Интегративные механизмы взаимодействия церебральных структур на моделях очаговых изменений в головном мозге и при воздействии магнитного поля

Первую группу составляли здоровые испытуемые с пограничными расстройствами в эмоциональной сфере. Состояние деперсонализации рассматривалось нами как мягкое проявление этого психопатологического состояния, которое выявляется согласно современной литературе при любых заболеваниях (в том числе соматических) и как постреактивное состояние [Нулер Ю.Л., 1997]. Деперсонализация может возникнуть у психически здоровых людей, как реакция на острый эмоциональный стресс (тревогу, страх). В некоторых случаях деперсонализация длится минуты или часы (острый стресс) или длительно после тяжелых психических травм. Состояния депрессии, тревоги и деперсонализации часто трудно дифференцировать.

Психологическое исследование включало, помимо когнитивных тестов, также личностный тест сокращенный MMPI (СМИЛ)(включающий основные психиатрические шкалы). Использовали тест для оценки деперсонализации [Sierra M., 2000]. Для дополнительной оценки состояния использовали тест оценки депрессии Бека и Гамильтона, а также Торонтскую алекситимическую шкалу [Wise N. et al., 2000]. При оценке состояния алекситимии, мы учитывали данные литературы, что первичную (конституциональную) алекситимию некоторые авторы рассматривают в рамках модели «дефицита», определяющего это состояние как отсутствие функций, связанных с выражением аффекта и фантазий [Fukunishi I. et al., 1994]. К вторичной алекситимии относят, в частности, состояние глобального торможения аффектов или «оцепенения», наступающее в результате тяжелой психологической травмы. Выявление алекситимии при депрессиях и неврозах дало основание некоторым авторам рассматривать ее с позиций невроза. У нас ранее были получены данные о биоэлектрических особенностях коры головного мозга, эпилептического очага и личностных особенностей у больных эпилепсией с состояниями деперсонализации [Сорокина Н.Д. и соавт., 2002]. В настоящее время, авторы [Simeon D. et al., 2009] рассматривают взаимосвязь деперсонализации, алекситимии, посттравматических расстройств и снижение когнитивных функций. Авторами выявлено, что алекситимия и деперсонализация взаимосвязаны, именно с точки зрения «невозможности идентифицировать собственные чувства».

Результаты исследования эмоциональных состояний у испытуемых с высокой деперсонализацией и у практически здоровых представлены в таблице 2.

Таблица 2. Средние значения депрессии, деперсонализации, алекситимии у группе с посттравматическими эмоциональными расстройствами и у здоровых испытуемых.

Получено, что у испытуемых с деперсонализацией у 85% выявляется умеренная депрессия (средний показатель по группе - 19.5+1.6 ), у здоровых испытуемых депрессия - отсутствует. Кроме того, у больных у 25 % выявляется повышенная тревожность, но значительно у меньшего числа испытуемых, чем депрессия, у здоровых - тревожность в рамках нормы (средний показатель - 25.0+4.5). Алекситимия выявлялась у 65% испытуемых с высокой деперсонализацией, среднее значение по группе (68.0+3.7), у здоровых лиц алекситимию не выявляли ни у одного испытуемого (средний балл составил - 45.2+5.7 баллов). Полученные данные свидетельствуют о том, что у здоровых испытуемых эмоциональные нарушения отсутствуют, в то время как у испытуемых с высокой деперсонализацией у большинства пациентов выявляется высокая депрессия и алекситимия, и в меньшей степени высокая тревожность. Таким образом, подтверждается теория о взаимосвязи указанных состояний в исследованной группе, при этом деперсонализация оказалась взаимосвязана с особенностями личности, которые мы выявили в исследовании. Исследование личностных особенностей испытуемых с эмоциональными нарушениями и здоровых проводилось с помощью сокращенного многофакторного опросника MMPI (СМИЛ). По тесту СМИЛ (Рис. 3) выявляли достоверные различия (p<0.01) в группе испытуемых с эмоциональными нарушениями по сравнению с контрольной, как по усредненным, так и по индивидуальным значениям шкал, отражающих основные психопатологические черты личности: по шкале ипохондрии (1), депрессии (2), тревожности (7), ригидности (6), шизоидности (8). Особенности личности исследованных больных с деперсонализацией - это пониженное настроение, беспокойство о своем самочувствии и здоровье, выраженная тревога о своем будущем. Кроме того, у них наблюдается состояние сверх-контроля своего внутреннего состояния в сочетании со снижением импульсивности (низкая шкала 4), эмоциональное "выгорание", и как результат - социальная пассивность и снижение настроения (низкая 9 шкала по сравнению со здоровыми). Обращают на себя внимание высокие значения шкалы индивидуалистичности (шизоидности) (8), т.е. нестандартности в мышлении и поведении, стремление к уединению. Практически все больные характеризовались небольшим снижением вербально-логического мышления, большинство из них придавали слишком большое значение внешним обстоятельствам жизни, что увеличивало их пассивность и уход во внутренний мир, бедность эмоциональных проявлений. Следует заметить, что у большинства больных (100% исследованных больных) состояния деперсонализации следовали за психотравмирующей ситуацией, ухудшением соматического состояния или неблагоприятными социальными событиями и не регистрировались повторно в случае их психотерапевтического купирования.

Таким образом, в исследованной группе синдром деперсонализации представляет собой реактивное состояние невротической природы, возникающее в результате психотравмирующей ситуации. Большинство больных характеризовались неустойчивым, невротическим профилем по СМИЛ, ригидностью в поведении, с выраженным преобладанием по шкале индивидуалистичности мышления и поведения. У здоровых (вторая группа), как усредненный личностный профиль, так и его индивидуальные графики, представляли собой приближение к значениям профиля в "норме" по всем шкалам (норма - 48-55 баллов).

Исследование мозговых механизмов психической деятельности, специфичных для изучаемого эмоционального состояния выявило следующие различия. В группе испытуемых с деперсонализацией отмечали повышение спектральной мощности в тета1- и тета-2 диапазоне в центральных, височных и затылочных корковых зонах правого полушария по сравнению с левым (p<0.05). В диапазоне альфа отмечали снижение показателей спектральной мощности и межполушарной когерентности (р <0.05) по сравнению с группой норма. Достоверные отличия у испытуемых с деперсонализацией от показателей здоровых испытуемых были обнаружены в диапазоне тета-ритма в височных областях коры больших полушарий (p<0.05), в альфа-диапазоне - в затылочно-теменных (с преобладанием спектральной мощности в левом полушарии) (p<0.01), в диапазоне быстрых волн - в задне-лобных и височных корковых зонах (p<0.01)( с преобладанием спектральной мощности в правом полушарии, что достоверно отличало их от группы здоровых).

Картирование показателей спектральной мощности в группе испытуемых с высокой деперсонализацией показало повышение спектральной мощности в тета-1-диапазоне в центрально-височных отведениях правого полушария. Полученная усредненная карта топографического распределения спектральной мощности отражала формирование нетипичных для здорового мозга систем взаимоотношений вовлеченных в функциональный процесс подкорковых лимбико-ретикулярных структур с корой, что и определяет ведущий синдром эмоциональных нарушений.

При сравнении данных с группой здоровых испытуемых отличие выявляли в численных показателях картировании спектральной мощности в тета-диапазоне (10-15 мкВ²/ Гц) в фоне и в бета- диапазоне (15-20 мкВ2/ Гц). Отличие распределения медленноволнового и высокочастотного ритмов у здоровых заключалось в их симметричности, достоверно более низкой (p<0.05) спектральной мощности по сравнению с группой испытуемых с нарушениями эмоционального реагирования.

Рис. 3. Усредненные данные по шкале СМИЛ (1-шкала ипохондрии, 2 - депрессии, 3 -истерии, 4- психастении, 5- психопатии, 6 - тревожности, 7 - аутизма (шизоидности), 8 - гипомании). 1- испытуемые с деперсонализацией, 2- здоровые испытуемые.

Таким образом, в отношении группы с эмоциональными расстройствами, можно сделать вывод об ослаблении внутрикорковых процессов переработки информации в отношении эмоциональных оценок и самих себя (снижение показателей когерентности и спектральной мощности альфа-активности средней частоты и низкочастотной бета-активности в сочетании с усилением активности подкорковых регуляторных структур (увеличение спектральной мощности активности тета- 1 и тета-2 диапазонах) с формированием медленноволнового очага (по данным спектральной мощности) в височных областях правого полушария.

По нашему мнению, это указывает на изменение условий управления эмоциональным состоянием мозга с включением медленноволнового функционального очага, связанного с нарушением деятельности лимбических структур и соответственно с мотивационно-эмоциогенными процессами. Одновременно повышение спектральной мощности бета-диапазона преимущественно в правом полушарии и правой лобной области свидетельствует о повышении функциональной активности правого полушария, что в литературе связывают с депрессивным синдромом. В соответствии с полученными данными и согласно литературным данным, при деперсонализации, у больных выраженно повышена активация префронтальной системы внимания (префронтальная конвекситальная кора правого полушария) и реципрокно подавляются функции опоясывающей извилины, что ведет к ощущению "пустоты сознания", индифферентности к боли, наиболее часто наблюдаемые при деперсонализации. С другой стороны, префронтальная система, а точнее левополушарная префронтальная кора, связанная с миндлевидным комплексом, в данном случае ингибирует его функции. В результате возникает гипоэмоциональность, потеря эмоционального тона ощущений, которые со слов больных, определяются как чувства нереальности или отрешенности [Sierra M., 1998, 2000]. В литературе имеется также новая гипотеза о механизмах состояния деперсонализации, которая не противоречит полученным данным. Так, [Stein D.J, Simeon D., 2009] объясняют состояние деперсонализации деактивацией лимбической системы, в том числе с вовлечением итегративных сенсорных систем в оценке себя и своего состояния или же снижением медиаторной нейротрансмиссии в лимбической системе, включая лимбико-кортикальные взаимодействия, связанные с оценкой эмоций.

Из полученных в исследовании данных следуют практические рекомендации для лиц с деперсонализационным эмоциональным нарушением - использование психофармакологических препаратов с анксиолитическим и седативным действием [Нулер Ю.Л., 1997], а также применение различных видов психотерапии [Kluft, R. P., 2000].

4. Интегративная деятельность мозга у практически здоровых и у больных с цереброваскулярными заболеваниями

4.1 ЭЭГ и показатели памяти при нормальном возрастном старении и постишемических очагах

Подбирали группы больных, перенесших ишемический инсульт средней тяжести или «малый», с одинаковым образовательным и профессиональным уровнем - 41 чел. (высшее образование, возраст 61-71 лет). Из группы больных по данным MMSE исключали больных с данными 23 балла и ниже (т.е. деменция легкой, умеренной и тяжелой степени). Группа контроля - практически здоровые того же возраста - 36 чел. (61-71 лет). Целью исследования было выявление межполушарных и внутриполушарных взаимодействий и коррелятов психических функций у больных с последствиями ишемического инсульта с помощью анализа комплекса нейропсихологических, электроэнцефалографических, неврологических данных, а также результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ) при различной локализации постишемических очагов в мозге. Больные получали однотипную фармакотерапию: на ранних стадиях после инсульта стандартную базисную и дифференцированное лечение ишемического инсульта, затем назначали ноотропные, антиагрегационные, вазоактивные, нейротрофические препараты. Исследование проводили через 3-4 мес от начала инсульта. На МРТ данных выявляли единичные или множественные очаги различной локализации (лакунарные очаги). Лакунарные инфаркты (ЛИ) определялись как очаги с четкими контурами измененной интенсивности сигнала, имеющие различную форму и размеры от 0,1 см до 1,5 см в диаметре. Отмечали развитие небольших глубинно расположенных инфарктов (лакунарные инфаркты), на месте которых обычно формировались кисты.

Для оценки памяти у больных с ишемическим инсультом разной локализации (при преимущественном поражении левого полушария, т.к. показано, что наиболее значимые нарушения высших психических функций отмечаются при поражении левого полушария, подтвержденной методами МРТ-диагностики, с разной степенью нарушения когнитивных функций (использовали стандартизированные нейропсихологические методики, тест MMSE) и динамикой их восстановления применяли наиболее широко испольуемые методики. Использовали пакет статистических программ Statistica for Windows - 6.0.

Методики оценки памяти: 1) оценка непосредственной (кратковременной) памяти (числовые ряды из теста Векслера, в прямом и в обратном порядке; 2) методика Лурия на кратковременную слуховую память (10 слов); 3) пробы на патологическое влияние интерференции; 3) тест Бентона (кратковременная зрительная память (абстрактные изображения)); 4) тест Мейли (кратковременная зрительная память (конкретные изображения)); 5) тест на декларативную память (узнавание); 6) тест Струппе на приобретение навыка (процедурная память); 7) тест на семантическую память; 8) методика пиктограмма (опосредованное запоминание); 9) оценка долговременной памяти (автобиографической, профессиональной, на исторические события, бытовой); 10) тест субъективной оценки памяти (от 1 до 7 балла). На основании результатов оценки всех видов памяти (и данных нейропсихологической оценки) условно выделили две подгруппы больных по степени нарушения памяти (А и В).

Уровень нарушения когнитивных процессов оценивали по международной шкале MMSE (англ. - Mini Mental State Examination, MMSE), с помощью набора тестов на лобные функции. Следует отметить, что чувствительность методики MMSE не является абсолютной: при деменции легкой выраженности суммарный балл MMSE может оставаться в пределах нормального диапазона. Чувствительность данного теста особенно невелика при деменциях с преимущественным поражением подкорковых структур или при деменциях с преимущественным поражением лобных долей головного мозга. В связи с этим используют Frontal assessment battery (FAB) [Dubois B., et al., 2000]. Методика была предложена для скрининга деменции с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур, то есть когда чувствительность MMSE может быть недостаточной. Из группы больных по данным MMSE исключали больных с данными 23 балла и ниже (т.е. деменция легкой, умеренной и тяжелой степени).

Анализ ЭЭГ показал, что тяжесть нарушений памяти зависела от функционального состояния мозга, о чем свидетельствуют результаты анализа больных группы В. Из рисунка видно, что в группе А меньший процент патологической ритмики в ЭЭГ (в фоновой записи и с гипервентиляционной пробой), в которых отмечена эпилептиформная активность (вспышки острых волн, комплексы пик-волна, билатерально-синхронные вспышки высокоапмлитудной тета-активности и др.), меньший процент с патологической активности (области высокоамплитудной тета- иди дельта-активности) и выше процент активности, которую мы рассматривали как пограничную между патологической и нормальной (сглаженность зональных различий в ЭЭГ, наличие альфа- ритма с амплитудой > 120 мВ и < 50мВ, наличие бета-ритма амплитудой > 30мВ и < 10 мВ и др.) ( Рис. 4).

Рис. 4. Процент различных видов биоритмики в ЭЭГ (1-3) у больных 2-х групп ( А- группа больных с легкими, В- группа больных с более выраженными нарушениями памяти): 1- эпилептиформная активность (вспышки острых волн, комплексы пик-волна, билатерально-синхронные вспышки высокоапмлитудной тета-активности и др.), 2- патологическая активность (области высокоамплитудной тета- и/или дельта-активности), 3- пограничная между патологической и нормальной (пояснения в тексте).

Усвоение нового материала (рабочая память, узнавание и т.д.), но и воспроизведение упроченных знаний (семантическая, процедурная, стратегическая память), в меньшей степени нарушена долговременная память -- автобиографическая и профессиональная (Рис. 5).

Для исследованных больных прогностической ценностью для оценки степени нарушения мнестической деятельности мозга обладает не столько шкала ММSE, сколько интегральный показатель нарушений различных видов памяти, взаимосвязанный с электрофизиологическими показателями, отражающими функциональное состояние мозга. Предположительно, это связано с тем, что именно снижение памяти связано с ослаблением активации восходящей неспецифической таламо-кортикальной системы и структруно-функциональными изменениями специфических структур, которые вносят определенный вклад в функциональную организацию биоритмики мозга при постинсультных состояниях.

Рис. 5. Показатели различных видов памяти (в баллах) (1- слухо-речевая память, 2- семантическая память, 3-долговременная память) в 3-х группах больных: 1- с легкими когнитивными нарушениями, 2-с умеренными когнитивными нарушениями, 3- группа контроля (практически здоровые) того же возраста.

В результате анализа полученных данных получено, что степень нарушения памяти (суммарный показатель по всем методам) взаимосвязана с наличием патологической (прежде всего, медленноволновой) активности по показателям визуальной ЭЭГ и данным картирования спектральной мощности. Качественные особенности нарушений мнестических функций и их выраженность зависит от локализации постишемического очага в белом веществе лобных долей и массивности структурных в глубинных отделах полушарий.

Таким образом, проведенное сравнение спектрально-корреляционных параметров ЭЭГ у здоровых испытуемых пожилого возраста и больных с постишемическими очагами свидетельствует о снижении интегративных внутрикорковых процессов, связанных со сканированием и переработкой внешней информации (снижение спектральной мощности альфа-активности средней частоты и низкочастотного бета-ритма, смещение их в сторону медленноволнового диапазона). Выявлено, что у больных, перенесших ишемический инсульт, снижены не только кратковременная память и усвоение нового материала (рабочая память, узнавание и т.д.), но и воспроизведение упроченных знаний (семантическая, процедурная, стратегическая память), в меньшей степени нарушена долговременная память -- автобиографическая и профессиональная. Получено, что нарушения памяти у больных не коррелировали с показателями MMSE, большинство в группе (65%) характеризовались легкими когнитивными нарушениями (среднее значение - 28.0 +1.5, в группе здоровых 30 баллов), тогда как по методикам оценки памяти выявляли значимое снижение памяти по сравнению с группой здоровых того же возраста. Степень нарушения памяти (суммарный показатель по всем методам) взаимосвязана с наличием патологической (прежде всего, медленноволновой) активности по показателям визуальной ЭЭГ и данным картирования спектральной мощности.

4.2 Особенности межполущарной и внутриполушарной организации нейрофизиологических взаимодействий в головном мозге у здоровых и при постишемических очагах

В исследовании участвовали 54 больных в стадии ремиссии после ишемического инсульта (через 3 мес) (от 61-67 лет, средний возраст 65 лет). Больные не имели выраженных когнитивных нарушений и афазии, больные с психоорганическим синдромом в исследование не включались. В качестве контроля исследовалась группа здоровых лиц (32 чел, той же возрастной категории). Всем больным проведено МРТ исследование, исследование биоэлектрической активности. Показатели шкалы тяжести инсульта учитывали из данных обследования по международной шкале оценки тяжести NIH Stroke Scale [32], больные с высокой тяжестью в исследование не включались. В нейропсихологическом и психологическом исследовании использовали данные тестов оценки интеллекта (IQ Амтхауэра, включающий как оценку вербального, невербального мышления, так и памяти), тест MMPI (профиль личности по 9 психиатрическим шкалам), тест Бека (депрессии), тест оценки тревожности Спилбергера, оценку внимания и памяти (таблицы Шульте и методика 10 слов). Использовали пакет статистических программ Windows-Stat.

Исследование данных тестов оценки состояний депрессии показало, прежде всего, что группа больных характеризовалась наличием депрессии (умеренной и тяжелой) по тесту Бека и по критериям оценки депрессии по МКБ-10. Здоровые испытуемые статистически значимо (p<0.01) характеризовались отсутствием депрессии, только у 2-х человек согласно МКБ-10 и тесту Бека выявляли легкий депрессивный эпизод, хотя средние значения по тесту Бека значимо ниже, чем в группе больных (см. табл.3).

Чтобы исследовать изменения мозговых функций в группе больных нами были проанализированы данные МРТ и данные биоэлектрической активности мозга. В группе больных с высокой депрессией (выше 20 баллов), анализ личностных особенностей по MMPI свидетельствует о выраженности таких качеств, как пониженное настроение (депрессия по 2-й шкале), беспокойство о своем самочувствии и здоровье (ипохондрия по 1-й шкале), выраженная тревога о своем будущем (7-я шкала).

Таблица 3. Показатели депрессии по шкале Бека у разных групп больных и у практических здоровых

Кроме того, у них наблюдается состояние сверх-контроля своего внутреннего состояния в сочетании со снижением импульсивности, эмоционального "выгорания" (низкая шкала 4), и как результат - социальная пассивность и снижение настроения (низкая 9-я шкала) по сравнению со здоровыми. Группы больных с депрессией без эпилепсии, с развитием постинсультной эпилепсии и с ее торможением отличались также профилем личности (Рис.6). Вероятно, такие отличия связаны как с особенностями биоэлектрической активности мозга, так и с отношением к своему заболеванию, последствиям инсульта и т.д.

Рис. 6. Средние показатели по шкалам теста СМИЛ: 1-шкала ипохондрии, 2 - депрессии, 3 -истерии, 4- психастении, 5 - психопатии, 6 - тревожности, 7 - аутизма, 8 - гипомании в 4 группах (1- больные после инсульта с высокой депрессией (более 25 баллов по шкале Бека), 2- больные после инсульта с умеренной депрессией (19-25 баллов), 3-больные после инсульта с эпилепсией, 4-практически здоровые того же возраста).

Выявлены определенные взаимосвязи состояний депрессии и изменений параметров биоэлектрической активности у изученных групп больных и у здоровых при нормальном старении. Несмотря на многофакторный характер особенностей биоэлектрической активности мозга, выявлены определенные тенденции в специфичности электрофизиологических данных у больных с постинсультной депрессией. Функциональные изменения биоэлектрической активности отражали формирование очагов у 82% больных (по спектральной мощности и рутинной ЭЭГ) медленноволновой активности в височно-теменных областях правого полушария и передне-лобных - левого. Группа больных с постинсультной эпилепсией характеризовалалсь более высокими показателями депрессии и нарастанием медленноволновой активности в дельта-диапазоне (по данным спектральной мощности) в левой лобной области с нарастанием дистантной взаимосвязанности отдаленных областей коры в левом полушарии (по показателям средней когерентности).

Психологическое исследование групп испытуемых показало, что профиль личности больных по тесту СМИЛ отражает степень адаптации к болезни, так как достоверно отличается при различных постишемических очагах, а также по сравнению с группой здоровых. Лица, характеризующиеся более высокими показателями по шкале депрессии имели более выраженные когнитивные нарушения (по показателям памяти, внимания, вербального и невербального интеллекта, теста Шепарда на пространственное мышление (р< 0.05).

Нами получено также, что в группе здоровых людей более высокий уровень межполушарных взаимосвязей преобладает в передне-лобных отделах. В группе с депрессией максимумы когерентности в медленноволновом диапазоне выявляются в диагнональном направлении: передние лобные левого полушария - теменно-височные - правого. По данным литературы, при снижении функциональной активности левой лобной области происходит реципрокно повышение ее справа [Davidson R.J., 1993], кроме того, снижение функциональной активности левой лобной области в сочетании с гиперактивацией правой лобной области характеризует состояние депрессии по данным ряда авторов [Davidson R.J., 1993, Deldin P.J. et al., 2005, Sand T. et al., 2008]. Данные литературы подтверждают наши результаты о том, что группа больных с постишемическими очагами с депрессивным синдромом характеризовалась снижением функциональной активности левой лобной области и правой теменно-затылочной и реципрокным повышением функциональной активности передне-лобной области правого полушария.

4.3 Анализ биоэлектрической активности мозга и когнитивных функций у больных с цереброваскулярными заболеваниями (САЭ) при повышении ацетилхолинергической активности и у здоровых

В исследование были включены больные сосудистой деменцией (рубрика F01.1-3 по МКБ-10), 42 человек, 22 мужчин, 20 женщин, средний возраст от 67 до 72 лет), находившихся в стационаре клиники, где проводилось исследование и, кроме основного неврологического и терапевтического лечения, им был назначен реминил ( в дозе по 4 мг 2 раза в день), а также 20 лиц контрольной группы того же возраста. Производится подсчет суммарного балла по шкале MMSE (максимально возможный балл - 30), нормой считается 28 баллов и выше [Белова А.Н., 2004]. Данные по тесту ММSE позволил разделить группу больных САЭ на подгруппы: 1 - умеренные когнитивные расстройства (УКН) (средний балл по шкале MMSE-4.5+0.5) и 2 - начальная деменция (средний балл по шкале MMSE - 18.0+0.52).

Рис. 7. Динамика по шкале MMSE у больных с САЭ: 1и 2 - группы с УКН и легкой степенью деменции (до приема реминила, через через 2, 4 и 6 мес.); 3-4 группы больных САЭ (УКН и легкая степень деменции) без приема реминила.

В группе здоровых лиц шкала MMSE нарушений не выявляла (средний балл 28.9+0.8), что свидетельствует о достаточной сохранности когнитивных функций, несмотря на пожилой возраст в группе испытуемых. В результате применения реминила в группе больных показатели по шкале статистичеcки достоверно (р< 0.05) возрастали (Рис.7), причем резкое улучшение наблюдали в группе с УКН на 4-й месяц приема (в литературе таких данных мы не обнаружили), что говорит о том, что применение реминила возможно более эффективно именно в группе с УКН.

Показатели когнитивных функций представлены в таблице 4. Видно, что в группе с начальной стадией деменции преобладали модально-неспецифические нарушения памяти, нарушение активности, как психической, так и психомоторной, связанной с демиелинизацией белого вещества мозга. Это проявлялось в пробах на интерференцию, на различные виды кратковременной памяти, на вербальную активность. В группе преимущественным корковым поражением были стратегически важные зоны лобные или теменные, выявлялись в пробах на лобные функции, на пространственно-образные, в тестах на вербальные ассоциации ошибок было достоверно больше, чем в 1-й группе. Анализ таблицы 4 также показывает, что в результате проведенного лечения реминилом через 6 месяцев у больных наблюдалась положительная динамика по показателям клинических и психологических шкал (p < 0.05), однако, эти показатели были достоверно ниже значений, полученных в группе здоровых лиц. По данным таблицы у больных уменьшилась тяжесть депрессии (по тесту Бека), улучшилось состояние по шкале MMSE и по клиническому тесту оценки ишемии (Hachinski). Уменьшилось патологическое влияние интерференции на запоминание и воспроизведение слов, улучшились показатели Висконсинского теста (как в показателях категорий, ошибок, персеверативных ответов, так и, соответственно, общего балла). Как видно из таблицы 4, при приеме реминила у пациентов в конце лечения достоверно (р<0.05) улучшились показатели по всем тестам, а по некоторым (тест «10 слов», повторение цифр, узнавание рисунков, рисование часов, графомоторная проба). Причем, выявлены различия по подгруппам с преимущественно с локализацией очагов и лейкоареоза в белом веществе лобных долей и в глубине полушарий

Таблица 4. Динамика когнитивных функций и психического состояния по нейропсихологическим тестам и клиническим шкалам у больных до и после лечения реминилом и у здоровых

Примечание. * -- достоверное различие с показателем до лечения (р<0,05).

В целом, влияние повышения ацетилхолинергической медиации оказало влияние на процесс общей активации больных, улучшение психоэмоционального состояния, процессы кратковременной памяти и мышления, что свидетельствует об известном широком влиянии реминила (через модуляцию пресинаптических Н-холинорецепторов) на ряд нейромедиаторов (серотонин, дофамин, ГАМК, глутамат), опосредующих влияние на когнитивные и психические процессы [Гаврилова С.И., Жариков Г.А., 2003].

В предыдущих разделах исследования было получено, что у здоровых людей среднего возраста величина спектральной мощности альфа-активности в передне-лобных отделах мозга выше была справа, при этом максимум спектральной мощности отмечали в затылочных обастях, преимущественно справа, а в пожилом и старческом возрасте (данный раздел) межполушарные различия становились недостоверными. Полученные данные свидетельствовали о том, что изменения происходили за счет повышения спектральной мощности альфа-диапазона в передних областях левого полушария, что свидетельствует о более низкой активации этих отделов мозга. Выявлено также, у здоровых людей старческого и пожилого возраста уменьшение межполушарной когерентности во всех частотных диапазонах ЭЭГ, указывающее на снижение межполушарного взаимодействия.

На ЭЭГ лиц контрольной группы пожилого возраста был выявлено в 60% случаев доминируюший альфа-ритм, хотя и наблюдалась тенденция к его замедлению и повышению индекса медленноволновой активности, в основном тета-ритма. У 25 % здоровых пожилых людей отмечали возрастание спектральной мощности бета-ритма по сравнению со здоровыми среднего возраста, в небольшом проценте случаев отмечали признаки дизритмичной, патологической и других видов изменений активности.

В группе больных с САЭ наибольшая представленность была высокоамплитудно-дизритмического (33%) ритма и низкоамплитудно-дизритмического типа (18 %), в 9.5% случаев на ЭЭГ отмечали эпилептиформный характер активности. В группе больных отмечалось выраженное, статистически достоверное (p < 0,001) уменьшение представленности альфа- и бета-ритмов и значительное увеличение представленности тета- и, особенно, дельта-ритмов.

В результате терапии реминилом, в целом по группе больных, возрастала средняя частота альфа-ритма по всем отведениям, дельта-ритм достигал пределов, не превышающих норму (в группе пожилых больных этот показатель выше здоровых людей средней возрастной категории). Следует отметить также достоверное снижение выраженности дельта-активности в лобных (а также в теменно-затылочных областях у 4-х пациентов), возрастание бета- активности приближалось к параметрам контрольной группы. Спектральная мощность бета активности в результате лечения реминилом достоверно возрастала в фоне в передних отведениях, особенно в левом полушарии, что коррелирует с возрастанием качества когнитивной деятельности по тестам в группе больных.

Анализ высокочастотных составляющих ЭЭГ показал, что в результате повышения ацетилхолинергической активности в мозге выявляли через 6 месяцев достоверное повышение спектральной мощности гамма-ритма как в фоне, так и в процессе различной когнитивной деятельности в отведениях Fр1, F3, P3, T3, O1 в левом полушарии и в отведении P4, О2 в правом полушарии при выполнении различной когнитивной деятельности. Более выраженная реакция в левом полушарии свидетельствует о характере задачи (ее осознаваемость, вербализуемость, адресованность левому полушарию). Нейромедиаторная основа повышения гамма-активности у больных объясняется эффектами воздействия реминила (галантамина) на повышение ацетилхолинергической медиаторной активности мозга. Нейрофармакологические исследования на животных подтверждают этот факт. В частности, было показано в экспериментах, что холинергический агонист (карбахолин) увеличивает гамма-активность, в то время как холинергические антагонисты (например, атропин) подавляют гамма-активность [Basar-Eroglu С., 1996, Fisahn A.,1998].

Таким образом, снижение функционального состояния корковых областей головного мозга, которое происходит по механизму деафферентации при разрушении подкоркового белого вещества, сопровождается изменением спектрально-корреляционных характеристик биоэлектрической активности мозга (по сравнению с физиологическим старением). В результате терапии реминилом отмечали достоверное снижение выраженности дельта-активности в лобных и теменно-затылочных областях, одновременно фокус альфа-ритма смещался из теменных отделов в затылочные, возрастала средняя частота альфа-ритма. Выявленное значительное снижение мощности и частоты бета-ритма при сосудистых нейродегенеративных очагах, после терапии достигало нижних пределов возрастной нормы. Получено также, что в группе здоровых пожилых мощность и средняя частота бета-ритма выше, чем в группе испытуемых среднего возраста. Показатели межполушарной когерентности у здоровых пожилых незначительно снижаются по сравнению испытуемыми среднего возраста. У больных до лечения показатели когерентности ниже во всех основных отведениях, чем у здоровых пожилых и после ацетилхолинергического воздействия повышались, особенно в отведениях F3-F4 и О1-О2 (р<0.05) (Рис.8), это сопровождалось повышением уровня выполнения тестов на лобные функции, внимание, нейродинамику психических процессов, улучшились показатели кратковременной памяти.

Рис. 8. Средние уровни когерентности ЭЭГ по разным диапазонам частот (1-дельта, А 2-тета, 3-альфа, 4-бета-1, 5-бета-2) в паре отведений (F3-F4) - (А), (О1-О2) -(В). Столбики по порядку: а- здоровые пожилые, б- больные с САЭ до воздействия, 3-больные после повышения ацетилхолинергической активности в мозге.

Анализ значений спектральной мощности в диапазоне гамма-ритма показал, что при сосудистых когнитивных нарушениях этот показатель до лечения был достоверно ниже, чем в норме, а также возрастал после повышения ацетилхолинергической активности в головном мозге, причем значительнее в левом полушарии головного мозга, не достигая показателей здоровых.

Показатели высших психических функций в результате повышения ацетилхолинергической активности (через 6 месяцев) имеют статистически значимую положительную динамику, наиболее выраженную в тестах на память, на вербальное и логическое мышление, сенсомоторную реакцию, показатели функций лобных областей, что свидетельствует об эффективности повышения ацетилхолинергической активности в головном мозге при сосудистых когнитивных расстройствах. Максимальное улучшение со стороны когнитивных функций соответствовало наибольшей выраженности положительных сдвигов по результатам когерентного анализа ЭЭГ, спектрального анализа, показателей высокочастотных составляющих. Улучшение функциональных показателей отмечали при различной локализации лакунарных очагов и лейкоареоза, что свидетельствует об эффективности препарата для начальной стадии деменции и преддементных нарушений у больных с цереброваскулярными заболеваниями с различной локализацией поражения структуры мозга.

Локальные особенности внутриполушарной и межполушарной когерентности, а также изменения различных физиологических ритмов ЭЭГ, в том числе альфа-диапазона позволяют предполагать эффект активации лимбических структур мозга и корковых областей при повышении ацетилхолинергической активности, а также воздействие на таламо-кортикальные пути с преимущественным влиянием на функции левого полушария, связанного с функциями памяти и когнитивной деятельностью.

5. Исследование влияния изменения магнитного поля (гипомагнтиное поле и ПеМП) на функциональное состояние и интегративную деятельность мозга

Постоянная среда различного рода магнитных воздействий, в которой находится человек, а также увеличение количества магнитотерапевтической техники, требуют многостороннего изучения влияний магнитного поля (МП) на различные системы организма, и прежде всего, на воспринимающую и регуляторную функцию ЦНС. Изучали особенности изменения биоэлектрической активности мозга человека при разнонаправленной динамике МП, воздействующего на поверхность тела. В 3-х сериях исследования участвовали здоровые испытуемые 55 человек в возрасте от 18 до 26 лет. В качестве модели, демаскирующей корковые зоны восприятия, использовали эпилепсию с парциальными припадками (39 чел.- 2-я группа). Проведены эксперименты с воздействием переменного МП ( ПеМП) , а также с ослаблением геомагнитного поля и контрольные исследования без воздействий. Воздействовали ПеМП (15 мин) на ладонную поверхность каждой в отдельности кисти. Применяли магнитотерапевтическое устройство "Эдма" 50 Гц, 40 мТл. Магнитотерапевтический аппарат МУМ-50 «ЭДМА» утвержден решением комиссии по приборам и аппаратам, применяемым в физиотерапии, комитетом по новой медицинской технике Минздрава России разрешен к серийному производству и к применению в медицинской практике в 1994 г. Прибор ЭДМА зарегистрирован в РФ, имеет Регистрационное удостоверение Минздрава России №29\06030394\5235-03 и Сертификат соответствия №РОСС RU ИМ02.В10763. Для снижения геомагнитного поля (ГГМП) использовали шапочку из пермаллоя, ослабляющую геомагнитное поле в 20 раз (длительность-15 мин) и для контроля шапочку, не изменяющую ГГМП. Анализировали биоэлектрические и психологические данные. Для анализа результатов использовали "двойной-слепой" метод. Психологическое обследование включало тест Спилбергера на тревожность и тест MMPI (9 психиатрических шкал). Проведены эксперименты с воздействием ПеМП, а также с ГГМП. Биоэлектрические различия в амплитудном реагировании головного мозга на ПеМП коррелировали и с некоторыми психологическими показателями. Так, психологическое исследование выявило, что наименьшие амплитудные изменения на воздействие наблюдались у испытуемых, уверенных в себе, с отсутствием напряжения и тревоги. Наибольшие изменения в амплитуде ЭЭГ отмечали при беспокойстве, напряженности, недостаточной адекватности поведения.

У 85% больных эпилепсией в фоновых ЭЭГ регистрировали альфа-ритм. Изменение его амплитуды на ПеМП наблюдалось у 70%. Оно было достоверно (p<0.05) выше в отличие от здоровых испытуемых, и составляло в затылочных отведениях от 4.6 % до 50.9% (среднее значение по группе - 41 + 7.7%) без достоверной разницы по полушариям и достоверно (p<0.05) преобладая в правой теменной области.

При этом психологический анализ по группе больных эпилепсией, в отличие от группы здоровых испытуемых, выявлял повышение по шкалам тревожности и депрессивности.

Таким образом, полученный на больных эпилепсией и здоровых энцефалографический материал позволяет отметить, что локально направленное на поверхность тела ПеМП, воспринимается его рецепторами и эта информация проводится в головной мозг без осознания. Опрос испытуемых и больных относительно ощущений при воздействии ПеМП показал отсутствие достоверности в уровне осознаваемости ложных и истинных воздействий. Учитывая психологические и клинико-электрофизиологические данные, можно заключить, что эффекты ПеМП зависят от функционального состояния мозга. В работе не ставилась задача проследить зависимость амплитудных реакций ЭЭГ от функциональных изменений мозга, связанных с тяжестью эпилептогенеза. Поэтому подбор больных в зависимости от тяжести течения заболевания не проводили. Отдельные сопоставления между больными, "контрастными" по тяжести заболевания (частота пароксизмов, длительность заболевания), позволяют отметить тенденцию к более выраженным биоэлектрическим ответам мозга по мере прогрессирования эпилептического процесса.

Ко второй важной особенности в изменении биоэлектрической активности мозга, независимо от стороны воздействия ПеМП, мы относим генерализованные гиперсинхронные вспышки.

В двух группах - как у больных эпилепсией, так и у здоровых испытуемых под влиянием ПеМП прослеживались генерализованные гиперсинхронные вспышки в тета-диапазоне. Они наблюдались у 75% больных эпилепсией и у 62% здоровых испытуемых. Обращает внимание, что возникновение генерализованной гиперсинхронной активности не зависело от характера биоритмики фоновой ЭЭГ. Они с одинаковым успехом возникали как у лиц с хорошо выраженным в затылочных и теменных областях высокоамплитудным альфа-ритмом, так и при плоских ЭЭГ с отсутствием альфа-активности.

Под влиянием ПеМП отмечена явная тенденция к усилению синхронизации ЭЭГ как в диапазоне альфа-частот, так и в медленноволновом, особенно тета-диапазоне.

Спектральная мощность и когерентность на ПеМП-воздействие в разнице фон-проба ПеМП ( по группе испытуемых) достоверно (p<0.05) изменялась в передних отделах полушарий в дельта-диапазоне, в задних - в альфа, в передних и задних - в тета-1 диапазоне. В альфа- и тета-1 диапазонах усиление спектральной мощности на воздействие ПеМП, незавивсимо от стороны его приложения, устойчиво регистрировались в правой гемисфере, в теменной области, что и демонстрируют усредненные разницы (фон-проба ПеМП) в группе здоровых испытуемых (Рис. 9).

Рис. 9. Усредненные разницы карт спектральной мощности в и-1 диапазоне (фон-воздействие ПеМП) у здоровых испытуемых в 2-х экспериментах (воздействие на правую и левую кисть).

Сторону воздействия отличают более выраженные биоэлектрические изменения, наблюдаемые при левостороннем воздействии ПеМП, приближающиеся по показателю индекса медленноволновой активности, а также по снижению частоты альфа-ритма к гипервентиляционной пробе, но не достигающие уровня ее эффектов. В этом отличие от правостороннего воздействия. Полученные данные позволяют предположить различную роль полушарий в восприятии МП. Учитывая особенности влияния ПеМП на биоэлектрическую активность мозга, усиление процессов генерализации при восприятии правым полушарием (с ладони левой руки), отметим, что этот механизм генерализации отличается от описанного нами при эпилепсии, где ведущая роль принадлежала левому полушарию. Этот дополнительный факт позволяет также предположить, что процессы генерализации в головном мозге, включаемые ПеМП, реализуются главным образом с участием правого полушария.

Снижение ГМП вызвало повышение амплитуды альфа-активности у 62.5% испытуемых и у 65% больных эпилепсией. Снижение ГМП проявлялось и в провокации редких генерализованных гиперсинхронных медленноволновых вспышек. Это явилось еще одним фактом, поволяющим сделать предположение о провоцирующей эпилептогенез роли кратковременного снижения ГМП.

Обратного знака воздействие, т.е. снижение геомагнитного поля вызывало латерализованные в правом полушарии, также как и при локальном воздействии МП, изменения в задне-теменной области. Это был наиболее значимый результат группы экспериментов, направленных на изучение биоэлектрических эффектов снижения геомагнитного поля. По данным спектральной мощности, усредненным по группе здоровых испытуемых и группе больных определялось ее повышение в тета-2 диапазоне в затылочных отведениях без достоверной разницы по полушариям, и с достоверным (p< 0.05) повышением, преобладающим в теменной области справа. Наше предположение дополнялось выявляемостью правополушарной очаговой активности, даже при ее отсутствии или нечеткой выраженности в фоновой записи больных эпилепсией.

Несмотря на общность по ряду показателей выявленных нами влияний ГГМП и ПеМП (синхронизация по альфа-ритму, гиперсинхронные медленноволновые разряды, совпадение зон усиления спектральной мощности по альфа-ритму в правом полушарии в теменной области) отмечались и существенные различия. В сопоставлении этих двух эффектов по одной и той же группе испытуемых, нами выделены следующие достоверные (p<0,05) отличия снижения геомагнитного поля от воздействия ПеМП: а) ниже провокация процессов генерализации медленноволновой активности (анализировали по индексу и амплитуде биоритмики), б) зоны повышения спектральной мощности медленноволновой активности выявляются только в правом полушарии. Таким образом, на изменения МП, независимо от знака их направленности, реагируют одни и те же области мозга - задне-теменные отделы правого полушария.

В целом, можно заключить, что синхронизирующие механизмы головного мозга функционально активируются при кратковременных изменениях магнитного поля. Так, при ослаблении геомагнитного поля это проявляется повышением спектральной мощности корковой биоэлектрической активности в альфа-диапазоне. При локальном воздействии переменного магнитного поля -- повышением спектральной мощности в альфа- и медленноволновом диапазоне (преимущественно тета-1 и тета-2). Независимо от направленности изменения магнитного поля обнаружены генерализованные гиперсинхронные медленноволновые вспышки.

При этом, локально направленное воздействие магнитного поля, независимо от стороны его приложения, вызывает устойчивые изменения биоэлектрической активности мозга в задних отделах теменной области правого полушария. Аналогичный эффект выявлен при противоположно направленном влиянии -- снижении геомагнитного поля.

Снижение геомагнитного поля вызывает достоверные отличия от эффектов магнитного воздействия: а) ниже провокация процессов генерализации медленноволновой активности; б) зоны повышения спектральной мощности медленноволновой активности выявляются в правом полушарии. К структуре коркового анализатора восприятия магнитного поля у правшей, вероятно, следует отнести задние отделы теменной области правого полушария, а к путям, проводящим эффекты изменения магнитного поля, -- проводники глубокой (проприоцептивной) чувствительности.

Общее заключение

Нам представляется, что исследование межполушарных и внутриполушарных взаимоотношений для изучения интегративных церебральных механизмов, целесообразно проводить в сопоставлении на здоровом и больном мозге. Это позволит выявлению в мозговой системе обеспечения психической деятельности не только жестких, но и гибких звеньев. Ведь известно [Бехтерева Н.П., 1971], что подобный принцип лежит в основе многих систем обеспечения функций, однако соотношение гибких и жестких звеньев неодинаково в различных системах. Большим количеством гибких звеньев и соответственно большим количеством возможностей обладают системы обеспечения психических функций мозга. Приспособление индивидуума к изменившимся "внутренним условиям" происходит обычно не путем восполнения пораженных звеньев из резервов мозга, а за счет формирования нового устойчивого состояния, обеспечивающего оптимально возможную в процессе развития заболевания адаптацию к внешней и внутренней среде путем перестройки активности очень многих систем и структур мозга, в том числе исходно не пораженных. Стабильность устойчивого патологического состояния связана с формированием соответствующей матрицы в долгосрочной памяти [Бехтерева Н.П., 1974; Бехтерева Н.П., и др., 1978].

Эпилепсия отличается многообразием внешних проявлений. Различие эпилептических манифестаций прежде всего отражает функциональное различие, касающееся проявлений специфических и неспецифических систем мозга. Важный итог наших исследований - это положение об особой роли в эпилептогенезе левой гемисферы, усиление функциональной активности которой, особенно передних ее корковых отделов, характерно для эпилепсии и коррелирует с прогредиентностыо заболевания. Ключевое значение в эпилептической системе занимаемое левой гемисферой не зависит от формы генерализованного эпилептического процесса, от латерализации эпилептического очага. Не меньшее значение имеет положение о тормозной роли лобных областей правой гемисферы.

Проводимое нами исследование позволило обнаружить не только общность, но и различие механизмов генерализации эпилептической активности при ГЭ, а также при ВГЭ с лево- и правополушарными очагами. Эти различия заключаются в степени участия полушарий и топографических особенностях охвата корковых областей эпилептической системой.

Выявлено особое значение в оценке генерализации эпилептической активности узких частотных полос корковых биопотенциалов в диапазоне 0.5-7.25 Гц. При этом важно отметить факт, с которым мы в литературе ни в каком приближении к рассматриваемому вопросу не встречались, что чем ниже частота изменяющейся узко-интервальной полосы, тем выше ее значение для оценки процессов генерализации эпилептической активности. Для всех генерализованных форм эпилепсии характерно усиление пространственной плотности спектральной мощности корковой биоэлектрической активности в отдельных полосах низкочастотного диапазона. 0.5-7.25 Гц.