Досвід використання розвантажувального акушерського пессарію у профілактиці невиношування при багатоплідній вагітності

Размещено на http://www.allbest.ru/

УДК 618.36-02:618.393

Досвід використання розвантажувального акушерського пессарію у профілактиці невиношування при багатоплідній вагітності

І.М. Нікітіна

Сумський державний університет, Україна

PERINATOLOGIYA I PEDIATRIYA. 2017.1(69):51-58; doi 10.15574/PP.2017.69.51

Мета -- оцінити ефективність застосування розвантажувальних акушерських пессаріїв у жінок із багатоплідною вагітністю з високим ризиком невиношування.

Пацієнти та методи. Проаналізовано 40 випадків застосування розвантажувальних акушерських пессаріїв у вагітних із двійнями з ознаками невиношування у термінах 18-28 тижнів вагітності, які становили першу групу обстежуваних. Друга група -- 12 вагітних із двійнятами, яким накладено шов на шийку матки з приводу істміко-цервікальної недостатності. Контрольна група -- 18 вагітних із двійнею, яким призначено консервативну терапію. Проведено аналіз перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду та стан неонатальної адаптації в обстежуваних групах.

Результати. Динаміка вкорочення шийки матки була значно повільнішою у пацієнток І групи, яким встановлено розвантажувальний акушерський пессарій. Це ефективний метод профілактики та лікування невиношування в жінок із багатоплідною вагітністю, зниження частоти пізнього аборту та передчасних пологів, перинатальних втрат. Передчасний розрив плодових оболонок відмічався у 7 (17,5%) пацієнток І групи, у 3 (25,0%)-- ІІ групи та у 5 (27,7%) -- контрольної групи. У І групі обстежуваних термінові пологи відбулися у 34 (85,%) випадках, у ІІ групі -- у 9 (75,0%) випадків, у контрольній -- у 12 (66,6%) випадках. У контрольній групі перинатальні втрати становили 2,7%. У І групі перинатальних втрат не було. При оцінці стану неонатальної адаптації новонароджених обстежуваних груп відмічалося зниження ростовагових показників у дітей ІІ та контрольної групи, також зниження показників оцінки стану новонароджених за шкалою Апгар у ІІ та контрольній групі.

Висновки. Методика застосування розвантажувального акушерського пессарію є патогенетично обґрунтованою у вагітних із багатопліддям і дає змогу пролонгувати вагітність до доношеного терміну у 85% жінок досліджуваної групи, знизити медикаментозне навантаження на вагітну та плід.

Ключові слова: багатоплідна вагітність, невиношування вагітності, розвантажувальний акушерський пессарій.

Experience of using load-carrying cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy

Sumy State University, Ukraine

Purpose -- to estimate efficiency of using load-carrying cervical pessaries in women with a multiple pregnancy and a high risk of preterm birth.

Materials and methods. The first group of the study consisted of 40 participants with twin pregnancies, whom were inserted load-carrying cervical pessaries considering the signs of preterm birth at 18-28 weeks of gestation. The 12 pregnant women with twin gestations of the second group were treated by applying cervical cerclage because of cervical insufficiency. The control group of 18 pregnant women with twin gestations received conservative treatment. The analysis of pregnancy follow-up, childbirth, postpartum period and neonatal adaptation in the survey groups were performed.

Results. The follow-up control revealed more slowly effacement of the uterine cervix in patients of the inserted pessaries group. It is the efficient method of prevention and treatment of miscarriage in women with multiple pregnancy that decrease the rates of late miscarriage and a loss, and preterm birth, and perinatal loss. The premature rupture of the foetal membrane was observed in 7 patients (17.5 %) of the first group, in 3 cases (25.0 %) of the II group and in 5 women (27.7%) of the control group. The full term delivery was observed in 34 patients (85.0 %) of the first group, in 9 cases (75.0 %) of the II group, and in 12 of patients (66.6%) in control group. The perinatal losses in the control group make up 2.7 %. While in the first group, no perinatal losses were noticed. In making an assessment of postnatal adaptation of neonates of all survey groups, the reducing body mass index was reported in the second and control groups, as well as the decrease of Apgar score was recorded in the same groups.

Conclusions. Treatment with a load-carrying cervical pessary is a pathogenetic therapy in pregnant women with multiple pregnancy and allowed to prevent pretime birth in women with twin gestations in 85 % of women according to our study, reduce the administration of medications and its harm on pregnant woman and foetus.

Key words: multiple pregnancy, miscarriage, load-carrying cervical pessary.

Опыт применения разгружающего акушерского пессария в профилактике невынашивания при многоплодной беременности

Сумской государственный университет, Украина

Цель -- оценить эффективность применения разгрузочных акушерских пессариев у женщин с многоплодной беременностью с высоким риском невынашивания.

Пациенты и методы. Проанализированы 40 случаев применения разгрузочных акушерских пессариев у беременных с двойней с признаками невынашивания в сроках 18-28 недель беременности, которые составили первую группу обследуемых. Вторая группа -- 12 беременных с двойней, которым был наложен шов на шейку матки по поводу истмико-цервикальной недостаточности. Контрольная группа -- 18 беременных с двойней, которым назначалась консервативная терапия. Проведен анализ течения беременности, родов, послеродового периода и состояния неонатальной адаптации в обследуемых группах.

Результаты. Динамика укорочения шейки матки была значительно медленнее у пациенток I группы, которым установлен разгрузочный акушерский пессарий. Это является эффективным методом профилактики и лечения невынашивания у женщин с многоплодной беременностью, снижения частоты позднего аборта и преждевременных родов, перинатальных потерь. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек наблюдался у 7 (17,5%) пациенток I группы, у 3 (25,0%) -- II группы и у 5 (27,7%) -- контрольной группы. В I группе обследуемых срочные роды произошли в 34 (85%) случаях, во II группе -- в 9 (75,0%) случаях, в контрольной -- в 12 (66,6%) случаях. В контрольной группе перинатальные потери составили 2,7%. В первой группе перинатальных потерь не было. При оценке состояния неонатальной адаптации новорожденных обследуемых групп прослеживалось снижение росто-весовых показателей у детей II и контрольной группы, а также показателей оценки состояния новорожденных по шкале Апгар во II и контрольной группах.

Выводы. Методика применения разгрузочного акушерского пессария является патогенетически обоснованной у беременных с многоплодием и позволяет пролонгировать беременность до доношенного срока у 85% женщин обследуемой группы, снизить медикаментозную нагрузку на беременную и плод.

Ключевые слова: многоплодная беременность, невынашивание беременности, разгружающий акушерский пессарий.

Вступ

Останнім часом у світі спостерігається значний приріст кількості багатоплідних вагітностей. Це зумовлено широким впровадженням у практику охорони здоров'я різноманітних методик лікування неплідності різного генезу, у тому числі застосування допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ), вживанням гормональної контрацепції, збільшенням середнього віку вагітних. За останні 5 років відмічається збільшення питомої ваги багатоплідних пологів на 21,5%. Водночас, виникають нові наукові питання щодо особливостей клінічного перебігу гестаційного періоду в жінок із багатоплідною вагітністю. Зростання кількості багатоплідних пологів приводить до значного збільшення числа геста- ційних ускладнень, підвищення питомої ваги кесаревих розтинів, ускладнень у пологах та післяпологовому періоді, підвищення показника перинатальної смертності, порушення процесів неонатальної адаптації новонароджених [1, 2, 10]. Тому пацієнтки з багатоплідною вагітністю відносяться до групи високого ризику перинатальних ускладнень. При багатоплідній вагітності показник перинатальної смертності у п'ять разів вищий за відповідне значення при одноплідній, антенатальна загибель плода у чотири рази вища, а неонатальна смертність -- у шість разів [7, 9].

Основною причиною перинатальної смертності при багатотоплідній вагітності є недоношеність. У більшості випадків самовільне переривання вагітності має повторюваний характер, що свідчить про наявність факторів, які провокують такий розвиток подій [1, 2, 7]. Частота передчасних пологів при бага- топлідді становить 54,3% порівняно з 9,7% при одноплідній вагітності [6, 9]. Втрачені вагітності складають майже 17% від усіх бажаних вагітностей, при цьому 75-80% викиднів трапляються на ранніх термінах, і, на жаль, відсутня тенденція до зниження цих показників [2, 10, 11]. Близько половини вагітностей двійнею перериваються до 36 тижнів вагітності. За даними J. Lumley (1993), в Європі 17% багатоплідних вагітностей перериваються у 20-27 тижнів, 21% -- у 28-31 тиждень, 17% пологів відбуваються у період 32-36 тижнів гестації. У зв'язку з цим максимальне пролонгування багатоплідної вагітності є важливою умовою зниження перинатальної захворюваності та смертності в даної групи пацієнток високого ризику.

Трансвагінальний моніторинг при багатоплідній вагітності несе цінну інформацію про стан шийки матки (довжину, внутрішній зів, цервікальний канал) і сприяє своєчасному формуванню групи підвищеного ризику щодо невиношування вагітності. Впровадження трансвагі- нального ультразвукового дослідження для оцінки шийки матки під час вагітності вперше запропоноване J. Brawn et al. у 1986 р. На даний час трансвагінальна ехографія є практично безальтернативним методом дослідження, яка використовується для характеристики шийки матки і дає змогу оцінити довжину шийки матки та стан внутрішнього зіва, маючи переваги над вагінальним пальцевим дослідженням та трансабдомінальною ехографією, і є надійним прогностичним критерієм у діагностиці загрози передчасного переривання вагітності [5, 7, 8].

Доведено, що на сьогоднішній день не існує жодного ефективного способу профілактики передчасних пологів при багатоплідній вагітності. Перерозтягнення нижнього сегменту матки та надмірний тиск на шийку матки зазвичай спричиняють розвиток істміко-цервікальної недостатності (ІЦН). Сучасні літературні видання недостатньо висвітлюють проблему застосування розвантажувальних акушерських пессаріїв при загрозі переривання багатоплідної вагітності. Порівняльна оцінка використання хірургічного серкляжу та атравматичне застосування розвантажувальних пессаріїв довела високу ефективність і певні переваги останніх [3, 5, 10].

За даними рандомізованих досліджень F. Forester et al. та аналізу літературних джерел, можна зробити висновок про рівнозначність цих двох методів лікування ІЦН -- хірургічного серкляжу та застосування розвантажувальних акушерських пессаріїв. Суттєвою перевагою останніх є простота і доступність методу, можливість уникнути хірургічного втручання та стаціонарного лікування вагітних.

Мета роботи -- оцінити ефективність застосування розвантажувальних акушерських пессаріїв у жінок із багатоплідною вагітністю з високим ризиком невиношування.

акушерський пессарій невиношування матка

Наукове дослідження проводилось на базі Сумського обласного клінічного перинатального центру протягом 2015-2016 рр. До нього увійшли вагітні з дихоріальною діамніотичною двійнею і точно встановленим терміном геста- ції, який визначався при ультразвуковому обстеженні до 18 тижнів вагітності.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Із дослідження виключені пацієнтки із встановленими структурними та хромосомними аномаліями плода, а також із монохоріальною двійнею у зв'язку з високим ризиком розвитку синдрому фетофетальної гемотрансфузії (СФФТ) та можливою необхідністю дострокового розродження. Не включались також пацієнтки за наявності трійні та більшої кількості плодів та за наявності протипоказань до використання розвантажувальних акушерських песаріїв.

У дослідженні аналізувалися 40 випадків застосування розвантажувальних акушерських пессаріїв у вагітних із дихоріальною двійнею з ознаками невиношування у термінах 18-28 тижнів вагітності, які становили першу групу обстежуваних. До другої групи увійшло 12 вагітних із дихоріальною двійнею, яким був накладений шов на шийку матки з приводу ІЦН. Контрольну групу склали 18 вагітних дихоріальною діамніотичною двійнею у терміні 18-28 тижнів вагітності, яким проводилася традиційна токолітична терапія з приводу загрози невиношування вагітності згідно з діючими клінічними протоколами (наказ МОЗ України № 624).

Середній вік обстежуваних основної групи дорівнював 26±4,2 року, вагітних контрольної групи -- 26±4,5 року (р>0,05). За паритетом половина жінок з І групи були першовагітни- ми, решта -- мали повторні вагітності, з них в 11 жінок попередні вагітності закінчились нормальними пологами, у 9 -- в анамнезі були самовільні викидні та штучні аборти. У 5 (41,6%) обстежуваних ІІ групи дана вагітність була першою, решта 7 жінок мали повторні вагітності, причому у 6 (50%) в анамнезі були самовільні викидні та штучні аборти.

Нами вивчався загальний, соматичний, акушерсько-гінекологічний анамнез, перебіг вагітності, пологів, динаміка стану шийки матки при прогресуванні багатоплідної вагітності. Крім клінічних методів обстеження та загальноприйнятих лабораторних досліджень, з метою оцінки загрози передчасного переривання вагітності проводилась трансвагінальна цервікометрія, а також оцінка стану шийки матки за Штембергом, де сума балів 5 і вище була показанням для профілактики та лікування загрози переривання вагітності.

Трансвагінальна цервікометрія проводилась за допомогою сучасного ультразвукового апарату «MEDISON» з використанням трансва- гінального датчика 6,5 МГц, у більш пізні терміни конвексних датчиків 3,5 і 5 МГц у двовимірному ехорежимі відповідно до термінів 10-13 тижнів, 16-22 тижні та 28-34 тижні вагітності. У І триместрі ультразвукова діагностика здійснювалася із застосуванням двох стандартних методик: трансвагінальної ехогра- фії та трансабдомінального сканування з наповненим сечовим міхуром. Окрім дослідження плідного яйця та екстраембріональних структур, проводилося визначення типу пла- центації. Для виконання трансвагінальної цер- вікометрії вагітну зі звільненим сечовим міхуром вкладали в літотомну позицію. Ультразвуковий датчик вводили в піхву, скеровуючи до переднього склепіння, при цьому намагалися не тиснути на шийку, щоб не спричиняти її штучного видовження. Кращим вважається розташування датчика на відстані не менше 1 см від зовнішнього зіва. Після отримання сагітального розрізу шийки використовували ехогенну слизову ендоцервіксу для дослідження внутрішнього вічка. Необхідною умовою при дослідженні була візуалізація цервікального каналу на всьому протязі. Кожне обстеження тривало близько 2-3 хвилини. Крім ультразвукового моніторингу шийки матки, при одноплідній вагітності здійснювалися стандартні фетометрія і плацентографія та визначення кількості навколоплідних вод.

Рис. 2. Вимірювання довжини шийки матки при трансвагі- нальній цервікометрії

Вимірювання довжини шийки матки проводилося від зовнішнього до внутрішнього зіву (рис. 1, 2).

При ультразвуковому дослідженні у І триместрі нами визначався тип плацентації у вагітних. Диференційний діагноз моно- і дихоріальної двійні в ранні терміни вагітності ґрунтувався на визначенні кількості плодових яєць, числа ембріонів у плодовому яйці, а також виявленні Т- або Y-ознаки при ретельному дослідженні міжплодової перетинки. Товщина міжплодової перетинки, котра є одним із діагностичних критеріїв хоріальності, коливалася від 0,8 до 1,1 мм при монохоріаль- ній двійні та від 1,4 мм до 2,8 мм при дихоріаль- ному типі плацентації. У більш пізні терміни вагітності додатковими критеріями типу пла- центації слугували стать плодів, число плацент, а також відмінності в їх дозріванні (рис. 3, 4).

Основними критеріями загрози переривання вагітності вважалося вкорочення шийки матки до 2,0 см і більше, відкриття цервікального каналу на 0,9 см і вище, величина відношення довжини шийки матки до її діаметру на рівні внутрішнього зіву -- 1,16 см.

Рис. 3. Т-ознака при монохоріальній двійні

Рис.4. Х-ознака при дихоріальному типу плацентації

Пессарій виготовлений із біологічно інертного поліетилену. Розробником та виробником акушерських пессаріїв є фірма «Симург», Білорусія. Випускаються вони трьох розмірів. Для нехірургічного серкляжу значно частіше застосовуються пессарії другого розміру, які були встановлені 70% вагітних. Механізм дії песса- рію полягає у зменшенні навантаження на шийку матки внаслідок перерозподілу внутрішньоматкового тиску плідного яйця, змиканні шийки матки стінками центрального отвору пессарію, формуванні вкороченої і частково відкритої шийки та зменшенні на неї тиску внаслідок фізіологічної сакралізації шийки матки та часткової передачі вну- трішньоматкового тиску на передню стінку матки, збереженні слизової пробки. Показаннями до введення акушерського розвантажувального пессарію є: загроза невиношування вагітності у поєднанні з прогресуючими змінами шийки матки у пацієнток із багатоплідною вагітністю, у тому числі після застосування ДРТ, а також пацієнтки з багатопліддям, котрі мають в анамнезі викидні на пізніх термінах, передчасні пологи, звичне невиношування вагітності. Існують також протипоказання до введення акушерського пессарію: рецидивні кров'янисті виділення зі статевих шляхів у ІІ-Ш триместрах вагітності, виражена ІЦН із пролабіюванням плідного міхура та порушенням його цілісності. При запальних захворюваннях піхви, шийки матки, зовнішніх статевих органів проводиться попередня санація інфекції з подальшим бактеріологічним контролем.

Пессарій вводили вагітним у стаціонарі. При спостереженні за жінками після введення пес- сарію проводилося регулярне бактеріологічне дослідження вагінальних мазків, трансвагі- нальна цервікометрія та контроль розташування пессарію кожних 3-4 тижні. У плановому порядку акушерський пессарій вилучався в 37 тижнів вагітності або з початком пологової діяльності. Після вилучення пессарію проводилась санація статевих шляхів вагінальним гелем Гінодек (Юрія-фарм), до складу якого входить декаметоксин та гіалуронова кислота, що має антибактеріальні та протизапальні властивості, у тому числі профілактує післяпологові гнійно-септичні ускладнення.

Статистична обробка отриманих даних проводилася параметричними методами з використанням комп'ютерних статистичних програм, із застосуванням варіаційно-статистичного методу аналізу отриманих результатів за допомогою персонального комп'ютера ІВМ РС Intel Celeron™ 556 МГц та прикладної програми роботи з електронними таблицями Microsoft® Exel 97 у середовищі Windows Millenium. Статистична обробка матеріалу здійснювалася методами варіаційної та парної статистики, а також застосовувався метод відмінності з використанням t-критерію Стьюдента. Отримані результати вважалися достовірними, якщо коефіцієнт достовірності р, який знаходили по таблиці Стьюдента, був меншим 0,05 [4].

Таблиця 1