Вплив варіабельності артеріального тиску на функціональний нирковий резерв при ессенціальній артеріальній гіпертензії І стадії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вплив варіабельності артеріального тиску на функціональний нирковии резерв при есенціальній артеріальній гіпертензії І стадії

Відомо, що артеріальна гіпертензія (АГ) є одним із найпоширеніших факторів, що впливають на функцію нирок. Однак більшість проведених досліджень включали пацієнтів із тривалим анамнезом АГ. У той самий час практично відсутні дані щодо впливу АГ на початкових етапах її становлення на функціональний стан нирок.

У зв'язку з високим ризиком розвитку гіпертензивної нефропатії при есенціальній артеріальній гіпертензії (ЕАГ), що призводить до серцево-судинних ускладнень, ранньої інваліди- зації та передчасної смерті, важливим питанням постає дослідження впливу добового профілю артеріального тиску (АТ) на функціональний стан нирок даної категорії хворих.

Важливим є також той факт, що ураження органів-міше- ней у хворих з ЕАГ тісніше корелює з добовим чи середньоденним рівнем тиску, ніж з його одноразовими вимірами в умовах лікарняного закладу [2]. На сьогодні під час розвитку медичних технологій офісне і домашнє вимірювання АТ не може задовольнити усі вимоги для оцінювання добового профілю АТ кожного окремого пацієнта, визначити природу підвищення АТ, контроль АТ та прогноз хвороби при ЕАГ. Добове амбулаторне моніторування АТ (ДМАТ) є автоматизованим, що дозволяє уникнути помилок та надає цілу низку переваг при веденні пацієнтів з підвищеним АТ [12].

Як було зазначено в рекомендаціях ЄТГ/ЄТК (Європейське товариство з артеріальної гіпертензії та Європейське товариство кардіологів) 2013 року, головна перевага поза- офісного вимірювання АТ полягає в тому, що воно дає велику кількість вимірювань АТ поза лікувальним закладом, що більш надійно відображає реальний АТ, ніж офісні вимірювання [16].

За останні 30 років дослідження довели, що несприятливі серцево-судинні наслідки від АГ залежать не тільки від абсолютних значень АТ, але і від його варіабельності. Було доведено, що короткострокові підвищення АТ тісно пов'язані з розвитком, прогресуванням і тяжкістю ураження органів-мішеней, у тому числі нирок, що підвищує ризик розвитку термінальної хронічної хвороби нирок, серцево-судинних захворювань (ССЗ) та смертність. Коливання АТ протягом тривалого часу, наприклад, від декількох днів, також можуть мати прогностичне значення [6].

Низкою досліджень встановлено, що зміни варіабельності АТ (ВарАТ), незалежно від середнього рівня АТ, може бути стимулювальним фактором розвитку і прогресування ураження нирок. Варіабельність АТ при ДМАТ розраховується як стандартне відхилення від середньої величини за денний та нічний періоди. Випадкові зміни АТ протягом доби визначають величину його варіабельності. Порогові значення, які свідчать про підвищену варіабельності АТ, знаходяться у стадії розроблення. Більшість дослідників формують їх на основі середніх величин, характерних для різних груп спостереження. Однак P. Verdecchia у 1994 році, запропонував нормативні значення варіабельності АТ (на основі оцінки верхніх меж для нормотоніків), коли в денні години нормальна варіабельність не перевищує 11,9 мм рт.ст. та 9,5 мм рт.ст. вночі. Граничними значеннями орієнтовно вважають: для систолічного АТ - 15/15 мм рт.ст. (день/ніч), для діастолічного АТ - 14/12 мм рт.ст. (день/ніч). ВарАТ вважається підвищеною, якщо спостерігається перевищення порогового значення хоча б одного з чотирьох показників варіабельності [4, 13].

Добова варіабельність АТ відображає активацію ренін- ангіотензинової системи (РАС), рівні реніну і ангіотензину II знаходяться під впливом циркадних ритмів [7, 8]. У подальшому активація локальної РАС в нирках вносить свій вклад у варіабельність системного АТ, що спричинює його прогресування та розвиток аномальних циркадних змін АТ у пацієнтів з ЕАГ [10 ,14].

Вітчизняні та зарубіжні літературні дані, які присвячені вивченню взаємозв'язку між показниками ДМАТ та функціонального ниркового резерву (ФНР), нечисленні, а особливо у пацієнтів при І стадії ЕАГ, тобто в дебюті формування та прогресування хвороби практично відсутні, що визначає важливість і актуальність вивчення цього питання [1]. Порушення функції нирок на сьогодні вважають маркером дуже високого ризику ССЗ за будь-якого значенні АТ [11].

Мета дослідження: визначення впливу варіабельності АТ на показники функціонального стану нирок при ЕАГ І стадії.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Дослідження було проведено на кафедрі сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика на базі КЗ КОР «Київський обласний кардіологічний диспансер» та КЗ КОР «Київська обласна клінічна лікарня». У дослідженні брали участь 50 пацієнтів. В основну групу увійшли 30 пацієнтів із встановленим діагнозом есенціальної артеріальної гіпертензії І стадії згідно з діагностичними критеріями Всесвітньої організації охорони здоров'я/Міжнародного товариства з артеріальної гіпертензії (ВООЗ/МТАГ 2003) та Наказу мОз України № 384 від 24.05.2012 року [2, 5, 15] (середня тривалість ЕАГ - 3,5±0,5 року, жінок - 12 (40%), чоловіків - 18 (60%), середній вік - 44,6±1,78 року). До контрольної групи увійшли 20 практично здорових осіб: 11 (55%) жінок і 9 (45%) чоловіків, середній вік - 41,1±1,96 року.

Критерії виключення:

- симптоматична артеріальна гіпертензія;

- клапанні вади серця;

- порушення ритму серця;

- хронічна серцева недостатність;

- хронічна хвороба нирок;

- цукровий діабет;

- ішемічна хвороба серця.

Пацієнти основної групи не отримували антигіпертен- зивну терапію.

Для підтвердження І стадії ЕАГ усім пацієнтам було проведено:

- клінічний огляд;

- загальноклінічний аналіз крові та аналіз сечі;

- співвідношення альбумін/креатинін сечі;

- біохімічне дослідження крові (загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, ліпідограма);

- ЕКГ;

- Ехо-КГ;

- УЗД сонних артерій та нирок;

- офтальмоскопію.

Для досягнення поставленої мети усім пацієнтам проводили ДМАТ та визначення ФНР.

ДМАД проводили на моніторі ABPM-50, (Великобританія, 2015). Результати були проаналізовані за допомогою програмного забезпечення АВРМ50. Інтервали між вимірюваннями складали 15 хв з 7.00 до 22.00 та 30 хв у нічний період - з 22.00 до 7.00.

Визначали: середній АТ (Сер.АТ), середній систолічний та діастолічний АТ за добу (срСАТ24, срДАТ24), денний (срСАТд, срДАТд), нічний (срСАТн, срДАТн) час; варіабельність (Вар) САД за добу (ВарСАД24, ВарДАД24), денна (ВарСАТд, ВарДАТд), нічна (ВарСАТн, ВарДАТн) час; індекс часу САТ і ДАТ за добу (ІЧСАТ24, ІЧДАТ24); денний (ІЧСАТд, ІЧДАТд); нічний (ІЧСАТн, ІЧДАТн) час, а також ступінь нічного зниження АТ щодо денного або добовий індекс (СНЗ САТ, СНЗ ДАТ або ДІ), що відображає нічний ритм зміни АТ за типом «dipper», «non-dipper», «night-peaker», «over-dipper». Dipper за величини ДІ 10-20% (норма), nondipper - ДІ 0-10 % (недостатнє нічне зниження АТ), over-dipper - ДІ >20% (надмірне зниження АТ вночі), night-peaker - ДІ <0 (нічна гіпертензія) [9].

Для визначення ФНР була обрана методика з водно-сольовим навантаженням за методикою патенту України 42860 [1]. Залежно від ступеня збільшення розрахункової швидкості клу- бочкової фільтрації (рШКФ) у відповідь на водно-сольове навантаження виділяли збережений ФНР, тобто здатність нирок збільшувати ШКФ на 10%, знижений ФНР - при збільшенні рШКФ у відповідь на навантаження на 5-10% і відсутність резерва фільтрації при збільшенні ШКФ менше ніж 5%.

Швидкість клубочкової фільтрації розраховували за формулою СКD-EPI (оскільки MDRD формула може занижувати ШКФ у популяції при ШКФ >60 мл/хв). Статистичне оброблення отриманих результатів проводили за допомогою програми Microsoft Excel 2010. Достовірність відмінностей між групами за кількісними ознаками оцінювали за допомогою t-критерію Стьюдента. Різниця даних вважалась достовірною за рівнем значущості >95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У результаті аналізу середньодобових, середньоденних, середньонічних показників САТ та ДАТ і відповідно ЧІСАТ, ЧІДАТ у хворих з ЕАГ І стадії було визначено що ці показники суттєво відрізнялися один від одного. Це в першу чергу стосується середніх показників та їхніх індексів, а також СНЗАТ і ВарАТ.

Під час оцінювання варіабельності АТ доведено, що у пацієнтів основної групи виявляється порушення варіабельності АТ у вигляді перевищення її верхніх граничних значень. Щодо осіб групи контролю показник варіабельності САТ і ДАТ був статистично достовірно вищим на 74,34% (p<0,001) та на 76,74% (p<0,001) відповідно.

За даними табл. 1, відмінність майже усіх показників між групами достовірна, окрім показників СНЗ САТ і СН ЗДАТ. Це можна пояснити тим, що в основній групі було діагностовано різні типи кривої за цим показником, а саме: «dipper», «non-dipper», «night-peaker», «over-dipper», а в групі контролю усі особи мали тип нічного АТ «dipper».Результати добового моніторингу АТ в обстежуваних пацієнтів

артеріальний гіпертензія нирка резерв