Особливості перебігу ревматоїдного артриту у хворих із неалкогольним стеатогепатитом

імені І. Я. Горбачевського”1

ВСТУП

Незважаючи на досягнення сучасної ревматології у сфері діагностики та впровадження сучасних програм лікування хворих на РА, дана патологія є однією з найбільш інвалідизуючих захворювань сполучної тканини (близько 1 % - у світі, 0,4 % - в Україні).

У світі нараховується до 63 млн хворих на РА, причому майже третина з них протягом 20 років стає інвалідами, а виживаність при тяжкому перебігу вісцеральних проявів протягом п'яти років не перевищує 50 % [1].

За даними наукових джерел, при клініко-інструментальному обстеженні хворих на РА ознаки ураження паренхіми печінки спостерігаються у 15 % випадків, причому в формуванні хронічної патології гепатобіліарної системи домінантна роль належить саме метаболічним порушенням [4, 7].

Все більше уваги останнім часом дослідники звернули на питання супутнього ураження печінки в даній когорті пацієнтів [2].

З одного боку, встановлено, що основні протиревматичні препарати спроможні індукувати гепатотоксичну дію [5], з іншого, за умов РА, особливо суглобово-вісцеральної форми, переважає клініка вісцеритів - міокардит, гепатит, пульмоніт [9].

Вплив імунних порушень, роль модуляторів запалення в цьому ракурсі вивчені недосконало.

Попри здобутки у вивченні проблемних питань взаємозв'язку РА з порушенням функції печінки залишаються все ще недостатньо з'ясованими питання обґрунтування доцільності та шляхів використання гепатопротекторів [6].

Зокрема, у сфері діагностики, лікування і профілактики з очевидністю постає необхідність подальшого удосконалення проблеми, а саме, функціонального стану печінки у хворих на РА та призначення корекції лікування за наявності порушень гепатобіліарної системи [3].

Тому пошук нових патогенетичних підходів щодо проблеми взаємозв'язку між морфофунк ціональним станом печінки та перебігом РА є актуальною проблемою, що потребує детального вивчення, визначення показань до додаткових обстежень та оптимізації лікувального процесу.

У зв'язку з цим, метою роботи є вивчення морфофункціонального стану печінки, частоти виявлення НАСГ та оцінка клініко-лабораторних характеристик перебігу і програм лікування РА залежно від факту наявності патології печінки.

печінка артрит протиревматичний білірубін

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ

Для здійснення поставленої мети проведено комплексне дослідження, в якому взяли участь 123 хворих на РА. Діагноз верифікований згідно з класифікаційними критеріями (ACR/EULAR 2010). Усім пацієнтам проводили стандартні обстеження відповідно до протоколу надання допомоги № 263 (11.04.2014 р.).

Для аналізу інтенсивності болю було використано візуальну аналогову шкалу болю (ВАШ), для характеристики активності РА застосовували шкалу активності хвороби DAS28. Пацієнтам проводили лабораторне обстеження, що включало біохімічний аналіз крові з метою вивчення функціонального стану печінки, визначали активність аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), у-глутамілтрансферази (ГГТП), лужної фосфатази (ЛФ), білірубіну, загального білка. Оцінку титру АТ ЦЦП проводили методом ELISA.

Для візуалізації змін печінкової паренхіми усім хворим виконували ультразвукове дослідження за допомогою В-режиму із одночасною еластографією методом SWEI на апараті ultima PA (“Радмир” Дп АТ НДІРІ, Харків, Україна) з датчиком конвексного формату на частотах 2-5 МГц на глибині 1050 мм від капсули.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У процесі виконання мети дослідження усіх пацієнтів поділили на 2 групи залежно від наявності чи відсутності НАСГ (рис. 1). Першу групи склали 58 хворих на РА з НАСГ, до другої групи увійшли 65 пацієнтів з ізольованим РА.

Рис. 1. Поділ хворих залежно від наявності чи відсутності НАСГ

Аналіз провідного синдрому серед обстежених хворих, а саме артралгічного статусу за ВАШ, показав, що рівень больових відчуттів у обстежених пацієнтів без НАСГ коливався в діапазоні (48,7±4,34) мм, тоді як за умов наявності патології печінки даний показник становив (71,21±5,32) мм.

Тривалість захворювання у хворих із НАСГ до 5 років констатовано у 17 (29,31 %), а без ураження - у 24 (36,92 %) пацієнтів, від 5 до 10 років - 23 (39,66 %), а в другій групі виявлено у 26 (40,0 %) осіб, більше 10 років - у 18 (31,03 %) пацієнтів, відповідно у 15 (23,08 %) хворих, що вказує на те, що основний контингент осіб демонстрував перебіг недуги від 5 до 10 років.

З результатів аналізу щодо поділу супутньої патології видно, що НАСГ АГ діагностовано у 26 (44,83 %) пацієнтів, ЦД - 15 (25,86 %), метаболічний синдром - 45 (77,58 %), ожиріння - у 29 ( 50,00 %) пацієнтів, на відміну у хворих другої групи, - 5 (7,69 %,) пацієнтів з АГ, у 8 (12,31 %) констатовано ЦД, в 11 (16,92 %) виявлено метаболічний синдром, а з ожирінням - 1 (1,54 %) хворий відповідно).

Оцінюючи поділ пацієнтів за активністю основної недуги, стає відомо (рис. 2), що в групах із мінімальним і середнім ступенями хворі поділилися рівномірно, незалежно від факту наявності у них НАСГ.

Рис. 2. Поділ пацієнтів залежно від ступеня активності РА.

Поряд із тим встановлено, що в когорті пацієнтів із високим ступенем запального синдрому кількість їх із супутньою патологією печінки була значно більшою. Серед обстежених із НАСГ наявність АТ ЦЦП діагностовано у 42 (72,41 %), на відміну від пацієнтів без супутньої патології печінки, яких було значно менше, -22 (33,8 %).

Беручи до уваги вагому роль ГКС і метотрексату в розвитку НАСГ у подальшому було проаналізовано кількість хворих у групах порівняння, які приймали дані медикаменти.

Поділ пацієнтів за фактом використання ГКС у хворих на РА констатував, що майже однакова кількість пацієнтів не використовувала ГКС (23,08 % і 29,3 % відповідно), тоді як кількість осіб, які постійно застосовували стероїди з НАСГ, була вдвічі більшою (43,10 % і 24,6 % відповідно).

При використанні метотрексату було встановлено, що в когорті пацієнтів, які використовували препарат у дозі до 15 мг, випадків поєднання РА з НАСГ було мало - 14 (24,14 %), тоді як серед хворих, котрі постійно приймали метотрксат у дозі більше 20 мг, ця цифра значно зростає і становить 44 (75,86 %) випадки.

Серед обстежених другої групи лише 15 пацієнтів отримували дозу даного препарату більше 20 мг на тиждень.

Ретельний аналіз показників морфофункціонального стану печінки з рівнем суглобового болю в першій групі показав (табл. 1), що підвищення його супроводжувалося достовірним збільшенням рівня трансаміназ, ЛФ, ЖП, що ймовірно асоціюється із активністю основного захворювання.

Таблиця 1. Лабораторні показники, що характеризують морфофункціональний стан печінки у пацієнтів із ревматоїдним

Примітка. * - достовірність між показниками за ВАШ до 40 і більше 70 мм.

Наступним етапом роботи було встановити показники морфофункціонального стану печінки у пацієнтів із НАСГ за умов різних ступенів активності РА. Аналіз кількісних даних (табл. 2) свідчив про наявність статистично достовірних відмінностей за підвищенням рівнів АЛТ та АСТ, ЛФ при інтенсифікації запального синдрому.

Одночасно спостерігалося зниження рівня загального білка, причому вміст його був констатований достовірно нижчим за умов ІІІ ступеня активності, що свідчить про асоціації порушення білковосинтезувальної функції печінки з активацією імунозапальних процесів. Морфологічні особливості НАсГ відзначалися вірогідним збільшенням жорсткості печінкової паренхіми (ЖПП) у когорті пацієнтів із DAS28>5,1.

Аналогічні зміни зареєстровані за оцінкою морфо- функціонального стану печінки залежно від тривалості РА (табл. 3), які дозволили зазначити залежність показників, що вивчалися від давності недуги.

Таблиця 2. Лабораторні показники, що характеризують морфофункціональний стан печінки у пацієнтів із різними ступенями активності ревматоїдного артриту

Частота реєстрації НАСГ серед 123 обстежених хворих становить 47,15 % випадків. У пацієнтів за умов поєднання РА і НАСГ спостерігається зростання частоти супутньої патології (АГ, ЦД 2 типу, ожиріння) та тяжкості й вираження клінічних симптомів РА (інтенсивність больового синдрому (ВАШ, мм), наявність АТ ЦЦП, зростання ступеня активності).

Одночасно відзначено, що більшість пацієнтів даної групи постійно використовувала ГКС і дози метотрексату більше 15 мг на тиждень.

Встановлено, що у хворих на РА в поєднанні з НАСГ морфофункціональні порушення печінки поглиблюються за умов тривалого перебігу РА, наявності АТ ЦЦП, інтенсивного артралгічного статусу, високого ступеня запального синдрому. Постійне застосування ГКС і високі дози хворобомодифікуючого лікування призводять до достовірного погіршання перебігу НАСГ на тлі РА.

Отримано 17.02.17

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Насонова В. А. Ревматоидный артрит с системными проявлениями: диагностика, клиника / В. А. Насонова, З. С. Алек- берова, Р. С. Сайковский // Терапевтический архив. - 2012. - № 7. - С. 98-103.

2. Побічні ефекти терапії ревматоїдного артриту: погляд на проблему / Є. М. Нейко, Р. І. Яцишин, О. В. Штефюк [та ін.] // Укр. терап. журнал. - 2013. - № 3. - С. 90-100.

3. Шуба Н.М. Гепатотоксичность НПВП: существует ли реальная угроза? / Н.М. Шуба, Т.Д. Воронкова //Укр. Ревматолог. журнал. - 2010.-№ 1.-С. 33-39.

4. Яременко О. Б. Влияние коморбидности и системных проявлений ревматоидного артрита на эффективность и переносимость лечения синтетическими базисными препаратами / О. Б. Яременко, А. М. Микитенко // Український ревматологічний журнал. - 2015. - № 1. - С. 28-35.

5. Chitturi S. Hepatotoxicity of commonly used drugs: non steroidal antiinfammatory drugs, antihypertensives, antidiabeticagents, anticonvulsants, lipidloweringagents, psychotropic drugs / S. Chitturi, J. George // Semin. Liver Dis. - 2012. - Vol. 22, No. 2. - P. 169-183.

6. Daly A. K. Drug-induced liver injury: past, present and future / A. K. Daly // Pharmacogenomics. - 2014. - Vol. 11. - P. 607-611.

7. Dessein P. H. Metabolic syndrome and subclinical atherosclerosis in rheumatoid arthritis / P. H. Dessein, M. Tobias, M. G. Veller // J. Rheumatol. - 2015. - Vol. 33. - P. 2425-2432.

8. Navarro V. J. Drug-related hepatotoxicity / V. J. Navarro, J. R. Senior // N. Engl. J. Med.Vol. - 2006. - Vol. 354, No. 20. - P. 2191-2193

9. Radner H. Impact of comorbidity on physical function in patients with rheumatoid arthritis / H. Radner, J. S. Smolen, D. Aletaha // Ann. Rheum. Dis. - 2014. - No. 69. - Р. 536-541.

РЕЗЮМЕ

УДК 616.12-008.46/-005.4+616.379-008.64]-06:616.126.2-08DOI 10.11603/2415-8798.2017.1.7286

Особливості перебігу ревматоїдного артриту у хворих із неалкогольним стеатогепатитом. ©С. І. Сміян, Л. В. ДВНЗ “Тернопільський державний медичний університет імені І. Я. Горбачевського”. Даньків КЗ ТОР “Тернопільська університетська лікарня

Все більше уваги останнім часом дослідники звертають на виявлення супутнього ураження печінки у хворих на ревматоїдний артрит (РА). Тому пошук нових патогенетичних підходів щодо проблеми взаємозв'язку між морфофункціональ- ним станом печінки та перебігом РА є актуальною проблемою, яка потребує детального вивчення, визначення показань до додаткових обстежень та оптимізації лікувального процесу.

Мета дослідження - вивчення морфофункціонального стану печінки, частоти виявлення НАСГ та оцінка клініко-лабораторних характеристик перебігу і програм лікування РА залежно від факту наявності патології печінки.

Матеріали і методи. Для аналізу інтенсивності болю було використано візуальну аналогову шкалу болю (ВАШ), для характеристики активності РА застосовувували шкалу активності хвороби DAS28. Пацієнтам проводили лабораторне обстеження, що включало біохімічний аналіз крові з метою вивчення функціонального стану печінки, визначали активність аланінаміно- трансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ), у-глутамілтрансферази (ГГТП), лужної фосфатази (ЛФ), білірубіну, загального білка.

Оцінку титру антитіл до циклічного цитрулінового пептиду (АТ ЦЦП) проводили методом ELISA. Для візуа- лізації змін печінкової паренхіми усім хворим проводили ультразвукове дослідження за допомогою В-режиму із одночасною еластографією методом SWEI.

Результати досліджень та їх обговорення. Встановлено, що наявність неалкогольного стеатогепатиту (НАСГ) у хворих на РА асоціювалась із збільшенням тривалості захворювання та високим ступенем активності запального процесу. серед пацієнтів даної групи переважали хворі з наявністю позитивних АТ ЦПП. Структура супутніх станів продемонструвала високий відсоток хворих із метаболічним синдромом у поєднанні з АГ та ЦД серед когорти за умов поєднання РА і НАСГ. Також встановлено, що серед обстежених із НАСГ була достовірна більшість пацієнтів, які постійно отримували ГКС і метотрексат в дозі більше 15 мг на тиждень.

Висновки. У пацієнтів за умов поєднання РА і НАСГ спостерігається зростання частоти супутньої патології (АГ, ЦД 2 типу, ожиріння) та тяжкості й вираження клінічних симптомів РА (інтенсивність больового синдрому (ВАШ, мм), наявність АТ ЦЦП, зростання ступеня активності). Одночасно відзначено, що більшість пацієнтів даної групи постійно використовувала глюко- кортикостероїди (ГКС) і дози метотрексату більше 15 мг на тиждень.

Ключові слова: ревматоїдний артрит; неалкогольний стеатогепатит; еластографія печінки; жорсткість печінкової паренхіми; метотрексат; глюкокортикостероїди.

SUMMARY