Сучасні аспекти багатоплідної вагітності

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сучасні аспекти багатоплідної вагітності (огляд літератури)

О.А. Франчук, М.О. Франчук, І.М. Маланчин

ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського МОЗ України»

Дані літератури свідчать про те, що за останні роки в усьому світі зросла кількість багатоплідної вагітності, що зумовило впровадження в практику охорони здоров'я допоміжних репродуктивних технологій. Багатоплідна вагітність супроводжується значною кількістю ускладнень, таких, як не виношування, передчасні пологи, анемії, гестози, народження дітей з малою масою тіла, неврологічними ускладненнями і антенатальною загибеллю плодів. Перинатальна смертність при багатоплідді більш ніж у 6 разів перевищує таку при одноплідній вагітності. Причиною перинатальних втрат є глибока недоношеність і низькі показники маси та довжини тіла при народженні. Наступною причиною перинатальної захворюваності і смертності при багатоплідді є плацентарна недостатність і затримка внутрішньоутробного розвитку плодів. Особливе значення має також тип плацентації. Приблизно 80 % плацент при багатоплідній вагітності дихоріальні, а 20 % - монохоріальні. При монохоріальній плаценті існують судинні анастомози між плацентарними системами кровообігу двох плодів, що може бути основою серйозних ускладнень багатоплідної вагітності як синдром фето-фетальної трансфузії, а також зворотної артеріальної перфузії. При цьому плід-донор маленький із затримкою розвитку, а плід-реципієнт великий з вадами розвитку і часто настає антенатальна загибель одного з плодів.

Пацієнтки з багатоплідною вагітністю складають групу високого ризику щодо розвитку материнських і перинатальних ускладнень. До цього часу не існує єдиних алгоритмів, як правильно спостерігати, лікувати, розроджувати жінок з різними варіантами багатоплідної вагітності. Для оцінок стану внутрішньоутробного плода проводять ультразвукове дослідження, використовують доплерометрію, кардіотокографію, визначають біофізичний профіль плода, досліджують гормонопродукуючу функцію фотоплацентарного комплексу і стан мікробіоценозу статевих шляхів. Для попередження можливих ускладнень для матері і плода при багатоплідній вагітності використовують медикаментозні і немедикаментозні методи. В останні роки при багатоплідній вагітності та істміко-цервікальній недостатності і з метою її попередження застосовують песарії. Існуючі різні методи попередження ускладнень при багатоплідній вагітності не завжди ефективні, а тому виникає необхідність пошуку нових більш ефективних методів попередження цих ускладнень.

Ключові слова: багатоплідна вагітність; невиношування; передчасні пологи; антенатальні й перинатальні втрати; попередження ускладнень.

внутрішньоутробний багатопліддя плацентарний кровообіг

Данные литературы свидетельствуют о том, что за последние годы во всем мире возросло число многоплодной беременности, что обусловило внедрение в практику здравоохранения вспомогательных репродуктивных технологий. Многоплодная беременность сопровождается значительным количеством осложнений, таких, как не вынашивание, преждевременные роды, анемии, гестозы, рождение детей с малой массой тела, неврологическими осложнениями и антенатальной гибелью плодов. Перинатальная смертность при многоплодии более чем в шесть раз превышает таковую при одноплодной беременности. Причиной перинатальных потерь являются глубокая недоношенность и низкие показатели массы и длины тела при рождении. Следующей причиной перинатальной заболеваемости и смертности при многоплодии является плацентарная недостаточность и задержка внутриутробного развития плодов. Особое значение имеет также тип плацентации. Примерно 80 % плацент при многоплодной беременности дихориальные, а 20 % - монохориальные. При монохориальной плаценте существуют сосудистые анастомозы между плацентарными системами кровообращения двух плодов, что может быть основой серьезных осложнений многоплодной беременности как синдром фето-фетальной трансфузии, а также обратной артериальной перфузии. При этом плод-донор маленький с задержкой развития, а плод-реципиент большой с пороками развития и часто наступает антенатальная гибель одного из плодов.

Пациентки с многоплодной беременностью составляют группу высокого риска по развитию материнских и перинатальных осложнений. До сих пор не существует единых алгоритмов, как правильно наблюдать, лечить, родоразрешать женщин с различными вариантами многоплодной беременности. Для оценок состояния внутриутробного плода проводят ультразвуковое исследование, используют допплерометрию, кардиотокографию, определяют биофизический профиль плода, исследуют гормонопродуцирующую функцию фотоплацентарного комплекса и состояние микробиоценоза половых путей. Для предупреждения возможных осложнений для матери и плода при многоплодной беременности используют медикаментозные и немедикаментозные методы. В последние годы при многоплодной беременности и истмико-цервикальной недостаточности и с целью ее предупреждения нашли применение пессарии. Существующие различные методы предупреждения осложнений при многоплодной беременности не всегда эффективны, а поэтому возникает необходимость поиска новых более эффективных методов предупреждения этих осложнений.

Ключевые слова: многоплодная беременность; невынашивание; преждевременные роды; антенатальные и перинатальные потери; предупреждение осложнений.

Literature data indicate that in recent years a worldwide increase in the number of multiple pregnancies, which resulted in implementing public health practice of assisted reproductive technology. Multiple pregnancy is accompanied by a large number of complications such as miscarriage, premature labor, anemia, preeclampsia, birth of children with low body weight, neurological complications and antenatal death of fetus. Perinatal mortality in multiple pregnancy is more than 6 times higher than that in singleton pregnancies. The cause of perinatal loss is deep prematurity and low rates of weight and body length at birth. Next cause of perinatal morbidity and mortality in multiple pregnancy is placental insufficiency and intrauterine growth retardation. Of particular importance is the type of placentation. Approximately 80 % of the placenta in multiple pregnancies dichorial, and 20 % - monochorial. In monochorial placenta are placental vascular anastomoses between the circulatory systems of two fetuses that can be the basis for serious complications of multiple pregnancy as a syndrome of feto-fetal transfusion and reverse arterial perfusion. There with fetus donor is small, with delayed development, and fetus recipient of large defects often occur antenatal death of one of the fetus.

Patients with multiple pregnancy up the group of high risk for the development of maternal and perinatal complications. By this time there is no single algorithm to properly monitor, treat, birth women with different versions of multiple pregnancy. For assessments of fetus carried ultrasound, Doppler is used, cardiotocography, fetal biophysical profile defining, exploring the one that agrees hormones photoplacet complex function and condition of genital tract microbiota. To prevent possible complications for mother and fetus in multiple pregnancies, drug use and drug-free methods. In recent years, in multiple pregnancies and istmicocervical insufficiency and to prevent it pessaries were used. Existing various methods of prevention of complications in multiple pregnancies are not always effective, and therefore there is a need to find new, more effective methods of preventing these complications. Key words: multiple pregnancy; miscarriage; premature delivery; antenatal and perinatal loss; prevention of complications.

За останні роки в усьому світі зросла кількість багатоплідної вагітності (БВ) з 1,6 до 35,40 %, у зв'язку з чим вона стає однією з проблем сучасного акушерства. Зростання БВ зумовлено широким впровадженням у практику охорони здоров'я ефективних методик лікування безплідності, а також застосуванням допоміжних репродуктивних технологій [3-5, 13, 30].

БВ асоціюється із значним числом ускладнень, що супроводжують її з раннього гестаційного терміну. Саме і це визначає підвищений рівень антенатальних і перинатальних втрат. Найбільш значимими з них є не виношування на різних термінах гестації, передчасні пологи, а також збільшення ймовірності виникнення прееклампсії, анемії, гестаційного діабету, післяпологової кровотечі, народження дітей з малою масою тіла, неврологічними ускладненнями і антенатальною загибеллю плодів [1, 8, 20, 21, 28, 37-39]. Перинатальна смертність при багато- плідді більш ніж у 6 разів перевищує таку при одноплідній вагітності [1, 14, 27, 32, 33, 35, 36]. На думку більшості дослідників, основною причиною перинатальних втрат при багатоплідді є глибока недоношеність і низькі показники маси і довжини тіла при народженні, причому недоношеність серед інших причин посідає перше місце [2, 7, 18, 24, 29, 31, 34].

Наступною причиною перинатальної захворюваності і смертності при багатоплідді, як правило, є плацентарна недостатність і затримка внутрішньоутробного розвитку плодів [6, 7, 14, 17, 21, 24]. Особливе значення має також тип плацентації. Приблизно 80 % плацент при БВ дихорі- альні, 20 % - монохоріальні. Тип плацентації є фактором, який суттєво впливає на перинатальну захворюваність і смертність. Монохоріальна плацента - єдина структура, яка в 90-95 % випадків містить судинні анастомози між плацентарними системами кровообігу двох плодів, що може бути основою серйозних ускладнень БВ як синдром фето-фетальної трансфузії, а також зворотної артеріальної перфузії. При даній патології здійснюється течія крові від одного плода до другого. При цьому плід-донор маленький із затримкою розвитку, а плід-реципієнт великий з вадами розвитку і часто настає антенатальна загибель одного з плодів з подальшим розвитком ДВЗ- синдрому у живого плода. Вроджені вади розвитку при БВ спостерігаються в 2 рази частіше, ніж при одноплідній вагітності.

Перебіг вагітності і пологів при БВ ускладнює ряд факторів, найбільш значимими з них є обтяжений соматичний анамнез, вік вагітної, гінекологічні захворювання та гормональні порушення, наявність в анамнезі штучних і самовільних абортів, перенесених оперативних втручань на органах малого таза, післяпологових та післяабортних ускладнень [19, 22, 23].

Таким чином, пацієнтки з БВ складають групу високого ризику щодо розвитку материнських і перинатальних ускладнень. Для того щоб своєчасно виявити, попередити або зменшити ступінь вираженості специфічних ускладнень, необхідно знати особливості перебігу БВ і основних ризиків, пов'язаних з нею. Досі не існує єдиних алгоритмів, як правильно спостерігати, лікувати, розроджувати жінок з різними варіантами БВ [4, 14, 25].

Одним із головних факторів, що сприяє частоті розвитку двієнь, вважають рівень гіпофізарних гонадотропінів, секреція яких збільшується з віком, а також він є вищим в осіб негроїдної раси. Крім того, їх частота залежить від генетичної приналежності, наслідків застосування гормональних препаратів, у тому числі для стимуляції овуляції, лікування непліддя, а також нераціонального використання допоміжних репродуктивних технологій [8, 16, 19, 22].

Окрім клінічного обстеження і загальноприйнятих лабораторних досліджень, необхідно здійснювати ультразвуковий моніторинг ранніх термінів вагітності для встановлення елімінації одного з плодів, що спостерігається у 20-30 % випадків вагітності двійнями, а також феномену «зниклого близнюка» [5, 9, 15]. Крім того, вивчати характеристику даних трансвагінальної ехографії. У процесі ультразвукового дослідження (УЗД) визначити довжину шийки матки, діаметр внутрішнього зіва, а також величину заднього кута шийки матки та розраховувати шийковий індекс [11, 12, 19]. Дані показники допоможуть діагностувати клінічну картину істміко-цервікальної недостатності, яка у 30 % випадків призводить до загрози переривання вагітності в ІІ триместрі [10-12].

Для оцінки стану внутрішньоутробного плода, крім УЗД, використовують доплерометрію, кардіотокографію, визначають біофізичний профіль плода [5, 12, 15, 16].

Досліджують гормонопродукуючу функцію фетоплацентарного комплексу шляхом визначення рівня плацентарного лактогену, альфа-фетопротеїну (АФП), прогестерону, хоріогонічного гонадотропіну (ХГ), естріолу, кортизолу, плацентарних білків, стан мікробіоценозу статевих шляхів, протизапальних цитокінів, дисбаланс яких може бути результатом внутрішньоутробного інфікування [3, 6, 23].

БВ розглядають як універсальний фактор передчасного переривання вагітності, а тому для збереження вагітності здійснюють ряд етіопатогенетичних лікувально-профілактичних заходів із застосуванням комплексу вітамінів, антигіпоксантів, медикаментозних засобів, які покращують мікроциркуляцію, і при необхідності проводять гормональну корекцію [4, 16, 17, 23].

За останні роки для лікування істміко-цервікальної недостатності, з метою попередження невиношування і передчасних пологів на рівні внутрішнього вічка зіва шийки матки накладають шви, і застосовують акушерські песарії. При БВ у терміні 15-16 тижнів ефективним виявилось профілактичне застосування акушерського розвантажувального песарія Юніон [9, 10, 11, 26].

У більшості європейських країн при БВ перевагу віддають програмованому розродженню в терміні вагітності 38 тижнів шляхом операції кесаревого розтину [14, 25].

При ретельному спостереженні і своєчасній корекції ускладнень можливі сприятливий перебіг БВ і народження здорових дітей [4, 17].

Таким чином, аналіз даних літератури свідчить про те, що БВ є досить актуальною для сучасного акушерства.

Виникає необхідність у вирішенні питання виношування вагітності і народження здорових доношених дітей, оскільки невиношування і передчасні пологи є однією з найбільш частих причин антенатальних і перинатальних втрат. Існуючі медикаментозні методи і різні модифікації швів на шийку матки при істміко-цервікальній недостатності не завжди ефективні. Перспективним для збереження і пролонгування БВ є застосування розвантажувального акушерського песарія і тим більше з профілактичною метою. Звичайно, це потребує подальших досліджень.

Список літератури

1. Багатоплідна вагітність: навч. посіб. / за ред. Ю. П. Вдовиченко. - К., 2011. - 360 с.

2. Баранов І. І. Перинатальні наслідки при багатоплідних пологах / І. І. Баранов, З. З. Токова, А. А. Тадевосян // Акушерство і гінекологія. - 2012. - № 1. - С. 98-102.

3. Особливості гормональної функції фетоплацентарного комплексу при багатоплідній вагітності / А. В. Бойчук,

4. І. М. Нікітіна, С. А. Сміян, І. М. Бегош // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. - 2016. - № 1. - С. 42-47.

5. Вдовиченко Ю. П. Багатоплідна вагітність. Ч. 1 (для слухача) / Ю. П. Вдовиченко, Н. Г. Гойда, О. М. Юзько. - К., 2011. - 288 с.

6. Венцківський Б. М. Патогенетичні механізми невиношування у жінок з багатоплідною вагітністю, зумовленою застосуванням допоміжних репродуктивних технологій / Б. М. Венцківський, І. В. Паладич // Здоровье женщины. - 2016. - № 6 (112). - С. 173-176.

7. Венцківський Б. М. Роль протизапальних цитокінів у патогенезі передчасної пологової діяльності при багатоплідній вагітності, яка настала внаслідок застосування допоміжних репродуктивних технологій / Б. М. Венцківський, І. В. Паладич, С. О. Авраменко // Здоровье женщины. - 2016. -№ 5 (111). - С. 73-76.

8. Гипотрофия плода при многоплодной беремености: антропологические и гемодинамические критерии ранней антенатальной диагностики / В. С. Прохорова, Н. Г. Павлова,

9. В. Козлов, А. В. Новикова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2001. - № 2. - С. 50-54.

10. Говоруха І. Т. Мінімізація перинатальних ускладнень і втрат у жінок з відновленою фертильністю / І. Т. Говоруха // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К. : Поліграф плюс, 2012. - С. 113-116.

11. Голота В. Я. Ультразвукова діагностика в прогнозуванні перебігу вагітності та пологів при багатоплідді / В. Я. Голота,

12. В. Бенюк, С. В. Тачайчинова // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - № 1. - С. 83-85.

13. Занько С. Н. Применение акушерского разгружающего пессария для профилактики невынашивания беременности у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью (инструкция по применению) / С. Н. Занько, В. Г. Дородейко, А. Ю. Журавлев. - Витебск, 2000. - 7 с.

14. Занько С. Н. Предупреждение преждевременных родов с помощью акушерского разгружающего пессария / С. Н. Занько, А. Ю. Журавлев // Зравоохранение. - 2004. - № 8. - С. 6-9.

15. Зарічанська Х. В. Перебіг вагітності із істміко-церві- кальною недостатністю / Х. В. Зарічанська, С. Б. Ходаків- ський, М. С. Гуменюк // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К., 2012. - С. 199-201.

16. Кравченко О. В. Особливості розвитку плодів та новонароджених при багатоплідній вагітності / О. В. Кравченко, С. М. Ясиніковська // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - К., 2014. - С. 196-198.

17. Круть Ю. Я. Многоплодная беременность. Современный взгляд на проблему / Ю. Я. Круть, Я. В. Бабинчук // Здоровье женщины. - 2013. - № 6. - С. 83-85.

18. Липман А. Д. Ультразвуковые критерии истмико-цервикальной недостаточности / А. Д. Липман //Акушерство и гинекология. - 1996. - № 4. - С. 5-7.

19. Мельник О. В. Клінічні аспекти перебігу вагітності та пологів при багатоплідній вагітності після застосування допоміжних репродуктивних технологій / О. В. Мельник // Здоровье женщины. - 2016. - № 3 (109). - С. 80-82.

20. Многоплодие: диагностика и тактика ведения беременности и родов / Л. Г. Сичинава, О. Б. Панина, С. А. Калашников [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2001. - № 1. - С. 47-51.

21. Особенности течения и перинатальные исходы у беременных с двойней С. В. Новикова, А. А. Жарова, И. В. Климова, Е. Б. Цивцивадзе // Мать и дитя в Кузбассе. - 2010. - Спец. вып. 31. - С. 124-127.

22. Особливості перебігу багатоплідної вагітності у жінок з непліддям, лікованим із застосуванням допоміжних репродуктивних технологій / Л. Г. Бойчук, О. М. Макарчук, О. М. Ост- ровська [та ін.] // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. - 2012. - № 1. - С. 165-167.

23. Романенко Т. Г. Діагностика багатоплідної вагітності та антенатальний догляд (клінічна лекція) / Т. Г. Романенко,

24. В. Ткаченко, О. І. Чайка // Здоровье женщины. - 2015. - № 6 (102). - С. 11-15.

25. Современные проблемы многоплодной беременности /

26. И. Краснопольский, С. В. Новикова, М. В. Капустина [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - № 2. - С. 79-81.

27. Топчий Н. Э. Профилактика невынашивания и недонашивания многоплодной беременности / Н. Э. Топчий // Репродуктивное здоровье женщины. - 2007. - № 2. - С. 80-82.

28. Топчій М. Е. Профілактика невиношування і недоношування багатоплідної вагітності : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.01.01 / М. Е. Топчій. - К., 2009. - 16 с.

29. Комплексная функциональная диагностика плацентарной недостаточности во время беременности и в родах / А. Г. Тришкин, Л. Б. Николаева, Н. В. Артымук, В. А. Колядов // Медицина в Кузбассе. - 2005. - № 7. - С. 161-162.

30. Фаткуллин И. Ф. Кесарево сечение с извлечением плодов в целом плодном пузыре при беременности двойней / И. Ф. Фаткуллин, Ф. И. Фаткуллин // Акушерство и гинекология. - 2015. - № 6. - С. 35-39.

31. Франчук О. А. Застосування розвантажуючого акушерського песарію у жінок з багатоплідною вагітністю для профілактики невиношування і передчасних пологів / О. А. Франчук, М. О. Франчук // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. - 2015. - № 2. - С. 175-177.

32. Фукс М. А. Многоплодная беременность / М. А. Фукс, Л. Б. Маркин. - К. : Здоров'я, 1990. - 128 с.

33. Blickstein I. Mulple pregnancy. Epidemiology Gestation Prenatal outcome / I. Blickstein, L.G. Keith. - 2005: informa UKL td. - 946 p.

34. Cordero L. Man arterial pressure in very low birth weight (801 to 1500g) / L. Cordero. - 2013.

35. Dodd G. M. Specialised antenatal elimis or women with a multiple pregnancy to improve mathernal and indlant outcomes /

36. G. M. Dodd // Cochran Database of systematic Reviews. - 2008, Issue 4.

37. Fitzimmons B. P. Perenatal and neonatal outocomes in multiple gestations: assisted reproduction versus spontaneons conception / B. P. Fitzimmons // Am. J. Obstet. Gynecol. - Vol. 9. - P. 1162-1167.

38. Fux M. A. Multipara pregnancy / M. A. Fux. - 2008, Kyiv: Health. - 243 p.

39. Gul A. Perinatal oucomes of twin pregnancies discordant for major tetalanomalis / A. Gul // Tetal Diagn. Ther. - 2012. - Vol. 20. - P. 244-248.

40. Hack K. E. The natural course of monochorionic and dichorionic twin pregnancies: a historical cohort / K. E. Hack // Twin Res. Hum. Genet. - 2012. - Vol. 9. - P. 450-455.

41. Hack K. E. The natural course of monochorionic and dichorionic twin pregnancies: a historical cohort / K. E. Hack // Twin Res. Hum. Genet. - 2013. - Vol. 9. - P. 450-455.

42. Macyillivray I. Epidemiology of twin pregnancy semin. / I. Macyillivray // Perinatol. - 2009. - Vol. 10. - P. 4-8.

43. Perinatal outcome of monochrionic diamniotic twin pregnancies managed fromeraly gestation at a single center / S. Nakayama, K. Ishii, H. Kawaguchi [et al.] // Obstet. Gynaccol. Res. - 2012. - Vol. 38 (4). - P. 692-697.

44. Neurodevelopment of preterms born after IVF and Spontaneons multiple pregnancies [Epub ahead of print] / S. Kavuncnolu, E. Aldemir, C. Yarar [et al.] // Pediatr. Jnt. - 2016. - Vol. 16. doi: 10.1111/ped.13012.

45. Santolaya I. Twinstwise more traubes / I. Santolaya, R. Faro // Clin. Obstet. Gynecol. - 2012. - Vol. 55 (1). - P. 296-306.

Размещено на Allbest.ur