Особливості соматичної патології в дітей із дитячим церебральним паралічем (огляд літератури)

При дослідженні біохімічних показників у дітей із ДЦП було виявлено вищу, ніж у групі порівняння, активність креатинфосфокінази в сироватці крові (143,55 ± 9,98 Од/л та 90,33+11,28 Од/л; p < 0,001), високий вміст сечової кислоти й лактату (147,17 + 4,75 мкмоль/л та 113,68 + 10,81 мкмоль/л; 2,49 + 0,13 ммоль/л та 1,61 + 0,15 ммоль/л; p < 0,001), що підтверджує наявність тканинної гіпоксії, а також є одним із тригерів посилення активності вільнорадикального окислення ліпідів та, у свою чергу, призводить до підвищеної проникності клітинних мембран та виходу ферментів у кров [3]. Вираженість біохімічних порушень у дітей із спастичними формами ДЦП залежить, за даними дослідників, від тяжкості захворювання. Діти з подвійною геміплегією характеризуються більш вираженою, ніж при геміплегії, тканинною гіпоксією, високою інтенсивністю вільнорадикального окислення ліпідів, компенсаторним підвищенням антиоксидантної активності. При цьому в дітей, не здатних пересуватися, тканинна гіпоксія більш виражена, ніж у дітей, які здатні до пересування [3].

Д.Д. Гайнетдінова і співавт. (2012) виявили також певні особливості клініко-імунологічних та цитогенетичних аспектів патогенезу спастичних форм ДЦП. Так, показники цитогенетичних порушень в еритроцитах коливалися від мінімальних при геміпаретичній формі до максимальних при спастичній диплегії. Між ступенем тяжкості рухових порушень і рівнем нестабільності клітинного геному виявлено кореляційну залежність. Відзначався вірогідно нижчий рівень CD3+, CD4+ та CD8+ лімфоцитів у дітей із ДЦП порівняно з дітьми контрольної групи, а також вірогідні відмінності між умістом (CD3+, CD19+, CD8+) у дітей із спастичною диплегією і відповідними показниками в дітей із геміпаретичною формою. Крім того, встановлено, що при середньотяжкому та тяжкому ступені ДЦП також відзначалися нижчі рівні лімфоцитів, ніж у контрольній групі. Виявлення дослідниками в дітей із ДЦП позитивної кореляційної залежності цитогенетичних порушень та рівня TNF-альфа дозволяє припустити високу імовірність імунопатологічного процесу як генератора ендомутагенезу в цих дітей та вимагає проведення подальших досліджень [2].

Групою авторів [12] встановлено, що в перші дні життя новонароджених, які перенесли асфіксію в пологах на тлі внутрішньоутробної гіпоксії, спостерігається виражене пригнічення показників В-лімфоїдної системи, що проявлялося зниженням рівня IgG у дослідній групі дітей із середнім ступенем асфіксії порівняно з контрольною в 1,15 раза, а у дітей з асфіксією тяжкого ступеня -- в 1,3 раза. Також у цих дітей спостерігалося підвищення рівнів IgA та IgM, що можна пояснити підвищеною проникністю плаценти, зумовленою внутрішньо- утробною гіпоксією. Характерним для дітей, які перенесли тяжку асфіксію, є пригнічення функцій печінки, підвищення проникності клітинних мембран гепатоцитів, зворотний розвиток її лівої частки та гемоліз еритроцитів, при якому відбувається збільшення загального білірубіну за рахунок непрямої фракції. Ці зміни мають чітку кореляцію із ступенем тяжкості асфіксії. До типових порушень при цьому стані також належать гіперкаліємія, гіпона- тріємія, гіпомагніємія, гіпокальціємія [12].

Аналізуючи дані літератури, можна стверджувати, що більшість дітей із ДЦП вже в ранньому віці мають проблеми з вигодовуванням та адекватним надходженням в організм мікронутрієнтів [10]. Більшість дітей із перинатальним ураженням ЦНС у перші 3 місяці життя переводяться на раннє штучне вигодовування з різних медико-соціальних причин. Практично в усіх дітей із ДЦП з 1--3 місяців життя спостерігаються порушення функції травної системи, найчастіше спостерігаються зригування, блювання, кишкові кольки, запори, дисфагія, нестійкі випорожнення. На відміну від здорових дітей у хворих на ДЦП на 2-му році життя не спостерігалося істотного регресу функціональних порушень з боку травної системи. Також для таких дітей характерним є пізнє введення прикорму через неврологічні розлади, утруднене вживання їжі. За даними проф. С.Л. Няньковського і співавт. (2007), у дітей із ДЦП було встановлено наявність вираженого дефіциту споживання тваринних білків, жирів та вуглеводів, дефіцит калорійності спожитої їжі. Для дітей з більшим ступенем ураження нервової системи були також характерні нижчі показники фізичного розвитку (маса тіла, індекс маси тіла (ІМТ), зріст, окружність голови) порівняно з показниками фізичного розвитку практично здорових дітей. З'ясовано, зокрема, що більшість дітей із ДЦП мають показники фізичного розвитку, менші від 10-го центиля, не відповідають віку в першу чергу маса тіла, а також окружність голови, як результат вторинної мікроцефалії, при цьому зріст відстає менше. Загалом же відставання у фізичному розвитку теж корелює із тяжкістю ДЦП [9, 27]. 35--42 % дітей із ДЦП мають дефіцит маси тіла, ступінь якого корелює з тяжкістю ураження ЦНС [9]. Авторами було виявлено тенденцію до розвитку в цих дітей дефіциту вітамінів (зокрема А, Е, В_р В₆) та мікроелементів (Fe, Cu, Zn, Cr) [10] через особливості харчування дітей [10].

За даними літератури, для дітей з ураженням ЦНС характерними є різноманітні розлади дихання, розвиток асфіксії, ателектазів легень, в подальшому -- часті бронхіти та пневмонії. Порушення іннервації діафрагми теж сприяє розвитку вторинної патології органів дихання [9]. E. Starosvetova et al. (2015), досліджуючи перебіг пневмонії в групі з 33 дітей, які мали ДЦП, встановили, що найтяжчий перебіг пневмонії з персистуючою симптоматикою дихальної недостатності та гіпертермією спостерігався в дітей із спастичною тетраплегією та вираженою м'язовою гіпертонією, атонічно-астатичною формою із зниженим м'язовим тонусом, порушенням кірково-підкіркових зв'язків та гіперкінезами [44]. Ці пацієнти тривало перебували у відділенні інтенсивної терапії (у середньому 29 ± 3 доби), знаходились на штучній вентиляції легень. Тяжкість та персистуючий характер перебігу респіраторної симптоматики підтримувався гастроезофагеаль- ною рефлюксною хворобою (ГЕРХ), мікроаспі- раціями, блюванням, порушеннями ковтального рефлексу. Таким дітям рекомендовано регулярну перевірку функції легень, навіть за відсутності респіраторної симптоматики, спеціальні обстеження для виявлення аспірації, вибір спеціалізованих дихальних технік при неефективності кашльового рефлексу. За даними The Royal Children's Hospital Melbourne, діти з ДЦП також більш схильні до розвитку гіпотермії, ніж гіпертермії, на фоні тяжких інфекційних процесів. За цими ж рекомендаціями дітям із тяжкими формами ДЦП показана щорічна вакцинація проти грипу та пневмоку на додаток до звичного курсу імунізації [45].

У більшості дітей з ураженням ЦНС спостерігаються зміни з боку серцево-судинної системи у вигляді тахікардії, порушень ритму, артеріальної гіпотонії [6].

Іншими вченими було обстежено групу дітей віком 11--16 років із різними формами ДЦП легкого ступеня тяжкості. При аналізі основних параметрів центральної та периферичної гемодинаміки цих дітей було встановлено, що до 15--16 років як у хлопчиків, так і у дівчаток відбувається підвищення систолічного артеріального тиску (АТ), пульсового АТ, систолічного об'єму та хвилинного об'єму кровообігу. Рівень діастолічного АТ у всіх вікових групах обстежених дітей із ДЦП перевищував вікову норму. Звертає на себе увагу також зниження загального периферичного судинного опору під час вікових змін. Визначення вегетативного статусу в цих дітей свідчить про домінування тонусу симпатичної нервової системи, що супроводжується позитивним тропним впливом на серцево-судинну систему [6].

Аналіз функції системи зовнішнього дихання показав, що в дітей із легким ступенем ДЦП дихання характеризується порушенням ритмічності та гіпервентиляцією. Підвищення значення індексу Тифно в поєднанні із зниженням життєвої ємності легень було виявлене в дівчаток 15--16 років із ДЦП, що може свідчити про рестрикцію легеневої тканини, спричинену ригідністю стінок грудної клітки [6]. церебральний параліч неврологія

Наступним частим симптомом, що спостерігається в дітей із ДЦП, є дисфагія, яка має місце в 45 % таких дітей [16, 23, 36]. У дитини можуть бути порушення оральної або фарингальної фази або обох фаз -- стан, що також відомий як орофаринге- альна дисфагія. Найчастіше причинами цього є порушення контролю за м'язами шиї з боку дитини, неповне змикання губ, порушення проходження їжі, порушення ковтального рефлексу, потрапляння їжі в гортань та/або трахеальна аспірація [36].

Також треба пам'ятати про те, що ДЦП та вроджені вади розвитку ЦНС часто супроводжуються псевдобульбарними розладами, які виникають унаслідок ураження мотонейронів у довгастому мозку [7, 33]. У зв'язку з цим виникають певні труднощі в годуванні таких дітей унаслідок порушення координації смоктання, жування та ковтання [33]. Хронічний мікроаспіраційний синдром та порушення ковтання не дозволяють забезпечити раціональне харчування даної категорії пацієнтів згідно з фізіологічними потребами організму [7]. Унаслідок розвитку білково-енергетичної недостатності тяжкого ступеня спостерігається катаболітична спрямованість обміну речовин, що призводить до швидкого виснаження пластичних та енергетичних ресурсів організму, розвитку дистрофії внутрішніх органів і врешті поліорганної недостатності. Імунний статус таких дітей характеризується зниженням імунологічної реактивності організму, що спричиняє, зокрема, високу захворюваність цієї категорії дітей на ГРВІ з тенденцією до затяжного перебігу [7].

Тактика дієтотерапії в цих дітей має бути перш за все спрямованою на забезпечення пацієнтів достатньою кількістю білка та енергетичних потреб [7]. Це дозволяє значно скоротити частоту інфекційних ускладнень, знизити ризик розвитку поліорганної недостатності та летальності хворих, підвищити ефективність їх реабілітації [7]. У роботах вітчизняних вчених для годування таких дітей рекомендоване застосування методу зондового годування або комбінації годування з ложки та зондового харчування [7]. Натомість у зарубіжних джерелах зустрічаються рекомендації з раннього застосування назогастрального зонда чи накладання гастростоми як варіанта вирішення проблем із харчуванням, зокрема при дистонічній диспепсії (синдромі Санди- фера) [33]. Однак варто зазначити, що, за даними інших досліджень, у дітей, які потребують застосування назогастрального зонда протягом першого року життя, спостерігається в 5 разів вища частота смертності, ніж у дітей, які харчуються перорально [33]. Назогастральний зонд, згідно з більшістю рекомендацій, застосовується переважно для короткотермінової нутритивної підтримки [33]. Однак на довготривалій основі годування через назога- стральний зонд асоційоване з назальним дискомфортом, синуситами, подразненням гортані, періодичним блокуванням зонда та його зміщенням [33]. За даними закордонних джерел, накладення гастростоми в дітей із тяжкими формами ДЦП забезпечує довготривале вирішення проблеми порушеного нутритивного статусу в дітей цієї категорії, особливо в поєднанні з терапією асоційованого гастроезофагеального рефлюксу [33]. При невдалому результаті лікування гастроезофагеального рефлюксу при накладеній гастростомі рекомендована фундоплікація [33]. У вітчизняних джерелах з огляду на підвищену потребу цих пацієнтів у білку та енергії, а також складність їх годування найбільш раціональним вважається ентеральне харчування із застосуванням напівелементних сумішей [7].

У дослідженні, проведеному O. Blanco et al. (2008), було встановлено, що з 24 дітей із ДЦП, які мали тяжку дисфагію, 14 страждали від рецидиву- ючої пневмонії, серед 19 дітей без дисфагії семеро також мали випадки пневмонії в анамнезі. Також було встановлено, що з 24 пацієнтів із тяжкою дисфагією й 8 пацієнтів з помірною дисфагією 10 та 4 дитини відповідно не мали епізодів пневмонії в анамнезі. Автори зробили висновок, що виникнення та прогресування пневмонії залежить не лише від наявності трахеальної аспірації, а й від особливостей організму конкретного індивіда, зокрема стану імунологічної реактивності [18, 36].

Виникнення та подальше прогресування патологічного процесу при пневмонії потребує наявності 3 передумов: матеріал мусить містити бактеріальні патогени, він обов'язково має бути аспірованим, а також важливою передумовою є зниження місцевої неспецифічної імунологічної реактивності трахеобронхіального дерева [36]. Також були отримані дані про вищу частоту аспірації речовин рідкої консистенції в дітей із ДЦП [36], що підтверджується результатами досліджень [36, 41]. У дослідженні K. Weir et al. (2007), у якому брали участь 150 дітей із дисфагією при ДЦП, авторами зроблено висновок про більшу кількість випадків пневмонії в дітей, які аспірували речовини рідкої консистенції, тоді як у тих дітей, які аспірували речовини густішої консистенції та пюре, пневмонія виникала із значно нижчою частотою [46]. Систематична аспірація слини та/або їжі спричиняє, на думку дослідників, зниження порогу чутливості кашльового рефлексу через постійну присутність їжі в гортані та трахеї та перехід у так звану тиху аспірацію. Цей стан характеризується аспірацією їжі при відсутності клінічної симптоматики, зокрема кашлю, поперхування тощо. Тиха аспірація є звичною й доволі значною проблемою в дітей із неврологічними порушеннями [25]. Наприклад, у дослідженні H.N. Lagos-Guimaraes et al. (2016) серед 24 дітей з аспірацією у 20 спостерігалася тиха аспірація, 18 із них мали дисфагію тяжкого ступеня, а двоє -- помірну дисфагію, що доводить високу частоту саме тихої аспірації в дітей із тяжкою дисфагією [36].

Розлади дихання при ДЦП часто залежать від недостатності центральної регуляції дихання та патології опорно-рухового апарату. Це проявляється порушенням ритму та глибини дихання, розладами координації між артикуляцією та диханням. Значну роль у патогенезі відіграє порушена іннервація у вигляді одночасного напруження м'язів-антагоністів. Іноді порушення дихання можуть виникати незалежно від мовлення, але в момент розмови вони значно посилюються. Особливо страждає активний видих [8].

Діти з ДЦП часто мають підвищену частоту бронхіальної астми та респіраторного дистрес-синдрому (недоношені діти) [31]. Зимові місяці є особливо складними для таких дітей через підвищений ризик контакту з вірусними патогенами [31].

Дисфагія, аномалії тонусу губ та язика, регур- гітація та гіперрефлексивні рухи є факторами, що істотно підвищують імовірність виникнення обструкції дихальних шляхів під час їжі [31].

За даними літератури, гастроезофагеальний рефлюкс виникає в 70--75 % дітей із ДЦП [28, 40] і може не супроводжуватися блюванням. Серед домінуючих проблем у таких дітей є труднощі під час годування, рецидивуюче блювання та рецидивуючі інфекції, пов'язані із недостатнім фізичним розвитком та порушенням харчування, нічна астма, напади ядухи, анемія та візинг [28, 40]. Симптоматика ГЕРХ у дітей із затримкою нервово-психічного розвитку маніфестує пізніше, ніж у здорових дітей. Деякі дослідники спостерігали наявність спастичних явищ у 73 % пацієнтів з ГЕРХ, у той же час іншими вченими не було задокументовано жодної значущої різниці між патологічним рефлюксом і типом ДЦП [28, 40]. A. Gangil et al. (2001) констатували більшу частоту ГЕРХ у пацієнтів із труднощами в годуванні та пацієнтів із генералізованими тоніко-клонічними судомами. Постійне лежаче положення, знижений базальний тиск нижнього стравохідного сфінктера [28], компресія черевної порожнини внаслідок сколіозу чи спастичності м'язів черевної порожнини, що супроводжується підвищенням внутрішньошлункового тиску, уповільненого спорожнення шлунка [28], порушення моторної функції стравоходу [28] сприяють виникненню ГЕРХ у пацієнтів із ДЦП [28]. Знижений нутритивний статус є звичною рисою дітей із ДЦП і становить поєднання декількох факторів, включаючи оральну моторну дисфункцію. Однак при сутність ГЕРХ є важливим фактором через вищий відсоток пацієнтів із нею з незадовільним нутритивним статусом [28].

Діти з ДЦП часто страждають від обмеженої мобільності через паралічі та спастику, що призводить до появи ділянок шкіри з погіршеною мікроциркуляцією й проявляється на початку ділянками почервоніння шкіри, які зазвичай розміщені в ділянках кісткових виступів і в подальшому, за відсутності лікування, змінюються некрозом. Ще одними причинними факторами, що погіршують стан шкіри в окремих ділянках, є нетримання сечі та калу. Постійний контакт шкіри з ними призводить до хронічного подразнення, що є особливо небезпечним у ділянках із порушеною мікроцирку- ляцією. Неухильне дотримання гігієни цих ділянок шкіри є основним запобіжним заходом виникнення інфекцій шкіри [31].

Запори різної етіології також є частою проблемою в дітей із ДЦП. Знижена рухова активність призводить до зниження апетиту, оральна дисфункція суттєво обмежує кількість та тип вживаної їжі. Час гастроінтестинального транзиту їжі в дітей із ДЦП суттєво збільшується, призводячи до здуття та застою калових мас. Хронічні запори призводять до затримки росту та загального порушення харчування [31].

Енурез, енкопрез є звичними проблемами в дітей із ДЦП [39]. За даними дослідників [42], вік досягнення стабільного контролю за випорожненням сечового міхура та кишечника в дітей із ДЦП є значно вищим, ніж у здорових ровесників. Частота інфекцій сечовивідних шляхів у цих дітей вища, ніж у здорових [39]. Так, уринокультура була позитивною в значно більшої кількості дітей із ДЦП, ніж у їхніх братів і сестер та здорових дітей. Домінуючими мікроорганізмами, виділеними з уринокультури дітей із ДЦП, були Esherichia coli, Proteus vulgaris, Enterococcus faecalis, Klebsiella oxytoca, Staphylococcus saprophiticus, асоціація Proteus vulgaris i Serratia marcencens. Частота інфекцій сечовивідних шляхів у дітей із ДЦП у промислово розвинутих країнах варіює, за даними різних дослідників, від 2,2 до 32,5 % [15, 39]. За останніми даними [15, 17, 37, 38], E.coli стає високорезистентною до емпіричної терапії антибіотиками першої лінії включно з котри- моксазолом, амоксициліном, нітрофурантоїном та налідиксовою кислотою, однак зберігає чутливість до цефтриаксону, гентаміцину та хінолонів, що пояснюється, очевидно, нечастим призначенням хінолонів у дитячому віці, відсутністю пероральних форм цефтриаксону та гентаміцину і, відповідно, відсутністю зловживань у їх призначенні. M. Ozturk et al. (2006) встановили, що запори та нетримання сечі були частішими в дітей із ДЦП, ніж в інших групах (зокрема, енурез частіше зустрічався в хлопчиків, ніж у дівчаток із ДЦП, на той час як у групі їхніх родичів та здорових дітей спостерігалася протилежна тенденція). Стабільний контроль за випорожненням кишок та сечового міхура у групі братів та сестер дітей із ДЦП досягався в дещо пізнішому віці, ніж у групі здорових дітей [39]. Це, очевидно, пов'язано з дією психоемоційних факторів. Серед факторів, що сприяють встановленню контролю за випорожненням кишечника та сечового міхура, виділяють вік, когнітивні та комунікативні здібності, мобільність, рухи верхніх кінцівок, прийнятні умови проживання та довкілля [19].

Основними причинами схильності до розвитку інфекцій сечовидільної системи в пацієнтів із ДЦП вважаються також везикоуретральний рефлюкс та неповне спорожнення сечового міхура через гіперрефлексію детрузора та диссинергію сфінктера детрузора [15, 19, 20]. Крім цього, порушення когнітивних функцій та нездатність поєднати наповненість сечового міхура з необхідністю його випорожнення також пояснюють тенденцію до затримки сечі із більшим ризиком виникнення інфекцій сечовивідних шляхів [15, 24]. E.A. Anigilaje et al. (2013) отримано результати, за якими частота інфекцій сечовивідних шляхів (ІСШ) у дітей із ДЦП (38,5 %) була істотно вищою, ніж у групі порівняння без ДЦП (3,8 %) та в загальній педіатричній популяції (1--3 %). За даними авторів, симптоматика інфекцій сечовивідних шляхів, випадки запорів, енурезу та ІСШ в анамнезі, позитивні результати уринокультури були частішими в дітей із ДЦП, ніж у їх ровесників без ДЦП. Однак дослідниками не було виявлено зв'язку між порушеннями розумового розвитку та ІСШ [15]. J.A. Silva et al. (2010 р.) виявили, що дисфункція нижніх відділів сечовивідних шляхів спостерігається в 60,8 % дітей із ДЦП, які брали участь у дослідженні. Проте товщина стінки сечового міхура, за їх даними, не корелює із наявністю дисфункції сечового міхура та нетриманням сечі [43].

У дослідженні S.U. Delialioglu et al. (2009) симптоми дисфункції нижніх відділів сечовивідних шляхів спостерігалися в 78 % обстежених дітей із ДЦП, зокрема, часто зустрічалось стресове нетримання сечі [22]. M.I. Karaman et al. (2005) встановили, що 66,6 % з 36 дітей із ДЦП мали симптоматику порушень випорожнення сечового міхура [22, 34]. R.M. Decter et al. (1987) відмічали нетримання сечі у 86 % із 57 пацієнтів з ДЦП [21]. Також частими скаргами при наявності патології нижніх відділів сечовивідних шляхів були нетримання сечі, стресове нетримання сечі, труднощі в ініціюванні спорожнення сечового міхура [22].