Вплив рестриктивної інфузійної терапії на термін закриття артеріальної протоки у недоношених новонароджених

ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»

Обласна дитяча клінічна лікарня (м. Дніпро, Україна)

Резюме: У статті викладені сучасні уявлення щодо ролі рестриктивної інфузійної терапії для оптимізації фармакологічного закриття артеріальної протоки у недоношених новонароджених, проаналізований вплив різних режимів рестриктивной інфузійної терапії на термін закриття ВАП, описаний власний досвід. На основі досліджень в статті доведено, що для раннього закриття артеріальної протоки принциповим вважається не тільки вибір препарату інгібітора циклооксигенази, а і чітке дотримання обмеження об'єму інфузійної терапії в перші 5 діб життя. У статті проаналізовані різні рівні фізіологічної втрати ваги тіла у недоношених новонароджених в перший тиждень життя та її вплив у комплексній терапії успішного закриття відкритої артеріальної протоки.

Ключові слова: артеріальна протока; рестиктивна інфузійна терапія; недоношені новонароджені.

Влияние рестриктивной инфузионной терапии на сроки закрытия артериального протока у недоношенных новорожденных. В статье изложены современные представления о роли рестриктивной инфузионной терапии для оптимизации фармакологического закрытия артериального протока у недоношенных новорожденных, проанализировано влияние различных режимов рестриктивной инфузионной терапии на срок закрытия открытого артериального протока, описан собственный опыт. На основе исследований в статье доказано, что для раннего закрытия артериального протока принципиальным считается не только выбор препарата ингибитора ЦОГ, а и четкое соблюдение ограничения объема инфузионной терапии в первые 5 суток жизни. В статье проанализированы различные уровни физиологической потери веса тела у недоношенных новорожденных в первую неделю жизни и её влияние в комплексной терапии успешного закрытия открытого артериального протока.

Ключевые слова: артериальный проток; рестиктивная инфузионная терапія; недоношенные новорожденные.

Influence of restrictive fluid therapy on the timing of closing of the ductus arteriosus in preterm infants. Article reflects features of pharmacological closure for patent ductus arteriosus by restrictive fluid therapy, analyzed the impact of different volume fluid therapy for a period of closure PDA. Based on research in the article proved that the early closure of the arterial duct principle is not only the choice of drug cyclooxygenase inhibitor, and a strict adherence to limit the volume of infusion therapy in the first 5 days of life. The paper analyzed different levels of physiological loss of body weight preterm infants in the first week of life and its impact in the treatment successful closing ductus arteriosus.

Keywords: Рatent ductus arteriosus; restate infusion therapy; premature newborns.

Вступ. Одним з актуальних питань сучасної неонатальної медицини є зменшення негативного впливу функціонуючої відкритої артеріальної протоки (ВАП) на захворюваність та летальність у недоношених новонароджених. Гемодинамічно значуща ВАП безпосередньо ініціює розвиток у недоношених немовлят таких нозологій як перивентрикулярна лейкомаляція (ПВЛ), внутрішньошлуночковий крововилив (ВШК), бронхолегенева дисплазія (БЛД), некротичний ентероколіт (НЕК), сепсис, ретинопатія, що в свою чергу призводить до інвалідізаціїї у даній групи дітей [1].

Строки закриття ВАП на думку багатьох авторів являються також незалежним фактором впливу щодо формування захворюваності та летальності у недоношених новонароджених. У ряді публікацій ми обґрунтували і доказали, що при відстрочених термінах закриття ВАП (більше 3 діб) відсоток таких ускладнень, як БЛД, ПВЛ, ВШК, НЕК, ретинопатія істотно зростає [ 2 ].

Як ми вже писали раніше [ 3 ], серед основних напрямків терапії ВАП основну роль відіграють інгібітори циклооксигенази (ЦОГ), режими інфузійної терапії, застосування діуретиків, мінімізація негативного впливу респіраторної підтримки (зважений підхід до інтубації, рання екстубація, застосування неінвазивної вентиляції).

В якості інгібіторів ЦОГ традиційно використовуються нестероїдні протизапальні препарати: індометацин та ібупрофен. Періодично обговорюється можливість використання парацетамолу [3,4], проте даний напрямок поки не отримав широкого застосування. Щодо порівняльної характеристики ефективності різних інгібіторів ЦОГ, це питання ми детально розглянули в наших попередніх публікаціях [5]. Терапевтична цінність призначення того чи іншого препарату інгібітора ЦОГ на даний момент не викликає серйозних сумнівів на відміну від доцільності застосування рестриктивної (обмеженної за об'ємом) інфузійної терапії в комплексній терапії фармакологічного закриття ВАП.

Проте, за даними Cohrane обзору, існує так звана консервативна терапія закриття ВАП, на тлі якої використовується виключно терапія обмеження інфузійної терапії без застосування інгібіторів ЦОГ [6,15,16]. Стосовно рекомендованого об'єму рестриктивной інфузійної терапії дані суттєво різняться: від 100-130 мл/кг/добу до 6080 мл/кг/добу в перші 3 доби. Ефективність консервативної терапії закриття гемодинамічно значущої ВАП становить 40-45% і тому вона не мала, за даними ряду авторів, загального визначення та застосування [7]. Деякі автори вважають, що суттєвим є лише раннє хірургічне кліпування протоки або в решті решт вибір препарату інгібітору ЦОГ з метою закриття ВАП, а об'єми обмеження інфузійної терапії найчастіше залишаються поза увагою [10-16]. Вочевидь, обмеження інфузійної терапії на тлі гемодинамічно значущої ВАП необхідно використовувати в комбінації з інгібіторами ЦОГ, що рекомендують загалом більшість авторів та видань [10-16].

Існує також теорія, що на даний час визначено чіткий взаємозв'язок між об'ємом інфузії та терміном закриття ВАП. Враховуючи вище викладене, ми розпочали проведення комплексного дослідження щодо оцінки впливу терміну закриття ВАП на захворюваність та летальність у недоношених новонароджених, а також аналіз ефективності різних варіантів терапії щодо закриття ВАП.

Мета роботи: Встановити доцільність, ефективність та безпеку застосування різних об'ємів інфузійної терапії в комбінації з інгібіторами ЦОГ та визначити її вплив на строки закриття гемодинамічно значущої ВАП.

Матеріали та методи. Дизайн дослідження: останнє було суцільним, обсерваційним, когортним, ретроспективним. Досліджені групи були репрезентативними за гестаційним віком, статтю та вагою.

Для реалізації поставлених завдань нами було обстежено 91 недоношена дитина, які проходили лікування у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії для новонароджених (ВАІТН) обласної дитячої клінічної лікарні м. Дніпропетровська у 2010-2015 роках.

Критерії включення в досліджувані групи: недоношені новонароджені строком гестації 26 31 тиждень з проявами респіраторного дистрессиндрому, у яких ехокаріографічно діагностувалась ВАП.

Критерії виключення з дослідження: діти з ВШК 3-4 ступеня, вродженими вадами розвитку, раннім неонатальним сепсисом

Діти поступали у відділення у віці перших 2-х діб життя. При цьому, у першу добу після госпіталізації у відділення при доплерографічному обстеженні у 100% дітей спостерігалася ВАП. Всі обстежені недоношені новонароджені у всіх групах мали прояви гострого респіраторного дистрес-синдрому і їм проводилася штучна вентиляція легенів у різних режимах, а у подальшому неінвазивна респіраторна підтримка різними способами до повного переходу на спонтанне дихання.

У всіх немовлят проводилася оцінка системної та церебральної гемодинаміки на підставі клінічних та ультразвукових методів дослідження, що включали в себе ЕХОі допплеркардіографію, нейросонографію, допплерографію судин головного мозку. Всі діти, які були включені в дослідження, обстежувалися в 7 етапів. Перший етап дослідження виконувався з моменту поступлення дитини до лікарні. Другий етап у перші 3 доби від початку проведення інтенсивної терапії. Наступні етапи дослідження виконувались в динаміці на 5, 7,14 і 28 добу відповідно.

Усі немовлята були госпіталізовані впродовж першої доби життя. Хлопчиків було 54 (59,3%), дівчаток було 37 (40,6%). Вага при народженні в середньому 1205,0 ± 435,0 грам. Стан усіх дітей, що були госпіталізовані до ВАІТН, при вступі розцінювався як важкий. Основна провідна симптоматика синдром дихальних розладів, ВАП, які обумовлювали необхідність у проведенні респіраторної й інотропної підтримки.

Усім недоношеним новонародженим проводилася рестриктивна інфузійна терапія різного ступеня разом з інгібіторами ЦОГ для закриття артеріальної протоки, при цьому артеріальна протока закривалася у різні терміни.

У залежності від строків закриття артеріальної протоки діти ретроспективно були розподілені на дві групи:

Перша досліджувана група раннє закриття артеріальної протоки (у перші 3 доби) 40 дітей. Діти першої групи склали значну більшість 67%. Діти в середньому мали гестаційний вік 29,0 ± 1,5 тижнів, вагу 1222,2 ± 356,0 грам. У першій групі хлопчиків було 27 (67,5%), дівчаток 13 (32,5%).

Діаметр ВАП при поступленні до відділення клініки 2,8 ± 0,7 мм.

Друга досліджувана група 20 недоношених новонароджених, у яких артеріальна протока була закрита у відстрочений термін (більше 4 діб) фармакологічно, або, при неефективності фармакологічного закриття, шляхом хірургічного кліпування. Діти в середньому мали гестаційний вік 28,6 ± 2,2 тижнів, вагу 1218,5 ± 356,0 грам. У другій групі хлопчиків було 9 (45%), а дівчаток 11 (55%). Діаметр ВАП при поступленні у відділення клініки 3,0 ± 0,6 мм.

Суттєвої різниці в групах за статевими ознаками не було. Стосовно ваги принципово групи не відрізнялися.

Терапія закриття ВАП включала у себе застосування різних об'ємів рестриктивної інфузійної терапії (від 50 до 100 мл/кг/доб) на тлі інгібіторів ЦОГ та інфузії добутаміну в/в (у дозі 7,5-10 мкг / кг/хв.). Інгібітори ЦОГ призначалися за стандартними схемами: у перші 3 доби застосовувався індометацин перорально за схемою 0,2/0,1/0,1 мг/ кг/добу, якщо у дитини спостерігалися симптоми парезу кишечника це унеможливлювало пероральне введення індометацину призначався ібупрофен триденним курсом внутрішньовенно в дозі 10/5/5 мг/кг/добу або в ректальної формі у дозі 20/10/10 мг/кг/добу.

Таким чином, в усіх групах новонароджених використовувався стандартній проток закриття ВАП.

Результати та їх обговорення. Об'єм інфузійної терапії в першій групі з першої доби був обмежений і дорівнював 53,5±6,4 мл/кг/добу. З третьої доби на тлі підвищення сечовиділення був підвищений обсяг інфузійної терапії до 63,6±5,6мл/кг/добу, на 5 добу становив 89,7±6,8 мл/кг/добу.

Треба зазначити, що саме при застосуванні цього заданого обмеженого об'єму інфузійної терапії ми спостерігали раннє закриття артеріальної протоки в цій групі.

Щодо порівняння показників у першій і другій групі, треба зазначити, що в другій групі не було чіткого дотримування обмеження об'єму інфузійної терапії (особливо в перші 5 діб) і саме з цим ми пов'язуємо більш відстрочене за терміном закриття артеріальної протоки. У першій групі в перші 5 діб дотримувались обмеження об'єму інфузійної терапії більш чітко, і ми мали закриття артеріальної протоки виключно у ранній термін. Щодо об'єму інфузійної терапії у більш віддалений термін (14 і 28 доба), то тут немає ніяких принципових розбіжностей в показниках у всіх групах, що свідчить про те, що вельми важливим було обмеження об'єму інфузійної терапії лише в перші 5 діб (див. табл. 1).

інфузійний терапія артеріальний новонароджений

Таблиця 1

Рис. 1. Об'єм інфузійної терапії (мл/кг/доб) в 1 і 2 групах у різний термін

Таким чином, за нашими даними можна зробити висновок, що термін закриття артеріальної протоки у недоношених новонароджених переважно залежить від обмеження об'єму інфузійної терапії в перші 5 діб життя. Рекомендованим об'ємом інфузійної терапії в першу добу життя може вважатися 53,5±6,4 мл/кг/добу, а на 3 добу 63,6±5,6мл/кг/добу.

Якщо звернути увагу на темп сечовипускання, то в першій групі в першу добу він був на рівні норми 2,2±1,2 мл/кг/годин. Достовірне збільшення сечовипускання відмічалось вже з початку третьої доби 3,6±1,6 мл/кг/годину. Максимальний темп сечовипускання був зафіксований на 5 добу 6,1±1,4 мл/ кг/годин. Не дивлячись на те, що більшість літературних джерел описує суттєве зниження діурезу на тлі застосування інгібіторів ЦОГ аж до олігоанурії, ми на власному досвіді це не спостерігали. Діурез, не дивлячись на суттєве обмеження інфузійної терапії, відповідав віковим нормам у всіх групах і майже на всіх етапах дослідження (табл. 2). На нашу думку, темп діурезу ніяк не вплинув на термін закриття артеріальної протоки у досліджуваних дітей.

Таблиця 2

Темп діурезу в групах (мл/кг/год) у різний термін (р<0,05)