Ендоскопічні методики в лікуванні ендометріоїдної хвороби

Запоріжжя

Незважаючи на досягнення фармацевтичної про- тивного ведення пацієнток з ендометріоїдною хвор- мисловості та розширення показань щодо консерва- бою, проблема індивідуалізації лікувальної тактики досі КЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ залишається дискутабельною. Аденоміоз та ендометрі- оїдні кісти яєчників є найбільш розповсюдженими формами генітального ендометріозу [1, 2, 6, 7, 10, 12, 13, 14, 15]. Проблема є особливо актуальною серед пацієнток репродуктивного віку, особливо в групі жінок, які не народжували. Частота безпліддя при ендометріозі складає 20 - 50 % [6, 8, 11, 13], хоча не завжди проблеми бажаної вагітності корелюють з наявністю ендомет- ріоїдних гетеротопій. Так само, як і планування повторної вагітності може ускладнюватися у жінок, у яких діагностовано ендометріоїдну хворобу [11, 13]. Отже, пацієнтки з ендометріоїдними кістами яєчників як первинно діагностованими, так і рецидивуючими, з безпліддям частіше потребують проведення хірургічного лікування хвороби з обов'язковою протирецидивною терапією. Проблеми хірургічного лікування кіст ускладнюються тим, що під час видалення патологічного субстрату відбувається травматизація здорової тканини яєчників, що призводить до зниження оваріального резерву, а відтак, і репродуктивного потенціалу [4, 6, 12]. Лапа- роскопічна хірургія, безумовно, займає окреме місце в хірургії, оскільки зменшує відсоток травматизації здорової тканин, створює умови для ранньої активізації пацієнтки, а отже зменшує відсоток розвитку злукової хвороби.

Мета - визначити основні методики лапароскопіч- ного лікування ендометріоїдних кіст яєчників у жінок репродуктивного віку.

Матеріали та методи

Проведено ретроспективний аналіз 50 історій хвороб пацієнток, які перебували на стаціонарному лікуванні в гінекологічному відділенні міської лікарні №7 м.Запоріжжя з приводу ендометріоїдних кіст яєчників за період з 2013 по 2016 рр. 40 пацієнткам (80 %) було проведене оперативне втручання на яєчниках. Під час виконанні ендоскопії використовувалася оптика фірми "Крило" (Росія). Лапароскопія виконувалася за загальноприйнятою методикою. Під ендотрахеальним наркозом, обходячи пупок, за допомогою голки Вереша, накладався пневмоперитонеум. Вводився 10 мм троакар, через який в черевну порожнину вводився лапароскоп. Через 2 котрапертури в правій і лівій здухвинних областях вводився лапароскопічний інструментарій. При ревізії органів черевної порожнини і малого тазу проводилася оцінка стану кишечника, печінки, наявність випоту, аномалій розвитку, вогнищ ендометріозу, ви- раженість злукового процесу, розміри і колір матки, стан яєчників та маткових труб, характер пухлиноподібного утворення яєчників. Видалені тканини відправляли на патогістологічне дослідження яке проводилося за стандартною методикою серійних зрізів, з заключенням в парафінові блоки, які були профарбовані гематоксилін- еозином та за Ван- Гізоном.

Контрольну групу склало 50 жінок без гінекологічної та соматичної патології, які звернулися до лікувального закладу з питань вибору контрацепції.

Отримані дані були оброблені за допомогою пакета статистичних програм STATISTICA (StatSoft Statisticа v.6.0).

Результати. Обговорення

За період з 2013 по 2016 рр. в гінекологічному відділенні було проліковано 50 хворих з ендометріо- мами яєчників. Із них 40 пацієнткам (80 %) було проведене оперативне лікування, 10 (20 %) - консервативне.

З безпліддям проліковано 12 пацієнток (24 %), жінок, які не народжували та народжували - по 19 (38 %). В структурі скарг провідне місце займав больовий синдром - 43 випадки (86 %), порушення менструального циклу - 4 (8 %), безсимптомний перебіг спостерігався - 4 (8 %). За часом симптоматика ендометріоїд- ної хвороби до 6 місяців мала місце у 33 пацієнток (66 %), до року - у 6 (12 %), більше 1 року - у 11 (22 %). Мінімальна тривалість захворювання складала 10 днів, максимальна - 10 років. Попереднє лікування в минулому з приводу ендометріозу отримувало 22 пацієнтки (44 %). 15 пацієнток (68,18 %) використовували гормональні препарати (53,33 % хворих приймали препарати прогестерону), 7 (31,82 %) - препарати з протизапальною дією та розсмоктуючим ефектом.

Супутня гінекологічна патологія спостерігалася в 40 випадках (80 %). Так, в 12 жінок (30 %) мав місце хронічний запальний процес додатків матки, в 18 (45 %) - патологія шийки матки, в 8 (20 %) патологія ендо- та міометрія, в 4 (10 %) - доброякісні захворювання молочної залози. Схильність пацієнток з ендометріозом до розвитку супутньої гіпепроліферативної патології має враховуватися під час розробки індивідуальної програми лікування з обов'язковою нормалізацією процесів проліферації та апоптозу. Соматичний анамнез був обтяжений у 37 жінок (74 %): патологія шлунково-кишкового тракту - 25 випадків (67,57 %), імунна дисфункція - 7 (18,92 %), патологія нервової та дихальної системи - по 6 випадків (16,22 %). У зв'язку з тим, що однією з провідних ланок етіопатогенезу ендометріоїдної хвороби вважаються імунологічні порушення [1, 9, 15], обґрунтованим буде проводити лікування на фоні корекції стану слизових оболонок організму як важливого джерела надходження секреторних імуноглобулінів.

Під час проведення гінекологічного дослідження у пацієнток з ендометріомами оцінювався стан шийки матки з оцінкою кольпоскопічної картини, розміри матки, її анатомічне положення, рухливість, стан додатків матки та характер кісти (характер, болючість, рухливість). Кольпоскопічна картина пацієнток основної групи виявила у 15 хворих (30 %) патологію шийки матки у вигляді наботових кіст та доброякісну незакінчену зону трансформації. При огляді внутрішніх статевих органів виявлено, що у 9 пацієнток (18 %) матка була дещо збільшена (максимальні розміри дорівнювали 7 тижням умовної вагітності). Патологічне утворення визначалося у вигляді дещо збільшених додатків (мінімальні розміри) до 12 см (максимальні розміри). При цьому кісти лівого яєчника визначалися дещо частіше, ніж правого (21 випадки проти 20), двохсторонній характер мав місце у 9 пацієнток. Кістоподібне утворення мало різну ступень напруженості і рухливості, характеризувалося помірною чутливістю. Проте виявлені зміни є патогномонічними як для ретенційних кіст [5, 8], істинних пухлин яєчників [9], а також запальних процесів [3].

Таблиця 1. Структура ендоскопічних методик видалення ендометріоїдних кіст яєчників.

Таблиця 2. Групи препаратів, рекомендованих для проведення реабілітаційної терапії після проведеного хірургічного видалення вогнищ ендометріозу.

Ультразвуковому обстеженню підлягали всі пацієнтки. Проте деталізувати характер пухлино подібного утворення яєчників вдалося лише в 32 випадках (64 %). У 36 % пацієнток сонологічно діагностувалося кістоподібне утворення яєчників, явища аденоміозу - у 18 %.

Беручи до уваги рецидивуючий характер перебігу процесу, наявність больового синдрому у 86 % хворих, безпліддя у 1/4 пацієнток в 80 % випадків було проведене оперативне лікування ендометріоїдних кіст яєчників. ендометріоїдний кіста яєчник кольпоскопічний

Перед виконанням оперативного втручання всі пацієнтки були обстежені згідно з діючим стандартом передопераційного обстеження: загально клінічні методи обстеження, УЗД, фіброгастродуоденоскопію (ознак органічної патології не виявлено), колоноскопію (без патології), визначення рівня онкомаркерів. Рівень рекомендованого до визначення онкомаркеру СА-125 в середньому склав 45,24±4,87 МЕ/мл. При цьому мінімальні величини склали 12,5 МЕ/мл, максимальні - 145,7 МЕ/мл. Підвищення рівня СА-125 було закономірним, хоча не завжди специфічним при ендометрі- озі [9].

Під час видалення патологічного утворення яєчників в 100 % випадків використовувався лапароскопічний доступ, зважаючи на переваги даного виду втручання перед лапаротомічним [6, 13].

Ендоскопічні методики видалення ендометріоїдних кіст яєчників наведені в таблиці 1.

Наведені дані свідчать про те, що під час видалення ендометріоїдних гетеротопій використовуються різні хірургічні методики, серед яких перевага надається ци- стектомії, під час якої менше травмується фолікулярний апарат яєчників [4, 9]. В трьох випадках з метою більш ретельного видалення капсули кісти ці методики поєднувалися. Під час ревізії органів малого тазу в 32,5 % випадків (у 13 жінок) були виявлені додаткові вогнища ендометріозу різної локалізації: на сечовому міхурі, зв'язках, контрлатеральному яєчнику. В цих ситуаціях в 32,5 % випадків додатково до цистектомії/ резекції проводилася коагуляція гетеротопій. У 20 випадках (50 %) діагностувався злуковий процес I-II ступеню, який потребував проведення ендоскопічного адгезіолізісу з подальшим призначенням протизлуко- вої терапії на етапі післяопераційної реабілітації.

Гістологічне дослідження в 100 % прооперованих підтвердило ендометріоїдний характер кісти яєчника.

У післяопераційному періоді всі хворі підлягали проведенню стандартної терапії, яка передбачала використання антибіотиків широкого спектру дії, антикоагулянтів, знеболюючих препаратів. У всіх випадках спостерігався необтяжений перебіг післяопераційного періоду з ранньою активізацією пацієнток. Середній ліжко- день склав 6,23±0,46 днів. Пацієнтки виписані додому в задовільному стані.

Беручи до уваги дані літератури з приводу розвитку післяопераційних рецидивів ендометріоїдної хвороби [6], важливим етапом лікування таких пацієнток були рекомендації з приводу подальшої реабілітаційної терапії. Після виписки із стаціонару 72,5 % прооперованих пацієнток (29 жінок) отримали рекомендації з приводу подальшої протирецидивної гормональної терапії. В 79,31 % випадків були рекомендовані комбіновані оральні контрацептиви, в 17,24 % - похідні прогестерону, в 3,45 % - агоністи гонадотропін-рилізінг гормону.

У таблиці 2 наведені групи препаратів, які були рекомендовані пацієнткам для подальшої реабілітаційної терапії.

Отримані дані свідчать про те, що лише в 72,5 % випадків після оперативного втручання проводиться призначення гормональної терапії з протирецидивною метою, що створює умови для додаткового ризику повторного оперативного втручання. "Золотий стандарт" - дієногест отримує лише 13,79 % пацієнток.

Висновки

1. Ендометріоїдні кісти яєчників з однаковою частотою діагностуються у 38 % жінок, що не народжували та народжували, дещо рідше при безплідді - 24.

2. У структурі скарг у 86 % хворих з ендометріозом спостерігається больовий синдром, у 8 % - порушення менструального циклу, у 8% - безсимптомний перебіг.

КЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

3. У 44 % пацієнток спостерігається рецидивуючий перебіг захворювання, 68,18 % жінок має досвід використання гормональних препаратів.

4. Супутня гінекологічна патологія спостерігалася в 80 % випадків, у структурі якої у 30 % хворих діагностується хронічний запальний процес додатків матки, у 45% - патологія шийки матки, у 20 % - патологія ендо- та міометрія, у 10 % - патологія молочної залози.

5. У структурі хірургічних втручань, виконаних лапа- роскопічно, превалюють цистектомії (77,5 %), також виконуються резекції яєчника (12,5 %), коагуляція вогнищ ендометріозу (32,5 %), адгезіолізіс (50 %).

6. У 72,5 % випадків після оперативного лікування ендометріоїдних кіст яєчників призначається протире- цидивна гормональна терапія. Лише 13,79 % пацієнткам рекомендований дієногест.

Перспективи подальших розробок полягають у розробці та індивідуалізації схем обстеження пацієнток з ендометріоїдними кістами яєчників з подальшою рекомендацією доцільності проведення консервативного лікування або первинною конверсією в оперативні методики.

Список літератури

1. Адамян Л.В. Эндометриозы // Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, Андреева Е.Н. - Изд. 2-е. - М.: Медицина, 2006. - С. 416.

2. Буланов М. Н. Ультразвуковая диагностика [в 3-х т.] / М.Н. Буланов. - М., 2010. - Т. 1. - 259 с.

3. Вдовиченко Ю. П. Воспалительные заболевания органов малого таза - комплексный подход для эффективной терапии / Ю.П. Вдовиченко, Е.Н. Гопчук // Здоровье женщины. - 2012. - № 4 (70). - С. 102-108.

4. Влияние хирургического лечения эндометриомы яичников на овариальный резерв: итоги систематического обзора и мета-анализа // Проблемы женского здоровья. - 2012. - № 3. - С. 10-15.

5. Вовк I. Б. Пухлиноподі6ні ураження яєчників: етіологія, патогенез, діагностика та лкування / !.Б. Вовк, Г.В. Чубей, В.К. Кондратюк // Здоровье женщины. - 2013. - № 2 (78). - С. 11-15.

6. Гаспарян С. А. Эндометриоз и фертильность. Ключевые моменты лечения / С.А. Гаспарян, Р.М. Ионова, О.С. Попова // Акушерство, гинекология, репродукция. - 2015. - № 4. - С. 66-72.

7. Ищенко А. И. Эндометриоз: диагностика и лечение / А.И. Ищенко, А.Е. Кудрина. - М.: Гэотар- Мед, 2002. - 104 с.

8. Кулаков В. И. Изменения репродуктивной системы и их коррекция у женщин с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников / В.И. Кулаков, Р.Г. Гатаулина, Г.Т. Сухих. - М.: Триада Х, 2005. - 21 с.

9. Онкологическая гинекология / А.Н. Рыбалка, В.А. Заболотнов. - Симферополь, 2006. - 616 с.

10. Пересада О. А. Эндометриоз - диагностические, клинические, онкологические и лечебные аспекты / О.А. Пересада // Медицинские новости. - 2009. - № 14. - С. 14-25.

11. Савицкий Г. А. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие (клиникоморфологическое исследование) / Г.А. Савицкий, С.М. Горбушин. - СПб: ЭЛБИ-Спб, 2002. - 170 с.

12. Сахаутдинова И. В. Соврменные методы диагностики и лечения эндометриоза яичников / И.В. Сахаутдинова, Г.Т. Мустафина, Е.Н. Ха- бибуллина // Медицинский вестник Башкортостана. - 2015. - № 1 (10). - С. 113-115.

13. Унанян А. Л. Эндометриоз и репродуктивное здоровье женщин / А.Л. Унанян // Акушерство, гинекология, репродукция. - 2010. - № 3 (4). - С. 6-11.

14. Унанян А. Л. Активный и неактивный аденомиоз: клинико-морфологические варианты развития, дифференцированный подход к терапии / А.Л. Унанян, И.С. Сидорова, Е.А. Коган // Акушерство, гинекология, репродукция. - 2012. - № 2. - С. 25-30.

15. Burney R. O. The genetics and biochemistry of endometriosis / R.O. Burney // Curr.Opin. Obstet.Gynecol. - 2013. - Vol. 25. - P. 280-286.

Анотація

Резюме. Подані дані власних досліджень, в яких відображені особливос ті клінічної картини ендометріоїдних кіст яє чників на сучасному етапі, представлені групи хворих за паритетом. У 80 % пацієнток наявність больового синдрому (86 %), безпліддя (24 %), а також рецидивуючий характер перебігу захворювання є показаннями для проведення хірургічного лікування. Показано, що в структурі хірургічних втручань, виконанихлапароскопічно, превалюють цистектомії (77,5 %), також виконуються резекції яєчника (12,5 %), коагуляція вогнищ ендометріозу (32,5 %), адгезіолізіс (50 %). У 72,5 % випадків після оперативного лікування ендометріоїдних кіст яєчників призначається протирецидивна гормональна терапія. Ключові слова: ендометріоїдні кісти яєчників, репродуктивний вік, лапароскопія.