Критерії оцінки мітральної недостатності в практиці медико-соціальної експертизи

В статье приведена классификация митральной регургитации, рассмотрены критерии ее оценки, изменения гемодинамики, клиническая картина. Определены наиболее информативные диагностические допплерэхокардиографические критерии. Представлены данные, которые определяют степень тяжести и прогноз митральной регургитации в практике медико-социальной экспертизы.

Ключевые слова: митральная регургитация, критерии диагностики, прогноз при медико-социальной экспертизе.

Summary

The article describes the article provides a classification of mitral regurgitation, discussed the criteria for its evaluation, hemodynamics and clinical picture. Presents the most informative diagnostic criteria by Doppler. The data determining the severity and prognosis of mitral regurgitation in the practice of medical and social expertise.

Keywords: mitral regurgitation, diagnostic criteria, prognosis of medical and social expertise.

В Україні ситуація з серцево-судинними захворюваннями серед усього населення є вкрай складною, адже в структурі смертності та інвалідності працездатного населення України хвороби серця та судин складають більше 65 % [1].

Хворі на клапанні вади серця - це велика група пацієнтів, у яких розвиток серцевої недостатності й обмежень життєдіяльності найбільш передбачений. Бази даних США та Європи свідчать про зміну етіології клапанних вад. Якщо близько 50 років тому основною причиною клапанної патології був ревматизм, то сьогодні значну частину складають особи з вадами дегенеративної етіології та вродженою вадою того або іншого клапана [2]. Поразки аортального і мітрального клапанів зустрічаються найчастіше. Тому патологія мітрального клапана, яка супроводжується мітральною недостатністю, є актуальною проблемою в сучасній педіатричній практиці, кардіології і в практиці медико-соціальної експертизи, оскільки у 35-70 % хворих вона поєднується з іншими аномаліями та хворобами серцево-судинної системи [3].

Недостатність мітрального клапана, мітральна регургітація, регургітація мітрального клапана або мітральна недостатність (МН) - це рівнозначні поняття. Термін регургітації застосовується не тільки в кардіології, а й в інших галузях медицини. Дослівно він означає «зворотня течія», тобто в разі регургітації рідина починає рухатися проти природного для неї напрямку[4, 5].

З медичної точки зору існує поняття мітральна регургітація (МР) - тобто зворотний потік крові в систолу із лівого шлуночка (ЛШ) у ліве передсердя (ЛП). Унаслідок різниці тиску між ЛШ та ЛП у систолу, в нормі, як правило, є фізіологічна МР. Вона відповідає І (першому) ступеню та гемодинамічно не є значущою [6].

Для медико-соціальної експертизи має значення патологічна МР, яка може бути вродженою чи набутою. Вроджена МР може виникнути внаслідок вродженої аномалії розвитку мітрального клапана (МК), при синдромі Марфана, за рахунок значного пролабування стулок МК, «парашутоподібного» мітрального клапана тощо. Причиною набутої МР може бути інфекційне, травматичне та ін. ураження стулок клапана та підклапанних структур, а також міокарда лівого шлуночка [7].

Прогноз недостатності мітрального клапана залежить від вираженості анатомічних порушень і пов'язаних з ними гемодинамічних розладів. Дослідження свідчать, що в середньому після початку диспансерного спостереження за патологічною МР через 5 років залишаються живими 80 % пацієнтів, а через 10 років - 60 %.

Медико-соціальна експертиза у хворих з мітральною недостатністю потребує досить ретельного, якісного обстеження на сучасному медичному обладнанні висококваліфікованими лікарями функціональної діагностики.

Класифікація МР. Гостра МР - може мати різний ступінь важкості та супроводжуватися різкими порушеннями гемодинаміки.

Хронічна МР - клінічні прояви та гемодинамічні зміни наростають поступово. Умовно хронічну МР можна розподілити на незначну, помірну, а також важку компенсовану і декомпенсовану.

Відповідно до етіології МР може бути класифікована на первинну (тобто органічну/структурну власне клапанну хворобу) та вторинну (тобто функціональну/неорганічну: без наявних структурних аномалій МК).

Патологічна МР як стан, пов'язаний з порушенням замикаючої функції МК, може бути результатом 4 причин:

1) власне патологією стулок;

2) патологією мітрального кільця;

3) патологією сухожильних ниток;

4) патологією папілярних м'язів.

До запальних процесів, які частіше вражають стулки МК, належать ревматичне ураження, хвороби сполучної тканини (системний червоний вовчак, склеродермія) та інфекційний ендокардит [8].

До дегенеративних змін, які можуть спричинити патологічну МР, належать дегенеративна кальцифікація мітрального фіброзного атріовентрикулярного кільця, міксоматозна дегенерація стулок МК та інші види дисплазії мітрального клапану, які характеризуються наявністю додаткових хордальних ниток, що відходять від папілярних м'язів до стулок клапана та трабекул приносного тракта ЛШ.

Патологія мітрального кільця може бути обумовлена підвищеною його розтяжністю, окрім того, різким розширенням ЛШ, а також кальцинозом фіброзного кільця будь-якої етіології, який порушує механізм його звуження під час систоли. медичний ехокардіографічнихй мітральний серце

Серед патології хордального апарату найвагомішою щодо медико-соціальної експертизи є порушення цілісності хорд МК, яке може бути наслідком травми серця, ендокардіта, міокардіта, інфаркта міокарда та ін. Останнім часом привертають увагу додаткові хорди в ЛШ, а також підвищена трабекулярність у ЛШ, МР, що пов'язано з патологією папілярних м'язів в разі порушення їх анатомічної будови, або в разі порушення коронарного кровотоку в сосочкових м'язах [9].

Гемодинаміка. В разі патологічної МР, тобто недостатності, поступово виникає компенсаторна дилатація ЛП, у цьому зв'язку дилатація залежить від ступеня регургітації. Тиск у ЛП швидко підвищується. Під час діастоли збільшений об'єм крові з ЛП знову надходить до ЛШ. Останній дилатується та настає його гіпертрофія для забезпечення адекватного ударного об'єму. Але можливості збільшити серцевий викид під час виконання фізичного навантаження стає обмеженим. У разі подальшого прогресування вади виникає застій у малому колі кровообігу, що може призвести до формування легеневої гіпертензії в період декомпенсації вади [10].

Клінічна картина недостатності мітрального клапана визначається величиною мітральної регургітації, наявністю або відсутністю застою крові в легенях і функціональним станом ЛШ. За невеликого ступеня недостатності мітрального клапана зовнішні прояви цієї вади серця відсутні.

Для гемодинамічно значущої недостатності МК, що супроводжується легеневою гіпертензією і зниженням ефективного серцевого викиду, характерна поява акроціаноза (ціанозу губ, кінчика носа, пальців тощо), іноді яскравого ціанотичного рум'янцю на щоках (facies mitralis). Типові зміни зовнішнього вигляду хворих, характерні для мітральної вади серця (астенічна статура, погано розвинена мускулатура, дещо «попелястий» колір шкіри в поєднанні з ціанозом, слабкий загальний фізичний розвиток тощо), у разі мітральної недостатності зустрічаються не так часто, як у разі мітрального стенозу, й тільки в разі вираженого дефекту мітрального клапана, який сформувався в молодому або дитячому віці [11].

У більшості хворих з мітральною недостатністю переважає ексцентрична гіпертрофія (гіпертрофія + дилатація) лівих відділів серця. Верхівковий поштовх у зв'язку з цим стає посиленим, розлитим і зміщується ліворуч, назовні від лівої серединно-ключичної лінії. У разі вираженої недостатності мітрального клапана і приєднанні з лівош- луночковою недостатністю верхівковий поштовх може досягати передньої пахвової лінії й опускатися вниз до VI міжребер'я.

Методи діагностики МР

У практиці медико-соціальної експертизи оцінка МР потребує використання різних ехокардіографічних модальностей з поєднанням множинних параметрів, що обов'язково слід врахувати об'єктивні клінічні дані.

Допплерівська ехокардіографія (ДЕхоКГ) є незамінним атрибутом для діагностики та динамічного спостереження пацієнтів з недостатністю МК. Вона дає детальну інформацію про анатомію і функцію клапана, дає змогу визначити механізми МР, а також її тяжкість та оцінити наслідки [12].

Використовують імпульсний, постійно- хвильовий та кольоровий допплери.

Імпульсний допплер використовується як допоміжний або альтернативний, особливо за ситуації, коли відсутній кольоровий допплер, або якщо неможливо оцінити ступінь МР за даними оцінки venu contracta (VC) та проксимальної площі ізошвидкісної поверхні (PISA). Якщо умовно розділити ЛП на чотири частини, то, простеживши за глибиною проникнення струменю МР у порожнину ЛП, можна оцінити її ступінь важкості.

Постійно-хвильовий допплер дає змогу чітко зареєструвати весь потік МР, виміряти його швидкість, за допомогою рівняння Бернуллі розрахувати різницю тиску між камерами в систолу, визначити характер регургітації (гостра або хронічна) і за інтенсивністю спектра судити про її значущість.

Кольоровий допплер дає змогу швидко оцінити МР, однак не треба забувати, що кожен з варіантів допплера дає додаткову інформацію. Існує велика кількість класифікацій щодо оцінки клапанної регургітації в режимі кольору. З 80-х років минулого століття різні автори пропонували свої критерії оцінки клапанної регургітації. В 2003 році були опубліковані Рекомендації Американської та Європейської асоціації ехокардіографії для оцінки клапанної регургітації, які були засновані на триступінчастому її розподілі [13].

Ступінь МР оцінюють за відношенням площі потоку мітральної регургітації та лівого передсердя при кольоровому допплерографічному картуванні в чотирикамерній позиції:

- незначна площа потоку - <20 % площі лівого передсердя;

- помірна площа потоку - 20-40 % площі лівого передсердя;

- тяжка площа потоку - >40 % площі лівого передсердя.

Однак площа регургітуючого потоку при кольоровому допплерівському картуванні не рекомендується для кількісної оцінки МР. Якщо спостерігається більше, ніж маленька центральна МР, потрібен більш кількісний підхід. Загальна передумова полягає в тому, що зі зростанням важкості МР має збільшуватися розмір та розповсюдження кольорового потоку в ЛП. Теоретично більші розміри потоку, що розповсюджуються глибоко в ЛП, відображають більш важку МР, ніж маленькі тонкі потоки, що не досягають далеко за межі мітральних стулок. Утім, насправді взаємозв'язок між розміром регургітуючого потоку та важкістю МР не є таким однозначним та буває дуже варіабельним, оскільки, крім важкості МР, вигляд кольорового спектра залежить від багатьох інших технічних і гемодинамічних факторів. За подібної важкості у пацієнтів із підвищеним тиском у ЛП або з ексцентричним потоком, що стелиться по стінці ЛП, або зі значною дилатацією ЛП, кольоровий спектр регургітації може виглядати значно меншим, порівняно з пацієнтом з нормальним тиском у ЛП та розміром ЛП, але центрально спрямованим потоком регургітації.

У разі МР, що виникла гостро, навіть центрально спрямований потік може виглядати хибно маленьким. Тому через те, що цей метод є джерелом багатьох помилок, кольорове допплерівське картування не рекомендовано використовувати як метод вибору для кількісної оцінки важкості МР. Проте візуалізація великого ексцентричного потоку з мозаїчністю, що розповсюджується по стінці, досягаючи задньої стінки ЛА, свідчить на користь важкої МР. Та, навпаки, маленькі тонкі потоки, що не виходять за площину мітральних стулок, звичайно вказують на легкий ступінь МР.

Ретельна оцінка потоку регургітації під час кольорового допплерівського картування з використанням множинних зрізів може диференціювати мінімальну регургітацію, що не потребує подальшої оцінки, від більш тяжких випадків, коли рекомендовані кількісні методики оцінки (venu contracta (VC); проксимальна площа ізошвидкісної поверхні (PISA).

Оцінка конвергенції потоку (PISA) - найбільш рекомендований кількісний метод оцінки МР. Радіус PISA вимірюють у середині систоли, при цьому за допомогою стандартних формул отримують значення об'єму регургітації. Її можна використати як при центральних, так і при ексцентричних потоках МР. Традиційно для оптимальної візуалізації PISA рекомендують апікальну 4- камерну позицію. Проте парастернальна позиція по довгій осі в разі трансторакальної ехокардіографії також часто є корисною для візуалізації у випадку пролапсу передньої стулки МК, коли струмінь потоку регургітації спрямований під задню стулку та по задній стінці лівого передсердя [13].

Оцінка конвергенції потоку (PISA) - найбільш рекомендований кількісний метод оцінки МР. Радіус PISA вимірюють у середині систоли, при цьому за допомогою стандартних формул отримують значення об'єму регургітації. Її можна використати як при центральних, так і при ексцентричних потоках МР. Традиційно для оптимальної візуалізації PISA рекомендують апікальну 4- камерну позицію.

PISA r < 5 мм - незначна МР. PISA r = 6-9 мм - помірна МР. PISA r > 9 мм - важка МР [13].

Оцінка ширини venu contracta (VC) відображає площу отвору регургітації. Типово візуалізу- ється на зрізах перпендикулярно до комісуральної лінії. Ширина VC < 3мм вказує на легку МР; ширина >7 мм визначає важку МР. Проміжні значення VC (3-7 мм) потребують підтвердження іншими кількісними методами.

Кількісна оцінка тяжкості мітральної регургітації не повинна ґрунтуватися на одному єдиному показникові, а потребує інтегративного підходу (табл. 1).

Клінічне значення має регургітація 2-го ступеня і вище, оскільки 1-го ступеня (приклапанна, функціональна) не викликає змін внутрішньосерцевої гемодинаміки.

Гостра мітральна недостатність виникає в результаті відриву хорд від стулок мітрального клапана, що спостерігається досить рідко і пов'язано здебільшого з травмою грудної клітки в осіб, які мають міксоматозну дегенерацію хорд.

Пацієнти з тяжкою мітральною регургітацією потребують хірургічного втручання.

Показання до оперативного втручання за тяжкої мітральної недостатності:

- реконструктивна операція на МК є пріоритетною, якщо очікують

- довготривале втручання;

- «симптоматичні» пацієнти з ФВ ЛШ > 30 % та КСР <55 мм;

- «безсимптомні» пацієнти з дисфункцією ЛШ (КСР > 45 мм і/або ФВ ЛШ <60 %);

- «безсимптомні» пацієнти зі збереженою функцією ЛШ та фібриляцією передсердь або легеневою гіпертензією (СТЛА більше 50 мм рт. ст. у стані спокою);

- «безсимптомні» пацієнти зі збереженою систолічною функцією ЛШ, великою вірогідністю довготривалого ефекту від втручання, низьким операційним ризиком, спаяними стулками і КСР >40 мм;

- пацієнти з тяжкою дисфункцією ЛШ (ФВ ЛШ <30 % та/або КСР > 55 мм), рефрактерні до медикаментозної терапії з високою вірогідністю стійкого ефекту від реконструктивної операції без тяжких супутніх захворювань;

- пацієнти з тяжкою дисфункцією ЛШ (ФВ ЛШ <30 % та/або КСР > 55 мм), рефрактерні до медикаментозної терапії з низькою вірогідністю довготривалого ефекту від реконструктиної операції та без тяжких супутніх захворювань;

- у безсимптомних пацієнтів зі збереженою систолічною функцією ЛШ, великою вірогідністю довготривалого ефекту від втручання, низьким операційним ризиком і наявністю дилатації ЛП зі збереженим синусовим ритмом або в разі легеневої гіпертензії при навантаженні (СТЛА > 60 мм ртутного стовбця.)

Медико-соціальна експертиза в разі недостатності МК

Експертну оцінку мітральної недостатності слід проводити, враховуючи не лише морфологічні зміни МК і ступінь мітральної регургітації, але й супутні ускладнення і стани, які можуть впливати на клінічний перебіг цього захворювання і прогноз.

Незначні порушення функції кровообігу і відсутність ознак обмеження життєдіяльності визначаються за наявності легкої чи помірної МР без дилатації порожнин серця; без порушень серцевого ритму і провідності. Задишка, тахікардія, швидка стомлюваність виникають тільки в разі значного фізичного навантаження.

Помірні порушення функції кровообігу, що призводять до СН IIA стадії і помірних гемодина- мічних порушень, зазвичай виникають за помірної чи важкої недостатності МК із дилатацією порожнин серця, порушеннями серцевого ритму і провідності.

Виникають обмеження життєдіяльності, що помірно виражені, а саме:

• здатність до самостійного пересування - 1 ступеня;

• здатність до самообслуговування - І ступеня;

• здатність до трудової діяльності - І ступеня.

Виражені порушення функції кровообігу, що зазвичай виникають в разі некорегованої значної недостатності МК із дилатацією порожнин серця, важкими порушеннями серцевого ритму і провідності. Спостерігається недостатність обох половин серця, застій у малому і великому колах кровообігу.

Також викликають виражені обмеження життєдіяльності стани після хірургічної корекції МР із залишковими явищами, з пізніми і віддаленими післяопераційними ускладненнями (тромбоембо- лії, септичний ендокардит), з супутніми захворюваннями, що вимагають багатоетапного хірургічного втручання і/чи консервативної терапії.

Виникають обмеження життєдіяльності вираженого ступеня:

• здатність до самостійного пересування - 1 ступеня;

• здатність до самообслуговування - ІІ ступеня;

• здатність до трудової діяльності - ІІ ступеня.

Пацієнтам з помірними і важкими порушення кровообігу групу інвалідності встановлюють на один - два роки зі щорічною перевіркою виконання та оцінкою ефективності заходів індивідуальної програми реабілітації інваліда і, в разі необхідності, внесення корекції до неї.

Значно виражені порушення функції кровообігу, що зазвичай виникають в разі неоперабельної тяжкої МР, стійких розладах гемодинаміки у лівих і правих відділах серця; розвиток пізніх і віддалених післяопераційних ускладнень (пізній септичний ендокардит, тромбоемболія коронарних, легеневих і церебральних судин); важкі порушення серцевого ритму.

Виникають обмеження життєдіяльності значно вираженого ступеня:

• здатність до самостійного пересування - 1 ступеня;

• здатність до самообслуговування - ІІІ ступеня;

• здатність до трудової діяльності - ІІІ ступеня.

Таким хворим установлюється група інвалідності без зазначення терміну повторного огляду відповідно до 22-го пункту Положення про порядок, умови та критерії встановлення інвалідності, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 03.09.2009 р. (настали стійкі необоротні морфологічні зміни міокарда та розлади функції кровообігу, що є несприятливим прогнозом відновлення працездатності).

Крім того, слід ураховувати під час проведення медико-соціальної експертизи хворим із прооперованим МК наявність як ранніх (що виникли в перші 3 місяці після операції), так і пізніх післяопераційних ускладнень. Ускладнення раннього післяопераційного періоду - гостра серцева недостатність, гостре порушення мозкового кровообігу, інфаркт міокарда, ранній септичний ендокардит, сепсис, тромбоемболія легеневої артерії, мозкових судин - часто має негативний найближчий прогноз для життя. З пізніх ускладнень операції прогностично найзначущими є тромбоемболії, пізній септичний ендокардит, паравальвулярні фістули, дисфункція клапана, рестеноз.

Хворих, які перенесли операцію протезування МК, пропонується розглядати як пацієнтів з аномальним клапаном серця. Їм установлюється ІІІ група інвалідності без строку переогляду, що закріплено відповідними нормативними документами, регламентуючими проведення медико- соціальної експертизи в Україні.

У низці випадків хворим після операції на один рік визначається друга група інвалідності із рекомендаціями щодо подальшого працевлаштування. Водночас, клініко-експертний досвід ведення пацієнтів, які перенесли операцію із заміни клапана серця на штучний, засвідчив, що більшість пацієнтів вважають результати кардіохірургічного лікування позитивними.

Адекватна хірургічна корекція передбачає нормалізацію гемодинамічних процесів, однак судити про результати лікування слід не раніше, ніж через 4-6 місяців. Велике значення щодо темпів регресії гемодинамічних розладів має стан до моменту операції.

Менш сприятливий прогноз у хворих із МР, які прооперовані вже на ділятированому серці, за наявності органічних змін у малому та великому колах кровообігу внаслідок тривало існуючих або неусувних порушень гемодинаміки.

Порушення ритму і провідності значно погіршує клінічний і реабілітаційний прогнози. Обмеження життєдіяльності можуть виникати в разі порушень ритму середнього і важкого ступеня важкості, особливо ті, які виникли після оперативних втручань.

Крім того, група інвалідності повинна встановлюватися в разі втрати або зниження кваліфікації і/чи неможливості виконувати роботу по тій спеціальності, яку хворий мав перед операцією. Слід ураховувати, що частині пацієнтів перед операцією протезування клапанів довго визначалася інвалідність, іноді з дитинства, і вони не мають професійної підготовки. Причини стійкого обмеження життєдіяльності у хворих після кардіохірургічних операцій можуть бути не пов'язані з низькою переносимістю фізичного навантаження, а, наприклад, бути результатом когнітивних розладів і зниження мнестичних функцій унаслідок тривалих операцій із застосуванням штучного кровообігу. Також нерідко таким хворим неохоче надається робота адміністрацією установ, в які вони намагаються влаштуватися. Тому для більшості пацієнтів, які перенесли протезування клапана, пенсія по інвалідності є мірою соціальної захищеності.

Слід обов'язково зупинитися на психічних порушеннях у хворих після кардіохірургічних операцій. Це кардіофобії, відчуття тривоги без наявних причин, іпохондричного синдрому, депресії. Частота таких порушень у оперованих хворих з приводу пороку серця сягає 26 % і вище. Після операції вони потребують консультації психотерапевта для лікування та психологічної реабілітації, результати яких необхідно також ураховувати під час проведення медико-соціальної експертизи даній категорії пацієнтів.

Критерії та орієнтовані терміни тимчасової втрати працездатності.