Лікування ізольованих переломів capitulum humeri в дорослих пацієнтів із застосуванням мікрогвинтів

Унаслідок рідкості переломів головки плечової кістки існують суперечки щодо найбільш оптимального методу їх лікування. Перелом внутрішньосуглобовий, і тому виникає необхідність у відновленні анатомії суглобових поверхонь, для того щоб максимально швидко й у повному обсязі відновити рухи в ліктьовому суглобі. Цього особливо складно досягти при багатоуламкових переломах, субхондральному сколюванні та руйнуванні малих фрагментів. Проте консервативне лікування цих пацієнтів з неадекватною репозицією уламків може призвести до дисконгруентності суглобових поверхонь і внаслідок цього до розвитку артрозу, хронічного больового синдрому, контрактури чи нестабільності ліктьового суглоба [8].

Сучасна ортопедія може запропонувати пацієнтам з ізольованими переломами головки плечової кістки закриту репозицію та іммобілізацію в гіпсовій лонгеті [7], видалення фрагментів невеликого розміру [8], а також відкриту репозицію та малоінвазивний остеосинтез (МОС) спицями Кіршнера [1], стандартними пластинами й 2,8--3,5-мм гвинтами [1], мікрогвинтами 1,7--2,3 мм з головкою або без неї [11] чи гвинтами Герберта [5].

У даній роботі подано досвід авторів у лікуванні пацієнтів з цією рідкісною патологією шляхом остеосинтезу ізольованих переломів головки плечової кістки мікрогвинтами та гвинтами Герберта.

Матеріали та методи

мікрогвинт остеосинтез перелом кістка

У відділі мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ «ІТО НАМН України» в період з 2007 по 2012 рік спостерігали 18 хворих з переломами capitulum humeri. У 17 пацієнтів було виконано малоін- вазивний остеосинтез ізольованих переломів головки плечової кістки мікрогвинтами та гвинтами Герберта, а також в одному випадку було здійснено видалення фрагмента головки. Серед прооперованих було 8 чоловіків та 10 жінок. Вік хворих коливався від 12 до 78 років та у середньому становив 36,23 ± 22,25 року. Хворі надходили у різні строки після травми -- від 3--4 діб до 6 міс. Час надходження після травми має велике значення, оскільки впливає на спосіб хірургічного лікування та кінцевий результат.

Найбільш поширеною класифікацією переломів головки плечової кістки є класифікація Bryan -- Morrey в модифікації McKee (рис. 1) [8]:

-- тип 1 (перелом Hahn -- Steinthal) -- перелом з великим фрагментом спонгіозної кістки головки плеча, що вкрита суглобовим хрящем і може включати в себе частину, як правило латеральну третину, блока плечової кістки. У нашому спостереженні ці пацієнти становили найбільшу групу (11 хворих -- 61,15 %);

тип 2 (перелом Kocher -- Lorenz) -- перелом з фрагментом хрящової суглобової поверхні плеча і з невеликим фрагментом субхондральної кістки, іноді даний перелом описують як зняття «шапки» з головки плечової кістки (1 пацієнтка -- 5,55 %);

тип 3 (перелом Broberg -- Morrey) -- це багато- уламковий, розтрощений перелом головки плечової кістки (2 хворі -- 11,1 %);

тип 4 (модифікація McKee) -- це перелом обох виростків (головки та блока) плечової кістки, якщо перелом поширюється за латеральну половину блока (4 хворі -- 22,2 %).

Відповідно до класифікації АО переломи даної локалізації будуть входити до груп B3.1 (переломи головки), В3.2 (переломи блока) і B3.3 (переломи головки й блока).

Оперативне втручання виконували з латерального доступу за Капланом (у проміжку між коротким променевим розгиначем кисті та загальним розгиначем пальців; застосовували при переломах 1-го та 2-го типу за Bryan -- Morrey) (рис. 2, 3) або ж із розширеного латерального доступу за Кохером у проміжку між ліктьовим м'язом та ліктьовим розгиначем кисті з мобілізацією плечепроменевого м'яза від плечової кістки та розсіченням латеральної колатеральної зв'язки ліктьового суглоба (застосовували при переломах 3-го та 4-го типу за Bryan -- Morrey) (рис. 4). У цій групі хворих ми не користувались класичним заднім доступом з остеотомією ліктьового виростка, оскільки це ускладнює післяопераційну реабілітацію, а також у деяких випадках може відбуватися формування несправжнього суглоба ліктьового виростка.

Після виділення та ревізії перелому проводили де- бридмент зони ушкодження, видалення гематоми та інтерпонованих м'яких тканин, репозицію відламків та остеосинтез (окрім 1 пацієнта з переломом 2-го типу за Bryan -- Morrey, у якого малий чипсоподібний фрагмент (рис. 3) було видалено). Остеосинтез перелому головки плечової кістки виконували спеціальними мікрогвинтами діаметром 1,7--2,3 мм головкою (за наявності багатьох уламків або при виконанні додаткової кісткової пластики зони перелому, що доводилось робити в застарілих випадках) чи модифікованими гвинтами Герберта Twin-Fix діаметром 2,7 мм (які найчастіше застосовували при монофрагментарних переломах у взаємно перпендикулярних площинах). Остеосинтез фрагментів здійснювали через суглобовий хрящ, тому обов'язковим етапом операції було глибоке (на 1--2 мм нижче від суглобового хряща) занурення мікрогвинтів в уламок. Це дозволяло запобігти артрозним змінам у ліктьовому суглобі в післяопераційному періоді або набагато зменшити їх інтенсивність.

Латеральний доступ має переваги над заднім, оскільки дозволяє чітко контролювати репозицію уламків головки, що розвернута наперед на 30°, окрім того, уламки найчастіше локалізуються в передньому ком- партменті суглоба, і з латерального доступу їх зручно й легко мобілізувати. Оскільки пацієнтам не виконують остеотомію ліктьового відростка та його остеосинтез у подальшому, після завершення оперативного втручання можна починати активну реабілітацію пацієнтів. У нашій клініці застосовується методика змінних тильних гіпсових лонгет. Щодня, починаючи з другого дня після оперативного втручання, пацієнт під контролем методиста повільно згинає верхню кінцівку в ліктьовому суглобі до 100--120° на 1--2 години. Після цього хворому на день накладається тильна гіпсова лонгета на верхню кінцівку в положенні згинання в ліктьовому суглобі під кутом 90°. Увечері пацієнт знімає лонгету й повільно, протягом 1--2 годин, розгинає ліктьовий суглоб до 0° і на ніч одягає тильну гіпсову лонгету в положенні розгинання в ліктьовому суглобі. Згідно з нашими спостереженнями, така дозована лікувальна фізкультура (ЛФК), що починається з перших днів після оперативного втручання, дозволяє запобігти формуванню контрактур у ліктьовому суглобі в післяопераційному періоді.

Результати та обговорення

Результати лікування хворих були оцінені нами в 13 пацієнтів після консолідації переломів та завершення реабілітаційної програми. Слід зазначити, що консолідація фрагментів відбулась у всіх обстежених хворих, і в жодному випадку ми не спостерігали аваскулярного некрозу головки плечової кістки. У п'яти хворих, які звернулись до нас після тривалого та неефективного консервативного лікування (через 2, 3 і 6 місяців після первинної травми), яким було виконано відкриту репозицію відламків головки плечової кістки та остеосинтез із кістковою пластикою, реабілітацію проводили більш ощадливо. У зв'язку з цим через 10--12 місяців після оперативного втручання на фоні консолідації перелому в них розвинулась згинально-розгинальна контрактура ліктьового суглоба. Другим етапом лікування їм було проведено мобілізацію ліктьового суглоба та видалення металофіксаторів (лише в одного пацієнта). Кінцеві результати лікування були оцінені нами за Mayo Elbow Performance Score (MEPS). Результати лікування (подані в табл. 1) були оцінені нами в 13 хворих із 18 прооперованих. Серед них 8 хворих із переломами 1-го типу (великий монофрагмент), 1 пацієнт (7,7 %) із субхондральним сколюванням головки (2-й тип перелому), 1 хворий (7,7 %) із багатоуламковим переломом головки плечової кістки (3-й тип ушкодження) та 3 пацієнти (23,06 %) з 4-м типом перелому (із залученням блока плечової кістки). У 2 хворих (15,4 %) спостерігались супутні переломи головки променевої кістки, а в 1 пацієнта (7,7 %) -- супутній перелом вінцевого виростка ліктьової кістки.

Таким чином серед 13 пацієнтів нам вдалося досягнути відмінних результатів лікування (за MEPS) у 6 хворих (46,16 %) і в 7 пацієнтів (53,84 %) -- добрих результатів. У нашій групі спостереження не було жодного випадку розвитку асептичного некрозу синтезованих фрагментів кістки та жодного випадку незрощення кісток. Слід зазначити, що на кінцевий функціональний результат лікування дуже сильно впливав час, що минав від травми до оперативного втручання. Серед 7 пацієнтів із добрими результатами лікування (зменшення кількості балів за MEPS було переважно пов'язане із згинально-розгинальною контрактурою в ліктьовому суглобі) у 4 хворих (57 %) час до оперативного втручання перевищував 3 місяці, а в одного з них становив 6 місяців.

Супутня патологія також погіршує функціональні результати лікування хворих. В усіх трьох пацієнтів з наявними супутніми переломам головки променевої кістки та вінцевого виростка ліктьової кістки не було отримано відмінних результатів лікування. Також слід зазначити, що у хворої після видалення фрагмента головки плечової кістки, незважаючи на добру стабільність ліктьового суглоба та пристойний обсяг згинально-розгинальних рухів (у межах 100°), спостерігався хронічний ниючий больовий синдром, а на контрольних рентгенограмах було виявлено ознаки початкових стадій остеоартрозу.

Загалом найкращі найближчі та віддалені результати лікування спостерігались у пацієнтів із переломами 1-го типу за класифікацією Bryan -- Morrey.

Ізольовані переломи головки плечової кістки -- рідкісна патологія, що виникає в пацієнтів віком старше від 12 років. Механізм травми -- переважно падіння на витягнуту руку (оскільки максимальне навантаження на дистальний епіметафіз плечової кістки передається при кутах згинання в ліктьовому суглобі від 0° до 30°), коли головка променевої кістки вдаряється об головку плечової кістки [8].

Згідно з даними літератури, пацієнтів із 2-м і 3-м типом перелому за класифікацією Bryan -- Morrey можна успішно лікувати консервативно. Проте в нашій групі хворих троє пацієнтів були прооперовані після невдалої спроби консервативного лікування. Неадекватна та неповна закрита репозиція уламків може спричинити ранній розвиток деформівного артрозу ліктьового суглоба, на той час як видалення великих фрагментів дистального епіфіза плечової кістки може спричинити нестабільність ліктьового суглоба [8]. У зв'язку з чим ми рекомендуємо дотримуватись активної хірургічної тактики лікування всіх хворих із внутрішньосуглобовими переломами дистального епіфіза плечової кістки.

Рисунок 2. Рентгенограми та інтраопераційні фотографії ліктьового суглоба хворої К., 58 р., історія хвороби 526956, із переломом capitulum humeri 1-го типу за Bryan -- Morrey: