхностных кист, доступных визуальному осмотру, независимо от их размеров, а также интрапаренхиматозных кист размерами более 3-4 см.

Суммарное представление о показаниях к оперативному вмешательству представлено в таблице 7.

Таблица 7 Показания к оперативному лечению непаразитарных кист

Показания	Число больных n=60
	Абсолютное	Относительное
Кисты большого размера (более 5 см)	44	73,3%
Прогрессирующее увеличение размера кист(ы) при диаметре свыше 5 см	16	26,7%
Наличие клинической симптоматики, в том числе:	25	41,7%
· Боль и тяжесть в правом подреберье и эпигастрии	25	41,7%
· Быстрая насыщаемость	5	8,3%
· Пальпация объемного образования и деформация передней брюшной стенки	7	11,7%
Осложненное течение, в том числе:	10	16,7%
· Инфицирование	6	10,0%
· Состоявшееся кровотечение в кисту	2	3,3%
· Сочетание инфицирования и состоявшегося кровотечения в кисту	2	3,3%
Рецидив после пункционного лечения	1	1,7%
Подозрение на эхинококк	8	13,3%
Подозрение на цистаденому	4	6,7%
Сочетание кист с другими хирургическими заболеваниями, требующими оперативного лечения	36	60%

Подробно изложены роль и значение лапароскопического ультразвукового исследования в сложных случаях дифференциальной диагностики кистозных образований печени, а также на этапах оперативного вмешательства.

Для выбора характера операции пользовались разработанной рабочей классификацией, которая учитывала расположение кисты в зависимости от глубины залегания. В соответствии с данной классификацией выделяли следующие типы непаразитарных кист:

1. подкапсульные

а - выступающие над поверхностью печени свыше Ѕ диаметра

б - выступающие над поверхностью печени менее Ѕ диаметра

2. интрапаренхиматозные

а - поверхностные (глубина залегания менее 1 см)

б - глубокие (глубина залегания более 1 см от поверхности печени).

Характер и число оперативных вмешательств, выполненных при различных типах кист, представлен в таблице 8.

Таблица 8 Характер оперативных вмешательств в зависимости от типа кист

	Кисты печени (n= 178 )	Всего
	Подкапсульные I тип (n= 152)	Интрапаренхима-тозные II тип (n= 21)
	Iа	Iб	IIа	IIб
Характер операции	Лапароскопическое иссечение и деэпителизация кист	93	35	4	-	132
	Лапароскопическая резекция печени	-	28	5	-	33
	Лапароскопическое пункционное склерозирующее лечение под контролем ЛУЗИ	-	-	2	9	11
	Лапароскопическое пункционно-дренажное лечение под контролем ИОУЗИ	-	1	1	-	2
Итого:	93	64	12	9	178

Наиболее частой операцией являлось лапароскопическое иссечение и деэпителизация кист, которые выполнялись при их подкапсульном расположении. В общей сложности иссечению подвергнуто 132 кисты. Лапароскопическая атипичная резекция печени выполнена 33 больным преимущественно при глубоком подкапсульном или поверхностном интрапаренхиматозном расположении кист. Пункционное и пункционно-дренажное лечение выполнено 13 больным и являлось вспомогательным методом для лечения интрапаренхиматозных кист у больных с множественными кистами.

Сравнительная характеристика оперативных вмешательств представлена в таблице 9.

Таблица 9Сравнительная характеристика особенностей различных лапароскопических операций на печени при непаразитарных кистах

Тип	Лап иссечение кист (n=27)	Лап резекция печени (n=33)	р
Время операции (М±m)	39±7,2	140±9,5	р<0,05
Кровопотеря (М±m)	4±1,1	52±2	р<0,01
Инструменты для иссечения/резекции кисты:
· Ножницы с монополярной коагуляцией	27 (100%)	17 (51,5%)
· Ультразвуковые ножницы	-	12 (36,4%)
· Сшивающие аппараты	-	1 (3,0%)
· Ультразвуковые ножницы и сшивающие аппараты	-	3 (9,1%)
Площадь поверхности после иссечения кист (М±m)	78±21,2 см2	325±28.5 см2	р<0,01
Методы деэпителизации остаточной полости
· Контактная электрокоагуляция	27 (100%)	24 (72,7%)	р<0,05
· Спрей-коагуляция	3 (11,1%)	8 (24,2%)	р>0,05
· Гидротермокоагуляция	10 (37,0%)	27 (81,8%)	р<0,01
· Аргоноплазменная коагуляция	-	10 (30,3%)	р<0,05
· Химическая деэпителизация (спирт)	2 (7,4%)	17 (51,5%)	р<0,01

По сравнению с иссечением поверхностных кист лапароскопическая резекция печени являлась технически более сложным вмешательством и характеризовалась статистически значимой большей продолжительностью вмешательства. При осложненном течении заболевания оперативное вмешательство увеличивалось за счет этапа интраоперационной диагностики, включающей скрупулезное ультразвуковое исследование, срочное цитологическое и гистологическое исследования содержимого и стенок кист. Учитывая особое отношение к деэпителизации как важному патогенетическому компоненту лечебного воздействия, этот этап сопровождался существенными временными затратами, особенно при крупных кистах, когда применялась комбинация различных методов деструкции эпителия.

Степень кровопотери при резекции печени не превышала 200 мл и была статически значимо большей, чем при иссечении кист.

Учитывая крупные размеры кист и их глубокое расположение, площадь поверхности интрапаренхиматозной части кисты после резекции статистически достоверно была значительно большей, чем в группе больных, которым проводилось иссечение кист. Для достижения полноценной деструкции эпителиальной выстилки всегда использовали комбинацию различных методов деэпителизации, включавшую предварительную обработку полости кисты 97° спиртом и применение нескольких видов коагуляции.

Ранний послеоперационный период, как правило, характеризовался гладким течением. При прочих равных условиях продолжительность послеоперационного периода при иссечении непаразитарных кист была статистически меньшей, чем при резекции печени (7,9±0,9 и 11±1,2 соответственно). Малая степень интраоперационной кровопотери не требовала переливания компонентов крови. Продолжительность раннего послеоперационного периода в среднем составляла 10±0,8 дней (от 2 до 28 дней) (табл. 10)

Таблица 10 Основные параметры послеоперационного периода

Параметры	Для всех лапароскопических операций (n=60)	Иссечение кист (n=27)	Резекция печени (n=33)	р
Продолжительность послеоперационного периода (сут)	10±0,8	7,9±0,9	11±1,2	р<0,05
Продолжительность дренирования брюшной полости (сут)	3,7±0,8	2,1±0,4	5,1±0,1	р<0,01
Осложненное течение	12 (20%)	2 (7,4%)	10 (30,3%)	р<0,05

Продолжительность эксудации по дренажам по нашим наблюдениям находилась в прямой зависимости от числа кист, их размеров, а также площади поверхности остаточной полости после иссечения выступающей части кисты. Деэпителизацию остаточной полости рассматривали в качестве важного патогенетического аспекта операции, влияющего на продолжительность послеоперационного периода. Мы применяли различные методы деэпителизации - контактные и бесконтактные электрокоагуляционные, а также химические - путем воздействия этилового спирта. Наши исследования показали, что 10 минутное воздействие 96 гр этилового спирта приводит к деструкции эпителиальной выстилки кисты.

Именно использование комбинации методов деэпителизации, которое мы использовали в последнее время, позволял добиться сокращения сроков эксудации по дренажам и сокращения сроков дренирования брюшной полости.

У 12 больных (20%), оперированных лапароскопическим доступом, в раннем послеоперационном периоде развились различные осложнения. Статистически достоверно частота осложнений при резекции печени была больше, чем при иссечении кист (табл. 11).

Таблица 11 Структура послеоперационных осложнений в зависимости от типа операции и методы их коррекции

Характер осложнения	Для всех лапароскопических операций (n=60)	Иссечение Кист (n=27)	Резекция Печени (n=33)	Метод лечения
Жидкостное скопление	8 (13,3%)	1 (3,7%)	7 (21,2%)	5	пункция брюшной полости
				3	динамическое наблюдение
Гидроторакс	3 (5,0%)	1 (3,7%)	2 (6,1%)	2	пункция плевральной полости
				1	динамическое наблюдение
Пневмония	3 (5,0%)	2 (7,4%)	1 (3,0%)	Консервативная терапия
Желчеистечение	1 (1,7%)	-	1 (3,0%)	Длительное дренирование
Нагноение ран	1 (1,7%)	1 (3,7%)	-	Местное лечение

Среди легких осложнений отмечались нагноение послеоперационных ран (1 наблюдение), незначительные правосторонний гидроторакс (1) и жидкостные скопления в области операции (3), которые не требовали пункционного лечения.

Осложнения средней степени тяжести были представлены правосторонним гидротораксом (3) и жидкостными скоплениями в проекции оперированных кист (5), которые потребовали пункционного лечения, нижнедолевой пневмонией на стороне оперативного вмешательства (3), а также одним наблюдением длительного желчеистечения, которое потребовало продолженного дренирования с формированием наружного желчного свища, который в последующем самостоятельно закрылся на фоне консервативной терапии.

Изучение отдаленных результатов оперативных вмешательств проводилось пациентам с большими кистами печени, размер которых превышал 5 см. Из 41 пациента, которым выполнена лапароскопическая операция, изучены отдаленные результаты лечения у 35 больных, что составило 85,4%. Ни один из обследованных пациентов не предъявлял жалоб.

При проведении ультразвукового исследования у 28 больных выявлено отсутствие каких-либо изменений печени в области оперативного вмешательства. Учитывая отсутствие жалоб, результат оперативного вмешательства расценен как отличный.

У 20 из 35 обследованных пациентов на момент оперативного лечения выявлялись множественные кисты печени. Среди этих больных у пяти трактовка результатов лечения по данным УЗИ была затруднительна в силу невозможности достоверного определения локализации леченой кисты. Наличие кист в непосредственной близости от области оперативного вмешательства не позволяло дифференцировать резидуальные кисты от рецидивных. Во всех указанных наблюдениях результат расценен как хороший, поскольку рецидива кист до имевшихся размеров ни в одном наблюдении отмечено не было.

Лишь у двух обследованных пациентов были отмечены редуцированные кисты (менее 1/3 от исходных размеров), которые на отдаленных сроках наблюдения при УЗИ не имели тенденции увеличения размеров. Учитывая отсутствие клинических проявлений, результаты оперативного лечения расценены как удовлетворительные, показаний к повторному оперативному вмешательству, в том числе и пункционному, нет.