Излюбленными местами расположения экхимозов и петехий на коже является передняя поверхность туловища и конечностей; реже кровоизлияния наблюдаются на лице.

Кровотечения из слизистых оболочек -- одна из характерных особенностей тромбоцитопенической пурпуры. Наиболее часто бывают носовые кровотечения, которые иногда приобретают интенсивный характер и ведут к развитию резкой анемии. Второе место по частоте занимают кровотечения из десен и из полости рта; они не достигают большой интенсивности, если только не вызваны травмой. Особенно опасны экстракции зубов и тонзиллэктомия (известны случаи смертельных кровотечений после этих операций), между тем более крупные оперативные вмешательства -- аппендэктомия или спленэктомия -- не вызывают больших кровотечений.

Нередки при тромбоцитопенической пурпуре кровотечения из внутренних органов (желудочно-кишечные, легочные, почечные) и кровоизлияния в плевру, брюшную полость, мозг, склеру и сетчатку глаза.

У женщин в клинической картине болезни нередко доминируют маточные кровотечения -- мено- и метроррагии. Кровоизлияние в брюшину в связи с овуляцией может имитировать картину внематочной беременности. У девочек тромбоцитопеническая пурпура нередко обнаруживается с появлением первых месячных, принимающих характер профузного кровотечения.

Наклонность к кровотечениям из гениталий у женщин, больных тромбоцитопенической пурпурой, объясняется снижением количества тромбоцитов во время менструаций. Если у здоровых женщин на 1--2-й день менструации количество пластинок в крови снижается на 30-- 50%, то у больных тромбоцитопенической пурпурой в дни менструаций пластинки почти исчезают, сгусток становится ирретрактильным и время кровотечения резко удлиняется. Одновременно или за несколько дней до наступления менструаций обнаруживаются общие геморрагические явления (синяки на теле, носовые и другие кровотечения).

Селезенка не увеличена. В редких случаях бывает увеличенная селезенка за счет перенесенной малярии или какой-либо другой длительной инфекции; увеличение селезенки нельзя связывать с тромбоцитопенической пурпурой. Значительные размеры селезенки при геморрагическом диатезе и тромбоцитопении заставляют думать о лейкозе, болезни Гоше и т. п.

Картина крови. В стадии ремиссии, а также в случаях, проявляющихся лишь подкожными (или подслизистыми) кровоизлияниями без наружных или внутренних кровотечений, картина крови нормальна. В связи с кровопотерями развивается постгеморрагическая анемия. При длительных и повторных кровотечениях анемия приобретает гипорегенераторный и даже гипопластический характер. Со стороны белой крови при обычном течении болезни не наблюдается изменений; при кровопотере -- нейтрофильный лейкоцитоз до 10 000; с развитием гипорегенераторного (гипопластического) состояния кроветворения отмечается лейкопения (за счет гранулоцитопении).

Геморрагический синдром. Тромбоцитопения -- наиболее постоянный симптом. В периоды кровотечений количество кровяных пластинок в препарате падает до единиц и даже до нуля. В периоды ремиссии количество пластинок увеличивается, но, как правило, не достигает нормы.

Ретракция кровяного сгустка резко нарушена; на высоте тромбоцитопенических кровотечений сгусток полностью утрачивает способность к ретракции и остается рыхлым -- сыворотка не отделяется. В периоды ремиссии ретракция сгустка становится нормальной.

Время кровотечения в период обострения тромбоцитопенической пурпуры резко удлинено (до 30 мин. и более). Свертываемость крови может быть замедлена за счет дефицита третьего тромбопластического фактора пластинок; в период ремиссии, а также после спленэктомии свертываемость крови становится нормальной.

Симптом жгута в большинстве случаев тромбоцитопенической пурпуры положителен. С большим постоянством при тромбоцитопенической пурпуре наблюдается симптом щипка -- на месте легкого щипка через несколько минут обнаруживается нарастающий экстравазат.

Течение. Болезнь Верльгофа характеризуется цикличностью. Во время ремиссий количество кровяных пластинок в крови увеличивается, достигая в некоторых случаях нижней границы нормы (100 000 в 1 мм³) или полной нормы. Рецидив тромбоцитопенической пурпуры может быть спровоцирован инфекционным заболеванием, операцией, алиментарной интоксикацией, С-гиповитаминозом.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Тромбоцитопеническая пурпура диагностируется на основании типичной клинической картины и характерного геморрагического синдрома при полной сохранности и даже гиперплазии мегакариоцитарного аппарата костного мозга (рис. 2 и 3). Особые трудности может представить дифференциальная диагностика тромбоцитопенической пурпуры с апластическими и системными заболеваниями крови. Так, острый лейкоз нередко начинается с явлений тромбоцитопенической пурпуры, что неоднократно служило причиной ошибочного диагноза и даже направления больных на операцию спленэктомии. В этих случаях важное диагностическое значение приобретают следующие симптомы: 1) увеличенная плотная селезенка -- признак, более характерный для системных заболеваний крови (лейкоз), чем для П. т.; 2) анемия, особенно макроцитарного типа, не адекватная кровопотере.

Дифференциальный диагноз с другими формами геморрагического диатеза -- гемофилией, геморрагическими васкулитами, скорбутом, желудочно-кишечными кровотечениями при тромбофлебитической спленомегалии с гипотромбоцитозом -- не представляет трудностей при учете данных исследования геморрагического синдрома.

При маточных кровотечениях у молодых девушек в первую очередь следует дифференцировать болезнь Верльгофа от дизовариальных (так называемых ювенильных) кровотечений.

Прогноз в отношении жизни в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Летальность составляет примерно 4% после однократной (первичной) геморрагической атаки и 8% в случаях многократных (повторных) атак. Смертельный исход наступает в результате кровоизлияния в мозг или от резкой анемии на почве кровотечений.

Лечение тромбоцитопенической пурпуры

В периоды кровотечений назначают местные и общие кровоостанавливающие средства: витамин С и хлорид кальция (0,5--1 г аскорбиновой кислоты в 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно); во избежание резкой реакции организма хлорид кальция можно давать внутрь по 10--12 стол. л. 5% раствора в сутки; назначают также витамин Р -- цитрин по 0,05 г и рутин по 0,025 г 3--4 раза в день. Действие всех этих средств основано на уплотнении сосудистого эндотелия.

Для повышения свертываемости крови применяют витамин К по 10--20 мг 2--3 раза в день во время еды или 0,3% раствор викасола по 5 мл внутримышечно. Местными гемостатическими свойствами обладают сухой тромбин (см.) и гемостатическая губка (см.).

Возможность консервативного лечения появилась в связи с введением в практику кортикостероидных гормонов -- кортизона, преднизолона. Малые и средние дозы стероидных гормонов (преднизолона 25--50 мг), не влияя существенно на количество кровяных пластинок, содействуют прекращению кровотечений и повышению резистентности капилляров. Большие дозы кортикостероидных гормонов (преднизолона 50--100 мг в день) способствуют не только прекращению кровотечений и наступлению клинической ремиссии, но и нормализации количества кровяных пластинок и улучшению показателей геморрагического синдрома.

Наиболее эффективные, но временные результаты терапии кортикостероидными гормонами отмечаются главным образом при присоединении иммунного компонента к тромбоцитопенической пурпуре, устойчивые результаты -- при иммуноаллергических тромбоцитопениях, особенно у детей до 8-летнего возраста. Благоприятный эффект, получаемый от кортикостероидов при тромбоцитопенических кровотечениях, объясняется в первую очередь уменьшением сосудистой проницаемости. При иммуноаллергических тромбоцитопениях основное значение имеет угнетающее влияние гормонов на процессы иммуногенеза. В этих случаях длительное применение гормонов в больших дозах может привести к полному клиническому и «биологическому» (с исчезновением иммунных антител) выздоровлению.

Переливание крови в дозах 100--150 мл применяют как гемостатическое средство, в больших количествах (250--500 мл) -- при подготовке больного к операции. При тромбоцитопенических кровотечениях с успехом применяют трансфузии пластиночной массы (по 40--60 мл).

Радикальным методом лечения болезни Верльгофа считается спленэктомия (см.).

Эта операция является могучим фактором, стимулирующим образование кровяных пластинок мегакариоцита ми костного мозга. Уже через 2 часа после спленэктомии отмечается оживление пластинообразовательной функции мегакариоцитов костного мозга (рис. 4), а через 48 час. (рис. 5 и 6) -- гипертромбоцитоз в крови; одновременно исчезают все геморрагические явления. Максимальное увеличение числа кровяных пластинок в крови происходит к концу первой недели после операции, что совпадает с моментом наивысшего распада мегакариоцитов в костном мозге; отшнуровавшиеся пластинки образуют целые «кучки» и «хвосты», отходящие от мегакариоцитов .

Максимальное увеличение числа кровяных пластинок в крови после спленэктомии у больных тромбоцитопенической пурпурой достигает 1,2--1,5 млн. в 1 мм³. В дальнейшем, обычно со 2--6-й недели после спленэктомии, число кровяных пластинок медленно уменьшается (рис. 8и 9) до нормальных и субнормальных цифр

Геморрагический синдром исчезает немедленно после операции. Свертываемость крови, длительность кровотечения, ретракция кровяного сгустка становятся нормальными, что следует поставить в связь с увеличением количества кровяных пластинок. Провокационные пробы (щипка, жгута и пр.) становятся отрицательными. Отдаленные наблюдения (до 13--17 лет) показывают, что более чем у 2/3 оперированных количество кровяных пластинок хотя и ниже нормального уровня, но держится на цифрах выше «критических», т. е. превышает 30 000, и явления кровоточивости не возобновляются.

В вопросе о показаниях к спленэктомии следует придерживаться принципа неотложности этой операции в случаях упорных тромбоцитопенических кровотечений, угрожающих жизни больного и не поддающихся консервативным мероприятиям. При благоприятно протекающих формах тромбоцитопенической пурпуры с длительными ремиссиями и умеренными кровопотерями, не сопровождающимися анемизацией больного, показания к спленэктомии относительны. Спленэктомия не показана при легких, «стертых» формах тромбоцитопенической пурпуры, проявляющихся в основном в виде кожных геморрагий, без кровотечений из слизистых оболочек, а также при иммуноаллергических и медикаментозных тромбоцитопениях. При постановке показаний к спленэктомии следует тщательно дифференцировать другие сходные клинические формы -- острую апластическую анемию или острый лейкоз, при которых операция противопоказана. Показания к спленэктомии могут возникнуть при вторичной тромбоцитопенической пурпуры, осложняющей течение гепато-лиенального синдрома или инфекционного заболевания, протекающего с выраженной спленомегалией и явлениями гиперспленизма.

При подготовке больного к операции необходимым условием являются предварительные переливания крови (по 250-- 300 мл) или эритроцитной массы (по 100-- 150 мл). Предварительная подготовка больных к операции гемотрансфузиями, улучшение хирургической техники снизили послеоперационную летальность до 2%.

Наиболее частыми причинами смерти после спленэктомии являются кровотечение в брюшную полость, поддиафрагмальные нагноения, распространенные тромбозы брюшных сосудов. Последние возникают чаще всего на 8--12-й день после операции, что соответствует периоду максимального увеличения в крови числа кровяных пластинок.

Эффективность спленэктомии в смысле прекращения кровотечения и практического выздоровления больных составляет от 80 до 98%.

Особого внимания требуют те формы тромбоцитопенической пурпуры у женщин, при которых единственным проявлением геморрагического диатеза служат мено- и метроррагии. В отличие от дизовариальной пурпуры, где хороший эффект достигается применением женских половых гормонов, при тромбоцитопенической пурпуре, протекающей под маской «ювенильных» (вернее, виргинальных) маточных кровотечений, гормональная терапия (препараты желтого тела, прогестерон) абсолютно неэффективна, как и выскабливание полости матки. Спленэктомия в этих случаях приводит к клиническому выздоровлению.

Тромбоцитопеническая пурпура и беременность

Тромбоцитопеническая пурпура в большинстве случаев не может быть поставлена в причинную связь с самой беременностью; чаще всего у беременной происходит обострение хронической рецидивирующей тромбоцитопенической пурпуры; в редких случаях П. т. появляется впервые в период беременности. Некоторые авторы в прошлом описывали тяжелое течение П. т. у беременных. Однако ряд современных авторов, напротив, отмечает благоприятное течение беременности и родов при П. т.

У женщин, больных П. т., находящихся в состоянии клинической ремиссии после спленэктомии, беременность и роды протекают нормально.

Прогноз беременности, осложненной П. т., большей частью благоприятен. В большинстве случаев тромбоцитопеническая пурпура не отягощает родовой деятельности, кровопотеря в родах не превышает обычной. Напротив, прерывание беременности (аборт или кесарево сечение) может способствовать обострению болезни. Поэтому если нет явного ухудшения геморрагических явлений в связи с беременностью, П. т. не является противопоказанием к донашиванию беременности и к деторождению. Наибольшей бдительности и активной антигеморрагической терапии требует родовой период.

У детей, рожденных в период обострения тромбоцитопенической пурпуры у матери, нередко обнаруживается картина врожденной П. т. В случае благоприятного исхода врожденная П. т. в течение нескольких недель исчезает; в части случаев развивается хроническая рецидивирующая П. т. Дети, рожденные больной матерью в стадии ремиссии, как правило, бывают здоровы.

Статистические сведения о летальности при тромбоцитопенической пурпуры у беременных противоречивы. В прошлом отмечалась высокая летальность родильниц, больных П. т., и рожденных ими детей. Это следует отнести за счет неточной в то время диагностики П. т., под которой иной раз скрывалось более грозное злокачественное поражение системы крови (острый лейкоз, эритромиелоз, геморрагическая алейкия). По более достоверным данным современных статистик, летальность среди беременных, больных П. т., не превышает обычной летальности при П. т., составляя примерно 6--8%. Смерть при беременности, осложненной П. т., наступает чаще от кровоизлияния в мозг.

Лечение. В случае рецидива тромбоцитопенической пурпуры в период беременности показано лечение по общим правилам, включая применение кортикостероидных гормонов (кортизон по 100 мг в день или преднизон по 25--50 мг в день) до наступления клинической ремиссии. При упорных, угрожающих жизни кровотечениях показана срочная спленэктомии. Как показывает клинический опыт, после удаления селезенки тотчас прекращаются кровотечения, что дает возможность довести беременность до нормального родоразрешения.

Пурпура тромбоцитопеническая у детей

Заболевание чаще наблюдается в дошкольном возрасте, реже в раннем детском и школьном. Болеют одинаково часто мальчики и девочки. Патогенез тромбоцитопенической пурпуры как самостоятельного заболевания такой же, как у взрослых. Симптоматическая тромбоцитопеническая пурпура встречается у детей при инфекциях, хронической тонзиллогенной интоксикации, болезнях системы крови, почек, а также при воздействии лекарственных препаратов (стрептомицин, барбитураты) и лучевых факторов.

Основным симптомом заболевания являются подкожные кровоизлияния, различные по величине и окраске, расположенные несимметрично, возникающие обычно без причин, иногда после какого-либо лихорадочного заболевания, чаще ночью. У детей часто встречаются носовые кровотечения, кроме того, у девочек в пубертатном периоде -- маточные, у новорожденных -- кровотечения из пупка. Изменения состава крови такие же, как у взрослых.

Лечение. Назначают препараты кальция (например, глюконат кальция перед едой 2--3 раза в день детям до 1 года по 0,5 г, от 2 до 4 лет -- по 1 г, от 5 до 6 лет -- по 1 --1,5 г, от 7 до 9 лет -- по 1,5--2 г, от 10 до 14 лет -- по 2--3 г), большие дозы аскорбиновой кислоты (до 1 г) и витамин Р (например, рутин по 0,02 г 3 раза в день). Лечение иммунных форм тромбоцитопенической пурпуры проводят в течение 1--2 мес. кортикостероидами из расчета 1,5 мг/кг в сутки, при этом 2/3 дозы назначают в утренние часы (в 7 и 10 час). При профузных кровотечениях показаны трансфузии свежей крови по 70-- 100 мл, плазмы по 30--50 мл, тромбоцитной массы по 50--100 мл. При отсутствии эффекта в течение 6 месяцев, а также при угрозе кровоизлияния в мозг показана спленэктомия. При симптоматической тромбоцитопенической пурпуре проводится лечение основного заболевания.

Тромбоцитопеническая пурпура у детей чаще возникает при тромбоцитопатиях, которые занимают первое место по частоте среди геморрагических диатезов у детей. Симптоматическая тромбоцитопеническая пурпура (симптомокомплекс Верльгофа) возникает у детей при тех же заболеваниях и интоксикациях, что и у взрослых.

П. т. может быть врожденной или возникнуть в любом периоде детства, включая периоды новорожденности и раннего детского возраста. Наиболее часто заболевание выявляется клинически в возрасте 3--14 лет. С периода полового созревания чаще болеют девочки. Играет роль наследственность, в отличие от гемофилии, не связанная с полом. Нередко в семьях, больных П. т., отмечается геморрагический диатез.

Этиология «идиопатической» тромбоцитопенической пурпуры у детей та же, что и у взрослых. Существенную роль в происхождении П. т. у детей играют нарушения метаболизма, ведущие к повышению сосудистой проницаемости, дисфункция ретикулоэндотелиальной системы, недостаточность эндотелия сосудов. На значение нейроэндокринных факторов в патогенезе П. т. у детей указывает учащение развития болезни у девочек в период полового развития, связь возникновения пурпуры с реакциями стресса.

«Идиопатическая» тромбоцитопеническая пурпура у новорожденных встречается редко (А. Ф. Тур). Она связана с передачей антитромбоцитарных антител от матери к ребенку (изоиммунная форма). Диагностика иммунных тромбоцитопенических пурпур возможна только лабораторным путем. Своеобразной формой П. т. у новорожденных является врожденная гипопластическая тромбоцитопения, при которой имеется врожденная аномалия костного мозга, характеризующаяся отсутствием в нем мегакариоцитов. Эта форма очень тяжела и заканчивается летально в первые месяцы жизни. Чаще при П. т. новорожденных, несмотря на появление клинических симптомов вскоре после рождения, геморрагический синдром постепенно исчезает через несколько недель или месяцев.

Клиническая картина и течение. Основными симптомами тромбоцитопенической пурпуры у детей являются кровоизлияния и кровотечения. Кровоизлияния могут быть поверхностными и более глубокими. Различная величина и окраска, неправильная форма кожных кровоизлияний создают впечатление «леопардовой шкуры». Характерно отсутствие кровоизлияний в суставы. Изредка возникают буллезно-геморрагические высыпания, свидетельствующие о тяжести поражения. Кожным кровоизлияниям могут сопутствовать кровоизлияния на слизистых оболочках, иногда в конъюнктиву глаз.

Для П. т. у детей характерны кровотечения, чаще всего носовые, а у девочек в пубертатном периоде -- маточные. У новорожденных единственным проявлением П. т. может быть кровотечение из пупка. Большая редкость при тромбоцитопенической пурпуре -- кровотечения из пищеварительного тракта, дыхательных и мочевыводящих путей. Профузные смертельные кровотечения также исключительно редки.

Самочувствие детей может длительное время оставаться удовлетворительным, но частые и длительные кровотечения ослабляют ребенка. Нередко П. т. сопровождается субфебрильной, иногда и более высокой температурой. Увеличенная и слегка уплотненная селезенка отмечается у 30-- 35% больных детей. Еще реже наблюдается гепатомегалия.

Изменения картины крови и показатели геморрагического синдрома при П. т. у детей аналогичны изменениям у взрослых. При геморрагических кризах у большинства детей отмечается снижение тромбоцитов ниже «критической» цифры (30 000). Костный мозг при П. т. у детей может быть не изменен.

Острое течение П. т. наблюдается редко, преимущественно при симптоматических формах, а также у новорожденных и детей первых месяцев жизни. Значительно чаще у детей отмечается хроническое (свыше 6 мес.) волнообразное или непрерывное течение заболевания. Интервал между кризами может достигать нескольких лет (по В. Н. Засухиной, до 10--15 лет), но чаще не превышает нескольких недель или месяцев.

Наиболее серьезные, хотя и редкие, проявления тромбоцитопенической пурпуры у детей -- кровоизлияния в мозг, органы чувств, а также профузные кровотечения, которые могут приводить даже к смертельному исходу (кровоизлияния в ЦНС или надпочечники).

Геморрагическая тромбастения Гланцманна (тромбоцитоастения, сосудистая пурпура с недостатком ретрактозима) -- семейно-наследственное заболевание, передающееся по доминантному типу с клинической картиной, аналогичной болезни Верльгофа. Течение болезни обычно более легкое. При гематологическом исследовании отсутствует тромбоцитопения -- главный симптом болезни Верльгофа. Характерны удлинение времени кровотечения и нарушенная ретракция сгустка крови. В патогенезе тромбастении основное значение имеют качественная неполноценность, дегенерация тромбоцитов и недостаток в них ретрактозима. Заболевание также характеризуется уменьшением серотонина крови, нарушением тромбопластинообразования и снижением потребления протромбина крови. Тромбастенией Гланцманна болеют преимущественно дети.

Капилляропатическая пурпура (синоним: болезнь Виллебранда -- Юргенса, ангиогемофилия, наследственная псевдогемофилия, геморрагическая капилляропатия, конституциональная тромбопатия, атромбоцитопеническая пурпура) характеризуется системным поражением капиллярной сети. В отличие от истинной тромбоцитопенической пурпуры, при капилляропатии на первый план выступают не кровоизлияния, а кровотечения (васкулярная гемофилия). Отмечается системная патологическая дилатация капилляров, снижение содержания серотонина, некоторых факторов свертывания (V, VII, VIII, IX) и тромбоцитарных факторов. Наиболее показательно значительное удлинение времени кровотечения.

Тромбоциты количественно и качественно не изменены, ретракция кровяного сгустка нормальна. Болезнь развивается в раннем возрасте у детей обоего пола, имеет циклическое течение; с возрастом кровоточивость при капилляропатической пурпуре может уменьшаться.

При дифференциальном диагнозе тромбоцитопенической пурпуры следует иметь в виду также болезнь Шенлейна -- Геноха и другие васкулиты, гемофилию, псевдогемофилии, дизовариальную пурпуру у девушек, скорбут, синдром Уотерхауса -- Фридериксена, апластические анемии, лейкозы, миеломную болезнь и др.

Возможны и комбинированные формы заболевания, например тромбоцитопеническая пурпура в сочетании с геморрагическим васкулитом, синдром Фишера -- Эванса, характеризующийся сочетанием иммунной П. т. с гемолитической аутоиммунной анемией и нефропатией, синдром Олдрича с типичной триадой (тромбоцитопения, отит, экзема), синдром Казабаха -- Меррита с тромбоцитопенией, гемангиоматозом и анемией и др.

Прогноз П. т. всегда должен быть осторожным. При симптоматических П. т. прогноз зависит от основного процесса. Летальные исходы возможны при «идиопатической» П. т. (2--10%); более высока летальность у новорожденных вследствие наклонности к мозговым кровоизлияниям.

В лечении тромбоцитопенической пурпуры у детей используются те же терапевтические и хирургические методы, что и у взрослых. Назначают диету с ограничением мяса, но с большим количеством фруктов, овощей, творога, печени, яичных желтков, витамины С, Р, К и комплекса В. Рекомендуются переливания свежей крови в силикатной посуде, плазмы, тромбоцитной и эритроцитной (при анемиях) массы, эпсилон-аминокапроновая кислота. При маточных кровотечениях у девочек -- стиптицин, маммофизин. Эффективность глюкокортикоидов (преднизолон, триамсинолон, дексаметазон) при тромбоцитопенической пурпуре у детей подтверждает большинство исследователей, однако отдаленные результаты менее обнадеживающие, чем непосредственный эффект. Гормоны назначают в средних дозах (1 мг на 1 кг веса тела в сутки), курсовым методом, иногда с оставлением поддерживающей дозы. При симптоматических пурпурах применение гормонов более успешно.

При отсутствии эффективности от стероидной терапии (свыше 3 мес.) и продолжительности заболевания более 6--12 мес. целесообразна спленэктомии. При амегакариоцитарной тромбоцитопении спленэктомии не показана. Ранняя спленэктомия при острой тромбоцитопенической пурпуры проводится лишь при угрожающих кровотечениях и неэффективности консервативной терапии. Не следует делать спленэктомию новорожденным и маленьким детям. При недостаточном эффекте спленэктомии (1/3 случаев) гормональная терапия может быть действеннее, чем до операции. Новорожденным, страдающим П. т., рекомендуется заменное переливание крови; кортикостероиды недостаточно эффективны.

Профилактика «идиопатической» тромбоцитопенической пурпуры неизвестна.

4. АУТОИМУННАЯ НЕЙТРОПЕНИЯ

Аутоиммунная нейтропения - это заболевание, характеризующееся значительным снижением нейтрофилов (клеток иммунной системы, основная функция которых - защита организма от инфекций) в крови из-за того, что иммунная система начинает принимать их за чужеродные клетки и вырабатывать против них антитела (специфические белки, направленные на уничтожение чужеродных для иммунной системы агентов, - обычно это вирусы, бактерии, грибы или клетки, ими зараженные). Нейтрофилы подвергаются агглютинации (склеиванию) или лизису (разрушению). При любом из этих двух процессов нейтрофилы уже не могут выполнять свои защитные функции.

Симптомы заболевания очень разнообразны: оно может протекать бессимптомно, может иметь умеренные проявления, иногда (но при этой форме нейтропении редко) возникают тяжелые инфекционные процессы, угрожающие жизни пациента.

Этим заболеванием могут страдать как взрослые, так и дети.

Симптомы аутоиммунной нейтропении

Заболевание может протекать бессимптомно, то есть не иметь никаких внешних проявлений.

В зависимости от степени тяжести аутоиммунной нейтропении может возникать ряд симптомов:

· гингивиты (воспаления и кровоточивость десен);

· стоматиты (воспаления ротовой полости);

· риниты (воспаления слизистой оболочки носа);

· синуситы (воспаления придаточных пазух носа);

· отиты.

Реже встречаются:

· бронхиты;

· пневмонии;

· менингиты;

· парапроктиты;

· целлюлит (воспаление подкожной клетчатки);

· сепсис -- возникает редко.

Формы

Выделяют первичную и вторичную аутоиммунную нейтропении.

· Первичная аутоиммунная нейтропения - возникает в детском возрасте, как правило, в период с 5 месяцев до 1,5 лет. Характеризуется снижением уровня нейтрофилов (клеток иммунной системы, основная функция которых - защита организма от инфекций). Может протекать бессимптомно, может иметь клинические проявления: воспаление и кровоточивость десен, хрипы в легких, кашель, боли различной локализации (расположения).

· Вторичная аутоиммунная нейтропения - более характерна для взрослых пациентов, является следствием аутоиммунных заболеваний (заболеваний, при которых иммунная система начинает воспринимать клетки собственного организма как чужеродные и атаковать их), первичных (врожденных, возникших во время внутриутробного развития) иммунодефицитов (снижения иммунитета), инфекций, опухолей (чаще аутоиммунная нейтропения возникает при злокачественных опухолях -- опухолях (новообразованиях), частично или полностью утративших способность к дифференцировке (то есть тип клеток опухоли отличается от типа клеток органа, из которого она образовалась), состояний после трансплантаций (пересадок) гемопоэтических стволовых клеток (клеток, из которых в дальнейшем развиваются многие клетки организма; также их называют клетками-предшественниками, они находятся в костном мозге) или внутренних органов.

По степени тяжести выделяют следующие формы:

· легкую -- 1500-1000 клеток (нейтрофилов) в микролитре крови;

· среднюю -- 500-1000 клеток (нейтрофилов) в микролитре крови;

· тяжелую -- менее 500 клеток (нейтрофилов) в микролитре крови.

Причины

Причины первичной нейтропении на сегодняшний день до конца не ясны.

Причинами вторичной аутоиммунной нейтропении являются внешние факторы:

· сопутствующие заболевания, например, аутоиммунные заболевания (заболевания, при которых иммунная система начинает воспринимать клетки собственного организма как чужеродные и атаковать их);

· первичные иммунодефициты;

· инфекции;

· злокачественные опухоли (опухоли (новообразования), частично или полностью утратившие способность к дифференцировке (то есть тип клеток опухоли отличается от типа клеток органа, из которого она образовалась));

· состояния после трансплантаций (пересадок) гемопоэтических стволовых клеток (клеток, из которых в дальнейшем развиваются многие клетки организма; также их называют клетками-предшественниками, они находятся в костном мозге) или внутренних органов.

Диагностика

· Анализ анамнеза заболевания и жалоб - когда (как давно) появились боли в горле, кровоточивость десен, кашель и чувство нехватки воздуха, стоматиты (воспаления и язвы полости рта), заложенность ушей, шум и боль в ушах. Также у некоторых пациентов жалобы могут отсутствовать.

· Анализ анамнеза жизни - врач обращает внимание на наличие у пациента рецидивирующих (повторяющихся) инфекций ротовой полости, бронхов, легких, подкожной клетчатки (соединительной ткани организма, состоящей, в основном, из жиров); пациент может быть оперирован по поводу острого парапроктита (воспаления, чаще всего гнойного, клетчатки, окружающей прямую кишку).

· Осмотр пациента - при осмотре врач может обнаружить покраснение и увеличение небных миндалин, припухшие, кровоточащие десны; при осмотре внутренней части уха он может выявить гной или разрыв барабанной перепонки, во время аускультации (прослушивания) легких может услышать разнообразные хрипы. Также у некоторых пациентов может не быть никаких внешних проявлений заболевания.

· Общий анализ крови -- выявляется нейтропения (уменьшение количества нейтрофилов (менее 1500 клеток в микролитре крови) -- клеток иммунной системы, основная функция которых - защита организма от инфекций). Количество остальных клеток будет в пределах нормы или может наблюдаться уменьшение эритроцитов (красных клеток крови) и тромбоцитов (кровяных пластинок, участвующих в свертываемости крови), увеличение уровня моноцитов (одного из видов клеток иммунной системы).

· Метод ИФА (иммунофлюоресцентного анализа) - могут быть обнаружены специфические антитела (белки, вырабатываемые иммунной системой для защиты организма), направленные против собственных нейтрофилов. Для проведения этого теста берут кровь из вены.

· Рентгенография ЛОР-органов (уха, горла, носа и придаточных пазух носа) и органов грудной клетки - помогает выявить наличие синусита (воспаления придаточных пазух носа), бронхита (воспаления бронхов) или пневмонии (воспаления легких). Исследование проводят с помощью специального аппарата, который с помощью рентгеновских лучей проецирует изображение объектов на специальную пленку.

· Пункция (забор) костного мозга - исследуется клеточный состав костного мозга, который при аутоиммунной нейтропении остается в норме (если будут отклонения, то это уже другое заболевание).

· Консультации гематолога, аллерголога-иммунолога.

Лечение аутоиммунная нейтропенье

Часто происходит спонтанная ремиссия (выздоровление, которое сопровождающееся полным отсутствием любых симптомов заболевания, включая лабораторные данные).

Причины этого явления на сегодняшний день неизвестны.

Для лечения аутоиммунной нейтропении используют следующие лекарственные средства.

· Антибиотики (противомикробные средства) - назначаются при возникновении инфекционного бактериального процесса.

· Противовирусные препараты - применяются при возникновении вирусной инфекцией.

· Антимикотики (противогрибковые препараты) - назначают при возникновении грибкового поражения.

· Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) - повышает уровень нейтрофилов (клеток иммунной системы, основная функция которых - защита организма от инфекций), этот препарат вводят внутривенно.

· Иммуносупрессоры (введение внутривенных иммуноглобулинов -- белков, защищающих организм человека от инфекций), глюкокортикостероиды (синтетические аналоги гормонов надпочечников), которые в этом случае блокируют антитела (белки, уничтожающие чужеродные для иммунной системы агенты - в данном случае нейтрофилы), тем самым « спасая» их от разрушения.

· Биологические агенты (моноклональные антитела) - также используют с целью иммуносупрессии (подавления иммунной системы), но результат хуже, чем при использовании внутривенных иммуноглобулинов или глюкокортикостероидов.

Осложнения и последствия

· Появление тяжелых, угрожающих жизни пациента инфекций, в том числе, развитие сепсиса(заражения крови).

· Летальный исход (смерть) от инфекционных осложнений.

Профилактика аутоиммунная нейтропенье

Причины возникновения первичной аутоиммунной нейтропении до конца не выяснены, поэтому комплекс адекватных профилактических мероприятий на сегодняшний день не разработан.

Профилактика вторичной аутоиммунной нейтропении заключается в правильной и своевременной терапии основного заболевания. Например, при наличии аутоиммунного заболевания (заболевания, при которых иммунная система начинает воспринимать клетки собственного организма как чужеродные и атаковать их) применяют глюкокортикостероиды (синтетические аналоги гормонов надпочечников) и цитостатики (средства, замедляющие клеточный рост) с целью иммуносупрессии (подавления иммунной системы), при наличии опухолей необходима химиотерапия (лечение ядами, которое применяется для того, чтобы избавиться от опухолевых клеток).

5. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ИМУННАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ АНЕМИЯ

Лекарственная иммунная гемолитическая анемия составляет около 20% от всех приобретенныхиммунных гемолитических анемий .При большинстве других лекарственных иммунных гемолитических анемий антитела направлены против комплекса лекарственное средство-мембранный гликопротеид. Гемолиз наблюдается только во время приема препарата и обычно быстро прекращается после его отмены.

Бензилпенициллин (и другие пенициллины ) вызывает такой гемолиз при введении в высоких дозах (10 млн ед/сут и более). Он довольно прочно связывается с мембраной эритроцита. Комплемент обычно не фиксируется, и гемолиз редко бывает тяжелым. Антитела, как правило, относятся к классу IgG , поэтому возможны микросфероцитоз и усиленное разрушение эритроцитов в селезенке.

Большинство других препаратов (например, хинин , хинидин , сульфаниламиды , производные сульфанилмочевины , фенацетин , стибофен , метамизол ) прикрепляются к мембране не столь прочно и при отмывании эритроцитов в процессе прямой и непрямой проб Кумбса удаляются вместе с антителами. Правда, большинство этих антител способны фиксировать комплемент(особенно IgM ). Его компоненты остаются на поверхности эритроцита после отмывания, поэтому прямая проба Кумбса положительна с антикомплементарной, но не с антиглобулиновой сывороткой. Непрямая проба Кумбса положительна только в присутствии лекарственного средства. Гемолиз может быть довольно тяжелым, временами внутрисосудистым , но обычно быстро проходит после отмены препарата.

Патогенез см. табл. 16.3 .

Образование иммунных комплексов. Иммунные комплексы, состоящие из лекарственного средства и антитела, неспецифически связываются с мембранами эритроцитов с последующей активацией комплемента. Прямая проба Кумбса с антителами к комплементу обычно положительна, а с антителами к IgG - отрицательна. Антитела к препарату можно обнаружить с помощью инкубации сыворотки больного с нормальными эритроцитами в присутствии комплемента и данного препарата. Большинство случаев лекарственной иммунной гемолитической анемии обусловлены именно этим механизмом ( табл.16.3 ). Повторное назначение препарата даже в небольшой дозе вызывает острый внутрисосудистый гемолиз , проявляющийся гемоглобинемией ,гемоглобинурией , острой почечной недостаточностью .

Образование цитотоксических антител . При связывании с эритроцитами препарат становитсяиммуногенным и стимулирует образование антител, обычно IgG. Положительная лишь прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам . Антитела к препарату определяют следующим образом. После инкубации нормальных эритроцитов с этим препаратом их смешивают с сывороткой больного. При наличии антител к препарату развивается гемолиз . Классическим примером иммунной гемолитической анемии, вызванной цитотоксическими антителами, служитанемия при применении бензилпенициллина . Она возникает редко и только при назначении препарата в высоких дозах (более 10 млн. ед./сут в/в): прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам положительна примерно у 3% больных, гемолиз развивается еще реже. Появление IgG к бензилпенициллину не связанно с аллергией к пенициллинам , обусловленной IgE.

Некоторые лекарственные средства, например цефалоспорины , вызывают агрегацию неспецифических IgG и комплемента, хотя это редко сопровождается гемолитической анемией. Прямая проба Кумбса может быть положительной, непрямая проба Кумбса всегда отрицательна.

Образование аутоантител. Лекарственные средства могут стимулировать образование аутоантител к антигенам системы Rh . Вероятно, это происходит за счет угнетения активности Т-супрессоров пролиферации клонов В-лимфоцитов, продуцирующих соответствующие антитела. Прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам положительна. Инкубация сыворотки больного с нормальными эритроцитами в отсутствии лекарственного средства приводит к абсорбции IgG на эритроцитах. Синтез аутоантител к эритроцитам вызывают метилдофа , леводофа и мефенамовая кислота . Прямая проба Кумбса положительна примерно у 15% больных, принимающих метилдофу, однако гемолитическая анемия развивается менее чем у 1% больных. Влияние метилдофы на образование аутоантител к эритроцитам, по-видимому, дозозависимо. Анемия развивается постепенно, в течение нескольких месяцев применения препарата, и обусловлена внесосудистым гемолизом.

Лечение. Первый и наиболее важный этап лечения лекарственной иммунной гемолитической анемии - отмена препарата, вызвавшего ее. При гемолизе, вызванном иммунными комплексами, после этого быстро наступает выздоровление. В тяжелых случаях наблюдается острая почечная недостаточность .

При гемолизе, вызванном аутоантителами, выздоровление более медленное (обычно несколько недель). Проба Кумбса может оставаться положительной в течение 1-2 лет.

Лекарственные средства, вызывающие иммунную гемолитическую анемию, в зависимости от механизма действия делят на две группы.

К первой относятся метилдофа (гипотензивное средство) и некоторые другие препараты; они вызывают заболевание, почти идентичное аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми антителами .

Ко второй группе относятся препараты, способные связываться с поверхностью эритроцита как гаптены и стимулировать образование антител к комплексу эритроцит-лекарственное средство. Одни из них, например пенициллины , довольно прочно связываются с мембранным белком, другие, например хинидин , - слабо. Препаратов, действующих подобно хинидину, - большинство.

Положительная прямая проба Кумбса наблюдается почти у 10% больных, получающих метилдофув суточной дозе 2 г и более. У отдельных больных развиваются микросфероцитоз и гемолиз , в ряде случаев тяжелый. Эта гемолитическая анемия обусловлена, вероятно, тем, что метилдофа повреждает белки системы Rh , вследствие чего они становятся иммуногенными . Антитела к ним перекрестно реагируют с нормальными антигенами системы Rh. Антитела не реагируют с самой метилдофой, и непрямая проба Кумбса положительна практически у всех больных, даже когда препарат при исследовании не добавляют. На эритроцитах обнаруживают IgG , но не СЗ . Гемолиз ослабевает через несколько недель после отмены препарата, но прямая проба Кумбса может оставаться положительной дольше года.

6. ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСФУЗИИ

Переливание компонентов крови является потенциально опасным способом коррекции и замещения их дефицита у реципиента. Осложнения после трансфузии, ранее объединяемые термином «трансфузионные реакции», могут быть обусловлены самыми различными причинами и наблюдаться в разные сроки после переливания. Одни из них могут быть предупреждены, другие - нет, но в любом случае медицинский персонал, проводящий трансфузионную терапию компонентами крови, обязан знать возможные осложнения, уведомлять пациента о возможности их развития, уметь их предупреждать и лечить.

Одним из основных положений современной трансфузиологии является принцип «один донор - один реципиент», суть которого сводится к использованию в лечении одного больного переливаний компонентов крови, заготовленных от одного или минимального числа доноров. Воплощение в жизнь данного принципа позволяет резко уменьшить частоту и выраженность изосенсибилизации у реципиентов, существенно снизить риск передачи вирусных и других инфекций.

Согласно «Инструкции по организации мероприятий при возникновении посттрансфузионных осложнений» (Приказ МЗ СССР от 23 мая 1985 года № 700) при возникновении осложнений гемотрансфузии в лечебно-профилактическом учреждении одновременно с оказанием больному экстренной помощи проводятся следующие мероприятия:

- главный врач лечебно-профилактического учреждения, в котором произошло осложнение в результате трансфузии крови, ее компонентов, препаратов или кровезаменителей, немедленно сообщает о возникшем осложнении в местные органы здравоохранения и Главному врачу регионарной станции переливания крови.Одновременно главный врач лечебно-профилактического учреждения принимает все меры по выяснению причин посттрансфузионного осложнения.

- оставшаяся часть трансфузионной среды направляется для исследования на регионарную станцию переливания крови. (необходимое для исследования количество крови в контейнере- 10-20 мл);

- осуществляется проведение бактериологического исследования крови реципиента;

- если осложнение произошло после переливания крови и ее компонентов, направляется 15 мл крови реципиента на регионарную станцию переливания крови для серологического исследования;

- производится изъятие флаконов с кровью или компонентами крови того же донора, препаратов крови или кровезаменителей серии, вызвавшей осложнение;

- в случае смерти больного, наступившей после введения консервированной крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей, обеспечивает проведение патологоанатомического исследования.

Осложнения от переливания компонентов крови могут развиваться как во время и в ближайшее время после трансфузии (непосредственные осложнения), так и спустя большой период времени - несколько месяцев, а при повторных трансфузиях и лет после трансфузии (отдаленные осложнения).

Гемолиз

Острый гемолиз является одним из основных осложнений применения эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред, зачастую тяжелых. В основе острого посттрансфузионного гемолиза лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора, в результате которого происходит активация системы комплемента, системы свертывания и гуморального иммунитета. Клинические проявления гемолиза обусловлены развивающимся острым ДВС, циркуляторным шоком и острой почечной недостаточностью.

Наиболее тяжело острый гемолиз протекает при несовместимости по системе АВ0 и резус. Несовместимость по другим группам антигенов также может быть причиной гемолиза у реципиента, особенно если стимуляция аллоантител происходит вследствие повторных беременностей или предыдущих трансфузий.

Клиника:

Начальные клинические признаки острого гемолиза могут появиться непосредственно во время переливания или вскоре после него. Ими являются боли в груди, животе или пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение. В дальнейшем появляются признаки циркуляторных нарушений (тахикардия, артериальная гипотония). В крови обнаруживаются разнонаправленные сдвиги в системе гемостаза (повышение уровня продуктов паракоагуляции, тромбоцитопения, снижение антикоагулянтного потенциала и фибринолиза), признаки внутрисосудистого гемолиза - гемоглобинемия, билирубинемия, в моче - гемоглобинурия, позже - признаки нарушения функции почек и печени (повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гиперкалиемия, снижение почасового диуреза вплоть до анурии).

Если острый гемолиз развивается во время операции, проводимой под общим обезболиванием, то клиническими признаками его могут быть немотивированная кровоточивость операционной раны, сопровождаемая стойкой гипотонией, а при наличии катетера в мочевом пузыре - появление мочи темно-вишневого или черного цвета.

Тяжесть клинического течения острого гемолиза зависит от объема перелитых несовместимых эритроцитов, характера основного заболевания и состояния реципиента перед переливанием. В то же время она может быть уменьшена целенаправленной терапией, обеспечивающей нормализацию артериального давления и хороший почечный кровоток. Об адекватности ренальной перфузии можно косвенно судить по величине почасового диуреза, который должен достигать не менее 100 мл/час у взрослых в течение 18 - 24 часов после возникновения острого гемолиза.

Лечение:

Терапия острого гемолиза предусматривает немедленное прекращение переливания эритроцитсодержащей среды (с обязательным сохранением этой трансфузионной среды) и одновременное начало интенсивной инфузионной терапии под контролем центрального венозного давления.

Переливание солевых растворов и коллоидов (оптимально - альбумина) проводится с целью не допустить гиповолемии и гипоперфузии почек, плазмы свежезамороженной - для профилактики ДВС. При отсутствии анурии и восстановленном объеме циркулирующей крови для стимуляции диуреза и уменьшения осаждения продуктов гемолиза в канальцах нефронов назначают осмодиуретики (20% раствор маннитола из расчета 0,5 г/кг массы тела) или фуросемид в дозе 4 - 6 мг/кг массы тела. При положительном ответе на назначение диуретиков тактика форсированного диуреза продолжается. Также показано проведение экстренного плазмафереза в объеме не менее 1,5 л с целью удаления из циркуляции свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена с обязательным возмещением удаляемой плазмы переливанием плазмы свежезамороженной. Параллельно с этими терапевтическими мероприятиями необходимо назначение гепарина под контролем АЧТВ и показателей коагулограммы. Оптимальным является внутривенное введение гепарина по 1000 ЕД в час с помощью дозатора лекарственных веществ.

Иммунная природа острого гемолиза и посттрансфузионного шока требует назначения в первые часы терапии этого состояния внутривенно преднизолона в дозе 3 - 5 мг/кг массы тела. Если возникает необходимость коррекции глубокой анемии (гемоглобин менее 60 г/л), осуществляют переливание индивидуально подобранной эритроцитной взвеси с физиологическим раствором. Назначение допамина в малых дозах (до 5 мкг/кг массы тела в мин) усиливает почечный кровоток и способствует более успешному лечению острого гемотрансфузионного гемолитического шока.

В тех случаях, когда комплексная консервативная терапия не предотвращает наступления острой почечной недостаточности и у больного анурия продолжается более суток, или выявляется уремия и гиперкалиемия, показано применение экстренного гемодиализа (гемодиафильтрации).

Отсроченные гемолитические реакции.

Отсроченные гемолитические реакции могут возникнуть спустя несколько дней после переливания переносчиков газов крови в результате иммунизации реципиента предшествующими трансфузиями. Образующиеся антитела появляются в русле крови реципиента через 10 - 14 дней после переливания. Если очередная трансфузия переносчиков газов крови совпала с началом антителообразования, то появляющиеся антитела могут вступать в реакцию с циркулирующими в русле крови реципиента эритроцитами донора. Гемолиз в этом случае выражен не резко, может быть заподозрен по снижению уровня гемоглобина. В целом отсроченные гемолитические реакции наблюдаются редко и поэтому сравнительно мало изучены. Специфического лечения обычно не требуется, но необходим контроль за функцией почек.

Бактериальный шок

Основной причиной пирогенных реакций вплоть до развития бактериального шока является попадание эндотоксина бактерий в трансфузионную среду, что может произойти при пункции вены, подготовке крови к переливанию или в процессе хранения консервированной крови при несоблюдении правил консервации и температурного режима. Риск бактериальной контаминации возрастает по мере увеличения срока хранения компонентов крови.

Клиника:

Клиническая картина при переливании бактериально загрязненной трансфузионной среды напоминает таковую при септическом шоке. Наблюдается резкое повышение температуры тела, выраженная гиперемия верхней половины туловища, быстрое развитие гипотонии, появление озноба, тошноты, рвоты, диареи, болей в мышцах.

При выявлении подозрительных на бактериальную контаминацию клинических признаков необходимо немедленно прекратить переливание. Исследованию на наличие бактерий подлежат кровь реципиента, подозреваемая трансфузионная среда, а также все другие переливаемые внутривенно растворы. Исследование необходимо проводить как на аэробную инфекцию, так и на анаэробную, желательно с использованием аппаратуры, обеспечивающей экспресс-диагностику.

Лечение:

Терапия включает немедленное назначение антибиотиков широкого спектра действия, проведение противошоковых мероприятий с обязательным применением вазопрессоров и/или инотропных средств с целью быстрой нормализации артериального давления, коррекцию нарушений гемостаза (ДВС).

Предупреждение бактериальной контаминации при трансфузиях компонентов крови заключается в использовании материалов одноразового применения, тщательном соблюдении правил асептики при пункции вены и пластикатного контейнера, постоянном контроле температурного режима и сроков хранения компонентов крови, визуальном контроле компонентов крови перед их переливанием.